La sedazione palliativa

PROBLEMI ETICI NELLE CURE
PALLIATIVE :
LA SEDAZIONE IN FASE
TERMINALE
Dr Carmela De Fusco
SOC Anestesia e Rianimazione
Direttore Dr Ugo Cugini

The Righ to die
Hans Jonas
«È singolare che oggi si debba
parlare di un diritto di
morire, quando da sempre il
discorso sui diritti si è riferito
a quello che è il più
fondamentale di
tutti: il diritto di vivere»

Evento naturale della
vita
La medicina e la morte
“La medicina contemporanea spesso ha visto nella
morte il nemico supremo, quello con cui non si può
mai venire a patti. Lo ha fatto non solo assegnando
una percentuale decisamente sproporzionata di fondi
alla ricerca sulle malattie che portano alla morte, ma
anche, a volte, prolungando la vita umana oltre ogni
limite di ragionevole beneficio e trascurando
l’assistenza dei morenti “ Prof Carlo Alberto Defanti

Cicely Sandeurs
“La scienza e l'umanità debbano
procedere insieme e questo è ciò
su cui si fondano gli Hospice “

Elisabeth Kubler-Ross
Fasi del “Processo del morire”

“Chi sta per morire è estremamente vulnerabile : si sente debole
fisicamente , emotivamente esposto, solo e a volte molto
confuso. Se si trova in ospedale , sarà portato a percepire il
contatto come violento , alieno e intruso. Inoltre il dolore fisico è
pressochè continuo. Le funzioni fisiche sono alterate, e la
dipendenza fisica che ne consegue può facilmente dare adito a
sentimenti di espropriazione.”
“Il problema è ulteriormente
aggravato dai tabù sociali sulla
malattia da cui l’individuo è
affetto o dal suo aspetto fisico
in trasformazione. Alcuni
riferiscono di sentirsi traditi
dal proprio corpo, intoccabili
e indegni d’amore.”
F. Ostaseski SAPER ACCOMPAGNARE

Componente fisica
fatigue
effetti collaterali terapie
cancro
Rabbia
irritabilità
difficoltà burocratiche
ritardi diagnostici
fallimenti terapieutici
irreperibilità dei medici
Ansia
paura ospedale/ricovero
paura dolore/morte
preoccupazione per la
famiglia
inquitudine spirituale
perdita di dignità e del
controllo del proprio
corpo
problemi finanziari
incertezze del futuro
Dolore
globale
Depressione
stanchezza cronica
insonnia
alterazioni somatiche
perdita ruolo familiare
perdita posizione/ruolo sociale
senso di abbandono

Carta dei diritti dei morenti
1
A essere considerato come
persona sino alla morte
A non subire interventi
che prolungano il morire
23
4
5
6
A essere informato sulle
sue condizioni se lo vuole
A non essere ingannato
e a ricevere risposte veritiere
A partecipare alle decisioni
che lo riguardano e al
rispetto della sua volontà
Al sollievo del dolore e della
sofferenza
A cure ed assistenza
continue
nell’ambiente desiderato
789
10
11
12
A esprimere le sue
emozioni
All’aiuto psicologico e al
conforto spirituale, secondo le sue
convinzioni e la sua fede
Alla vicinanza dei suoi
cari
A non morire nell’isolamento
e in solitudine
A morire in pace e con dignità
Il Comitato Etico presso la Fondazione Floriani

CARTA EUROPEA DEI DIRITTI DEL
MALATO
Art. 11 (Diritto a evitare le sofferenze e il
dolore non necessari)
Ogni individuo ha il diritto di evitare
quanta più sofferenza possibile, in ogni
fase della sua malattia.

CODICE DI DEONTOLOGIA
MEDICA
Art. 3
- Doveri del medico –
Dovere del medico è la tutela della vita, della
salute fisica e psichica dell'Uomo e il sollievo
dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della
dignità della persona umana, senza distinzioni
di età, di sesso, di etnia, di religione, di
nazionalità, di condizione sociale, di
ideologia,in tempo di pace e in tempo di
guerra, quali che siano le condizioni
istituzionali o sociali nelle quali opera. La
salute è intesa nell'accezione più ampia del
termine, come condizione cioè di benessere
fisico e psichico della persona.

Sofferenza del fine vita: terapia
Data reported emphasize the clinical
relevance of physical symptoms in the
last days of life in terminal cancer
patients and how these serve to indicate
imminent death. More than 50% of these
patients die with physical suffering that is
controllable only by means of sedation.

La sedazione palliativa

La sedazione palliativa:
definizione
riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi
farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di
ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti
intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in
opera i mezzi più adeguati per il controllo del sintomo, che
risulta, quindi, refrattario
Uso monitorizzato di farmaci intenso a indurre uno
stato di diminuita o assente consapevolezza
(inconsapevolezza) allo scopo di alleviare il carico di
diverse intrattabile sofferenze in maniera che sia
accettata eticamente dal paziente, dalla famiglia e dal
personale sanitario

La sedazione palliativa
Cherny NI, Portenoy RK.
Sedation in the
management of
refractory symptoms:
guidelines for evaluation
and treatment.
Nathan I Cherny
J Palliat Care 1994;10:31–38.
Russell K Portenoy

La sedazione palliativa:
sintomi refrattari
Il sintomo refrattario è un sintomo che non è
controllato in modo adeguato, malgrado sforzi
tesi a identificare un trattamento che sia
tollerabile, efficace, praticato da un esperto e che
non comprometta lo stato di coscienza.”
Prevalenza : più spesso associati a tumori del polmone, del
tratto gastro-enterico, del tratto testa-collo e della mammella

La sedazione palliativa:
sintomi refrattari
Fisici
•dispnea
•delirium/agitazione psicomotoria
•dolore
•nausea/vomito incoercibile
•stato di male epilettico
•sofferenza totale

La sedazione palliativa:
Psichici
sintomi refrattari
•perdita del senso e del valore della vita
•sensazione di dipendenza /essere di peso per altri
•ansia, panico, paura della morte
•desiderio di controllare il tempo della propria
morte
•senso di abbandono
•perdita della speranza,
•delusione
•distruzione dell’identità personale
•rimorso.
Angoscia mentale

La sedazione palliativa:
Situazioni cliniche acute
con rischio di morte imminente
•distress respiratorio refrattario
ingravescente, caratterizzato da sensazione
di morte imminente per soffocamento,
accompagnato da crisi di panico
angosciante;
•sanguinamenti massivi giudicati refrattari al
trattamento chirurgico o con altri mezzi, in
particolare quelli esterni e visibili,
soprattutto a carico delle vie digestive e
respiratorie.

La sedazione palliativa
scopo
Sollievo della sofferenza

Benzodiazepine
La sedazione palliativa
•midazolam (ev-sc)
•lorazepam (ev-sc)
•Flunitrazepam (ev)
•Diazepam (ev-rettale)
•Clonazepam (sc)
strumenti
Neurolettici
Ipnotici
Oppioidi
•clorpromaziona (ev-im)
•aloperidolo (ev-sc)
•propofol (ev)
•morfina (ev-sc-im-rettale)
•fentanil (ev)
•Remifentanil (ev)
•Sulfentanil (ev)

La sedazione palliativa
Quanto sedare?
“Il livello di sedazione dovrebbe essere il più
basso necessario a provvedere un adeguato
sollievo dalla sofferenza.”
Chi: medico ed infermiere
Come: titraggio farmacologico
monitoraggio end-point

La sedazione palliativa
Quanto sedare?
Grado di sedazione (scala di Rudkin):
1. Sveglio e orientato.
2. Sonnolente ma risvegliabile.
3. Occhi chiusi, risvegliabile alla chiamata.
4. Occhi chiusi, risvegliabile a stimolo tattile
(non doloroso).
5. Occhi chiusi, non risponde a stimolo tattile.

Eutanasia
vs
Sedazione
palliativa
Obiettivo: morte
del paziente
Farmaci e dosaggi:
adeguati a
provocare la morte
del paziente
Risultato: morte
del paziente
Obiettivo: controllo
dei sintomi
refrattari
Farmaci e dosaggi:
adeguati al
controllo dei
sintomi
Risultato: grado di
controllo dei
sintomi
la sedazione palliativa, al contrario dell’eutanasia,
è una procedura tecnicamente reversibile

Sedazione palliativa e bioetica
“ si può affermare che la ST/SP è una procedura
terapeutica che appartiene alle cure palliative da
praticare alla fine della vita e che è eticamente lecita in
entrambe le principali prospettive etiche presenti
nell’attuale dibattito bioetico.”

Modello principialista
Principio del rispetto dell’autonomia
Rispetto dell’autodeterminazione della
persona malata e quindi rispetto della
sua dignità di persona passa attraverso il
riconoscimento del diritto di essere
adeguatamento informato; solo così il
paziente è in grado di effettuare con
consapevolezza le scelte inerenti la sua
vita ed il suo fine vita

PROBLEMA
LA CONGIURA DEL SILENZIO

Modello principialista
Principio della beneficialità
il raggiungimento del controllo dei
sintomi refrattari è un atto di
beneficialità che può ridare dignità alla
persona morente nella fragilità tipica del
fine vita

PROBLEMA
L’INVOLUCRO VUOTO

Modello principialista
Principio della non maleficità
Nell’ottica della medicina palliativa
che pone il malato al centro della
cura, la sedazione palliativa attende
al controllo della sofferenza psico-
fisica, prevenendo ed evitando il
danno.

PROBLEMA
CONFUSIONE

La letteratura
Annals of Oncology 20: 1163–1169, 2009

Principo del doppio effetto
"Nulla impedisce a un atto
di avere due effetti, uno solo
dei quali è destinato, mentre
l'altro è accanto l'intenzione.
…... Di conseguenza, l'atto
di legittima difesa può avere
due effetti:. Uno, il
salvataggio della propria vita,
l'altro, l'uccisione
dell'aggressore "
Tommaso d’Aquino d
Summa Theologica

Domenica 24 febbraio del 1957, discorso agli anestesisti passato
alla storia ed intitolato: “DISCORSO DI PIO XII INTORNO
A TRE QUESITI RELIGIOSI E MORALI
CONCERNENTI L’ANALGESIA”
“E’ LECITO da parte del medico l’uso l
di
tecniche che tolgano il dolore e la
coscienza (e quindi la sofferenza totale,
n.d.s.) se anche ciò dovesse abbreviare la
vita del paziente morente”…

Modello principialista
Principio di giustizia
Tutti hanno il diritto sancito dalla
Costituzione della Repubblica Italiana
(art. 3 e 32), dalla Carta dei diritti del
Morente (art. 5) e Carta Europea dei
Diritti del Malato (art. 11) di poter
scegliere di essere sottoposti a
trattamenti che riducano le sofferenze
inutili, attraverso strumenti quali la
sedazione palliativa.

PROBLEMA
RISORSE FINITE
BISOGNI INFINITI

Hospice:
18 mesi di lavoro
Pazienti Femmine n°
(n%)
Maschi n°
(n%)
ammessi 88 ( 50,2%) 87 (49,8%) 175
Totale n°
dimessi 16 (9,1%) 8 (4,5%) 24 (13,7%)
sedati 7 (4%) 11 (6.2%) 18 (10,2%)

Hospice:
Il protocollo attuato
Midazolam fiale a 15 mg/3 ml (pari a 5 mg/ml)
Dose iniziale per sedazione palliativa
0.03 mg/kg (Diluizione : 0.5 mg/ml)
Peso/ kg 40 50 60 70 80 90
Dose 1.25 mg/2.5 ml 1.5 mg/ 3ml 1.75 mg/3.5 ml 2 mg/ 4 ml 2.5 mg/ 5 ml 2.75 mg/5.5 ml
mg/ml
Dose di mantenimento
0.03mg/kg/h (Diluizione : 0.25 mg/ml)
Peso/ kg 40 50 60 70 80 90
Dose 1.25 mg/5 ml 1.5 mg/ 6ml 1.75 mg/7 ml 2 mg/ 8 ml 2.5 mg/10 ml 2.75 mg/11 ml
mg/ml
Ad ogni rescue di midazolam (pari alla dose di induzione) aumentare are la dose di
0.015 mg/kg/h, (pari in millilitri ai millilitri della dose rescue )

Le difficoltà della quotidianità
nella pratica:
Quando il midazolam fallisce
1. Variazioni e alterazioni nella
struttura, funzione e numero dei
recettori GABAa (eterogeneità delle
subunità alfa e gamma, alcool e farmaci che
possono causare «down regulation»)
2. Alterazioni della concentrazione
del midazolam a livello
recettoriale (età, alcool, fumo, disfunzioni
d’organo, interazioni farmacologiche)

Le difficoltà della quotidianità
Quando il midazolam fallisce
la letteratura (J Pain Sympt Management: 23 (3); 2002: 256-265)

Le difficoltà della quotidianità
La scelta più rispettosa della dignità umana
Conoscere la tecnica
e presentarla come l’atto
terapeutico per il controllo della sofferenza estrema
Nei colloqui con il malato terminale è necessario raccogliere quelle
che sono le sue aspettative e le sue paure ( ho״ paura di soffrire; non voglio
morire soffocato; e se poi mi manca l’aria? ״ ), al fine di garantirgli l’opzione
terapeutica della sedazione palliativa per alleviare le sofferenze dal
paziente stesso giudicate inutili.

Le difficoltà della quotidianità
la scelta più rispettosa della dignità umana
La persona e i suoi sintomi: unico punto di partenza
La sofferenza ed il distress sono criteri soggettivi, così che
solamente il paziente può definire la sua sofferenza intollerabile, al
punto tale da prendere in considerazione un atto terapeutico quale
la sedazione palliativa.
Ma spesso le situazioni sono più complicate
Nel caso in cui vi sia impossibilità da parte del paziente ad
esprimere il grado disconfort e/o sofferenza dovrebbe essere
raccolto il giudizio del rappresentane della famiglia o del care-giver.
Il team di cura dovrebbe essere sicuro che i desideri espressi siano
quelli del malato e non quelli di chi li ha espressi.

Le difficoltà della quotidianità
La scelta più rispettosa della dignità umana
La persona e i suoi sintomi: multidisciplinarietà
Un sintomo è definito refrattario quando il clinico si accorge che
ulteriori interventi invasivi o non invasivi sono:
1. incapaci di garantire un adeguato sollievo,
2.possono essere gravati da effetti collaterali intollerabili,
3.inadatti a controllare il sintomo in un tempo tollerabile.
Questo implica un rigoroso approccio diagnostico, che ponga
attenzione alla dimensione fisica, psicologica, sociale ed emozionale
del sintomo, garantito solo da un team multidisciplinare.
Questo allontana il rischio
di un giudizio di refrattarietà
condizionato dalla fatigue emotiva della famiglia e dei sanitari, da
fattori filosofici/culturali/religiosi.

Le difficoltà della quotidianità
La scelta più rispettosa della dignità umana
Quindi il giudizio del
paziente in quale
senso, quando e perché
la sofferenza diventa
intollerabile e i sintomi
sono refrattari guiderà
il processo
decisionale nel fine
vita.