La sedazione palliativa
La sedazione palliativa
La sedazione palliativa
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PROBLEMI ETICI NELLE CURE<br />
PALLIATIVE :<br />
LA SEDAZIONE IN FASE<br />
TERMINALE<br />
Dr Carmela De Fusco<br />
SOC Anestesia e Rianimazione<br />
Direttore Dr Ugo Cugini
The Righ to die<br />
Hans Jonas<br />
«È singolare che oggi si debba<br />
parlare di un diritto di<br />
morire, quando da sempre il<br />
discorso sui diritti si è riferito<br />
a quello che è il più<br />
fondamentale di<br />
tutti: il diritto di vivere»
Evento naturale della<br />
vita<br />
<strong>La</strong> medicina e la morte<br />
“<strong>La</strong> medicina contemporanea spesso ha visto nella<br />
morte il nemico supremo, quello con cui non si può<br />
mai venire a patti. Lo ha fatto non solo assegnando<br />
una percentuale decisamente sproporzionata di fondi<br />
alla ricerca sulle malattie che portano alla morte, ma<br />
anche, a volte, prolungando la vita umana oltre ogni<br />
limite di ragionevole beneficio e trascurando<br />
l’assistenza dei morenti “ Prof Carlo Alberto Defanti
Cicely Sandeurs<br />
“<strong>La</strong> scienza e l'umanità debbano<br />
procedere insieme e questo è ciò<br />
su cui si fondano gli Hospice “
Elisabeth Kubler-Ross<br />
Fasi del “Processo del morire”
“Chi sta per morire è estremamente vulnerabile : si sente debole<br />
fisicamente , emotivamente esposto, solo e a volte molto<br />
confuso. Se si trova in ospedale , sarà portato a percepire il<br />
contatto come violento , alieno e intruso. Inoltre il dolore fisico è<br />
pressochè continuo. Le funzioni fisiche sono alterate, e la<br />
dipendenza fisica che ne consegue può facilmente dare adito a<br />
sentimenti di espropriazione.”<br />
“Il problema è ulteriormente<br />
aggravato dai tabù sociali sulla<br />
malattia da cui l’individuo è<br />
affetto o dal suo aspetto fisico<br />
in trasformazione. Alcuni<br />
riferiscono di sentirsi traditi<br />
dal proprio corpo, intoccabili<br />
e indegni d’amore.”<br />
F. Ostaseski SAPER ACCOMPAGNARE
Componente fisica<br />
fatigue<br />
effetti collaterali terapie<br />
cancro<br />
Rabbia<br />
irritabilità<br />
difficoltà burocratiche<br />
ritardi diagnostici<br />
fallimenti terapieutici<br />
irreperibilità dei medici<br />
Ansia<br />
paura ospedale/ricovero<br />
paura dolore/morte<br />
preoccupazione per la<br />
famiglia<br />
inquitudine spirituale<br />
perdita di dignità e del<br />
controllo del proprio<br />
corpo<br />
problemi finanziari<br />
incertezze del futuro<br />
Dolore<br />
globale<br />
Depressione<br />
stanchezza cronica<br />
insonnia<br />
alterazioni somatiche<br />
perdita ruolo familiare<br />
perdita posizione/ruolo sociale<br />
senso di abbandono
Carta dei diritti dei morenti<br />
1<br />
A essere considerato come<br />
persona sino alla morte<br />
A non subire interventi<br />
che prolungano il morire<br />
23<br />
4<br />
5<br />
6<br />
A essere informato sulle<br />
sue condizioni se lo vuole<br />
A non essere ingannato<br />
e a ricevere risposte veritiere<br />
A partecipare alle decisioni<br />
che lo riguardano e al<br />
rispetto della sua volontà<br />
Al sollievo del dolore e della<br />
sofferenza<br />
A cure ed assistenza<br />
continue<br />
nell’ambiente desiderato<br />
789<br />
10<br />
11<br />
12<br />
A esprimere le sue<br />
emozioni<br />
All’aiuto psicologico e al<br />
conforto spirituale, secondo le sue<br />
convinzioni e la sua fede<br />
Alla vicinanza dei suoi<br />
cari<br />
A non morire nell’isolamento<br />
e in solitudine<br />
A morire in pace e con dignità<br />
Il Comitato Etico presso la Fondazione Floriani
CARTA EUROPEA DEI DIRITTI DEL<br />
MALATO<br />
Art. 11 (Diritto a evitare le sofferenze e il<br />
dolore non necessari)<br />
Ogni individuo ha il diritto di evitare<br />
quanta più sofferenza possibile, in ogni<br />
fase della sua malattia.
CODICE DI DEONTOLOGIA<br />
MEDICA<br />
Art. 3<br />
- Doveri del medico –<br />
Dovere del medico è la tutela della vita, della<br />
salute fisica e psichica dell'Uomo e il sollievo<br />
dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della<br />
dignità della persona umana, senza distinzioni<br />
di età, di sesso, di etnia, di religione, di<br />
nazionalità, di condizione sociale, di<br />
ideologia,in tempo di pace e in tempo di<br />
guerra, quali che siano le condizioni<br />
istituzionali o sociali nelle quali opera. <strong>La</strong><br />
salute è intesa nell'accezione più ampia del<br />
termine, come condizione cioè di benessere<br />
fisico e psichico della persona.
Sofferenza del fine vita: terapia<br />
Data reported emphasize the clinical<br />
relevance of physical symptoms in the<br />
last days of life in terminal cancer<br />
patients and how these serve to indicate<br />
imminent death. More than 50% of these<br />
patients die with physical suffering that is<br />
controllable only by means of sedation.
<strong>La</strong> <strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong>
<strong>La</strong> <strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong>:<br />
definizione<br />
riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi<br />
farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di<br />
ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti<br />
intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in<br />
opera i mezzi più adeguati per il controllo del sintomo, che<br />
risulta, quindi, refrattario<br />
Uso monitorizzato di farmaci intenso a indurre uno<br />
stato di diminuita o assente consapevolezza<br />
(inconsapevolezza) allo scopo di alleviare il carico di<br />
diverse intrattabile sofferenze in maniera che sia<br />
accettata eticamente dal paziente, dalla famiglia e dal<br />
personale sanitario
<strong>La</strong> <strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong><br />
Cherny NI, Portenoy RK.<br />
Sedation in the<br />
management of<br />
refractory symptoms:<br />
guidelines for evaluation<br />
and treatment.<br />
Nathan I Cherny<br />
J Palliat Care 1994;10:31–38.<br />
Russell K Portenoy
<strong>La</strong> <strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong>:<br />
sintomi refrattari<br />
Il sintomo refrattario è un sintomo che non è<br />
controllato in modo adeguato, malgrado sforzi<br />
tesi a identificare un trattamento che sia<br />
tollerabile, efficace, praticato da un esperto e che<br />
non comprometta lo stato di coscienza.”<br />
Prevalenza : più spesso associati a tumori del polmone, del<br />
tratto gastro-enterico, del tratto testa-collo e della mammella
<strong>La</strong> <strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong>:<br />
sintomi refrattari<br />
Fisici<br />
•dispnea<br />
•delirium/agitazione psicomotoria<br />
•dolore<br />
•nausea/vomito incoercibile<br />
•stato di male epilettico<br />
•sofferenza totale
<strong>La</strong> <strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong>:<br />
Psichici<br />
sintomi refrattari<br />
•perdita del senso e del valore della vita<br />
•sensazione di dipendenza /essere di peso per altri<br />
•ansia, panico, paura della morte<br />
•desiderio di controllare il tempo della propria<br />
morte<br />
•senso di abbandono<br />
•perdita della speranza,<br />
•delusione<br />
•distruzione dell’identità personale<br />
•rimorso.<br />
Angoscia mentale
<strong>La</strong> <strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong>:<br />
Situazioni cliniche acute<br />
con rischio di morte imminente<br />
•distress respiratorio refrattario<br />
ingravescente, caratterizzato da sensazione<br />
di morte imminente per soffocamento,<br />
accompagnato da crisi di panico<br />
angosciante;<br />
•sanguinamenti massivi giudicati refrattari al<br />
trattamento chirurgico o con altri mezzi, in<br />
particolare quelli esterni e visibili,<br />
soprattutto a carico delle vie digestive e<br />
respiratorie.
<strong>La</strong> <strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong><br />
scopo<br />
Sollievo della sofferenza
Benzodiazepine<br />
<strong>La</strong> <strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong><br />
•midazolam (ev-sc)<br />
•lorazepam (ev-sc)<br />
•Flunitrazepam (ev)<br />
•Diazepam (ev-rettale)<br />
•Clonazepam (sc)<br />
strumenti<br />
Neurolettici<br />
Ipnotici<br />
Oppioidi<br />
•clorpromaziona (ev-im)<br />
•aloperidolo (ev-sc)<br />
•propofol (ev)<br />
•morfina (ev-sc-im-rettale)<br />
•fentanil (ev)<br />
•Remifentanil (ev)<br />
•Sulfentanil (ev)
<strong>La</strong> <strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong><br />
Quanto sedare?<br />
“Il livello di <strong>sedazione</strong> dovrebbe essere il più<br />
basso necessario a provvedere un adeguato<br />
sollievo dalla sofferenza.”<br />
Chi: medico ed infermiere<br />
Come: titraggio farmacologico<br />
monitoraggio end-point
<strong>La</strong> <strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong><br />
Quanto sedare?<br />
Grado di <strong>sedazione</strong> (scala di Rudkin):<br />
1. Sveglio e orientato.<br />
2. Sonnolente ma risvegliabile.<br />
3. Occhi chiusi, risvegliabile alla chiamata.<br />
4. Occhi chiusi, risvegliabile a stimolo tattile<br />
(non doloroso).<br />
5. Occhi chiusi, non risponde a stimolo tattile.
Eutanasia<br />
vs<br />
Sedazione<br />
<strong>palliativa</strong><br />
<br />
<br />
<br />
Obiettivo: morte<br />
del paziente<br />
Farmaci e dosaggi:<br />
adeguati a<br />
provocare la morte<br />
del paziente<br />
Risultato: morte<br />
del paziente<br />
<br />
<br />
<br />
Obiettivo: controllo<br />
dei sintomi<br />
refrattari<br />
Farmaci e dosaggi:<br />
adeguati al<br />
controllo dei<br />
sintomi<br />
Risultato: grado di<br />
controllo dei<br />
sintomi<br />
la <strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong>, al contrario dell’eutanasia,<br />
è una procedura tecnicamente reversibile
Sedazione <strong>palliativa</strong> e bioetica<br />
“ si può affermare che la ST/SP è una procedura<br />
terapeutica che appartiene alle cure palliative da<br />
praticare alla fine della vita e che è eticamente lecita in<br />
entrambe le principali prospettive etiche presenti<br />
nell’attuale dibattito bioetico.”
Modello principialista<br />
Principio del rispetto dell’autonomia<br />
Rispetto dell’autodeterminazione della<br />
persona malata e quindi rispetto della<br />
sua dignità di persona passa attraverso il<br />
riconoscimento del diritto di essere<br />
adeguatamento informato; solo così il<br />
paziente è in grado di effettuare con<br />
consapevolezza le scelte inerenti la sua<br />
vita ed il suo fine vita
PROBLEMA<br />
LA CONGIURA DEL SILENZIO
Modello principialista<br />
Principio della beneficialità<br />
il raggiungimento del controllo dei<br />
sintomi refrattari è un atto di<br />
beneficialità che può ridare dignità alla<br />
persona morente nella fragilità tipica del<br />
fine vita
PROBLEMA<br />
L’INVOLUCRO VUOTO
Modello principialista<br />
Principio della non maleficità<br />
Nell’ottica della medicina <strong>palliativa</strong><br />
che pone il malato al centro della<br />
cura, la <strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong> attende<br />
al controllo della sofferenza psico-<br />
fisica, prevenendo ed evitando il<br />
danno.
PROBLEMA<br />
CONFUSIONE
<strong>La</strong> letteratura<br />
Annals of Oncology 20: 1163–1169, 2009
Principo del doppio effetto<br />
"Nulla impedisce a un atto<br />
di avere due effetti, uno solo<br />
dei quali è destinato, mentre<br />
l'altro è accanto l'intenzione.<br />
…... Di conseguenza, l'atto<br />
di legittima difesa può avere<br />
due effetti:. Uno, il<br />
salvataggio della propria vita,<br />
l'altro, l'uccisione<br />
dell'aggressore "<br />
Tommaso d’Aquino d<br />
Summa Theologica
Domenica 24 febbraio del 1957, discorso agli anestesisti passato<br />
alla storia ed intitolato: “DISCORSO DI PIO XII INTORNO<br />
A TRE QUESITI RELIGIOSI E MORALI<br />
CONCERNENTI L’ANALGESIA”<br />
“E’ LECITO da parte del medico l’uso l<br />
di<br />
tecniche che tolgano il dolore e la<br />
coscienza (e quindi la sofferenza totale,<br />
n.d.s.) se anche ciò dovesse abbreviare la<br />
vita del paziente morente”…
Modello principialista<br />
Principio di giustizia<br />
Tutti hanno il diritto sancito dalla<br />
Costituzione della Repubblica Italiana<br />
(art. 3 e 32), dalla Carta dei diritti del<br />
Morente (art. 5) e Carta Europea dei<br />
Diritti del Malato (art. 11) di poter<br />
scegliere di essere sottoposti a<br />
trattamenti che riducano le sofferenze<br />
inutili, attraverso strumenti quali la<br />
<strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong>.
PROBLEMA<br />
RISORSE FINITE<br />
BISOGNI INFINITI
Hospice:<br />
18 mesi di lavoro<br />
Pazienti Femmine n°<br />
(n%)<br />
Maschi n°<br />
(n%)<br />
ammessi 88 ( 50,2%) 87 (49,8%) 175<br />
Totale n°<br />
dimessi 16 (9,1%) 8 (4,5%) 24 (13,7%)<br />
sedati 7 (4%) 11 (6.2%) 18 (10,2%)
Hospice:<br />
Il protocollo attuato<br />
Midazolam fiale a 15 mg/3 ml (pari a 5 mg/ml)<br />
Dose iniziale per <strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong><br />
0.03 mg/kg (Diluizione : 0.5 mg/ml)<br />
Peso/ kg 40 50 60 70 80 90<br />
Dose 1.25 mg/2.5 ml 1.5 mg/ 3ml 1.75 mg/3.5 ml 2 mg/ 4 ml 2.5 mg/ 5 ml 2.75 mg/5.5 ml<br />
mg/ml<br />
Dose di mantenimento<br />
0.03mg/kg/h (Diluizione : 0.25 mg/ml)<br />
Peso/ kg 40 50 60 70 80 90<br />
Dose 1.25 mg/5 ml 1.5 mg/ 6ml 1.75 mg/7 ml 2 mg/ 8 ml 2.5 mg/10 ml 2.75 mg/11 ml<br />
mg/ml<br />
Ad ogni rescue di midazolam (pari alla dose di induzione) aumentare are la dose di<br />
0.015 mg/kg/h, (pari in millilitri ai millilitri della dose rescue )
Le difficoltà della quotidianità<br />
nella pratica:<br />
Quando il midazolam fallisce<br />
1. Variazioni e alterazioni nella<br />
struttura, funzione e numero dei<br />
recettori GABAa (eterogeneità delle<br />
subunità alfa e gamma, alcool e farmaci che<br />
possono causare «down regulation»)<br />
2. Alterazioni della concentrazione<br />
del midazolam a livello<br />
recettoriale (età, alcool, fumo, disfunzioni<br />
d’organo, interazioni farmacologiche)
Le difficoltà della quotidianità<br />
Quando il midazolam fallisce<br />
la letteratura (J Pain Sympt Management: 23 (3); 2002: 256-265)
Le difficoltà della quotidianità<br />
<strong>La</strong> scelta più rispettosa della dignità umana<br />
Conoscere la tecnica<br />
e presentarla come l’atto<br />
terapeutico per il controllo della sofferenza estrema<br />
Nei colloqui con il malato terminale è necessario raccogliere quelle<br />
che sono le sue aspettative e le sue paure ( ho״ paura di soffrire; non voglio<br />
morire soffocato; e se poi mi manca l’aria? ״ ), al fine di garantirgli l’opzione<br />
terapeutica della <strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong> per alleviare le sofferenze dal<br />
paziente stesso giudicate inutili.
Le difficoltà della quotidianità<br />
la scelta più rispettosa della dignità umana<br />
<strong>La</strong> persona e i suoi sintomi: unico punto di partenza<br />
<strong>La</strong> sofferenza ed il distress sono criteri soggettivi, così che<br />
solamente il paziente può definire la sua sofferenza intollerabile, al<br />
punto tale da prendere in considerazione un atto terapeutico quale<br />
la <strong>sedazione</strong> <strong>palliativa</strong>.<br />
Ma spesso le situazioni sono più complicate<br />
Nel caso in cui vi sia impossibilità da parte del paziente ad<br />
esprimere il grado disconfort e/o sofferenza dovrebbe essere<br />
raccolto il giudizio del rappresentane della famiglia o del care-giver.<br />
Il team di cura dovrebbe essere sicuro che i desideri espressi siano<br />
quelli del malato e non quelli di chi li ha espressi.
Le difficoltà della quotidianità<br />
<strong>La</strong> scelta più rispettosa della dignità umana<br />
<strong>La</strong> persona e i suoi sintomi: multidisciplinarietà<br />
Un sintomo è definito refrattario quando il clinico si accorge che<br />
ulteriori interventi invasivi o non invasivi sono:<br />
1. incapaci di garantire un adeguato sollievo,<br />
2.possono essere gravati da effetti collaterali intollerabili,<br />
3.inadatti a controllare il sintomo in un tempo tollerabile.<br />
Questo implica un rigoroso approccio diagnostico, che ponga<br />
attenzione alla dimensione fisica, psicologica, sociale ed emozionale<br />
del sintomo, garantito solo da un team multidisciplinare.<br />
Questo allontana il rischio<br />
di un giudizio di refrattarietà<br />
condizionato dalla fatigue emotiva della famiglia e dei sanitari, da<br />
fattori filosofici/culturali/religiosi.
Le difficoltà della quotidianità<br />
<strong>La</strong> scelta più rispettosa della dignità umana<br />
Quindi il giudizio del<br />
paziente in quale<br />
senso, quando e perché<br />
la sofferenza diventa<br />
intollerabile e i sintomi<br />
sono refrattari guiderà<br />
il processo<br />
decisionale nel fine<br />
vita.