Scarica il volume - Aica

La salute come bene comune nel
Welfare delle opportunità
Atti del V congresso nazionale della cooperazione
di medicina generale Fiuggi 2010
a cura di
Gianfranca Ranisio Valentina Mazzacane
con saggio introduttivo di Crescenzo Simone

ANCoM Commentarii
Comitato redazionale:
Crescenzo Simone, Campania
Antonio Di Malta, Lombardia
Giovanni Arpino, Campania
Gianmario Massazza, Liguria
Fabrizio Muscas, Toscana
Domenico Quadrelli, Lazio
Ernesto Salerni, Abruzzo
www.ancomitalia.it
«La Repubblica riconosce la funzione sociale della cooperazione a carattere di mutualità e senza fini di
speculazione privata. La legge ne promuove e favorisce l’incremento con i mezzi più idonei e ne assicura,
con gli opportuni controlli, il carattere e le finalità»
(Costituzione Italiana - Articolo 45)
Finito di stampare nel mese di ottobre 2010
nella tipografia Stampa Editoriale s.r.l. - Manocalzati (Av)

A Vanda Spoto1 1
«Se il chicco di grano caduto in terra non muore, rimane solo;
se invece muore, produce molto frutto» (Gv 12,24).
1
Presidente Legacoop Campania e promotrice del Movimento Shalom, scomparsa prematuramente il 29/07/2011

Ringraziamenti
Il personale della Samnium Medica, della Samnium Project e dell’ANCoM, che si
è adoperato nell’organizzazione del Congresso.
I relatori che hanno contribuito all’invio delle relazione e dei documenti revisionati.
Un ringraziamento speciale ad Antonella Simone che ha supportato con pazienza e
passione la complessa rete relazionale che sta dietro al nostro lavoro editoriale.
Un ringraziamento infine a Mariamichela Moccia per l’aiuto nella correzione
delle bozze.

FILASTROCCA DELLE COSE NEL TEMPO
“È inutile che il fiore
Voglia essere frutto
Con polpe dolci e buone
Deve passare prima la stagione
L’acqua della sorgente
Non può essere mare
Con le onde e le schiume
Deve passare prima un lungo fiume
E mai nessun bambino
Potrà crescere in fretta
Solo cambiando i panni
Ci sono prima i giorni, i mesi e gli anni
C’è prima la partenza
Poi vengono i ritorni
La strada è la pazienza
I piedi sono i giorni”
INVERSI, di Bruno Tognolini

SOMMARIO
Presentazioni .................................................................................................................15
Gianfranca Ranisio
Valentina Mazzacane
Introduzione: Il medico di medicina generale tra tradizione, crisi ed innovazione:
l’ANCoM e l’associazionismo cooperativo................................................................23
Crescenzo Simone
Capitolo 1: Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
1.1 Lectio Magistralis: le sfide della sanita’ del 21° secolo ....................................41
Walter Ricciardi
1.1.1 L’aumento dei bisogni..................................................................................41
1.1.2 La gestione dei bisogni.................................................................................44
1.2 Le cooperative fra mmg per la gestione delle UCCP negli accordi regionali.
appropriatezza e qualità dei servizi alla professione .......................................50
Antonio Di Malta
1.3 Diritti e partecipazione ........................................................................................57
Alessio Terzi
1.4 La sanità territoriale...............................................................................................64
Carmelo Scarcella, Fulvio Lonati
1.5 Territorio, deospedalizzazione, dimissioni protette.............................................70
Enrico Bollero
1.6 Federalismo: finanziamento del fabbisogno e costi standard .......................72
Cesare Cislaghi
Capitolo 2: Tavola rotonda: l’assistenza primaria nell’Italia federata: servizi
territoriali e cooperazione medica
2.1 Introduzione...........................................................................................................79
Crescenzo Simone

Sommario
2.2 Il ruolo del sindacato fimmg rispetto alle cooperative di medicina
generale.................................................................................................................79
Giacomo Milillo
2.3 Il rapporto tra la medicina generale e Federsanità-ANCI...............................81
Attilio Bianchi
2.4 Legacoop e le cooperative di medicina generale..........................................82
Giorgio Gemelli
2.5 Interoperabilità e sistemi organizzativi per le UCCP..........................................84
Giorgio Moretti
2.6 Federalismo fiscale e assistenza sanitaria...........................................................86
Vincenzo D’Anna
Capitolo 3: Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure del futuro
3.1 La non autosufficienza nelle politiche europee................................................89
Grazia Labate
3.2 Costruire un nuovo welfare, da state a community.......................................101
Antonio Calicchia
3.3 La salute in rete: la collaborazione tra gli operatori e il cittadino ................105
Angelo Rossi Mori
3.4 Sanità elettronica e unità complesse di cure primarie ..................................110
Marco Visconti
3.5 Governo clinico e banche dati nell’esperienza campana...........................114
Giovanni Arpino
3.6 Il ruolo della medicina generale nel governo clinico aziendale...................115
Attilio Bianchi
3.7 Responsabilità per illecito trattamento dei dati personali- privacy..............117
Federico Bergaminelli
3.8 Il secondo pilastro in ambito socio-sanitario e socio-assistenziale: i fondi
sanitari integrativi................................................................................................120
Placido Putzolu
3.9 Le farmacie nella rete dei servizi.......................................................................123
Michele Di Iorio
3.10 Assistenza primaria, presidi territoriali e diagnostica di laboratorio..............125
Vincenzo D’Anna

La salute come bene comune nel Welfare delle opportunità
Capitolo 4: Termalismo e medicina generale nella rete dei servizi territoriali per la
promozione della salute
4.1 Le aziende termali nella promozione della salute..........................................129
Renato Del Monaco
4.2 Il ruolo dei comuni termali all’interno dell’assistenza sanitaria del territorio...131
Fabrizio Martini
4.3 Le UCCP nella riorganizzazione dell’assistenza primaria................................133
Franco Carrano
4.4 Il settore termale nella riorganizzazione dell’assistenza primaria a 10 anni
dalla legge 323 ...................................................................................................136
Aurelio Crudeli
4.5 Attività motoria e promozione della salute nelle politiche europee............138
Fausto Felli
4.6 “Dieciannidivitainpiu”: un progetto aifa tra ospedale e territorio da
proporre negli stabilimenti termali.....................................................................142
Domenico Caruso
4.7 La fondazione per la ricerca scientifica termale (forst) e la medicina
generale: progetti possibili.................................................................................145
Mauro Vaccarezza, Marco Vitale
Capitolo 5: Seminari paralleli
5.1 Governo clinico e banche dati nell’esperienza campana...........................149
5.1.1 Alleanza per il diabete: studio sulla gestione integrata del diabete Mellito in
Campania......................................................................................................................... 149
Giovanni Arpino, Umberto De Camillis
5.2 La gestione del paziente iperteso tra ospedale e territoriio..........................152
5.2.1 Gli errori nell’approccio alle emergenze ipertensive................................. 152
Alfonso Ilardi
5.3 La comunicazione al paziente e i cambiamenti dello stile di vita................157
Daniela Scala
5.4 Residenzialità e domiciliarità: il ruolo della cooperazione.............................160
5.4.1 L’esperienza della regione Piemonte............................................................. 160
Enrico Chiara

Sommario
5.5 Un progetto per una sanità moderna vicina ai bisogni del paziente; questo è il
progetto Ippocrate ...............................................................................................168
Meri Nannucci
5.6 Integrazione socio-sanitaria e cooperazione medica...................................169
5.6.1 L’esperienza della regione Campania........................................................... 169
Pier Luigi Cerato
5.7 Integrazione Socio - Sanitaria e complessità dei bisogni ..............................173
Gianfranca Ranisio
5.8 La medicina telematica nella promozione delle UCCP.................................179
5.8.1 Il ruolo delle Società Scientifiche...................................................................... 179
Giancarmine Russo
5.9 Chronic care model: l’esperienza toscana ed il ruolo della cooperazione
medica..................................................................................................................184
5.9.1 La cooperazione medica nella gestione dei servizi alle cure primarie .184
Maurizio Pozzi
5.10 Le cooperative di medicina generale: governance societaria e modelli di
gestione ................................................................................................................186
5.10.1 Cooperative per la gestione delle UCCP ................................................... 186
Gianfranco Piseri
5.11 Mission della Cooperativa di Medici Medicina Generale ............................187
Mauro Iengo
5.12 Ma la UCCP potrà esistere senza una cooperativa? ....................................193
Antonio Tartaglione
5.13 Sistemi gis, reti nodali e dati sanitari: nuove opportunità per gli studi clinici e
gestionali...............................................................................................................197
5.13.1 Reti di Associazioni Farmacologiche ............................................................ 197
Mario De Santis
5.14 Personale di studio gestito dalle cooperative di medicina generale: profili,
formazione, fondi, opportunità............................................................................203
5.14.1 Profili Professionali del Personale di studio .................................................. 203
Dario Grisillo
5.15 Modelli, contratti, tipologie di gestione dei dipendenti e dei rapporti con i
soci in una Coop di MMG...................................................................................205
Alberto Morellini
5.16 Fiscalità e committenza nella cooperazione di medicina generale ...........210
5.16.1 Integrazione Socio-Sanitaria............................................................................ 210
Maria Concetta Mazzeo, Mina Le Rose

La salute come bene comune nel Welfare delle opportunità
5.17 Fiscalità e committenza nella cooperazione di medicina generale............215
Crescenzo Simone
Capitolo 6: Percorso formativo ECDL Health, le sue origini, i suoi obiettivi e gli
sviluppi futuri
6.1 ECDL Health ........................................................................................................219
Capitolo 7: Cooperative di medicina generale ed assistenza primaria:
prospettive possibili
7.1 Le cooperative negli accordi integrativi della Campania............................225
Giorgio Massara
7.2 Previdenza integrativa........................................................................................227
Franco Pagano
7.3 UCCP e cooperative: dove va la medicina generale? ................................230
Silvestro Scotti
7.4 Il progetto salute legacoop .............................................................................243
Giorgio Gemelli

LEGENDA DELLE SIGLE CONTENUTE NEL TESTO
AA.CC.NN.
ACN
AD
ADI
AFT
AMD
ANCOT
ANR
BDA
COVIP
CUP
DSB
ECM
FdP
FoRST
GISAP
ICT
LEA
MG
MMG
NCP
NHS
OD
OdC
OMS
PCT
PDTA
PLS
PTMG
RSA
SAD
SSN
UCAM
UCP
UCCP
UMG
UTAP
Accordi Collettivi Nazionali
Accordo Collettivo Nazionale
Assistenza Domiciliare
Assistenza Domiciliare Integrata
Aggregazione Funzionale Territoriale
Associazione Medici Diabetologi
Associazione Nazionale comuni Termali
Associazione Non Riconosciuta
Banca Dati Assistiti
Commissione di vigilanza sui fondi pensione
Centro Unico Prenotazioni
Distretto Sanitario di Base
Educazione continua in medicina
Fattori di Produzione
Fondazione per la Ricerca Scientifica Termale
Gruppo indipendente per lo studio dell’Assistenza Primaria
Information and Communication Technology
Livelli Essenziali di Assistenza
medico di medicina generale
medici di medicina generale
Nuclei Cure Primarie
National Health Service
Ospedale Distrettuale
Ospedale di Comunità
Organizzazione Mondiale della Sanità
Primary Care Trust
Percorsi Diagnostici Terapeutici e Assistenziali
Pediatria di libera scelta
Presidio Territoriale di Medicina Generale
Residenza sanitaria assistenziale
Servizi di Assistenza domiciliare
Servizio Sanitario Nazionale
Unità di Continuità Assistenziale Multidimensionale
Unità Cure Primarie
Unità Complesse di Cure Primarie
Unità di Medicina Generale
Unità Territoriale Assistenza Primaria

Presentazioni
Gianfranca Ranisio 1
La pubblicazione di questi Atti mi sollecita ad alcune considerazioni, tenendo
conto che nel mio caso, essendo io un’antropologa, si è trattato di rileggere i
testi e riorganizzare l’ampia documentazione che è stata qui raccolta, con lo
sguardo di chi è esterno rispetto al mondo medico e alle problematiche della
cooperazione medica, ma è interessato a cogliere nelle sue sfaccettature e nella
sua complessità il rapporto salute-società e ritiene che in questo rapporto il ruolo
dell’assistenza primaria sia di fondamentale importanza. Infatti, come rileva Laura
Balbo: “Le pratiche della cura sono una dimensione fondamentale della società
in cui viviamo; in un certo senso, ne sono espressione paradigmatica…” (1999).
Considerando, pertanto, di prioritario interesse il rapporto salute-società e il modo
complesso e articolato in cui tale rapporto si configura nelle società in cui i sistemi
sanitari sono a carattere pubblico, come nella nostra, particolare attenzione si
deve rivolgere alle trasformazioni della società e al modo in cui queste incidono
sui ruoli sociali degli attori e sui processi di produzione del sapere in campo sanitario,
senza dare per scontati i presupposti che sono alla base di decisioni e iniziative
nel campo dell’assistenza sanitaria (Seppilli 2004, p.62; Fainzang 2006, p.20).
In tale ottica ritengo si possano leggere questi Atti. Infatti, anche dalle relazioni al
convegno emergono riferimenti rilevanti al contesto sociale e politico entro cui
vengono attuate sia le politiche sanitarie, sia gli interventi di promozione che di
educazione alla salute.
Dagli atti nel loro complesso, al di là dei contenuti dei singoli interventi, emergono
alcuni elementi comuni, ai quali i medici di medicina generale qui rappresentati
intendono riferirsi, quali da un lato il sistema di valori collegato al mondo
dell’assistenza primaria, le opzioni etico-politiche, che sono alla base delle concezioni
della presa in carico e della cura nell’approccio alla salute, riscontrabili
attraverso le preferenze per una medicina patient-centered e per una medicina
d’iniziativa più che di attesa, dall’altro le metodologie e gli strumenti di cui dotarsi
per il migliore svolgimento della propria professione.
1
Docente di Antropologia Culturale, Coordinatrice del Master in: Politiche e Sistemi Sociosanitari, organizzazione,
management e coordinamento, Facoltà di Sociologia, Università Federico II Napoli.
15

Presentazione
In linea con la necessità di ridare spazio al territorio e riportare al centro l’assistenza
primaria nel rapporto salute-società, di fronte alla forte settorializzazione
delle professionalità mediche e alla tecnicizzazione delle pratiche diagnostiche,
l’articolazione di contributi di questa pubblicazione rende conto degli apporti
che provengono non solo da altri settori del mondo medico e delle professioni
sanitarie, ma anche da altri ambiti scientifici, ponendo in evidenza come compiti
e funzioni del mmg. tendano a diventare sempre più complessi.
Le mie considerazioni, nell’accompagnare questi Atti, si riferiscono a questo convegno,
ma con uno sguardo più lungo poiché si dipanano tenendo conto di
un arco temporale che comprende anche i quattro convegni precedenti. Sulla
base di una collaborazione pluriennale instauratasi con la Samnium Medica
prima e con l’Ancom poi, ho avuto la possibilità di seguire i convegni nazionali
organizzati con cadenza annuale dal movimento delle cooperative mediche a
Fiuggi, dal 2006 al 2010. Sono stati convegni aperti a personalità delle istituzioni,
della cooperazione, delle società scientifiche, del mondo universitario, dei sindacati
e delle associazioni mediche e hanno, pertanto, rappresentato importanti
momenti di confronto sulla situazione della medicina generale in Italia e sul ruolo
che le cooperative mediche possono svolgere nei processi di cambiamento in
atto (Ranisio, Simone 2010). Si sono configurati come strategici per l’affermazione
e la crescita del cooperativismo medico, che intende porsi come risorsa per la
“ristrutturazione” del sistema sanitario nazionale.
In particolare, i convegni sono stati un’occasione per riflettere e condividere una
serie di esperienze sorte in modo spontaneo sul territorio, dalle esperienze di erogazione
dei servizi ai soci e di gestione di servizi socio-sanitari, alla costituzione di
nuclei territoriali di cure primarie attivi in differenti realtà regionali.
I Convegni, inoltre, hanno avuto una funzione rilevante per la costruzione e il
mantenimento di una rete nazionale, diffusa e consolidata, che unisce insieme
soggetti ed esperienze contribuendo al delinearsi di più chiare prospettive e fornendo
un apporto perché la cooperazione medica emerga come soggetto attivo
di cambiamenti.
Su questa linea, anche in questo Convegno temi centrali sono stati la cooperazione
medica e il suo ruolo rispetto alla ridefinizione dell’assistenza primaria nel
processo di riorganizzazione sanitaria, il tipo di strumenti che sono indispensabili
per la gestione stessa delle cooperative, il tipo di servizi che queste possono fornire
ai propri soci, il ruolo che possono svolgere rispetto sia alla ricerca nell’ambito
dell’assistenza primaria, che alla prevenzione ed educazione alla salute.
La pubblicazione di questi Atti risponde all’esigenza di fare un primo bilancio di
questo percorso che si è andato delineando e arricchendo lungo questi anni, ma
16

La salute come bene comune nel Welfare delle opportunità
può anche servire – è questo il nostro auspicio- a far conoscere ad un pubblico più
ampio di quello degli addetti ai lavori quanto si sta sperimentando in questo settore.
Si è perciò inteso mantenere, attraverso la ricchezza dei contributi, l’ampiezza
di tematiche e prospettive, poiché, secondo l’impostazione data dagli organizzatori
del convegno, questa articolazione poteva promuovere lo scambio ed il
confronto tra professionisti di diversi settori, mantenendo il rapporto tra la specificità
e anche la settorialità di alcune tematiche e la loro trasversalità.
Nel dibattito, negli interventi, sono emerse, anche in modo vivace, le criticità del
ruolo e delle funzioni del mmg e del rapporto tra cooperative mediche e SSN.
Ritengo pertanto che questa lettura possa costituire una finestra importante sul
mondo della cooperazione medica e, attraverso di esso, sulle trasformazioni di
questo settore della professione medica, verificatisi soprattutto nell’ultimo decennio.
Nei paesi occidentali i sistemi sanitari già dagli anni Ottanta sono stati soggetti a
trasformazioni profonde, con l’introduzione di varie forme di management nella
gestione dell’assistenza e questo ha fatto sì che molti medici abbiano vissuto
questo processo come una deprofessionalizzazione, sentendo minacciata la loro
autonomia professionale (Filc 2006). Questo fenomeno ha riguardato in modo
particolare la medicina generale ma, nello specifico della situazione italiana, è
stato anche uno stimolo alla sua riorganizzazione dall’interno (Cipolla C., Corposanto
C., Tousijn 2006; Giarelli G., Patierno M. 2006).
Se alla fine di questa lettura ci si chiede che tipo di intellettuale è oggi il mmg.,
come è cambiata la sua figura e il suo ruolo nella società, emerge quale punto
fermo la volontà del recupero dell’antica dimensione di medico della persona,
per citare il titolo di un libro di successo (Salvestroni 1973), ma con lo sguardo
rivolto al futuro, attraverso l’impiego delle nuove tecnologie e il continuo aggiornamento.
Infatti, ed appare evidente dai contributi qui presentati, il mmg oggi deve possedere
competenze non solo clinico-diagnostiche, ma anche di informatica e di
tecnica gestionale amministrativa. Se infatti i cambiamenti nell’organizzazione
sanitaria, le pressioni economiche sulle scelte, la necessità di un aggiornamento
continuo, la diffusione di tecnologie sempre più specializzate nella diagnostica e
nelle cure, hanno reso difficile mantenere le competenze e soddisfare le aspettative
dei pazienti, tuttavia, come ricerche internazionali hanno posto in evidenza,
l’introduzione dei supporti informatici e la telemedicina stanno producendo
nuove modalità di relazione con i pazienti e possono contribuire alla qualità
dell’assistenza (Mechanic 2008).
17

Presentazione
L’associazione in cooperativa può rivelarsi allora utile anche di fronte a questi
mutamenti perché consente di superare le difficoltà relative a tali trasformazioni
fornendo sia la possibilità di dotarsi di uno strumentario elettronico adeguato, sia
gli stimoli necessari, permettendo un immediato accesso alle informazioni e un
controllo sui dati clinici. Anche rispetto alla riorganizzazione dell’assistenza primaria
e all’istituzione delle UCCP, previste secondo l’ultimo ACN, le cooperative
mediche, in quanto società di servizio, possono fornire gli strumenti e il supporto
organizzativo necessari.
Queste nuove esigenze comportano il superamento della figura tradizionale del
medico di famiglia che operava in forma solitaria, verso forme aggregative, secondo
una linea di tendenza presente anche in altri paesi ed analizzata nella letteratura
(Damiani 2007).
Il medico in cooperativa rappresenta perciò oggi una nuova figura di intellettuale,
poiché si trova a dover sviluppare capacità manageriali e gestionali amministrative,
a dover fare una formazione continua a tutto campo, nella quale oltre
alla preparazione tecnico-professionale, egli deve acquisire conoscenze e competenze
aggiuntive che gli consentano di lavorare in un’ottica di lavoro integrato.
L’immagine che emerge perciò da questa lettura è quella di una figura complessa
e in trasformazione, che deve stare al passo con l’innovazione tecnologica
e informatica, oltrechè clinico-professionale, ma che continua a costituire a
tutt’oggi una figura di cerniera tra la domanda di salute, i bisogni dei pazienti e
le risposte e gli interventi messi in atto dalle istituzioni.
L’organizzazione degli Atti intende dare conto di tale complessità e ampiezza di
prospettive.
BIBLIOGRAFIA
Balbo L. (1999), introduz. a Demetrio D. et alii, Il libro della cura di sé degli altri del mondo, Rosenberg
& Sellier, Torino.
Cipolla C., Corposanto C., Tousijn (2006), I medici di medicina generale in Italia, Franco Angeli, Milano
Damiani G. et alii (2007), Assistenza primaria: significato e prospettive di sviluppo organizzativo, Organizzazione
sanitaria, (2), pp. 3-16
Fainzang S. (2006), Antropologia e medicina: riflessioni epistemologiche sulla co-disciplinarità nella
ricerca, AM (21-22),pp. 11-24
Filc D. (2006), Physician as ‘Organic Intellectuals’. A Contribution to the Stratification versus Deprofessionalization
Debate, Acta Sociologica, 49, pp. 273-285
Giarelli G., Patierno M. (2006), a cura, Medici in associazione. Esperienze, problemi e prospettive
dell’associazionismo in medicina generale, Franco Angeli, Milano
Mechanic D. (2008), Rethinking Medical Professionalism: The Role of Information Technology and
Practice Innovations, The Milbank Quarterly, 86 (2), pp. 327-358
Ranisio G., Simone C. (2010), Oltre le convenzioni. La cooperazione di medicina generale nell’esperienza
del Sannio campano, Cues, Salerno
Salvestroni F. (1973), Il medico della persona, Vallecchi, Firenze
Seppilli T. (2004), Introductory Speech- Medical Anthropology, Welfare State and Political Engagement,
AM, (17-18) pp. 41-69.
18

La salute come bene comune nel Welfare delle opportunità
Valentina Mazzacane 2
La presente pubblicazione riunisce gli Atti e non solo del V Congresso Nazionale
di Fiuggi - organizzato dall’Associazione Nazionale delle Cooperative Mediche
(ANCoM) in collaborazione con Federsanità ANCI- costituendo, ancora una volta,
un’occasione importante per affrontare il tema dell’attuale crisi del Welfare
e la conseguente riorganizzazione della Medicina Generale in chiave cooperativistica.
“L’associazionismo cooperativo nell’assistenza primaria si sta rivelando uno strumento
prezioso per affrontare la nuova complessità della professione del medico
di medicina generale nell’era dello sviluppo dalla scienza e della tecnica. Le
cooperative di medicina generale, forme associative con personalità giuridica e
capacità d’impresa, liberano il medico da tutti gli aspetti organizzativi e gestionali,
consentendogli di dedicarsi alle attività ed ai compiti clinici e di promozione
della salute per la soddisfazione dei bisogni, sanitari ed assistenziali, delle comunità
e degli individui a loro affidati.”
È in un contesto così innovativo che opera l’ANCoM, attraverso la tutela e il coordinamento
dell’azione politica e istituzionale delle cooperative mediche, per
favorire la partecipazione dei Medici di Medicina Generale alla gestione dei processi
delle cure primarie e all’ottimizzazione dei costi di gestione in relazione alle
strutture, al personale e alle utenze di servizio.
Gli Atti sono la testimonianza più esplicita e chiara dei contenuti di un Convegno.
Questo di Fiuggi così organico e complesso, contiene sia relazioni generali e specifiche,
che seminari paralleli volti ad approfondire le tematiche di maggiore interesse.
Tuttavia questo testo non rappresenta solo una mera raccolta di atti, ma
contiene anche contributi provenienti dal mondo Accademico ed Istituzionale
come nel caso della lectio magistralis del Prof. Walter Ricciardi, Direttore dell’Istituto
di Igiene dell’Università Cattolica di Roma, e delle relazioni del Prof. Bollero,
Direttore Generale del Policlinico Tor Vergata, e della Prof.ssa Labate, ricercatrice
in Economia Sanitaria presso l’Università di York U.K. e coordinatrice del tavolo
tecnico del Ministero della salute per il decreto sui fondi sanitari integrativi.
L’Organizzazione del Convegno ricerca un modo di lavorare altamente partecipativo:
si è inteso affrontare le tematiche emergenti sia durante il dibattito della
Tavola Rotonda sulla Medicina Generale che attraverso la costruzione della prima
giornata del Convegno acutamente strutturata in due sessioni plenarie, mattutina
e pomeridiana, articolazione che ha reso i partecipanti tutti egualmente
impegnati nella discussione. I seminari attraversano i vari aspetti della pratica del
2
Dottoressa Magistrale in Biotecnologie Molecolari - Biologa
19

Presentazione
buon dottore, per poi individuare alcuni temi centrali nelle sedute plenarie che si
sono focalizzate su problemi e prospettive della cooperazione medica, tenendo
conto anche degli apporti dei convegni precedenti lungo tre assi tematici: la cooperazione
medica, l’integrazione socio-sanitaria, le risorse per le cure primarie
extra-sanità.
I seminari, costruiti attraverso sessioni di lavoro in contemporanea e momenti
di assemblea plenaria, hanno permesso lo svolgimento dei lavori attraverso la
presentazione di esperienze e la discussione di gruppo su tematiche specifiche,
i cui risultati sono stati poi presentati nelle sedute plenarie della seconda giornata
del Convegno favorendo la condivisione del sapere e la partecipazione.
Accanto a queste, o all’interno di queste linee, si sono individuati nuclei problematici
specifici, che rappresentano ambiti di incontro, confronto e progettazione.
Per l’elaborazione degli atti sono state utilizzate le registrazioni audio e video effettuate
da un cameraman presente per l’intera durata del Convegno. La sbobinatura
delle relazioni corrisponde alla fedele trascrizione su supporto cartaceo
del materiale audio-visivo. Per ciascun intervento delle cinque sessioni plenarie,
articolate durante le tre giornate del Convegno, è stato elaborato un documento
riportante integralmente la relazione, i cui contenuti sono stati, poi, condivisi e
revisionati dai relatori per adattarli ai fini redazionali.
Il lavoro di sbobinatura sembra apparentemente semplice, ma richiede, invece,
notevoli doti grammaticali, padronanza del linguaggio tecnico del settore, conoscenza
dell’argomento trattato, nonché una buona dose di pazienza. Questa
prevede due tipologie di trascrizione: una letterale, “parola per parola” comprese
le interiezioni e gli intercalari e una in cui l’italiano parlato viene modificato in
italiano corretto, rendendo così il testo maggiormente fruibile.
La difficoltà maggiore che è stata riscontrata durante la fase di sbobinatura riguardava
la riproduzione scritta del linguaggio parlato, spesso influenzato dallo
stato emozionale del soggetto.
A tal proposito la prof.ssa Solarino nel testo Didattica della lingua Italiana afferma
che “Innanzitutto, quando si scrive non si può contare sul contesto, intendendo
con questo termine il contesto situazionale, cioè il tempo, il luogo, le persone presenti
nella comunicazione. Il testo scritto non è ancorato al momento e al luogo
in cui è prodotto, ma deve poter dire qualcosa in ogni luogo e ad ogni persona.
Questa proprietà costringe chi scrive a decontestualizzarsi, a decentrarsi e ad
adottare il punto di vista di una persona che nel momento in cui scrive non è
presente. Un testo orale è personale. Viene prodotto in un momento preciso, in
un luogo preciso e per un interlocutore specifico. È unico, ed è valido solo per
una determinata situazione. Il testo scritto invece è impersonale, adatto ad ogni
situazione e ad ogni persona.”
20

La salute come bene comune nel Welfare delle opportunità
Nella pubblicazione degli atti si è voluto mantenere il carattere talvolta dialettico
e spontaneo di alcune relazioni, con citazioni e aneddoti riportati dagli stessi
intervenuti così da restituire la spontaneità degli apporti e la coralità di consensi,
nonché l’innesco di provocazioni che evolvono in dibattiti su temi già affrontati,
ma che si ripresentano sempre attuali.
Relativamente ai seminari paralleli tenutisi nella giornata di sabato, non è stato
possibile effettuare una ripresa video, pertanto gli articoli presenti nel Capitolo V
sono frutto di un impegno maggiore richiesto agli intervenuti, che hanno riscritto
a posteriori le relazioni.
Gli argomenti trattati nel libro non seguono sempre il percorso logico-temporale
del Convegno; è stata data al tema sul Termalismo una importanza centrale
visto il crescente interesse che il Sistema Sanitario Nazionale affida alla promozione
della salute che si attua all’interno di stabilimenti termali fortemente legati
al territorio.
Sin dal primo convegno nel 2006, Fiuggi ha rappresentato, per il mondo della
cooperazione, un luogo ideale per discutere sulle nuove frontiere della salute.
È stato anche introdotto un capitolo a cura dell’AICA nella convinzione che l’EC-
DL – Health stia assumendo un’importanza sempre maggiore nelle professioni
mediche e sanitarie. L’ultimo capitolo riprende invece le linee generali affrontate
precedentemente.
La realizzazione del testo ha richiesto un impegno e un lavoro lungo e continuativo,
sia per la raccolta dei materiali che per la rielaborazione dei contenuti, giustificando
pertanto il ritardo con cui è stato pubblicato il secondo volume della
collana ANCoM commentarii rispetto al primo.
Il saggio introduttivo curato da Crescenzo Simone, Referente Nazionale ANCoM,
rappresenta una riflessione sulla cooperazione di medicina generale in Italia vista
con gli occhi di un operatore che vive e sperimenta ogni giorno, con i suoi
pazienti, la professione di medico per la salute come Bene Comune. Questi sono
i presupposti essenziali per la Ri-fondazione della medicina generale “proposta
per offrire alle cure primarie una Medicina Generale più efficace ed efficiente
per il sistema e più motivante e gratificante per i professionisti”.
21

Il medico di medicina generale tra tradizione, crisi ed
innovazione: l’ANCoM e l’associazionismo cooperativo
Crescenzo Simone 1 “E debbasi considerare come non è cosa più difficile a trattare, né più dubbia
a riuscire, né più pericolosa a maneggiare, che farsi a capo ad introdurre nuovi ordini. Perché lo
introduttore ha per nimici tutti quelli che delli ordini vecchi fanno bene, et ha tepidi defensori tutti
quelli che delli ordini nuovi farebbono bene.
La quale tepidezza nasce, parte per paura delli avversarii, che hanno le leggi dal canto loro, parte
dalla incredulità delli uomini; li quali non credano in verità le cose nuove, se non ne veggono nata
una ferma esperienza.
Niccolò Machiavelli, Il Principe, cap. 6 Premessa
Non stanno scorrendo tempi normali. L’oggi per l’assistenza primaria e per la medicina
generale rappresenta un difficile passaggio che la modifica nella sostanza
e nella forma, paragonabile, forse, ai primi decenni dell’Unità d’Italia con la
diffusione delle condotte mediche in tutte le comunità del nuovo stato unitario,
o agli anni seguenti la seconda guerra mondiale con una rapidissima espansione
di servizi, prodotti e prestazioni inimmaginabili nella società italiana del tempo,
povera, arretrata e contadina, fino all’ubriacatura del dott. Terzilli, o ancora come
agli anni che seguirono i grandi sconvolgimenti sociali dei decenni sessanta
e settanta e che si conclusero in Italia per la sanità con la promulgazione
della 833 sul modello allora vincente del welfare delle democrazie nord europee
più efficienti e lungimiranti. Il passaggio attuale è radicale ed incerto negli esiti,
se non ben guidato, perché la riorganizzazione dell’assistenza sanitaria va pensata
e realizzata in un nuovo welfare di comunità sostenibile e partecipato di cui
non si sono ancora ben definiti i connotati teorici e pratici. Tutto ciò dentro una crisi
economica lunga e disastrosa.
“Dagli anni ’50 a oggi si è avuto uno sviluppo impetuoso e invadente della tecnologia
diagnostica strumentale e di farmaci innovativi, l’esaltazione delle specializzazioni
e una progressiva frammentazione delle conoscenze e competenze
sub-specialistiche che, oltre a spostare l’interesse della pratica clinica dalla persona
alle malattie di un organo, o di un apparato, hanno consentito di intervenire
sempre più efficacemente sui confini della vita biologica delle persone.
Per porre l’accento sul cambiamento avvenuto nell’arco di alcune generazioni,
a proposito degli strumenti usati dal medico per visitare il malato, un illustre
1
Presidente Nazionale ANCoM
23

Saggio introduttivo
clinico scrisse: Mio nonno visitava con l’orecchio, mio padre con lo stetoscopio,
io con il fonendoscopio e mio figlio con l’ecografo. Si evidenziava, così, l’accresciuta
capacità del medico di “guardare dentro” un corpo umano, ma anche
un progressivo allontanamento del rapporto fisico e diretto con il malato.
Il paradigma del metodo clinico che, sino allora, aveva al centro ‘un rapporto
duale tra medico e malato e una diagnosi ‘ragionata’, è entrato in crisi, ha scritto
ancora Vito Cagli, a causa dello sviluppo degli ospedali come ‘macchine per
guarire, della crescita del sapere medico che ha portato alle specializzazioni, del
progresso e della proliferazione dei mezzi di indagine ‘forniti’ da altri al curante, della
potenza terapeutica che è giunta talora a oscurare la necessità di una diagnosi
esatta, e dell’eclisse delle figure rappresentative nella società, compreso i clinici. 2 ”
Se a questi cambiamenti si aggiunge l’invecchiamento della popolazione,
l’emergenza cronicità, la limitatezza delle risorse, la difficile tenuta di una cultura
solidaristica e di coesione sociale, si delinea un quadro d’insieme di grande complessità
e dalle incerte soluzioni.
La relazione del prof. Walter Ricciardi, che apre questo testo, suggerisce una
riflessione proprio sul significato e sulle relazioni di domanda, bisogni e risorse.
L’articolo 32 della costituzione: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale
diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite
agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario
se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare
i limiti imposti dal rispetto della persona umana”, risulta ancora più carico di significati
e doveri nell’epoca digitale, dalle tante opportunità diffuse ed inimmaginabili
solo pochi anni prima e ci obbliga ad una nuova declinazione delle sue
disposizioni.
Ma prima di riflettere su orizzonti e modelli organizzativi voglio ribadire la consapevolezza
che, in tempi straordinari, non si raggiungono obiettivi se non si prova
a ricostruire, nella coscienza individuale e collettiva, nella coscienza professionale
e sociale, un nuovo orizzonte umano e professionale ed una scala valoriale
che guidi il nostro pensare ed il nostro fare per il bene comune. Valori e simboli
estranei alla professione d’Ippocrate ed al rispetto della persona umana si sono
troppo radicati nella coscienza di individui e di gruppi, e mi riferisco ad egoismo,
danaro, successo, carriera, privilegi, consumismo dissipatore di beni e persone
eticamente indisponibili.
Non è possibile alcuna riforma dei servizi sanitari ed assistenziali senza un ritrovato
orizzonte valoriale e motivazionale condiviso, senza la consapevolezza di essere
rete, l’uno necessario all’altro, e tutti provvisoriamente abitanti di una piccola
terra dataci in prestito, al servizio di persone sofferenti. Se tutti noi, decisori, operatori
e cittadini utenti fossimo capaci di sentire la salute individuale e collettiva
e lo stesso SSN come bene comune e per esso fossimo capaci di agire trascendendo
l’interesse materiale immediato individuale e di gruppo, avremmo fatto
2
Aldo Pagni, lectio magistralis, “dalla Condotta medica alla medicina telematica”, convegno SIT 2010
24

Il medico di medicina generale tra tradizione, crisi ed innovazione: l’ANCoM e l’associazionismo cooperativo
un progresso inimmaginabile nella qualità e quantità di servizi erogabili e nella
coesione sociale, che è essa stessa salute e benessere.
Riferimenti valoriali
In questa operazione, già in corso ed ineludibile, è necessario individuare i punti
di riferimento. Ne voglio citare solo quattro tra i tanti eroi straordinari e normali
che hanno provato ad indicarci la rotta.
Il primo è senz’altro Giuseppe Moscati, nato a Benevento il 25 luglio 1880, che giovanissimo
conseguì la laurea in Medicina e cominciò il suo tirocinio all’Ospedale
degli Incurabili, dove appena trentenne divenne primario. “Egli studiò e operò a
Napoli, città che era uno dei centri del positivismo medico italiano di fine Ottocento,
ebbe maestri illustri come Albini e Malerba, che lo avviarono alla carriera
universitaria e, riconoscendone le doti di clinico e ricercatore, lo designarono per
la cattedra di Chimica Fisiologica, ma ciò non l’allontanò dalla fede e, quando
rinunciò alla cattedra universitaria per dedicarsi agli ammalati, proseguì nella ricerca.
Si teneva costantemente aggiornato anche rispetto alla letteratura medica
straniera e alla luce delle nuove acquisizioni cliniche rivedeva continuamente
le sue posizioni. Concepì la professione come una missione, durante la quale
si preoccupava di curare non solo il corpo ma anche l’anima dei malati. In un
periodo in cui l’assistenza sanitaria era ancora concepita come atto caritativo e
personalizzato, egli si poneva accanto al malato non come “un riparatore di pezzi
in avaria”, ma condividendone la sofferenza e stabilendo un contatto sinergico
e un rapporto empatico tra malato e medico. Giuseppe Moscati si è prodigato
senza risparmiarsi, con generosità, sino a fornire egli stesso ai pazienti poveri l’occorrente
per acquistare le medicine”. (Ranisio, Simone 2010, p.62)
La Chiesa cattolica lo ha proclamato beato con Paolo VI il 16/11/1975 e dichiarato
Santo con Giovanni Paolo II il 25/10/1987. Il Papa nell’omelia della messa
di canonizzazione ne ha esaltato il rigoroso impegno civile: “Giuseppe Moscati,
medico primario ospedaliero, insigne ricercatore, docente universitario di fisiologia
umana e di chimica fisiologica, visse i suoi molteplici compiti con tutto l’impegno
e la serietà che l’esercizio di queste delicate professioni laicali richiede”.
È sorprendente che, a distanza di un secolo dalla sua vita professionale, questa
figura resti un esempio straordinario di competenza professionale e di umanizzazione
della medicina, non solo per i medici ma per tutti coloro che esercitano
professioni sanitarie ed in tutte le relazioni d’aiuto. Le sue opere e i tanti scritti
che lo riguardano non possono non essere il nostro pane quotidiano di uomini e
medici del terzo millennio.
Un altro medico italiano, punto di riferimento molto diverso dal primo e spesso
portatore di contrasti, ma altrettanto significante, è Gino Strada, chirurgo di guerra.
È nato a Sesto San Giovanni il 21 aprile 1948, è un chirurgo italiano laureato in
25

Saggio introduttivo
medicina all’Università Statale di Milano nel 1978 e successivamente specializzato
in chirurgia d’urgenza. Viene assunto dal nosocomio di Rho e fa pratica nel campo
del trapianto di cuore fino al 1988, quando si indirizza verso la chirurgia traumatologica
e la cura delle vittime di guerra. Nel periodo 1989-1994 lavora con il Comitato
Internazionale della Croce Rossa in varie zone di conflitto: Pakistan, Etiopia,
Perù, Afghanistan, Somalia e Bosnia-Erzegovina. Questa esperienza sul campo
motiva Strada ed un gruppo di colleghi a fondare Emergency nel 1994 a Milano,
che da allora ha assistito milioni di pazienti in 16 paesi, costruendo ospedali, centri
chirurgici, centri di riabilitazione, centri pediatrici, posti di primo soccorso. Nel
2001 è vincitore del premio Colombe d’Oro per la Pace, assegnato annualmente
dall’Archivio disarmo ad una personalità distintasi in campo internazionale.
Emergency è un’associazione italiana indipendente e neutrale, nata per offrire
cure medico-chirurgiche gratuite e di elevata qualità alle vittime delle guerre,
delle mine antiuomo e della povertà. Dal 1994 i team di Emergency hanno portato
aiuto a 4.373.728 persone (dati al 30 giugno 2011). Proprio perché conosce
gli effetti della guerra, sin dalla sua costituzione Emergency è impegnata nella
promozione dei valori di pace.
Nel 2008, insieme ad alcuni paesi africani, Emergency ha elaborato il Manifesto
per una medicina basata sui diritti umani per rivendicare una sanità basata
sull’equità, sulla qualità e sulla responsabilità sociale.
Gino Strada ama definirsi: «Io non sono pacifista. Io sono contro la guerra.»
La storia della sua vita, delle sue idee e del suo lavoro di chirurgo di guerra nel
mondo, quando condivise e quando no, ci sbattono in faccia la necessità di una
riflessione su noi, il nostro tempo e la nostra professione.
E poi due esempi molto meno noti ma non meno rilevanti, figli delle nostre terre,
che hanno pagato con la vita la loro concezione della professione medica e
della dedizione a chi soffre.
Uno è Girolamo Iacobelli, nato a Cerreto Sannita (BN), laureato in Medicina
all’Università Cattolica di Roma, specializzato in Igiene Pubblica a Ferrara. Dopo
il tirocinio presso il Centro di igiene mentale di Roma, assieme ad altri colleghi,
per lo più meridionali, si era trasferito a Pordenone, dove aveva partecipato alla
fase iniziale di attuazione della legge 180, che riformava l’assistenza psichiatrica
e chiudeva definitivamente i manicomi. Girolamo Iacobelli era, infatti, un seguace
convinto di Franco Basaglia.
“I matti non hanno più niente, intorno a loro nessuna città, anche se strillano chi li
sente, anche se strillano che fa“. Girolamo Iacobelli, contrariamente ai versi della
canzone di Francesco De Gregori, i “matti” li ascoltava. Lavorava da circa un
decennio come assistente psichiatra presso il Centro di salute mentale dell’Usl 9 di
S. Vito a Tagliamento quando, nel pomeriggio del 27 marzo del 1990, arrivò una
segnalazione della madre settantenne di un suo paziente, preoccupata per l’aggravarsi
delle condizioni di salute del figlio, Graziano Selva, da tempo affetto da
gravi disturbi psichici.
26

Il medico di medicina generale tra tradizione, crisi ed innovazione: l’ANCoM e l’associazionismo cooperativo
Nonostante in quel periodo sostituisse il direttore del Cim, Girolamo Iacobelli, Informato
della crisi del suo paziente decise di andare a visitarlo. Forse per timore di
un nuovo ricovero, preso da un raptus omicida, Graziano Selva rincorse il proprio
medico con un coltello da cucina e lo uccise senza che egli potesse difendersi
in nessun modo. I figli di Girolamo, allora di sei ed un anno hanno aspettato per
molto tempo il ritorno del loro papà, morto a 41 anni mentre tentava di ascoltare
i “matti” il 27 marzo del 1990.
L’altro è un medico di medicina generale, “medico di campagna”, come tanti
di noi operanti in territori rurali o anche in città, Claudio Carosino, 59 anni, di Parma,
medaglia d’oro per le donazioni di sangue.
Claudio Carosino, uomo di profonda religiosità frequentava assiduamente la
Parrocchia con la sua famiglia, ed era sempre disponibile per tutti, anche nei
giorni festivi. Medico scrupoloso e attento, aveva una grande cultura e conosceva
più lingue. Aveva, però, la capacità non scontata di saper abbinare questa
sua vasta cultura con una straordinaria capacità di dialogo anche con il più umile
dei suoi pazienti; dall’inglese e dal linguaggio scientifico passava con facilità e
con piacere al dialetto della sua bassa.
“Claudio Carosino ci ha tragicamente lasciato domenica pomeriggio mentre
entrava a casa di un suo paziente, agricoltore pensionato, affetto da disturbi
psichici, che lo ha ucciso con una fucilata a bruciapelo. Ha affrontato, in un
giorno di festa, un uomo psicotico in modo intimamente consapevole del rischio
che quel paziente poteva rappresentare. E così, un “dottore di campagna”
come Claudio amava definirsi, se ne è andato lasciando in tutti noi sconforto ed
amarezza, ma anche l’orgoglio di appartenere ad una categoria nella quale
esempi di dedizione non sono né fugaci né episodici. Claudio era orgoglioso
di essere un medico di campagna e non perdeva occasione per ribadirlo. A
testimonianza di questo suo profondo credo era membro esecutivo di EURIPA
(European Rural and Isolated Pratictioners Association), oltrechè Presidente della
sezione Provinciale di Parma della SIMG e medico di medicina generale della
FIMMG da oltre 30 anni.
Il suo altruismo si distingueva anche nel campo sociale come dimostra la sua
appartenenza ad una associazione a favore delle adozioni in Perù. La FIMMG è
vicina alla moglie Maurizia e ai due figli e non farà mancare tutto il suo concreto
appoggio per aiutarli a risolvere i problemi che questa circostanza ha determinato.”
25/10/10 Corrado Parodi - Sito FIMMG Emilia Romagna.
L’individuazione di punti di riferimento valoriali e morali ci porta ad un’ultima brevissima
riflessione su vision, mission ed etica della responsabilità. Nessuna riforma
è possibile in generale, e ancora di più in sanità, se non ricostruiamo l’etica della
responsabilità in modo definito e diffuso nei decisori, negli operatori e negli stessi
cittadini utenti.
27

Saggio introduttivo
Se decisori, operatori della sanità e cittadini utenti non interiorizzano il valore della
salute come bene comune nella loro visione condivisa e se i primi ed i secondi
non operano in un orizzonte rigoroso e circoscritto della propria mission professionale,
non ci potrà essere tenuta nella, né tantomeno uscita da essa, al di là di
progetti e modelli messi in campo.
Il buon dottore nel terzo millennio
Non è compito di un breve saggio sulla cooperazione di medicina generale ragionare
su ruolo, attività e compiti del buon dottore nel terzo millennio, ma un
accenno a tre questioni preliminari ad ogni riflessione sulla cooperazione non
può essere eluso.
La prima è che il buon dottore di oggi e di domani è un clinico che recupera la
tradizione, spesso eroica della condotta medica, olistica e relazionale
di tipo duale, non come conservazione ma come scelta emozionale ed anche
“razionale”, non come dimensione unica ed assoluta, ma parziale e sostanziata
dal vertiginoso sviluppo delle conoscenze e della tecnologia che ci è dato in
dono. La capacità relazionale e la forza della presa in carico del solitario medico
condotto, supportate dalle conoscenze, dagli strumenti tecnologici, dalla sanità
elettronica e dalla necessità di fare rete per rispondere ai bisogni di società
e persone complesse e plurali, configurano oggi una dimensione professionale
difficile ma possibile, nobile e motivante. Come si può pensare ad un medico di
medicina generale dell’oggi con scarse conoscenze di cultura generale, psicologiche,
antropologiche e cliniche? Un medico generale incapace di utilizzare
le tecnologie diagnostiche più diffuse, (dall’ecografia all’elettrografia, dalla
spirometria all’endoscopia non specialistica, ecc.), equivalenti della borsa dei
ferri e del microscopio del medico del primo novecento? Come pensare ad un
medico di oggi incapace di un lavoro in rete con altri operatori ed inadeguato
a relazionarsi a cittadini pazienti più informati ed esigenti, impreparato a rapportarsi
a comunità di suoi pazienti difficili e multirazziali? A queste domande
non può rispondere solo la medicina generale ma l’intero sistema istituzionale,
compreso il mondo accademico, che di disfunzioni ed inadeguatezze ha tante
responsabilità.
Una seconda questione è la riaffermazione forte che la medicina generale ha
la sua potenza proprio nell’essere medicina olistica, perché non cura/aggiusta
un organo malato, ma si prende cura della persona tutta intera nella sua complessa
dimensione fisica, psichica e sociale. E questo, oggi più di ieri, in tempi di
specialismi totalizzanti è una necessità delle persone, specialmente se malate,
in una società che lascia soli e spersonalizzati soprattutto i più deboli. Anche per
tornare alla ricomposizione del sapere ed all’osservazione della natura che, per
saccenteria, spesso abbiamo trascurato e sottovalutato.
28

Il medico di medicina generale tra tradizione, crisi ed innovazione: l’ANCoM e l’associazionismo cooperativo
Ed una terza questione riguarda la prevenzione e la promozione della salute che
va sentita e praticata sempre più dalla medicina generale. La medicina generale
è stata spesso distratta e troppo marginale sulla prevenzione che è la sostanza
di un approccio olistico e sostenibile alla salute degli individui e della collettività.
Luc Montagnier nel suo bel libro del 2009 “La scienza ci guarirà” inserisce nel titolo
di copertina “Vincere le battaglie della vita con la prevenzione”.
Nella sua riflessione sull’AIDS scrive: “Non sono mai stato troppo attratto dalle medicine
tradizionali, anche per formazione. Ma davanti a questo tipo di malattia
multifattoriale devo ammettere che la concezione cinese della salute, secondo
la quale la malattia proviene non solo dall’esterno, ma anche dall’interno, dal
Sé e dal Non-sé, lungi dall’essere obsoleta assume invece una dimensione sorprendentemente
moderna. È questa infatti una concezione olistica in cui l’essere
umano viene integrato in tutte le sue dimensioni. Le forme tradizionali di medicina
sono accomunate tutte da tale concezione olistica sin dalla notte dei tempi,
ed era anche la visione di Ippocrate, come la medicina occidentale farebbe
bene a ricordare. Se negli approcci naturali alla salute vi sono elementi da recepire
ed elementi da scartare, questo postulato di partenza mi sembra il più convincente
perché implica una profilassi intima, una supervisione medica a monte
della malattia, una medicina preventiva. Per i cinesi, tradizionalmente, era normale
pagare un medico per restare in buona salute, e non per farsi curare. A
tal punto che quando il paziente si ammalava, il medico, ritenuto responsabile,
aveva l’obbligo di curarlo, oppure di pagargli le cure.”(Montagnier 2009, p. 99)
Questi spunti di riflessioni generali potrebbero sembrare lontani da un saggio sulla
cooperazione. È stata, invece, proprio la consapevolezza della necessità del
cambiamento e l’intuizione della complessità del rinnovamento nella tradizione
di un’antica professione che hanno spinto alcuni di noi alla ricerca di strumenti
ed assetti più idonei alla medicina generale per continuare a promuovere la
salute individuale, di comunità e della terra che abitiamo.
Le cooperative di medicina generale
Le cooperative di medicina generale nascono in Italia negli anni novanta, promosse
da alcuni medici di famiglia, forse più sensibili ed inquieti di altri, spinti dalla
necessità di esplorare vie nuove, anche se incerte e sconosciute, consci della
necessità di occupare uno spazio lasciato vuoto, anche se in modo diseguale
nelle diverse regioni. A questi hanno guardato con sospetto ed opposizione molti
attori della sanità, con curiosità altri, con curiosità ed interesse altri ancora. E sono
stati questi ultimi i nostri partners di oggi, Federsanità ANCI, Centrali Cooperative,
FIMMG, ed altri, anche istituzionali, che si vanno aggiungendo in questi ultimi mesi,
29

Saggio introduttivo
e che hanno accompagnato la nascita e lo sviluppo delle cooperative di medicina
generale in Italia.
Le cooperative di medicina generale italiane, che ormai coinvolgono oltre il 10%
dei medici di famiglia e dei pediatri di libera scelta, si sono sviluppate per oltre
un decennio, in modo spesso spontaneo, nelle varie realtà regionali e la loro diffusione
ha prodotto esperienze originali e preziose nell’erogazione dell’assistenza
primaria.
Le società cooperative sono previste dall’articolo 45 della Costituzione della Repubblica
Italiana:
“La Repubblica riconosce la funzione sociale della cooperazione a carattere di
mutualità e senza fini di speculazione privata. La legge ne promuove e favorisce
l’incremento con i mezzi più idonei e ne assicura, con opportuni controlli, il carattere
e le finalità”.
L’Art. 54 dell’ACN, comma terzo, separa le forme associative che costituiscono
modalità organizzative del lavoro da forme associative, quali società di servizi,
“anche cooperative”… In ogni caso dette società di servizi non possono fornire
prestazioni sanitarie e assicurano esclusivamente beni e servizi ai medici”. (Guzzanti
E, Mazzeo MC, Milillo G. Cicchetti A, Meloncelli A. 2009., p.875)
La medicina generale ha sperimentato, in passato, la medicina di gruppo e le
altre forme associative senza personalità giuridica verificandone i limiti. In esse,
infatti, è stato difficile gestire i fattori di produzione di servizi (ambulatori associati,
personale di studio, tecnologia diagnostica, utenze, servizi integrati, ecc.). Sono
state proprio queste criticità che hanno spinto i primi gruppi a promuovere forme
associative con personalità giuridica per poter gestire i fattori di produzione di
servizi in un sistema sanitario pubblico e universalistico.
Le cooperative negli anni passati sono state un potente acceleratore e facilitatore
della diffusione dell’informatica e della sanità elettronica nella pratica
clinica quotidiana, con la promozione ed alimentazione delle banche dati clinici
di popolazione proprie della medicina generale.
Le cooperative della medicina generale, come tutte le società cooperative,
sono società di persone e non di capitale si ispirano ad importanti principi condivisi
anche dalla FIMMG, sindacato maggioritario della medicina generale, in una
mozione approvata dal consiglio nazionale il 13/12/2008:
1. partecipazione paritaria al capitale sociale;
2. rispetto del principio della porta aperta per immissione soci;
30

Il medico di medicina generale tra tradizione, crisi ed innovazione: l’ANCoM e l’associazionismo cooperativo
3. non distribuzione di utili nella gestione di risorse finanziarie per conto del SSN e
Regionale;
4. avere come scopi sociali prevalentemente la produzione e la fornitura di
beni e servizi utili all’esercizio individuale della professione medica e di attività
proprie della medicina generale, nell’ambito dell’applicazione dell’ACN
e di attività che non configurano per i singoli professionisti situazioni di incompatibilità
previste dal medesimo ACN.
In quanto forme di associazionismo professionale sono riconosciute e normate
negli accordi collettivi nazionali e negli accordi integrativi regionali concordati e
sottoscritti dai sindacati di categoria con la parte pubblica. Gli accordi collettivi
definiscono i criteri recepiti negli statuti che di fatto limitano gli ambiti territoriali,
dove è possibile erogare servizi (in genere l’area del Distretto o dell’ASL di competenza
della singola cooperativa), la tipologia dei soci, che devono essere in
maggioranza medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, il tipo di
servizi ed a volte anche le modalità.
Le cooperative, rispetto alle società di capitale o quelle consortili, presentano
alcuni vantaggi:
1. il rischio d’impresa è alto nelle società di capitali e minimo nelle cooperative;
2. si configurano anche come forma associativa a struttura aperta; si entra e si
esce facilmente, le quote sociali sono rimborsabili ma non cedibili; chiunque
ne condivida i principi mutualistici può chiedere di farne parte;
3. le cooperative non redistribuiscono utili ma servizi, poiché non hanno fini speculativi,
ma scopi mutualistici;
4. le cooperative sono un investimento sociale a medio e lungo periodo e producono
patrimoni sociali per le comunità in cui operano, non producono
ricchezza individuale o familiare. L’utilità sociale è caratteristica fondante di
tutta l’attività della professione medica e della medicina generale in particolare.
La scelta della società cooperativa risulta quindi più vicina alla natura
stessa della professione della medicina generale.
La forma cooperativa può risultare utile alla riorganizzazione del sistema sociosanitario,
può fornire un supporto alle cure primarie; la cooperazione e la mutualità
sono, infatti, strumenti essenziali della riorganizzazione delle reti assistenziali.
Le società fino ad oggi utilizzate dalla medicina generale sono società di mezzi tra
professionisti, ogni medico resta titolare e responsabile individualmente dell’atto
professionale, la cooperativa consente di acquisire più facilmente i fattori di produzione
di servizi. Le cooperative mediche si configurano perciò come cooperative
di servizio, svolgono la propria attività all’interno della compagine societaria
e quindi producono beni e servizi prevalentemente per i propri soci, esse non
31

Saggio introduttivo
possono essere cooperative sociali, cioè di produzione e lavoro in quanto i soci
non sono lavoratori della cooperativa.
Per questo motivo le cooperative di medicina generale devono essere costituite
prevalentemente da medici di assistenza primaria: medici di medicina generale,
pediatri di libera scelta e medici di continuità assistenziale che condividono i
fattori di produzione negli stessi territori.
Compito della società cooperativa è la produzione di beni e servizi per i soci,
essa non prevede, né potrebbe farlo a norma di legge, l’esercizio professionale
in forma societaria, così come le società cooperative non possono negoziare
con parti pubbliche e/o private, qualunque aspetto relativo alle attività professionali
dei medici soci. Obiettivo generale della cooperazione medica è quello
di rendere disponibili per i medici di assistenza primaria strumenti indispensabili
alla pratica del buon dottore con un miglioramento della qualità ed ampliamento
dei servizi disponibili per i cittadini pazienti. Dove si è lavorato bene si sono
realizzate esperienze significative di cooperative di medicina generale percepite
come parte integrante delle stesse comunità in cui operano.
Ri-Fondazione della medicina generale
Lo sviluppo delle cooperative si è intrecciato negli ultimi anni con il progetto strategico
di Ri-Fondazione della professione, elaborato e proposto dalla FIMMG sin
dal 2006 e che tra i tre punti strategici da realizzare pone “la ristrutturazione del
compenso per distinguere il legittimo onorario dal finanziamento dell’organizzazione
e delle attività”. Questo obiettivo è già stato posto e condiviso dalla parte
pubblica al tavolo tecnico, insediatosi da pochi giorni al ministero della salute
per la modifica dell’articolo 8 del Decreto legislativo 502/92.
“La Ri-fondazione non è mai stata la presuntuosa proposta di voler insegnare a
tutti gli altri soggetti come deve essere riformata l’assistenza primaria o le cure
primarie, a seconda dei termini preferiti. È sempre stata una proposta per offrire
alle cure primarie una Medicina Generale più efficace ed efficiente per il sistema
e più motivante e gratificante per i professionisti. Cogliamo con soddisfazione la
centralità della Medicina Generale nel PSN 2011-2013 recentemente approvato
anche dalle Regioni e la convocazione del tavolo tecnico per il riordino delle
cure primarie in cui sono state concretamente esaminatele possibili modifiche
ai principi che devono guidare gli AACCNN contenuti nell’art. 8 della502/92 e
s.m.i. Se saranno confermate le conclusioni di questo tavolo, in esse ci saranno
i fondamenti della Ri-fondazione. Il prossimo ACN dovrà regolamentare bene
la compatibilità con le società di servizio dei medici di medicina generale, non
solo per prevenire conflitti di interesse, ma anche per trasformarle in opportunità
32

Il medico di medicina generale tra tradizione, crisi ed innovazione: l’ANCoM e l’associazionismo cooperativo
di sviluppo alla luce del neonato sistema dei Confidi dei professionisti. Opportunità
per finanziare investimenti con risorse non provenienti dal Fondo Sanitario
Nazionale, indirizzate a dare sostegno ad un sistema di affidamenti professionali
garantiti dal SSN prioritariamente alla categoria.
Dovrà introdurre il nuovo profilo professionale dell’Assistente di Studio del medico di
famiglia, di recente inserito nel rinnovo del CCNL degli studi professionali per nostra
espressa richiesta, con competenze, capacità e conoscenze appositamente definite
sia in campo relazionale comunicativo che gestionale organizzativo e socio
assistenziale, la cui formazione può essere autofinanziata dal CCNL stesso. Nuovefigure
non già introdotte in sostituzione di quella infermieristica, ma al contrario per
consentire lo sviluppo della sua autonomia professionale, sollevandola da incombenze
pur necessarie al supporto delle attività del medico di medicina generale.”
(dalla Relazione del Segretario Generale Nazionale Giacomo Milillo 2011 3 )
L’esperienza diffusa e consolidata delle cooperative di medicina generale oggi
è in campo per il progetto di ri-fondazione della professione e per contribuire alla
sostenibilità e riorganizzazione del servizio sanitario nazionale in un nuovo welfare
delle opportunità.
Oltre alla gestione dei fattori di produzione di servizi, oggi alle cooperative è attribuito
una funzione ancora più importante e preziosa in tempi di scarse risorse
economiche pubbliche. Esse, infatti, sono in grado di Individuare e convogliare
sui servizi alle persone risorse finanziarie aggiuntive al Fondo Sanitario Nazionale,
per dotare il territorio di nuove tecnologie e strutture, per vincere le sfide della
cronicità e della deospedalizzazione, per prendersi cura del paziente complesso,
per sostenere la riorganizzazione dell’assistenza primaria con risorse strutturali
provenienti dal mercato che si aggiungono a quelle gestionali del Fondo Sanitario
Nazionale.
L’Associazione Nazionale delle Cooperative Mediche (ANCoM)
La prima esperienza di coordinamento delle cooperative di medicina generale
in Italia si è sviluppata dal 2005 al 2006 con una partecipazione unitaria che portò
al primo congresso della cooperazione medica a Fiuggi nell’ottobre del 2006,
nel quale confluirono le esperienze cooperative associate nel CoS, allora unico
consorzio nazionale sanità, e le altre esperienze regionali e territoriali non aderenti
a CoS ma aggregate intorno a “Campania Medica”, consorzio regionale
campano di oltre 30 cooperative.
3
66° Congresso Nazionale Fimmg-Metis, La Medicina Generale nel terzo millennio, Villasimius (CA) 03-08 ottobre
2011
33

Saggio introduttivo
Ad essa è seguita fino al 2009 una fase che ha visto il CoS da una parte e dall’altra
il CNCM, Coordinamento nazionale delle cooperative mediche, nuovo soggetto
associativo leggero promosso a partire da Campania Medica.
Il CNCM si costituì su base volontaria dopo il primo Congresso Nazionale di Fiuggi
dell’ottobre 2006, e si è sciolto nel giugno 2009 confluendo nell’ANCOM, dopo
aver sviluppato un’intensa attività associativa scandita dai congressi nazionali a
Fiuggi, ogni anno fino al 2009.
Il CNCM ha visto i suoi punti di forza organizzativi ed esperienziali, prevalentemente
nel centro e sud Italia con presenza maggiormente significativa in Campania,
Toscana, Abruzzo, Lucania e Puglia, pur aderendovi diverse cooperative
delle regioni del Nord.
L’ANCoM è stata costituita a Fiuggi il 13/6/2009, ha sede legale a Roma in piazza
Marconi, presso la FIMMG. In essa sono confluite le cooperative mediche provenienti
dal CNCM e dal COS, che vi hanno portato le loro diverse e molteplici
esperienze.
L’Associazione ha ad oggi 64 enti associati tra cooperative e consorzi. Ad essa,
infatti, come soci ordinari si possono iscrivere sia cooperative che consorzi. Vi
aderiscono due consorzi nazionali e diversi consorzi regionali e territoriali. Le cooperative
e consorzi associati coinvolgono più di 5.000 Medici di Medicina Generale
soci, distribuiti in quasi tutte le Regioni, con una maggiore presenza in
Campania, Toscana e Lombardia.
Organi dell’associazione sono l’assemblea dei soci, la Consulta dei referenti regionali,
il Consiglio Direttivo, l’ufficio di Rappresentanza Nazionale, il Referente
Nazionale, che è eletto dal consiglio Direttivo (art. 5 Statuto). Il Referente Nazionale,
che ha la rappresentanza legale e giuridica dell’associazione e la firma
sociale, dura in carica 3 anni.
Tra le finalità dell’Associazione vi è quella di rappresentare, assistere, tutelare e coordinare
le cooperative associate e di avere la responsabilità generale dell’elaborazione
e dell’attuazione della politica della cooperazione medica (art. 2 dello
Statuto, comma 2). Scopo dell’associazione è promuovere l’erogazione delle
cure primarie ed organizzare ricerche, studi, dibattiti su tematiche di generale
interesse degli associati. L’Associazione si propone sia di fornire informazioni e
sostegno ai soci, che di svolgere funzioni di comunicazione del mondo delle cooperative
mediche e di rappresentanza verso l’esterno. Tra i compiti delineati
dallo statuto si individuano infatti: provvedere a fornire appoggio e sostegno ai
singoli associati che ne facciano richiesta, per la ricerca di finanziamenti, per la
preparazione di materiale per la partecipazione a bandi e concorsi, per l’ela-
34

Il medico di medicina generale tra tradizione, crisi ed innovazione: l’ANCoM e l’associazionismo cooperativo
borazione delle procedure atte a garantire la qualità sociale delle cooperative
associate; garantire la comunicazione, informazione e assistenza agli associati,
rispetto a problemi di interesse comune; promuovere azioni idonee a soddisfare
le esigenze di sviluppo del movimento cooperativo operante nel settore dell’assistenza
primaria, sostenere la valorizzazione e la promozione delle esperienze
delle società di servizio.
L’Associazione si propone inoltre di provvedere alla rappresentanza delle società
di servizio nei contesti opportuni, nei confronti di istituzioni e organizzazioni scientifiche
e sindacali, sia in sede locale che nazionale, operando non in competizione
o in conflitto con i sindacati dei medici di medicina generale e con le associazioni
della cooperazione, ma in assoluta sinergia (Ranisio, Simone 2010, p. 37).
L’ANCoM si configura come un’associazione originale nel panorama della sanità
italiana, perché si propone come associazione degli “operativi” nell’assistenza
primaria senza alcuna confusione di ruolo, di vision e di mission con i sindacati e
con le società scientifiche. L’ANCoM non ha nel suo statuto, né potrebbe averlo,
nulla che abbia a che vedere con la contrattazione e la rappresentanza dei
medici di medicina generale nella contrattazione nazionale, regionale ed aziendale,
assolutamente tutta in capo ai sindacati, né competenza e cultura di elaborazione
e definizione di ruoli professionali con attività e compiti, o promozione
di attività di formazione e ricerca proprie delle società scientifiche.
Essa può essere complementare, rappresentare il valore aggiunto per sindacati
e società scientifiche, proprio per essere un’associazione di operativi, associati
in cooperative, nelle diverse regioni, che propongono e sperimentano modelli
gestionali nell’erogazione delle cure, anche innovativi.
Oltre allo Statuto, il consiglio direttivo dell’AncoM ha elaborato una carta dei
valori che riprende i principi ispiratori della cooperazione riconosciuti sia dalla
Costituzione (art. 45), sia dalla Dichiarazione di Identità approvata al Congresso
di Manchester dall’Alleanza Cooperativa Internazionale nel 1995. Nella Carta
dei Valori ci si richiama ai principi di efficienza, di solidarietà e di sviluppo sostenibile
delle proprie comunità; si individuano, inoltre, alcuni principi di carattere
generale relativi ai rapporti: cooperazione- libertà, democrazia-cooperazione,
solidarietà-Patto intergenerazionale, attraverso il trasferimento di competenze e
abilità tra i soci anziani e i soci giovani, e cooperazione-responsabilità sociale, attraverso
la promozione dello sviluppo sostenibile da un punto di vista ambientale,
sociale ed economico.
Gli art. 5-10 sono poi rivolti esplicitamente a delineare finalità e caratteristiche
delle cooperative mediche, in linea con quanto già esposto precedentemente.
Le cooperative di medicina generale “liberano il medico da tutti gli aspetti orga-
35

Saggio introduttivo
nizzativi e gestionali e gli consentono di dedicarsi alle attività ed ai compiti clinici
e di promozione della salute” (art. 6 Carta dei valori). Introducono però elementi
importanti rispetto al ruolo delle cooperative nel sistema sanitario, sia riguardo
all’integrazione sociosanitaria, che al governo clinico e al federalismo sanitario.
Rispetto all’integrazione sociosanitaria si afferma, infatti, il ruolo insostituibile
delle cooperative, nell’organizzazione delle nuove forme di assistenza primaria
(UCCP,CDS, ecc.) sia direttamente che con la partecipazione ad altri soggetti
giuridici come fondazioni, consorzi, ecc..
Rispetto al governo clinico, la cooperazione medica deve avere un “rapporto
operativo esteso e proficuo” con i SS. SS.RR. per lo sviluppo della gestione dei
processi di cura e per la presa in carico della cronicità nel contesto delle cure
primarie. Indispensabili al governo clinico delle patologie croniche sono proprio
le banche dati clinici di popolazione, “primo e principale prodotto” dell’associazionismo
cooperativo.
L’Art. 10, che conclude la carta dei Valori, tira un po’ le fila dei presupposti
dell’associazione individuando alcuni punti chiave nel rapporto tra cooperative
mediche e servizi sanitari regionali in uno stato federato.
“Le cooperative di medicina generale operano come imprese nei Servizi Sanitari
Regionali di uno stato Federato, con un orizzonte comune, universalistico e solidaristico,
della salute come bene comune. Le cooperative di medicina generale
gestiscono i fattori di produzione di servizi nell’area dell’Assistenza primaria, in
stretto rapporto con le Aziende Sanitarie Locali e i Distretti Sanitari, a cui compete
programmazione, erogazione di risorse e controllo”.
All’uopo l’ANCoM, appena costituita, sottoscrisse un protocollo d’intesa con Federsanità
ANCI, che nell’ANCI rappresenta le Aziende Sanitarie Locali e le Aziende
ospedaliere. Federsanità ANCI considera la cooperazione medica come un
efficace strumento a supporto di una migliore erogazione di servizi ed assistenza
sul territorio per cui l’affianca nel percorso di riconoscimento istituzionale.
In questo articolo si pone in evidenza l’aspetto imprenditoriale che caratterizza
la cooperativa, che viene poi precisato nella funzione di gestione dei fattori di
produzione di servizi nell’area dell’assistenza primaria, si tratta di un’attività imprenditoriale
non a fini di lucro ma orientata a principi universalistici e solidaristici.
Le cooperative mediche sono forze sociali in movimento che, nel quadro del
progetto di riforma federalista, chiedono un chiaro riconoscimento normativo
e si propongono come punti di garanzia del territorio per l’impiego appropriato
delle risorse. L’ANCoM è impegnata a definire un percorso di accreditamento
36

Il medico di medicina generale tra tradizione, crisi ed innovazione: l’ANCoM e l’associazionismo cooperativo
istituzionale delle società cooperative nel sistema sanitario per farle diventare un
utili soggetto privilegiato di erogazione di servizi.
È necessario, oggi, che l’associazione nazionale delle cooperative si faccia carico,
oltre che del consolidamento territoriale delle singole associate, sviluppando
cultura d’impresa e di marketing, anche della comunicazione verso l’esterno.
L’ANCoM ha, perciò, promosso questa collana editoriale, appena al secondo
volume, ed un sito web “ancomitalia.it”.
La cooperazione di medicina generale, con oltre quindici anni di esperienza in
Italia, sta sempre più rafforzandosi come strumento di miglioramento e sostenibilità
dell’assistenza primaria in un sistema sanitario che si propone di essere
equo, universalistico, efficiente ed efficace. Ha, inoltre, promosso e gestisce nelle
diverse Regioni una rete di presidi territoriali di assistenza primaria, spesso aperti
al pubblico 12 ore al giorno, che utilizzano personale di studio di segreteria ed
infermieristico, dispongono di tecnologia diagnostica residenziale ed in remoto,
utilizzano strumenti di sanità elettronica e procedure di medicina telematica utili
ai cittadini ed agli operatori per rendere più efficace ed efficiente l’erogazione
dei servizi.
Proprio rispetto alla sanità elettronica e alla medicina telematica non possiamo
non valorizzare il nuovo Codice dell’Amministrazione Digitale che si propone di
sancire nuovi diritti, nuove opportunità e nuovi doveri. Nel primo punto del CAD la
parola chiave è il Diritto all’uso delle tecnologie verso amministrazioni e gestori di
servizi pubblici. Questo rappresenta un diritto dei cittadini ed è inammissibile che
in un’epoca, in cui la tecnologia ha messo a disposizione di tutti delle opportunità,
un cittadino, che ha, ad esempio, un dolore toracico in un luogo senza servizi, non
possa essere seguito con tutte le procedure e tecnologie, magari in remoto, nello
stesso modo di chi ha lo stesso problema in territori ricchi di strutture diagnostiche
e terapeutiche. Questi servizi, in epoca digitale, sono un diritto dei cittadini e noi
operatori abbiamo un solo dovere: fare per i nostri paziente il meglio possibile.
C’è un diritto dei cittadini ed un dovere di chi amministra di mettere a disposizione
della comunità tutto ciò che la tecnologia rende disponibile.
Un altro principio guida del nuovo CAD è “fare sistema” con l’obbligo di coordinarsi
e lavorare insieme. Le cooperative, sia nella sanità elettronica che nella
medicina telematica, sono e possono sempre più essere dei potenti facilitatori e
diffusori.
Alcune cooperative socie stanno partecipando al progetto dei CREG in Lombardia
e l’associazione le sta seguendo con particolare attenzione promuovendo
momenti di monitoraggio e riflessione.
37

Saggio introduttivo
Da alcuni mesi ha preso avvio, ed è ora in fase avanzata, un importante progetto
sul dolore cronico non oncologico ai sensi della legge 38/2010: IMPACT.
Al Progetto IMPACT hanno aderito 45 cooperative con oltre 500 medici coinvolti
come ricercatori. L’Associazione concorre notevolmente alla buona riuscita del
progetto, partecipando al comitato scientifico, coordinando le cooperative di
MMG iscritte, che sono distribuite su tutto il territorio Nazionale. L’obiettivo principale
è l’acquisizione e lo sviluppo delle competenze farmacologiche e gestionali
da parte dei medici di medicina generale, nell’assistenza del paziente con
dolore acuto o cronico, perseguendo un modello organizzativo (Spoke e Hub),
previsto dalla stessa legge, che consentirà la costruzione di “reti” contro il dolore,
in modo da reingegnerizzare l’assistenza ai malati territoriali, prevalentemente
oncologici e reumoartropatici. Le cooperative nei territori possono rappresentare
certamente gli Spoke della rete assistenziale.
ANCoM e Shalom
All’etica della professione, all’impegno nel sociale ed alla cooperazione internazionale
con i paesi del mondo più sfortunati, intese richiamarsi il III Convegno
di Fiuggi che vide una densa e toccante relazione di don Andrea Cristiani. Don
Andrea illustrò la storia del movimento Shalom, da lui fondato nel 1974, che è
oggi una formazione con migliaia di iscritti. Presentò le attività del movimento,
un’organizzazione laica, ma di ispirazione cattolica che si propone aperta a persone
di ogni età e dai diversi orientamenti politici e religiosi. Le attività, vanno
dai gruppi di studio: i “Cantieri della pace”, alle missioni umanitarie in varie parti
del mondo. Finora il movimento ha operato in Burkina Faso, Sudan, Egitto, India,
Bangladesh, Brasile, Iraq, Bosnia, Jugoslavia, Romania. I progetti strutturali sono
volti a garantire un sufficiente livello di alimentazione (costruzione di pozzi, forni
sociali, invio di generi alimentari ecc..), alfabetizzazione (costruzione di scuole,
centri di aggregazione), sanità (costruzione di padiglioni ospedalieri, ambulatori).
Un posto di rilievo tra le attività lo occupano le adozioni a distanza. Don
Andrea sottolineò le carenze e le difficoltà che l’assistenza sanitaria incontra nel
Burkina Faso. L’ANCoM, ed in particolare le cooperative della Campania insieme
alla lega coop,allora presieduta da Vanda Spoto avviarono un percorso di
collaborazione con Shalom facendosi promotrici di “Un’ambulanza per il Burkina
Faso” con raccolta fondi per l’acquisto e l’invio nel poverissimo paese africano
di un’autoambulanza attrezzata anche con culla neonatale. Dopo aver concluso
questo primo progetto si sta lavorando ad una nuova fase orientata all’utilizzo
della FAD e della medicina telematica per la formazione e l’assistenza in campo
degli operatori in Burkina e non solo. A Benevento ed in Campania le cooperative
locali e l’ANCoM stanno promuovendo numerose iniziative con la prossima
costituzione di una delegazione locale di Shalom orientata alle problematiche
sanitarie ed assistenziali. Il progetto ha purtroppo cambiato nome per la scom-
38

Il medico di medicina generale tra tradizione, crisi ed innovazione: l’ANCoM e l’associazionismo cooperativo
parsa prematura ed improvvisa di Vanda Spoto, collaboratrice di Don Andrea
e presidente di lega coop campana. È diventato “Progetto Vanda per l’Africa”
promosso e condiviso dall’ANCoM e dalla lega delle cooperative.
BIBLIOGRAFIA
Guzzanti E, Mazzeo MC, Milillo G. Cicchetti A, Meloncelli A., 2009. L’Assistenza primaria in Italia: dalle
condotte mediche al lavoro di squadra. Iniziative Sanitarie Editore, Roma.
Montagnier L., 2009, La scienza ci guarirà, Sperling & Kupfer, Milano
Ranisio G., Simone C., a cura, 2010, Oltre le Convenzioni, CUES, Salerno
39

CAPITOLO 1
Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
1.1 Lectio Magistralis: le sfide della sanita’ del 21° secolo
Walter Ricciardi 1
1.1.1 L’aumento dei bisogni
La sanità del 20° secolo è stata dominata dai medici e dai concetti di efficacia
ed efficienza.
La sanità del 21° secolo sarà dominata dai pazienti e dal concetto di valore,
perché in tutto il mondo vi sono sfide enormi e crescenti.
Tutti i paesi ricchi stanno immettendo più risorse in sanità ma, ovunque, l’aumento
degli investimenti finanziari risulta del tutto insufficiente a soddisfare l’aumento
stabile nei bisogni e nella domanda (Figura 1)
Figura 1 - Il gap crescente tra risorse e bisogni
Inoltre, anche se fosse disponibile molto più danaro, e sappiamo che non lo sarà,
le risorse umane potrebbero non esserlo altrettanto. Mentre infatti le società diventano
più ricche, sono sempre di meno le persone che ambiscono a fare lavori,
spesso esteticamente poco attraenti, necessari per l’assistenza delle persone
1
Direttore Istituto di Igiene Università Cattolica del Sacro Cuore Roma
41

Capitolo 1
malate. Di conseguenza molti paesi sviluppati hanno cominciato a “saccheggiare”
le risorse umane dei paesi più poveri, impiegando una proporzione significativa
e crescente dei laureati medici ed infermieristici provenienti dai paesi
meno sviluppati. Fortunatamente, mentre nel passato questo comportamento
veniva giustificato dalle necessità economiche, molti ora guardano a questo
fenomeno come a qualcosa di eticamente inaccettabile. Comunque, anche se
questo reclutamento dovesse continuare, la premessa essenziale rimane la stessa
ed è evidenziata nella Figura 1: i bisogni e la domanda stanno aumentando
in modo più veloce delle risorse disponibili per soddisfarli.
Per spiegare l’aumento dei bisogni vi sono tre elementi tra loro correlati illustrati
nella Figura 2.
Figura 2 Le cause dell’aumento dei bisogni
L’invecchiamento della popolazione
In quasi tutte le società, il numero degli ultraottantenni sta aumentando in modo
impressionante. Il motivo principale di questa tendenza non risiede soltanto nella
drammatica diminuzione del tasso di mortalità dei settantenni, come risultato di
una migliore assistenza medica, ma è anche perché la percentuale di bambini
sopravvissuti agli anni pericolosi dell’infanzia è cresciuta significativamente sette
decadi fa.
Vi è una buona evidenza che gli attuali ultraottantenni siano più in forma degli
ultraottantenni di venti o trenta anni fa. Tuttavia, anche le persone anziane più in
forma hanno una più elevata prevalenza di malattie croniche e, quindi, il numero
di persone con malattie croniche aumenta in modo imponente.
In ogni caso, sia che la gente muoia a 70, a 80 o a 90 anni, gli ultimi mesi di vita
sono quasi sempre un periodo in cui vi è un uso intensivo di servizi sanitari. Pertan-
42

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
to, un aumento nel numero delle persone sopravissute fino a tarda età conduce
inevitabilmente ad un aumento dei bisogni.
Nuove malattie
La sanità del 21° secolo deve fare i conti non solo con le malattie ereditate dal
20° secolo, ma anche con nuove patologie. Invero, in molti paesi poveri i servizi
sanitari devono fronteggiare non solo le epidemie di tubercolosi, colera e malnutrizione
infantile tipiche del 19° secolo, ma anche le malattie cardiache e gli
incidenti stradali.
Nei paesi sviluppati i servizi sanitari devono invece affrontare i problemi derivati,
nel 20° secolo, dalle modifiche degli stili di vita e dall’invecchiamento della popolazione.
E la lista non è finita.
L’ultimo decennio ha visto l’emergenza della SARS e dell’Influenza Aviaria e
l’evoluzione di problemi cui i cambiamenti sociali, i media ed alcuni clinici hanno
fatto assumere un andamento quasi epidemico, come nel caso dell’anoressia
nervosa, della sindrome della falsa memoria e quella da fatica cronica.
Il diagramma di Venn nella Figura 2 dimostra che questi elementi sono correlati
fra loro, ad esempio:
• alcune nuove tecnologie riducono il rischio di intervento chirurgico e consentono
a persone anziane, che nel passato non sarebbero state prese in
considerazione per un intervento chirurgico, di avere trattamenti prima non
disponibili; anche questo aumenta i bisogni di assistenza sanitaria.
• cambiano le attitudini. Oggi, a ragione, né le persone più anziane, né i medici
accettano che i problemi sanitari siano causati dalla “tarda età”. Entrambi
ritengono che tutte le persone che hanno problemi sanitari dovrebbero
avere la stessa opportunità di diagnosi e trattamento, indipendentemente
dall’età. E questo aumenta la domanda di assistenza sanitaria.
Nuove tecnologie
Un’utile definizione di bisogno sanitario è quella di “problema sanitario per cui vi
sia un intervento efficace”. Per questo motivo, quando un nuovo farmaco od un
altro tipo di tecnologia medica vengono creati ed approvati per l’uso, vengono
attivati nuovi bisogni.
43

Capitolo 1
1.1.2 La gestione dei bisogni
Coloro che finanziano o gestiscono i servizi sanitari possono fare poco per controllare
l’aumento dei bisogni. Se i finanziatori dei servizi sanitari sono anche i responsabili della
salute pubblica (come nel caso dei Servizi Sanitari Nazionali), essi debbono certamente
fare il possibile per prevenire epidemie di malattie correlate al fumo di tabacco, o
patologie correlate alle droghe, o le conseguenze dell’obesità, ciascuna delle quali
avrà un impatto massiccio sull’assistenza sanitaria. Se i finanziatori dell’assistenza sanitaria
non hanno responsabilità per la salute pubblica, come nei sistemi assicurativosociali,
tutto ciò che possono fare è sperare che quelli che ce l’hanno intraprendano
azioni efficaci, perché non vi sono altri strumenti veramente in grado di prevenire l’aumento
delle malattie.
Come già detto l’invecchiamento della popolazione è un fatto consolidato, determinato
in parte dall’efficacia della medicina moderna, ma anche dal calo della mortalità
infantile sessanta o settanta fa.
I governi possono cercare di controllare la crescita di nuove tecnologie rifiutandosi di
finanziare la ricerca e lo sviluppo, ma ciò avrebbe scarsi effetti, perché oggi i principali
finanziatori delle nuove tecnologie non sono i governi, ma le industrie private.
Quello che i finanziatori ed i gestori dei servizi sanitari possono concretamente fare è
gestire accortamente l’introduzione delle nuove tecnologie e promuovere contemporaneamente
l’abbandono di quella vecchia e ridondante per assicurarsi di ottenere
il massimo valore dalle risorse che vengono investite.
L’aumento della domanda e la sua gestione
La domanda di assistenza sanitaria sta aumentando anche in conseguenza di un
fenomeno diffuso denominato “consumerismo” e fortemente alimentato da Internet.
Non è facile gestire la domanda di servizi sanitari. Sono possibili diverse opzioni, una
delle quali è quella di essere molto chiari ed espliciti su quali servizi, e per quali condizioni,
verranno garantiti dalle strutture pubbliche. Questi potrebbero, o meno, includere
prestazioni quali interventi chirurgici per il cambio di sesso, ernia inguinale asintomatica,
chirurgia estetica, vene varicose asintomatiche, calcoli renali asintomatici, etc.
Inoltre, le aziende sanitarie potrebbero rendere esplicita e motivata la decisione di
non finanziare interventi ritenuti di scarso valore, come la chirurgia bariatrica per
l’obesità, il trattamento intensivo in regime di ricovero per la tossicodipendenza,
la riparazione chirurgica dei legamenti crociati del ginocchio, ad eccezione degli
sportivi attivi.
44

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
Gli argomenti a supporto di queste decisioni potrebbero basarsi sui livelli di efficacia
di ciascuno di questi interventi. Quello che non è possibile e controproducente
è gestire la domanda scaricando le decisioni sui singoli medici, che devono fronteggiare
le richieste dei singoli pazienti.
La gestione deve essere invece svolta dai finanziatori ed a livello di popolazione
generale e pur non essendo cosa facile può essere attuata, ad esempio, nei seguenti
modi:
• essere estremamente chiari su quali sottogruppi di pazienti abbiano maggiore
probabilità di beneficiare da un intervento e, come corollario, quelli che invece
ne trarranno minore vantaggio;
• esprimere la probabilità di un beneficio in termini assoluti piuttosto che relativi,
perché l’uso del rischio assoluto piuttosto che di quello relativo nella comunicazione
dei benefici e dei danni riduce sempre la domanda di assistenza.
Per questo gli “evangelizzatori” di un nuovo servizio abitualmente esprimono
i benefici in termini relativi piuttosto che assoluti, per ottenere un effetto più
eclatante di induzione del bisogno;
• assicurarsi che ai pazienti vengano date informazioni non solo sui benefici, ma
anche sui rischi e sulle limitazioni degli interventi;
• fornire ai pazienti informazioni in diversi modi, ad esempio con l’uso di rapporti
sui dati relativi ai fallimenti dei trattamenti.
Queste azioni possono essere incorporate in strumenti di supporto alla decisione
dei pazienti come parte di un’efficace strategia di coinvolgimento della popolazione
generale.
Uno degli effetti dell’ampia diffusione delle opinioni sul progresso della medicina,
fortemente influenzato da quello che è stato denominato “distorsione ottimistica”,
è che il pubblico è fortemente propenso al trattamento.
Uno degli effetti di fornire ai pazienti un’informazione di alta qualità sui benefici, i rischi
e le limitazioni dei trattamenti è quello di contrastare la “distorsione ottimistica”
e far si che la loro scelta sia basata sulle evidenze scientifiche, con una conseguente
positiva riduzione della domanda.
La gestione della domanda clinica
La domanda è spesso generata sia dai medici che dai pazienti.
Nella sua forma più evidente, l’entusiasmo del medico, cioè di un professionista
altruista e propenso a far del bene, armato da un’informazione fornita da entu-
45

Capitolo 1
siastici promotori di una nuova tecnologia, espressa in termini di benefici relativi
invece che assoluti, è quello che alimenta in modo più rilevante la domanda, ad
esempio facendogli condurre una campagna attiva per un nuovo servizio o per
una nuova attrezzatura.
Qualche volta, i risultati della ricerca scientifica possono essere trasferiti alla pratica
clinica attraverso decisioni politiche ben ponderate, come ad esempio nel
caso dell’introduzione di un programma di screening per il cancro della mammella,
ma molto più spesso le innovazioni vengono introdotte nella pratica medica
dai clinici, che abitualmente cercano le risorse per supportare l’innovazione
da coloro che finanziano i servizi sanitari.
Le modalità con cui le modifiche o le innovazioni nella pratica clinica si traducono
in un aumento dei costi dell’assistenza sanitaria sono molte (vedi Tabella 1)
Come le innovazioni nella pratica clinica aumentano i costi
Trattando condizioni che erano precedentemente intrattabili
Trattando persone che non sarebbero state precedentemente trattate a causa di modifiche nelle percezioni
professionali di bisogno ed appropriatezza e di mutazione nelle aspettative del pubblico. Queste
possono risultare da:
• Aumentata sicurezza degli interventi;
• nterventi più accettabili, meno invasivi, più gradevoli;
• Modificate attitudini verso l’età anagrafica come motivo per rifiutare il trattamento;
• Modificate aspettative su salute e malattia.
Fornendo trattamenti più costosi:
• Farmaci più cari;
• Diagnostica per immagini più costosa;
• Test laboratoristici più cari;
• Personale più costoso.
Una pratica clinica più intensiva:
• Una degenza più lunga;
• Più test per paziente;
• Più interventi professionali per paziente;
• Più trattamenti per paziente.
Tabella 1 - Fonte: Evidence Based Healthcare (4)
Uno studio condotto da David Eddy negli USA (1) ha dimostrato che nei sistemi
sanitari in cui le spese non sono limitate, ma oggetto di economia di mercato, le
modifiche nel “volume ed intensità” della pratica clinica sono i principali fattori
di aumento dei costi controllabili dai manager.
46

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
Le altre cause di aumento dei costi – invecchiamento della popolazione, inflazione
generale dei prezzi ed inflazione dei prezzi sanitari – vanno al di la del
potere di controllo del management sanitario (Figura 3).
Figura 3 - Le cause dell’inflazione dei costi
Nei sistemi sanitari in cui le decisioni vengono prese in un contesto di risorse
limitate, benché le spese possano non andare fuori controllo, le modifiche nel
volume e nell’intensità della pratica clinica possono generare tensioni finanziarie
e pressioni nei servizi e possono anche indirizzare il servizio in direzioni diverse
da quelle identificate come prioritarie dal management.
La gestione dell’innovazione abitualmente si focalizza su di un piccolo numero
di interventi potenzialmente ad alto costo, per esempio il numero di Risonanze
Magnetiche Nucleari o di PET, ma le conclusioni del lavoro di Eddy, valide oggi
come quando furono pubblicate per la prima volta, è che ogni innovazione,
non importa quanto piccola o grande, necessita che la sua introduzione, o la
sua rimozione, vengano gestite con attenzione e scientificità, in particolare se
è rivolta verso una patologia ad elevata frequenza.
La proposta di introduzione di un test di screening in una popolazione adulta
potrebbe significare che, anche se il test da somministrare costasse soltanto 1
euro, il costo totale, ad esempio, in Italia sarebbe di oltre 30 milioni di euro. Se
le spese amministrative correlate fossero di 10 milioni di euro, e se una percentuale
della popolazione richiedesse ulteriori accertamenti, il costo totale di una
semplice procedura potrebbe facilmente entrare nell’ordine delle centinaia di
milioni di euro, anche se non vi è la chiara evidenza scientifica del suo valore
aggiunto.
Considerazioni conclusive: viviamo nella terza rivoluzione sanitaria
Quando si avvia una rivoluzione, coloro che detengono il potere sono spesso
gli ultimi ad accorgersene, specialmente se l’arma è la conoscenza e non la
polvere da sparo, se l’artiglieria è Internet e non i cannoni, e se i rivoluzionari
sono i pazienti, spesso ancora educati e deferenti nei confronti degli operatori
sanitari.
47

Capitolo 1
Ma la Terza Rivoluzione Sanitaria è già cominciata ed avrà un impatto tanto rilevante
quanto quelli conseguenti alla Prima ed alla Seconda Rivoluzione.
Come la Prima Rivoluzione Industriale, la Prima Rivoluzione Sanitaria era basata
sul senso comune. Era infatti il buonsenso che aveva condotto all’invenzione dei
telai meccanici ed era la logica che aveva portato alla separazione dell’acqua
dai liquami, molto tempo prima che i microbiologi scoprissero i batteri responsabili
del colera e del tifo.
La Seconda Rivoluzione, sia nell’industria che in sanità, è stata guidata dalla
Scienza. Cioè da biologi, chimici, ingegneri e fisici, che inventarono e svilupparono
non solo automobili, aeroplani, e plastica, ma anche farmaci, trapianti e
protesi artificiali divenuti indispensabili per le attività dei medici.
La Terza Rivoluzione Industriale sta trasformando ogni servizio ed impresa e i suoi
pilastri sono la conoscenza, il World Wide Web ed i cittadini.
La Sanità appare, al momento, relativamente protetta, a causa della necessità
di erogare la maggior parte dell’assistenza vicino o addirittura, dentro le case
della gente, ma sia il lavoro dei medici che le attività dei pazienti saranno presto
radicalmente modificate dalle forze della Rivoluzione, così come lo sono già stati
quelli dei banchieri, delle compagnie telefoniche e degli agenti di viaggio.
La Seconda Rivoluzione Sanitaria ha portato ad enormi miglioramenti nell’efficacia
e nei rapporti costi-efficacia dell’assistenza.
Nella Terza Rivoluzione Sanitaria questo verrà dato per scontato.
Il focus di questa Rivoluzione, guidata dalla conoscenza, dalle tecnologie dell’informazione
e dai cittadini, sarà il valore che questi ultimi percepiranno nel ricevere
prestazioni conseguenti ai progressi ottenuti durante la Seconda rivoluzione
scientifica, combinati con l’integrazione della genomica.
Nel suo classico studio Administrative Behaviour (3), la cui quarta edizione è stata
pubblicata 50 anni dopo la prima, il Premio Nobel Herbert Simon riflette sulla correlazione
tra decisioni di carattere etico e di carattere operativo. Egli sottolinea
che “la separazione di elementi etici ed operativi nei giudizi può essere effettuata
solo a breve termine”.
In teoria, i burocrati e gli amministratori prendono decisioni presentando i fatti e i legislatori
o i rappresentanti pubblici aggiungono i valori e prendono la decisione finale.
“I funzionari consigliano e i ministri decidono” è una massima comune.
48

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
Il consiglio dei funzionari influenza i decisori, ed entrambi possono essere influenzati
da esperti consiglieri, di solito scienziati e medici, e non solo dalla forza
dell’evidenza, ma anche dal modo con cui essa viene espressa. Uno studio ha
evidenziato che i burocrati ed i legislatori prendono decisioni differenti se gli stessi
dati sono presentati in modo diverso (2).
Il giudizio dei finanziatori deve raggiungere un equilibrio tra l’opzione economica
ideale e l’opzione populista, che è quella che soddisferà il maggior numero di
persone. Ogni decisione deve essere presa come una decisione etica, poiché
ogni volta un determinato gruppo di pazienti ne trarrà vantaggio ed altri ne soffriranno.
Il principio etico più frequentemente usato per prendere decisioni è probabilmente
l’”utilitarismo”, simboleggiato dalla frase “il maggior bene per il numero
più grande”, che suona irresistibile e molto popolare.
Purtuttavia, dovremmo sempre avere in mente la sfida all’utilitarismo come è
espressa da Dostoyevski nei fratelli Karamazov, quando Ivan chiede ad Alyosha:
“Immagina che tu stia creando una struttura per il destino umano con l’obiettivo
di rendere tutti gli uomini felici, conferendo loro, al fine, pace e serenità,
ma che per far questo sia necessario ed inevitabile torturare a morte una sola
piccola creatura – per esempio prendendo a pugni quella bambina – e fondare
quell’edificio sulle sue lacrime innocenti – vorresti tu essere l’architetto di questa
condizione?”
I decisori possono contemporaneamente desiderare di fare il maggior bene al
più ampio numero di persone e di fare il minimo danno al più piccolo numero di
esse. L’alto costo del trattamento di persone con malattie rare – alto perché non
vi sarà mai un mercato di massa per i “farmaci orfani” per trattare ad esempio
patologie come la malattia di Gaucher – aumenterà le sfide ai valori dei decisori,
poiché i trattamenti per queste patologie saranno sempre più disponibili.
Prendere decisioni è anche un processo a forte contenuto emozionale ed Herbert
Simon lo descrive come “a razionalità limitata”. I fatti contribuiscono alle
decisioni, ma solo in parte.
C’è bisogno che qualcuno sia responsabile di prendere decisioni sull’allocazione
delle risorse: ognuno vorrebbe far parte di coloro che attribuiscono più risorse,
mentre sono pochi quelli che ambiscono a far parte di quelli che decidono di
tagliarle o di rifiutare risorse a gruppi di pazienti che ne hanno bisogno ma, soprattutto
in un’epoca in cui le risorse diminuiscono, qualcuno dovrà pur farlo
questo lavoro.
49

Capitolo 1
BIBLIOGRAFIA
Eddy, D.M. (1993) Three battles to watch in the 1990’s. JAMA 270: 520-6
Fahey, T. et al (1995) Evidence Based Purchasing. BMJ 311: 1056-1060
Simon, H. (1997) Administrative Behaviour: a study of decision-making processes in administrative
decisions. Simon & Schuster
Gray, J.A.M. (2005) Evidence-Based Healthcare. Elsevier
Gray, J.A.M., Ricciardi W. (2010) Per una sanità di valore. SIMM Edizioni Iniziative Sanitarie, Roma.
1.2 Le cooperative fra mmg per la gestione delle UCCP negli accordi regionali.
appropriatezza e qualità dei servizi alla professione
Antonio di Malta 2
“Ci aspettavamo noi di ANCoM che ci fosse un po’ più di gente. Potrebbe anche
questa essere una testimonianza significativa di come lo stato dell’arte della Medicina
Generale, nel Sistema Sanitario Nazionale italiano, sia piuttosto precario
forse al punto che alla gente non importa più di capire dove sono gli strumenti,
se ci sono, per salvarlo e se va salvato. Ho detto più o meno la stessa cosa a Cagliari
quando ho fatto una relazione simile al congresso nazionale della FIMMG,
perché abbiamo dovuto aspettare un po’ di tempo affinché in sala ci fossero
150 persone quando nel congresso ne giravano circa 1000. Questo è importante
annotarlo, a mio discapito, anche se poi qualche amico mi consola dicendo
che quello che conta non è il numero delle persone ma il valore delle idee che
poi sono eventualmente trascinanti nei confronti di quelli che idee pioniere non
riescono ad averle.
Essendo io, per mia natura, un provocatore bonario comincio con questo tipo di
affermazione che è rivolta ai medici di famiglia: “E venuto il tempo che “tu” ti dia
da fare! Nessuno farà al posto tuo ciò che tocca a te fare, se non ti decidi a farlo.”
Noi del Co.S. e dell’ANCoM abbiamo fatto cose incredibili eppure sembra che
non siano state colte né che vengano utilizzate tantissimo, e questo nonostante
non mi sembri di vedere in giro soluzioni alternative che siano in grado di vicariare
le nostre proposte con risultati migliori. Nonostante ciò, ci si aspetta che invece
determinate cose vengano fatte.”
Il primo obiettivo di questo congresso dovrebbe essere quello di convincere le
Asl che:
• i medici di famiglia ce la possono fare a …. e che a loro conviene che i medici
ce la facciano a……. (ne parleremo dopo);
• secondo obiettivo convincere i medici che ce la possono fare a ………………
(ne parleremo dopo);
2
Vice Presidente Nazionale ANCoM
50

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
• terzo obiettivo è spiegare ai MMG e alle Asl che non hanno altra via di uscita
oltre a quelle che proponiamo noi ……….. (ne parleremo dopo) …. pena il
sacrifico del Servizio Sanitario Nazionale.
Cominciamo a capire finalmente se in Italia c’è una correlazione fra le dichiarazioni
di intenti e i comportamenti consequenziali, cioè se c’è un corrispettivo tra
ciò che si dichiara e ciò che poi realmente si fa, la mia esperienza di cooperazione
negli ultimi 15 anni mostra, da questo punto di vista, uno scenario disastroso.
Naturalmente, io spero sempre che queste mie dichiarazioni possano essere
smentite e che invece ci siano più persone in grado di dire cose diverse.
Durante questi convegni mi diverto anche a parlare della cosiddetta “danza
delle sigle” UTAP, Casa della Salute, UCCP, AFT, Gruppi di Cure Primarie, Nuclei
di Cure Primarie. Di sigle ce ne sono tante e speriamo che il Federalismo regionale
non serva solo a cercare di dare un nome diverso a qualcosa che poi
non viene messo in opera. Perché se è vero quanto dichiarato dall’ Istituto Regionale
della Lombardia per la Ricerca (IRER), sono già chiari quali siano i modelli
gestionali che meglio garantiscono risultati di appropriatezza su scala Nazionale.
Hanno cercato le UTAP, Case della salute, e hanno riscontrato che mentre
sulla carta ce n’erano tante in realtà ne sono state individuate poche, e in ogni
caso spesso solo indirizzi o strutture fatiscenti. Le uniche che facevano eccezioni
nel senso che avevano caratteristiche e performance accettabili erano i centri
sanitari polifunzionali del Co.S Lombardia non mappati a livello istituzionale.
Si spera che ci sia quindi una consequenzialità tra le dichiarazioni di intenti e le
conseguenze operative.
Il nostro segretario Nazionale Milillo a Cagliari (Convegno FIMMG 2010) giovedì
ha dichiarato sostanzialmente proprio queste cose che sono molto impegnative
e cioè che in Italia spesso fra le dichiarazioni di intenti e i comportamenti successivi
non esiste legame, non c’è per cosi dire una coerenza operativa fra le
promesse e le azioni. Ha dichiarato, poi, sostanzialmente che bisogna usare le
Società di servizio anche Cooperative per fornire i fattori di produzione (Fdp)
ai medici. I Fdp che serviranno sono quelli per le UCCP citati nell’ articolo
26/ter dell’ Accordo Collettivo Nazionale e che deve essere esportato integralmente
nel prossimo ACN, quello che sostanzialmente è stato bloccato
per via della manovra finanziaria di Tremonti.
Il nostro Ministro del lavoro Sacconi in teleconferenza ha dichiarato che si dovranno
creare tante Società di Servizio e Cooperative, che dovranno servire per
gestire le UCCP di cui sono stati approvati i costi standard, (come ha anche
affermato del Favero) che comportano una maggiore responsabilità delle regioni
e delle Asl, rispetto alla spesa e rispetto ai medici di medicina generale.
Ha affermato, inoltre, di voler dare un contributo importante per la gestione
51

Capitolo 1
della non autosufficienza visto che sta diventando un problema importante perché
il numero di non autosufficienti totali non trova una risposta in termini di servizio
da parte delle RSA che riesca a coprire questo bisogno. D’altra parte la
patologia dell’acuzie si riduce per cui ci sarebbe bisogno di ridurre i posti letto
ospedalieri, ma non si capisce ancora quale sia la fascia intermedia di bisogno
tra l’acuzie e la non autosufficienza totale, che sostanzialmente è la non autosufficienza
parziale e la cronicità. Che tipo di risposta trova sul territorio questa
affermazione, al di là delle dichiarazioni di intenti che sempre vengono fatte,
visto che il medico è al centro del sistema, rappresenta il Gatekeeper, il potenziale
responsabile della corretta allocazione delle risorse per la prescrizione delle
prestazioni sanitarie?
Poi è intervenuto il ministro della sanità Fazio il quale ha dichiarato che è necessario
attrezzare il territorio e questo significa investire sul territorio stesso. Ha
aggiunto che ha chiesto un tavolo di lavoro fra Ministero, Sisac e sindacati per
preparare una legge che “studi e promuova, il ruolo unico della medicina generale,
la separazione dell’onorario dai fattori di produzione del reddito” che è un
concetto sul quale la medicina generale, il Dott. Milillo, e anche noi, mondo della
cooperazione medica, stiamo lavorando da alcuni anni perché senza questo
tipo di concetto non si va da nessuna parte. I medici di famiglia ricevono degli
incentivi che rappresentano un modo di espandere la busta paga di base se
fanno determinate cose come mettersi in associazione, avere del personale di
studio, essere dotati di un’infermiera e altro.
Naturalmente il modo di calcolare questi incentivi appartiene ad un sindacalismo
storico assolutamente corretto in passato, ma che adesso ha fatto il suo
tempo e andrebbe trasformato perché si tratta di un incentivo che parte da un
calcolo assolutamente forfettario del costo effettivo sostenuto.
Infatti, se si calcolasse effettivamente il fattore di produzione del reddito, per
realizzare quel tipo di prestazione o quel tipo di attività, i risultati sarebbero decisamente
diversi.
L’unica ragione per cui questo metodo sindacale sopravvive, è legata al fatto
che nessuno va a fare il calcolo dell’effettivo costo dei fattori di produzione del
reddito, perché sennò quello che la ASL ti paga in termini forfettari con degli
incentivi, non sarebbe assolutamente sufficiente. Per converso nessuno controlla
che il risultato del lavoro effettuato in questo modo dia una effettiva ricaduta
sugli indicatori di appropriatezza piuttosto che di miglioramento della cura del
paziente, perché se questo tipo di controlli si dovessero fare ci sarebbero sicuramente
delle sorprese.
Dopo queste dichiarazioni di Milillo, del ministro Sacconi, e del ministro Fazio, è
sufficiente imparare a capire come utilizzare le società di servizio per avviare e
gestire le UCCP e come si possono calcolare i fattori di produzione del reddito
per poter computare, all’interno di una contrattazione sindacale, la copertura
degli stessi.
52

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
Quindi gli obiettivi della riflessione di oggi riguardano:
• il calcolo dell’onorario e dei fattori di produzione del reddito relativi all’attività
di base (h24)
• Le modalità di calcolo del costo tipo dei singoli moduli operativi di PDTA che
comprendono l’onorario e i fattori di produzione per quel PDTA. Per capirci
il PDTA non è solo la fotografia in termini di dati clinici di come sta il paziente
diabetico, ma deve essere anche un modulo organizzativo/operativo che
sia in grado di definire quanto spazio serve, quali standard di personale (infermiera
e collaboratore di studio,e medico) è necessario, quanto materiale
serve, per fare assistere un paziente cronico.
• Definire i modelli tipo dei Presidi Territoriali di Medicina Generale acronimo
con cui noi chiamiamo quelle che nelle varie regioni sono state definite:
Case della Salute, UTAP, Gruppi di Cure Primarie, UCCP, redigendo appositi
Business Plan e la loro organizzazione
• Definire gli assetti Societari più idonei a gestire le predette UCCP:
• Rendere disponibili i supporti e i servizi che il Co.S. e Ancom mettono a disposizione
dei medici di famiglia per avviare e gestire i PTMG/UCCP.
Noi di Co.S., dentro ANCoM, ci sforzeremo di mettere a disposizione della medicina
generale una chance nuova e diversa, fornendo strumenti attraverso i
quali imboccare e percorrere una propria strada senza abbandonarsi “inconsapevoli”
e “speranzosi” nelle braccia della Parte pubblica, che è comunque
importante in quanto resa indispensabile dall’attività del medico di famiglia che
è costruita sul servizio pubblico. Il medico di famiglia, infatti,non esisterebbe se
non ci fosse il servizio pubblico, ma vorremmo anche avere un ruolo centrale.
Un monito rivolto ai medici di famiglia, senza creare alcun allarmismo, è che
bisogna star attenti a chi ci dice che ci vuole dare una mano perché poi non
sempre implica che ci vuole fare del bene.
Questo perché i farmacisti sono entrati nelle cure domiciliari grazie ad una legge
che ha trasformato tutti i farmacisti d’Italia in pattanti per le cure domiciliari
come i pattanti della Lombardia ed è ancora incerta la questione su come loro
possano dar fastidio. C’è chi dice che fin quando saremo noi a fare le prescrizioni
non ci potranno dar fastidio, ma del resto ci sono farmacisti che si stanno
organizzando per ospitare delle UCCP. Quindi magari mentre gli altri si organizzano
dove vedono un potenziale business, non sarebbe male che noi medici di
famiglia cercassimo quantomeno di capire il quadro e provassimo a macinare
qualche soluzione.
Le Cooperative di servizio per medici di famiglia, non a caso chiamate di servizio,
servono esclusivamente per procurare fattori di produzione del reddito ai
medici, che fanno una professione diversa e che continuano a fare in modo
assolutamente individuale cioè il medico del paziente e il medico curante. Quel
medico, insieme a tanti altri medici, realizza una Società di Servizio o Coope-
53

Capitolo 1
rative di Servizio per procurarsi insieme le macchine, per pagare il personale,
per condividere una sede lavorativa, per organizzare corsi formativi, e tutto ciò
che ne consegue escludendo la vendita delle prestazioni sanitarie con quella
struttura.
Io medico, ho costituito una Società Cooperativa per salvare la medicina generale
perché mi sono reso conto ad un certo punto, illuminato sulla via di Damasco,
che l’organizzazione della medicina generale diventava sempre più
complessa e io medico di medicina generale non potevo più assolvere all’acquisizione
di fattori di produzione del reddito da solo, perché magari mi serviva
una UCCP che potrebbe avere una rete logistica con 3 centri sanitari polifunzionali
più 20 studi periferici)
Quindi avendo deciso di fare una società di servizio, devo essere consapevole
che questa società di servizio deve servire al medico esclusivamente per fornire
fattori di produzione del reddito e non deve assolutamente correre il rischio di
vendere prestazioni sanitarie, perché innanzitutto diventerebbe una cooperativa
di produzione lavoro (e non di servizio) e dovrebbe entrare nel mercato
generale della domanda e della offerta e questo non deve succedere.
Se questa società di servizio entrasse nel mercato generale dovrebbe affrontare
le regole della concorrenza e se deve affrontare le regole della concorrenza
nel giro di tre anni e mezzo verrebbe massacrata perché la cooperazione generale
ha mezzi e strumenti per cui non esiste nessuna possibilità di competere
con questi soggetti. D’altra parte l’idea originale non era questa e a tal fine non
a caso l’articolo 54 dell’accordo collettivo nazionale vieta alle cooperative di
servizio di vendere prestazioni sanitarie. Non a caso la norma finale numero 19
dice che, ove anche l’articolo 54 venga rimosso perché si entra nella logica
delle UCCP, continua a permanere come eredità il fatto di non poter vendere
prestazioni sanitarie. Questo punto è fondamentale in quanto sono 15 anni che
ci battiamo sulla distinzione tra cooperative di servizio, che hanno uno scopo interno
alla categoria, e l’entrare nel mercato generale facendo dell’altro e vendendo
prestazioni sanitarie. Stiamo attenti perché vendendo prestazioni specialistiche
piuttosto che qualsiasi altra cosa, magari troviamo la nostra via per il
futuro, però prima o poi qualcuno ci spiegherà che l’articolo 17 dell’ACN vieta
la vendita di prestazioni sanitarie e vieta anche di far parte di società di servizio
quindi possedere quote che possono entrare in conflitto con il servizio sanitario
nazionale. L’istituto CerGas della Bocconi da molti anni sta disquisendo sulla
possibilità che i medici di famiglia siano contemporaneamente prescrittori e fornitori
di prestazioni sanitarie; non possono essere entrambi ma o solo prescrittori
o solo fornitori, se sono fornitori devono smettere di essere prescrittori, se sono
prescrittori non possono essere fornitori. Se poi l’ASL affida al medico di famiglia
e non alla cooperativa una serie di compiti che si possono estendere in maniera
potenzialmente utile per il medico per il cittadino e per l’ASL, in sostanza gli chiede
di potersi occupare dell’assistenza domiciliare integrata sul territorio come
può operare al meglio in questo settore? Lo può fare utilizzando la sua società
54

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
di servizio, le sue infermiere, con le quali farà il lavoro che l’ASL affida solo a lui in
quanto medico di famiglia. Infatti la predetta serie di compiti non viene affidata
al consorzio di cui farebbe parte la coop di cui il medico è socio. In questo caso
il Consorzio “orienterebbe” o costringerebbe la cooperativa di medici propria
socia a vendere prestazioni sanitarie in modo indiretto. Questo metterebbe il
medico in condizione di incompatibilità poiché fa parte di una cooperativa che
vende prestazioni sanitarie.
La struttura privata accreditata ha bisogno di lavorare e nel momento in cui ha
bisogno di lavorare cerca il medico di famiglia perché il medico di famiglia è un
prescrittore, per cui il ragionamento di fondo è che bisogna che ne prendiamo
atto ossia noi o ci organizziamo da soli “ingegnerizzati nel cambiamento”, come
dice Milillo, o c’è il rischio che chi ci dà una mano non lo fa perché ci vuole
bene. L’integrazione socio sanitaria è il tema che si sviluppa di più attraverso
la collaborazione con le cooperative sociali quindi Legacoop, Confcoop, Federsanità,
e si deve realizzare mettendo insieme medici di medicina generale e
cooperative sociali - ormai l’hanno detto tutti -, ma tra il dire e fare c’è di mezzo
un po’ di strada da fare. Noi siamo molto intenzionati a farlo ma la logica non
deve essere quella di entrare in una piattaforma in cui diventiamo un pezzo di
un sistema che prende in carico un pezzo del servizio sanitario nazionale, non è
questa la logica e porterebbe alla fine della medicina generale perché ad un
certo punto i soggetti della contrattazione diventerebbero immancabilmente le
cooperative che sono più forti di noi.
Integrazione Socio-Sanitaria:
Cosa vuol dire?
• Integrazione di attività sanitaria (mediche e paramediche e farmaceutiche)
e socio assistenziale a rilievo sanitario
Cosa permette?
• L’erogazione in modo sinergico di prestazioni sanitarie (mmg, e specialisti)
e di prestazioni infermieristiche,riabilitative e socio assistenziali (pattanti, farmacisti,
Coop sociali, RSA ect)
Cosa richiede?
• Partnership fra fornitori di prestazioni mediche e infermieristiche e riabilitative
e socio assistenziali. La partnership può svilupparsi in:contratti prestazioni
servizi, ATI, protocollo d’intenti, Consorzi sociali
Cosa stiamo facendo?
• Pubblicizzeremo la nostra linea come Ancom che prevede: niente revisione
della 381/91 per consentire alle Coop mediche di essere sociali, si ai Consorzi
sociali, ect.
Noi medici singoli e individuali siamo invincibili e abbiamo una forza incredibile
perché, in quanto prescrittori, ci siamo solo noi sostanzialmente.
55

Capitolo 1
Tutti i sondaggi ci danno per vincenti noi medici di famiglia siamo tutti imbattibili,
insostituibili, simpatici, più belli e più forti, e svolgiamo un ruolo piuttosto forte e
pesante. Se entriamo in un settore che ha una sua attività e che opera nel mercato
generale, noi non siamo più nessuno, chiaramente interessiamo perché
prescriviamo ma chi ad un certo punto si dovesse rendere conto che la nostra
prescrizione induce un potenziamento delle prescrizioni nelle farmacie, ce le
porterebbero sicuramente via.
Quale potrebbe essere il migliore dei mondi possibili?
Riuscire a fare quello che Vi viene imposto:
• associazionismo coatto,
• informatizzazione obbligatoria,
• burocrazia crescente senza venire meno alla vostra mission (fare bene il medico)
Darsi una organizzazione in grado di decidere con agilità (senza dovere sentire
ad ogni decisione tutti i MMG interessati) ma con l’obbligo di rispondere ad essi
e rappresentarli comunque tutti sulla scorta di un mandato comune.
Concludo positivamente dicendo che il nostro obiettivo è di costruire delle
UCCP che siano gestite dalle società di servizio cooperative; il lavoro svolto
negli ultimi 15 anni ha fornito tutti gli strumenti necessari per raggiungere questi
obiettivi, si possono fare economie di scala interessantissime, le UCCP non
sono quelle cattedrali nel deserto che qualcuno immagina di 1000 m quadri in
cui tutti i medici debbano andare dentro ma rappresentano un assetto logistico
che può simbolicamente rappresentare un vestito messo sul territorio, lo fai
come vuoi l’importante è creare delle economie di scala di gruppi di acquisto
dando una gestione amministrativa unica comune a un pezzo di organizzazioni
di UCCP. Le cose fondamentali sono creare ed aderire ad uno strumento (la
società di servizi) caratterizzato da una personalità giuridica propria, da una autonomia
patrimoniale e da una capacità di impresa che le consenta di investire
senza coinvolgere patrimonialmente il medico socio, delegare a detta società
di servizi “controllata” dal medico stesso, la fornitura dei beni e servizi necessari
all’avvio e alla gestione della sua professione comunque organizzata.
In conclusione il mondo della cooperazione attraverso ANCoM e i Consorzi associati
ad ANCoM è in grado di offrire una risposta concreta operativa per consentire
alle Cooperative e alle Società di servizio di gestire delle UCCP e l’obiettivo
prefissato da ANCoM al termine del Congresso è quello di presentare una
proposta articolata e accompagnata da una mozione finale.
56

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
1.3 Diritti e partecipazione
Alessio Terzi 3
Dichiarazioni solenni e attuazioni incerte.
Il nesso fra diritti e partecipazione, in linea di principio, è indissolubile. Riconoscere
che un essere umano è un portatore di diritti significa anche riconoscere che
egli è un soggetto dotato di autonomia ed è capace di esercitarla nella vita
pubblica.
Il documento più importante, a questo proposito, è stato certamente la Dichiarazione
universale di diritti dell’uomo del 1948 che all’art. 25 stabilisce l’universalità
del diritto alla salute «Ogni individuo ha il diritto ad un tenore di vita sufficiente
a garantire la salute e il benessere proprio e della sua famiglia, con particolare
riguardo all’alimentazione, al vestiario, all’abitazione, e alle cure mediche e ai
servizi sociali necessari».
Il legame fra diritti e partecipazione è confermato con forza dalla Conferenza di
Alma Ata del 1978, «le popolazioni hanno il diritto e il dovere di partecipare individualmente
e collettivamente alla programmazione e realizzazione della loro
assistenza sanitaria» (Dichiarazione finale, punto 4). La carta di Ottawa, del 1986,
conferma il ruolo attivo della cittadinanza: «La promozione della salute è il processo
che mette in grado gruppi e individui di aumentare il controllo sui fattori
determinanti della salute e di migliorarla».
Anche l’ultimo comma dell’art. 118 della Costituzione italiana ribadisce in forma
inequivocabile il legame fra diritti e partecipazione: «Stato, regioni, province, città,
metropolitane e comuni favoriscono l’autonoma iniziativa dei cittadini, singoli
e associati,per lo svolgimento di attività di interesse generale sulla base del principio
di sussidiarietà».
Un’altra affermazione solenne, rintracciabile in tutti i documenti ufficiali, riguarda
la “centralità del malato” come principio ispiratore delle attività di cura e
dell’organizzazione dell’assistenza e, da almeno un decennio, va maturando
la convinzione che tale principio debba alimentare processi di empowerment
degli individui nei confronti del proprio stato di salute, dei professionisti e delle
organizzazioni.
Fatalmente la realtà non coincide con le dichiarazioni. L’universalità del diritto
alla salute non trova riscontro concreti in larga parte del mondo. Anche in Europa
è in atto una seria crisi del modello sociale, è in discussione la sostenibilità dei
3
Presidente di Cittadinanzattiva
57

Capitolo 1
sistemi sanitari ed è già possibile che l’insorgere di malattie gravi e invalidanti o di
condizioni di non autosufficienza diventino veicoli di esclusione sociale.
In nome della compatibilità, le amministrazioni si riservano margini di discrezionalità
nella definizione dei livelli di assistenza e nell’organizzazione dei servizi che possono
trasformare l’erogazione delle prestazioni in una “gentile concessione” più
che nell’attuazione di un diritto dovuto. Decisioni cruciali per la vita dei cittadini
sono prese, nella maggior parte dei casi, senza alcuna seria consultazione dei
cittadini stessi, ai quali è sottratta anche la possibilità di valutare l’appropriatezza
delle scelte e di poter scegliere liberamente il luogo di cura con il sostegno di informazioni
adeguate.
La “centralità del malato”, tanto solennemente proclamata, rischia di rimanere un
puro principio deontologico (sacrosanto ma abbandonato, di fatto, alla discrezione
dei professionisti). Decenni di intervento attivo dei cittadini e l’evoluzione delle
culture professionali, fortunatamente, hanno favorito la costruzione, in molte situazioni,
di servizi e di procedure effettivamente orientate ai diritti degli utenti e dei
pazienti ma si deve constatare il permanere di molte realtà in cui ciò non avviene
e nessuno interviene per porre rimedio (Cittadinanzattiva 2010a, 2010b,2010c).
Una sfida da riconoscere e da vincere
La crisi del modello sociale europeo, fondato su elevati livelli di protezione, è profonda,
e, per quanto riguarda la sanità, sostenuta anche da fenomeni strutturali
in sé positivi, come l’allungamento della vita media e la possibilità di curare efficacemente
molte malattie croniche. L’universalità del diritto alla salute, però;
non può più essere considerata un esito tutto sommato scontato delle politiche
pubbliche.
In primo luogo, è cambiato il concetto stesso di universalità. La fondazione del
servizio sanitario nazionale era ispirata da un’idea “assoluta” che, secondo i suoi
critici, corrispondeva alla volontà di «dare tutto a tutti». È poi prevalso un modello
più mitigato fondato sul criterio di garantire le «prestazioni necessarie ed appropriate
a chi ne ha bisogno». Corrispondentemente è cambiato il significato
concreto dell’eguaglianza, passando dal principio che «gli individui con lo stesso
stato di salute (o di bisogno) devono venire trattati egualmente» alla convinzione
che «gli individui con peggiore stato di salute o con maggiore bisogno devono
venire trattati più favorevolmente” (equità verticale)» (Luiss, 2008, pp. 25/26).
Questo passaggio inevitabile apre la strada a pericoli che devono essere identificati
e messi sotto controllo. Il Libro bianco sulla non autosufficienza (Ministero,
2010), infatti, introduce il concetto di «universalità selettiva» che permette alle
58

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
amministrazioni di esercitare, in assenza di adeguati contrappesi, un forte potere
discrezionale sulla definizione dei criteri di appropriatezza e di selezione delle
priorità e di “razionare” le prestazioni.
Poco o nulla, invece, si fa per aggredire tre voci di grande rilevanza: il costo delle
burocrazia inutile (perdite di tempo e di denaro causate da procedure assurde
e arbitrarie), i costi della medicina difensiva (che il ministero stima fra i 10 e i 20
miliardi l’anno), i costi della corruzione.
In compenso i Livelli essenziali di assistenza e il nomenclatore tariffario delle protesi
e degli ausili, da dieci anni a questa parte, non sono più stati aggiornati (i testi
sono pronti ma non riescono a raggiungere le aule parlamentari). Alcune regioni
e varie aziende hanno provveduto ai necessari adeguamenti, altre no e possono
utilizzare questa lacuna per negare l’accesso a presidi e farmaci. Si riducono le
risorse per la protezione dei soggetti fragili con l’azzeramento, previsto nel 2011,
del fondo per la non autosufficienza. L’assurda gestione delle pensioni di invalidità
messa in atto dall’INPS ha vanificato le disposizione della legge 102 del 2009
senza alcun intervento del governo e del parlamento.
Se questo genere di tendenze non fosse rapidamente corretto, l’universalità del
sistema sarebbe seriamente posta a rischio. Se invece si riparte dal rapporto fra
diritti e partecipazione e dalla centralità del cittadino gli scenari sono più promettenti
ed è possibile pensare di vincere la sfida.
In vari paesi europei, per esempio, emerge una tendenza a compensare la riduzione
dei livelli di protezione con la formazione di “utenti forti” capaci di interagire
efficacemente e appropriatamente con il sistema di erogazione delle prestazioni,
attraverso l’esercizio dei diritti alla libera scelta, al consenso informato, al
reclamo e al risarcimento (EPF, 2009).
Su un altro versante si individua nello sviluppo delle patient centered care non un
lusso ma una via strategica per adeguare le prestazione alla concreta situazione
dei malati, ridurre radicalmente molti costi e migliorare l’appropriatezza delle
cure (Maciocco 2010).
La partecipazione civica va oltre il diritto di consultazione e diviene una risorsa
centrale per lo sviluppo dell’universalità e per la lotta alla esclusione sociale.
Le risposte dell’empowerment
In contrasto con quanto molti pensano, i cittadini non subiscono passivamente
la crisi ma reagiscono elaborando nuove soluzioni. È un movimento complessi-
59

Capitolo 1
vamente molto ampio ma poco visibile per la sua caratteristica “molecolare” e
cioè fortemente ancorata alle realtà locali.
L’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas) ha opportunamente
scelto di studiare questo fenomeno nel quadro dell’empowerment, ed ha pubblicato
(Agenas, 2010) un primo censimento di esperienze integrato da un importante
quadro concettuale (Caracci, Carzaniga, 2010).
L’empowerment: è definito come «processo dell’azione sociale attraverso il quale
le persone, le organizzazioni e le comunità acquisiscono competenza sulle proprie
vite, al fine di cambiare il proprio ambiente sociale e politico per migliorare l’equità
e la qualità di vita» (Caracci, Carzaniga, 2010, pag. 11). Il processo presenta tre
componenti fondamentali: il controllo, la consapevolezza critica e la partecipazione.
«Il “controllo” si riferisce alla capacità, percepita o attuale, di influenzare le
decisioni che riguardano la propria esistenza. La “consapevolezza critica” consiste
nella comprensione del funzionamento delle strutture di potere e dei processi
decisionali ….. La “partecipazione” attiene all’operare insieme agli altri per ottenere
risultati desiderati e condivisi» (Caracci, Carzaniga, 2010, pag. 12).
Nell’ambito dei servizi sanitari l’empowerment può essere considerato, una
chance per affrontare la sfida «della sostenibilità in un sistema universalistico che
si rivolge a cittadini con una sempre maggiore aspettativa di vita, una crescente
cronicità, bisogni di salute sempre più complessi» (Moirano, 2010 pag.7).
Le 71 esperienze censite riguardano gli individui, le comunità e l’organizzazione.
«Gli ambiti entro i quali si possono ritrovare esperienze di empowerment individuale
sono:
1. Acquisire stili di vita e comportamenti più corretti...
2. Gestire e prendere in carico la propria malattia....
3. Accedere all’organizzazione dei servizi e alla gestione dei reclami...”.
4. Accedere al processo decisionale di cura: p. es., il consenso informato, la
cartella clinica integrata.
Gli ambiti entro i quali si possono ritrovare esperienze di empowerment organizzativo
sono:
1. condividere il processo decisionale di cura... mediazione dei conflitti,...mediazione...
nel rapporto medico-paziente;
2. condividere la pianificazione dei servizi... l’analisi, la progettazione, la valutazione
dei bisogni.. p. es... l’Audit civico, i Laboratori del cittadino;
3. condividere la gestione dei servizi.. p. es. con l’inserimento dei caregivers e
dei volontari (e con) la gestione di alcuni aspetti dell’accoglienza e....
60

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
Gli ambiti entro i quali si possono ritrovare esperienze di empowerment di comunità
sono:
1. fare ascoltare la propria voce: p.es. i movimenti di difesa, pressione e stimolo
dei diritti del malato.., le reti di ospedali che cooperano … implementare pratiche
di umanizzazione…;
2. contribuire al governo locale della comunità: processi.. capaci di coinvolgere
i cittadini e le organizzazioni nelle scelte.. p. es., i Patti di solidarietà o i Forum
dei cittadini, gli strumenti di programmazione strategica» (Caracci, Carzaniga
2010, pp. 14 – 16).
In questo contesto è possibile individuare tre ambiti di grande rilevanza nei quali
l’assunzione di poteri e di responsabilità può interagire positivamente con i processi
in corso e produrre soluzioni innovative.
Per quanto riguarda l’empowerment individuale, si rileva la crescente diffusione
della prassi di sostenere la cura e l’assistenza al domicilio dei malati più intensi con
piani personalizzati formalizzati e sottoscritti dall’interessato e/o dai suoi familiari 4 ,
come strada per coniugare tutela e compatibilità.
Tali piani non possono essere un semplice elenco di prestazioni sociosanitarie, ma
devono definire responsabilità, tempi e interventi di supporto (come l’individuazione
e la formazione dei caregiver 5 ). Nell’approccio dell’empowerment vengono
potenziate le capacità dei cittadini di adottare stili di vita coerenti, di impiegare
al meglio le risorse finanziarie proprie ma anche di intervenire tempestivamente
e positivamente per ripristinare gli impegni previsti e non mantenuti. Quest’ultimo
tratto, il più innovativo, trova già riscontri nella realtà con misure tutto sommato
semplici - come mettere a disposizione i cellulari dei professionisti e/o i recapiti
delle organizzazioni civiche di tutela, - e deve essere ulteriormente sviluppato 6 .
Non sembrano necessarie altre considerazioni per confermare il potenziale strategico
di un percorso capace di integrare i servizi a partire dalla concreta situazione
dei malati. Questo approccio offre anche ai medici di famiglia una grande
opportunità di potenziare un rapporto di fiducia con i propri assistiti e di contrastare
i rischi di burocratizzazione.
4
Il Rapporto sulla non autosufficienza 2010 cita le prassi adottate dalla Società della salute della Zona Fiorentina
Nord e dal Fondo per la non autosufficienza della Regione Liguria, si ha però notizia dell’utilizzazione di
procedure analoghe in varie altre realtà, p.es. nella Asl To2 e nella Asl di Alessandria.
5
Cosa che potrebbe anche aiutare a contenere il fenomeno delle badanti “in nero”.
6
Per esempio i servizi per la salute mentale di Trento prevedono, per i soggetti più fragili, che il malato e la sua
famiglia possano essere affiancati da un utente o familiare esperto (UFE) volontario, adeguatamente formato,
che ha già vissuto in prima persona e con successo un percorso di cura psichiatrico.
(http://www.agenas.it/agenas_pdf/seminario_approfondiment_empowerment/Empowerment_
ORGANIZZATIVO/TRENTO_U.F.E-Utenti%20%20Familiari%20Esperti.pdf)
61

Capitolo 1
Nell’ambito dell’empowerment di comunità la sfida da raccogliere è quella del
presidio dei territori. Decenni di esperienza dimostrano che il problema non può
essere risolto con soluzioni calate dall’alto ma soltanto con la concreta interazione
fra il sistema dei bisogni e il sistema delle risorse che, fatalmente, variano non poco
da realtà a realtà. Anche qui non si riparte da zero 7 . È possibile definire, per esempio,
carte di servizi integrate del territorio, nelle quali siano precisate non soltanto
le informazioni dovute sulla organizzazione dei diversi servizi ma anche il regime
delle responsabilità e insieme impegni precisi e controllabili sui livelli essenziali di
informazione e di comunicazione 8 garantiti ai cittadini, sulle modalità di accesso
ai programmi personalizzati, sull’accesso ai servizi di emergenza urgenza e ai
punti nascite. Un simile passaggio, senza la partecipazione attiva dei cittadini –
dalla definizione e sottoscrizione dei contenuti all’esercizio delle attività di tutela,
dalla verifica del rispetto degli impegni alla possibilità di esigere concretamente
il loro ripristino in caso di inadempienza – è, con ogni probabilità, semplicemente
impossibile. È una strada scomoda per chi non intende rinunciare alla propria discrezionalità
ma non ha alternative e nel panorama internazionale, è disponibile
un ampio repertorio di esperienze di successo per lo sviluppo appropriato della
partecipazione.
Anche nel livello dell’empowerment organizzativo esistono già esperienze di successo
nell’ambito dei sistemi di monitoraggio, valutazione e controllo, come l’Audit
civico (Terzi et al., 2010) ed altre iniziative del Tribunale per i diritti del malato, il
programma Partecipasalute (Mosconi et al. 2010), la legge Toscana sulla partecipazione,
e della possibilità per i cittadini di accedere ad informazioni rilevanti sulle
strutture sanitarie e di esercitare consapevolmente il diritto di scelta 9 .
Il sistema della valutazione è tradizionalmente un punto debole della amministrazione
pubblica italiana e causa rilevante di inefficienze e di sprechi. In ambito sanitario,
negli ultimi anni, l’attenzione al tema è cresciuta con importanti iniziative,
come un’altra importante ricerca di Agenas (Agenas 2008), le sperimentazioni di
valutazione delle performance (Nuti, Vainieri, 2009) e l’istituzione del Sistema nazionale
di Verifica e controllo sull’Assistenza Sanitaria (Siveas).
Le esperienze già realizzate confermano che l’approccio istituzionale e quello civico
possono essere ampiamente integrati. Riconoscere ai cittadini il potere e la responsabilità
di essere soggetti attivi del sistema dei controlli è una chance da non
sprecare per dare a una funzione essenziale di governo la necessaria consistenza.
7
Le Società della salute della Toscana, sono probabilmente l’esperienza più avanzata ma non l’unica.
8
L’espressione è mutuata dal programma “Involving citizens in monitoring health services”,fondato sull’Audit
civico, della Asl di Nuoro, premiato nella 5QC 5th Quality Conference for public administration in EU tenuta a
Parigi il 20-22 ottobre 2008 (http://www.5qualiconference.eu/bp.php?l=2&bp=286&p=18&c=1&t=0&k=)
9
Dal sito del National Health Service, http://www.nhs.uk/Pages/HomePage.aspx - p.es., è possibile accedere
a informazioni dettagliate sugli ospedali attraverso venti standard (giudizi sintetici sui servizi, tassi di mortalità,
valutazioni degli utenti e altro).
62

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
Conclusioni
Le dichiarazioni universali e costituzionali confermano che fra diritti e partecipazione
esiste un nesso indissolubile e che l’effettiva tutela dei diritti richiede l’intervento
di tutti gli attori sociali istituzionali: La distinzione dei ruoli è indispensabile
per la definizione e l’esercizio delle responsabilità ma non può legittimare alcuna
pretesa di supremazia totale o di autoreferenzialità.
La nuove sfide poste dallo sviluppo e dalla salvaguardia dell’universalità non
possono essere vinte senza l’intervento attivo e consapevole dei cittadini e delle
organizzazioni civiche. Come si è tentato di documentare, la partecipazione dei
cittadini non può essere ridotta alla semplice consultazione e nemmeno, su un
altro versante, alla adozione di stili di vita responsabili. Le risorse della cittadinanza
si esplicano con interventi multiformi in tutte le fasi della produzione dei servizi
e in tutte le articolazioni della governance e devono essere riconosciute, accolte
e sostenute in tutte le loro manifestazioni.
BIBLIOGRAFIA
Agenas (2008), I sistemi di valutazione dei servizi sanitari. Quaderno di Monitor n.1/2008 (Supplemento
al n.20).
Agenas (2010), Il sistema sanitario e l’empowerment. Quaderno di Monitor n.6/2010 (Supplemento
al n. 25).
Caracci G., Carzaniga S. (2010), I risultati della ricerca Agenas. Definizione, modello di analisi, strumenti
di rilevazione ed esperienze significative di empowerment in sanità. Agenas 2010, pp. 10 -19.
Cittadinanzattiva (2010a), Rapporto Pit Salute 2010 - Diritti non solo sulla carta,
http://www.cittadinanzattiva.it/documenti-generale/cat_view/125-salute/130-rapporti-pit-salute.html
Cittadinanzattiva (2010b), VI Rapporto Audit civico - Il sistema sanitario visto dai cittadini,
http://www.cittadinanzattiva.it/progetti-salute/audit-civico/rapporti-e-documenti-audit-civico/
rapporti-nazionali-audit-civico.html
Cittadinanzattiva (2010c), IX° Rapporto sulle politiche della cronicità 2010 – Malattie croniche e
diritti, zona ad accesso limitato,
http://www.cittadinanzattiva.it/cnamc-malati-cronici/ix-rapporto-cnamc.html
European Patient’s Forum (2009), Patient’s right in the European Union, http://www.eu-patient.eu
Luiss “Guido Carli” (2008), “Libro bianco sui principi fondamentali del servizio sanitario nazionale”,
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_808_allegato.
Maciocco G. (2010), Assistenza sanitaria e centralità del paziente. What, Why, How.
Salute internazionale.info,http://saluteinternazionale.info/2010/10/assistenza-sanitaria-e-centralitadel-paziente-what-why-how/
Ministero del lavoro e delle politiche sociali (2010), Rapporto sulla non autosufficienza in Italia 2010.
www.lavoro.gov.it/NR/rdonlyres/9B939247-1A95-468A-9A54-6E58BE0DD85C/0/210710rapportosulla
nonautosufficienza.pdf
Moirano F. (2010), “Il ruolo dell’Agenas nelle strategie di sviluppo dell’empowerment”. Agenas 2010,
pp. 7-9.
Moro G. (2005), Azione civica. Carocci, Roma.
Mosconi P., Colombo C. Liberati A., Satolli R. (2010), “Fare empowerment con le associazioni di
cittadini e pazienti”. Agenas 2010, pp. 124 – 130.
Nuti S., Vainieri M. (2009), Fiducia dei cittadini e valutazione della performance nella sanità italiana.
ETS, Pisa.
Petrangolini T. (2007), Salute e diritti dei cittadini. Baldini Castoldi Dalai, Roma.
Terzi A., Tanese A., Lamanna A. (2010), L’Audit civico in sanità: un ‘espressione della cittadinanza
attiva. Mecosan 74/2010, pp. 129-151.
63

Capitolo 1
1.4 La sanità territoriale
Carmelo Scarcella 10 , Fulvio Lonati 11
La sfida delle problematiche emergenti
L’aumento progressivo del numero di malati cronici e/o con bisogni assistenziali
complessi, accanto alla necessità di orientare tempestivamente a livello territoriale
i singoli problemi emergenti, si configurano come una vera e propria sfida
per i sistemi sanitari: richiedono una nuova mentalità, nuovi obiettivi, nuovi strumenti
professionali.
Per affrontare la sfida, i servizi sanitari territoriali, specie le cure primarie, necessitano
di un’azione di coordinamento e indirizzo rivolta a tutti gli attori locali, analogamente
a quanto avviene mediante le direzioni sanitarie ospedaliere nelle
strutture specialistiche: infatti, solo la presenza di una organizzazione complessiva
della rete dei servizi sanitari territoriali può favorire efficacemente il coinvolgimento
delle molteplici componenti, garantendo l’unitarietà degli interventi attorno
all’assistito e la continuità clinico-assistenziale nel tempo e nei passaggi tra
diversi livelli di cura.
Come affrontare la sfida
Il concetto di Governo Clinico appare particolarmente calzante, sottintendendo
la necessità di interdipendenza tra attività di diagnosi e cura, verso il singolo,
e gestione complessiva, coinvolgente tutte le componenti: direzione strategica
dell’ASL, dipartimento cure primarie, distretti socio-sanitari, MMG, strutture specialistiche
ambulatoriali e di ricovero, oltre che i singoli assistiti quali coattori del
processo di cura.
L’ASL, in virtù della sua posizione baricentrica, può svolgere nel modo più conveniente
ed opportuno un’azione di coordinamento e di indirizzo in modo autorevole,
con persistenza nel tempo e mediante un processo di miglioramento
contestualizzato e progressivo: un nuovo ruolo di regia del sistema locale dei
servizi sanitari, teso alla valorizzazione di tutte le professionalità e alla crescita
dei meccanismi di integrazione, comunicazione e sinergia, in una logica di rete
complessiva, che potenzi i fattori a valenza preventiva e dia risposte efficaci ed
efficienti alle diverse tipologie di domanda espressa o inespressa.
L’ASL di Brescia, nell’ultimo decennio, ha scelto di intraprendere questa ipotesi di
10
Direttore Generale dell’ASL di Brescia
11
Direttore Dipartimento Cure Primarie dell’ASL di Brescia
64

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
lavoro ed ha avviato, ed ormai consolidato con esiti positivi, la sperimentazione
di una regia di sistema, focalizzata sulla gestione delle malattie croniche e sulla
valorizzazione dei servizi sanitari territoriali; le osservazioni e le indicazioni esplicitate
nel presente contributo sono infatti dedotte da tale esperienza sul campo.
Dal punto di vista metodologico, l’azione di regia adottata dall’ASL di Brescia si
è basata su una classificazione dei problemi di salute del territorio estremamente
schematica e netta: tutte le problematiche sono ricondotte a tre grandi aree di
lavoro, di diversa dimensione, con specifiche caratterizzazioni, da approcciare
con differente impostazione organizzativa:
1. malattie croniche ad elevata prevalenza: più di 300.000 malati cronici per
milione di assistiti, in progressiva crescita e con necessità di continuità di cura
nel tempo e nei passaggi tra livelli di cura;
2. malati con bisogni assistenziali complessi: circa 15-20.000 persone per milione
di assistiti, con necessità che tutti gli attori coinvolti siano tra loro coordinati
attorno alla singola persona e alla sua famiglia;
3. presa in carico di tutte le richieste sanitarie di intervento e/o informazione 24
ore su 24 e 7 giorni su 7: necessità di accogliere e dare opportunamente seguito
ad ogni richiesta posta, offrendo informazioni coerenti e/o valutando il
problema posto, selezionando la soluzione verso la gestione diretta da parte
delle cure primarie piuttosto che verso servizi specialistici.
Strategie di coordinamento
Per affrontare e dare una risposta sistematica ai problemi prima evidenziati, si
ritiene che gli obiettivi strategici dell’ASL, nel rispetto della propria mission, possano
essere ricondotti a:
• garantire la presenza capillare sull’intero territorio di servizi sanitari di base
efficienti, valorizzando il sistema delle Cure Primarie e supportando i MMG
con servizi distrettuali competenti ed efficienti;
• graduare l’accesso ai servizi specialistici in base al livello di complessità e
problematicità;
• privilegiare le risposte meno complesse e più gestibili nella “quotidianità”
e nella “domiciliarità” per consentire il coinvolgimento attivo dell’assistito e
della sua famiglia, per ottenere una buona aderenza terapeutica nel tempo,
per contenere i costi, per migliorare la qualità di vita;
• promuovere l’approccio globale e la continuità di cura nel tempo mediante
strumenti di lavoro condivisi che favoriscano la comunicazione tra operatori
e guidino le fasi di passaggio tra il livello di base e gli interventi specialistici;
• promuovere la partecipazione attiva dell’assistito e del suo contesto con una
adeguata educazione terapeutica: gli operatori socio-sanitari devono cioè
65

Capitolo 1
spostare il baricentro della propria attività dalla esecuzione diretta di interventi
per diventare “maestri” che insegnano al malato e al suo contesto familiare
come affrontare la propria malattia e disabilità.
Strumenti di coordinamento
Per legare tra loro i diversi nodi della rete sanitaria territoriale, l’ASL può attivare organismi
di confronto e coordinamento finalizzati a promuovere/formalizzare consenso
attorno a processi di miglioramento condivisi:
• Comitati Aziendali e Società Scientifiche dei medici di famiglia, superando una
gestione limitata alle sole logiche sindacali;
• Conferenza ASL dei Legali Rappresentanti delle Strutture, per valutare aspetti a
carattere generale, istituzionale ed amministrativo;
• Tavolo Tecnico dei Direttori Sanitari, per valutare aspetti tecnico-sanitari a carattere
generale oltre che per approvare formalmente documenti professionaliorganizzativi
e/o di coordinamento;
• Tavoli Tecnici mirati, per approfondire specifiche problematiche sanitarie tecnico-organizzative,
composti da specialisti delle corrispondenti branche opportunamente
designati, allargati a rappresentanti dei MMG e, quando possibile, a
figure professionali diversificate; non va peraltro trascurata l’opportunità di coinvolgere
rappresentanti dei malati e delle loro associazioni.
La regia di sistema per le malattie croniche ad elevata prevalenza
Nell’esperienza dell’ASL di Brescia, è risultata vincente, al fine di ottenere effettivi
risultati “di sistema”, la messa in atto dei seguenti filoni tra loro interconnessi:
• Il sistema di monitoraggio integrato e permanente del quadro epidemiologico-assistenziale
dell’intera popolazione dei malati cronici. A questo scopo si è
attivata una apposita metodologia di integrazione delle banche dati amministrativo-gestionali
(anagrafe sanitaria, esenti per patologia, prescrizioni farmaceutiche,
schede di dimissione ospedaliera, assistenza specialistica ambulatoriale):
la Banca Dati Assistito (BDA) così ottenuta permette di individuare dimensioni
e caratteristiche delle sottopopolazioni prese in carico per patologie croniche, il
relativo consumo di risorse, l’impatto delle azioni di miglioramento intraprese.
• I Percorsi Diagnostico Terapeutico-Assistenziali e i documenti organizzativoprofessionali
di riferimento: definiti in modo condiviso tra ospedale e territorio,
finalizzati a migliorare lo stato di salute dei pazienti affetti da patologie croniche
di rilevante prevalenza e a ottimizzare l’utilizzo delle risorse sanitarie territoriali e
specialistiche effettivamente presenti.
66

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
• La formazione e l’aggiornamento contestualizzati tramite iniziative correlate ai
processi di miglioramento in atto, destinate a tutte le componenti coinvolte,
estese alla totalità degli operatori: quindi, non eventi occasionali rivolti casualmente
ad un sottogruppo di entità marginale, ma opportunità di reale crescita
a cui partecipa l’intera comunità professionale. Tale risultato può essere raggiunto
solo se è l’ASL a promuovere l’intero processo formativo e se sono attivamente
coinvolti, sin dalla progettazione, i referenti di tutte le componenti.
• I ritorni informativi personalizzati: ad ogni MMG dell’ASL di Brescia vengono periodicamente
consegnati ritorni informativi (farmaceutica, specialistica ambulatoriale,
pronto soccorso, ricoveri, presi in carico patologie croniche) con indicatori
(di prevalenza delle principali patologie, di processo, di terapia, di risultato)
che permettono il confronto della posizione del singolo MMG rispetto alla media
dell’intera ASL. Inoltre, gli stessi MMG estraggono dalle proprie cartelle report
informatici (anonimizzati) contenenti informazioni protocollate relative ai propri
assistiti e li inviano al Dipartimento Cure Primarie in forma criptata; quest’ultimo li
elabora complessivamente e restituisce a ciascun medico un ritorno personalizzato,
contenente il confronto tra la posizione del singolo MMG e quella dell’insieme
dei medici dell’ASL.
• Il confronto tra pari: i ritorni informativi personalizzati per i MMG rappresentano la
base che consente l’audit clinico all’interno di piccoli Gruppi di Miglioramento,
mediante indicatori effettivamente misurabili, riferiti a quanti assistiti hanno raggiunto
specifici risultati di processo e di adeguatezza delle cure.
La regia di sistema per i malati con bisogni assistenziali complessi
Per i malati con compromissione dell’autosufficienza o che necessitino di monitoraggio/terapie
sofisticate non può bastare un unico operatore/ente in grado di
rispondere con competenza e sufficiente specializzazione a tutte le esigenze clinico
assistenziali: deve essere progettato, implementato e verificato-aggiornato
un piano di intervento personalizzato, multi-dimensionale e multi-professionale,
che assegni un ruolo a ciascun attore coinvolto.
A questo scopo l’ASL di Brescia ha attivato, a livello distrettuale l’Unità di Continuità
Assistenziale Multi-dimensionale (UCAM) che, tramite la collaborazione tra
professionalità diverse, accoglie ogni richiesta relativa a malati critici, compie
una tempestiva valutazione multidimensionale (cioè delle “dimensioni”: clinica,
assistenziale, socio-ambientale) dell’utente orientandolo verso i servizi opportuni
al caso ed effettivamente fruibili, pianifica i diversi interventi, verifica periodicamente
i risultati raggiunti, garantendo così la tutela dell’assistito. L’UCAM, svolge
anche azioni riferite al sistema, essendo un punto di monitoraggio della realtà
territoriale, in termini di rete dei servizi e di risorse territoriali, permettendo un utilizzo
razionale della rete stessa e un coordinamento delle risorse disponibili.
67

Capitolo 1
In tale contesto, merita un cenno l’accordo di collaborazione ospedale-territorio,
sottoscritto da tutte le strutture ospedaliere con l’ASL, per le dimissioni e ammissioni
protette, da applicare in tutte le situazioni critiche, al fine di evitare difficoltà
ed interruzioni dei processi di cura ed assistenza nei confronti di utenti multiproblematici
e non autosufficienti: le dimissioni e le ammissioni protette con garanzia
di continuità assistenziale fanno parte a pieno titolo di una corretta modalità di
gestione del paziente, sono elemento apprezzato di qualità della prestazione,
riducono i disagi a paziente e familiari e limitano i ricoveri ospedalieri ripetuti.
La presa in carico territoriale 24/24 ore 7/7 giorni
Negli ultimi anni si sta verificando un forte incremento di domanda di informazioni
e di interventi sanitari; per evitare il passaggio diretto e indiscriminato ai servizi
specialistici si impone che il sistema delle cure primarie sia in grado di accogliere
e prendere opportunamente in carico a livello territoriale ogni richiesta, offrendo
tempestivamente informazioni coerenti e/o valutando il problema posto, selezionando
la soluzione verso la gestione diretta o verso servizi specialistici.
Si ritiene che l’ipotesi di lavoro più promettente sia un “ambito di cure primarie
funzionalmente organizzato” secondo i seguenti criteri:
• Il rispetto dell’autonomia dei singoli professionisti delle cure primarie e del
rapporto di fiducia medico-paziente, garantito dalla scelta individuale;
• La valorizzazione dell’apporto di tutti i medici delle cure primarie dell’ambito
(MMG, pediatri di famiglia, medici di continuità assistenziale) e delle altre
figure professionali, infermieri in primis;
• L’integrazione strutturata tra il SSUEm118, le postazioni di Pronto Soccorso di
riferimento dell’ambito e i servizi sanitario-assistenziali e sociali per anziani e
delle cure domiciliari;
• La definizione condivisa da tutti gli attori coinvolti e conseguente attivazione
di efficaci meccanismi di cooperazione funzionali.
Gli strumenti di comunicazione e trasparenza, a supporto dell’integrazione
La visibilità dei processi di miglioramento attivati e la circolazione tra tutti gli attori
della documentazione tecnico-professionale di riferimento rappresentano requisiti
organizzativi imprescindibili.
Nel contesto bresciano, il sito web aziendale si è rivelato lo strumento vincente:
consente di comunicare economicamente, facilmente e tempestivamente, sia
all’interno sia all’esterno dell’ASL, fornendo informazioni ad assistiti e ad operato-
68

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
ri; va tuttavia rimarcato che la sua efficacia è condizionata al suo aggiornamento
quotidiano e competente.
Inoltre, per garantire una informazione “deburocratizzata”, l’ASL di Brescia si avvale
del notiziario mensile “Assistenza Primaria”, di una apposita mailing destinata
ai medici delle cure primarie, della pubblicazione a stampa di lavori monografici
con dati locali.
Risultati positivi possibili
L’esperienza condotta nell’ultimo decennio dall’ASL di Brescia ha consentito di
provare la positività di una impostazione di lavoro che vede l’ASL “regista” del
sistema locale dei servizi sanitari: l’impatto favorevole sia sul fronte professionaleorganizzativo
che sulla salute della popolazione è sinteticamente documentato
dai seguenti riscontri:
1. Presa in carico sistematica degli assistiti con malattie croniche secondo criteri
e modalità uniformi: nel 2008, gli assistiti di cui si è documentata la presa
in carico per almeno una patologia cronica sono stati 315.033, pari al 27,8%
dell’intera popolazione; la prevalenza di tali soggetti, nel periodo 2003-2008,
è mediamente cresciuta del 2,0% all’anno; inoltre, si è osservato l’incremento
dei soggetti presi in carico per più patologie: nel 2008, dei 219.054 cardio
vasculopatici, solo il 47,3% risultava essere portatore della patologia isolata.
2. Presa in carico sistematica dei malati con bisogni assistenziali complessi secondo
criteri e modalità uniformi: mediante le UCAM distrettuali, strumento
cardine per garantire la valutazione multidimensionale e l’attivazione di un
piano individuale globale di intervento, nel 2009 hanno usufruito delle cure
domiciliari 12.517 assistiti; inoltre, i soggetti in cura domiciliare con condizioni
di grave o completa dipendenza sono passati dal 54,7% nel 2004 al 65,2% nel
2008, a fronte di una riduzione dal 13,8% al 10,7% delle persone quasi autosufficienti
o autosufficienti.
3. Partecipazione attiva dei MMG in una logica di Governo Clinico: al fine di
supportare metodologicamente il self audit e il confronto tra pari, sono sistematicamente
prodotti e distribuiti ritorni informativi personalizzati a ciascun
medico di famiglia, relativi a: farmaceutica, specialistica, pronto soccorso,
ricoveri, prevalenza delle patologie croniche. Inoltre, la partecipazione al
processo di governo clinico è rapidamente cresciuta, passando dai primi 25
MMG che nel 2005 hanno trasmesso all’ASL dati clinico-gestionali estratti dal
proprio archivio informatico ai 404 MMG (58,7% del totale) nel 2009: costoro
hanno avuto l’opportunità di vedere il loro operato tradotto in indicatori e
informazioni quantificate, con la possibilità di individuare quali malati cronici
seguire con un più attento follow-up e/o ricondurre al corretto controllo me-
69

Capitolo 1
tabolico, pressorio, clinico. A riprova di ciò, si è riscontrato che i MMG che da
più tempo vi partecipano hanno una maggior prevalenza di presi in carico per
diabete, ipertensione e dislipidemie, indici di una gestione più sistematica e più
attenta dei malati cronici; inoltre il tasso di ospedalizzazione per tutte le cause
e la spesa procapite sono risultati minori.
4. Coinvolgimento sistematico degli specialisti e delle strutture nei processi integrati
di miglioramento e di sviluppo della rete territoriale: la condivisione dei
PDTA tra MMG, operatori del Distretto e specialisti delle strutture favorisce il corretto
utilizzo delle risorse sanitarie effettivamente presenti, oltre che la partecipazione
attiva e consapevole del paziente e dei caregivers promuovendone
l’educazione terapeutica. Gli specialisti sono inoltre coinvolti attivamente nelle
iniziative di formazione e di aggiornamento pianificate dall’ASL, sia nel ruolo di
docenti, sia in quello di partecipanti.
La strategia organizzativa di “regia di sistema” dell’ASL di Brescia si è quindi
dimostrata valida, garantendo una “tenuta” anche dal punto di vista economico,
mediante:
• il tendenziale spostamento delle risorse verso il territorio;
• la gerarchizzazione dell’accesso ai livelli di cura a maggior intensità;
• il contenimento della spesa pro-capite media concomitante all’aumento
del numero totale di soggetti presi in carico.
1.5 Territorio, deospedalizzazione, dimissioni protette
Enrico Bollero 12
Dimissioni ospedaliere: impresa difficile
Allo stato attuale l’Emergenza economica mondiale con risorse per i servizi sanitari
sempre più scarse e, nel nostro paese anche male utilizzate, sta portando ad una
vera e propria Emergenza non più derogabile né demandabile dal punto di vista
della reingegnerizzazione del Sistema Sanitario Nazionale.
L’emergenza dei Sistemi Sanitari del futuro sarà la gestione delle patologie croniche.
Già dal 2030 si stima che nel mondo ci saranno centosettantamilioni di persone con
patologie croniche degenerative con un trend in aumento di tipo esponenziale negli
anni a venire.
In Italia la situazione è ancora peggiore rispetto alla media mondiale, ciò è dovuto
sia ad una maggiore speranza di vita sia ad una più alta percentuale di popolazio-
12
Direttore Generale Policlinico Tor Vergata
70

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
ne anziana rispetto alla media mondiale. Si calcola che nel nostro paese ci siano
circa duemilioniseicentomila persone disabili, di cui due milioni tra gli anziani
(76,9%) e 600 mila (23%) in persone di età inferiore ai 65 anni.
La disabilità è più diffusa nell’Italia Insulare (5,7%) e Meridionale (5,2%) rispetto al
4% del Nord.
Tali differenze sono ancora più evidenti nella popolazione anziana, in particolare
in quella femminile che presenta percentuali del 30% nelle Isole, del 26,5%
nel Sud e del 19,5% nel Nord Italia (queste stime dell’ISTAT non comprendono le
persone di età inferiore a 6 anni e quelle istituzionalizzate. Inoltre lo strumento
di rilevazione utilizzato è stato costruito per studiare le limitazioni fisiche sul funzionamento
delle persone, ed ha quindi il limite di sottostimare le persone con
disabilità di tipo mentale).
Quindi i sistemi sanitari dovranno soddisfare bisogni sempre maggiori con risorse
sempre più limitate che renderanno improcrastinabile la creazione di modelli sanitari
nuovi che rispondano allo stesso tempo sia ad una maggiore appropriatezza
delle cure sia un maggior governo della spesa.
Nel “The World Health Report 2008” della WHO dedicato al 30° anniversario della
dichiarazione di Alma Ata si sostiene che, con i cambiamenti demografici e epidemiologici,
economici e sociali si verranno a creare diseguaglianze tra i Paesi
e all’interno degli stessi, è necessario quindi reingegnerizzare il Servizio Sanitario
Nazionale, troppo sbilanciato verso l’assistenza ospedaliera e focalizzato sulle
specializzazioni, le tecnologie e gli specifici problemi di singole malattie.
È necessario rivalutare l’assistenza primaria che è una condizione necessaria, anche
se non sufficiente, per garantire alle singole comunità la tutela della salute
in condizioni di equità.
Il Gruppo Indipendente per lo Studio dell’Assistenza Primaria (GISAP), con un proprio
contributo, ha inteso confermare quanto in Italia è stato scritto e prescritto
per la affermazione della Assistenza Primaria nell’ambito dei Distretti, sostenendo
che solo una rivalutazione, normativa, professionale ed organizzativa, della medicina
generale, della pediatria di libera scelta e della continuità assistenziale
potrà rendere più stabile e sostenibile il malfermo assetto attuale del Servizio sanitario
nazionale.
Al fine di agevolare i processi di deospedalizzazione nelle singole regioni, la dotazione
di posti letto di residenzialità e delle strutture di semi-residenzialità e l’organizzazione
dell’assistenza domiciliare per i pazienti anziani e gli altri soggetti
non autosufficienti devono essere riviste alla luce di un nuovo atto di program-
71

Capitolo 1
mazione, inoltre, l’ammissione alle varie forme di assistenza è subordinata alla
valutazione multidimensionale effettuata con gli strumenti valutativi concordati
dalle Regioni con il Ministero della Salute.
Esiste comunque un serio ostacolo da superare e riguarda i Distretti, cioè il fulcro
da cui partono tutte le attività extra-ospedaliere per l’assistenza sanitaria delle
persone nell’ambito territoriale di competenza, e tutti i libero-professionisti che
hanno una convenzione con il SSN.
Fino ad ora i medici di medicina generale e i pediatri sono stati abituati alla
“solo practice” ed è del tutto recente l’avvio di sperimentazioni di “group practice”,
cioè di un lavoro in equipe che dovrebbe coinvolgere le altre professioni
sanitarie non mediche, la cui autonomia rispetto alla responsabilità dei medici è
attualmente un argomento sensibile.
La formazione manageriale dei medici operanti sul territorio deve essere realizzata
in collaborazione con un’ Università che abbia il coraggio di rinnovarsi e
proporre nuovi obiettivi.
Il problema della post-acuzie e quello della cronicità richiedono un incremento
di servizi domiciliari e residenziali, che non può essere affrontato con il solo trasferimento
di risorse dal settore ospedaliero attraverso la riduzione dei posti letto e il
potenziamento di forme innovative di assistenza (day surgery, one day surgery,
week surgery).
Nelle condizioni demografiche e finanziarie attualmente presenti nel nostro paese,
si potrebbe pensare ad un orientamento della spesa sanitaria privata attraverso
la facilitazione delle forme integrative di assistenza. Questo potrebbe
soddisfare i bisogni sanitari di molti cittadini che il solo Servizio sanitario nazionale
non sarebbe in grado di soddisfare, potendo così di fatto, spostare risorse economiche
per rendere migliori le condizioni di assistenza e la qualità di vita delle
persone più vulnerabili.
1.6 Federalismo: finanziamento del fabbisogno e costi standard
Cesare Cislaghi 13
Di costi standard in sanità non si era mai parlato sino a poco tempo fa; si parlava
di appropriatezza, di efficienza, di tetti, di linee guida, anche di standard, ma
mai si era usata l’espressione costi standard: perché da un po’ di mesi è quasi
13
Professore di Economia Sanitaria Facoltà di Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Milano,
Dirigente Agenas Sezione Monitoraggio della Spesa Sanitaria
72

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
diventato l’argomento su cui si pone la maggior attenzione nell’ambito delle
decisioni di governo della sanità? Le ragioni sono principalmente due: la prima
è la crisi economica e quindi la compatibilità della spesa sanitaria che tende a
crescere con le risorse disponibili che invece di questi tempi ahimè tendono a
diminuire. La seconda ragione, forse la principale, è il federalismo fiscale: se alcune
Regioni “ricche” devono per solidarietà partecipare al finanziamento della
sanità di alcune Regioni “povere” allora esigono che si finanzi l’essenziale ai costi
giusti e quindi emerge sempre più l’esigenza di determinare analiticamente i LEA
e di stabilirne i costi quando sono erogati in regime di efficienza.
Il termine “Costi standard” nasce al di fuori della sanità, nell’ambito di aziende
prevalentemente manifatturiere, per significare un costo di produzione di riferimento,
utile ai fini del controllo di gestione; una risposta cioè alla domanda
“quanto deve costare produrre un bullone? E i costi attuali dell’azienda sono
maggiori o minori?”. Si osservi che solitamente è possibile individuare dei costi
standard se vi è sufficiente omogeneità nei prodotti e negli ambiti di produzione.
In sanità il termine è entrato dopo che è stato introdotto “prepotentemente”
dalla legge 42/2009 sul federalismo fiscale e per molti dei propugnatori del federalismo
fiscale è considerato lo strumento che avrebbe risolto e reso possibile
il federalismo. Nella legge 42 c’è 13 volte la parola “costo standard”, 28 volte la
parola “fabbisogno standard” e 80 volte la parola standard … è il caso di dire
che “repetita iuvant”.
Questo bisogno di riaffermare concettualmente in modo perentorio il termine
costo standard nasce quindi dal tentativo di rispondere alle esigenze di determinare
il giusto livello di risorse economiche che devono essere garantite ad una
Regione o ad un altro ente locale, all’interno di un contesto federale.
Se l’introduzione del concetto di Costo Standard è legata all’esigenza di garantire
la solidarietà finanziaria in ambito federale, non si sarebbe posto il problema
se ogni Regione fosse invece in grado di autofinanziarsi in proprio.
Ma di quale “costo standard” si sta parlando e in particolare ci si sta riferendo ad
un costo standard di produzione, ad un costo standard di erogazione o ad costo
standard di tutela, o di un costo standard assicurativo? La sensazione è che il
legislatore, o per lo meno chi deve tradurre le norme in provvedimenti operativi,
non ha chiaro questo concetto ed anzi pensa, e dice, che queste distinzioni non
sono utili; ma l’evidenza dimostra il contrario.
Per produrre, o acquistare, delle prestazioni servono delle risorse economiche
e l’insieme di queste corrisponde al costo della prestazione; a questo concetto
di costo è legato quello di costo standard di produzione. Le prestazioni, a loro
volta, servono per produrre un risultato in termini di salute attraverso un processo
assistenziale più o meno complesso che ha quindi un suo costo più o meno elevato;
a questo costo possono affiancarsi i costi standard di erogazione. Infine per
73

Capitolo 1
soddisfare i bisogni di una popolazione bisogna predisporre un sistema sanitario
che per sua natura, seppur con modalità differenti, si baserà su un modello di
ripartizione dei rischi e cioè su un modello assicurativo che avrà i suoi costi; la
giusta misura di questi è il costo standard di assicurazione.
Questi tre concetti sono molto diversi tra loro e intervengono in momenti diversi
del processo: Se mi riferisco ai costi di produzione delle prestazioni parlerò di
costo standard della produzione, ad esempio il costo di un’ecografia (quanto
è giusto che costi fare un’ecografia? questo è un esempio di costo standard
di produzione). Per il controllo di gestione di un ospedale e per chi si occupa di
ottimizzazione dell’efficienza, il costo standard di produzione è uno strumento
fondamentale seppur non sempre facilmente determinabile ma chi effettua il
controllo di gestione di una struttura che produce ecografie deve sapere qual è
il “giusto” costo di produzione di un’ecografia in modo da poter giudicare se la
propria gestione è o meno efficiente.
Se invece mi riferisco alla quantità ed ai diversi tipi di prestazioni sanitarie necessari
per erogare un percorso assistenziale parlerò di costo di erogazione e
potrò cercare di determinarne la “giusta” misura (ad esempio definirò il numero
di ecografie e di esami appropriati durante una gravidanza senza complicanze).
Per chi si occupa di governo clinico e di ottimizzazione dell’appropriatezza il costo
standard di erogazione è uno strumento fondamentale seppur molto difficile
da determinare in tutte le situazioni assistenziali tranne laddove siano disponibili
linee guida chiare e condivise.
Se infine do un valore di riferimento alla quantità di risorse economiche necessarie
per sostenere la tutela assicurativa di una popolazione parlerò di costi standard
assicurativi (ad esempio le risorse mediamente necessarie per assistere le
gravidanze di una determinata popolazione). Sarebbe un’idea utopica voler
74

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
determinare il costo assicurativo standard come prodotto del bisogno (relativo
magari a tutti i 60 milioni di italiani) determinando per ciascuno prima i costi
erogativi e poi moltiplicando per il costo di produzione delle singole prestazioni
(fabbisogno = bisogni x volumi erogativi x costi di produzione). Se questo calcolo
fosse possibile avrei quanto mi serve per la sanità, e sarebbe un modo fantastico
di risolvere il problema della definizione del fabbisogno,, ma purtroppo da un
punto di vista concreto è assolutamente impensabile da praticare. Più o meno
tutti gli autori intervenuti sull’argomento hanno evidenziato che in sanità, data
la enorme varietà di prestazioni e di situazioni, questa via di determinazione del
fabbisogno chiamata “bottom-up” (cioè partendo analiticamente dal basso)
non è praticabile oggi e probabilmente non lo sarà mai.
Nell’agenda del Governo si parla di costi standard da molto tempo ma poi si è
arrivati ad oggi ed alla necessità di emanare in fretta (forse con troppa fretta)
un decreto sui costi standard previsto dalla legge 42 sul federalismo; i tempi accelerati
dipendono probabilmente da ragioni politiche estranee alle esigenze
della sanità e in una settimana è stato approvato un decreto che forse necessitava
di maggior riflessione e di maggior condivisione.. Ormai comunque in sanità
il concetto di “costo standard” è necessariamente quello che è proposto dal
decreto stesso, sia che piaccia o no, ed è quindi di questo che si deve parlare!
[nota: il decreto legislativo, il n. 68, ha poi avuto la sua approvazione definitiva il
6 maggio 2011, con il titolo: Disposizioni in materia di autonomia di entrata delle
regioni a statuto ordinario e delle province, nonché di determinazione dei costi
e dei fabbisogni standard nel settore sanitario, ma la versione finale non è molto
differente da quella qui esaminata]
L’interpretazione del decreto non trova totale condivisione tra quanti lo hanno
letto ed esaminato e ciò forse è dovuto ai tempi troppo stretti con cui si è deciso
di procedere per emanare il decreto o forse alla complessità della materia in
oggetto; non vorremmo che qualcuno avesse invece desiderato che lo si potesse
poi interpretare in diverse maniere. Analizzeremo qui alcuni punti critici che
sinceramente creano dei dubbi legittimi.
Innanzi tutto ci si deve chiedere come il decreto determini quante risorse economiche
sono destinati alla sanità complessivamente? Nell’articolo sulla “Determinazione
del fabbisogno sanitario nazionale standard” si dichiara che le risorse
destinate alla sanità nel suo complesso sono determinate da una scelta
esogena, cioè dal parlamento, quindi non da una analisi dei bisogni e dei costi
che parte dal basso e quindi dalla realtà, riconoscendo quindi che ciò sarebbe
improponibile, ma partendo da valutazioni generali di politica economica (cioè
una scelta di tipo Top-Down), e questa è a nostro avviso una scelta giusta e quasi
inevitabile. Decidere quanti soldi oggi possiamo assegnare alla sanità deve
necessariamente essere compatibile con quanto disponiamo ed è come se in
75

Capitolo 1
famiglia dovessimo decidere quanti soldi mettere da parte per andare in ferie:
dipenderebbe ovviamente più da quanti soldi abbiamo e non solo da quanto
bisogno abbiamo di andare in vacanza! Si osservi comunque che il fabbisogno
non può essere una percentuale rigidamente fissa di Pil e quindi rimanere nel
tempo costante; il finanziamento può e deve essere definito cercando di riequilibrare
un’utilità marginale tra i diversi settori della spesa e quindi se il Pil diminuisce
la sanità, che dovrebbe essere più importante di altri settori, dovrebbe percentualmente
crescere seppur diminuendo magari in valore assoluto. Ma in ogni
caso il decreto assegna correttamente questo compito alla scelta politica che è
l’unica che può essere effettuata.
L’aspetto maggiormente critico è quello relativo al riparto delle risorse tra le Regioni:
una volta che si sono determinate quante risorse destinare alla sanità è
necessario stabilire come dividerle tra le Regioni ed il decreto prevede il meccanismo
seguente:
• Si divide la “torta” in tre pezzi da destinare ai tre livelli di assistenza e cioè il 5%
è dedicato alla prevenzione, il 44% all’ospedale e il 51% per il territorio;
• Si scelgono poi delle Regioni virtuose, attraverso specifici criteri, e si vede
quanto hanno speso negli anni precedenti, si determinano così i valori delle
spese pro-capite;
• Questi valori pro-capite virtuosi, qui chiamati appunto costi standard, vengono
usati per determinare i fabbisogni sanitari regionali applicandoli alle relative
popolazioni corrette per i fattori di aggiustamento previsti. La somma
dei fabbisogni regionali così calcolati viene riproporzionata sulla disponibilità
prima già determinata. Non è però chiaro se questo riproporzionamento debba
avvenire all’interno del singolo livello essenziale di assistenza o se le quote
stesse siano determinate in funzione dei pro-capite delle Regioni virtuose.
Una interpretazione differente potrebbe essere quelle che il decreto non considera
una determinazione esogena del fabbisogno sanitario nazionale ma intende
utilizzare il costo standard delle Regioni virtuose per determinarlo. Se questa
fosse la soluzione, cioè una soluzione Bottom-Up, tutte le Regioni avrebbero oggi
interesse a spendere moltissimo perché il punto di partenza sarebbe pur sempre
la spesa storica pro-capite delle Regioni virtuose. Inoltre se il principale criterio
di scelta delle Regioni virtuose fosse l’equilibrio di bilancio non si farebbe altro
che introdurre nuovamente il criterio della spesa storica poiché ogni anno ci si
rifarebbe al bilancio degli anno precedenti. Se questa fosse la giusta interpretazione
del decreto allora significherebbe il ritorno alla spesa storica o se si vuole al
finanziamento storico: ogni anno il fondo sarebbe uguale all’anno precedente
senza neppure un incremento per l’inflazione … ma questa non sarebbe evidentemente
una soluzione praticabile, ma fortunatamente, nonostante alcune
interpretazioni, il decreto non sembra aver scelto questa soluzione.
76

Per una sanità di valore: sostenibilità, diritti e governace
Ritornando all’ipotesi più plausibile, quella top-down, occorre osservare che se il
riproporzionamento avviene all’interno di ciascun livello allora l’ammontare del
fondo nazionale è definito dalla partizione per livelli secondo le indicazioni programmatiche
(5%, 44%, 51%) e se le cose stanno così allora il ruolo delle Regioni
virtuose risulta veramente nullo e si potrebbe considerare sia la più virtuosa sia la
peggiore delle Regioni che il risultato finale sarebbe lo stesso! Se ad esempio si
prova a considerare Lombardia, Toscana e Marche come regioni virtuose, e poi
invece Lazio Campania e Puglia come regioni non virtuose il risultato in termini numerici
è lo stesso e questo dimostra che il meccanismo non funziona.
Se invece il riproporzionamento avviene dopo aver sommato, Regione per Regione,
la quota dei tre livelli dei fondi regionali, allora il ruolo delle Regioni virtuose si
limita a sostituire le percentuali di riparto tra i tre livelli. Ma se l’interpretazione fosse
questa allora non si capisce perché la quota dei tre livelli delle Regioni virtuose
dovrebbe essere “più giusta” di quella delle indicazioni programmatorie!
Al di là di tutte le perplessità che forse non tutti avete potuto cogliere anche perché
forse troppo tecniche, il decreto sembra comunque per alcuni versi confuso
e non troppo innovativo. Questo è un peccato visto che il decreto introduce
concetti nuovi come i costi standard e come le Regioni virtuose, ma poi in pratica
ripropone la situazione attuale togliendo oltretutto quel minimo di dinamicità che
aveva il riparto e di fatto rischiando di far reintrodurre qualcosa di simile alla spesa
storica. La chiave del problema è comunque l’articolo introdotto nell’ultima versione
probabilmente su istanza delle Regioni e che riguarda la rideterminazione
dei pesi per la ponderazione e cioè definisce quali soggetti devono avere un procapite
maggiore e quali un procapite minore. Se quindi si volesse continuare ad
usare l’espressione “costi standard” allora questi potrebbero essere la stima dei costi
differenziali tra soggetti in funzione dei criteri sensibili ai differenti livelli di bisogno,
e questa stima potrebbe esser effettuata proprio nelle cosiddette Regioni virtuose.
Quindi determinare il costo standard equivarrebbe a determinare quanto costa
un soggetto anziano, quanto costa un giovane, quanto costa una persona in
determinate condizioni socio economiche, ecc. e cioè in poche parole quanto
costa un paziente in funzione del suo stato che è legato ad alcune condizioni di
salute? Il decreto sembra considerare alla stessa stregua il giovane e il vecchio ma
si sa che un anziano spende 10 volte quello che spende un giovane ed è quindi
chiaro che non si possono finanziare con la stessa cifra, ma ci sono anche altri fattori
ed altri problemi importanti da affrontare. Se si vuole poi fare un richiamo alle
regioni virtuose allora dovrebbero considerarle come luogo in cui effettuare questi
rilevamenti che riguardano i costi e le spese.
E su questa base che AGENAS sta lavorando da diverso tempo e sicuramente è
in grado di contribuire a ridisegnare un sistema di riparto delle risorse tra le Regioni
77

Capitolo 1
fondato su criteri scientificamente individuati e sui quali potrebbe convergere,
grazie anche alla solidità teorica dello studio, il consenso di tutte. E questo è il
presupposto indispensabile perché il federalismo si consolidi e non rischi invece
di arenarsi proprio sulle discussioni e sulle liti inerenti il riparto tra le Regioni delle
risorse economiche per la sanità.
È importante dare un riferimento non esclusivo ma fondamentale di scientificità
al riparto delle risorse perché se la soluzione viene rimandata solamente alla litigiosità
politica, allora questa sarà la causa che farà crollare il federalismo ancor
prima che decolli. Il federalismo comunque dovrà rispettare i valori di solidarietà
e di equità ed è importante che le risorse siano effettivamente ridistribuite in
maniera equa, quindi che tutte dispongano del giusto ma anche che nessuna
consumi più del giusto sulla spalle delle altre. È allora importante che alcuni concetti
fondamentali come quello dei costi standard siano diffusi a livello di azienda
sanitaria, sia per favorire l’efficienza dei processi produttivi, sia per garantire
l’appropriatezza, auspicando che nei processi assistenziali il concetto di costo
standard non venga banalizzato solo come costo assicurativo, il che può risultare
utile per determinare il riparto economico delle risorse sanitaria tra le Regioni ma
non deve esaurirsi in questo.
78

CAPITOLO 2
Tavola rotonda: l’assistenza primaria nell’Italia federata:
servizi territoriali e cooperazione medica
2.1 Introduzione
Crescenzo Simone 1
Le cooperative di medicina generale, nel quindicennio che abbiamo alle spalle,
hanno navigato con difficoltà, in ambienti ostili e su fondali bassi e spesso sconosciuti.
Hanno, però, promosso e sperimentato significative esperienze di gestione
dei fattori di produzione un po’ in tutto il paese dimostrando di essere in grado di
produrre servizi sostenibili ed utili ai cittadini ed a tutto il sistema ed ai suoi attori.
Questa fase si è definitivamente chiusa, in questo momento non c’è da dimostrare
di esserci e di essere capaci di erogare servizi integrati nel sistema delle cure;
servono volontà politiche, volontà sindacali, volontà dell’associazione e norme
facilitatorie per poter mettere in campo questa modalità gestionale che si è dimostrata
capace di migliorare le prestazioni dei medici e degli altri operatori in
cooperativa. Risultati di indagini sociologiche dicono che i servizi erogati da professionisti
in cooperativa risultano più accessibili, disponibili per più ore al giorno
e per più giorni alla settimana e molto graditi ai pazienti oltre che preziosi per il
Servizio sanitario nazionale nelle sue articolazioni regionali e territoriali. Servono
oggi procedure ed indicatori di accreditamento delle cooperative di medicina
generale. È su tutto questo che sono chiamati ad esprimersi i partecipanti a questa
tavola rotonda. Non si sta più discutendo di cooperative si cooperative no, o
di che sono queste sconosciute, ma di come è possibile condividere i processi di
riorganizzazione dell’assistenza primaria in cui le cooperative di medicina generale
hanno dimostrato di apportare un importante valore aggiunto, nuovi modelli
organizzativi dell’assistenza, nuovi modelli gestionali e di governance, grande
capacità di coinvolgere e motivare gli operatori, definizione e sperimentazione
di procedure e strumenti per l’integrazione dei servizi sociali e sanitari, proposta e
definizione di percorsi di accreditamento istituzionale.
2.2 Il ruolo del sindacato fimmg rispetto alle cooperative di medicina generale
Giacomo Milillo 2
L’obiettivo principale del progetto di cambiamento della Medicina Generale
consiste, fermo restando il rapporto di fiducia tra medico e paziente, nel portare
1
Presidente Nazionale ANCoM
2
Segretario Generale Nazionale FIMMG
79

Capitolo 2
il medico solista a lavorare in squadra, attraverso la creazione delle c.d. aggregazioni
funzionali che rappresentano appunto “la squadra assistenziale” e che
possono svolgere la propria attività all’interno di una Unità complessa di cure primarie
(UCCP).
Nelle varie sperimentazioni portate avanti, le società di servizio, che possono essere
cooperative o non cooperative, anche se come Sindacato riteniamo che la
cooperativa è probabilmente più adatta a ricoprire un ruolo in tal senso, hanno
dimostrato un’apprezzabile capacità organizzativa e gestionale, elemento fondamentale
per il lavoro di squadra. I medici di medicina generale sono sempre
più attenti a questi aspetti tanto che di società di servizio se ne parla sempre di più
e sono sempre più numerose.
Le cooperative consentono infatti un livello e uno standard organizzativo, in particolare
per quanto riguarda l’acquisizione e la gestione dei fattori di produzione,
l’attività di formazione e audit, che per il singolo medico è impensabile raggiungere
in autonomia.
È necessario, tuttavia, sottolineare un aspetto indispensabile: le società di servizio
non possono erogare prestazioni sanitarie. Infatti secondo la legislazione vigente
la Medicina Generale può essere erogata da dipendenti o professionisti convenzionati
con il SSN che, secondo quanto disposto dalla normativa europea, sono in
possesso dell’attestato di formazione in MG. Il rapporto con il SSN non può essere
delegato a nessuno, in quanto titolare esclusivo e responsabile rimane personalmente
il medico che conserva dunque la propria individualità giuridica e autonomia
professionale anche nell’ambito delle società di servizio. Queste dunque
rappresentano forme organizzative funzionali solo alla gestione dei costi e degli
approvvigionamenti di servizi, materiali e personale al fine esclusivo di migliorare
le potenzialità di ciascuno dei singoli MMG che partecipano alla forma societaria.
Le società dei medici non possono che essere dunque sostanzialmente delle società
di servizi.
Quali sono le potenzialità delle cooperative, quali le condizione e le realtà nelle
quali potrebbero avere una funzione se non addirittura diventare indispensabili?
Nel momento in cui una Regione, una Azienda si trova a dover garantire delle
prestazioni ma anche a dover recuperare un disavanzo di bilancio, anche le cooperative
possono, ad esempio, ricoprire un ruolo rilevante.
Facciamo un esempio pratico e semplice. L’Azienda che si trova a dover assistere
un paziente diabetico spendendo 100 euro all’anno è consapevole che con una
assistenza territoriale organizzata, in cui i medici operano in squadra, garantendo
la continuità assistenziale, e in cui viene praticata la medicina d’iniziativa, lo stesso
paziente diabetico verrebbe a costare 80/90 euro. La Azienda però, pur sce-
80

Tavola rotonda: l’assistenza primaria nell’Italia federata: servizi territoriali e cooperazione medica
gliendo questo percorso, si trova nella difficoltà di dover investire 500 euro, a titolo
esemplificativo, per poter avere una struttura che eroga appunto a 80/90 euro.
Sul piano negoziale, sia a livello regionale che aziendale, la Medicina Generale si
trova dunque nella posizione di poter proporre una serie di condizioni assistenziali
a “prezzi inferiori” ma con il vincolo di trovare investimenti esterni alle Aziende e
che non derivino dal Fondo Sanitario Nazionale. In questo percorso le Aziende
potranno riconvertire la spesa che attualmente sostengono per una serie di inappropriatezze,
che ripetutamente tutti denunciamo e che riguardano ad esempio
l’eccesso di prestazioni specialistiche o l’accesso inadeguato al secondo livello,
determinando uno spostamento delle risorse e investendo e sviluppando l’assistenza
territoriale. I dettagli di questo percorso sono attualmente in discussione,
pertanto riservati, e dunque dobbiamo fermarci qui nel raccontare i prossimi scenari
della Medicina Generale in Italia.
2.3 Il rapporto tra la medicina generale e Federsanità-ANCI
Attilio Bianchi 3
Se una colpa ho nell’essere qui, è quella di essere il vice presidente di Federsanità-
ANCI. Sono un territoriale convinto, da sempre con il ventricolo sinistro che batte
sul territorio anche se oggi mi trovo per una sorta di nemesi storica ad essere il Direttore
Generale di una azienda Ospedaliera Universitaria, che continua però a lavorare
nel campo della medicina generale. Mi riallaccio a quanto è stato dichiarato
stamattina da Di Malta e mi sento di dire che per me l’importante non è passare
da 1 a 100 ma da 0 a 1.
Perché ragionare di un' intesa tra ANCoM e Federsanità ? Personalmente parlo
anche per conto di un gruppo di colleghi che da 15 anni prova a ragionare
sul territorio, sulle potenzialità della medicina del territorio, scrivendo articoli e
relazioni, partecipando a convegni, anticipando talvolta i tempi, su ciò che avrebbe
significato la transizione demografica e la conseguente transizione epidemiologica,
rispetto all’invecchiamento della popolazione; il mondo stava cambiando,
ma pochi riuscivano a rendersene conto. E poiché sono un velista, quando
mi dicono che tra il dire e il fare c’è di mezzo il mare, allora comincio a divertirmi.
E allora? Credo fortemente in ciò che potrebbe e dovrebbe fare il territorio al
di là delle definizioni dei piani sanitari e delle continue dichiarazioni di intenti; ma
in realtà tra un convegno e l’altro che cosa è davvero successo in questi 15
anni in cui avremmo dovuto rielaborare i nostri modelli assistenziali, in cui
avremmo dovuto chiudere gli ospedali ed investire sul territorio? Che cosa
è davvero successo? Al di là degli episodi che possono essere legati ad aree
casuali di medici di medicina generale più spinti e più pronti all’evoluzione o di
3
Vice Presidente FederSanità ANCI
81

Capitolo 2
aziende sanitarie, direttori generali, distretti sanitari che sono più pronti a provarci,
dove è stato il cambiamento?
Federsanità è un’associazione che riunisce al suo interno la grande maggioranza
delle aziende sanitarie e ospedaliere di questo paese. Il ragionamento è stato
quello di cercare una base comune di sviluppi ed un convegno come questo
ne è un esempio di ciò che stiamo provando a mettere in campo.
Proviamo a vedere, da un lato con una cassa di risonanza e dall’altro con la
possibilità di intervenire nei meccanismi operativi concreti dentro alle aziende,
cosa fanno davvero le aziende nei rapporti con la medicina generale, con le
cooperative, con l’associazionismo, oppure questi rapporti vengono visti solo come
adempimenti contrattuali decisi e non sono calati dentro alla vita normale
e quotidiana delle aziende che rappresentano lo specchio della ita dei nostri
pazienti. Quindi il tentativo è quello di creare una identità, una unità culturale
di intenti senza dimenticare che Federsanità è anche ANCI con tutto il risvolto
dei comuni sul versante sociosanitario su cui ci sarebbe molto da dibattere e dissodare:
un esempio è il lungo dibattito tuttora attivo che riguarda la dicitura
Federsanità-ANCI: cioè se se vada scritto tutto attaccato
separato da un trattino o in due parole.
Il tentativo nostro è quello di aprirci in
maniera ufficiale ed esplicita a questo fermento là dove c’è, perché il problema
vero è cogliere i fermenti che sono in atto, cogliere le volontà di chi ha provato a
metterci del suo nel cambiamento, come si legge sul testo “Oltre le convinzioni”
“siate voi stessi il cambiamento che volete vedere nel mondo”. Su questa scia
Federsanità vuole aprire un dibattito serio, leale e concreto su tutto quello che
può e deve rappresentare la medicina generale oltre gli schematismi delle slides
e delle presentazioni dei relatori nei convegni.
2.4 Legacoop e le cooperative di medicina generale
Giorgio Gemelli 4
Vorrei riprendere alcune questioni discusse stamattina, senza ripeterle, ma commentarle
per esporre alcune ragioni che hanno spinto la mia organizzazione a
misurarsi concretamente con quello che chiamiamo “Progetto Salute”.
Mi trovo pienamente in sintonia con le riflessioni del dott. Del Favero e con l’impostazione
data dal Dott. Di Malta sul problema delle cooperative. La forma cooperativa
è quanto necessita all’importante professione del medico di medicina
generale, una forma di società di servizi ai professionisti. Questa forma sta venendo
avanti prepotentemente negli ultimi anni e necessita, secondo la nostra orga-
4
Vicepresidente Nazionale LegaCoop
82

Tavola rotonda: l’assistenza primaria nell’Italia federata: servizi territoriali e cooperazione medica
nizzazione che per mestiere promuove, assiste e rappresenta la cooperazione, di
un qualcosa in più; ha bisogno di fare massa critica per valorizzare la sua presenza
all’interno di un mondo complesso come quello della sanità. C’è necessità di avviare
una seria riflessione sul contesto attuale a partire dalle questioni poste; oggi,
ad esempio, il Sindaco di Fiuggi ha parlato della ventilata chiusura di ospedali e
dei timori delle persone. Emergono tematiche e problematiche importanti, arrivano
al pettine nodi che mettono in luce questioni non affrontate, che mettono in
discussione l’attuale assetto della sanità pubblica, imponendo un’ipotesi di riforma
e di riassetto verso un welfare territoriale che può essere avviato tenendo conto
del contesto e dell’analisi dei limiti attuali. Bisogna alzare l’asticella al punto giusto
e soprattutto bisogna coinvolgere i corpi sociali e le categorie interessate che devono
essere corresponsabilizzati divenendo parte stessa delle riforme.
Io penso che voi medici rappresentiate un pezzo di questi corpi sociali da coinvolgere
assieme ad altri soggetti per evitare di ripetere errori. Uno dei grossi limiti
di alcune riforme nel nostro paese, è che non si è tenuto conto del fatto che le
riforme non si fanno con un decreto o una legge: il processo riformatore presuppone
un grande consenso ed una larga partecipazione di corpi sociali; in questo
senso le riflessioni avanzate in questo convegno analizzano un corpo sociale che si
sta riposizionando dando disponibilità ed idee da voi rappresentate. Le riforme nel
nostro paese si devono portare avanti definendo una nuova frontiera di rapporti
nella partnership tra pubblico-privato nella quale entrambi abbiano pari dignità,
sia pure con scale gerarchiche diverse. Questo vuol dire che i corpi sociali che si
muovono devono essere corresponsabilizzati e partecipi di una riforma. Come si
può pensare di prescindere dalla figura del medico di medicina generale, che
rappresenta l’architrave del servizio sanitario nazionale, nell’attuazione di una riforma?
La figura del medico di medicina generale è quella di un professionista che si
deve organizzare per stare al passo con l’innovazione e l’evoluzione sia tecnologica
che informatica. La cooperazione tra medici, nel prossimo futuro, rappresenterà
concretamente la forma più giusta di gestione delle attività complementari ed
essenziali per l’esercizio della professione e potrà integrarsi nel mondo variegato
della salute già operante nella cooperazione e per quanto ci riguarda in Legacoop.
La nostra organizzazione ha una presenza importante nel nostro paese per
quanto riguarda i diversi comparti che guardano alla salute e al benessere. Da
questo punto di vista abbiamo pensato di mettere insieme ed integrare tutte le
esperienze esistenti nel settore a partire dalla cooperazione sociale che è molto
ramificata nell’intero territorio nazionale e che rappresenta un’anima importante
per la sussidiarietà. Dobbiamo mettere insieme le esperienze per discutere con i
nostri interlocutori e studiare assieme al coordinamento dei medici di medicina
generale forme opportune di rappresentanza ed integrazione.
Abbiamo messo in campo per questo “Il Progetto Salute Legacoop” con l’obiettivo
per la cooperazione di essere sussidiaria al Servizio Sanitario Nazionale nel
83

Capitolo 2
quadro della riforma del welfare resa necessaria dalle trasformazioni intervenute
nella struttura demografica, dagli accresciuti bisogni e dai vincoli imposti dalla
finanza pubblica.
Legacoop rappresenta ed organizza imprese specificamente impegnate
nell’ambito della sanità e dell’assistenza socio-sanitaria integrata: realtà dinamiche,
territorialmente diffuse e radicate, dotate di professionalità e di competenze
capaci di evolvere verso direttrici innovative, ma anche fortemente motivate
alla costruzione di percorsi virtuosi di incontro tra domanda pagante e offerta di
servizi e prestazioni.
Il Progetto Salute Legacoop, promuovendo l’interazione tra i diversi comparti, intende
mettere a valore la capacità cooperativa di rappresentare i bisogni semplici
o complessi di un’utenza parzialmente o affatto coperta, fornendo risposte
risolutive ad integrazione del servizio pubblico.
L’azione congiunta e coordinata tra diversi attori della cooperazione (cooperative
tra medici, cooperazione sociale, mutue sanitarie) si propone pertanto di
mettere a sistema l’offerta cooperativa nel settore della salute con una domanda
di assistenza sempre più articolata.
Con il progetto cooperativo intersettoriale sulla salute, che si riconosce in un unico
marchio di filiera come espressione della capacità collettiva di intrapresa
dei diversi settori, Legacoop vuole essere portatrice di una proposta univoca,
chiara ed articolata sui diversi tavoli istituzionali, trasmettere un’immagine complessiva
e completa degli strumenti che essa è capace di esprimere e cogliere
con maggiore compiutezza le opportunità e le criticità di ciascun comparto. In
questo quadro occorre trovare forme di rappresentanza e di partecipazione per
il comparto di medici di medicina generale.
2.5 Interoperabilità e sistemi organizzativi per le UCCP
Giorgio Moretti 5
Inizierei con una considerazione di ordine generale sui modelli organizzativi delle
UCCP: tutti ormai siamo ben consapevoli di ciò che dovrebbe essere fatto, tuttavia
non siamo capaci di mettere in pratica questa gran quantità di esperienze
virtuose, e questo è uno dei gravi problemi del sistema nazionale italiano.
Nonostante le tecnologie siano estremamente evolute, si tratta di un settore in
cui, a livello di modelli organizzativi, prevale il federalismo. In realtà i modelli organizzativi
si somigliano tutti quanti, al di là delle tante sigle che vengono effettivamente
utilizzate per definirli. Pensiamo a tutte le varie UCCP, UCP, ACP, NCP: è
esilarante vedere la quantità di sigle atte ad identificare oggetti le cui differenze
5
Amministratore Delegato DEDALUS, Presidente CICOM
84

Tavola rotonda: l’assistenza primaria nell’Italia federata: servizi territoriali e cooperazione medica
non sono sostanzialmente più che sfumature, e parliamo di strutture complesse
che devono essere in grado di cooperare e di interoperare con la componente
ospedaliera.
Considerando che le varie tecnologie collaudate sono già a disposizione, pur
se diverse in base al Territorio, non è da considerarsi un caso che regioni come
Lombardia, Emilia Romagna, Valle D’Aosta e parte del Veneto, tengano meglio
sotto controllo anche gli elementi economici, in quanto queste regioni hanno
effettuato degli ingentissimi investimenti al fine di creare delle reti di interoperabilità.
Questo purtroppo non accade nel centro sud: nonostante sia stata effettivamente
presa una serie di iniziative, il problema persiste. Quello che diceva
Bollero è assolutamente comprensibile ma bisogna tener presente che il Lazio
è alquanto arretrato per quanto riguarda i processi di esposizione e i sistemi di
interoperabilità.
Le UCCP svolgono una funzione clinica e sanitario-amministrativa piuttosto nota:
a questo punto siamo ben consapevoli di ciò che necessita di essere fatto, si
tratta solo di realizzarlo, di mettere in opera quel che viene detto nel corso di tutti
i convegni. A questo proposito, come possono le aziende di Tecnologie supportare
queste iniziative e promuoverle?
Quello di cui dovremmo discutere oggi riguarda il sistema organizzativo delle
UCCP e relativa interoperabilità ma il vero problema è come riuscire a distribuirlo
in maniera democratica a tutta la Medicina Generale del Paese. Io credo che i
grandi investimenti che sono stati fatti principalmente in Lombardia ed in Emilia
Romagna saranno di difficile realizzazione nelle altre regioni italiane, perciò l’unica
strada, l’unica proposta che posso offrire, come azienda che ha realizzato
tutti questi sistemi in toto o in parte, è quella di renderci disponibili per distribuire
gli stessi sistemi a condizioni economiche favorevoli, vale a dire coinvestendo.
Sono convinto che in questo momento, soprattutto in certe regioni, la Medicina
Generale abbia una grandissima opportunità, dal momento che i decisori politici
non sanno come risolvere il problema degli sforamenti. Stando al calcolo
indicato dal prof. Bollero, il risparmio si aggirerebbe intorno ai 9 miliardi di euro.
Allora forse, quello che possiamo tentare di fare è costituire un grande patto tra
chi mette a disposizione tecnologie e metodologie da una parte e gli operatori
di medicina generale dall’altra, per far sì che anche con una risorsa economica
limitata questi progetti siano realizzabili.
Le parole chiave sono dunque: Sistemi di Interoperabilità tra Ospedale e Territorio,
Sistemi Organizzativi per le UCCP (non solo Millewin, Millewin è uno dei
tasselli). Quindi confrontiamoci, discutiamo insieme sugli elementi strutturali e non
parliamo di “biciclette” ma di “autostrade di operatività”.
85

Capitolo 2
2.6 Federalismo fiscale e assistenza sanitaria
Vincenzo D’Anna 6
Indegnamente sostituisco il dott. Palumbo ed entro subito nello spirito della discussione
citando una massima che credo sostenga e soccorra la medicina generale
e cioè “non esistono risposte semplici a domande complesse”.
Uno degli errori che spesso i politici fanno, anche ad alti livelli, è quello di ricercare la
soluzione al complesso problema dei costi economici dell’assistenza sanitaria, attraverso
risposte “semplici”, ossia, per il loro modo di vedere, se “siamo fuori budget
allora tagliamo”, facciamo un taglio orizzontale, trasversale e risolviamo il problema.
Noi parliamo di federalismo e allora comunichiamo qualche dato in modo tale
che cominciamo a capire di cosa stiamo parlando, perché gli strumenti ce li abbiamo
così come la distribuzione sui vari punti della filiera assistenziale. È stato con
mio grande stupore che alcuni anni fa ho scoperto come viene investito il 5% del
Fondo Sanitario nazionale, e cioè che era investito nelle spese burocratiche delle
strutture che erano interessate al trasferimento da aree del centro alla periferia,
era una di quelle circostanze in cui si consumavano soldi del fondo sanitario per
non produrre assistenza. Il problema attuale è che la medicina generale ha delle
idee, ha delle proposte messe in chiaro sui tavoli di discussione, ma è impensabile
che queste idee e queste proposte prendano forma senza una sostenibilità economica.
Chiunque abbia una idea interessante la mette su un campo, questa idea
ha bisogno non solo del supporto della Medicina generale per la sostenibilità organizzativa,
ma anche del supporto Economico.
Allora qual è la situazione del Federalismo e dell’efficientismo nel quale il federalismo
dovrebbe muoversi? Tutto deve partire da un’ analisi dell’esistente, altrimenti
ci flagelliamo e ci colpevolizziamo per il fatto che non sappiamo farci bastare i denari,
in realtà partiamo da un assunto che è sbagliato, ossia, che il fondo economico
sia sufficiente per mettere in campo il tipo di assistenza che abbiamo in mente,
ma non è così purtroppo. Il fondo sanitario nazionale, che nell’anno 2010
arriverà a circa 107 miliardi di euro, oltre i vari sfondamenti, è di circa il 17% più
basso del fondo sanitario nazionale della restante parte della comunità Europea
calcolato sull’Europa dei 15, ed è circa il 50% in meno del fondo sanitario dedicato
rispetto al loro PIL da Canada, Giappone e Stati Uniti. Quindi, la prima cosa che la
Politica trasversalmente dovrebbe fare è aumentare il fondo sanitario nazionale
dedicato, poi si può cominciare a parlare sul “cosa fare” e come investire per
spendere bene i soldi e attuare il tipo di assistenza sanitaria che noi abbiamo in
mente,altrimenti ci troveremo sempre a ragionare su “chi vuol fare le migliori nozze
con i fichi secchi, ma sempre fichi secchi sono.”
6
Componente della Commissione Affari Sociali e Sanità della Camera dei Deputati – Presidente FederLAB
86

Tavola rotonda: l’assistenza primaria nell’Italia federata: servizi territoriali e cooperazione medica
Il secondo problema è che il Federalismo Solidale vuol dire compensazione, cioè,
le regioni che hanno un PIL più alto devono avere un’azione vicariante rispetto
al finanziamento della sanità nelle regioni che questa risorsa non ce l’hanno;
questo significa che bisogna avere i dati comparativi per poter capire qual è
l’entità economica, affinché la solidarietà che noi annunciamo si traduca in una
effettiva solidarietà, in un effettivo finanziamento del 100% dell’attività sanitaria.
Secondo i dati che emergono dal tavolo tecnico della conferenza tra stato e
regioni, noi dobbiamo fare i conti con un federalismo fiscale dal quale emerge
che una regione come la Lombardia ha un PIL di 324 miliardi di euro e che tutte
le regioni meridionali messe insieme arrivano ad un PIL poco più di 250 miliardi
di euro. Noi dobbiamo equilibrare, dunque, un sistema federativo partendo da
questi disvalori economici e credo che se la sanità è l’indice di maggiore spesa
per questo sistema, la sanità in queste regioni deve fare i conti con questo disvalore
e con questo gap. Questo significa parlare chiaro, ossia equilibrare è uguale
a travasare. La più grande delle ingiustizia diceva don Lorenzo Milani è quella
di fare “ parti eguali tra diseguali”. Se noi andiamo a rilevare, così come stanno,
le diseguaglianze in campo economico e le diseguaglianze sul grado di produzione
delle ricchezze nelle regioni, noteremo che i sistemi sanitari di quelle regioni
saranno l’espressione di queste diseguaglianze economiche. Questo però non
significa che mi iscrivo al partito della cosiddetta “mano tesa”, o di coloro i quali
sanno solo chiedere più soldi e più compensazione alle regioni più ricche, il che
significa che, in sanità, bisogna applicare il Benchmarking dappertutto, bisogna
fare la governance clinica. Nel disegno di legge che si è arenato in aula, per
il veto di una parte politica della maggioranza, per cui è rientrata di nuovo in
commissione. In questo disegno di legge mi propongo e mi impegno, in qualità di
parlamentare, a “deBindizzare”, cioè epurare, tutte le introduzioni del bolscevismo
sanitario introdotte nel decreto legislativo 229 - mi spiego per essere, chiaro,
diretto e provocatorio-. Noi possiamo usare tutti i sistemi, ma l’unico che realmente
funziona è quello che misura il rapporto tra costi e benefici, perché se da un
lato del sistema si paga a prestazioni, si paga a tariffa, si paga a diaria e dall’altra
parte del sistema si paga a piè di lista, scambiando“apoditticamente” il servizio
pubblico con la statalità della gestione, questo è un sistema statalizzato che non
può che produrre disavanzi. In questo modo in Italia il servizio sanitario è un servizio
sanitario statale, che viene di volta in volta integrato facendo l’elemosina, agli
specialisti ambulatoriali, ai medici di famiglia, alle case di cura.
Noi sappiamo che i disavanzi delle regioni in Italia non li creano la medicina
territoriale pubblica/privata, ma a creare il disavanzo è la pletoricità degli ospedali
che nel centro-sud Italia sono, improduttivi, sono dei veri e propri“stipendifici”,
è l’ospedalità pubblica, laddove questa non viene misurata con il grado di efficienza
della prestazione che produce - e questo voglio dirlo io in partibus infidelium
(terra dei non credenti)- .
La verità è che, se noi non introduciamo nel sistema con fatti normativi e legislativi,
il principio che determinati costi standard ci sarà la retribuzione standard, una parte
del sistema continuerà a costare molto più di quanto produce.
87

Capitolo 2
Quindi alle disarmonie di partenza, che sono di tipo economico e di tipo strutturale
del grado di benessere di due Italie, che sono diverse per molti aspetti, si
sommerà la disarmonia dello statalismo, che è una sanità burocratizzata che,
in quanto monopolio statale, si permette il lusso di costare più di quanto dovrebbe
costare. L’inefficienza economica cammina di pari passo con l’inefficienza del
sistema sanitario, noi dovremmo rendere il malato il cittadino depositario
di una effettiva capacità di scelta, perché se vogliamo fare i liberali di mattina
misurando l’efficienza e la Gouvernance e vogliamo fare i socialisti di pomeriggio,
perché ognuno vuole avere la sicurezza del posto assicurato, della convenzione
o della diaria, questa cosa non funziona.
Alla fine di questo percorso, dunque, bisognerebbe finanziare direttamente il cittadino
perché è lui che a costo predeterminato, a tariffa, deve scegliere il luogo
di cura, perché nessuno meglio del malato, o meglio di colui che deve utilizzare il
sistema è in grado di stabilire dal sistema cosa vuole e chi gli dà al meglio la prestazione
che desidera.
Questo potrebbe essere applicato attraverso una grande Rivoluzione di Sistema
altrimenti noi facciamo circonvoluzioni oratorie attorno al nulla, perché non affrontiamo
alla radice il problema, visto che ognuno di noi all’interno del sistema vuole mantenere
una nicchia di privilegi e di comodità che il sistema molte volte non è in grado
di sostenere.
88

CAPITOLO 3
Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e
del futuro
3.1 La non autosufficienza nelle politiche europee
Grazia Labate 1
Dati di scenario sulle politiche Socio-Sanitarie in Europa
I sistemi e l’organizzazione assistenziale presentano significative differenze nei
vari paesi dell’Unione europea, sia per i modelli sanitari e sociali adottati, sia per
il modo in cui gli stessi si integrano e si coordinano, sia per il rapporto tra essi e
le diverse modalità esistenti nell’unione, di soggetti ed istituzioni non profit o for
profit, che concorrono ad affrontare le politiche per la non autosufficienza.
Le società europee stanno rapidamente cambiando.
I cittadini europei vivono sempre più a lungo; si sono modificati nel profondo gli
schemi familiari tradizionali:
• Avanzano nuove forme di mobilità;
• Si va affermando la parità fra i sessi:
• La globalizzazione e la crisi finanziaria hanno un peso non indifferente nelle
politiche di protezione sociale.
Uno scenario complesso.
La speranza di vita nelle società europee ha registrato un netto miglioramento
negli anni.
• 1950 speranza di vita: 43,5 anni per gli uomini e 46 anni per le donne;
• 2000 speranza di vita: 75,5 anni per gli uomini e 81,4 anni per le donne;
• 2050 speranza di vita: 82 anni per gli uomini e 87,4 per le donne.
Sessanta anni di pace, progressi accelerati in campo biomedico, miglioramento
delle condizioni di vita e di lavoro, hanno fatto si che la maggior parte dei cittadini
europei goda attualmente di un pensionamento tutelato, più lungo, più
attivo che incide radicalmente sui sistemi di previdenza sociale. Si prevede che
la relativa spesa raggiungerà il 2,5% del Pil europeo entro il 2030 ed il 4,3% entro
il 2050.
1
Ricercatore in economia sanitaria Università di York U.K. – Coordinatrice del tavolo Tecnico del Ministero della
Salute per il decreto sui Fondi Sanitari Integrativi
89

Capitolo 3
I tassi di natalità registrano in tutte le regioni europee un calo, anche se elementi
comuni, indicano che ovunque il desiderio di maternità/paternità, rimane spesso
insoddisfatto.
Una complessa combinazione di fattori, quali ad esempio una non equa ripartizione
delle responsabilità parentali, il livello non certo ottimale delle strutture par
l’infanzia, il problema della casa, ed una organizzazione del lavoro che mal si
concilia con la vita familiare, incidono sulla scelta procreativa.
Tali tendenze demografiche faranno aumentare rischi sociali, quali la dipendenza
delle persone anziane e l’isolamento sociale. Attualmente in Europa il 28%
degli ultrasettantenni vive da solo.
Circa due terzi delle persone con età superiore a 75 anni deve ricorrere ad una
assistenza non ufficiale, prestata essenzialmente da badanti o dai familiari più
stretti ed in particolare da donne.
Un anziano su 6 vive in povertà. Le donne anziane sono particolarmente esposte
al rischio di ricevere pensioni basse a causa di un percorso lavorativo incompleto.
L’immigrazione sta mettendo alla prova l’efficacia delle strategie di integrazione
degli stati membri, soprattutto nelle grandi città europee e nelle regioni frontaliere.
Il rapporto health at glance 2009 (uno sguardo alla salute)
I paesi sviluppati hanno affrontato a partire dal 2008 una profonda recessione
economica.
Entro la fine del 2010 è prevista una riduzione del Pil di circa il 4%, un tasso di disoccupazione
che sfiorerà il 10% della forza lavoro.
Le politiche per affrontare la recessione hanno portato ad un aumento dell’indebitamento
ed a un conseguente incremento del deficit di bilancio; il controllo
della spesa sanitaria e sociale diventa un elemento fondamentale.
I sistemi sanitari e sociali europei sono tutti quanti sottoposti a regole di ottimizzazione
delle risorse, secondo rigorosi criteri di efficienza ed efficacia.
La strada maestra è quella di implementare i servizi di territorio, la medicina di
comunità, le cure domiciliari, la continuità assistenziale.
L’assistenza e la tutela della salute della popolazione anziana nella UE
I modelli per affrontare il tema dell’assistenza e della salute della popolazione
anziana si possono classificare in 5 categorie:
1. sistema universalistico: la copertura è pressoché totale del costo delle prestazioni
mediante la fiscalità generale (Danimarca e paesi del Nord Europa);
90

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
2. sistemi obbligatori: assicurazione obbligatoria LTC per tutta la popolazione
con prestazioni fornite sia dall’assicurazione contro le malattie sia da un apposito
fondo assicurativo (Paesi Bassi);
3. sistemi con la presenza di un’assicurazione sociale obbligatoria sottoscritta
dai lavoratori realizzata mediante la contribuzione a casse mutue oppure la
sottoscrizione di una polizza privata (Germania, Austria, Lussemburgo);
4. sistemi di copertura nei casi di bisogno dove l’erogazione delle prestazioni è
suddivisa fra il sistema sanitario nazionale e gli enti locali (Irlanda e Regno Unito);
5. sistemi misti: alle tradizionali assicurazioni sociali (casse malattia, vecchiaia) si
affianca un sistema di assistenza sociale a carico della fiscalità (Belgio, Spagna,
Francia).
L’osservatorio europeo sui sistemi e le politiche sociosanitarie
Il recente rapporto (2008) “financing health care in the european union, challenges
and policy responses”, ha messo in evidenza che l’invecchiamento della
popolazione chiama in causa un problema di sostenibilità, occorre verificare i
sistemi riformati negli ultimi 10 anni e suggerire raccomandazioni per migliorare
la situazione.
La copertura dei cittadini dell’unione
La copertura socio-sanitaria della popolazione è quasi totale (96-98%) ad eccezione
della Germania in cui si raggiunge l’88%, anche se in molte realtà europee
c’è un certo divario tra ciò che è ufficialmente sotto copertura e ciò che lo è
realmente.
Le raccomandazioni
• Effettuare una accurata analisi degli attuali sistemi sanitari per eliminare inefficienze,
sprechi, dirigersi sempre più verso best practices ed indicatori di
qualità del sistema, ridurre la sovrapposizione di obiettivi e di incarichi;
• Incoraggiare l’allocazione strategica delle risorse per garantire una corrispondenza
tra bisogni e risorse;
• Intensificare il dialogo tra policy maker e cittadini;
• Trovare un mix di modalità efficaci per affrontare il tema dell’invecchiamento
della popolazione, che metta insieme pubblico, privato e privato sociale
per facilitare una gestione strategica dei problemi e più efficaci risposte.
91

Capitolo 3
L’UE ed il progetto echoutcome
Nell’ambito del 7° programma quadro, l’UE ha finanziato con circa 1 milione
di euro il progetto echoutcome, volto a confrontare l’organizzazione dei diversi
sistemi sanitari ed i risultati ottenuti. L’obiettivo è quello di analizzare somiglianze,
analogie, differenze, studiare un caso di riferimento, efficiente ed efficace, per
avviare una campagna dell’UE mirata ad incentivare una migliore assistenza
sanitaria nell’Europa a 27.
Echoutcome
Con il Prof. Michel Lamure dell’università di Lione, il progetto riunisce esperti
dell’università libera di Bruxelles, della LSE di Londra, dell’università Bocconi di
Milano, nonché la società francese di economia della salute (SFES), alcune imprese,
specializzate in tecniche di costruzione di modelli avanzati, (Data Mining
international, Cyklad Group, Lyon ingegnerie projects).
Si metteranno a punto degli indicatori sanitari, validati scientificamente, per fornire
ai responsabili dei singoli stati membri e dei decisori europei, una metodologia
comune per affrontare le sfide del futuro.
QALY (quality adjusted life years), DALY (disability adjusted life years), HYE (health
years equivalent), risorse disponibili e prevedibili, capacità di spesa collettiva e
individuale per la prevenzione dei rischi dell’invecchiamento, saranno i temi di
studio analisi e proposte, affinchè alla fine del 2013 l’UE possa fornire agli stati
membri una tabella di marcia comune.
Principali caratteristiche delle soluzioni adottate in alcuni paesi dell’UE
Austria:
la riforma del ’93 ha introdotto un programma universale di supporti alle persone
non autosufficienti. Il finanziamento proviene dalla fiscalità generale. L’individuazione
dei beneficiari è basata esclusivamente sul grado di disabilità. Il reddito ed
il patrimonio sono considerati per determinare la compartecipazione al costo
solo nel caso di cure intensive. Viene erogato un sussidio universale per tutti i non
autosufficienti in relazione al grado di disabilità. L’incidenza del costo della non
autosufficienza sul Pil è dello 0,7% pari a 14 miliardi e 700mila euro per assistere il
70,6 della popolazione over 65 ed il 29,4% della popolazione over 75.
Germania:
Dal 1995 è stata introdotta una specifica assicurazione obbligatoria, che si integra
con le altre 4 già presenti nel Welfare tedesco. Il sistema è finanziato da una
imposta(contributo assicurativo) dell’1,7% sul reddito da lavoro, equamente divi-
92

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
sa tra lavoratore e datore di lavoro. L’accesso ai servizi è garantito da una perizia
medica che provvede a quantificare il bisogno e ad inserire il soggetto in una
delle 3 classi a cui è associato un volume diverso di prestazioni da scegliere tra
residenziale, domiciliare e monetario. Non è prevista alcuna limitazione né per
l’età, né per il reddito o il patrimonio posseduti. Se la classe nella quale il soggetto
è stato inserito prevede l’assistenza residenziale, il vitto e l’alloggio sono pagati
dall’assicurazione pubblica solo per gli indigenti. Ne usufruiscono circa 2 milioni
di persone, di cui il 63,3% ha 75 anni o più ed il 14,7% è di età inferiore ai 65 anni,
il 68% dell’assistenza viene erogato a domicilio ed il 32% in residenze.
I costi nel 2008 erano pari all’1,2% del Pil cioè circa 18,9 miliardi di euro (fonte
Economic policy committee of european commission).
Irlanda:
Le prestazioni per gli anziani non autosufficienti sono erogate dal servizio sanitario
pubblico e finanziate dalla tassazione generale. I servizi sono garantiti sulla base
delle necessità stimate da un apposito Health Board. In genere non sono previste
preclusioni per motivi di età, ma è previsto un means test per l’accesso alle
varie prestazioni. L’assistenza residenziale è riservata per coloro i quali sia stato
accertata l’impossibilità fisica e sociale della permanenza a domicilio. È prevista
una compartecipazione al costo, fatti salvi gli indigenti, fino all’80% del reddito
dell’anziano. Criteri più stringenti sono previsti per la permanenza in strutture private
convenzionate che vedono il concorso della famiglia di appartenenza fino
al 100% del costo della retta. L’assistenza domiciliare è erogata dal programma
di Community based care, in parte sottoposta a means test. Non sono previsti
sussidi monetari. Il costo incide per circa lo 0,7% del Pil e cioè 1miliardo e 215 mila
euro.
Olanda:
Le prestazioni per gli anziani non autosufficienti sono coperte da uno dei tre pilastri
sul quale si basa la sanità olandese. Il finanziamento proviene da contributi
assicurativi, secondo uno schema pubblico a ripartizione, ma vi è anche la possibilità
di scegliere un fondo di assistenza privato. L’assistenza residenziale vede
una compartecipazione al costo in base al reddito, l’assistenza domiciliare in
base al programma personalizzato dal medico di base e dal geriatra. È prevista
l’erogazione di un sussidio monetario, qualora l’anziano rimanga al proprio domicilio,
ma ha un reddito basso o sia indigente. Il 43% degli over 65 è assistito in
residenze ed il 57%a domicilio. Il costo per la non autosufficienza è pari allo 0,5%
del Pil, corrispondente a circa 20, 5 miliardi di euro nel 2008 con contributi del
12,15%ed un costo mensile oltre il contributo versato, di circa 320 euro a persona.
Norvegia:
Il sistema pubblico eroga un rilevante volume di servizi e prestazioni finanziati dalla
fiscalità generale con una compartecipazione degli utenti. La fornitura delle
93

Capitolo 3
prestazioni è organizzata su base locale. Per i requisiti di accesso viene fatta una
valutazione da un team di esperti che colloca i soggetti in uno dei tre seguenti
gruppi di prestazioni: cure residenziali, semiresidenziali e domiciliari. Non è prevista
alcuna limitazione legata a motivi di età o di reddito posseduto. L’assistenza
residenziale è distinta in residential home, usata solo per degenze di lunga durata
di disabili gravi e nursing home per degenze temporanee in centri diurni. Esiste
poi lo sheltered housing che combina la vita indipendente con servizi di cura ed
assistenza. La soluzione residenziale comporta una compartecipazione al costo
di circa l’80% del reddito dell’utente. L’assistenza domiciliare prevede 2 tipi di
intervento. L’assistenza domiciliare home help con fornitura di cure ed assistenza
domiciliare con partecipazione al costo, home nursing, che fornisce assistenza
medica senza alcun onere per l’utente. È previsto un sussidio retributivo per le
persone che si prendono regolarmente cura di un non autosufficiente. Il costo
incide per il 3,5 del Pil pari a circa 22 miliardi e 900 mila euro.
Spagna:
L’assistenza agli anziani non autosufficienti è organizzata su base regionale ed il
finanziamento proviene dalla fiscalità generale. Variano da regione a regione i
criteri di eleggibilità, i servizi offerti, le compartecipazioni al costo. In generale è
previsto il means test. L’assistenza residenziale varia da regione a regione. In generale
è prevista una compartecipazione al costo del 75% della pensione oltre
ad un contributo aggiuntivo per coloro che hanno un reddito superiore ai 70 000
euro l’anno. Le modalità di assistenza domiciliare variano anch’esse da regione
a regione e per le prestazioni monetarie si prevede un sussidio per la soglia di
indigenza. Il costo totale rappresenta lo 0,7 del Pil pari a 18 miliardi e 300 mila
euro per assistere circa il 70% della popolazione over 65 ed il 30% degli over 75.
Svezia:
Il settore pubblico eroga un rilevante volume di servizi finanziati dalla fiscalità
generale, su base locale con una compartecipazione degli utenti. La fornitura
è organizzata su base locale. I requisiti di accesso si basano sulla valutazione
del bisogno. Non è prevista alcuna preclusione in base all’età o al reddito. L’assistenza
residenziale è concessa solo in caso di elevato bisogno e assenza di
una rete familiare, sono previsti ricoveri diurni per alleggerire il carico del care
giver familiare. Per l’assistenza domiciliare è prevista la figura del care manager
che decide modalità ed entità delle cure. È richiesta una compartecipazione
al costo da parte dell’utente in relazione alla qualità dei servizi utilizzati. Sono
previsti per l’assistente familiare un sussidio economico e la possibilità di partecipare
a corsi di formazione. In alcune regioni è prevista la possibilità di assunzione
da parte del governo locale del care giver con compiti di assistenza di un
malato terminale. Il costo rappresenta il 3,8 del Pil, circa 22 miliardi e 600 mila
euro per assistere il 75,7% della popolazione over 65 ed il 24,3% della popolazione
over 75.
94

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
Regno Unito:
L’assistenza continuativa è coordinata su base locale. Il finanziamento proviene
dalla fiscalità generale, sebbene sia spesso richiesta una compartecipazione al
costo variabile in base al reddito ed al patrimonio dell’utente. La valutazione è
effettuata dal governo locale, attraverso il primare care trust, PCT. Non è prevista
nessuna preclusione in base all’età, mentre è previsto il means test. L’assistenza
residenziale è prevista per tutti coloro per i quali sia stata ritenuta necessaria. La
compartecipazione ai costi varia in relazione al reddito e al patrimonio e non
ha luogo se la valutazione sta nei 30.000 euro annui. I sussidi pubblici per coloro
che si rivolgono a strutture private variano da regione a regione. L’assistenza
domiciliare è individuata da un team del PCT e la compartecipazione al costo
è responsabilità dei regolamenti fissati dai consigli di contea in base ai principi
nazionali del Social Act. Le prestazioni monetarie sono previste per coloro, career’s
allowance, che prestano almeno 35 ore alla settimana di assistenza ad una
persona che riceve sussidio economico per la sua condizione di non autosufficienza
e disabilità grave. Il libro bianco dell’ex governo laburista aveva riformato
il Social Act prevedendo la possibilità di poter effettuare un assicurazione complementare
o la sottoscrizione con la più grande società di mutuo soccorso Benenden,
di un pacchetto di prestazioni di assistenza domiciliare tutte le volte che
a livello di PCT i servizi non potessero essere assicurati in tempo utile. Per queste
forme si prevedeva un tetto di deducibilità fiscale. Tutto ciò in coerenza con la
riforma del NHS avviata un anno fa sul binario della choise: quality care.
Non è noto come si muoverà il governo Cameron che deve gestire la crisi finanziaria
che stiamo attraversando, ma quel che è certo è che il NHS ed il Social
ACT riformati sono una necessità percepita da tutti gli inglesi. Il costo della non
autosufficienza rappresenta L’1, 1 del Pil, pari a circa 19 miliardi e 300mila euro e
copre l’assistenza del 77% degli over 65 ed 23% degli over 75.
Francia:
Le prestazioni per la non autosufficienza sono gestite da un sistema pubblico
a ripartizione attraverso l’assicurazione sociale e le casse previdenziali. Il loro finanziamento
avviene attraverso un contributo di solidarietà (Cotisation Solidaritè
Autonomie) pari allo 0,30% del salario. Sono previste compartecipazioni al costo.
I requisiti d’accesso sono basati sul bisogno espresso dal soggetto e sulla sua
condizione economica. L’età funziona da discriminante. È previsto un programma
per disabili con meno di 20 anni, uno per chi ne ha meno di 60, uno per chi
ne ha più di 60 ed infine uno per chi ne ha più di 65. La soluzione residenziale
è gravata da una compartecipazione basata sui costi sostenuti e sul reddito e
patrimonio dell’utente. Il sussidio erogato dipende anche dall’età del soggetto.
L’assistenza domiciliare è valutata con un pacchetto di servizi e prestazioni
insieme allo stato di bisogno ed alle risorse del soggetto. Sono inoltre previsti 2
sussidi monetari, non cumulabili, di importo variabile rispetto alle necessità ed alle
condizioni economiche, che devono essere impiegati nell’acquisto di prestazioni
95

Capitolo 3
assistenziali e mediche. Il costo della non autosufficienza incide per 1,2% sul Pil
essendo pari 19 miliardi e 450 milioni di euro per far fronte al 72,7 dei bisogni degli
over 65 e al 27,3 degli over 75.
Italia:
Viviamo più a lungo, ma non sempre in buona salute
• L’ISTAT al 1 gennaio 2010 indica in oltre 60.045.068 i cittadini residenti nel nostro
paese.
• Il 20% della popolazione ha più di 65 anni, un italiano su 5.
• 12 milioni di italiani hanno più di 65 anni ed i grandi vecchi con più di 80 anni
sono il 5,6% della popolazione.
• La speranza di vita alla nascita è di 78,6 anni per gli uomini e di 84,1 per le
donne.
• L’indice di vecchiaia (rapporto tra la popolazione con più di 65 anni e quella
con meno di 15 anni) registra un ulteriore incremento, raggiungendo un valore
pari a 143,1.
• La vecchiaia è femminile.
• Le donne sono il 67% delle persone con più di 80 anni.
• Il numero delle donne vedove è 5 volte superiore a quello degli uomini.
• A livello regionale, la Liguria è in testa con la maggiore presenza di anziani
con età superiore ai 65 anni (26%), seguono la Toscana, l’Umbria, il Piemonte,
il Molise. La Campania si posiziona all’ultimo posto con il 15,3%.
• Il 38,8% dei residenti in Italia dichiara di essere affetto da patologie croniche,
la percentuale sale allo 86,9% per gli ultra settantacinquenni.
• Le malattie croniche più diffuse sono: artrosi/artrite, ipertensione, malattie allergiche,
osteoporosi, bronchite cronica e asma bronchiale, diabete.
• Le malattie degenerative più diffuse: Parkinson, Alzheimer, demenza senile.
Il bisogno crescente di assistenza a lungo termine
La quota di popolazione over 65 si prevede passerà dall’attuale 20% al 21% alla
fine del 2011. Nel 2030 raggiungerà il 28%. Fonti ISTAT indicano che circa il 40%
delle persone con più di 78 anni non sia autosufficiente e necessiti di adeguata
assistenza. I dati più recenti dell’OMS indicano un aumento delle patologie croniche
degenerative legate all’invecchiamento, quali parkinson ed alzheimer ed
evidenziano la necessità di garantire all’anziano, parzialmente o totalmente non
autosufficiente, un’assistenza adeguata, un servizio flessibile per rispondere alle
esigenze del diverso grado di disabilità e del luogo in cui la persona vive. Ancora
i dati dell’OMS indicano la necessità di garantire l’integrazione tra assistenza
sociale e sanitaria, tra realtà pubblica e privata a sostegno del nucleo familiare
o dell’individuo solo, al fine di conciliare un migliore servizio offerto ed un con-
96

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
tenimento dei costi. Emerge l’esigenza non soltanto di un supporto finanziario e di
servizi alla persona possibilmente domiciliari, ma anche di strumenti di orientamento,
counseling, e sostegno alle famiglie.
L’analisi della situazione italiana
Le più recenti ricerche (Libro bianco del ministero del welfare, Convegno dell’Isvap,
Conferenza Espanet del 2008 sulle politiche sociali in Italia nello scenario europeo, i
paper di ricerca del Censis, il recente studio della Fondazione Bassetti ed il rapporto
Ceis, redatto dal Prof. Spandonaro) evidenziano che: nonostante le numerose
iniziative e i programmi a livello locale, il gap tra necessità delle famiglie e degli
individui da un lato e le risposte istituzionali agli anziani non autosufficienti dall’altro
è crescente.
Le risorse finanziarie pubbliche sono insufficienti. Una dilatazione della spesa pubblica
è impensabile sia per i vincoli europei, sia per il peso della recente crisi economico
finanziaria, che si riverbera in un basso tasso di crescita e di sviluppo della
ricchezza nazionale prodotta ed in un aumento del debito pubblico.
L’integrazione tra i diversi servizi e tra i diversi operatori (pubblici, privati, volontariato)
è scarsa. Inadeguata permane l’offerta di servizi.
Anziani a corto di assistenza (fonte Anci 2009)
• Il 7,5 degli ultra sessantacinquenni (circa 830.000 persone) percepisce l’indennità
di accompagnamento.
• Il 3% usufruisce dell’assistenza domiciliare integrata ADI (circa 347.000 persone).
• L’1,7% degli anziani è assistito attraverso i servizi di assistenza domiciliare SAD
dei comuni (circa 193.000 persone)
• Il 2,7% sono gli anziani ospitati nelle RSA (circa 298.000 persone)
Le risposte istituzionali al problema della non autosufficienza
L’Unione europea, nel recente libro bianco sulla strategia in materia sanitaria (2008-
2013) fissa alcuni obiettivi precisi per favorire uno stato di salute buono in un Europa
che invecchia. Promuove misure atte a favorire il sostegno agli Stati membri e alle
regioni per l’innovazione e l’integrazione sociosanitaria dei loro sistemi, sostenendo
progetti mirati al mantenimento dell’autosufficienza delle persone anziane, anche
attraverso le nuove tecnologie informatiche e di teleassistenza, con stanziamenti
previsti ad hoc, sia nel settimo programma quadro, che nel fondo sociale europeo.
97

Capitolo 3
Nel nostro paese l’ordinamento giuridico che affronta il tema della non autosufficienza
è rintracciabile:
• nella riforma sanitaria territoriale del 1999.
• nell’art. 26 della legge quadro sui servizi sociali n°328/2000 che estende la possibilità
per le persone anziane o disabili di ricorrere a fondi integrativi anche per
la copertura di servizi socio-assistenziali relativi a cure continuative a domicilio o
in strutture residenziali e semiresidenziali.
• Nel decreto del Ministro delle finanze del 22/12/2000 che all’art.1 riconosce lo
stato di non autosufficienza quando vi sia l’incapacità di svolgere anche in parte
le azioni comuni della vita quotidiana.
• Nell’atto di integrazione socio-sanitaria previsto dal DPCM del 2001.
• Nella previsione della deducibilità delle spese per assistenza domestica (badante)
per un importo pari a 1820 euro annui a partire dalla legge finanziaria 2005.
• Nella istituzione di un fondo nazionale per la non autosufficienza a partire dalla
legge finanziaria2007/2011. Ma quest’anno non è finanziato.
• Nella definizione dei LEA.
• in alcune leggi regionali: Emilia Romagna, Veneto, Toscana, Lombardia, Liguria,
Prov. Autonome di Trento e Bolzano
L’ordinamento italiano
Dunque la normativa sociosanitaria e fiscale individua l’assistenza a lungo termine
quale campo di intervento delle istituzioni pubbliche, private accreditate,
private e di volontariato, erogando quote di risorse pubbliche, ancorchè limitate
e non sufficienti rispetto alla domanda. Riconosce altresì, non fosse altro che
per la quota di parte sociale a carico dei Comuni e dei cittadini, la possibilità
di considerarla quale prestazione tipica dei fondi sanitari integrativi del Servizio
sanitario nazionale.
La legislazione italiana
Lo Stato individua i LEA ed i LIVEAS, ripartisce le risorse del fondo sanitario e del
fondo nazionale per le politiche sociali, controlla l’uniformità dei trattamenti ed
eroga (mediante il Ministero dell’Interno e l’Inps) le prestazioni in denaro a sostegno
degli anziani e dei disabili. Le Regioni hanno il compito di programmazione,
coordinamento ed indirizzo degli interventi sociali, nonché di verifica dell’attuazione
a livello territoriale e disciplinano l’integrazione dell’attività sanitaria e sociosanitaria
ad elevata integrazione. Definiscono inoltre i criteri di autorizzazione
ed accreditamento delle strutture che erogano i servizi, quantificano la partecipazione
alla spesa da parte dei cittadini, determinano le tariffe che i Comuni
98

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
sono tenuti a corrispondere ai soggetti accreditati e decidono la concessione
dei buoni servizio per le strutture eroganti. I Comuni sono i soggetti fondamentali
dell’attuazione della assistenza pubblica ai non autosufficienti per quanto
riguarda le prestazioni ed i servizi sociali, l’eventuale integrazione economica per
le persone non autosufficienti per le quali è necessario il ricovero in strutture residenziali
o semiresidenziali, mentre sono di competenza delle Asl le prestazioni
sanitarie e sociosanitarie.
Manca una legge nazionale sulla non autosufficienza
A differenza di molti paesi europei e d’oltreoceano, l’Italia non si è ancora dotata
di un provvedimento specifico, atto ad affrontare il rischio della non autosufficienza,
pur avendo il tasso di invecchiamento più elevato d’Europa, ed al
contempo, il rapporto spesa sanitaria e spesa sociale/Pil al di sotto della media
europea.
I vari tentativi naufragati ed alcune prime risposte:
• La predisposizione di una legislazione per la non autosufficienza, ancorchè
auspicata da tutti non riesce a vedere la luce.
• A partire dal fondo per le prestazioni di assistenza ai non autosufficienti proposto
dalla commissione Onofri nel 1997 attraverso una tassa di scopo.
• Nel 2003 la commissione affari sociali della Camera avanzò una proposta
bypartisan, insabbiata alla commissione bilancio.
• Nel 2005 proposta di legge di iniziativa popolare, presentata dai sindacati
dei pensionati CGIL, CISL, UIL.
• Nel 2006 il Governo Prodi inserisce nella finanziaria 2007 il fondo per la non autosufficienza
con una dotazione di 300 milioni di euro per il 2007 e 400 milioni
di euro per il 2008, da cui avrebbe dovuto prendere il via il Ddl delega al Governo
per la costruzione del sistema e dei LIVEAS, ma la fine della legislatura
ha bloccato tutto.
• Nel marzo 2008 il decreto del ministro della salute Livia Turco sugli ambiti di
operatività dei fondi sanitari integrativi del SSN definisce che il beneficio fiscale
previsto dalla legge vigente possa ottenersi nella misura in cui i fondi
eroghino almeno il 20% delle prestazioni in odontoiatria ed in servizi e prestazioni
per la non autosufficienza.
• In questa legislatura vengono presentate alla Camera le proposte N°413
dell’On.le Di Virgilio e la N°706 dell’Onorevole Lucà ma non è iniziata ancora
la discussione in commissione.
• Il ministro del Welfare Sacconi ha varato il decreto per la costituzione
dell’Anagrafe dei fondi.
99

Capitolo 3
• L’Anagrafe è entrata in funzione, ha terminato la prima fase di registrazione
dei fondi il 30 aprile u.s.
• Attualmente sono iscritti all’anagrafe 279 fondi integrativi, di cui 220 negoziali
e 59 territoriali afferenti a SMS e casse
La rete di protezione è assicurata principalmente dalle famiglie e dal volontariato
• Le ultime stime indicano per il nostro paese la presenza tra 700.000 e 900.000
badanti che si occupano dell’assistenza ad anziani.
• Il 5% delle famiglie italiane fa uso di badanti per parziale o totale non autosufficienza.
• I costi si aggirano tra gli 800 e i 1200 euro mensili.
• Vi è ancora molto lavoro in nero, se è vero che la regolarizzazione ha riguardato
circa 700.000 colf.
• Il volontariato, secondo stime recenti, eroga servizi di assistenza agli anziani
non autosufficienti sia sanitari che sociali per circa 790.000 persone
Le coperture LTC in Italia
Forme collettive di protezione mostrano un trend di decisa affermazione attraverso
casse e fondi aziendali. Recentemente si sono conseguiti 2 importanti accordi
nazionali di lavoro (il Fondo LTC dei dipendenti del settore assicurativo e dei
dipendenti bancari). Forme individuali hanno finora avuto un limitato successo
sia per la non piena sensibilità del bisogno futuro, sia per i costi elevati dei premi
assicurativi ed infine per la mancanza di adeguati vantaggi fiscali.
Con il sistema assicurativo in Italia siamo ai nastri di partenza
Recenti stime dell’Ania del febbraio 2009 quantificano il mercato italiano delle
LTC in circa 50 milioni di euro di premi. Di fatto in Italia l’offerta di soluzioni di LTC
viene fatta attraverso la raccolta assicurativa da forme collettive spesso legate
a importanti contratti integrativi di lavoro.
Sul mercato delle soluzioni individuali le stime indicano più o meno 20 compagnie
impegnate nell’offerta di questa tipologia di prodotti e meno del 50% di
esse ha in catalogo una polizza LTC autonoma. Il rimanente 50% dell’offerta avviene
attraverso coperture accessorie nell’ambito di altri prodotti assicurativi e di
soluzioni previdenziali (fondi pensione aperti).
Sul fronte degli strumenti previdenziali a luglio dell’anno scorso solo 9 fondi pensione
aperti prevedevano una prestazione accessoria per non autosufficienza.
100

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
Mercato molto embrionale
L’offerta è in generale costituita da polizze del ramo vita in cui la prestazione è
rappresentata nella maggior parte dei casi da una rendita mensile per l’ipotesi
di non autosufficienza che può variare da 500 a 3000 euro al mese, a seconda
del premio pagato, anche se esistono altre formule in cui si prevede o il rimborso
di un capitale o il rimborso delle spese medico assistenziali. La garanzia dura in
genere per tutta la vita dell’assicurato, in alcuni casi però il pagamento è limitato
nel tempo, da 5 a 25 anni o fino a che l’assicurato compie 75 o 80 anni.
L’evento che fa scattare la copertura è la perdita dell’autosufficienza misurata
come incapacità
Che fare?
Far crescere la consapevolezza della copertura del rischio della possibile non
autosufficienza, provocata non solo da infortunio o malattia, ma anche da senescenza,
fattore sempre più identificativo del trend demografico del 3° millennio.
Razionalizzare e portare a sistema la protezione sociale attualmente prevista dal
ns. ordinamento, in caso di non autosufficienza, costruendo una forte cornice
pubblica di regole e comportamenti per la costruzione di un fondo per la non
autosufficienza, solidaristico, basato sulla fiscalità generale. Avviare la costruzione
di sistema per il medio e lungo termine, in cui, un mix di interventi pubblici,
regole contrattuali negoziali, fondi sanitari e pensionistici complementari, regole
etiche condivise di non antiselezione del rischio e di moral hazard in campo assicurativo,
concorra a definire la protezione per la non autosufficienza e la long
term care come protezione stabile di medio e lungo periodo attraverso la solidarietà
pubblica, quella del mondo del lavoro, quella individuale attraverso sistemi
di incentivazione fiscale.
3.2 Costruire un nuovo welfare, da state a community
Antonio Calicchia 2
Cronicità e continuità assistenziale
Il tema che oggi affrontiamo riguarda la cronicità e la continuità assistenziale.
Io faccio parte di una cooperativa sociale ma oggi cercherò di farvi ragionare
su quello che la dottoressa Labate ha spiegato molto bene. Vi farò ragionare
su alcuni dati, la fonte dei quali è rappresentata dal rapporto sullo stato della
Cronicità in Italia, svolto nel 2009 da Cittadinanza Attiva, da cui è emerso che
2
Presidente Cooperativa sociale Roma Medicina Onlus – referente Lazio Consulta Regionale ANCoM
101

Capitolo 3
il 39,2% della nostra popolazione mostra patologie croniche (quasi 22 milioni di
persone), ma di questa percentuale quando andiamo a considerare gli over 75
la percentuale sale fino al’86,9%. Questo vuol dire che circa 16-17 milioni di ultra
75enni nella nostra nazione sono affetti da patologie croniche. Sono dati questi
con cui noi medici di famiglia dobbiamo fare i conti e soprattutto che conosciamo
benissimo in quanto li incontriamo abitualmente ogni giorno nei nostri studi.
L’Istat classifica abitualmente le malattie croniche in una serie di patologie tra
le quali spiccano le artropatie, l’ipertensione e le malattie allergiche e l’osteoporosi,
mentre noi, medici di famiglia, quando parliamo di malattie croniche ci
riferiamo essenzialmente a cinque grandi insiemi patologici rappresentati da:
ipertensione, BPCO, diabete, scompenso cardiaco e malattie cardiovascolari.
Ma vorrei mostrarvi anche un altro dato, che è importante per conoscere il
problema, e che vi invito ad utilizzare nella vostra pratica quotidiana: l’indice di
comorbilità e l’indice di severità.
La comorbilità indica la percentuale della popolazione che ha più di un fattore
di cronicità: parliamo di circa il 68,3% dei pazienti che hanno più di una
patologia cronica. Nella nostra esperienza a Roma, noi facciamo assistenza domiciliare.
Da otto anni gestiamo un progetto di ospedalizzazione domiciliare,
assicurando una assistenza domiciliare integrata con partecipazione sanitaria
e sociale a 50 pazienti giornalmente. Nei pazienti da noi assistiti abbiamo un
indice di comorbilità pari a 6,64, il che vuol dire che nel paziente sono presenti
6,64 malattie croniche contemporaneamente: è un dato su cui dobbiamo riflettere.
Infatti questi malati sono quelli che richiedono più attenzioni, più cure,
più interventi medici, sanitari e sociali: hanno infatti anche elevato l’indice di
severità della loro malattie, che nella nostra esperienza dal 2008 al 2010 ha mostrato
un valore medio di 2,5 (range 1-3,46). Tanto è vero che, come mostrato
nel successivo grafico, nella Regione Lazio il tasso di ospedalizzazione di questa
categoria di malati, anziani over 75 con più morbilità, supera il 50% nell’anno.
Altro dato caratteristico è rappresentato dal fatto che questi pazienti sono prevalentemente
maschi, mentre le donne, ma ugualmente malate e croniche,
restano di più a casa e devono essere però, allo stesso modo, assistite. Tutti,
medici e amministratori, politici e programmatori, dovrebbero fare i conti con
questa realtà che come ci ricorda ancora Cittadinanza Attiva non è più reversibile
e che sviluppa nel paziente un grado di forte disabilità; che richiede una
gestione dedicata ed integrata e che costringe noi a cambiare il nostro modo
di lavorare e di pensare.
Bisogna cambiare perché la realtà sociale è cambiata.
È necessario a questo punto sottolineare le differenze esistenti tra la cronicità e
l’acuzie, che non sono soltanto termini diversi ma che rappresentano un vero e
102

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
diverso modo di gestire il malato. La acuzie è concentrata e finalizzata alla cura
dell’evento malattia, da parte talvolta di un solo operatore in una struttura ben
dedicata; la cronicità invece è centrata sul paziente ed è caratterizzata dalla
necessità di una presa in carico globale fatta da un insieme di sistemi multi professionali
diversi, che operano in diversi setting, come il domicilio, l’ambulatorio
del medico, il centro della Asl, la struttura residenziale intermedia. La cronicità
necessita della gestione e della applicazione di un sistema integrato di qualità,
operante in diversi sistemi, che si parlano tra loro. Negli ultimi trent’anni, in Italia, è
stato curato soltanto il sistema della acuzie, basato su una visione ospedalocentrica,
non solo più facile,se volete, da costruire, applicare e gestire ma anche più
visibile per una sanità molto “politicizzata”.
Nei rapporti di Cittadinanza attiva vengono poi sottolineate quelle che sono anche
le criticità che si riscontrano quotidianamente nella gestione delle cronicità
e che in alcuni casi riguardano anche noi medici di famiglia e con le quali dobbiamo
fare i conti.
Da questi dati risulta che talvolta noi siamo inadeguati, talaltra siamo inappropriati,
che non siamo formati ed una delle cause potrebbe essere dovuta all’invecchiamento
della nostra categoria che ha una distribuzione di tipo gaussiano
con un picco vicino ai 55 anni; probabilmente anche perché portiamo in noi
ricordi di una formazione universitaria che, credo sia ancora così adesso, centrata
sull’evento malattia e non sul percorso del paziente; abbiamo poi scarse informazioni
delle realtà che ci circondano, a causa di un isolamento professionale
che soltanto ultimamente sta cambiando.
Infine ci sono le criticità strutturali vere, rappresentate dai vari servizi di ADI nelle
regioni italiane. L’ADI, infatti, intesa come veramente integrata tra il sanitario ed
il sociale, esiste solo in alcune Regioni; in altre, soprattutto in quelle sottoposte a
piano di rientro, per ADI si intende una assistenza domiciliare prestazionale esclusivamente
sanitaria, svolta in numero assolutamente scarso ed insufficiente.
Tutto queste considerazioni ci inducono a soffermare l’attenzione sulla necessità
di una rivoluzione perché effettivamente la situazione sanitaria del nostro paese
sta cambiando, perché la domanda di salute è effettivamente evoluta e soprattutto
perché è il sistema paese stesso a chiederci un cambiamento: le cure devono
essere sempre più personalizzate ed appropriate, i processi devono essere
più dedicati e la loro qualità deve migliorare.
Allora dobbiamo cominciare a cambiare anche la nostra idea di fare medicina,
incominciando a fare una medicina di iniziativa per fare prevenzione, pro attiva
per seguire meglio il nostro paziente e capace di ottimizzare le risorse, scarse, di
cui disponiamo.
103

Capitolo 3
È chiaro che per fare questo dobbiamo adattare il nostro modo di lavorare, dobbiamo
ricorrere a sistemi organizzativi diversi, utilizzando strumenti che ci consentano
di supportare questi sistemi. Dobbiamo passare da una discontinuità assistenziale
ad una continuità assistenziale dove noi possiamo usufruire di strumenti
che ci integrino e ci aiutino nella vita professionale.
È altrettanto chiaro che questo sforzo deve essere intrapreso in ciascuno di noi,
perché il cambiamento deve partire dal basso, da noi stessi e non può essere
fatto dai massimi sistemi ed imposto dall’alto. Noi medici dobbiamo capire che i
dati della nostra pratica professionale vanno inseriti nei gestionali, che le diagnosi
con l’ICD IX devono essere utilizzate e registrate, altrimenti non saremo mai in
grado di comunicare con gli altri professionisti che come noi dividono la responsabilità
della cura del nostro paziente.
La convenzione della medicina generale parla di AFT e parla anche di gestione
dell’ADI, parla di UCCP che potrebbero servire a questo scopo, ma noi dobbiamo
lavorare perché non rimangano solo vuote parole. Per il cambiamento vero
occorrono però strumenti che possano essere usati nella pratica di tutti i giorni.
Per esempio i protocolli diagnostici e terapeutici rappresentano uno strumento,
lo strumento della clinica concordata interprofessionale, l’audit è un altro strumento
per poter migliorare le prestazioni, così come il self audit per imparare a
conoscerci.
Non dobbiamo poi dimenticare anche altri strumenti, utilissimi nella gestione della
cronicità, come le schede di valutazione, come quelle, per esempio, che noi
utilizziamo nella gestione del paziente ricoverato in Ospedale Virtuale. La nostra
esperienza romana utilizza, infatti, cartelle di valutazione multidimensionale dove
l’aspetto sociale e l’aspetto sanitario sono integrati insieme ed imprescindibili
l’uno dall’altro e che alla fine del percorso di valutazione ci danno un punteggio
a cui è legata la composizione della equipe territoriale che potrebbe essere utilizzata
per seguire quel paziente sul territorio. Ciò facilita molto la gestione di una
equipe territoriale.
Noi siamo qui a Fiuggi per facilitare il diffondersi di tutte queste situazioni attraverso
la sviluppo di una cooperazione medica che sia veramente protagonista. Che
possa aiutare i medici a uscire dall’isolamento e faccia conoscere le nostre esperienze
anche a colleghi che molte volte soffrono per un profondo isolamento.
La cooperazione infatti può aiutarci nella organizzazione, nel coordinamento e
nella utilizzazione degli strumenti di cui parliamo. Solo con un coordinamento
forte ed un punto di riferimento territoriale le varie forme dell’associazionismo
medico territoriale come le reti o le UCCP potranno svolgere completamente
quelle funzioni che gli sono richieste.
104

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
È d’altro canto chiaro che possiamo pure imparare ad usare strumenti nuovi e
diversi, sia gestionali che tecnologici, ma sarebbe tutto inutile se poi dimenticassimo
di curare anche la preparazione clinica, la formazione ed il buon rapporto
con il nostro paziente; anche per queste cose comunicare, cooperare e lavorare
insieme può rappresentare un vero vantaggio.
3.3 La salute in rete: la collaborazione tra gli operatori e il cittadino
Angelo Rossi Mori 3
La salute in rete rappresenta il passo successivo alla sanità elettronica. L’argomento
che affronteremo riguarda la collaborazione tra gli operatori e tra il cittadino
e gli operatori. Il primo problema che andremo ad affrontare riguarderà
l’ICT, su come riuscirà ad intervenire al meglio nei processi sanitari.
Faremo poi una riflessione sul nuovo modo di gestire la documentazione sia clinica,
che amministrativa e organizzativa, per passare ad una visione più ampia:
cioè non si tratta solo del PC che ci troviamo davanti ma oggi abbiamo internet,
la strumentazione che diventa più intelligente, gli smartphone e tante altre cose
più evolute; l’ultimo punto che andremo a trattare riguarderà il supporto ai percorsi
assistenziali e alla governance.
Dov’è che l’ICT può intervenire meglio? Se noi stratifichiamo i pazienti su almeno
tre livelli, abbiamo innanzitutto un livello in cui vengono seguite le persone sane e
la prevenzione, e quindi tutta la parte sulla gestione degli screening e l’aumento
dell’aderenza dei cittadini ad un comportamento salutare.
Ad un livello intermedio vediamo delle patologie in lenta evoluzione, con piani di
assistenza sostanzialmente stabili; è possibile una raccolta dati sistematici, esami
e terapie ripetitivi, trend, indicatori e in questo campo l’ICT può dare di più.
Al terzo livello ci sono le situazioni più complesse, con patologie acute oppure
con patologie croniche multiple; ovviamente in questi casi è molto più difficile
riuscire ad intervenire con l’informatica.
Riassumendo, dunque, i tre strati sono rappresentati da tre diverse situazioni:
1. Nel primo strato c’è la gestione delle persone sane e la prevenzione, con i
richiami periodici, educazione e istruzione;
2. Il secondo strato è rappresentato da una lenta evoluzione e piani di assistenza
stabili ove cercare di migliorare l’aderenza, con i percorsi assistenziali basati su
evidenza, gestendo bene gli indicatori di autovalutazione e la governance;
3. Il terzo strato, nelle situazioni più complesse possiamo ricorrere in modo saltuario
all’e-mail, alla teleassistenza e al supporto ICT per svolgere singole procedure.
3
Ricercatore Unità Sanità Elettronica Istituto tecnologie Biomediche CNR, Roma
105

Capitolo 3
C’è una bella differenza tra cartaceo e elettronico, nel senso che se noi abbiamo
strutturato bene i dati in formato digitale riusciremo a visualizzarli per diversi scopi; li
introduciamo una sola volta ma li vediamo in tanti modi diversi e per scopi diversi;
inoltre grazie ad internet emergono nuovi servizi come i CUP interaziendali e tutta
la comunicazione tra professionisti; le tecnologie permettono di creare “nuovi documenti”,
tra cui per esempio le notifiche dei contatti del cittadino con il sistema e
a breve arriverà il Patient Summary, cioè un riassunto dello stato del paziente, che
poi potranno diventare un elemento essenziale della gestione integrata.
La cosa più importante è la cattura del dato, la gestione di compiti interattivi e
poi il supporto alla medicina d’iniziativa che dovrebbe aiutare alla migliore gestione
complessiva.
Facilitare i compiti ripetitivi è possibile attraverso schermate strutturate che catturano
meglio i dati più frequenti, li possono verificare e consentono una lettura più
agevole; ovviamente la medicina generale si occupa di tutte le possibili malattie
e di tutte le possibili condizioni per cui non è possibile concepire le schermate
strutturate per qualsiasi cosa, ma se ci concentriamo meglio sui problemi più
frequenti è possibile cercare di strutturare e gestire bene i pochi dati che servono
per gestire queste condizioni.
Dal punto di vista del “sistema”, questo significa affrontare in modo sistematico i
processi di cura più frequenti, e di gestire i relativi indicatori per poterli ottimizzare.
Negli ospedali questo già rappresenta un modello tipico, che nella medicina
generale pare che si stia configurando. Nei percorsi assistenziali più frequenti, se
riusciamo ad ottenere uno scambio di dati strutturato, questi dati saranno riutilizzati
bene da un calcolatore.
Riguardo alla qualità del dato, se noi riusciamo a capire quali siano i dati “obbligatori”
per gestire bene il paziente e far girare bene tutta la filiera dei processi
che stanno intorno al paziente, avremo già fatto un passo avanti e potremo verificare
accuratamente la congruità dei range, la lista dei valori ammessi e fare
controlli incrociati tra più parametri, utili per la prescrizione di farmaci in pazienti
con più cronicità.
La documentazione sta diventando digitale e ciò è dimostrato dalla diffusione
della cartella clinica “locale”, con acquisizione di dati a livello locale, con annotazioni
proprie e documentazione prodotta o spedita da altri. Sta nascendo poi
il Fascicolo Sanitario Elettronico: le infrastrutture sono sostanzialmente pronte, il
problema grosso sarà come farlo partire; il Consiglio dei Ministri ha approvato un
disegno di legge, una volta approvata ci vorranno sei mesi per scrivere la regolamentazione,
per cui se tutto va bene entro un anno ci sarà una legge italiana
che regolamenterà il rapporto tra accesso ai dati e privacy, che come abbiamo
visto nel precedente intervento gioca un ruolo importante.
106

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
Si tratta di avere una rete sicura e poi di sapere quali documenti saranno scambiati;
inizialmente si pensava all’inserimento dei soli dati clinici, poi si è pensato di
inserire anche altri dati organizzativi e amministrativi rendendolo molto più ricco
di informazione.
Trascinati dall’onda dell’innovazione tecnologica e dell’informatica, è importante
che i MMG si fermino a capire cosa sta accadendo, visto che fino ad oggi
non è stata prestata alcuna attenzione se non per la privacy. Quello che manca
ai MMG è capire “cos’è” un fascicolo: perché bisogna usarlo, perché il medico
vi deve inserire i dati, perché li deve andare a leggere, quali saranno le conseguenze
se non legge i dati, se non li riesce ad interpretare correttamente, se
non trova le informazioni giuste al momento giusto. Tutto questo è una cosa da
studiare accuratamente.
Il fascicolo era nato (in Italia come all’estero) come infrastruttura per catalogare
i documenti rilevanti sulla storia sanitaria del cittadino, come storia sanitaria posteriore,
dalla nascita alla morte, ma oggi il problema è come gestirlo al meglio.
Può contenere le prescrizioni sia “vive” che storicizzate, quindi non si tratta più
solo di un archivio ma di un mezzo da adattare per i nuovi scopi:
• e-prescription (gestione della ricetta) per inviare le ricette alle farmacie o al
laboratorio di analisi;
• Patient Summary (sintesi per altri medici);
• gestione di un database clinico unificato.
Si è parlato della classificazione delle malattie (ICD), ma è nata per la mortalità,
è stata adattata all’ospedaliero e con il medico di base ha ben poco da vedere.
Analogamente per il referto, che invece di andare direttamente al cittadino o
al medico o al destinatario, viene “distribuito” attraverso il fascicolo e segue un
ciclo di vita di un documento. Inoltre si è parlato di epidemiologia e allora per
far ciò i dati devono essere adeguatamente strutturati: si deve capire cosa ci sia
dietro ogni dato e avere le codifiche adatte, che in Italia non abbiamo.
Il patient summary un artefatto in cerca di significato. Produrre il patient summary
è un atto clinico, non ancora metabolizzato dalla classe medica, ma promosso
dai tecnologi europei; è la genesi tecnologica di un nuovo atto clinico che
dovrebbe essere “regolato” dalle società mediche; è ovvio che se noi estraiamo
alcuni dati memorizzati in una scheda individuale (elettronica) e li mettiamo
dentro al fascicolo potranno essere utilizzati; questo però vuol dire che il medico
esegue un atto clinico per decidere quali siano le informazioni rilevanti. Nei vari
Paesi europei ci sono diverse idee di cosa potrebbe essere un Patient Summary,
ma non è comunque una cosa totalmente ovvia.
107

Capitolo 3
Dobbiamo anche capire come verrà gestita la ripartizione delle responsabilità
tra i professionisti sanitari.
Da una parte abbiamo la “responsabilità subordinata”, che riguarda un referto,
una prescrizione o una prenotazione al CUP: un medico scrive un ordine o una
prescrizione che può prevedere un esame diagnostico o un ricovero ospedaliero;
gli deve tornare indietro una informazione, per esempio tramite il paziente. Le
forme attuali di interazione cartacea sono già collaudate, e anche la connessione
tra sistemi informativi si riesce a fare: si tratta di collaudare l’interoperabilità tra
i sistemi e di utilizzare gli standard di informatica (di cui molti già esistono).
Esiste poi una “responsabilità parallela”, cioè forme di interazione spontanee e
flessibili, con una forte autonomia decisionale che consente la connessione tra
persone, la “cooperabilità” tra operatori (e cittadini). Se il medico deve mandare
dei dati al collega e lui gliene deve rimandare degli altri, possiamo inserire
nella comunicazione un calcolatore e una rete, ma il problema sta nelle persone
che devono scambiarsi i dati.
Dato che il mezzo di scambio e cioè il calcolatore è di fatto un sistema stupido
e asettico, il problema diventa serio, per cui si tratta di “cooperabilità”, cioè di
cooperare, mentre “l’interoperabilità” tra i sistemi, cioè l’abilità ad inter-operare
è relativamente possibile, l’abilità a cooperare è più difficile.
C’è poi un altro argomento oltre la collaborazione e il coordinamento tra gli
attori, per interazioni mirate e condivisione di dati rilevanti, relativo agli usi secondari
dell’informazione. È possibile implementare diverse funzionalità:
• sull’autovalutazione del professionista per un miglioramento della qualità e
dell’appropriatezza e autovalutazione del cittadino – paziente (empowerment:
scelta e valutazione);
• sugli indicatori di governance per azioni mirate sul sistema che sia esso un
distretto, l’Asl, o la Regione.
Infine osserviamo la figura con i tipi di informazioni che circolano nel sistema sanitario.
La documentazione individuale consta di dati amministrativi, dati clinici e strumentazione
domiciliare; le risorse informative “locali” ed “universali” sono le informazioni
pratiche che troviamo nei portali, le istruzioni procedurali su come si
eseguono certe procedure, e le conoscenze cliniche; poi infine oggi ci sono i
social network e allora da una parte c’è Facebook, dall’altra ci sono le reti professionali,
le reti sociali riguardanti operatori e le reti sociali tra cittadini malati di
certe patologia.
108

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
Tutto ciò costituisce in teoria un substrato comune di dati, informazione e conoscenza.
Il futuro è che tutto sarà inserito in un unico sistema informativo coerente.
Gli utilizzatori del fascicolo sanitario elettronico (Electronic Health Record, EHR) sono
rappresentati, nella parte superiore della figura, dagli assistiti (o dai genitori nel caso
della pediatria), dai coadiutori informali, dai pediatri o MMG, dagli operatori di
contact centre e dai manager sanitari o sociali.
Se osserviamo il fascicolo sanitario come è stato concepito in Italia, ci rendiamo
conto che coinvolge al momento solo due elementi di questo quadro: i dati clinici
e i professionisti sanitari.
Tutto il resto per ora rimane in attesa; il cittadino verrà inserito presto come fruitore
dei propri dati (e subito dopo come fornitore).
Negli Stati Uniti Google ha messo in atto un sistema (che adesso sta ritirando),
Microsoft un altro sistema e la volontà di diverse organizzazioni (es. Kaiser Permanente
e Veterans Administration) è di dare al cittadino un “assistente elettronico
personale”, in modo che anche lui possa intervenire sui propri bisogni e gestire, dunque,
la propria malattia (cronica); si cerca cioè di coinvolgere anche il paziente e
l’assistito nella gestione.
È appena uscita una dichiarazione di un Workshop dell’European Science Foundation,
intitolata ”L’informatica per l’assistenza sociale incontra l’informatica sanitaria:
una visione olistica, centrata sul cittadino, dell’ICT a sostegno della salute individuale”.
Questo Workshop puntava sull’integrazione tra la parte sociale e la parte sanitaria;
non possiamo lasciare completamente separati, come accaduto fino ad oggi, il sistema
informativo sanitario e il sistema informativo sociale. Stiamo parlando di ricerca
e la ricerca deve dire come si può mettere in atto questa integrazione e come
può aiutare a ottenere un vero coordinamento; sono già stati fatti vari tentativi ed
anche in Italia è un argomento su cui si sta riflettendo. I problemi citati fin d’ora sono
importanti ma questo è ancora più importante per il futuro di tutti noi.
L’ultimo punto che andiamo ad affrontare è su come supportare i processi assistenziali:
qualità e appropriatezza.
Fino ad adesso abbiamo visto il trend innovativo che parte dalla tecnologia, utile
per affrontare i processi più operativi (a responsabilità subordinata).
Nel prossimo futuro bisogna partire, in aggiunta, dai processi di cura, bisogna capire
cosa la qualità e l’appropriatezza richiedono allo strumento ICT, cosa vuol dire fare
gestione integrata e come l’ICT entra nella Gestione Integrata, cosa vuol dire fare
reti nel problema sanitario, quali sono i problemi che bisogna affrontare per primi.
109

Capitolo 3
L’impatto sulle decisioni e sui comportamenti dei professionisti e dei cittadini può
essere molto alto: cominciamo dai programmi a supporto di processi innovativi,
come la gestione integrata; dalla diffusione e valorizzazione dei registri on-line
per patologia; dalla costruzione di reti per affrontare il problema sanitario, cominciando
da malattie croniche, oncologia, infanzia, anziani e cominciando dai
punti più sistematici, dove la malattia non è degenerata troppo, dove c’è un
percorso più stabile e un patto con il paziente: cerchiamo intanto di applicare
l’ICT su questi processi e poi man mano espandiamo.
Sui processi di cura è possibile, quindi, avere una governance efficace, utile soprattutto
per la grossa mole di lavoro e di attività che viene fatta sulle principali
malattie croniche, e che consenta azioni strutturali sul sistema, basate su indicatori
di processo e outcome, estratti in modo accurato e tempestivo dalla routine
dell’assistenza.
Per quanto riguarda i Percorsi Assistenziali bisognerebbe, invece, rendere possibile
agli operatori sanitari (e sociali) di monitorare le proprie prestazioni rispetto a
comportamenti ottimali di riferimento a livello locale, nazionale e internazionale,
specifici per i problemi di ogni paziente, e occorre verificare l’aderenza e gli scostamenti
rispetto a tali percorsi.
Concludo citando i principali punti di riflessione:
1. cerchiamo di utilizzare l’ICT al massimo nei punti in cui si può intervenire meglio,
affrontando man mano le malattie meo frequenti e le situazioni più
complesse, da cui è difficile estrapolare dati statistici e indicatori;
2. la documentazione clinica sta diventando digitale e dobbiamo cercare di
non farci sopraffare dalla tecnologia; sono già arrivati i certificati digitali e
presto arriveranno referti e ricette e dobbiamo riuscire a gestire le nuove tecnologie
nei processi di cura;
3. il fascicolo sta cambiando idea: dal fascicolo originale, storico, verso uno
più dinamico; il punto chiave per approcciare tutto il fenomeno è quello del
supporto ai percorsi assistenziali e della governance iniziando dalle patologie
più importanti.
3.4 Sanità elettronica e unità complesse di cure primarie
Marco Visconti 4
Premesso che il tempo è poco vi fornirò solo alcune linee guida sulla Sanità elettronica
e Unità Complesse di Cure Primarie con la promessa che domani nel se-
4
Responsabile sistemi informativi Co.S.
110

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
minario dedicato presteremo più attenzione all’argomento. Non possiamo entrare
subito nel discorso tipicamente tecnologico dell’informatica e dei sistemi informativi
se prima non facciamo una sintesi di come siamo messi attualmente come
medici. L’evoluzione delle cure primarie è quella che è stata anche sintetizzata
nel congresso FIMMG, concluso di recente, e cioè dalla medicina di attesa alla
medicina d’iniziativa, dal curare al farsi carico, dal “to cure al to care”. Milillo, da
Segretario generale della FIMMG, nel documento finale ha ribadito che bisogna
imparare a fare squadra e a lavorare entro schemi organizzativi affinché diventi
efficace questo cambiamento. È arrivato il momento di mettere in atto azioni sinergiche
complementari, tra le organizzazioni sindacali e nella fattispecie la FIMMG e
il mondo della cooperazione quindi ANCOM. Ma cosa deve fare l’organizzazione
sindacale? Deve occuparsi della negoziazione contrattuale per garantire i fattori
di contesto che sono indispensabili per lo sviluppo e cioè: 1. ristrutturazione del
compenso 2. accesso unico alla convenzione 3. agevolazione nei prestiti bancari
e quant’altro. Le cooperative invece devono fornire e gestire i fattori di produzione
intesi come strutture, come strumenti, come risorse umane ed economiche, come
servizi. Se nello svolgimento della relazione tenete presente questa sorta di bilancia
della giustizia con i due bracci equilibrati, cooperative e organizzazioni sindacali,
questo ci servirà per capire meglio altre rappresentazioni grafiche. Abbiamo visto
l’evoluzione professionale della medicina generale ma invece l’organizzazione
come evolve? L’organizzazione evolve secondo il modello ormai definitivo delle
UCCP. Metteteci qualsiasi altra sigla l’importante è che contenga figure professionali
molteplici e diverse fra di loro, quindi non solo i medici di medicina generale
ma anche pediatri di libera scelta, i medici della continuità assistenziale o guardia
medica e che queste tre figure, identificate come MAP (medici di assistenza primaria)
interagiscano non solo tra loro ma anche con operatori della riabilitazione,
personale infermieristico, personale segretariale che lavorano in maniera coordinata
all’interno di strutture poli-ambulatoriali. Questo è il modello organizzativo
che viene proposto dal mondo della cooperazione. All’interno delle UCCP, affinché
funzionino e non rimangano puramente sulla carta, occorre identificare delle
aree di interventi e di sviluppo strategico. Continuità assistenziale, gestione cronicità
e presa in carica del paziente fragile, governo clinico e governo amministrativo.
Tutto questo per restare insieme ha bisogno di un collante ovvero di un sistema
che consenta di scambiare in modo efficace informazioni che consentano ai vari
operatori di comunicare tra di loro. L’UCCP dunque ha un estremo bisogno di un
sistema informativo in grado di conseguire tre obiettivi con tre finalità:
1. gestire l’insieme delle attività delle UCCP non solo quindi attività cliniche di
diagnosi e cura ma anche gestionali ed amministrative;
2. misurarne l’operatività e quindi verificarne la funzionalità;
3. prenderne le decisioni in merito, ovvero dopo aver identificato un’area di
malfunzionamento porre in atto i vari correttivi. Queste sono le due fotografie
rispetto all’evoluzione professionale e rispetto all’evoluzione organizzativa.
111

Capitolo 3
Entriamo quindi brevemente nei dettagli del sistema informativo. Rispetto ad altre
relazioni che ho fatto in passato non scenderò nei dettagli tecnologici però
dobbiamo avere ben in chiaro gli obiettivi, partendo dai tre punti identificati
precedentemente.
1. Gestire l’insieme delle attività
Innanzitutto le attività sono: la continuità dell’assistenza e gestione della fragilità/
cronicità del paziente. Cosa vuol dire che un sistema informativo deve gestire
l’insieme delle attività di continuità assistenziale? Vuol dire che il sistema informativo
deve essere in grado di far comunicare efficacemente in primis i medici di
medicina generale fra loro e in seconda battuta consentire, per l’attività di H24,
la comunicazione tra i medici di medicina generale e i medici della continuità
assistenziale. Rispetto alla cronicità ed al paziente fragile si tratta di informatizzare
la gestione dei PDTA relativa ad ogni patologia, ricordandosi sempre che
dietro un PDTA c’è tutto un lavoro preparatorio di condivisione di obiettivi, di
procedure, di linee guida, di modi di operare; dopo di che su queste verranno
ritagliate le procedure informatiche. Purtroppo spesso avviene l’inverso.
2. Misurare l’operatività
Misurare l’operatività significa che il sistema informativo, oltre a far colloquiare
nella pratica clinica tutti gli operatori deve essere in grado di andare a rilevare
e di analizzare e confrontare indicatori che servono a definire l’efficacia dei processi
clinici consentendo l’attività di self audit sia individuali che per gruppi e dei
processi di tipo gestionale, in modo da vedere come l’impatto organizzativo,
nella fattispecie il modello organizzativo che si propone come UCCP gestite da
cooperative, abbia delle ricadute positive in termini di salute sui cittadini.
3. Prendere decisioni in merito
Una volta che si è visto che le cose non funzionano ci saranno delle azioni da
intraprendere, azioni individuali del singolo medico, sulla sua attività di diagnosi
e cura, e azioni gestionali all’interno delle UCCP, compito della cooperativa che
assemblerà tutte le procedure cercando di migliorarle: è la famosa spirale della
qualità.
Una volta effettuato questo discorso teorico passiamo a considerare quello che
succede nella realtà quotidiana al medico di famiglia quando si confronta davvero
e sul serio, tutti i giorni, con il mondo delle tecnologie, dell’informazione e
della comunicazione.
Il medico di medicina generale si confronta da una parte con la pubblica amministrazione
e dall’altra con i produttori di hardware e di software. Il rapporto
con la pubblica amministrazione è fatto di obblighi di interazione telematica:
certificati di invalidità e soprattutto di malattia INPS, la ricetta on-line, i sistemi
informativi regionali là dove ci sono, la costruzione del fascicolo sanitario, il documento
di sintesi clinica (altrimenti chiamato patient summary) e ci mettiamo
anche le Asl che nel loro piccolo ogni tanto ci chiedono l’estrazione di alcuni
112

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
dati per progetti locali che talvolta spacciano per PDTA non sapendo che un
PDTA è una cosa più complessa rispetto alla semplice estrazione una tantum di
un set statico di indicatori.
Dall’altra parte abbiamo invece i produttori di hardware e software che hanno
provveduto nel tempo all’automazione del doctor office, che ci hanno sollevato
da molte pratiche burocratiche, che ci hanno fornito le cartelle cliniche elettroniche
per la gestione della scheda sanitaria individuale, che ci hanno messo a
disposizione gli strumenti del networking per costruire medicine in rete e di gruppo,
che infine ci hanno approntato procedure che ci consentono di interagire
con il mondo della sanità elettronica con il certificato INPS, per esempio, oppure
per progetti di governo clinico. Questo è un pò lo stato dell’arte.
Quale soggetto può interporsi con la pubblica amministrazione a favore del
medico di famiglia? Rispetto alle norme della pubblica amministrazione e agli
obblighi di interazione telematica sicuramente l’organizzazione sindacale che
come dice spesso qualche sindacalista “non posso far smettere di piovere però
quantomeno posso cercare di ripararmi dalla pioggia”.
Dall’altra parte, invece, rispetto ai produttori di hardware e di software, la cooperativa
può svolgere un ruolo estremamente efficace a favore del medico
di famiglia …. e ritorniamo così all’immagine iniziale: da una parte il sindacato
113

Capitolo 3
dall’altro le cooperative a pari livello. Rispetto ai produttori di hardware e software
la cooperativa attraverso gruppi di acquisto, meccanismi di economie di
scala può contrattare efficacemente gli acquisti sia dei software che hardware
e consentire un evidente risparmio.
Ma la vera forza della cooperativa, è che può imporre l’assenza di vincoli.
1. La cooperativa può chiedere ai produttori di hardware e di software che nel
networking, cioè nel far lavorare in rete i medici aderenti alla cooperativa,
non ci devono essere esclusioni e preclusioni dovute agli strumenti informatici
utilizzati e tutti devono essere quindi posti in condizione di interoperabilità
reciproca
2. Rispetto alla sanità elettronica questa assenza di vincoli, che la cooperativa
e solo lei può imporre, poiché il singolo medico è troppo vincolato, garantisce
l’accesso paritario a PDTA e a progetti di governo clinico; in sintesi questo
vuol dire che se si progetta un PDTA in una determinata Asl a cui devono partecipare
i medici di una cooperativa, e se all’interno della Cooperativa c’è
una varietà di software (ed è giusto che ci sia), tutti devono poter partecipare
e non solo quelli che hanno quel determinato software; idem per i progetti
di governo clinico a fini di statistica, audit, appropriatezza ecc. L’assenza di
vincoli vuol dire che la discriminante non è il tipo di software che sto utilizzando,
discriminante non ce n’è, né per il medico e neanche per i suoi assistiti,
perché se il medico è condizionato a non potervi partecipare gli eventuali
benefici vengono negati anche al cittadino. In parole povere la cooperativa
deve essere in grado di garantire questo accesso paritario per tutti i suoi soci.
Come può essere in grado di garantire e con quali strumenti? Bisognerebbe
compiere un’analisi di tutti questi passaggi! Cosa che ora non è possibile ma
che sarà attuata nei seminari successivi.
3.5 Governo clinico e banche dati nell’esperienza campana
Giovanni Arpino 5
L’aumento costante dell’incidenza di malattie croniche impone l’individuazione
di un sistema di monitoraggio e sorveglianza al fine di intraprendere le più corrette
misure sanitarie.
La valutazione di informazioni relative all’insorgenza, la gestione e la mortalità
costituisce, nell’Area dell’Assistenza Primaria, uno strumento essenziale per una
approfondita comprensione dei meccanismi di gestione del processo di assistenza
e dei processi di diagnosi e cura delle malattie a più alta incidenza e costo
sociale ed economico.
5
Presidente Cooperativa Co.Me.Gen - Responsabile settore ricerca consorzio Campania Medica – Consigliere
Nazionale ANCoM
114

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
La creazione di un “Osservatorio” ad estensione regionale alimentato da un data
base dinamico e condiviso tra il MMG e lo specialista territoriale rappresenta una
valida modalità per orientare in modo più completo la ricerca epidemiologica
ed organizzare una Formazione ispirata ai criteri dello Sviluppo Professionale
Continuo assolutamente indispensabile a migliorare la qualità dell’assistenza offerta
al cittadino.
L’esperienza, ancorchè “giovane”, di GMO1 “Alleanza per il diabete” e “MAC 2”
rende immediatamente visibile l’importanza di una banca dati di Medicina Generale
in quanto generatrice di informazioni altrimenti non disponibili e più corrispondenti
alla realtà effettiva.
La possibilità di avere dati di sopravvivenza e di follow up dei pazienti rende inoltre
finalmente possibile avere un’idea più precisa del costo economico indotto
dalla patologia oncologica.
Il progetto GMO1, inoltre, ha dimostrato la possibilità di condivisione di un unico
protocollo di ricerca per numero n di regioni, purchè dotate di Banche Dati dedicate
ed ha consentito:
• il confronto dei dati provenienti da altre realtà regionali
• Il rilievo di probabili sovra stime nelle differenze dei dati epidemiologici tra due
regioni rilevate tenendo conto dei soli dati delle rispettive Agenzie Regionali
• Una valutazione iniziale, ma probabilmente molto vicina alla realtà, degli effetti
economici di modelli assistenziali differenti.
Tutto questo ci incoraggia a proseguire il nostro lavoro auspicandoci un allargamento
della base di raccolta dei dati a colleghi di altre regioni.
3.6 Il ruolo della medicina generale nel governo clinico aziendale
Attilio Bianchi 6
Riprendendo il discorso di stamattina, questo titolo forse poteva avere un punto
interrogativo. Che cosa è successo fra tutto quello che ci siamo detti e che ci
andiamo dicendo da 15 anni sul governo clinico, sulla centralità della figura del
medico di medicina generale, sulla vicinanza del medico al paziente, cosa è
successo poi davvero? È quello che è uscito fuori dalla discussione di stamattina
ed è anche al centro del tentativo di FederSanità-ANCI di provare a ragionare
con le aziende, con il mondo del cooperativismo medico, immaginando che
questo possa essere il nuovo modo con il quale possiamo andare a interpretare
l’organizzazione sul territorio. Io sono direttore generale di un’azienda ospedaliera
universitaria, pur avendo avuto percorsi formativi e professionali sempre sul
territorio e dico sempre che il ventricolo sinistro del mio cuore batte sul territorio e
6
Vicepresidente FederSanità ANCI
115

Capitolo 3
batte per la medicina generale. Credo che molte delle cose che sono riuscito a
fare è perché ho avuto gli occhi del direttore di distretto, e le orecchie per ascoltare,
guardando il mondo con gli occhi del medico di medicina generale ho
capito delle cose che poi nel corso della carriera mi sono servite. Cosa è mancato,
qual è l’anello mancante per cui continuiamo a dare le stesse slides, che15 anni
fa che 15 anni fa potevano essere innovative ma che oggi con difficoltà riusciamo
a riguardare? Qual è stato l’anello debole, cos’è che non ha consentito alla
classe medica, che voleva cimentarsi con nuove sfide, di andare avanti?
La sensazione è che probabilmente, e ne faccio ammenda, le Direzioni generali
non hanno mai avuto la dovuta attenzione al mondo del territorio. Noi siamo così
impregnati di una cultura ospedalocentrica, che ci fa correre il rischio davvero di
non farci vedere quello che succede prima e dopo il ricovero. Ma, se ci pensate
anche noi territoriali, in qualche modo, per definire un possibile ruolo della medicina
generale sul territorio, parliamo di Country Hospital, Ospedale di comunità;
in qualche modo avvertiamo la necessità di trasferire il messaggio che il ruolo
possibile dei medici di medicina generale sia gioca anche nei moenia, nelle mura,
all’interno di qualcosa che sia simile ad un ospedale.Questa mattina si parla
va di RSA, come se raffigurassero la panacea dell’assistenza extraospedaliera,
ma stiamo attenti a non dover, tra dieci anni, deresidenzializzare ciò che oggi
tentiamo di de-ospedalizzare. È proprio questa la partita sulla quale ero interessato
a generare un dibattito con voi, su quale sia stato l’anello mancante e che cosa
possiamo fare affinché questo vuoto pieno di idee, pieno di concetti, pieno
anche di tecnologie, già maturo di tecnologie riesca ad esprimersi.
E pensare che nella stessa definizione di assistenza extra ospedaliera un paziente
passa dai sette ai dieci giorni in ospedale, ma 360 li passa sul territorio, allora
sarebbe quella ospeadaliera la assistenza “extraterritoriale” in realtà.
Il tentativo nostro, quello che noi vogliamo fare, quello che proponiamo e di cui
avrà senso anche parlare è il primo progetto delle 100 UCCP che devono partire.
Ma qual’è veramente il pezzo che è mancato?
Forse le UCCP che voi andate a descrivere somigliano molto a dei mini distretti e
allora forse è il distretto che non è riuscito ad interpretare il suo ruolo, perché
mancante di una spinta forte e delle direzioni in grado di farlo decollare.
Con FederSanità possiamo provare a realizzare questo tipo di sperimentazione
ma lo facciamo dentro alle aziende, con risultati che si misurano; andremo a
misurare quanto la presenza di una UCCP, due UCCP o tre UCCP sul territorio
piuttosto che in un distretto, ci consentono di abbassare gli accessi al pronto soccorso,
ci consentano di abbassare la emoglobina glicata nei pazienti portatori di
diabete, o di abbassare di 10 mm di mercurio la pressione di una comunità perché
il problema è che noi ragioniamo sempre troppo per numero di glicemie e
sempre poco di emoglobina glicata che si abbassa; ragioniamo sempre troppo
per elettrocardiogrammi prestazioni e sempre poco di quanto questo incida sull’abbassamento
di pressione della popolazione di riferimento.
La partita del Welfare locale e del passaggio al Welfare statale e centrale, deve
e può essere proprio questo. Sette anni fa nella ex Napoli 3 della regione Campania
116

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
abbiamo fatto davvero per il diabete e per l’ipertensione i protocolli condivisi
con i tavoli dentro cui stavano anche privati e specialisti dell’ospedale. Ebbene,
per quei quattro anni per una ipertensione lieve nessuno, nemmeno il privato,
chiedeva un’ecocolondopler non mettendo poi il medico di medicina generale
in condizioni di dover scegliere tra un si e un no. Proviamoci, facciamo
tutto all’interno di una cornice di misurabilità, perché solo di ciò che è misurabile
potremo dimostrare la validità, verificando che cosa significherà inserire dentro alle
UCCP gli specialisti e la gestione di tutta questa partita sia sui protocolli che sulla
cronicità. Proviamoci, probabilmente tra un anno saremo qui a raccontarci i risultati.
3.7 Responsabilità per illecito trattamento dei dati personali- privacy
Federico Bergaminelli 7
Innanzitutto vorrei ringraziare il presidente dell’ANCoM Crescenzo Simone per
avermi invitato qui oggi al convegno nazionale di Fiuggi, e vorrei ringraziare
anche i dirigenti di FederSanità- ANCI che mi hanno adottato come loro figlio
putativo. Sono un avvocato consulente della privacy di FederSanità – Anci. L’argomento
che tratteremo oggi entra nello specifico di quella che è la metodica
del trattamento dei dati affrontando, essenzialmente, la responsabilità per
illecito trattamento del dato stesso. L’argomento è particolarmente pertinente
visto che il parterre è dato, nella stragrande maggioranza, da medici di medicina
generale e non a caso dico questo perché un recente provvedimento
dell’unità garante, relativamente ai referti on-line, ha chiarito le metodiche del
trattamento stesso, soprattutto in riferimento all’acquisizione del consenso e alla
revocatoria del consenso stesso.
Il mio prima che essere un intervento poco dotto, vuole essere sicuramente un
memento, un grido di attenzione a ciò che voi nelle vostre quotidianità, dopo
aver ovviamente pensato alle vostre finalità di istituto, alla diagnosi, alla cura
e terapia dei vostri ammalati, dovete fare per obbligo di legge, affinché i vostri
malati vengano trattati con la dignità di un interessato, ricordando che, nel trattamento
dei dati personali, voi siete interessati dei vostri stessi dati quando prestate
queste informazioni o per una prestazione sanitaria o per una qualsiasi altra
tipologia di contratto.
Il concetto innovativo del codice privacy stabilisce all’articolo 1 l’introduzione
della habeas data e cioè “chiunque può far ricorso ad un controllo sulla tipologia
di dati che ha prestato al proprio titolare al fine di monitorare”, quindi al
centro del codice privacy non c’è il soggetto attivo ma c’è l’interessato quale
soggetto principe del percorso stesso. Questo significa che, dal concetto ispiratore
e generatore della privacy, cioè il diritto di essere lasciati in pace, oggi
7
Consulente Privacy Federsanità ANCI
117

Capitolo 3
la privacy è immaginata come un diritto fondamentale, quindi è tutelato e costituzionalmente
garantito ed è un diritto che è al pari del diritto di salute e del
diritto di lavoro. La normativa sul trattamento dei dati personali è di una pervicacia
enorme perché non immagina graduazioni, significa che sono obbligati
ad adempiere ad ogni dettame normativo sia la grande realtà che gestisce 10,
12, 100 mila dipendenti, che il singolo libero professionista che lavora con il proprio
computer anche senza segretaria e che utilizza dati di natura sensibile nel
proprio studio professionale. Non c’è graduazione di adempimento, così come
non c’è esenzione né decurtazione di sanzione come vedremo di qui a breve.
Attraverso questa modalità di trattamento passa il corretto utilizzo del dato che
vi viene fornito dal vostro paziente, all’atto in cui si porta alla vostra presenza per
godere della prestazione di natura sanitaria. Verosimilmente il codice che cosa
chiede ad ogni medico? Ogni professionista della sanità all’alba del 1 gennaio
2004 avrebbe dovuto chiamare al proprio cospetto e debitamente informarlo
sulle metodiche di trattamento del dato stesso, trattandosi di dati relativi alla salute
e alla vita sessuale. Grazie anche ad un’ottima operazione di lobby, i medici
di medicina generale e pediatri di libera scelta, sono riusciti nel 2006 ad ottenere
una informativa semplificata, secondo la quale sono tenuti a raccogliere un
consenso scritto, rispetto al trattamento dei dati personali e a conservarlo finché
dura il rapporto di fiducia con il medico. Il dato acquisito viene trattato e viene
quindi custodito secondo questi dettami. Il codice immagina tre tipi di responsabilità:
una responsabilità civile, una responsabilità penale, una responsabilità
amministrativa. Ma che cosa succede? Che il legislatore ha qualificato il trattamento
del dato personale quale attività pericolosa.
Questo implica che questa disciplina sia sottoposta all’articolo 2050 del codice
civile e cioè con due conseguenze ben determinate:
1. il titolare del trattamento, nella fattispecie ciascun medico di medicina generale,
sarà responsabile e obbligato al risarcimento del danno anche là
dove ha operato senza dolo e colpa grave;
2. dovrà dimostrare di aver posto in essere ogni dettato normativo affinché questo
determinato danno, prodotto in disprezzo del paziente, fosse generato.
Se nel vostro appartamento c’è un’infiltrazione di acqua voi dovrete dimostrare
il danno e la causa del danno stesso; l’articolo 2050 del codice civile, invece,
inverte l’ordine della prova e dimostra che se io sono danneggiato, mi limiterò
a dimostrare il mio danno. Sarà il titolare del trattamento, il medico di medicina
generale, a dover provare di aver posto in essere ciò che era in suo possesso
per evitare che quel danno si verificasse; tecnicamente da giurista vi dico
che questa è una prova diabolica, sfido chiunque ad ottemperare ad ogni dettame
in tema di trattamento dei dati personali. Il quadro codicistico affronta il
trattamento dei dati all’articolo 2043, 2049, 2055, 2059. Non sto qui a tediarvi su
118

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
cosa dicono ma cercheremo di capire quali sono le violazioni di natura penale.
L’articolo 167 parla di trattamento illecito del dato: se io acquisisco il dato del
paziente senza averne preventivamente acquisito il consenso, è un illecito trattamento
del dato; se l’autorità garante mi chiede notizie su come custodisco i dati
degli ammalati e io non rispondo o rispondo il falso sarà un reato penale, se nel
mio studio o nella mia associazione professionale non dispongo delle cosiddette
misure minime o quantomeno idonee alla sicurezza è reato. La formazione sulla
privacy rappresenta l’unica ipotesi che stabilisce un obbligo formativo di tutto il
personale dipendente a copertura del 100%. La mancata formazione in tema di
privacy comporta un mancato adeguamento alle misure di sicurezza e quindi
un reato penale sanzionato con 24 mesi di reclusione e € 50.000 di ammenda.
Affinché si determini un reato penale c’è bisogno di impostare alcuni comportamenti
e cioè:
1. chiunque opera al fine di trarne profitto per sé o per gli altri o di arrecare
danni a terzi; è il primo esperimento probatorio che il magistrato dovrà fare
prima che venga applicata una sanzione penale.
2. Se dal fatto ne deriva un documento falso. Questo ci fa capire che prima di
arrivare ad una contestazione c’è un percorso serio da fare e basta poco
per incorrere in un reato. Le misure di sicurezza rappresentano la cosa più importante
per i vostri studi e per le vostre associazioni; basti pensare all’obbligo
nel dover profilare e tracciare il vostro intervento sul computer attraverso una
chiave di identificazione e una chiave di autorizzazione, che altro non è che
una User ID e una Password. Quella determinata password, trattando voi dei
dati sensibili, deve essere innanzitutto impostata di 8 caratteri alfa-numerici
e deve essere cambiata ogni tre mesi. Questa minima accortezza che serve
non tanto al titolare ma quantomeno ai soggetti incaricati al trattamento
dei dati personali e quindi immagino ai vostri collaboratori di studio, serve
per profilare il grado di accessibilità e di conoscibilità del dato stesso. Quindi
nel caso in cui non vengano poste queste misure minime, tra cui anche la
formazione, si è in sanzione sia penale che amministrative. Ora però anche il
legislatore si è reso conto che dover sanzionare le misure di sicurezza era un
po’ eccessivo, per cui ha determinato che: se io mi rendo conto indagando
che le misure di sicurezza minime non sono state poste in essere, ti imputo un
termine entro il quale tu dovrai adempiere a questo obbligo; decorsi 60 giorni
dall’imputazione del termine ci sarà una ammenda pari ad ¼ della sanzione
amministrativa, quindi € 12.500 da pagare che cancellerà il reato. Oltre
l’omessa informazione, c’è l’omessa esibizione al Garante, la cessione di dati
/ comunicazioni dati sensibili, omessa o inidonea informativa. Elaborare e redarre
una buona informativa è importante e dovrà dettare puntualmente la
tipologia del trattamento del dato che voi fate, o che voi ricevete nella qualità
di interessati. È inimmaginabile che uno studio o una associazione faccia
ricorso ad una informativa buona per tutte le stagioni. L’informativa deve
119

Capitolo 3
chiarire e soprattutto deve fare riferimento alla tipologia di dato trattato, alle
finalità che ne fate, e soprattutto deve prestare particolarmente attenzione
a chi cede o con chi condivide i dati anche se si tratta di istituzioni. La prassi
vuole che anche il MMG sia partecipe di un percorso di conoscibilità del
dato del proprio paziente ammalato e che non è un passaggio di rito ma
che vede coinvolto il vostro paziente. Se per esempio, il vostro paziente si
reca in un reparto di chirurgia per un intervento che voi stesso avete autorizzato,
non è prassi che voi ne dobbiate conoscere per legge i risultati ma
dovrà essere il paziente a concedere attraverso una espressione formale di
consenso affinché voi ne conosciate le conseguenze. Le lettere di dimissioni
che venivano o vengono erroneamente indirizzate al medico curante rappresentano
una autentica violazione del trattamento del dato personale; voi
siete partecipi dell’intero percorso ma dovrà essere il paziente a garantirvi la
conoscibilità del dato, visto che è il proprietario di quei dati personali.
Concludiamo con la videosorveglianza. Ricollegandomi all’informativa che rappresenta
il caposaldo del trattamento del dato personale perché ciascuno di
noi, nella qualità di interessato, deve sapere come viene trattato il dato che
pone come atto di liberalità per ottenerne una prestazione. Quotidianamente
tutti noi siamo tediati dalle telecamere, ma se dietro ogni ripresa non c’è una
dettagliata informativa, che non è rappresentata da un cartello arancione che
detta “area video sorvegliata” e da una bieca descrizione dell’articolo, quella
telecamera è inutilizzabile come prova ed è in sanzione amministrativa.
3.8 Il secondo pilastro in ambito socio-sanitario e socio-assistenziale: i fondi
sanitari integrativi
Placido Putzolu 8
Il tema della sanità integrativa e l’avvento dei fondi sanitari è stato esaurientemente
introdotto dalla dott.ssa Labate. In qualità di presidente della Fimiv (Federazione
italiana delle mutue) vorrei tuttavia aggiungere un ulteriore, specifico
contributo in materia, considerando il fatto che le società di mutuo soccorso
sono molto impegnate in tale ambito, essendo riconosciute sul piano normativo
quali enti istitutivi e/o soggetti gestionali dei fondi sanitari integrativi.
Quest’anno, com’è stato ricordato, è stata istituita l’Anagrafe dei fondi sanitari
integrativi: l’iscrizione a questo registro nazionale consente di conferire la deducibilità
fiscale ai soggetti che prevedono forme di copertura sanitaria integrativa
ai propri iscritti e ai propri dipendenti. La nostra realtà è da sempre attiva in ambito
socio-sanitario-assistenziale. Ricordo in proposito che la mutualità integrativa
8
Presidente FIMIV
120

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
poggia le sue radici negli albori dello Stato unitario. Le società di mutuo soccorso
nascono infatti nel 1848 con lo statuto Albertino, ma ancora oggi, dopo oltre 150
anni, questa realtà è viva e svolge un ruolo prezioso, di riferimento nella integrazione
al servizio sanitario nazionale.
Attraverso una marcata azione sussidiaria e integrativa, non concorrenziale al
servizio pubblico, la mutualità volontaria rappresentata dalle società di mutuo
soccorso intende contribuire ad affermare la sostenibilità di un sistema di assistenze
non selettivo, intergenerazionale, in cui la partecipazione libera e aperta
stimoli la responsabilità individuale, che previene l’abuso, e la responsabilità collettiva,
che induce al rispetto delle regole e del corretto equilibrio tra contributi
ed erogazioni. Ma formare una coscienza sociale e solidale, capace di riappropriarsi
di ambiti ormai desueti di responsabilità previsionali rispetto ai propri
bisogni sanitari e sociosanitari, è un compito che non può essere lasciato alla
sola intrapresa spontanea dei corpi sociali intermedi. Senza nulla togliere al ruolo
di garanzia dello Stato nelle assistenze essenziali e primarie a tutela della salute
individuale e collettiva, in base al principio di sussidiarietà sancito dal Titolo V
della Costituzione, è doveroso, in primo luogo da parte delle istituzioni, nazionali
e territoriali, far discendere ai cittadini il senso della partecipazione a forme organizzate
collettive di previdenza integrativa solidale, sanitaria e sociale.
L’istituzione dei fondi sanitari costituisce quindi una ulteriore opportunità di sviluppo
della mutualità, ma soprattutto rappresenta l’occasione per affermare il
peculiare modello partecipativo intergenerazionale del mutuo soccorso in ambiti
assistenziali complementari al servizio pubblico e finalizzati ad accorciare la
distanza tra la manifestazione dei bisogni e l’accesso ai servizi.
Fimiv si impegna a continuare il lavoro di presidio in questo ambito e a perseguire
soluzioni che favoriscano l’evoluzione mutualistica della sanità integrativa nel
nostro Paese. L’assistenza complementare per i lavoratori dipendenti ha trovato
nella contrattazione collettiva un veicolo di diffusione che negli ultimi tempi ha
assunto una dimensione di rispetto: tuttavia emergono criticità significative che
inevitabilmente interessano il livello di equità e di solidarietà dell’intero sistema.
È interessante per esempio riflettere sulla possibile correlazione tra fondi sanitari
negoziali chiusi (ex art. 51 del Tuir) e fondi sanitari integrativi aperti (ex art. 9 del
D.lgs. 229/99).
I fondi sanitari di derivazione contrattuale sono già da tempo operanti in Italia,
mentre l’iter che sancisce l’effettiva costituzione di quelli integrativi al Ssn in forma
aperta non si è ancora del tutto concluso: mancano infatti i decreti attuativi
sul loro ordinamento e sulle modalità di affidamento in gestione.
Tra le due realtà dunque non si è prodotto nel tempo un rapporto utile ad estendere
i benefici delle coperture complementari ai soggetti collocati fuori dall’ambito
del lavoro dipendente.
Non è previsto, per esempio, nessun meccanismo intergenerazionale di accantonamento
per i più giovani in previsione di eventi gravosi come la non autosuffi-
121

Capitolo 3
cienza, in modo da costruire nel tempo una dotazione che essi possano portare
con sé nell’eventuale passaggio da un fondo contrattuale ad un altro, ma soprattutto,
una volta posti in quiescenza, da un fondo chiuso ad un fondo sanitario
aperto.
Le coperture riguardano i soli lavoratori dipendenti, fintanto che sussista il rapporto
di lavoro, e non sempre esse sono estese volontariamente ai familiari. Il
risultato è che ne restano esclusi i soggetti più deboli economicamente, quelli
meno tutelati dalla contrattazione collettiva, quelli che sono usciti dall’attività
lavorativa, quelli che non appartengono a gruppi associati. Se non si interviene
rapidamente ad innescare meccanismi contributivi di tipo associativo solidaristico
a compensazione del divario, il rischio più prossimo è una frattura sociale
sull’equità dei livelli di tutela. Sussiste inoltre il rischio di una sperequazione tra
fondi negoziali chiusi e fondi integrativi aperti.
I primi, sono caratterizzati da una forte concentrazione patrimoniale a riserva
grazie all’adesione massiva e certa di lavoratori dipendenti - soprattutto quando
la contribuzione è posta per intero a carico del datore di lavoro - e all’erogazione
contenuta, poiché il livello medio dell’età degli aderenti abbassa il rischio di
morbilità a breve termine.
Per i fondi integrativi aperti, è realistico ipotizzare invece una più ridotta concentrazione
di riserve, sia perché la propensione all’adesione volontaria con contribuzione
a carico diretto dell’assistito è ancora tutta da costruire per ragioni
socio-culturali poco favorevoli, sia perché la prevedibile maggiore incidenza di
anziani nel gruppo associato innalza drasticamente il rischio a breve termine di
incidenza patologica, soprattutto di non autosufficienza, e quindi di erogazione.
Allo stato attuale si può legittimamente affermare che le società di mutuo soccorso
sono nelle condizioni di surrogare la funzione mancata dei fondi sanitari
integrativi aperti, in quanto soggetti giuridici annoverati tra le fonti istitutive degli
stessi fondi e già regolamentati da una legge speciale di settore.
Quando una società di mutuo soccorso istituisce un fondo sanitario contrattuale
o ne gestisce uno, si instaura un rapporto associativo che può essere mantenuto
anche dopo l’uscita del lavoratore dallo stesso fondo per le più diverse ragioni: la
sua presa in carico rientra allora nella sussidiarietà generale e circolare espressa
dalla base associata nel suo complesso.
La disomogeneità nei criteri di definizione degli ambiti d’intervento tra i fondi, pur
a fronte di una medesima formulazione delle agevolazioni fiscali (deducibilità),
costituisce un ulteriore elemento di criticità che la Fimiv ha già sottoposto all’attenzione
del Ministero della Salute. La limitazione degli ambiti d’intervento previsti
per i fondi sanitari integrativi al Ssn (art. 9 del D.lgs. 229/1999) alle sole prestazioni
sanitarie e sociosanitarie non comprese nei livelli essenziali ed uniformi di assistenza,
escludendo per esempio di intervenire sul ridimensionamento delle liste di
attesa, si oppone all’ampio ventaglio di competenze previste invece per i fondi
negoziali (art. 51 del Tuir), che attengono non solo a prestazioni di tipo integrativo
e aggiuntivo al Ssn, ma anche ampiamente sostitutivo.
122

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
Il vincolo imposto ai fondi sanitari ex art. 51 del Tuir, di inserire una quota minima
di risorse destinate a prestazioni esclusivamente integrative al Ssn (socio-sanitarie
e/o odontoiatriche) pari al 20% delle risorse complessivamente destinate a tutte
le prestazioni, rappresenta un primo, parziale tentativo di orientare la sanità
complementare negoziale verso l’integrazione al servizio pubblico. In definitiva,
è stato realizzato un adeguamento importante, ma ancora insufficiente a colmare
le disparità: la significativa limitazione di intervento riservata ai fondi aperti
integrativi del Ssn nel confronto con i fondi chiusi determina la percezione di un
minor vantaggio che non ne aiuta lo sviluppo.
3.9 Le farmacie nella rete dei servizi
Michele Di Iorio 9
Ringrazio gli organizzatori per l’invito. Non è certo la prima volta in cui farmacisti
e medici si incontrano, ma è la prima volta in cui farmacisti e medici si
confrontano tra loro, per cui, spero che a questo primo incontro ne seguano
una serie sempre più fitta ed è importante perché la sanità, fuori dall’ospedale,
può passare esclusivamente da una sintesi estremamente efficace e
coerente tra gli ambulatori dei medici di base, tra gli ambulatori di pediatri
di libera scelta e le farmacie capillarmente disseminate sul territorio. È estremamente
importante conoscere in questa società, in questo stato politico, in
questo sistema economico dove appunto è l’economia a farla da padrone,
la conoscenza è una risorsa fondamentale che nessun governo per quanto
sia in difficoltà potrà mai bypassare; molto spesso se non ci si conosce magari
dopo essersi confrontati a volte anche scontrati, la soluzione si allontana
da noi e si allontana certamente per i cittadini. Pablo Neruda in una poco
conosciuta e antichissima sua poesia parla della farmacia e ne cito solo i
primi due versi: “piccola farmacia, all’angolo di ogni piccola strada, con un
piccolo Dio in ogni pillola”. Proviamo a metterci dalla parte del cittadino e
chiediamoci cosa vuole. Il cittadino individua, nella croce della farmacia e
nella targa dell’ambulatorio del medico di base, la sua risposta reale, concreta,
coerente, quotidiana, abituale alla richiesta di salute, così come, in
questo mondo globalizzato, chi ha fame nel mac-donald trova la risposta al
suo appetito. Questo è il principio, oltre questo c’è la burocrazia. Il Ministro
Fazio recentemente con il Dlgs 69 sui “servizi alle farmacie” ha attribuito a tutti
i titolari di farmacia la facoltà di esercitare una serie di servizi tra cui analisi
cliniche, rapporto con gli infermieri etc. Io penso molto, e cerco di riflettere,
sui messaggi che troppo spesso provengono da un mondo della politica estremamente
distratto, non tanto per ciò che riguarda i farmacisti, non tanto per
ciò che riguarda i medici al di là delle sigle e degli acronimi. Il ministro Fazio si
9
Presidente FederFarma Napoli
123

Capitolo 3
è accorto che molti dei servizi oggetto dei suoi recenti decreti erano già svolti
dalle farmacie in modo volontaristico e li ha normati legiferando in tal senso.
Io ho 41 anni di esperienza e posso confermare che da sempre siamo stati
ascoltatori delle esigenze del cittadino, da prima che esistessero i C.U.P. e che
l’informatica dilagasse; ci siamo interessati di curare le prenotazioni per le visite
negli ospedali o presso il medico di medicina generale da sempre, abbiamo
affiancato i cittadini nelle autoanalisi di prima istanza da molto tempo ed
ora con maggiore gratificazione professionale continueremo a farlo in forza
di una norma. Tali servizi sono separatamente, con norme diverse, attribuite
al farmacista, con norme diverse attribuite al medico di medicina generale,
con norme diverse attribuite all’operatore socio sanitario, perché chi governa
la politica nel momento in cui attribuisce qualcosa a qualcuno vuole evitare
che questo qualcuno si vada a confrontare con gli altri attori del vasto sistema
della sanità perché l’Italia è un paese dove il pregiudizio non smetterà mai di
picchiare. Io ricordo a me stesso leggendo i decreti delegati che discendono
dalla legge 69 che sì, va bene, la collaborazione, la rete, la cooperazione, la
ricetta elettronica, ma non dimentichiamoci che è ancora in vigore una Dlgs
del ‘38 che impedisce al titolare di farmacia di fittare, qualora sia proprietario
di un immobile, un locale al medico di base perché è vietato per legge
avere dei rapporti con il medico di base. Mi domando allora in Italia come
si può fare una “buona sanità” se fuori dall’ospedale restano ancora in piedi
questi pilastri arcaici, consunti ormai, ma sufficientemente efficaci da rappresentare
il vero nemico della buona sanità? Quando dobbiamo chiedere al
mondo della medicina generale, dei pediatri di libera scelta, dei farmacisti e
degli operatori di intervenire e di farsi avanti per proporre delle nuove normative?
(anche se non ce ne sarebbe bisogno perché le buone normative, per
quanto possano essere buone, di certo non possono sostituire il buonsenso).
Quando si ha bisogno qualcosa. E quand’è che si chiede qualcosa? Quando
si è saturato a livello politico assistenzialistico il vuoto delle burocrazie regionali
che continuano a rappresentare i principali nemici del buon funzionamento
della sanità.
Concludo ringraziandovi per l’invito che ho molto gradito ed invitandoVi ad
altre sedute e ad altri incontri discutendo e approfondendo l’argomento su
quello che c’è da fare e su quello che è meglio non fare. Vi lascio con una
citazione di oltre 40 anni che nel laboratorio di farmacologia il mio professore
Leonardo Donatelli ripeteva spesso:” caro Di Iorio ricorda sempre: “Chi sa fare
faccia, chi sa solo parlare taccia! “. Forte di questo insegnamento con il medico
che cura il malato, il farmacista che si prende cura del malato, mi auguro
che ci sia un amministratore che si prenda cura di quello che c’è da fare per
il cittadino e soprattutto, mi auguro che ci sia una Politica a rassicurarci.
124

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
3.10 Assistenza primaria, presidi territoriali e diagnostica di laboratorio
Vincenzo D’Anna 10
Io non mi voglio chiudere negli ambiti angusti dei laboratori ma vorrei far capire
all’uditorio che il problema che noi abbiamo affrontato e che faticosamente
stiamo portando avanti con una serie di azioni, tecniche in un primo momento,
ma che poi diventano politiche, è stato quello della riorganizzazione dell’offerta
delle prestazioni di diagnostica di laboratorio. Nell’ambito del più vasto quadro
della razionalizzazione dell’offerta delle prestazioni di specialistiche ambulatoriali
e del “contenimento della spesa”, il problema in Italia è portare i livelli di
finanziamento della spesa sanitaria almeno al livello degli altri paesi europei e
successivamente razionalizzare la spesa ed il finanziamento della stessa, cosa
che a mio modesto avviso dovrebbe avvenire precipuamente per le prestazioni
che in ciascun ambito sanitario si erogano, ovviamente prestazioni che siano
state già depurate dell’inappropriatezza, perché uno dei primi elementi che tutti
chiedono, ma che nessuno poi combatte, è proprio quello dell’inappropriatezza.
Dato per scontato che la programmazione del fabbisogno deve avvenire
al netto dell’inappropriatezza, e dato per scontato che la programmazione del
fabbisogno non si fa in nessuna regione poiché io presiedo FederLab Italia e conosco
regione per regione lo stato dell’arte, non temo di poter essere smentito,
in effetti le regioni altro non fanno che ritirare per il comparto accreditato privato
una serie di tetti di spesa che vengono calcolati sulla scorta dei fatturati delle
annualità precedenti. Le uniche due regioni che fanno la programmazione dei
volumi e delle tipologie di prestazioni locabili sono la Lombardia e la Campania.
Non è un caso che la Campania nella specialistica ambulatoriale è tra le prime
Regioni che ha adottato tutta una serie di para-detrazioni quali-quantitative dei
volumi di prestazioni che ogni struttura può erogare, in ragione delle dotazioni
tecnologiche, strumentali, strutturali e di personale. È tra le poche regioni che
quindi programma il fabbisogno partendo dai volumi delle prestazioni e quindi
dal fabbisogno assistenziale per arrivare ad un correlato limiti di spesa; ovviamente
questo non è che immunizzi la Campania dall’esaurimento dei volumi di
prestazioni perché ancorché si conosca l’esatto fabbisogno non si è disposti per
tutta una serie di questioni, all’attenzione dell’uomo della strada, cioè dei 6 miliardi
di debito fino a questo momento rendicontati, ma ho una sensazione che
non ci fermeremo a 6, per cui quei volumi di prestazioni sono quelli programmati
nell’anno 2003 e da allora quei volumi di prestazioni non si sono più mossi. Il grande
impazzimento della programmazione sanitaria in Italia - ed è un impazzimento
generale dovuto alla burocrazia e allo statalismo “bolscevismo sanitario” e non
me ne vogliate perché non è un’asserzione politica ma bensì organizzativa-, è
che si vuol programmare il consumo dei litri di benzina dal numero e dalla tipologia
di distributori di benzina. Non si vuol governare la domanda, si vuol governare
10
Componente della Commissione Affari Sociali e Sanità della Camera dei Deputati – Presidente FederLAB
125

Capitolo 3
la tipologia dell’offerta che è la classica asserzione di un sistema nel quale non
è prevista la competizione, un sistema forse che resiste ancora a Cuba e forse
nella Corea del Nord, in cui lo Stato è l’unico erogatore delle prestazioni quindi
in grado di poter determinare il costo del servizio sulla scorta non della domanda
ma da quello che da monopolista intende offrire. C’è un’espressione che gli
economisti liberali usano e dice: “chi dispone di tutti i mezzi stabilisce tutti i fini”;
quindi se noi avessimo un sistema solo statalizzato lo Stato potrebbe certamente
controllare la spesa, perché non ci sarebbe la libera scelta o la capacità libera di
poter provvedere al fabbisogno assistenziale, ma ci sarebbe uno Stato che è in
grado di offrire solo determinate prestazioni e non di avere una variegata gamma
dei livelli essenziali di assistenza, perché siamo molto bravi a promettere e ad
erogare molte cose, salvo però a non voler mettere a disposizione il corrispettivo
finanziario che quel tipo di assistenza richiede. Senza perder tempo vi dico che
la programmazione è fatta male; da questa discrasia che secondo i burocrati
deve essere curata con il contingentamento dell’offerta, perché a voi medici
di medicina generale viene detto: vi diamo un budget voi dovete rientrare in
questo budget ma non vi si dice mettiamoci a tavolino e vediamo quali sono
i protocolli diagnostici terapeutici e vediamo voi che cosa dite, qual è il tipo di
popolazione che state assistendo, qual’è il fabbisogno, qual è la maggiore incidenza
di certe prestazioni, andiamo a vedere un costo medio per prestazioni e
vi assegniamo un budget che è calibrato sulla tipologia delle prestazioni che voi
dovete garantire. Invece ognuno di voi ha un budget che è un fatto eminentemente
economico, che poi proprio la parola budget significa stare all’interno di
un valore predeterminato. Poiché abbiamo sforato di 1 miliardo di euro il budget
e lo sforamento viene dall’ospedalità pubblica e non viene da questo comparto,
né dai prescrittori, né dagli erogatori della spesa, noi dobbiamo recuperare
sul versante che è più debole e che è più semplice perché quando ci rivolgiamo
al privato non abbiamo il contraccolpo delle potenti confederazioni sindacali,
non abbiamo il contraccolpo di andare ad ostacolare le comode nicchie di
assuefazione che si sono fatte nella parte pubblica. Oggi ci interessa dire che
nonostante tutto questo, la riorganizzazione della rete dell’offerta va comunque
fatta, non è questo che ci immunizza, perché avere in questa nazione circa 2500
laboratori di analisi accreditati è un’enormità soprattutto se teniamo conto che
i due terzi di questo valore cominciano dalle Marche e finiscono in Sicilia. Faccio
l’esempio della Sicilia la quale ha circa 820 laboratori accreditati, oltre a circa
250 laboratori pubblici, superando dunque i 1000 presidi di laboratorio, di cui
circa 540 fanno meno di 40.000 prestazioni all’anno. Tenete conto che in Germania
ci sono laboratori da 200 milioni di prestazioni all’anno -vi dico questo per
farvi capire qual è il gap tra queste realtà-; ovviamente io sono contro i mega
laboratori perché ad un certo punto diventa un numerificio e si perde qualsiasi
tipo di organizzazione, questo porta ad un processo alienante, una meccanizzazione
che può andare bene ad una fase analitica, ma certamente in una fase
pre-analitica e post-analitica vi posso garantire non c’è alcuna attinenza con
126

Territorio ed assistenza primaria al centro delle cure e del futuro
la buona pratica di laboratorio e vi dico di più: uno dei motivi che spingeva gli
statalisti ad accorpare era perché, concentrando la produzione, si abbattono i
costi. Io come presidente di FederLab Italia ho fatto un accesso al laboratorio di
Baggiovara in provincia di Ferrara che è il più grande laboratorio pubblico italiano,
perché produce circa 18 milioni di prestazioni. Ho scoperto che in questo laboratorio,
sicché se ne dica, il costo della prestazione non tiene conto della rete
dei costi della struttura e dei centri prelievi, tenuto conto che ogni medico che
ha fatto un prelievo viene pagato quattro euro per il solo prelievo. C’è dunque
un meccanismo che taglia le gambe alla competizione cioè quella dei contratti
con i privati e non dei contratti anche con le strutture pubbliche, per sviare surrettiziamente
clienti e quindi la libera scelta verso le strutture a gestione statale e
a gestione diretta.
Le associazioni di categoria del privato accreditato hanno proposto al ministro
un documento, che è stato approvato da un tavolo ministeriale, è arrivato alla
conferenza Stato Regioni per il previsto parere, ma è fermo lì da sei mesi. Questo
perché alle fine la Sicilia non può rinunciare alla pletoricità delle presenze e
l’Emilia-Romagna non può rinunciare a quel modello di mega concentrazione
ancorché apoditticamente più remunerativo, ma allo stato pratico più costoso,
se non più del modello costo per prestazione applicato in Sicilia. Allora ci dobbiamo
mettere d’accordo se in questa nazione esiste ancora la figura di un collante
da gherrotipo, perché se ogni regione si pone fuori da quelle che sono le leggi
quadro, all’interno delle quali deve organizzare il proprio servizio, voi capirete
che i costi standard sono chimere perché un costo standard viene fuori da un’organizzazione
standard e fino a quando la Sicilia va per i fatti suoi e la Lombardia
va per i fatti suoi, noi tutto potremo avere tranne che un federalismo sanitario.
127

CAPITOLO 4
Termalismo e medicina generale nella rete dei servizi
territoriali per la promozione della salute
4.1 Le aziende termali nella promozione della salute
Renato Del Monaco 1
Il Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 definisce le linee guida di programmazione
e riorganizzazione del Servizio Sanitario ponendo, tra gli obiettivi specifici, la
valorizzazione degli elementi di eccellenza e gli investimenti in settori strategici
quale la prevenzione. Ciò si realizza attraverso un Sistema Salute che ponga la
Clinical Governance come metodo operativo e la soddisfazione del cittadino/
cliente, insieme alla qualità delle prestazioni da esso percepita, come indicatori
di performance per quanto riguarda l’appropriatezza e l’efficienza. Tutto questo
in un quadro di sostenibilità.
Già nel 2008 le direttive della Carta di Tallin dell’OMS definirono la necessità di
una strategia di coordinamento tra le diverse istituzioni e d’integrazione delle
politiche intersettoriali, al fine di orientare positivamente ed in maniera sinergica
i determinanti della Salute e del Benessere.
Solo attraverso la piena identificazione e configurazione di “sistemi coesi”, si possono
concentrare energie, far convergere finanziamenti, provenienti da più settori,
diversi tra loro, coinvolti su obiettivi ed ambiti tematici condivisi e delineati.
La capacità dei diversi soggetti istituzionali, pubblici e privati, di cooperare e di
trasformare operativamente gli indirizzi in relativi progetti, oggi, è alla base di
qualsiasi piano efficiente di programmazione ed organizzazione della salute dei
cittadini e delle comunità, rappresentando il macro obiettivo fondamentale del
Servizio Sanitario Nazionale.
Investire in Salute equivale ad investire nello sviluppo umano, nel benessere sociale
ed economico, poiché l’assistenza sanitaria include la prevenzione, la promozione
della salute e tutti gli sforzi atti ad influenzare attori differenti che intendono
occuparsi di problemi di salute nelle loro politiche.
Una sanità moderna così definita nelle risorse dedicate, nella cultura di sistema,
nei servizi resi, dà valore all’educazione alla salute, all’attenzione agli stili di vita,
1
Docente della scuola di Specializzazione in Idrologia Medica dell’Università degli Studi di Parma, già direttore
sanitario delle Terme di Telese, delle Terme Lucane, delle Terme di Fiuggi.
129

Capitolo 4
alla tutela dei luoghi e degli ambienti di vita e di lavoro, quali “nuovi determinanti
della Salute del singolo e della collettività”.
Si debbono definire modelli assistenziali “orizzontali” fondati su una reale centralità
dell’identità del territorio, e delle esigenze dei suoi cittadini, sostenuti da
una rete socio-sanitaria fondata su di un efficace ruolo dell’assistenza primaria
e dei suoi luoghi, la cosiddetta Medicina del Territorio, che declina in maniera
complessa, iniziale e comprensiva, la Promozione e l’Educazione alla Salute per
meglio indurre e potenziare la Prevenzione.
Si ha bisogno per ciò, di luoghi nuovi, “oltre la deospedalizzazione”, e le Terme
d’Italia si pongono come luoghi particolari per un uso appropriato delle risorse
disponibili, in qualsiasi piano di prevenzione, di cura e di riabilitazione, anche con
il fine di contribuire alla integrazione interdisciplinare dei soggetti di spesa e alla
ri-organizzazione strutturale della “rete della salute” del Servizio Sanitario prima
Regionale e poi Nazionale.
Non c’è Regione che non abbia la presenza sul suo territorio di uno Stabilimento
Termale Accreditato. L’equità di trattamento e di accesso ai servizi, la tutela e la
cura di persone deboli, ma ancora fortemente vitali, come gli anziani autosufficienti,
l’eliminazione delle liste d’attesa, attraverso la predisposizione di “percorsi
termali facilitati” per le cronicità, possono essere altre delle mission salutari del
moderno termalismo fortemente radicato e integrato nel sistema salute delle
Regioni d’Italia e dell’intero Paese.
Da queste premesse ben si può intendere il forte legame dell’Ambiente Termale
con il Territorio a cui appartiene, che si fa Salute, e produce Salute, e ben si può
comprendere la presenza di una sessione dedicata al Termalismo fin dalla prima
edizione dei congressi dei Medici di Medicina Generale associati in Cooperative,
oggi nell’ANCoM. Le riflessioni che seguiranno daranno la certezza di poter realizzare
progetti di salute da parte di attori istituzionali, come le Università, gli Istituti
di Ricerca, le Scuole, ma, soprattutto, la Medicina Generale, utilizzando le Terme
d’Italia come luogo particolare, unico e ideale per produrre salute al servizio del
cittadino e delle comunità a cui appartiene.
4.2 Il ruolo dei comuni termali all’interno dell’assistenza sanitaria del territorio
Fabrizio Martini 2
I comuni termali storici, come Salsomaggiore, Fiuggi e Montecatini, hanno una
storia ed anche un passato recente legati alle cure idropiniche, che fino ai
2
Sindaco di Fiuggi Terme
130

Termalismo e medicina generale nella rete dei servizi territoriali per la promozione della salute
primi anni novanta hanno beneficiato di forti incentivi statali, consistenti nei
congedi straordinari per cure termali, cioè in veri e propri periodi supplementari
di ferie. Evidentemente, da quando questo stimolo è venuto meno, si è determinato
un forte ridimensionamento dei volumi di produzione di tutte queste
stazioni termali tradizionali.
Di qui è nata la necessità di ripensare l’offerta, di una radicale riconversione,
inizialmente procedendo un po’ per errori e tentativi; oggi invece, grazie
all’azione dell’ANCOT (Associazione Nazionale Comuni Termali) si procede
con una lucidità di intenti ed una chiarezza di idee sicuramente superiori.
Il problema di tutte queste realtà termali è il fatto che appartengano a Comuni
di dimensioni medio-piccole, con poche risorse da investire e con grandi
problemi riguardanti la gestione di queste strutture complesse, caratterizzate
da costi fissi considerevoli.
Volendo tracciare una prospettiva diversa e incoraggiante per il futuro, ci viene
incontro un radicale mutamento nello stile di vita e nella sensibilità della
società contemporanea la quale guarda con più attenzione e con più interesse
alla medicina naturale e le nostre realtà hanno precorso lo sviluppo della
medicina naturale. Questo dato, unito allo sforzo che si sta facendo ovunque
di diversificazione turistica, sicuramente rappresenta un modo ed una strada
che ci consentirà di recuperare il terreno perso. In tutto questo non è di secondo
piano la possibile integrazione con il territorio locale in relazione all’offerta
sanitaria che nei comuni termali si può realizzare. Fino ad oggi non si è seguita
questa linea perché i Comuni termali mostravano una vocazione più Nazionale,
veicolando flussi da tutta Italia, mentre di solito con il territorio circostante
non esisteva feeling (ad esempio la Ciociaria non ha frequentato molto Fiuggi
per le terapie idropiniche nemmeno quando erano nel loro momento di massimo
fulgore).
Questo ci fa capire quanto ci sia da recuperare in questo senso, partendo dalla
considerazione che nelle strutture termali esiste uno staff medico, esiste una
competenza e quindi c’è la possibilità di offrire servizi che siano complementari
a quelli da organizzare sul territorio. Nel Lazio si sta vivendo un momento
difficile visto che la sanità è commissariata, c’è stato un taglio considerevole
dei posti letto ospedalieri e si continua a fare una confusione, che sul piano
tecnico è inaccettabile, tra la riduzione della quantità dei posti letto e la conseguente
diminuita qualità assistenziale, perché non è detto che la quantità
corrisponda ad una maggiore qualità assistenziale. Bisognerebbe dunque
pensare a come organizzare meglio le cure sul territorio e come fare in modo
che negli ospedali arrivino meno persone, in modo che le prestazioni ospedaliere
siano più appropriate a vantaggio di un potenziamento del territorio che
131

Capitolo 4
passa anche attraverso un ruolo potenziato del medico di medico di medicina
generale.
Attraverso un riordino della Legge 323/2000, è possibile l’integrazione strutturata
delle aziende termali, che rappresentano oltre 170 realtà ben distribuite sul
territorio italiano, con il S.S.N., per completare l’offerta territoriale.
Questa legge di riordino prevedeva, per le stazioni termali tradizionali, la possibilità
di diventare centri di eccellenza per la riabilitazione e di offrire anche
la possibilità di realizzare all’interno degli stabilimenti termali, che hanno una
facilità di accesso e una piacevolezza nella fruizione, delle campagne diagnostiche
e delle iniziative importanti di educazione sanitaria, ad esempio riguardanti
l’educazione alimentare. Basta osservare le abitudini delle nuove
generazioni per capire quanto mangino male e quanto questa cattiva alimentazione
produrrà effetti negativi sullo stato di salute futuro. Tutto ciò può
essere realizzato con facilità in luoghi che hanno insieme alla tradizione ed
alla competenza medica una vocazione turistica che rende il soggiorno più
piacevole.
L’ANCOT sta sviluppando una attività di tipo istituzionale importante per far
sì che questi concetti vengano recepiti dai legislatori e si possa arrivare velocemente
alla attuazione di questo modello, come anche per le scuole di
medicina termale che sono sulla carta ma che non sono state mai attivate.
Dato che l’assistenza sanitaria è organizzata su base regionale, ci siamo anche
organizzati in sezioni regionali che stanno avviando questo tipo di dialogo
con i rispettivi enti regionali, proprio per raggiungere in tempi rapidi l’attuazione
della 323. Nel caso di Fiuggi c’è stato già quest’anno un tentativo concreto
di integrazione con il territorio grazie alla collaborazione tra le Terme Locali e
un centro di riabilitazione convenzionato della zona che è la “Città Bianca
di Veroli”, con risultati molto soddisfacenti. Regolarmente venivano prelevati
dei pazienti, non in condizioni critiche, che hanno potuto beneficiare sia delle
cure idropiniche tradizionali che di altre cure complementari. Sicuramente
questa attività verrà proseguita e estesa nel futuro. Credo che questa sia la
strada più corretta per la riconversione delle stazioni termali classiche, che
dovranno concentrare nel campo della prevenzione una parte significativa
della loro offerta di servizi. Purtroppo, tradizionalmente nella sanità italiana
le valutazioni economiche non riscuotono lo stesso successo che raccolgono
in altri stati Europei, come la Gran Bretagna, poiché non è affatto acquisito
il concetto che la pratica intensa della prevenzione produca nel tempo una
significativa riduzione dei costi assistenziali.
Se invece si arriverà all’applicazione, e ce lo auguriamo, di un governo clinico
del territorio in funzione delle valutazioni economiche di cui tutti possiamo
disporre - e tutti noi dobbiamo lavorare per questo - sono convinto che anche
per le stazioni termali ci potrà essere un ruolo nuovo, significativo e moderno.
132

Termalismo e medicina generale nella rete dei servizi territoriali per la promozione della salute
4.3 Le UCCP nella riorganizzazione dell’assistenza primaria
Franco Carrano 3
L’argomento riguardante le UCCP è stato già oggetto di discussione in questo
Congresso e dunque mi limiterò a ragionare su quello che in realtà è scritto
nell’Accordo Collettivo Nazionale della Medicina Generale. L’ultimo ACN è stato
siglato nel 2009 e ad aprile 2010 è entrato in vigore. Lo scenario che si offre
alla Medicina Generale mette in luce l’evoluzione stessa della Assistenza Primaria
che dalle semplici forme associative va verso quelle più complesse delle UCCP.
Questo quadro generale chiarisce come, da tempo e per tempo, la MG ha pensato
di ridisegnare completamente quello che dovrebbe essere il proprio futuro.
Partendo da un contesto regionale e calandosi nelle realtà distrettuali la MG
cerca di creare dei modelli nuovi e di realizzare altri che non sono stati completamente
diffusi o attuati; questo dimostra che la MG è impegnata concretamente
a riorganizzarsi.
L’articolo 29 dell’ACN recita che: “I medici singoli ed associati fanno parte di
centri di responsabilità territoriale, distrettuali o sub distrettuali, per partecipare
al raggiungimento di specifici obiettivi del Distretto”. Il medico non è più, quindi,
solo un libero professionista ma gli viene affidata la responsabilità gestionale
fungendo da garante per la gestione delle risorse che sono state allocate. Le
UCCP hanno solo una definizione regionale ed è la Regione che, come modello,
conferisce all’UCCP la designazione di ruoli, compiti e funzioni. Non è dunque un
modello nazionale ma è in realtà la Regione che ne è titolare visto che investe
i propri fondi, unitamente a quelli centrali, in questa forma organizzativa. Non
riguarda solo i MMG ma, oltre ai pediatri di libera scelta e agli specialisti, può
interessare anche altre figure professionali che da tempo stiamo puntando ad
integrare nell’assistenza socio-sanitaria; questo risulterebbe, dunque, un modello
complesso che sul territorio andrà a svolgere funzioni diverse. I requisiti e le funzioni
minime delle UCCP comprendono l’obbligo a svolgere la propria attività professionale
all’interno dell’unità che scatta per tutti i medici interessati alla singola
unità solo alla sua attivazione ed è comunque subordinata agli accordi regionali.
Alla programmazione regionale spetta la scelta dei modelli di UCCP. Il titolo V
della Costituzione e le leggi generali dello Stato conferiscono ampia autonomia
di programmazione e gestione della sanità ed è proprio in questo contesto che
la FIMMG ha saputo prevedere alcune specifiche di garanzia perché dal momento
in cui si passa dal modello di sanità nazionale a quello di sanità regionale
l’autonomia potrebbe sconfinare in tante diversificazioni, come sta già accadendo.
Nel ACN è scritto chiaramente che questa condizione pattuativa sarebbe stata
accettata solo se il modello fosse stato lasciato comunque libero di configurarlo,
3
Segretario Provinciale FIMMG Frosinone
133

Capitolo 4
di programmarlo e di contrattarlo a livello regionale perché eravamo convinti e
lo siamo tutt’ora che la realtà locale è quella che può dare nella nostra configurazione
e nel modello proposto il miglior servizio ai cittadini.
Il Sindacato, quindi, potrà intervenire già da subito, dal momento in cui la Regione
dichiara di voler realizzare questo modello complesso di cure primarie.
Il Sindacato collabora su un ventaglio di proposte con osservazioni scritte e motivate,
il cui recepimento o meno non sarà ininfluente nei comportamenti “pattistici”
vincolanti previsti dal ACN. Dunque non si potranno attivare UCCP senza
accordo con i Sindacati firmatari della Convenzione. I protagonisti assoluti sono
gli Accordi Regionali: accordi ad hoc per ciascuna UCCP ipotizzata, indispensabili
per determinare le condizioni di praticabilità ed operatività del singolo
progetto. Ogni Unità Complessa dovrà essere quindi creata con uno specifico
accordo regionale che, partendo dalla condizione di ciascun medico interessato
e valorizzando eventuali risorse assistenziali esistenti, tutelando il reddito e i
diritti previdenziali di ciascuno, dovrà definire e finanziare la dotazione strutturale,
strumentale e di personale necessaria, e prevedere le modalità partecipative
dei medici. Non è ipotizzabile che un unico accordo regionale possa assolvere
agli obblighi previsti di tutela della diversificazione di ciascuna UCCP e di attivazione
e funzionamento delle “singole unità complesse delle cure primarie”.
Nell’ambito della determinazione dei finanziamenti si potranno intercettare risorse
autonomamente investite dalle regioni, i fondi che saranno previsti dall’intesa
Stato-Regioni e i fondi del Piano Sanitario Nazionale. Al di là della definizione del
modello di Unità Complesse di Cure Primarie, l’iter dei finanziamenti è articolato
e comunque si prospettano diversificazioni. Se parliamo poi di regioni come la
Campania e il Lazio, che sono soggette a piano di rientro, si potrà intuire cosa
significa non avere il finanziamento regionale adeguato. Si verificherà di avere
un modello, l’UCCP, che in alcune Regioni stenterà a partire o non partirà affatto
perché senza il contributo regionale non si va da nessuna parte. Il solo contributo
che viene dal Piano Sanitario Nazionale non è quantitativamente importante e
sufficiente e quindi, l’organizzazione generale della sanità delle Regioni, nei piani
di rientro, deve trovare fondi anche e soprattutto per questa nuova forma di associazione:
le UCCP. Si parla quindi di finanziamenti aggiuntivi. Se non ci saranno
finanziamenti aggiuntivi e congrui non potranno essere sottoscritti accordi regionali
sulle singole unità complesse di cure primarie e quindi non potrà scattare
l’obbligo di adesione previsto dal comma 3) dell’art. 1 e dal comma 4 dell’art.
3. Tutto, sul piano normativo e degli incentivi e delle indennità resterà come ora.
Questi modelli cooperativistici delle UCCP dovranno assicurare sul territorio, di
propria competenza, la erogazione a tutti i cittadini dei livelli essenziali ed uniformi
di assistenza (LEA), si dovrà assicurare l’accesso ai servizi dell’unità complessa
delle cure primarie (assistenza sanitaria di base e diagnostica di 1° livello), anche
al fine di ridurre l’uso improprio del Pronto Soccorso e realizzare nel territorio la
continuità dell’assistenza, 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, per garantire una effettiva
presa in carico dell’utente a partire in particolare dai pazienti cronici.
134

Termalismo e medicina generale nella rete dei servizi territoriali per la promozione della salute
L’UCCP dovrà, soprattutto, perseguire l’integrazione con i servizi sanitari di secondo
e terzo livello, prevedendo il diritto all’accesso in ospedale dei medici
convenzionati. Tutto ciò sarà possibile solo attraverso l’impiego di strumenti di
gestione che garantiscano trasparenza e responsabilità dei medici e dei professionisti
sanitari nelle scelte assistenziali e in quelle orientate al perseguimento
degli obiettivi di salute. Ultimamente se ne è parlato diffusamente poiché ad
un nuovo modello organizzativo si dovrà proporre una gestione completamente
diversa che va dall’organizzazione puramente amministrativa e gestionale, all’integrazione
delle diverse figure professionali. Bisognerà farsi carico di sviluppare la
medicina d’iniziativa anche al fine di promuovere corretti stili di vita presso tutta
la popolazione, nonché la salute dell’infanzia e dell’adolescenza con particolare
attenzione agli interventi di prevenzione, educazione e informazione sanitaria.
Il ruolo principale che andrà a svolgere l’UCCP sarà quello di contribuire all’integrazione
sul territorio di tutte le figure professionali e sociali creando integrazione
fra assistenza sanitaria e assistenza sociale. Il Piano di Rientro (PdR) della Regione
Lazio ha decretato la chiusura di strutture sanitarie ospedaliere con basso numero
di accessi in PS e bassa performance (soprattutto scarsa occupazione dei
posti letto).
Noi come Medicina Generale abbiamo espresso già un parere, parzialmente
positivo, a questo piano di rientro poiché si sta sviluppando la volontà certificata
di andare a spostare l’allocazione di risorse economiche dall’ospedale sul territorio,
proponendo dei modelli gestionali della medicina del territorio abbastanza
concreti e attuabili. Tuttavia dovremo aspettare la seconda fase più complessa
e di verifica in cui a quanto scritto dovrà far seguito una serie di interfacce contrattuali
per andare poi a controllare se le risorse allocate saranno giuste e sufficienti
a realizzare per intero la progettualità.
Tra le forme che sono state proposte ci sono gli Ospedali Distrettuali OD che sono
di impostazione vicina agli ospedali di comunità e si va verso un modello più
funzionale perché prevede delle integrazioni con realtà proprie della Regione
Lazio come le Unità di Cure Primarie UCP. Le UCP sono Unità di Cure Primarie
con apertura di studi di medici associati in varie forme, con collegamenti in rete,
aperti dalle 10 alle 19 nei giorni feriali. Quindi c’è questa disponibilità di rete ben
articolata nel Lazio con circa 196 UCP a cui volontariamente il 97% dei MMG della
Regione ha aderito, diventando dunque una realtà di rete territoriale. L’Ospedale
Distrettuale rappresenta attualmente il modello di aggregazione,tra quelli
proposti nel piano di rientro sanitario, maggiormente accreditato e più avanzato
in questo momento per quanto riguarda la Regione Lazio. L’Ospedale Distrettuale
OD prevede, al suo interno, diverse funzioni, articolate secondo un’organizzazione
modulare in: 1. Funzioni “Core”, irrinunciabili ed identificative della struttura;
2. Moduli funzionali aggiuntivi che andranno poi a caratterizzare anche quella
specificità di quell’ospedale perché magari in quel territorio c’è una necessità
135

Capitolo 4
sociale più evidenziata; in ultima battuta ci sono le RSA (residenze socio assistenziali)
non obbligatorie ma attivabili in funzione di valutazioni locali in sintonia con
il fabbisogno e la programmazione regionale.
Stiamo assistendo ad una svolta in ambito di Cure Primarie nel Lazio in cui tutto
è vincolato alla risorsa economica, perché si garantisce il primo livello assistenziale,
forse si potrà integrare il secondo, ma tuttavia tutto quello che poi sarà
auspicabile è già definito come aggiuntivo e quindi le UCCP in questo ambito a
mio giudizio dovranno essere rimodulate con attenzione verificando, passo per
passo, risorse economiche e tempi di attuazione.
Tra i Moduli funzionali aggiuntivi ci sono le UCP unite al Presidio Territoriale dello
Stabilimento Termale.
Il Presidio Territoriale dello Stabilimento Termale rappresenta un modello che non
rientra nei nostri accordi sindacali, non lo ritroviamo nei piani di rientro, ma se
immaginassimo una rete di MMG, integrata ad una rete di Ospedali Distrettuali
e in questo ambito di OD rientrasse anche uno stabilimento termale, il discorso
delle prestazioni di primo livello, dell’educazione sanitaria e dell’assistenza sociosanitaria,
non rappresenterà più un modello aggiuntivo vincolato alle risorse, ma
potrebbe rappresentare invece una componente essenziale in questo nuovo
modello gestionale integrato.
4.4 Il settore termale nella riorganizzazione dell’assistenza primaria a 10 anni dalla
legge 323
Aurelio Crudeli 4
FederTerme è l’Associazione di Confindustria che associa tutte le aziende termali
del nostro paese, ha una rappresentatività pressochè totale su tutto il territorio nazionale,
90 anni di storia alle spalle fondata nel 1919 data in cui è stato emanato
il primo provvedimento organico in tema di termalismo. Da allora sono trascorsi
circa 80 anni per l’emanazione del secondo provvedimento quadri della legge
323 che oggi compie 10 anni dal 24 Ottobre del 2000. A questo punto si impone
una riflessione sulla legge 323 che andrebbe ritoccata anche se, in questi anni,
ha assolto la sua funzione dando un peso maggiore al ruolo delle cure termali nel
sistema sanitario nazionale rafforzandone il ruolo. In più circostanze ha rappresentato
un elemento di sostegno per le imprese e per quanti lavorano nel settore e
nei momenti critici senza dimenticare la battaglia per i LEA o le vicende che ci
hanno visto sempre protagonisti come i rinnovi degli accordi con le regioni, sempre
più travagliati, i quali non hanno contenuti meramente economici, ma che
regolano la vita delle aziende termali sul territorio. Uno dei problemi principali di
questa legge riguarda la mancata attuazione di alcune sue parti e se volessimo
4
Direttore Generale FederTerme
136

Termalismo e medicina generale nella rete dei servizi territoriali per la promozione della salute
fare una statistica per settori ci renderemmo conto che la maggior parte dei provvedimenti
non emanati sono quelli che dovrebbero avere matrice regionale. Per
quanto riguarda gli aspetti demandati alla competenza governativa in realtà ne
vedrei sostanzialmente due: uno è la definizione di linee guida sui cicli combinati
di cura mentre l’altro è quello sul marchio di qualità termale per il quale manca
ancora un decreto interministeriale tra il Ministero dello Sviluppo Economico e il
Ministero dell’Ambiente, che dovrebbe rappresentare la base per l’emanazione
dei vari marchi di qualità. Se questo, in grandi linee, è stato l’apporto della legge
323 in questi dieci anni, sarebbe utile parlare di una rivisitazione anche in termini
di prospettive. Il convegno organizzato dall’ANCOT l’8 di luglio 2010, ha rappresentato
un momento sicuramente molto interessante, in cui il ministro Fazio ha
chiarito il ruolo che le aziende termali dovrebbero poter svolgere all’interno del
sistema sanitario nazionale, oltre a quello che già sostengono attraverso l’erogazione
delle cure per le patologie riconosciute, ed è sicuramente un ruolo di presidio
sanitario fortemente radicato sul territorio. Stiamo ragionando di una presenza
capillarmente diffusa e siamo consapevoli del fatto che siamo e saremo in grado
di svolgere un ruolo a tutto tondo, in ogni singolo distretto, grazie a questa capillare
presenza in ogni area del nostro paese. Qualche riflessione di carattere tecnico
normativo sul come, ipoteticamente, operare una revisione sulla legge 323 che
da più parti, viene sollecitata anche dagli ambienti istituzionali. Si potrebbe ragionare,
ad esempio, sulla revisione del sistema autorizzatorio attualmente molto
concentrato sullo stabilimento ma che potrebbe prevedere anche una copertura
da parte dell’autorizzazione che viene rilasciata dallo stabilimento termale
per una serie di attività collaterali, oppure si potrebbero estendere i cicli di riabilitazione
termale a tutti i cittadini così come previsto dall’Articolo 3 della legge,
norma che è rimasta largamente inattuata nonostante le numerose pressioni che
abbiamo svolto. Si potrebbe andare a mutuare qualcosa come quanto è stato
previsto ad esempio per le farmacie in termini di servizi aggiuntivi erogati ai cittadini,
immaginando un giorno non lontano in cui anche noi (Aziende Termali) potremmo
svolgere servizi di primo livello, di prevenzione, di educazione sanitaria, di
partecipazione a programmi di diffusione di corretti stili di vita, così come anche
per altre strutture sanitarie. Non sempre, dunque, è necessario o serve modificare
o aggiungere norme ma talvolta basta ragionare sull’esistente oppure in talune
circostanze, come nei profili autorizzatori, basta semplicemente passare ad una
modifica della legge, ma credo che molto possa essere fatto attraverso una più
attenta lettura delle norme vigenti. L’impegno forte non dovrà essere solo quello
del legislatore ma anche quello del governo e delle regioni con le quali il rapporto
in tema di sanità è divenuto piuttosto complicato, soprattutto nelle regioni
soggette a piani di rientro. Sarebbe opportuno chiedersi se le risorse allocate,
seppure limitate, potrebbero essere allocate in maniera diversa e più razionale,
trasferendo alcune competenze ed alcuni servizi dall’ospedale a fuori e in questo,
di sicuro, le terme potrebbero essere degli ottimi candidati per l’erogazione di alcuni
servizi e sicuramente a costi per il Servizio Sanitario Nazionale molto più bassi.
137

Capitolo 4
In questo quadro, pensiamo anche alla riabilitazione. L’esperienza biennale di ricerca
attraverso l’INAIL, allorché si parlò di riabilitazione degli infortunati sul lavoro
presso le terme, dimostrò che i nostri costi erano in assoluto più competitivi e bassi.
Un ruolo importante al nostro fianco possono giocarlo i Comuni Termali e i relativi
Sindaci che ci sono da sempre vicini in tutte le nostre battaglie. Dobbiamo dunque
cominciare a ragionare non più in termini di strategia difensiva ma in termini
di prospettiva per riuscire a costruire qualcosa, dato che indubbiamente il settore
presenta un andamento cristallizzato visto che dai dati degli ultimi anni è emerso
che la spesa è ormai consolidata e tenuta sotto controllo.
Il governo ha cominciato a mostrare segni di interesse, visto che sul versante normativo
nell’ultimo disegno di legge sulla sanità il ministro ha inserito una norma
sulla compilazione di un testo unico sulle attività termali che sicuramente rappresenta
un argomento importante nel quale potremmo già inserire qualche previsione
ordinamentale di sostegno e di supporto però credo che la strada sia lunga.
Da quanto emerso in questo Congresso, è chiaro che le Terme possono rappresentare
un presidio territoriale di grande interesse per tutti, dai medici alle regioni,
il come è un tema da guardare con maggiore attenzione e passa attraverso
una razionalizzazione della legge nazionale ma anche un impegno più forte delle
regioni per far leva sulla normativa esistente, sulla ottimizzazione delle risorse esistenti
e sulla volontà di perseguire anche una maggiore appropriatezza nell’erogazione
delle singole prestazioni.
4.5 Attività motoria e promozione della salute nelle politiche europee
Fausto Felli 5
L’argomento che andremo ad affrontare riguarderà alcune tematiche che si
stanno ordinatamente sviluppando in ambito Europeo. Come tali vengono viste
lontane e non connesse alle problematiche nazionali ma dobbiamo cominciare
a considerarle vicine e strettamente connesse, man mano che il quadro di riferimento
normativo europeo diventa un punto di riferimento per i 27 Stati. Infatti la
Corte di Giustizia Europea solo lo scorso anno ha emanato 200 sentenze a favore
dell’applicazione di quei principi che fanno dell’Europa non un’entità geografica
ma un soggetto Normatore.
A Bruxelles ci sarà tra breve una riunione del Comitato delle regioni dove verrà
affrontato il tema della promozione della salute all’interno dei nuovi fondi di coesione.
Ci sarà poi una riunione con il Presidente del parlamento europeo il quale
ha preso in seria considerazione l’idea di inserire tutte le azioni della promozione
5
Presidente Istituto Italiano per la Qualità del Vivere
138

Termalismo e medicina generale nella rete dei servizi territoriali per la promozione della salute
della salute all’interno di un’azione comunitaria sostenuta economicamente e in
grado di dare un profilo nuovo ai fondi di coesione.
Tutto questo è stato preceduto da una serie di impegni e di atti primo fra tutti
il libro verde sulla Health workforce in cui è scritto chiaramente che “la promozione
della salute non è importante solo di per sé ma è importante perché essa
consente di contenere i costi della spesa sanitaria”. Questa affermazione precedeva
di due anni quella dell’Open Health Forum del 2010 dove si diceva nel
documento finale che non è più a lungo accettabile che ci sia un investimento
del 97% per la Health Care e solo del 3% per la Health Promotion.
Questo dibattito a livello europeo ha condotto ad un discorso di riconfigurazione
dei sistemi sanitari. C’è un lavoro culturale, scientifico e politico che tenta di
dimostrare la necessità ed opportunità di migliorare le performance sociali, fra le
quali la salute in primis.
Il prezzo che si paga ? Oltre che dover perdere tempo nei singoli paesi di appartenenza
a parlare con “cinghiali” per dare un’idea della violenza del nulla,
che non produce nulla, nei singoli paesi si è arrivati ad una sorta di situazione
ambigua ed insostenibile che è quella che “chi fa i tagli dei costi non conosce il
costo dei tagli”.
Questa situazione insostenibile sul piano della democrazia è invece ben sostenuta
da una sostanziale ignoranza dei ruoli e delle responsabilità, a vari livelli, per
cui l’arte di cucinare e riscaldare i concetti all’infinito sta sostituendo l’arte del
ragionare.
Il ragionamento diventa oggi molto semplice perché l’Europa con i suoi 500 mln
di abitanti ha deciso che la Health Promotion diventi un punto caratterizzante di
quello che attualmente viene definito la European Public Health System caratterizzato
da tre novità fondamentali:
1. Non avere più un sistema a due gambe Farmaco-Ospedale ma avere un sistema
a tre gambe rappresentato da Health Promotion-Farmaco-Ospedale;
2. Individuare un soggetto attuativo di queste politiche evolute, che è stato
individuato nelle regioni;
3. Privilegiare come metodologia per la formazione dei bilanci la bottom up
planning cioè partire dalla ricognizione dei bisogni dal basso e poi pazientemente
riannodare tutte queste notizie, come fa in nervo ottico con la retina,
riunirle e farla diventare proposta di bilancio.
Con la globalizzazione in un’ora e mezzo di aereo possiamo lasciare un sistema
(Italiano) che oltre ad ignorare tutto ciò sta affidando a coloro che hanno fatto i
danni anche il compito di ripararli, manifestando illogicità, per entrare in Europa,
139

Capitolo 4
e penetrare le architetture e le tessiture di quello che lì possiamo senza vergogna
definire “ragionamento”.
Questa è una critica costruttiva volta a incentivare ad aprire gli occhi visto che
“per guardare le punte delle scarpe non ci accorgiamo che ci sta attraversando
un’astronave sopra la testa”.
Come proposta concreta la direzione generale di DG SANCO, la commissione
che si occupa del coordinamento dei 27 ministeri della salute dei 27 paesi, ha
creato un gruppo di lavoro che si occupa della riconfigurazione dei sistemi sanitari
nazionali.
Questo gruppo di lavoro consta di 20 importanti esperti - di cui mi onoro di far
parte nel ruolo di coordinatore di un network di 10 ASL con tre università, con
FederSanità ANCI e con significativi contatti con Agenas, - che si sta occupando
di declinare il concetto di Health Promotion.
La prima cosa che è stata messa in luce è il concetto di promozione di salute su
larga scala perché se non si introduce il termine di larga scala non si hanno le
armi per entrare nei bilanci, dato che solo la larga scala pone in essere la visione
quantitativa e ti obbliga a parlare di numeri.
Il concetto benché espresso in forme autorevoli e brillanti non è utilizzabile ai fini
della modifica di nessun bilancio. Le 10 ASL di cui 6 della Puglia, due del Lazio, 2
dell’Emilia Romagna hanno messo in piedi un modello dividendosi i compiti dove
si parte dal cittadino auto produttore di salute, all’attività motoria somministrata
su larga scala, alla nutrizione e alla riabilitazione immunitaria pensando alle terme
come uno strumento per il mantenimento dello stato di salute.
Rivendico, avendo partecipato alle audizioni parlamentari per la legge 323/2000
di Riordino del Sistema Termale, di aver proposto e con soddisfazione di vedere
accettato un emendamento riportato nell’Articolo 1, in cui si cita che “le terme
sono riconosciute come strumento per il mantenimento della salute”.
Questa sola frase può essere sufficiente per riconfigurare ancora una volta il
ruolo delle terme che attualmente è marginale, consegnato a quella monoprescrizione
termale che non ha senso terapeutico e che non incide sulla spesa
pubblica e fa del settore un settore altamente mortificato. L’Agenas ha ospitato
l’idea di formare un gruppo di lavoro per assistere ed essere protagonista
della declinazione completa del termine Health Promotion, visto che la esatta
e puntuale interpretazione di questo principio varrà alle regioni che si candideranno
ai fondi di coesione una sorta di privilegio nell’ambito dell’acquisizione
dei fondi.
140

Termalismo e medicina generale nella rete dei servizi territoriali per la promozione della salute
La Regione Lazio, la Regione Puglia e la Regione Emilia Romagna si stanno candidando
per questo e ovviamente nel gruppo di riflessione con Agenas accoglieremo
tutti i rappresentanti di quei settori cenerentola, nelle cui mani c’è l’attività
e la possibilità di svolgere un ruolo attivo nella Health Promotion e quindi di
potersi candidare alle risorse Europee e verso una funzione nuova.
Mi aspetto dunque che FederTerme ci faccia la richiesta di essere incluso in questo
gruppo di lavoro e laddove questo avverrà la accoglieremo con grande
gioia. Abbiamo provveduto oltre che all’elaborazione del modello, anche ad
effettuare i preliminari formativi senza i quali nessuna cosa si potrà mai svolgere.
È stato organizzato un master sulla Equity Health Manager, cioè il manager della
salute, quella figura professionale che manca nelle ASL perché questa proposta
di Health Promotion permane nei cassetti dei concetti e quindi la declinazione
operativa è la fatica che va compiuta con calma e serenità.
La Regione Puglia, ovvero l’Organismo Regionale per la Formazione in Sanità,
diretto dal Prof. Felice Ungaro, proprio ieri ha avviato il primo corso per creare un
dialogo fra dirigenti delle Asl, dirigenti dei servizi sociali e dei comuni, delle forze
sociali e della medicina generale.
Questo primo corso mira a sottolineare il fatto che oggi nessuno può sentirsi persona
arrivata se riesce a svolgere anche nella maniera migliore le migliori azioni, ma
può dirsi soddisfatto solo se riesce a essere promotore di interazioni ed integrazioni.
La vera ricchezza e il vero valore aggiunto è proprio quello delle interazioni/integrazioni
e con questo modello vorremmo portare in Europa non il lamento di
chi vede nell’Europa qualcosa che deve darci qualcosa, ma chi vede nell’Europa
qualcosa a cui noi dobbiamo dare qualcosa affinchè essa possa avere uno
spessore ed un significato.
Queste due esperienze risultano molto importanti: il network che coinvolge circa
6mln di persone e ci consente di effettuare un buon lavoro per l’acquisizione dei
dati, il master dove il Presidente del CUN Andrea Lenzi ha voluto lasciarci una testimonianza
di grande vicinanza, perché questo passaggio da un sistema a due
pilasti Farmaco-Ospedale ad un sistema a tre Pilastri Health Promotion-Farmaco-
Ospedale non è una prova muscolare dove chi ha o chi difende le situazioni di
potere dovrà guerreggiare con chi attenta a questa situazione di potere.
È invece previsto l’avvio di questo discorso di Health Promotion e con esso anche
l’avvio di un processo culturale, scientifico, organizzativo e politico. Quando
parlo di processo scientifico faccio riferimento alle ultime acquisizioni sui temi di
acquisizione genica, attività telomerasica, ovvero si è visto che attività motoria e
nutrizione possono incidere sulla performance del nostro DNA.
141

Capitolo 4
In questo abbiamo un dialogo con una società Europea di Genetica che ha
visto in questa nuova dimensione di Health Promotion un campo d’azione formidabile
per ridonare alla faretra clinica quelle frecce che si sono ridotte a ben
poche e a volte anche spuntate.
Non ci turba la fatica della salita, la difficoltà nel seguire tante attività insieme
perché i risultati ci sono e lo stesso Eurispes ha voluto aprire un settore dedicandolo
a queste tematiche. Quindi siamo fiduciosi che con la forza del ragionamento
e la dimostrazione dei passi che si fanno potremmo portare in Europa il
modello italiano che certamente ha tutti gli elementi per essere un modello di
punta ed un modello evoluto.
4.6 “Dieciannidivitainpiu”: un progetto aifa tra ospedale e territorio da proporre
negli stabilimenti termali
Domenico Caruso 6
L’ipertensione arteriosa (IA) è, dopo l’artrosi, la malattia più diffusa nei paesi industrializzati.
Secondo la Società Europea dell’Ipertensione ne è affetto almeno
un terzo della popolazione,in Italia probabilmente oltre il 35% (oltre 21 milioni). Di
questo numero enorme solo il 30-35% ha valori normalizzati di pressione ed il restante
o non sa di essere iperteso o non riesce o non vuole controllare la malattia.
L’IA è tra i più importanti fattori di rischio per le malattie cardiovascolari che rappresentano
la prima causa di morte in Italia (ISTAT) e si prevede che resterà tale
fino al 2050.
Nel 2008 in Italia sono stati spesi (costi diretti ed indiretti) per questo tipo di patologia
oltre 1 miliardo ed 800 milioni di euro (ISTAT). Ci troviamo di fronte, quindi,
ad un gravissimo problema sociale, morale ed economico e dobbiamo attuare
tutte le strategie possibili per contrastarlo, tenuto conto che l’allungamento della
vita media, contribuisce, viceversa, ad appesantirlo.
Sono tante le cause dell’insufficiente controllo della pressione e del mancato
rispetto del piano igienico-terapeutico previsto per ciascun paziente: gli effetti
collaterali dei farmaci 53,3%, l’inadeguatezza della terapia 34,1%,disponibilità di
nuovi farmaci 8,5%, varie 5% (Ambrosioni 2000), ma soprattutto la mancata adozione
di corretti stili di vita.
Nel 2008 Redon sul Journal of Hypertension ha pubblicato un interessante lavoro
sulle principali cause del mancato controllo pressorio indicando tra le più frequenti
la prevenzione primaria inefficace, la mancata compliance, la difettosa
percezione dl rischio,la mancanza di semplicità, il sovraccarico lavorativo dei
medici, il peso insopportabile dei servizi sanitari.
6
Direttore UOC struttura Complessa AORN Cardarelli Napoli
142

Termalismo e medicina generale nella rete dei servizi territoriali per la promozione della salute
È necessario, evidentemente, individuare nel più breve tempo possibile, nuove
strategie, per aumentare il numero di ipertesi con pressione normalizzata e ridurre
le complicanze cardio-vascolari.
L’ampliamento dei rapporti tra “Territorio” ed Ospedale affidando a quest’ultimo
solo i casi di ipertensione resistente e quelli che appaiono realmente collegati a
severi problemi vascolari, con un occhio sempre aperto al controllo della spesa
pubblica, è certamente un cardine di una nuova e più moderna organizzazione
sanitaria.
Un altro aspetto da sviluppare necessariamente, è la messa a punto di un sistema
che convinca gi ipertesi a migliorare ed a correggere le proprie abitudini di
vita. Da questa necessità è partito il Centro per la diagnosi e la terapia dell’ipertensione
dell’ospedale Cardarelli di Napoli sin dal 2001, che nel 2003 ha creato
un percorso da far compiere agli ipertesi per migliorare le conoscenze sulla
malattia ed a rafforzare in loro la necessità di curarsi non solo con i farmaci ma
soprattutto migliorando lo stile di vita. Nel 2007, grazie alla collaborazione con il
Centro di Biotecnologie dello stesso ospedale e l’istituto Mario Negri Sud è stato
organizzato un programma ambizioso chiamato “dieciannidivitainpiu”. Presentato
alla Regione Campania tra i progetti della Legge 5, è stato approvato con
delibera regionale ed è stato attuato grazie alla collaborazione determinante
dei medici di Medicina Generale di Benevento. Avendo ottenuto soddisfacenti
risultati (riportati successivamente) nel 2008 il progetto è stato ampliato a tutta la
Regione Campania, grazie ad un finanziamento AIFA che evidentemente ne ha
condiviso l’utilità.
L’obiettivo primario di questo studio è la riduzione dei valori della pressione arteriosa
attraverso le modificazioni dello stile di vita. Gli obiettivi secondari sono: riduzione
degli eventi avversi cardiovascolari e cerebrali, riduzione del numero delle
specialità farmaceutiche adoperate e/o del dosaggio (compliance), riduzione
del passaggio a farmaci differenti, riduzione degli accessi al pronto soccorso
ed agli studi dei medici di medicina generale. Sono stati arruolati nel primo progetto
regionale 147 pazienti nel gruppo Intervento (I) e 132 nel gruppo controllo
(C). Tutti i pazienti hanno compilato un questionario sulla qualità e sulle abitudini
dello stile di vita a tempo 0 ed alla fine. I pazienti del gruppo I dopo 90 giorni
dall’arruolamento sono stati divisi per gruppi non superiori alle 20 unità ed invitati
a partecipare ad un focus group della durata di due ore. Dopo tre mesi hanno
partecipato ad un role-playng e dopo altri 90 giorni ad un incontro libero di altre
due ore. I focus ed i role-playng sono stati introdotti da personale esperto (medici,
farmacisti, biologi). Sono stati registrati i farmaci assunti da tutti a tempo 0 ed
alla fine e le eventuali complicanze cardiovascolari. I pazienti che alla fine del
programma hanno ridotto la terapia sono il 28,6% nel gruppo I ed il 9,8 nel C; non
ha apportato variazioni terapeutiche il 63,3 del gruppo I ed il 50% del C,l’8,2%
del gruppo ha aumentato la terapia, il 40,9 del gruppo C. nel gruppo I c’è stata
una riduzione della spesa media di 4,03€ per mese pro capite e nel gruppo C un
aumento di 6,8€ per mese pro capite.
143

Capitolo 4
È in corso lo studio finanziato dall’AIFA e ci vorrà un po’ di tempo per analizzarne
i risultati, per altro non ancora completi. I pazienti arruolati son circa 2900 e ne
mancano altri 800 per arrivare al target previsto per avere risultati che abbiano
una significatività statistica attendibile.
Dalla nostra esperienza appare chiaro che al paziente dovrebbe essere fornito
un chiaro razionale sulla necessità del trattamento, che sia consono alla sua percezione
di malattia. Le sue specifiche preoccupazioni dovrebbero essere esplicitate
e gestite insieme. Per facilitare l’aderenza è necessario costruire una buona
relazione con il paziente (abilità comunicative ed empatia), conoscere le sue
convinzioni e le sue preoccupazioni circa la malattia e il trattamento, stabilire
insieme finalità, priorità e metodi del trattamento, coinvolgere il paziente nella
gestione della malattia, individuare le risorse e i limiti del paziente monitorare l’efficacia
dei trattamenti insieme alle loro ricadute sulla qualità della vita.
È evidente che il programma va esteso ad un numero sempre maggiore di pazienti
per verificarne ulteriori aspetti che potrebbero sfuggire nel corso dell’attuale
indagine. Quale platea, per approfondire questa valutazione, può essere
migliore offerta dia clienti delle terme italiane? Chi va a curarsi in uno dei tanti e
prestigiosi istituti termali italiani, è evidentemente interessato alla propria salute
e durante la cura è certamente molto rilassato e ben disposto ad affrontare tematiche
semplici ma efficaci per la propria salute. Proporre un percorso relativo
all’informazione salute in cui il paziente, attraverso focus e role-playng, non è più
soggetto passivo ma protagonista della gestione della problematica, potrebbe
rappresentare un miglioramento della qualità, già altissima, dell’offerta termale
e anche un occasione importante per avvicinare il paziente al problema della
gestione dell’ipertensione arteriosa. Il paziente si sentirebbe coinvolto direttamente
in un processo decisionale in cui la scelta è affidata esclusivamente a se
stesso e non più adottata con accettazione perché imposta dal medico a da
altri addetti ai lavori. Egli avrebbe la possibilità, in un ambiente sereno quali sono
le Terme italiane, di imparare e di capire il perché di scelte di vita che altrimenti
potrebbero risultargli ostili e richiamare alla loro memoria Molieré che si domandava:
a che serve vivere da malati per morire sani? Ovviamente la mia, è una
proposta sintetizzata al massimo, in questa sede, che prima di essere attuata
dovrà essere verificata sia sotto l’aspetto scientifico che in quello organizzativo,
attraverso un confronto con i Vertici della Società delle Terme, per il quale sin
da questo importante consesso nazionale, do la disponibilità mia personale e di
tutto il gruppo di lavoro che rappresento. Bisogna adottare rapidamente soluzioni
che non tengano più conto soltanto dell’opzione farmacologica, sgradita al
paziente e sicuramente dispendiosa, ma che facciano capire a tutti i vantaggi
che derivano dal miglioramento dello stile di vita e dal rispetto di semplici norme
igienico alimentari, che non costano nulla e che ci fanno guadagnare anni di
buona salute.
144

Termalismo e medicina generale nella rete dei servizi territoriali per la promozione della salute
4.7 La fondazione per la ricerca scientifica termale (forst) e la medicina generale:
progetti possibili
Mauro Vaccarezza 7 , Marco Vitale 8
FoRST (Fondazione per la Ricerca Scientifica Termale) è attivamente impegnata
nella rivalutazione su basi scientifiche della medicina termale per un rilancio del
settore nel nuovo millennio collaborando con enti, istituzioni nazionali e internazionali
e con le principali associazioni mediche italiane, inclusa la FIMMG (Federazione
Italiana Medici di Famiglia)
La categoria del benessere è intrinsecamente legata ai concetti di qualità della
vita e di salute.
Essa include:
1. gli aspetti oggettivi che concorrono nel determinare buone condizioni di vita
(stato di salute, la qualità dell’ambiente, sicurezza, lavoro, condizione socioeconomica,
accessibilità dei servizi)
2. gli aspetti soggettivi che riguardano la percezione della propria situazione particolare.
Riguardo al concetto di salute, l’OMS ormai da tempo sostiene la non corrispondenza
dello stato di salute con la semplice assenza di malattia, considerandolo
invece uno stato di benessere più generale, fisico, psichico e sociale.
Le terme sono state storicamente una fonte di benessere e di rimedio a patologie
di varia natura. L’impiego di acque termali per idroterapia era diffuso nel bacino
del Mediterraneo fin dall’antichità. In particolare, i Romani trasformarono il termalismo
da strumento di cura a strumento di benessere attraverso la realizzazione di
Thermae pubbliche su tutto il territorio dell’impero.
Le maggiori di esse erano una vera e propria istituzione sociale, con biblioteche,
sale per riunioni, palestre: erano cioè un vero e proprio “luogo di benessere” in
senso moderno.
Oggi è sempre più attuale il passaggio da un concetto statico di salute inteso
meramente come assenza di malattia ad un concetto dinamico di salute, legato
agli stili di vita e alle iniziative volte a modificarli a seconda delle esigenze e delle
circostanze; allo stesso modo lo stabilimento termale, già moderno ai tempi dei
7
Professore Associato presso il Dipartimento di Anatomia, Farmacologia e Medicina Forense, Università di
Parma, Parma e del Dipartimento di Scienze Motorie e della Salute, Università di Cassino, Cassino (FR)
8
Preside Vicario Dipartimento di Anatomia, Farmacologia e Medicina Forense, Università di Parma, Parma
Coordinamento Scientifico, FoRST, Federterme, Roma
145

Capitolo 4
Romani, estende oggi la propria caratteristica esclusivamente terapeutica e abbraccia
un concetto più ampio che non esclude la terapia ma che introduce
lo stabilimento termale in un percorso dinamico di salute e di benessere, in altre
parole di medicina preventiva.
Il termalismo oggi va infatti inquadrato non solo in termini di efficacia terapeutica
ma anche di prevenzione e contrasto attivo alla “medicalizzazione” degli stili di
vita (con una importante valenza economica, visti i potenziali risparmi per il Sistema
Sanitario Nazionale).
In che modo il mondo sanitario e della ricerca biomedica possono contribuire a
validare e a promuovere questo nuovo e più ampio ruolo del termalismo?
Da un lato la Comunità Europea ha riconosciuto alla Medicina Termale lo status
di specializzazione a tutti gli effetti; dall’altro nel nuovo ordinamento italiano della
Facoltà di Medicina è stabilito fra gli obiettivi formativi qualificanti che i laureati
in Medicina e Chirurgia dovranno essere dotati “….. delle capacità di analizzare
l’utilità di metodologie preventive e terapeutiche basate sull’attività motoria,
sull’uso della medicina termale e delle altre forme di intervento legate alla cosiddetta
medicina del benessere.” All’uopo è previsto un nuovo ambito disciplinare,
la “Medicina delle attività motorie e del benessere”, che comprende discipline
quali medicina interna, cardiologia, malattie dell’apparato respiratorio, endocrinologia,
metodi e didattiche delle attività motorie e sportive, scienze tecniche
mediche applicate.
Se da un lato sono state introdotte queste novità riguardo alla formazione culturale
del laureato in Medicina e Chirurgia ed alla formazione post-laurea, la comunità
biomedica si pone anche il tema della validazione scientifica del termalismo terapeutico.
Anche se probabilmente la prassi termalistica non si sarebbe conservata
per tanti secoli se non si fosse rivelata empiricamente efficace, tuttavia oggi nessuno
potrebbe ragionevolmente negare che la storia non rappresenti di per sé un
mezzo di dimostrazione scientifica. Perciò oggi il termalismo è ben deciso a recuperare
il proprio ruolo di promozione del benessere, essenzialmente attraverso due
strumenti: l’interazione costruttiva con le Autorità sanitarie e la ricerca scientifica.
Nello specifico, l’interazione con le autorità sanitarie prende spunto dalla legge
italiana di riordino del settore (l. 24 ottobre 2000, n. 323) che nel suo articolo 6
prevede il coinvolgimento e la collaborazione delle aziende termali per la realizzazione
di programmi di ricerca scientifica, di rilevazione statistico-epidemiologica
e di educazione sanitaria, mirati ad obiettivi di interesse sanitario generale. È altresì
specificato che le Regioni nella realizzazione dei programmi di cui sopra si avvalgono
delle Università, degli Enti e degli Istituti di ricerca specializzati per lo svolgimento
e la supervisione tecnico-scientifica.
146

Termalismo e medicina generale nella rete dei servizi territoriali per la promozione della salute
In questo nuovo scenario si inserisce l’attività scientifica della Fondazione per la
Ricerca Scientifica Termale (FoRST) quale ente finanziatore di progetti di ricerca
selezionati mediante peer-review da panels di esperti internazionali, oltre che
promotore di iniziative scientifiche quali congressi e contatti con le altre realtà
scientifiche europee e mondiali (FEMTEC, WHO).
Questa recente internazionalizzazione e razionalizzazione del processo di allocazione
dei fondi per la ricerca termale si basa su un crescente bisogno di qualità
scientifica, di obiettività di giudizio e di conduzione appropriata della ricerca
scientifica che è alla base dell’attendibilità e riproducibilità dei dati clinico-scientifici.
FoRST si è dotata di un comitato scientifico a maggioranza straniera e di una
consistente lista di esperti stranieri per poter ottemperare agli obiettivi di qualità
sopra menzionati. La procedura di applicazione per i bandi è solo in inglese (su
una piattaforma elettronica) e può essere rivolta sia a tematiche di scienze di
base (riguardanti essenzialmente l’azione e le componenti chimiche attive delle
acque minerali) sia a tematiche di ricerca clinica. I criteri utilizzati per la valutazione
anonima delle proposte sono internazionalmente riconosciuti e standardizzati,
e vanno dall’ottemperanza dei requisiti di ammissione, alla qualità scientifica
e fattibilità del progetto ed alla sua portata innovativa, alla qualità scientifica del
proponente, alla appropriatezza dei fondi richiesti.
Ciascun progetto è monitorato in itinere e nel risultato finale in termini di pubblicazioni
scientifiche.
Inoltre FoRST collabora attivamente con Associazioni ed Enti europei e mondiali
(FEMTEC, WHO) a vari fini, che vanno da un programma con il WHO di metaanalisi
della letteratura scientifica riguardante la medicina termale – peraltro
molto più ricca di quanto, in modo spesso poco documentato, non si ritenga
comunemente - fino all’ottimizzazione di una lista di parole chiave per la ricerca
sui database disponibili oggi.
Questo ingente di lavoro di rivalorizzazione della medicina termale è di indubbio
impatto anche per la medicina generale, intesa come la prima interfaccia fra
il mondo sanitario e il soggetto che fruisce delle prestazioni del sistema sanitario:
una maggiore formazione e una maggiore consapevolezza del termalismo
moderno da parte del giovane medico e del medico di famiglia è sicuramente
auspicabile e va proprio nella direzione di poter coinvolgere il mondo termale
già dall’inizio nelle scelte terapeutiche del medico, secondo criteri di appropriatezza.
In proposito, è allo studio anche una cartella clinica standardizzata su
supporto informatico delle prestazioni termali intesa a servire come iniziale indice
per verificare le indicazioni delle terapie termali e che potrà in futuro essere utilizzata
proprio dalla comunità scientifica dei medici di famiglia come database
delle prestazioni stesse. Una maggiore consapevolezza del medico di famiglia,
147

Capitolo 4
un maggiore controllo sulla qualità della prestazione termale erogata selettivamente
per le patologie per le quali vi sia una solida base scientifica, con regole
sicure e una chiare normative, rappresentano in sintesi il futuro del termalismo
terapeutico.
BIBLIOGRAFIA
Falagas M.E., Zarkadoulia E., Rafailidis P.I. (2009), The therapeutic effect of balneotherapy: evaluation
of the evidence from randomised controlled trials. Int J Clin Pract. 63, pp.1068–1084.
Gutenbrunner C, Bender T, Cantista P, Karagülle Z. (2010), A proposal for a worldwide definition of
health resort medicine, balneology, medical hydrology and climatology. Int J Biometeorol. 54, pp.
495-507. Epub 2010 Jun 9.
Vaccarezza M., Vitale M. (2010), Crenotherapy: a neglected resource for human health now reemerging
on sound scientific concepts. Int J Biometeorol. 54, pp. 491-3. Epub March 29.
148

CAPITOLO 5
Seminari paralleli
5.1 Governo clinico e banche dati nell’esperienza campana
5.1.1 Alleanza per il diabete: studio sulla gestione integrata del diabete Mellito in
Campania
Giovanni Arpino 1 , Umberto De Camillis 2
Lo studio è nato per iniziativa della Società italiana di Medicina Generale (SIMG),
della AMD – Associazione Medici Diabetologi e del Consorzio di Cooperative
Mediche “Campania Medica” che fornisce il supporto organizzativo e logistico,
la sua Banca Dati e la collaborazione/partecipazione dei 474 MMG soci afferenti
alle nove Società di Servizi che hanno dato la loro disponibilità.
I dati dell’indagine riguardano una popolazione di circa 682.000 cittadini campani
con una prevalenza di pazienti diabetici pari a 7,43% (ben 45.389 soggetti
diagnosticati).
Lo studio è scaturito dalla esigenza di indagare le ragioni della più alta incidenza,
nell’Italia del sud rispetto al resto del Paese, di eventi cerebro - cardiovascolari
di cui Ipertensione arteriosa, Obesità e stili di vita errati sono indiscutibilmente responsabili
ma dei quali, in misura certamente superiore, sono responsabili i danni
generati nell’organismo dalla malattia diabetica e dalla dislipidemia che spessissimo
ad essa si associa. Al fine di conseguire questo obiettivo SIMG e AMD,
dunque, hanno inteso focalizzare l’analisi sullo studio della gestione del Diabete
Mellito nell’Area dell’Assistenza Primaria. È stato individuato come documento
da utilizzare per la realizzazione del Progetto, denominato “Alleanza per il Diabete”,
il data base del MMG generato dalla cartella clinica Millewin, il processo
di osservazione/valutazione è stato incardinato sull’esame di novanta indicatori
relativi alla malattia diabetica e alle patologie concomitanti. È stato stabilito un
cronogramma che ha consentito una analisi retrospettiva dei dati al tempo 0
reiterabile per gli indicatori di processo a sei mesi dall’inizio del progetto e ad un
anno per la valutazione di tutti gli outcomes (indicatori di processo e di esito) per
tutta la durata dello studio stabilita in due anni. Contestualmente è stato distribuito
ai 474 Medici di MG arruolati il testo delle Linee Guida aggiornate per il trattamento
complessivo del Diabete Mellito e al cronogramma della produzione dei
1
Presidente Cooperativa Co.Me.Gen - Responsabile settore ricerca consorzio Campania Medica – Consigliere
Nazionale ANCoM
2
Medico di Medicina Generale SIMG Napoli
149

Capitolo 5
report (congegnati in modo di permettere al singolo MMG di valutare la propria
performance per ciascuno dei novanta indicatori rispetto a quella dei colleghi
della sua cooperativa e a quella dell’intera popolazione di Medici partecipanti),
è stato fatto coincidere quello della attività didattica condotta con la metodica
dell’audit di gruppo (revisione tra pari) effettuata insieme ai diabetologi
dell’AMD operanti sullo stesso territorio dei MMG.
Come per altre iniziative del Consorzio Campania Medica e SIMG Campania è
stato attivato anche per “alleanza per il diabete” un percorso di ECM ispirato ai
criteri dello Sviluppo Professionale Continuo che, se monitorato e supportato per
il futuro dal Servizio Sanitario Regionale, potrebbe contribuire in modo positivo e
rapido a ridurre gli eventi cardiovascolari in ambito regionale, migliorare la qualità
di vita dei cittadini e ridurre in termini drastici i sensibili problemi di sostenibilità
economica del Sistema di erogazione delle cure in Campania.
L’intero iter formativo viene autorizzato e supportato dal Board Scientifico
composto da SIMG, AMD e Consorzio Campania Medica che, dopo attenta
valutazione delle criticità emergenti dall’analisi dei dati e della compliance
complessiva dei MMG al protocollo dello studio, mette in atto le strategie più
opportune per comprenderne entità e natura e, se possibile, correggerle.
Le tematiche trattate nei corsi e negli incontri fin qui espletati sono state le
seguenti:
• Criteri diagnostici del diabete mellito
• Epidemiologia del diabete mellito e storia naturale della patologia
• Ricerca dei soggetti a rischio di diabete (questionario di Thuomileto)
• Ritardo di diagnosi del diabete mellito (diagnosi precoce)
• Variabilità glicemica
• Attualità della terapia del diabete mellito (stili di vita e terapia farmacologica)
• Inerzia terapeutica
• La prevenzione delle complicanze croniche
I risultati fin qui ottenuti, sono molto incoraggianti, e la qualità dei dati nelle
estrazioni effettuate nel corso dei primi dieci mesi di vita dell’iniziativa, già
lasciano intravedere che gli eventi formativi fin qui organizzati hanno determinato
un netto miglioramento delle performances che, si spera, possa tradursi
progressivamente in una migliore gestione della patologia diabetica.
Naturalmente sarà lo studio degli outcomes finali costituiti, come si è già detto,
da una minor incidenza di complicanze, dalla riduzione di eventi cerebro
e cardio-vascolari e dei ricoveri per complicanze, a determinare il successo
dell’iniziativa. Crediamo, tuttavia, di poter sostenere che il Progetto Alleanza
150

Seminari paralleli
per il diabete porterà in ogni caso una cascata di conseguenze positive che
schematizziamo come segue:
Vantaggi per l’utente
• miglior efficacia clinica
• accesso più facile ai diversi livelli assistenziali, in funzione dello stato di salute
• migliore qualità della vita
Vantaggi per l’Amministratore
• integrazione tra i diversi livelli assistenziali
• razionalizzazione delle risorse
• miglior qualità delle cure
• maggior soddisfazione dell’utente
Vantaggi per il MMG
• maggior professionalità
• modello per la gestione e cura di altre patologie croniche
• incentivazione
Vantaggi per lo specialista Diabetologo
• riduzione carico di lavoro improprio
• riconoscimento attività specialistica
• acquisizione di nuove funzioni
BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Association (2010), Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care; 33
(Suppl. 1).
American Diabetes Association (2006), Indicatori di qualità dell’assistenza diabetologica in Italia.
Ital Farm Clin; 20 (num 1), pp. 42-47.
AMD-SID-SIMG Commissione Nazionale (2001), L’assistenza al paziente diabetico: Raccomandazioni
cliniche e organizzative di AMD-SID-SIMG. UTET, Torino.
Aprile V, Baldissera S, D’argenzio A, et al (2007), Risultati nazionali dello studio QUADRI (Qualità
dell’Assistenza alle persone con Diabete nelle Regioni Italiane). Istituto Superiore di Sanità, Roma.
Avogaro A, Giorda CB, Maggini M, et al (2007), Incidence of coronary hearth disease in type 2 diabetic
men and women. Diabetes Care; 30, pp. 1241-7.
AMD-SID-SIMG (2007), Diabete Italia: Standard italiani per la cura del diabete mellito. Infomedica
Torino.
Giusti A, Gawronski O, Maggini M.(2007), La gestione integrata del diabete. Risultati di una indagine
qualitativa sulla percezione e i bisogni informativi ISTAT - Istituto Italiano di Statistica. Annuario
Statistico Italiano.
Lombardo F, Spila Alegiani S, Maggini M, et al. (2007), Prevalenza e incidenza delle complicanze
del diabete: studio DAI. Istituto Superiore di Sanità, Roma.
Maggini M, Raschetti R, Giusti A, et al. (2008), Requisiti informativi per un sistema di gestione integrata
del diabete mellito di tipo 2 nell’adulto. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma.
Istituto Superiore di sanità e Agenzia per i servizi Sanitari Regionali (2004), PNLG: come produrre,
diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica. Manuale Metodologico.
Progetto IGEA. (2008), Gestione integrata del diabete mellito di tipo 2 nell’adulto. Il Pensiero Scientifico
Editore, Roma.
151

Capitolo 5
5.2 La gestione del paziente iperteso tra ospedale e territoriio
5.2.1 Gli errori nell’approccio alle emergenze ipertensive
Alfonso Ilardi 3
Introduzione
Un’ Ipertensione Severa (PAS 180, PAD 110) è di frequente riscontro nella pratica
clinica «1» (Shayne, 2003, p.516). Tuttavia solo in una piccola percentuale di
questi pazienti (< dell’1% di tutti gli accessi in Pronto Soccorso) si concretizza una
reale Emergenza Ipertensiva «2» (Feldstein, 2007, p.135), condizione in cui il repentino
incremento dei valori pressori si associa a danno d’organo acuto. Pertanto le
Emergenze Ipertensive si configurano come condizioni minacciose per la vita, tali
da richiedere un tempestivo intervento terapeutico, indifferibilmente attraverso la
somministrazione di farmaci per via endovenosa «3» (Rodriguez, 2010, p.102).
Eppure, la gestione terapeuticamente aggressiva dell’Ipertensione Severa rimane
una pratica diffusa, nonostante i rischi potenziali ad essa correlati: al di fuori di una
reale Emergenza, la brusca caduta pressoria può favorire insulti ischemici renali,
cerebrali, miocardici «4» (Cherney, 2002; p. 937).
La discrepanza tra dato epidemiologico e condotta terapeutica è in parte favorita
da quella che potremmo definire la questione terminologica.
La categorizzazione delle cosiddette Crisi Ipertensive (JNC-V, 1993) e la differenziazione
in tale ambito delle Urgenze dalle Emergenze (in base alla assenza/presenza
di un danno d’organo acuto degli organi bersaglio) ha indubbiamente il pregio di
individuare due differenti percorsi gestionali, ma non è del tutto scevra da critiche.
In particolare, il termine di Urgenza, per quell’idea evocata di pericolo più o meno
imminente, può sollecitare il medico al raggiungimento di un rapido decremento
pressorio «5» (Chobanian, 2003, p.1235). Inoltre, negli ultimi anni, alcuni Autori hanno
incominciato ad utilizzare in modo sinonimico i termini di Crisi/Emergenza «6»
(Stewart, 2006, 614), altri ancora hanno introdotto il termine di Pseudo-Urgenza per
descrivere quelle elevazioni pressorie severe, ma “non critiche”, suscettibili di una
rapida gestione già in Pronto Soccorso «7» (Schillaci, 2000, 80).
Rialzo Pressorio Semplice
Sulla scia della classificazione proposta da Soldini e coll. «8» (Migneco, 2004,
p.144) appare più opportuno diversificare, nell’ambito dei Rialzi Pressori, quelli
3 Dirigente Medico Medicina d’urgenza U.O.C. Azienda Ospedaliera Cardarelli Napoli
152

Seminari paralleli
semplici (non complicati da danno d’organo acuto/cronico ed assimilabili alle
Pseudo-Urgenze) dalle Crisi Ipertensive propriamente dette (rialzi pressori complicati).
Un Rialzo Pressorio Semplice può inscriversi lungo il decorso di un’ipertensione
cronica pre-esistente in assenza di complicanze d’organo obiettivabili (ipertensione
severa non complicata) oppure rappresentare un evento isolato e comunque
transitorio in soggetti non ipertesi (ipertensione severa transitoria). Queste
condizioni sono secondarie ad eventi stressogeni, capaci di evocare una tipica
reazione di allarme, caratterizzata, tra l’altro, da un’elevazione dei valori pressori
sisto-diastolici «9» (Slovis, 2008, p. S7). Oltre che da stimoli esogeni (conflittualità
psico-sociale), tale reazione può essere suscitata da stimoli endogeni (vertigini,
dolore, epistassi), vissuti dal soggetto come situazioni di pericolo e dunque
potenzialmente minacciose, nonché dal riscontro occasionale di elevati valori
pressori in corso di rilevazione domiciliare – pratica sempre più diffusa non solo tra
i pazienti ipertesi «10» (Lenti S, 2008, p.24).
Tra tutti gli eventi citati, l’epistassi è certamente quello che desta il grado maggiore
di apprensione nel paziente e nei suoi familiari. Tuttavia, nonostante le dimensioni
del problema, che interessa, almeno una volta nella vita, circa il 60%
per cento della popolazione generale, solo il 6% di tutte le epistassi necessita di
un fattivo intervento medico «11» (Pope, 2005, 309) Le possibile cause possono
essere suddivise in locali, prevalentemente traumatiche e flogistico-irritative e
generali (emopatie, epatopatie, nefropatie, farmaci). In una piccola percentuale
dei casi, l’epistassi può essere secondaria al brusco rialzo pressorio. Ed in
questi casi, invariabilmente, si manifesta come epistassi posteriore, secondaria
cioè alla lacerazione di vasi della porzione posteriore del setto, ed in particolare
dell’arteria nasale, che è un ramo della sfenoplatina. Rappresentando un’emergenza
medica, l’epistassi posteriore richiede un rapido intervento terapeutico
comprensivo di tamponamento posteriore. Al tempo stesso perché questa evenienza
possa realizzarsi è necessario che il nostro paziente sia un iperteso di vecchia
data, ovvero che si siano già affermati quei processi di rimaneggiamento
in senso sclerosante che giustifichino la lacerazione della parete vascolare sotto
l’onda d’urto dell’elevazione pressoria.
Tuttavia la maggior parte degli eventi emorragici che giungono alla nostra osservazione
si configura come epistassi anteriore, a partenza cioè dai rami terminali
delle arterie palatine, delle arterie etmoidali, e dell’arteria sfenopalatina, che
decorrono nello strato sottomucoso della porzione anteriore del setto, formando
il cosiddetto plesso di Kisselbach «11» (Pope, 2005,309). In questi casi l’emorragia
può essere agevolmente fronteggiata con la semplice pressione ed eventualmente
con il tamponamento anteriore. Nelle evenienze suddette, così come
nei bruschi incrementi pressori da conflittualità psico-sociale, una riduzione, fino
153

Capitolo 5
alla normalizzazione, dei valori sisto-diastolici, è obiettivabile già nel corso di una
seconda rilevazione (dopo 20-30 m’) e può eventualmente essere agevolata
(soggetti non-responders) dalla somministrazione di ansiolitici e/o dalla rimozione
delle cause scatenanti il rialzo pressorio (dolore) «1» (Shayne, 2003, p.519).
Crisi Ipertensive: Urgenze Ed Emergenze
Al contrario, nelle Crisi Ipertensive, l’elevazione severa dei valori pressori si associa
sempre a danno d’organo, benché tra i due sottoinsiemi (Urgenze-Emergenze)
esistano profonde differenze in termini di patogenesi, approccio terapeutico, prognosi
e gestione complessiva.
Nelle Urgenze, il rialzo pressorio, generalmente sub-acuto, è costantemente associato
a sintomi. Il paziente può lamentare cefalea gravativa, dispnea o anche dolore
toracico, spesso a carattere puntorio. Sebbene i medesimi eventi stressogeni,
precedentemente riferiti, possano favorirne l’affioramento, l’anamnesi ci propone
un preciso profilo del paziente tipo: iperteso di vecchia data con danno d’organo
cronico «12» (Elliot, 2006, p.316) clinicamente manifesto oppure latente (microalbuminuria,
ispessimento intimo-mediale, ipertrofia ventricolare sinistra), in terapia
medica domiciliare (frequentemente discontinuata nelle ultime settimane o sottodosata)
«13» (Tisdale, 2004, 423), poco aderente alle prescrizioni igienico-dietetiche,
frequentemente in sovrappeso «14» (Saguner, 2010, p.778; Tisdale, 2004, p.).
Per queste ragioni, il paziente con un’urgenza ipertensiva necessita di un livello di
attenzione maggiore e di un percorso assistenziale diversificato rispetto ai pazienti
con Rialzo Pressorio Semplice. Alcuni Autori suggeriscono una riduzione graduale
dei valori pressori nell’arco delle 24 ore attraverso la somministrazione già in Pronto
Soccorso di farmaci short-acting somministrati per os, benché i dati della letteratura,
non evidenzino sostanziali differenze prognostiche tra i pazienti trattati in Pronto
Soccorso rispetto a quelli dimessi in terapia farmacologica domiciliare «5,7» (Chobanian,
2003, p.1235; Schillaci, 2000, p.80). In ogni caso è assolutamente controindicata
la somministrazione di nifedipina sublinguale, che promuovendo riduzioni
non prevedibili dei valori pressori può favorire l’insorgenza a breve termine di insulti
ischemici a carico di encefalo e miocardio «2» (Feldstein, 2007, 136).
Più complesso il discorso relativo alle emergenze ipertensive, perché
a. il paziente è sintomatico (deficit di lato, cefalea, diplopia, amaurosi, distress
respiratorio, dolore toracico tipico/atipico, insufficienza renale acuta);
b. una parte delle emergenze ipertensive può insorgere in soggetti non ipertesi:
pre-eclamsia, emergenze secondarie a glomerulonefrite acuta o all’assunzione
di sostanze psicotrope (cocaina) «2,15» (Feldstein, 2007, p.135; Slama,
2006, p.280);
154

Seminari paralleli
c. il livello assoluto di pressione non è vincolante: ovvero altri elementi oltre il livello
pressorio condizionano il significato clinico e prognostico e, tra questi,
l’età del paziente, la rapidità con cui si afferma il rialzo pressorio ed il contesto
anatomico in cui si struttura il danno d’organo «16» (Marik, 2007, 1951).
E proprio in base a quest’ultimo elemento è possibile individuare il cosiddetto livello
critico di pressione (soglia terapeutica), ovvero il livello di pressione a partire dal
quale è necessario avviare il trattamento terapeutico. Pertanto se nella maggior
parte delle Emergenze Ipertensive il livello critico di pressione si inscrive al disopra
dei 180 (PAS) e/o dei 110 (PAD), nelle emorragie cerebrali il medesimo livello scende
a 160 di PAS (al di sopra di questo limite aumenta l’incidenza di re-bleeding),
mentre nella dissezione aortica la soglia terapeutica si abbassa ulteriormente a
120 (PAS) «12» (Elliot, 2006, p.318). Considerazioni diametralmente opposte devono
essere fatte per lo stroke ischemico: nelle aree in penombra ischemica il flusso è
largamente dipendente dalla pressione di perfusione, sicché una caduta troppo
rapida della PAM nelle prime 24 ore può favorire l’allargamento dell’area ischemica
ed il cosiddetto Deterioramento Neurologico Precoce. Pertanto in questa categoria
di pazienti si consiglia di non somministrare alcun farmaco fino a quando
la PAD non superi i 120 mmHg o la PAS i 220 mmHg, sempre che non sussistano le
indicazioni per un intervento trombolitico «17» (Adams, 2007, p.1670)
Patogenesi Del Danno D’organo Acuto
Il brusco aumento dei valori pressori può evidentemente determinare danni diretti
a carico del miocardio e delle pareti vascolari, come ad esempio si verifica nella
dissezione aortica; ma un peso ancora maggiore assumono i cosiddetti effetti indiretti
promossi dal coinvolgimento endoteliale e quindi potenzialmente ubiquitari.
È possibile ipotizzare che l’elevazione repentina della PAM determini, attraverso lo
stiramento delle superfici endoteliali, una riprogrammazione metabolico-funzionale
dell’endoteliocito con secondario sbilanciamento del metabolismo dell’acido
arachidonico verso la sintesi dei trombossani. L’aumento dell’aggregabilità piastrinica,
in uno con l’accentuata permeabilizzazione della barriera endoteliale, condurrebbe
alla deposizione di fibrina nel microcircolo ed alla costituzione di stop
trombotici, concorrendo a delineare un’atmosfera ipossica tissutale «16» (Marik,
2007, p.1950). Quest’ultima, a sua volta, attraverso la liberazione di citokine proflogogene,
promuoverebbe, in un circolo vizioso, l’ulteriore incremento delle Resistenze
Vascolari Periferiche «18» (LaMarca, 2007, p.70).
Inoltre, nel soggetto cronicamente iperteso, bisogna tener conto della perdita da
parte delle arteriole, in particolare a livello encefalico, della capacità di adeguare
il proprio calibro alle variazioni pressorie (arteriolo-costrizione se la pressione au-
155

Capitolo 5
menta, arteriolo-dilatazione se diminuisce) «12» (Elliot, 2006, p.318). Tale capacità
di autoregolazione si esprime nel soggetto cronicamente iperteso in un range
compreso tra 110 e 180 mmHg. Ciò significa che se in questi pazienti interveniamo
aggressivamente per riportare la PAM in un range di normalità, al di sotto del limite
di autoregolazione, la perfusione si riduce, fino a diventare inadeguata rispetto al
fabbisogno metabolico «1» (Shayne, 2003, p.516)
Trattamento delle emergenze ipertensive
Per le ragioni su espresse, gli esperti suggeriscono, con le eccezioni precedentemente
sollevate a proposito dello stroke, di ridurre la PAM del 20-25% entro le prime
due ore attraverso la somministrazione di farmaci per via endovenosa; successivamente,
a paziente emodinamicamente stabile i valori pressori dovrebbero essere
ulteriormente ridotti a 160/100 mmHg entro la 6^ ora ed infine ulteriormente ridotti
entro le 24-48 ore «5» (Chobanian, 2003, 1235).
Ma con quali farmaci perseguire il decremento pressorio desiderato?
Tra i cosiddetti inibitori adrenergici, il labetalolo è ancor oggi il più usato; mentre tra
i vasodilatatori, accanto ai più recenti fenoldopam, clevidipina, enalaprilato, il nitroprussiato
e soprattutto la nitroglicerina (da evitare in caso di accertata o anche
solo sospetta emorragia intracranica), continuano ad essere ampiamente utilizzati,
sebbene alcuni Autori considerino attualmente i nitroderivati come farmaci di
seconda scelta «3» (Rodriguez MA, 2010, 104).
Inoltre capita spesso che ai farmaci convenzionali si associno i diuretici dell’ansa
(furosemide), che andrebbero invece riservati ai pazienti con reale sovraccarico
di volume (EPA), tenendo conto che nella maggior parte delle Emergenze, ad
esempio nello stroke sia ischemico che emorragico, il paziente è spesso volume
contratto «2 » (Feldstein, 2007, p. 136)
Conclusioni
Le cause più frequenti di errore nell’approccio alle EI possono essere schematizzate
nel modo seguente:
1. Errori legati a diagnosi inappropriata (ritardo diagnostico):
a. inadeguatezza della rilevazione
b. sottostima del/dei sintomi di presentazione (cefalea)
c. sottostima dei livelli pressori alla presentazione (il livello di pressione non è
tutto);
156

Seminari paralleli
2. Errori legati a terapia inappropriata:
a. utilizzo di farmaci short-acting per via orale (riduzione inadeguata della
PAM nelle prime due ore)
b. utilizzo inappropriato di farmaci per e.v (nitroglicerina nell’emorragia ce
rebrale: può incrementare la pressione endocranica)
c. miscelazione inadeguata degli stessi (la nitroglicerina, ad esempio, non
dovrebbe essere somministrata in sacche di polivinile, in quanto il cloruro
di polivinile tende ad assorbire il farmaco in modo non prevedibile con
inevitabili sottodosaggi e parziale vanificazione degli effetti terapeutici)
BIBLIOGRAFIA
Shayne PH, Pitts SR (2003) Severely Increased Blood Pressure in the Emergency Department. Ann
Emerg Med. 41, pp. 513-529.
Feldstein C. (2007), Management of Hypertensive Crises. Am J Ther. 14, pp. 135–139.
Rodriguez MA, Kumar SK, De Caro M. (2010) Hypertensive crisis. Cardiol Rev. 18, pp. 102-7.
Cherney D, Straus S. (2002) Management of patients with Hypertensive Urgencies and Emergencies.
J Gen Intern Med. 17, pp. 937-945.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention (2003), Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 42, pp. 1206-1252.
Stewart DL, Feinstein SE, Colgan R. (2006), Hypertensive Urgencies and Emergencies. Prim Care Clin
Office Pract. 33, pp. 613–623.
Schillaci G, Vaudo G, Mannarino E. (2000), Percorso terapeutico dei pazienti ipertesi. Gestione delle
urgenze ed emergenze ipertensive. Ital Heart J. 1(Suppl 5), pp. 79-81.
Migneco A, Ojetti V, De Lorenzo A, et al. (2004), Hypertensive crises: diagnosis and management in
the emergency room. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 8, pp. 143-152.
Slovis CM, Reddi AS. (2008), Increased Blood Pressure Without Evidence of Acute End Organ Damage.
Ann Emerg Med. 51, pp. S7-S9.
Lenti S, Nuzzi N, Urselli A, et al. (2008), Progetto EDAPA (EDucazione Automisurazione Pressione Arteriosa)
nella città di Grottaglie. Italian Journal of Medicine 2, pp. 19-26.
Pope LER, Hobbs CGL. (2005), Epistaxis: an update on current management. Postgrad Med J 81,
pp. 309–314.
Elliot WJ. (2006), Clinical Features in the Management of Selected Hypertensive Emergencies. Prog
Cardiovasc Dis. 48, pp. 316-325.
Tisdale JE, Huang MB, Borzak S. (2004) Risk factors for hypertensive crisis: importance of out-patient
blood pressure control. Family Practice. 21, pp. 420–424.
Saguner AM, Dür S, Perrig M. (2010), Risk Factors Promoting Hypertensive Crises: Evidence From a
Longitudinal Study. Am J Hypertens 23, pp. 775-780.
Slama M, Modeliar SS. (2006), Hypertension in the intensive care unit. Curr Opin Cardiol, 21, pp. 279–287.
Marik PE, Varon J. (2007), Hypertensive Crises. Challenges and Management. Chest, 131, pp. 1949–1962.
Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. (2007), Guidelines for the Early Management of Adults
With Ischemic Stroke. Stroke. 38, pp. 1655-1711.
La Marca BD, Ryan MJ, Granger JP. (2007), Pathophysiology of Hypertension During Preeclampsia:
Role of Inflammatory Cytokines. Curr Hyperten Rev. 3, pp. 69-74.
5.3 La comunicazione al paziente e i cambiamenti dello stile di vita
Daniela Scala 4
La tutela della salute, quale bene personale e bene sociale, è una responsabilità
che coinvolge sia il singolo, sia la collettività. Obiettivo comune è la promozione di
4
Farmacista- Centro di Biotecnologie A.O. Cardarelli, Counselor Dipartimento di Patologia Generale e dell’Invecchiamento,
A.O. Cardarelli, Napoli
157

Capitolo 5
uno stile di vita sano, mantenendo un adeguato livello di benessere fisico, psichico
e sociale e sviluppando la consapevolezza che la salvaguardia della salute va
perseguita in modo partecipativo e integrato, non solo curando la malattia, ma
soprattutto prevenendo situazioni e comportamenti favorenti il verificarsi di stati
patologici o di disagio. In questa visione, che comporta la modifica dei ruoli delle
figure che interagiscono nello scenario del “Sistema Salute”, nonché degli obiettivi
e delle strategie di intervento, il contributo del Medico di Medicina Generale
assume particolare rilevanza, soprattutto nella gestione di patologie in cui entrano
in gioco molteplici fattori di rischio legati a stili comportamentali non adeguati. La
capacità del medico di impostare il rapporto con l’utente come una vera e propria
“relazione di aiuto”, mantenendo costantemente “viva” la comunicazione e
l’interazione, rappresenta nella medicina di famiglia il cardine fondamentale per
ottenere risultati efficaci.
Perché il medico di famiglia sia in grado di instaurare con i suoi “assistiti” un approccio
olistico, che consideri “il sintomo” come la risultante dell’interazione dinamica
di molteplici forze e processi biologici, psicologici e sociali, non è necessario istituire
nuove specializzazioni, ma è sufficiente sensibilizzare e formare i medici ai principi
base e alle abilità del counselling, quale intervento da applicare nella relazione di
aiuto professionale (1). Il bagaglio conoscitivo, tecnico-pratico è premessa fondamentale,
ma non sufficiente: l’accoglienza, l’ascolto attivo, l’empatia cognitiva
e emotiva, le abilità e le strategie relazionali, nonché la conoscenza e l’applicazione
dei principi e dei passi fondamentali specifici dell’intervento di counselling
dovrebbero avere pari spazio nella cultura e nella formazione di ogni medico (2).
In particolare l’apprendimento/perfezionamento di conoscenze teorico-pratiche
sul counselling può rappresentare un valore aggiunto alla competenza professionale,
un’opportunità per attuare interventi non improvvisati dal punto di vista relazionale,
ma piuttosto ispirati a principi e strategie comunicative “standardizzate”,
mantenendo sempre vivo il calore e l’intensità della relazione umana. Interventi
attenti e professionali non solo per ciò che riguarda i contenuti, ma anche per
quanto riguarda i processi comunicativi, molto spesso sono gestiti esclusivamente
attraverso la buona volontà, la disponibilità o il rischio personale (3).
Il superamento del modello di tipo paternalistico-direttivo impone, infatti, un coinvolgimento
del singolo in un rinnovato approccio relazionale in cui le regole della
relazione non possono essere più dettate dall’”esperto”, ma devono essere di volta
in volta modulate con la persona che a lui si rivolge.
Lo scopo del counselling è valorizzare e riattivare il contatto con risorse dell’individuo
per rendere possibili scelte e cambiamenti in situazioni percepite come difficili
dalla persona stessa, nel pieno rispetto dei suoi valori e delle sue capacità di autodeterminazione.
L’intervento di counselling si fonda sull’ascolto, il supporto e su
principi peculiari ed è caratterizzato dall’utilizzo da parte del counsellor di qualità
158

Seminari paralleli
personali, di conoscenze specifiche, nonché di abilità e strategie comunicative
e relazionali finalizzate all’attivazione e alla riorganizzazione delle risorse personali
dell’individuo.
Le abilità di counselling richiedono:
• Interesse per il paziente e i suoi problemi
• Le capacità di comprendere e di usare il linguaggio del paziente
• La comprensione del perché il paziente faccia esperienza di certe difficoltà
• Uso dell’ascolto attivo (comprendere la struttura interna di riferimento del paziente).
Saper ascoltare il contenuto della comunicazione verbale e paraverbale
e saper osservare aspetti e manifestazioni della comunicazione non verbale.
Tale abilità facilita la creazione di una relazione efficace, premessa per una futura
alleanza terapeutica. Serve a dimostrare interesse e ad aiutare l’interlocutore
a parlare per meglio comprendere i suoi bisogni, le sue esigenze e necessità
• Periodico parafrasare e riassumere gli elementi essenziali delle interazioni
• Uso sensibile e tempestivo delle domande
• Autocontrollo e pazienza per permettere al paziente di procedere con il proprio
ritmo
• Empatia: capacità di identificarsi con il paziente senza farsi travolgere emotivamente
dai suoi problemi. Saper entrare nello schema di riferimento dell’altro, nel
“mondo” dell’altro “come se” fosse il proprio, per poter capire le sue richieste e
i suoi bisogni. “Come se” va evidenziato e sottolineato in quanto per essere empatici
non si può e non si deve confondere il “mondo” dell’altro con il proprio,
con il rischio di perdere l’obiettività necessaria per un intervento efficace.
• Capacità di usare la comunicazione non verbale in maniera adeguata per
incoraggiare il paziente a parlare
• Capacità di rendere il paziente fiducioso nella sua possibilità e capacità di
trovare e applicare la giusta soluzione ai suoi problemi.
• Capacità di indagine (questioning skills – capacità di chiedere):informazioni
dal paziente al sanitario saper porre domande scegliendo la tipologia più adeguata
in base alla fasi del colloquio: domande aperte, chiuse o ipotetiche.
• I comportamenti di ciascuno di noi sono condizionati da ciò che abbiamo
sempre fatto e siamo convinti di dover continuare a fare, e da ciò che temiamo
di vedere succedere se tentassimo di cambiare. Se il medico non tiene
conto di questi fondamentali ostacoli al cambiamento, finisce per parlare di
un mondo che non ha nulla a che vedere con quello che il paziente considera
il suo mondo, e di dare indicazioni del tutto valide e corrette ma assolutamente
intraducibili in termini di comportamento.(4,5).
Poiché col paziente è necessario comunicare, e le comunicazioni (comunicare
significa mettere in comune) non avvengono nel vuoto bensì all’interno di una
relazione, una qualche relazione bisogna pur costruirla: non sarà una relazione
159

Capitolo 5
amichevole o affettiva classica, ma una relazione terapeutica. Una comunicazione
capace di costruire relazioni valide implica non solo lo stare a sentire, che
già non sarebbe male, ma anche una compartecipazione, una condivisione,
una reciprocità; tutto ciò richiede la capacità di mettersi, per quanto possibile,
nei panni dell’altro; è quella che si chiama empatia: non ci si mette nei panni
dell’altro perché si è buoni, ma perché questo è il modo di intuire cosa significhi
per l’altro ciò che diciamo e facciamo, e di conseguenza quanto gli sarà possibile
fare, accettare, accogliere e quanto non è al momento in grado di reggere. Mettersi
nei panni dell’altro non significa dirsi “cosa farei io, se fossi lui. Ma al contrario,
cercare di vedere le cose dal suo punto d vista, a partire da quello che sappiamo
di lui (6,7). Gli studi sull’impatto che i trattamenti terapeutici hanno sulla qualità
della vita del paziente spingono a passare dall’approccio riparativo centrato sulla
malattia all’approccio centrato sulla persona, ossia dal “curare al prendersi cura”
(8,9). Per effettuare questo passaggio, non si può prescindere da un’adeguata
attività di formazione alle abilità di counselling per tutto il personale sanitario.
BIBLIOGRAFIA
Mucchielli R. (2006), Apprendere il counseling. Manuale di autoformazione al colloquio d’aiuto.
Edizioni Centro Studi Erickson.
Bert G., Quadrino S. (2002), Parole di medici, parole di pazienti Counselling e narrativa in medicina.
Pensiero Scientifico Editore.
Hantho A, Jensen L, Malterud K. (2002), Mutual understanding: a communication model for general
practice. Scand J Prim Health Care. Dec;20(4), pp. 244-51.
Gascón JJ, Sánchez-Ortuño M, Llor B, Skidmore D, Saturno PJ (2004), Treatment Compliance in
Hypertension Study Group. Why hypertensive patients do not comply with the treatment: results
from a qualitative study. Fam Pract. Apr;21(2), pp. 125-30.
Baker R, Mainous AG 3rd, Gray DP, Love MM. (2003), Exploration of the relationship between continuity,
trust in regular doctors and patient satisfaction with consultations with family doctors. Scand J
Prim Health Care. Mar;21(1), pp. 27-32.
Beck RS, Daughtridge R, Sloane PD. (2002), Physician-patient communication in the primary care
office: a systematic review. J Am Board Fam Pract. Jan-Feb;15(1), pp. 25-38.
Paasche-Orlow M, Roter D. (2003), The communication patterns of internal medicine and family
practice physicians. J Am Board Fam Pract. Nov-Dec;16(6), pp. 485-93.
Mead N, Bower P. (2002), Patient-centred consultations and outcomes in primary care: a review of
the literature. Patient Educ Couns. Sep;48(1), pp. 51-61.
Say RE, Thomson R. (2003), The importance of patient preferences in treatment decisions--c challenges
for doctors. BMJ. Sep 6;327(7414), pp. 542-5.
5.4 Residenzialità e domiciliarità: il ruolo della cooperazione
5.4.1 L’esperienza della regione Piemonte
Enrico Chiara 5
La sanità territoriale è l’ambito in cui il mondo medico entra di più in contatto
con quello della “Salute”, vale a dire con l’irregolarità propria di ogni soggetto,
individuo, persona, comunità, società, luogo, tutti accomunati dalla ricerca del
5
Presidente Cooperativa FO.QU.S. Torino
160

Seminari paralleli
proprio “benessere” visto ora come “non-malattia”, ora come “soddisfazione”,
“auto-adempimento”, “felicità”.
In un settore come il nostro, legato indissolubilmente al mondo biologico ed umano,
caratterizzato da molteplicità ed
unicità, ogni paradigma finisce con l’essere, perciò, puramente teorico, in quanto
autoreferenziale e irrealizzabile, ponendosi come riferimento rigido a fronte di un
contesto per sua natura continuamente mutevole.
Limitatamente alla Medicina di Famiglia nel suo insieme, credo che noi possiamo
godere di un contesto legislativo nazionale di eccellenza, pur se in presenza di
ovvie differenze locali: e per quel che concerne, nello specifico, la domiciliarità, mi
viene da dire come in Italia non vi sia un deficit normativo importante, anzi! Eppure
sappiamo benissimo che le “cure a casa” sono ancora un problema, che non vi è
uniformità di proposta, che l’applicazione della legge trova eccessive variegature
per lo più limitative, sino a delineare una sostanziale ineguaglianza fra cittadini a
fronte di un dovere di cura che si presupporrebbe uguale per tutti nel suo essere
“diritto costituzionale” e “legge” o “norma” per Decreto o Convenzione.
La ragione di questa difformità credo stia proprio nella premessa, vale a dire che
la sostanza operante di un servizio non sia data dalla legge o dalla norma, a cui,
peraltro, tendiamo a far costante riferimento e a cui si tenta comunque di uniformarsi,
quanto dai contesti operativi, che non vanno perciò visti in modo negativo
o neutro come semplici “fattori di interferenza” o “contenitori”, ma come elementi
costitutivi, sostanziali, agenti, ed essi stessi intimamente interconnessi con ciò che
riteniamo essere proprio di una legge, vale a dire “un contenuto” e “un valore”.
Siamo cioè in presenza di un insieme in cui non sono disgiungibili un “contenuto”
da un “contenitore”, in quanto sistema tipicamente “a rete”, e di un tipo particolare
di rete, quale è un network globale, aperto, libero.
Per considerare l’importanza dei contesti porto ad esempio alcune situazioni
presenti nella città che conosco meglio, Torino, esempi in parte tratti da lavori
dell’Osservatorio Epidemiologico Regionale, in parte da lavori compiuti dal Politecnico
di Torino oltre ad alcune fotografie relative ad interventi compiuti sulla
città.
161

Capitolo 5
Figura A
Nella Figura A si può vedere come i fattori di deprivazione (qui non rappresentati
per l’intera città) e la mortalità non siano uniformemente distribuiti su tutto un
territorio cittadino, pur presentando fra loro una stretta correlazione. La difformità
diventa ancora più importante se si considera, poi, che all’interno di aree critiche,
vi siano zone comunque privilegiate ed altre assai critiche, al punto da far
attribuire a tutta la zona un significato di complessivo svantaggio.
Figura B
In questo caso (Fig. B) è evidente come un intervento di recupero urbano abbia
modificato profondamente l’aspetto di un territorio, sostituendo delle raccolte di
olii di produzione industriale con un’area verde, adibita successivamente a parco
e in parte, area abitativa. Questo intervento è da considerarsi a tutti gli effetti
in grado di migliorare non solo l’aspetto di uno spazio urbano o di cambiarne in
positivo le caratteristiche, ma di migliorare la salute di quel territorio, globalmente
intesa.
Allo stesso modo, le case che negli anni della forte industrializzazione ospitarono
l’immigrazione di massa (Fig. C), sono oggi zone abitative privilegiate, in cui gli
spazi abitabili sono ripartiti fra appartamenti, aree verdi, zone di ricreazione e
aree per l’infanzia.
162

Seminari paralleli
Mentre qualche dubbio sorge su alcune
costruzioni sorte in seguito alle Olimpiadi
Invernali (Fig. D), nonostante gli sforzi compiuti
per renderle più gradevoli e di stimolo
alla creazione di legami sociali, a differenza
di quanto si è fatto per il centro storico
(Fig. E) che, da zona fortemente deprivata,
con abitazioni fatiscenti, ospitanti fasce di
cittadinanza “difficile” e soggetti neoimmigrati
da Paesi Extraeuropei si è trasformata
in zona di riunioni, incontri, vita comunitaria.
Appare cioè evidente che non può essere
considerato di pari rilevanza per natura
dell’impegno, qualità di prestazione, quantità
delle risorse umane, strutturali, economiche
l’operare in zone tanto diverse, sia
da un punto di vista “orogeografico”, che
viario dei trasporti, che socioeconomico o
culturale.
In questo senso non si può prescindere, almeno
nel momento applicativo, di passare
dall’astrazione di una legge alla creazione
di percorsi specifici, sorretti da procedure
idonee, non limitandosi a massimizzare l’offerta,
quanto, piuttosto, a individualizzare il
più possibile gli interventi, adattandoli alla
realtà in cui si opera.
Del resto non possiamo ignorare come tutta
la nostra azione, lo si voglia o no, si compia
all’interno di un sistema biologico, di cui
facciamo parte e con cui continuamente
ci troviamo a doverci relazionare. Questo
sistema si caratterizza per non essere deterministico, gerarchico, meccanico, prevedibile
ma, invece, governato dall’impredicibilità e dall’indeterminazione. Ciò che
possiamo tentare di prevedere è soltanto quello che riusciamo a collocare in spazi
e tempi “corti”, con relazioni semplici e variabili possibili minime.
La rete dei sistemi di cura primaria ricalca fedelmente l’immagine delle reti complesse.
È pertanto una pia illusione pretendere di ricondurne l’azione alla semplice
applicazione di standard legislativi generali.
Questi saranno utili per dare una certa “struttura” al sistema complessivo, favorendo
o meno il crearsi di suoi legami interni, ma non riusciranno a determinarne mai l’esito
163

Capitolo 5
finale, che resta il “compiuto incompleto” di un processo circolare di continuo cambiamento,
evoluzione, modificazione.
Nel mondo dei Sistemi di cura, e a maggior ragione se nel senso del “care”,
là dove più elementi disparati vengono ad interagire relazionalmente, dinamicamente,
evolutivamente all’interno di un’identica struttura e organizzazione,
il risultato finale in termini di struttura ed organizzazione non sarà pertanto
sempre prevedibile e controllabile, né sempre semplice espressione della
somma algebrica dei singoli fattori che sembrano comporlo. Oltre a ciò non
va trascurato il fatto che il “modello biologico”, vale a dire il modello complesso,
presuppone anche una possibilità aggiuntiva, della non netta separazione
fra “tutto” e “parti”: in ogni parte vi sarebbe, cioè una rappresentazione
dell’insieme, così come l’insieme accoglierebbe in sé la totalità delle parti. Se
questo è vero anche nel mondo del “divenire storico” dei Sistemi, un evento
può generare non solo altri eventi diversi, del tutto imprevedibili, nell’ambito
di tutto il sistema, seguendo una logica ad “effetto farfalla”, dove comunque
esiste una consequenzialità spazio-temporale, ma può ritrovare un’immediata
risonanza in qualche punto anche remotissimo del sistema, secondo una
logica di contemporaneità e specularità, in qualche modo “astorica” (effetto
olografico), ricreando simultaneamente in remoto lo stesso fenomeno che
viene localmente osservato.
E visto che siamo in un ambito di cooperazione medica attuata da Medici di
Famiglia, il rischio più grande è che, a fronte di gravi carenze strutturali dovute
a un “difetto di sistema”, l’organizzazione della domiciliarietà si trasformi,
finendo con il non identificandosi più nella Medicina Generale ma in quella
ospedaliera (o in quella privata): a fronte di una normativa che peraltro offre
al territorio tutte le opportunità possibili per attuare una buona “cura a casa”,
integrata o programmata, il fatto stesso che in certe realtà si affermino fortemente
progetti di ospedalizzazione a domicilio, a volte sponsorizzati da privati,
disposti a investire sull’ospedale e non sul territorio, ci deve pure indurre a
riflettere sulla capacità di offerta che il territorio è in grado di elaborare o sui
riconoscimenti (anche pubblici) che è in grado di attrarre. Questo non solo
come offerta di servizio alla persona, ma come offerta di un servizio intesa
164

Seminari paralleli
quale entità organizzata e strutturata in grado di sviluppare valenze di significato
economico, dove investitori privati, e specialmente investitori legati allo
studio ed all’applicazione di nuove tecnologie, possano trovare incentivi e
utilità nell’erogazione di finanziamenti per attività di ricerca o di servizio.
Ciò premesso, non resta che cercare di condurre il centro della nostra attenzione
dalle norme ai contesti, dal mondo dei principi a quello delle esperienze. E da
uomini di scienza come siamo, dobbiamo cercare di rispondere a due grandi
esigenze solo in apparenza contrapposte, l’una della verificabilità, senza la
quale non potremmo stabilire nessun criterio di appropriatezza, l’altro della confutabilità,
senza la quale non potremmo procedere ad alcuna ricerca efficace.
Da una parte, cioè, dovremmo procedere a verificare quanto i principi trovino
applicabilità nel mondo reale, e dall’altra avere coscienza che esiste sempre
una possibilità “diversa”, non calata dal principio, non obbediente al paradigma,
non soggetta a verifica, una possibilità critica, che bisogna sapere cogliere
ed accettare.
Quali le conseguenze pratiche che potremmo, allora, derivarne?
Innanzitutto compiere una volta per tutte il passaggio da un concetto di sistema
sanitario focalizzato sulla malattia ad un sistema di salute, di cui quello sanitario
fa parte, in integrazione con altri sotto-sistemi, tutti centrati sull’aspetto “positivo”
della salute, privilegiando l’educazione, la prevenzione, l’iniziativa, l’autocoscienza.
Là dove la malattia è insorta, un sistema di salute non si limita a fornire
prestazioni strumentali ma mette in atto anche le risorse personali degli operatori,
oltre che quelle dei vari “care-giver”, le reti familiari, amicali o di assistenza pubblica
e privata.
165

Capitolo 5
Sanità - malattia
valore monetario concetto utilitaristico prevalenza
aspetti quantitativi rapporto costo/beneficio
Sanità - salute
valore economico di beni non monetizzabili
aspetti qualitativi
concetto personalistico rapporto costo/
valore
strumenti (uso)
costo sociale, personale, benessere, soddisfazione
appropriatezza normativa aspetto prescrittivo
dai percorsi ai protocolli
etica percorsi
linee guida condivise
standard di erogazione
standard di tutela/
assicurazione
medico= erogatore prestazioni
medico=promotore attivo di salute,
fattore di innovazione, co-protagonista
del sistema
In questo senso la “sanità a casa” diventa un esempio estremo di co-partecipazione
tecnica, relazionale, organizzativa. Occorre però contestualizzare l’offerta di
servizi, far prevalere gli aspetti qualitativo-relazionali, agire a sostegno di operatori
e care-giver formali o informali (rinforzo motivazionale, enpowerment), non cadendo
nell’errore di considerare la sanità primaria solo sotto l’aspetto dell’erogazione,
ma anche sotto quello, più complesso, della tutela/assicurazione: il benessere
sociale ed individuale, la creazione di condizioni favorevoli alla conservazione,
recupero, sviluppo delle abilità, il rinforzo e lo stimolo all’espressione delle proprie
attitudini, la funzione di ascolto, narrazione, aderenza rispetto all’adozione di stili
di vita sani non hanno niente a che vedere con l’assioma medico=erogatore là
dove le risorse erogate sono intese non come risorse endogene, umane, personali,
che il medico mette a disposizione, ma risorse esogene, strumentali, “di sistema”,
che il medico utilizza e consuma.
Per dirla diversamente, anche nel caso dell’assistenza domiciliare a pazienti in condizioni
fisiche gravemente compromesse, la funzione del Medico di Famiglia non
può essere considerata solo in quanto erogatore di un servizio da valutarsi i termini
di appropriatezza prescrittiva, ma come elemento attivo di una serie di economie
positive non sempre immediatamente monetizzabili e comunque valutabili
utilizzando indicatori specifici non-standard. Dovremmo quindi cercare di partire
dalle cose come sono, fotografare la realtà senza necessariamente incanalarla in
166

Seminari paralleli
obiettivi “attesi” e “precodificati”. Non partire, cioè, da una definizione predefinita
e arbitraria di “buona pratica”. Ciò che può sembrare a un osservatore remoto
una pratica scorretta, a un Attore che la vive, può sembrare la migliore possibile e
tante volte lo può anche essere. Di nuovo, le “buone pratiche” dovrebbero trovare
definizione in relazione ai contesti operativi e non a quelli teorici e paradigmatici
dei riferimenti normativi generali. Anzi, è proprio dagli eventuali “scostamenti” che
si possono trarre idee, insegnamenti, proposte. Dovremmo quindi passare dall’indicazione
all’ascolto, dalla proposizione alla ricerca. Da percorsi lineari a percorsi
processuali, sottoposti sempre a valutazioni e finalizzati al miglioramento continuo.
Le azioni da compiere dovrebbero quindi consistere in una ridefinizione degli obiettivi
(da obiettivi “di servizio/esito” a obiettivi “di processo”), valutando anche gli
“esiti intermedi” e non solo l’output/outcome finale; in una definizione di nuovi indicatori
che tengano conto non solo dell’esito ma anche dell’”input”(valorizzandone
le caratteristiche) e considerino i contesti (le “matrici”), le relazioni, i flussi, le caratteristiche
dei singoli “nodi” di rete; nel non ragionare in termini utilitaristici di
semplice costo/beneficio, ma in termini personalistici, valorizzando la dimensione
soggettiva del benessere fisico, psichico, relazionale sia degli operatori che degli
utenti; nell’effettuare momenti di periodica valutazione, considerare le possibilità
di correzione, tendere al miglioramento continuo anche attraverso meccanismi
“premianti” e non solo “sanzionatori”.
Tutto ciò porta ad identificare il “beneficio” non solo rispetto all’efficacia-efficienza
di una prestazione se considerata sotto il profilo strettamente tecnico: Valore significa
anche relazioni, rapporti, culture, conoscenze, identità, modalità di sviluppo,
innovazione. E nessuno può negare che anche questa sia economia, anzi l’economia
per eccellenza, quella che punta a uno sviluppo globale, dove il significato
di ricchezza non è separato da quello di felicità, autorealizzazione, compimento,
secondo un criterio di sostenibilità sociale e antropologica.
Là dove il bisogno di cura si rende sempre più complesso, occorrono risposte adeguate
in grado di gestire la complessità senza snaturarne l’aspetto umano, relazionale,
consuetudinario, in una parola, etico.
La cooperazione è lo strumento che è più idoneo ad affrontare insieme esigenze
di complessità, economicità, relazionalità, salvaguardando il ruolo pubblico del
professionista, la sua funzione sociale, l’indipendenza da interessi finanziari impropri,
cosa che non può essere a priori garantita da alcuna altra forma societaria se
per sua norma lucrativa.
Il modello cooperativistico, ispirato alla mutualità fra soci e fondato sui principi di
reciprocità, gratuità, bene comune e dove l’essere cooperativa è essere comunque
impresa, dovrebbe pertanto potersi porre come soggetto in grado di attrarre
investimenti privati a beneficio delle attività territoriali: ma questo sarà possibile
solo là dove i medici aggregati in forma cooperativa costituiranno la realtà prevalente
di un territorio, evitando il più possibile di discriminare i Medici di Famiglia
rispetto alle opportunità di miglioramento di cui possono godere e a cui hanno
diritto di accedere.
167

Capitolo 5
Nota finale: questa relazione ha inteso sviluppare l’argomento proposto considerandone
soprattutto le potenzialità di sviluppo secondo diversi modelli di gestione
ed organizzazione, privilegiando quelli che considerano l’organizzazione
come organismo (scuola sistemica) e come cervello, in grado di elaborare informazioni
e favorire l’auto-organizzazione (approccio decisionale, learning organization,
organizzazioni “olografiche”).
5.5 Un progetto per una sanità moderna vicina ai bisogni del paziente; questo è
il progetto Ippocrate
Meri Nannucci 6
Il Progetto Ippocrate, ovvero le emotrasfusioni domiciliari del servizio trasfusionale
della ASL di Frosinone, nasce dalla esigenza di promuovere la sanità sul territorio
attraverso l’integrazione della Continuità Assistenziale nell’organizzazione e nello
sviluppo dell’assistenza territoriale.
L’aumentata richiesta di salute con la conseguente crescita della domanda,
la necessità di razionalizzare le risorse in campo, la necessità del governo della
domanda hanno portato ad un protocollo condiviso tra ASL e Medici della Continuità
Assistenziale di Frosinone.
Dal 2008 anno di nascita del progetto sono stati effettuati a domicilio 1394 controlli
e 559 trasfusioni, nel 2009 i controlli a domicilio sono stati 1355 con 839 trasfusioni.
Il costo giornaliero del servizio è stato stimato in 103,3 euro/die versus 800 euro/
die di un giorno di ricovero ospedaliero.
Precedentemente al Progetto il paziente doveva recarsi al pronto soccorso e
ricoverato per la trasfusione o quando le condizioni cliniche lo permettevano doveva
recarsi al centro trasfusionale, impegnando il familiare accompagnatore a
sostare per lunghe ore in attesa.
La trasfusione domiciliare ha determinato una indubbia positiva ricaduta sia economica
che di qualità della vita del paziente e dei familiari non più costretti a
giorni di lavoro persi per accompagnare ed assistere i propri cari durante i ricoveri.
Dal punto di vista procedurale il paziente con una patologia ematologica può
essere arruolato attraverso la richiesta del Medico Curante al centro trasfusionale,
la presa in carico è immediata e comunque non superiore alle 72 ore, viene
inviato presso il domicilio un infermiere per un emocromo di controllo.
6
Medico di Medicina Generale e Continuità Assistenziale ASL di Frosinone, Cooperativa Medi.Ter
168

Seminari paralleli
In tempo reale il risultato viene visionato dal Medico Responsabile del servizio
che predispone la trasfusione domiciliare relativamente alla disponibilità del
gruppo sanguigno.
A seconda della gravità del paziente si programma la trasfusione domiciliare.
L’equipe è formata da Medici della Continuità Assistenziale e da un infermiere
ospedaliero.
L’accesso dura in media tre ore comprendente anche una visita medica accurata
con la valutazione dei parametri vitali, mantenendo alti standard di
qualità,di efficienza e di efficacia.
Con le trasfusioni effettuate presso il domicilio del paziente si realizza in sostanza: la
promozione della sanità territoriale, aumentano le prestazioni erogabili sul territorio,
diminuiscono i ricoveri impropri, si rafforza ed integra il ruolo della Continuità Assistenziale
sul territorio, migliora in assoluto la qualità di vita dei pazienti e della famiglia.
Le azioni qualificanti sono tra l’altro l’uso efficace ed efficiente delle risorse aziendali,
con la realizzazione di un equo uso dell’accesso ospedaliero riservando
quest’ultimo alle patologie acute. Si realizza così un servizio territoriale parte integrante
della rete dei servizi dell’azienda di Frosinone.
5.6 Integrazione socio-sanitaria e cooperazione medica
5.6.1 L’esperienza della regione Campania
Pier Luigi Cerato 7
L’evoluzione del sistema sanitario regionale, prima ancora che arrivi il federalismo,
sta già esprimendo potenzialità e criticità differenti, territorio da territorio e,
più in particolare, fra Nord, Centro e Sud.
Quindici anni di quota capitaria, pur se corretta dall’indice di vecchiaia, non
sono riusciti a colmare i deficit strutturali ed organizzativi che hanno caratterizzato
il primo periodo del sistema sanitario nazionale, quello per intenderci della
spesa storica (1980 – 2005).
Particolarmente problematici sono rimasti due aspetti dell’assistenza sanitaria
nelle regioni del Sud e specificamente in Campania:
7
Direttore Struttura Operativa Programmazione e Pianificazione A.R.San (Agenzia Regionale Sanitaria della
Campania)
169

Capitolo 5
1. l’offerta di prestazioni socio - sanitarie, non solo per il mancato corrispettivo da
parte del sociale della quota di compartecipazione, previsto per i nove LEA socio
– sanitari, ma per l’assenza sul territorio di strutture, programmi ed interventi
sociali;
2. la mancata presa in carico di un cittadino con problemi cronici o a tendenza
cronica o, comunque, la mancata offerta di percorsi diagnostici e terapeutici
nei distretti socio – sanitari delle AA.SS.LL.
In Regione Campania il cittadino assomiglia alla pallina del flipper che batte
da un fungo all’altro (ogni fungo è una struttura, un presidio, una prestazione
sanitaria ed il totalizzatore che appare sullo schermo rappresenta i costi delle
prestazioni) senza, molte volte, risolvere il problema o, comunque, risolvendolo
tardi dove tardi per le malattie oncologiche significa perdita di anni di vita.
Quali sono gli elementi di debolezza del sistema di assistenza territoriale in un distretto
della Campania?
Sono: ristretto numero di ore di offerta di assistenza nella giornata: più o meno ogni
distretto è aperto dalle h. 8,30 alle h. 14,30, spesso solo in orario antimeridiano; questo
si traduce in una disponibilità reale dell’intera struttura di circa quattro ore giornaliere;
mancata formulazione dell’offerta attiva dei percorsi diagnostici e terapeutici integrati
e coordinati (diabete, ipertensione, cardiopatia, ecc.);
la mancata presa in carico nel tempo del paziente cronico per un tempo che è
sempre lungo.
Le carenze complessive del sistema campano hanno prodotto, in questi ultimi anni,
che gli indici di speranza di vita sono migliorati in Italia, meno in Campania, soprattutto
tra le donne; lo svantaggio permane anche nei confronti delle altre Regioni del
Mezzogiorno. In particolare il trend della speranza di vita a 45 anni registra in Campania,
dal 1990 al 2002, un peggioramento, in quanto aumenta negli uomini campani
la differenza con la media italiana.
Esiste un gradiente in peggioramento dal Nord al Sud d’Italia nella distribuzione della
maggior parte dei Fattori di Rischio delle malattie croniche e, quindi, nella frequenza
delle forme gravi. Il più alto rischio di morbosità cronica tra i più poveri è più intenso
nelle Regioni meridionali e appare anche associato al livello di istruzione. Una posizione
sociale sfavorevole fa più che raddoppiare la morbosità cronica, le differenze
geografiche possono essere, in parte, spiegate da una maggiore concentrazione di
poveri nelle Regioni meridionali.
I dati relativi alla “mortalità evitabile” sembrano mostrare che in Campania ed in altre
regioni meridionali si muore di più in età giovanile sia per cause definite evitabili
170

Seminari paralleli
che non evitabili; sia per problemi legati all’assistenza sanitaria che agli stili di vita
e sia, infine, all’età maggiore di 69 anni.
In altri termini sembra di poter affermare che non è l’età della popolazione a
costituire un rischio per la salute, ma il contesto sociale - economico e culturale
nel quale si invecchia.
Questa è la malattia o meglio sono le conseguenze della malattia.
Quali sono i rimedi? Questi sono:
1. far seguire alla generica affermazione “potenziare il territorio” un maggior
investimento di quota capitaria dall’ospedale al territorio;
2. rendere i distretti erogatori di salute con:
2.1 apertura 12 ore, integrate con guardia medica e presidio di emergenza,
2.2 offerta attiva di percorsi diagnostici e terapeutici attraverso il coordinamento
degli specialisti e della diagnostica strumentale (da potenziare);
3. integrazione con i MMG organizzati in cooperative.
Quest’ultimo, in particolare, significa:
a. facilitare il rapporto fiduciario tra cittadino e medico di libera scelta;
b. garantire un più elevato livello qualitativo ed una maggiore appropriatezza
delle prestazioni erogate;
c. realizzare forme adeguate di continuità assistenziale, anche attraverso modalità
di integrazione professionale tra medici;
d. perseguire il coordinamento funzionale dell’attività dei MMG con i servizi e le
attività del Distretto in coerenza con il programma delle attività distrettuali;
e. realizzare forme di maggior fruibilità e accessibilità da parte dei cittadini dei
servizi e delle attività dei MMG;
f. perseguire maggiori e più qualificati standard strutturali, strumentali e di organizzazione
dell’attività professionale;
g. condividere e implementare linee guida diagnostico – terapeutiche per le
patologie a più alta prevalenza ed attuare momenti di verifica periodica.
A questo punto vengono in mente le UCCP, le Case della Salute e qualunque
altra sigla che serva a ricordare un modello di approccio territoriale a partenza
dai MMG e dai PLS.
Ma non è questo il modello vincente perché non è possibile pensare di organizzare
su un territorio regionale, come la Campania, di oltre sei milioni di abitanti,
tante UCCP quante servono per un bacino medio di 10.000/15.000 abitanti è
cioè da 400 a 600 UCCP.
171

Capitolo 5
Quello che è vincente oggi è il modello di approccio che prevede:
1. l’aumento di offerta dei MMG e dei PLS rispetto all’ambulatorio singolo,
2. l’integrazione vera con il distretto,
3. la rifondazione delle UU.OO. di Medicina di Base che, nella realtà campana,
sono identificate nella gestione del poliambulatorio specialistico che oggi
viene ancora identificato con il modello di funzionamento del poliambulatorio
ex mutualistico.
È assolutamente evidente che un modello così concepito viene incontro al problema
che caratterizza un territorio e cioè la presa in carico, l’integrazione socio
– sanitaria, l’utilizzo di prestazioni adeguate, il controllo della spesa e quant’altro
è stato nel tempo detto e ridetto per definire una nuova sanità territoriale.
Purtroppo è difficile oggi pensare ad una programmazione regionale forte che
sposti i rapporti esistenti in ogni ASL fra ospedale e territorio, riformulando il piano
degli investimenti, i fondi dell’art. 20 l. 68/88, la dislocazione del personale e delle
attrezzature.
Segnale evidente lo si può cogliere esaminando quanto sta avvenendo in questi
mesi a seguito del Commissariamento della Regione Campania e l’applicazione
del piano di rientro.
Quale migliore occasione sarebbe stata quella, all’ombra della presenza del subcommissario
governativo, di rivedere l’assetto complessivo del sistema sanitario
regionale, ricordando a noi stessi che i bilanci in attivo prodotti nelle regioni del
Sud dal finanziamento a quota capitaria negli anni 2005, 2006 e 2007 erano, per
buona parte, dovuti all’assenza delle strutture territoriali, dei distretti, delle RSA ecc.
Proprio nel Sud dove, come abbiamo visto sopra, è il contesto socio – economico
e culturale, quello che crea le peggiori disuguaglianze ed iniquità nell’utilizzo
del sistema sanitario dove va potenziato il territorio.
Invece in ogni ASL sta avvenendo esattamente il contrario: al blocco del turnover
si risponde trasferendo medici ed infermieri dal territorio all’ospedale, bloccando
il rinnovo dei contratti dei lavoratori atipici che, per la maggior parte delle volte,
sono presenti proprio sul territorio dove, nei decenni, di fronte ad una assenza di
dotazione organica, si è cercato di far crescere le prestazioni offerte utilizzando
appunto contratti precari nella speranza che, ad una generica volontà di potenziare
il territorio, prima o poi fosse corrisposta una seria programmazione sanitaria.
Ben singolare il destino del territorio, della prevenzione, del socio – sanitario, della
presa in carico, della continuità delle cure ecc; tutti questi concetti sono alla
172

Seminari paralleli
base di ogni convegno di programmazione sanitaria, ne parlano tutti, ne teorizzano
molti, ma guai a metterli in pratica!
5.7 Integrazione Socio - Sanitaria e complessità dei bisogni
Gianfranca Ranisio 8
In questo Convegno abbiamo avuto modo di ascoltare in molti interventi l’esigenza
di un’integrazione più efficace tra il sociale e il sanitario, in modo di rispondere
a una domanda di salute, che è in relazione con le trasformazioni demografiche
e sociali della società italiana e con esse del quadro nosologico.
L’antropologia medica può fornire un contributo nell’identificare i fattori di rischio
ambientale e nel porre in evidenza i modelli culturali, i valori, i significati che sottendono
alle attività dei soggetti, può porre in evidenza le condizioni di vita, le
aspettative, le stesse modalità della cura, le relazioni che si instaurano nella cura
(Hagan Hennessy 2004, p. 316).
Il bisogno di salute è un bisogno presente in tutte le società umane. Tuttavia,
come le teorie antropologiche, da Malinowski in poi, hanno più volte sottolineato,
ai bisogni umani ciascuna società ha risposto con modalità differenti, all’interno
di specifiche situazioni ambientali e storiche. Più recentemente si è posto in
evidenza che i bisogni, al di sopra di una certa soglia minima, sono bisogni che
si definiscono e prendono forma all’interno di contesti specifici, poiché i bisogni
non sono dati una volta per tutte, ma sono prodotti storico-culturali. Anche il bisogno
di salute è culturalmente modellato, così come lo sono le pratiche finalizzate
a contrastare lo star male. Salute e malattia sono eventi in continuo mutamento
sul piano clinico, sociale, simbolico, sono eventi socialmente costruiti e ogni sistema
di cura è in relazione con la società che lo attua (Seppilli 1996).
I sistemi sanitari delle società complesse contemporanee sono sistemi ad alta
tecnologia, che si trovano di fronte alla necessità di fornire risposte a domande
sempre più pressanti, che riguardano bisogni e aspettative in rapida evoluzione
e in costante aumento, devono oggi tenere conto dell’estendersi delle patologie
croniche e delle nuove emergenze sociali. Sono chiamati a essere efficaci e
efficienti, ma devono fare i conti con i costi sempre crescenti della spesa sanitaria
e confrontarsi con nuove utenze e con domande che riguardano una ricerca
più ampia di salute, che non è solo assenza di malattia, ma ricerca di uno stato
di benessere, in cui l’aspetto sanitario si incontra con il sociale.
8
Docente di Antropologia Culturale , Coordinatrice del Master in: Politiche e Sistemi Sociosanitari, organizzazione,
management e coordinamento, Facoltà di Sociologia, Università Federico II Napoli.
173

Capitolo 5
Per quanto riguarda la situazione italiana, i rapporti ISTAT fotografano un paese
caratterizzato da un progressivo invecchiamento della popolazione e dall’emergere
di nuove povertà che riguardano le famiglie con un sol genitore, le famiglie
monoreddito con figli minori a carico, prevalentemente nel mezzogiorno, gli
anziani spesso soli che vivono con la pensione minima, gli immigrati, i senza fissa
dimora, il cui numero è tuttora in crescita. Tra di loro si annidano quelle che sono
considerate le malattie della povertà, malattie che rivelano come le disuguaglianze
sociali incidano non soltanto rispetto all’accesso alle cure, ma anche alla
possibilità di godere di uno stato psicofisico di benessere. Attualmente di alcune
malattie si guarisce, di altre si ritardano gli effetti infausti e questo comporta un
mutamento profondo e cioè il prevalere sui casi acuti di malattie croniche e degenerative,
di lungo periodo, oncologiche, cardiologiche, che richiedono una
continuità assistenziale, non solo di ambito sanitario.
Come rileva Cosmacini, il passaggio da malattie epidemico-contagiose del
passato a quelle epidemico-degenerative del presente ha avuto come conseguenza
il passaggio dalla spiegazione causale monofattoriale, alla spiegazione
causale multifattoriale della malattia dovuta a più fattori insieme convergenti.
Ne deriva l’attenzione rivolta ai modelli di rischio, legati ai comportamenti e agli
stili di vita (1997, p.379).
In alcune regioni, il sistema sanitario è chiamato a ridefinirsi, non solo per l’entrata
in vigore del federalismo fiscale, ma anche per i piani di rientro imposti e questo
potrebbe/dovrebbe comportare una riprogettazione della gestione della salute,
tenendo conto delle linee di tendenza e dei bisogni di salute emergenti.
In tale prospettiva al territorio è assegnato un rinnovato ruolo per la sua qualità
di spazio sociale, di campo di forze, in cui interagiscono differenti attori sociali,
gruppi, istituzioni, operatori professionali con competenze diverse, che devono
essere messi in grado di operare sinergicamente.
Si tratta, pertanto, di riorganizzare una rete sociosanitaria efficiente e dinamica.
Infatti i servizi forniti dalle varie istituzioni devono essere riconfigurati non come
terminali di iniziative pensate ed erogate top-down, ma cercando di promuovere
forme di partecipazione dei cittadini, a partire dai comportamenti e dalle
scelte organizzative, non imponendo modelli calati dall’alto, ma costruendoli a
partire dalle esperienze e dalle risorse presenti (Balbo 2008).
L’ospedalizzazione e l’istituzionalizzazione, soprattutto per gli anziani, avevano
comportato il separare la malattia, la morte, la stessa vecchiaia dai contesti relazionali
del vissuto, ai quali oggi tornano ad essere affidate. Questo richiede
già attualmente profonde modifiche di impostazione, risposte articolate e rende
necessario progettare un’organizzazione di servizi sociosanitari territoriali che
174

Seminari paralleli
sia in grado di rispondere ai complessi e molteplici bisogni dei pazienti/utenti,
attrezzando il territorio di forme organizzative e di strutture adeguate, anche attraverso
la riconversione di strutture già esistenti, secondo la logica non di deospedalizzare
il territorio ma riportare le cure dall’ospedale al territorio. In termini di
programmazione e riorganizzazione è anche necessario considerare gli ospedali
come uno degli snodi problematici, in quanto spesso svolgono funzioni improprie
per supplire alla mancanza di adeguati interventi territoriali, in particolare, per
le fasce più povere della popolazione e per le fasce deboli (bambini, anziani,
tossicodipendenti, senza fissa dimora, immigrati, ecc.).
Non si tratta solo di una riorganizzazione delle strutture ma di un cambiamento di
tipo culturale, poiché si tratta di ripensare la malattia e l’organizzazione della sanità
rispetto a differenti categorie di spazio e di tempo. L’assistenza ospedaliera è infatti
organizzata sulle modalità dello spazio, vede il corpo come organismo, ha modelli
concettuali legati alla categorizzazione, concentra l’iter diagnostico-terapeutico
in un luogo fisico e delimitato. L’assistenza territoriale è legata alla dimensione del
tempo, un tempo non circoscrivibile, ma in rapporto alla storia e al vissuto del paziente,
richiede la capacità di integrare saperi scientifici, sociali, individuali, mentre
lo spazio è quello della dimensione quotidiana e delle relazioni socio-affettive.
In queste trasformazioni un forte apporto può essere fornito dalle cooperative
della medicina generale, dalla cooperazione sociale e dalle professioni sociosanitarie
organizzate.
A livello di prospettiva più ampia questo presuppone di ripensare il rapporto
medicina-società, andando oltre quel modello biomedico, sempre più basato
sulla specializzazione, sulla parcellizzazione dei corpi e delle funzioni e sulla ipertecnologizzazione,
modello che trova difficoltà a conciliarsi con la visione antropologica
della malattia ed è tra le cause del senso di disagio nell’esercizio della
professione, spesso sperimentato dal medico di famiglia, che è chiamato ad
occuparsi del paziente nella sua totalità.
Si consideri ad esempio un ambito specifico delle attività del mmg: il settore delle
cure domiciliari.
A livello internazionale questa problematica è molto avvertita, le cure domiciliari
sono divenute punto cardine dei sistemi sanitari avanzati: questo ambito ha avuto
notevole espansione e crescita negli USA, anche perchè permette una riduzione
dei costi rispetto all’ospedalizzazione e all’istituzionalizzazione (Montauk 1998).
Anche nelle nazioni europee, l’assistenza a domicilio degli anziani non autosufficienti
è la modalità assistenziale prescelta per garantire una migliore qualità
della vita e per evitare l’istituzionalizzazione (Pesaresi, Gori 2003). L’estensione
175

Capitolo 5
delle cure domiciliari ha comportato l’avvio di nuove politiche di integrazione tra
il sociale e il sanitario, poiché l’assistenza domiciliare è stata considerata “asse
strategico su cui puntare”. Queste politiche si sono accompagnate a una costante
crescita del settore privato per prestazioni sociali domiciliari e residenziali;
attualmente i fornitori privati no-profit e for-profit costituiscono una parte assai
importante di molti sistemi di servizi sociali, mentre l’ente pubblico è sempre più
impegnato, più che a erogare direttamente prestazioni, a finanziare, regolare e
coordinare le prestazioni erogate dai privati.
In Italia, già negli anni Settanta-Ottanta, si erano progettate politiche per la salute
integrate nel territorio, che erano state poi accantonate perché si trattava
di raccogliere una domanda di salute, non misurabile attraverso la categoria di
terapia/guarigione, ma al contrario una domanda che richiede che l’atto medico
si debba integrare con interventi che richiedono professionalità diverse (Bindi
2005, p.52) 9 . È a partire dagli anni Novanta che, rielaborando a livello di politiche
sociosanitarie il modello pubblico/privato, si attua il passaggio da una concezione
di welfare, gestito dal pubblico, a una concezione di welfare a intervento
misto pubblico/privato sociale.
Nell’assistenza domiciliare, che comprende trattamenti medici, infermieristici, riabilitativi,
di aiuto alla persona e al governo della casa, obiettivo è mettere al centro
l’individuo e, per quanto riguarda l’anziano, mantenerlo nella sua famiglia e
nel tessuto sociale e, quando non è possibile, combattere il senso di isolamento
e di inutilità che spesso pervade gli anziani istituzionalizzati.
L’assistenza è attuata sul territorio e richiede l’intervento di figure professionali
con competenze diverse, il medico di mg, l’infermiere, l’assistente sociale, il fisioterapista,
lo psicologo e così via, che devono condividere obiettivi e modalità
di intervento, pur rimanendo come punto di riferimento il MMG per la conoscenza
e la dimestichezza che ha acquisito con il paziente; si recupera in tal modo
il significato più profondo dell’assistenza primaria, quale processo continuo di
assistenza, che comprende non solo cure ma anche promozione della salute,
prevenzione e riabilitazione. Per questo è importante che si operi un’integrazione
non solo delle mansioni ma anche dei saperi e che siano previsti percorsi formativi
adeguati sia per gli operatori sociali che sanitari, in particolare che sia valorizzata
la formazione in medicina generale per potenziare le capacità relazionali e
di comunicazione dei medici di famiglia.
L’assistenza domiciliare presuppone la capacità di collaborazione, oltre che con
le figure istituzionali, anche con le risorse attivabili sul territorio, quali il volontariato
9 L’atto di indirizzo sull’integrazione sociosanitaria è legato al decreto legislativo 229/1999. (Rosy Bindi, La
salute impaziente, 2005, p.52)
176

Seminari paralleli
e l’associazionismo. Si basa perciò sul presupposto di valorizzare le risorse disponibili
e dovrebbe prevedere l’attivazione di percorsi di formazione e di sostegno.
La presa in carico della persona è gestita dai familiari con l’individuazione di un
caregiver, con tutti i problemi che questo comporta. Infatti spesso chi si occupa
dell’assistenza del proprio familiare è una persona a sua volta anziana, per lo più
una donna, che agisce in prima persona o affida l’assistenza a soggetti esterni
alla famiglia, come nel caso delle badanti spesso straniere. La famiglia è una
risorsa cruciale, sia per l’utilizzo di lavoro femminile non pagato in quanto interno
alla famiglia, che sottopagato attraverso il mercato delle donne migranti. Tuttavia
il rischio implicito in questo modello, che è basato sulla femminilizzazione
delle attività di cura, è che tutto il peso dell’assistenza a domicilio ricada sulla
famiglia e sulle donne, della famiglia e non. E questo tanto più in una fase di crisi
economica come quella attuale e di fronte all’affermarsi di un modello di società
a disuguaglianza crescente, sia su basi sociali, che territoriali e regionali. In
questa situazione, se non adeguatamente supportata da politiche sociosanitarie
efficaci, vi è il rischio del prevalere di un modello privatistico e quindi familistico,
soprattutto a spese delle fasce sociali più deboli, delegando la cura alla famiglia
e rendendo la casa/domicilio il luogo privilegiato di attraversamenti di confini
tra comportamenti amorevole e pratiche professionali, senza che le istituzioni
predispongano un sistema adeguato di welfare, contribuendo al contrario al
perdurare di quello che Sgritta definisce un welfare senza futuro (Maluccelli 2007;
Sgritta 2009).
Le cure domiciliari già da tempo assumono forme e modalità organizzative diverse
a seconda delle regioni (Pesaresi 2007) 10 . Al di là delle linee guida ministeriali, vi
sono notevoli disuguaglianze nelle modalità di organizzazione e nell’impiego delle
risorse a disposizione, nel numero di pazienti assistiti, nel monte ore, negli investimenti.
Inoltre l’integrazione tra le prestazioni sanitarie e quelle sociali, che vede
coinvolti operatori che fanno capo a enti differenti e su capitoli di spesa differenti,
è tuttora un aspetto problematico. In questo ambito forme di cooperazione medica
e di cooperazione sociale trovano un fertile terreno di incontro, ma anche
di nuove criticità e inducono a riflettere sullo stesso uso del termine integrazione,
concetto che presenta delle ambiguità di fondo per il modo in cui viene impiegato.
Si tratta infatti di un processo da realizzare attraverso un sistema organizzato
di relazioni tra sistema sanitario, territorio, comunità e altri soggetti operanti sul
territorio e deve essere un mezzo per conseguire un fine (Cavicchi 2008).
Nell’ambito della medicina generale forme di sperimentazione sul territorio sono
state attuate in alcune regioni con le Case della Salute, le UTAP o le UCCP.
10
Un caso a sé è costituito dalla Regione Lombardia che ha adottato il sistema di erogare le cure domiciliari
attraverso dei voucher , rendendo il cittadino un consumatore di prestazioni in campo sanitario.
177

Capitolo 5
L’integrazione socio-sanitaria può garantire una ricaduta positiva sia nei termini
di uguaglianza e appropriatezza che di economicità, poiché consentirebbe l’implementazione
della rete integrata di servizi evitando il ricorso a ricoveri impropri.
Basti pensare, ad esempio, a quanti pazienti disabili di lieve-medio grado, con
bisogni prioritari sociali di vitto, alloggio, socializzazione, sono impropriamente
ospitati in strutture sanitarie istituzionalizzanti e ad alto costo. In questi casi più
adeguati interventi sociali consentirebbero contemporaneamente una riduzione
della spesa complessiva e risposte più appropriate ed incisive. Anche le ricerche
internazionali - in particolare mi riferisco a una ricerca norvegese- pongono
in evidenza che quanto più la rete dei medici di medicina generale funziona
bene ed è alta la qualità professionale, suscitando un alto gradimento tra i pazienti,
tanto più è basso il ricorso ai ricoveri ospedalieri (Carlsen, Grytten, Kjelvik,
Skau 2007).
L’Integrazione Socio-Sanitaria è pertanto un’opzione strategica, sia da un punto
di vista istituzionale che gestionale e professionale, in quanto la sola in grado di
promuovere risposte unitarie ai bisogni complessi del cittadino, che non possono
essere adeguatamente affrontati da sistemi di risposte separate sanitarie e
sociali.
Riflettere nel corso di questo convegno sull’integrazione sociosanitaria, sia dal
punto di vista dei modelli teorici, che degli interventi e delle sperimentazioni già
attuati sul territorio da parte di professionalità diverse, può fornire un contributo al
dibattito generale, stimolando nuove iniziative e progettualità.
BIBLIOGRAFIA
L. Balbo (2008), Il lavoro e la cura. Einaudi, Torino.
R. Bindi (2005), La salute impaziente. Jaca Book, Milano.
F. Carlsen, J. Grytten, J. Kjelvik (2007), Better primary physician services lead to fewer hospital admissions.
“Eur. J. Health Econ” 8, pp. 17-24.
Cavicchi (2008), Il pensiero debole della sanità. Dedalo, Bari.
G. Cosmacini (1997), L’arte lunga. Storia della medicina e della sanità nell’Italia contemporanea.
Laterza, Bari.
C. Crepaldi, F. Giunco (2005), Anziani, istituzionalizzazione e cure domiciliari, il caso lombardo. Franco
Angeli, Milano.
C. Hagan Hennessy (2004), Chronic Diseases of Aging. C.R. Ember, M. Ember, edit., Encyclopedia of
Medical Anthropology, Springer, New York, pp. 311-18.
L. Maluccelli (2007), Lavori di cura.Cooperazione sociale e servizi alla persona. L’esperienza di Cadiai.
Il Mulino, Bologna.
Susan Louisa Montauk (1998), Home Health Care. “American Family Physician”, November.
Franco Pesaresi, Cristiano Gori (2003), Politiche per gli anziani non autosufficienti in Europa, in Carla
Facchini, a cura, Anziani e rete dei servizi. Provincia di Milano, Università di Milano Bicocca, pp.. 47-84.
Franco Pesaresi (2007), Le cure domiciliari per anziani, in “Prospettive sociali e sanitarie”, 156, pp.1-6.
Luigi Scaffino et alii (2003), Cure domiciliari. La partnership tra pubblico e privato, Franco Angeli
editore, Milano.
Tullio Seppilli (1996), Antropologia medica: fondamenti per una strategia. “AM”, I, pp.7-22.
G. B. Sgritta (2009), Badanti e anziani in un welfare senza futuro. Ediz. Lavoro, Roma.
178

Seminari paralleli
5.8 La medicina telematica nella promozione delle UCCP
5.8.1 Il ruolo delle Società Scientifiche
Giancarmine Russo 11
Il termine telemedicina si presta a svariate definizioni, non sempre univoche in letteratura,
che spesso focalizzano l’attenzione solo su alcuni aspetti della materia.
La Telemedicina consiste, sostanzialmente, nella trasmissione e condivisione, in
tempo reale, di informazioni di carattere sanitario e scientifico tra medico e cittadino
o tra gli stessi operatori sanitari, attraverso sistemi di comunicazione di tipo
telematico/informatico.
La definizione più esaustiva del termine è senz’altro quella concordata a livello
CEE, da una Commissione di esperti, che ha redatto un documento sulle prospettive
di sviluppo della Telemedicina in Europa (Advanced Informatics in Medicine
- AIM 1990) con l’obiettivo di migliorare la qualità dei servizi sanitari, facilitare
la formazione professionale di medici e infermieri ed ottimizzare il trasferimento
qualificato di dati ed esperienze tra i vari Paesi europei che, testualmente, recita:
“Con il termine di Telemedicina si intende l’integrazione, il monitoraggio e la
gestione dei pazienti, nonché l’educazione degli stessi e del personale sanitario,
usando sistemi che consentano un pronto accesso alla consulenza di esperti ed
alle informazioni del paziente, indipendentemente da dove l’individuo, o le informazioni,
risiedano”.
Ma anche questa definizione non ci è apparsa soddisfacente. La Società Italiana
di Telemedicina e sanità elettronica, in quanto Società scientifica, con il Manifesto
italiano della Medicina Telematica, presentato a Firenze l’8 aprile 2010 dal
suo Presidente professor Gianfranco Gensini, nel corso del suo primo Congresso
nazionale, ha ritenuto opportuno definire i principi fondamentali necessari per lo
sviluppo, armonico e sostenibile, della “Telemedicina”, intesa come strumento di
innovazione tecnologica a valenza multidisciplinare che comprende: la formazione,
l’integrazione, il monitoraggio e la gestione dei pazienti, attraverso l’impiego
di sistemi di telecomunicazione che si avvalgono della cooperazione di
differenti professionalità al fine della promozione della salute attraverso i percorsi
di prevenzione, diagnosi e cura dell’assistito.
Il primo principio che la Società Italiana di Telemedicina e sanità elettronica ha
affermato nel Manifesto, riguarda il riconoscimento, sia a livello culturale che
organizzativo ed operativo, della coesistenza nella “Telemedicina” di tre pilastri
fondamentali: la Medicina Telematica, la Sanità Elettronica e l’ICT (Information
11
Segretario Generale SIT
179

Capitolo 5
and Communication Technology) in Sanità. Si afferma inoltre che questi tre pilastri
costituiscono fondamento della “Telemedicina” nella misura in cui concorrono
al miglioramento, sia dell’esercizio della professione medico-chirurgica, che
dell’offerta sanitaria per i pazienti.
La Medicina Telematica è una branca della scienza medica che ha una sua
propria valenza clinica ed una sua propria specificità tecnico-scientifica. Si tratta
di un’innovazione nella modalità di esercizio della Medicina e Chirurgia che
richiede conoscenze ed abilità specialistiche.
Con il termine di Medicina Telematica si definisce pertanto l’erogazione di servizi
di assistenza sanitaria tramite il ricorso alle tecnologie di telecomunicazione computer
assistite, in situazioni in cui il professionista della salute ed il paziente (o due o
più professionisti) non si trovino nella stessa località o vi si trovino in momenti diversi.
Essa comporta la trasmissione, in modalità sicura e protetta, di informazioni e dati
di carattere medico grazie a testi, suoni, immagini o altre informazioni necessarie
per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento ed il successivo monitoraggio dei
pazienti. Si tratta di un’attività eminentemente clinica che presuppone l’intervento
del medico e dell’infermiere i quali, per mezzo di strumenti tecnologici idonei,
svolgono tutte le azioni necessarie a garantire ai pazienti la migliore assistenza a
distanza, ovvero: rilevare, registrare, elaborare, trasmettere, decodificare informazioni
e dati clinici, utilizzare, a distanza, strumentazioni medico-chirurgiche.
La Medicina Telematica individua, pertanto, l’insieme di attività prettamente di
medicina e chirurgia cliniche, analoghe a quelle tradizionali, ma ricomprese nel
termine più vasto e generale di “Telemedicina”, così come definito dall’Unione
Europea, e si distingue dalla cosiddetta “Sanità Elettronica” (connected-Health
o e-Health) atta ad indicare i Sistemi ed i Servizi Sanitari erogati per via info-telematica
(teleprenotazione, certificati on-line, e-prescription, refertazione on-line
etc.) e dall’ICT sanitario atto ad indicare le tecnologie info-telematiche utilizzate
in Sanità e nei Sistemi sanitari.
I campi di applicazione della Medicina Telematica sono numerosissimi ed in continua
evoluzione, ma quelli inerenti le Cure Primarie sono essenzialmente: la teleassistenza
domiciliare, il teleconsulto specialistico, il telemonitoraggio medicale
delle patologie croniche (in particolare: scompenso cardiaco, diabete ed insufficienza
respiratoria) ed il telesoccorso.
Applicare la telematica in ambito medico significa, infatti, rispondere con tempestività
alle esigenze diagnostiche (telediagnosi) e terapeutiche (teleassistenza)
di cittadini distanti dalle strutture sanitarie o comunque impossibilitati a muoversi
da casa, ma anche i grossi centri urbani con i conseguenti problemi di traffico
180

Seminari paralleli
e di parcheggio risultano “distanti” sia per i pazienti che per gli stessi operatori
sanitari, fornire una risposta valida ed efficace in caso di malati cronici, anziani
o comunque a rischio (telemonitoraggio) ed un supporto indispensabile nelle
urgenze (telesoccorso), favorire l’aggiornamento scientifico (teledidattica) ed il
collegamento interattivo tra medici (teleconsulto) con condivisione dinamica di
informazioni sanitarie, cartelle cliniche elettroniche, tracciati diagnostici, immagini
biomediche, che si “muovono” in tempo reale e con la massima definizione.
Ne consegue una concreta interrelazione tra le strutture minori o più deboli e
quelle maggiori o specialistiche.
La definizione CEE di “Telemedicina” mette dunque in evidenza come la finalità
della Telemedicina non sia solo quella di assicurare assistenza medica a pazienti
distanti dai centri sanitari, permettendo la comunicazione paziente-medicostruttura
sanitaria, ma anche di rendere adeguato ed aggiornato il Servizio Sanitario
Nazionale con particolare attenzione ai servizi di assistenza domiciliare,
d’emergenza, di organizzazione e educazione sanitaria, di didattica, di formazione
ed aggiornamento professionale.
È possibile oggi, grazie all’innovazione tecnologica, avvicinare i servizi sanitari
ai cittadini in un’ottica di miglioramento della qualità offerta e di soddisfazione
del cliente/utente. In particolare, l’applicazione di sistemi informatici e di telecomunicazione
alle scienze mediche ha reso concrete prospettive inimmaginabili
sino a poco tempo fa, come, ad esempio, quella di garantire la “sicurezza sanitaria”
del paziente attraverso la teleassistenza domiciliare ed il telemonitoraggio
medicale delle patologie croniche, definite ormai come “la nuova emergenza
sanitaria”.
L’innovazione tecnologica può, quindi, fornire un contributo sempre più significativo
all’aumento dell’efficacia, dell’efficienza e dell’equità di accesso alle
prestazioni sanitarie: si pensi ad esempio alla raccolta di dati clinici provenienti
da più sistemi diagnostici separati tra loro, al monitoraggio remoto di parametri
clinici, alla distribuzione capillare delle informazioni mediche…
La Telemedicina, metodologicamente e tecnologicamente, offre nuove opportunità
di collegamento secondo “assi geografici” diversi: interconnessione tra
punti di cura variamente distribuiti sul territorio (domicilio del paziente, studi dei
Medici di Famiglia, UCCP, poli-ambulatori di ASL, pronto soccorso, servizi ospedalieri,
strutture di ricovero, di riabilitazione, di lungo-degenza ecc.). Dal punto
di vista organizzativo, invece, essa offre un valido ed efficace strumento di collegamento
tra i diversi livelli di cura (Medicina Generale, Continuità Assistenziale,
Emergenza e Pronto Soccorso, Specialistica Ambulatoriale ed Ospedaliera ecc.).
L’intersezione virtuale di queste due connessioni (punti di cura e livelli di cura)
può rappresentare la base del moderno concetto di “continuità delle cure”.
181

Capitolo 5
Se ne deduce che la Telemedicina, al pari della Medicina Telematica, non è solo
un problema tecnico o di tecnologie da calare direttamente nei Servizi Sanitari
Nazionali e Regionali, e neanche un problema puramente sanitario o medico.
È necessario, infatti, prevedere una fase di riorganizzazione e razionalizzazione
dell’intero Servizio Sanitario onde sfruttare pienamente le opportunità offerte da
tali tecnologie, al fine di impostare, in forma innovativa, i servizi offerti; occorre,
quindi, ridisegnare (“ripensare”…) lo stesso Servizio Sanitario Nazionale e Regionale
in modo orientato alla soluzione dei problemi “problem solving”. Le attuali
moderne vedute del “Health Technology Assessment”, infatti, prendono in considerazione
non solo gli aspetti economici, ma anche quelli riguardanti i benefici,
l’efficienza, l’efficacia, l’utilità, l’equità…, ovvero un insieme di raffronti tendenti
ad innalzare ed a migliorare la qualità di cura, di erogazione e di fruizione dello
stesso Servizio Sanitario Nazionale e Regionale.
L’istituzione delle UCCP – Unità Complesse di Cure Primarie (previste dall’ACN
per la Medicina Generale) quali modalità organizzative per l’erogazione dell’assistenza
ambulatoriale in tutti i giorni della settimana, nell’arco delle dodici ore
diurne, e l’assistenza domiciliare continua, diurna e notturna, non può prescindere
da una reale implementazione della medicina Telematica nel nostro Servizio
Sanitario Nazionale e Regionale.
Le UCCP, infatti, dovranno assicurare, nel rispetto della diffusione capillare dei
punti di erogazione dell’assistenza ed avvalendosi di personale infermieristico e
di supporto, il raccordo e il collegamento con il distretto, il dipartimento, i presidi
ospedalieri e le altre strutture aziendali, nonché la continuità e l’accompagnamento
della persona all’interno del percorso diagnostico terapeutico e assistenziale,
offrendo, a nostro parere, l’opportunità, imperdibile, per la definitiva “messa
a sistema” della Medicina Telematica, onde garantire, nella riorganizzazione
della rete dei medici di medicina generale, l’integrazione tra cure primarie, servizi
di emergenza e di pronto soccorso, cure ospedaliere, assistenza domiciliare
e servizio sociali.
In questo scenario, che in pieno condividiamo, l’implementazione delle sopra
menzionate applicazioni cliniche di Medicina Telematica comporterebbe i seguenti
vantaggi:
• Migliorare la qualità di vita dei pazienti, consentendo loro di essere curati a
domicilio o comunque il più possibile vicino alla loro abitazione.
• Disponibilità di specialisti indipendentemente dal luogo in cui abiti il paziente,
migliorando l’assistenza anche in quelle comunità territorialmente sparse.
• Accrescimento della qualità delle decisioni del medico mettendo a sua disposizione,
in modo semplice e veloce, le informazioni esistenti relative al paziente.
182

Seminari paralleli
• Fornire al paziente un servizio migliore ed anche maggiori informazioni sullo
stato della propria salute.
• Incrementare l’efficienza e la produttività del servizio sanitario riducendo il lavoro
amministrativo superfluo, quale ad esempio la ribattitura di informazioni
già presenti in forma elettronica, e distribuendo in modo organico i compiti
tra le istituzioni ed il personale sanitario.
• Curare il rispetto del programma terapeutico e rilevare assiduamente ogni
variazione di ordine fisco e clinico che possa richiedere una modifica nella
terapia del paziente.
• Indurre nel paziente un atteggiamento positivo ed indipendente.
• Garantire sicurezza e privacy nello scambio di informazioni mediche di ogni
singolo paziente.
• Garantire una più efficace e tempestiva assistenza diagnostica e terapeutica
soprattutto nei casi di emergenza/urgenza.
• Ridurre i tempi di ricovero dei pazienti e del pendolarismo ospedale-domicilio.
• Adattamento dell’assistenza sanitaria alle variazioni temporanee di popolazione
(es. per turismo o per calamità naturale).
• Riduzione dei costi per le stesse Istituzioni garantendo, tramite l’integrazione
socio-sanitaria, un servizio assistenziale domiciliare di duplice valenza: una
teleassistenza domiciliare capillarmente distribuita su tutti i pazienti a rischio
(anziani, soli, cronici, disabili o comunque “vulnerabili”…), in grado di evidenziare,
in tal modo, quei soli casi, di particolare criticità, che necessitano
anche della presenza fisica del medico curante, ottimizzando così le risorse
disponibili.
In conclusione la Medicina Telematica rende accessibile la migliore assistenza
medica possibile, anche al di là delle barriere geografiche, quando la distanza
può rappresentare un problema o quando il problema è rappresentato dallo
stato di “vulnerabilità” dello stesso paziente.
Affinché tutto questo si realizzi, non occorre aspettare domani: la Telemedicina
è già oggi, le tecnologie sono più che mature e sperimentate, anzi di tecnologia
ce ne è anche troppa! La vogliono i cittadini ed anche gli operatori sanitari sono
ormai pronti per iniziare.
La Medicina Telematica non è fantascienza tecnologica o una mirabilia dell’ingegneria,
ma significa prendere atto di ciò che già fa parte della vita di tutti i
giorni e guidarlo nella giusta direzione, nell’interesse primario del cittadino, con il
medico intermediario tra il paziente e le modalità di cura.
183

Capitolo 5
5.9 Chronic care model: l’esperienza toscana ed il ruolo della cooperazione medica
5.9.1 La cooperazione medica nella gestione dei servizi alle cure primarie
Maurizio Pozzi 12
Durante il seminario è stato approfondito un modello di gestione delle patologie
croniche. È stata valutata l’impostazione della Toscana che ha avviato
la gestione di tali patologie attraverso il Chronic Care Model. Il modello è
ritenuto meritevole di essere approfondito e può costituire un impegno per
la medicina generale anche in coerenza con un ragionamento che (come
sindacato e come mondo cooperativo) abbiamo svolto soprattutto riguardo
alla necessità di trasferire risorse (economiche, umane, organizzative) nel
territorio ed in particolare il management delle patologie croniche valorizzando
la prevenzione, il lavoro di team, lo sviluppo di nuove professionalità.
È dunque positivo che una Regione, in maniera organica, decida di investire
risorse in questa direzione coinvolgendo la medicina generale. Seppure l’investimento
è parziale ed insufficiente rappresenta comunque un significativo
atto di novità, anche rispetto alle altre Regioni.
Valutazioni critiche sull’impostazione del progetto ed elementi di riflessione
possono esser riassunti in tre ordini:
1. Indicazione prioritaria della parte organizzativo-gestionale del modello
centrata su un ruolo diretto di impegno delle aziende sanitarie locali
con fornitura di personale da destinare agli studi dei medici di medicina
generale o addirittura chiamando gli stessi medici ad esercitare questa
attività presso presidi pubblici distrettuali. Esperienza di correzione
dell’impostazione regionale nell’ambito dell’ASL 7 di Siena, dove è stato
possibile concludere un accordo che prevede di “conferire un budget”
a disposizione di ciascun gruppo di medici partecipante che tramite la
cooperativa si è quindi assunto tutti i compiti organizzativo-gestionali e
la fornitura dei “relativi fattori di produzione”. Inoltre tale impostazione
è stata condivisa da Medicina Generale, Coop medica ed ASL 7 quale
fase preliminare all’avvio di UCCP, ritenute il vero modello di gestione
territoriale da perseguire.
2. La seconda riflessione riguarda la valutazione sugli indicatori di processo
e di esito. Essendo un progetto in fase di avvio non poteva che prevedere
la prevalenza di indicatori di processo in quanto quelli di esito
richiedono più tempo per essere verificati, tuttavia eccessivi e come tali
elementi di rischi per spostare l’attenzione del modello su un versante
eccessivamente burocratizzato a danno della rilevanza clinica. L’indica-
12
Presidente Consorzio Toscano Sanità
184

Seminari paralleli
tore di esito è ovviamente più coerente per la misurazione del successo
(quindi anche strumento adeguato). Inoltre un indicatore di esito ben
individuato specialmente nell’ambito delle patologie croniche (dove è
componente fondamentale l’aderenza da parte del paziente) ricomprende
necessariamente anche tutti gli indicatori di processo e può essere
fortemente rappresentativo persino dell’appropriatezza. Valorizzando
l’esito rispetto al processo si lascia autonomia di gestione clinica ed
organizzativa alla Medicina Generale e si riduce il controllo burocratico.
Nel modello della medicina di iniziativa si deve recuperare fino in fondo
l’aspetto dell’atto professionale medico che si caratterizza nel calibrare,
nel modulare, in modo clinicamente corretto, la quantità, la frequenza
e l’intensità dei controlli, garantendo la compliance del paziente, interpretando
e non solo applicando protocolli predefiniti che possono
rimanere assolutamente rigidi, spersonalizzanti il rapporto con medicopaziente,
rischiosi di abbandoni da parte dei pazienti.
3. La terza riflessione riguarda il ruolo delle professionalità presenti nel team
ed in particolare quella degli infermieri.
Nel modello deliberato dalla Regione Toscana si prevede un rilevante ruolo
degli infermieri professionali ed in particolare riguardo all’attività di counseling
nei confronti dei pazienti reclutati, sia in forma individuale che in forma
collettiva. Questo aspetto pone importanti problematiche al Medici di Medicina
Generale (soprattutto ove non si possegga la gestione diretta, compreso
il governo dei fattori di produzione) quali: la necessità di elevare il
contenuto del rapporto di fiducia interpersonale con il paziente, pena la
possibilità di essere gradualmente sostituito dall’infermiere; riuscire ad utilizzare
la presenza di nuove figure professionali, in attività nuove, per accrescere
la propria professionalità e quella percepita dal paziente; rifuggire
modelli eccessivamente schematici e ripetitivi, purtroppo spesso promossi e
sostenuti dalla parte pubblica.
Nel modello senese abbiamo sviluppato una iniziativa aggiuntiva, caratterizzata
dalla valutazione del profilo psicologico-emozionale del paziente (in
corso uno studio con il gruppo di psichiatria dell’Ospedale S. Raffaele di Milano).
Elemento che riteniamo possa comportare diverse utili conseguenze:
una nostra crescita professionale; che ci mette in condizione di rafforzare il
ruolo di confidente del paziente; di personalizzare il percorso di gestione della
patologia cronica; di avere un ulteriore importante elemento per incidere
sulla compliance del paziente al percorso; uno strumento utile per l’appropriatezza;
una prerogativa indispensabile per rapporti nuovi e corretti con
la specialistica.
185

Capitolo 5
5.10 Le cooperative di medicina generale: governance societaria e modelli di
gestione
5.10.1 Cooperative per la gestione delle UCCP
Gianfranco Piseri 13
Negli ultimi anni le cooperative hanno rappresentato uno dei pochi strumenti
capaci di operare e di dare una risposta organizzativa funzionale alle esigenze
di gestione di forme complesse di organizzazione dei servizi sul territorio nell’interesse
e come supporto ai medici.
Rispetto all’esperienza cooperativa, che si è realizzata in molte realtà, e che in
parte è stata illustrata nei diversi interventi sottolineando i problemi (il personale
di studio, le strutture, le prestazioni, le reti informative), si può evidenziare come
nel progetto di nascita delle UCCP queste esperienze possono diventare un elemento
di forza e avere un forte incremento. Si è cercato di definire quali potrebbero
essere i modelli organizzativi e funzionali adatti a questo scopo, ad esempio
la dimensione delle imprese, l’utilizzo di strumenti che nella nuova legislazione
societaria possono essere utili a questo fine.
L’idea che è emersa dal seminario riguarda la possibilità prevista dalla legislazione
cooperativa, di avere come membri all’interno del consiglio di amministrazione
della cooperativa, in numero minoritario, soggetti che non siano soci
ma tecnici competenti. Questo può permettere l’inserimento di competenze e
capacità che in molte esperienze di cooperative sono state utilissime nella fase
di start up e di sviluppo.
Le cooperative presenti, che svolgono diverse attività, hanno svolto una analisi,
durante i seminari, approfondendo gli aspetti di gestione della complessità dei
servizi realizzati e da realizzare a partire dalla gestione delle sedi e dalle potenzialità
che possono derivare dai diversi modelli organizzativi. Si è valutato come
tutti questi aspetti gestionali possono trovare nello strumento cooperativo uno
elemento importante.
Questo pone, ovviamente, nuovi problemi, primo fra tutti quello dei soci della
cooperativa perché le cooperative sono, per principio, società aperte; per questo
va definito in modo chiaro, all’interno dello Statuto delle Cooperative, quali
sono i requisiti fondamentali dei soci che chiedono di aderire alle cooperative.
Nelle Cooperative di Medici di Medicina generale requisito fondamentale deve
essere l’esercizio della attività di Medico di Medicina Generale iscritto all’Albo.
13
Responsabile Nazionale Settore Multiservizi ANCST
186

Seminari paralleli
Un ulteriore problema riguarda la definizione di criteri interni di gestione della cooperativa,
poiché è indispensabile che le cooperative si dotino di regolamenti
per l’accesso ai servizi che erogano ai soci. Sulla base di questi regolamenti si
definiscono in modo chiaro i contratti individuali con i singoli soci e dunque il
rapporto tra soci e cooperativa non è più lasciato alla discrezione tra le parti ma
nasce da una forma oggettiva che viene approvata dall’assemblea dei soci.
Sono stati analizzati, infine, due nuovi strumenti societari che possono risultare
importanti per l’elaborazione di progetti delle UCCP e per la collaborazione con
soggetti diversi che sono da una parte la costituzione di un gruppo cooperativo
paritetico e la rete d’impresa. Il Gruppo cooperativo paritetico consente a diverse
cooperative di costituire un rapporto stretto tra cooperative volto ad un fine,
cioè un progetto, delegando ad una o più cooperative parti del progetto. In
progetti di gestione delle cronicità sul territorio può rappresentare uno strumento
agile e semplice che va governato bene ma utile per realizzare progetti mirati.
Rappresenta, inoltre, un elemento voluto ed introdotto dalle centrali cooperative
durante la discussione sulla Riforma del Diritto societario e intorno al quale si
è cominciato a fare delle esperienze che trovate in diversi testi, libri, convegni.
Questo è un modello utile per la cooperazione medica in rapporto ad altre cooperative
che comporta la definizione chiara di una mission e di progetti effettivi
senza imporre una forma societaria stabile che porterebbe a costi ulteriori.
Un’ altra importante forma di organizzazione societaria è rappresentata dalla
Rete d’Impresa, che definisce un modello d collaborazione tra soggetti diversi
con una regolamentazione che si sta definendo nell’esperienza concreta. Può
rappresentare uno strumento utile per questa esigenza di flessibilità e di integrazione
perché uno degli scopi fondamentali delle UCCP è di mettere in rete più
competenze e più capacità.
Infine insieme al Avv. Mauro Iengo abbiamo pensato di presentare una nota su
tali strumenti del diritto societario in modo che venga mantenuta negli agli atti
del congresso.
5.11 Mission della Cooperativa di Medici Medicina Generale
Mauro Iengo 14
La riflessione sul modello di governance delle società cooperative sta sempre più
coincidendo con quella generale sul loro ruolo economico e sociale.
14
Responsabile Ufficio Legislativo Legacoop Nazionale
187

Capitolo 5
Nel corso degli ultimi decenni il miglioramento dei livelli di efficienza della cooperazione
si è accompagnato con la tutela del lavoro, con la salvaguardia
dell’occupazione, con la difesa del potere di acquisto dei cittadini, con il rispetto
dell’ambiente, con la cultura della responsabilità sociale e della partecipazione
dei soci. Perché nell’idea cooperativa è insita un’idea di sviluppo per cui l’efficienza
è al servizio delle persone e delle comunità, per consentire loro di perseguire
ciò che ha valore (la mutualità, la partecipazione, la libertà, la solidarietà),
oltre gli interessi e i bisogni personali.
I vantaggi del modello cooperativo possono essere sintetizzati, in ultima istanza,
nel senso di appartenenza e nella fiducia che hanno i soci nell’operato della
cooperativa stessa per soddisfare bisogni reali delle persone. Ciò la rende un’impresa
“moderna” attenta ai vincoli dell’economia e preoccupata delle persone,
in primo luogo della crescita non solo economica dei propri soci.
Da più parti e con molta enfasi viene evidenziato come nelle carenze di cultura
manageriale risieda un preciso deficit dell’impresa italiana in quanto, per ragioni
radicate nella struttura stessa del tessuto produttivo, prevalgono comportamenti
dirigenziali ispirati alla vicinanza e alla lealtà verso la proprietà, anziché comportamenti
volti a conseguire la maggiore efficienza.
Si tratta di un problema generale che trova oggi una declinazione nuova: la
cultura manageriale legata al solo obiettivo della massimizzazione del profitto
nel breve periodo è entrata in crisi, insieme al sistema che l’aveva generata, e si
avverte la necessità di un management legato a solidi valori e ad una visione di
lungo periodo.
Nel mondo cooperativo si sono sviluppate esperienze, anche originali, di cultura
dirigenziale. Vi sono stati nel passato anche casi di scarsa coerenza tra valori
dichiarati e stili direzionali effettivamente praticati. Ma il mondo cooperativo
ha dimostrato di possedere anticorpi adeguati per affrontare tali situazioni, che
possono ovviamente riproporsi. Lo scopo non è solo quello di prevenire comportamenti
non conformi ma, soprattutto, quello di offrire valori di riferimento e un
modello operativo, caratterizzato da un elevato grado di democrazia interna,
che hanno generato stili e modalità dirigenziali che, nel contesto complessivo,
potrebbero essere di interesse più generale. Occorre dare sistematicità a queste
esperienze ed elaborazioni, potenziare e qualificare le strutture formative, allacciare
e consolidare rapporti stabili di collaborazione con qualificate scuole di
management, a partire da quelle strutture formative già attive che hanno conseguito
significativi risultati.
In altre parole, occorre curare con maggiore attenzione la composizione della
base sociale, anche come presupposto per garantire alla cooperativa gruppi
188

Seminari paralleli
dirigenti adeguati sia sul piano manageriale che su quello mutualistico. In altre
parole, la qualità degli amministratori si fonda e dipende dalla qualità dei soci
cooperatori.
Mi è parso corretto aprire la presente relazione sulla governance delle cooperative
di medici di medicina generale con alcuni concetti contenuti negli Atti del
… Congresso di Legacoop perché essi sono assolutamente pertinenti a tale categoria
di cooperative, nonostante sia caratterizzata da uno “scopo mutualistico
di servizio” in favore dei soci.
Dalla riforma del diritto societario (d.lgs 6 del 2003) è ormai evidente che non
possiamo più considerare ancillari le regole che disciplinano il modello di governance
delle cooperative rispetto a quelle che ne caratterizzavano l’assetto
patrimoniale e il relativo regime fiscale. Al contrario, le peculiarità del modello
cooperativo –nel confronto con le altre forme societarie- risiederanno con sempre
maggiore nettezza sulle dinamiche che regolano la governance della cooperativa,
in coerenza con il quadro di valori che l’ordinamento italiano ha inteso
confermare e valorizzare.
Dinamiche peraltro affidate in gran parte alla volontà assembleare delle cooperative
se si considera che la riforma del diritto societario ha incrementato in
modo notevole l’autonomia statutaria delle imprese cooperative, dando loro
diverse opzioni nel definire e regolamentare il rapporto con i soci e il ruolo degli
organi sociali.
Anche per tale motivo, quando si approfondisce il tema della governance delle
cooperative, non si può certo pensare di ragionare su un unico modello. I fattori
in gioco possono essere numerosi:
• le differenti espressioni dello scambio mutualistico, riassumibili nei convenzionali
settori della cooperazione di utenza, di lavoro e di supporto, così come
definiti dall’articolo 2512 c.c.;
• le differenti dimensioni della base sociale, le quali possono persino determinare
un differente quadro normativo di riferimento (quello della SRL qualora
la compagine sociale sia ristretta e/o esiguo l’assetto patrimoniale; quello
della SPA nei casi contrari);
• l’omogeneità o la pluralità di interessi presenti in una cooperativa (pluralità
che può esprimersi nella presenza di più scambi mutualistici; nella presenza
di soci finanziatori; nella partecipazione della cooperativa al capitale di società
ordinarie; etc).
Fattori che peraltro possono combinarsi in modo differente da cooperativa a
cooperativa. In occasione del V Convegno nazionale ANCoM “La salute come
189

Capitolo 5
bene comune nel Welfare delle opportunità”, ho avuto occasione di relazionare
sul tema della governance delle cooperative in genere e delle cooperative di
medicina generale in particolare. E oltre alla ovvia consapevolezza dell’importanza
del tema in vista degli impegni complessi che le cooperative di medici
debbono sostenere nel prossimo futuro, sia nei confronti dei medici stessi, sia nei
confronti del sistema sanitario di riferimento, è emersa con nettezza la necessità
di sviluppare alcuni temi particolari per il carattere strategico che essi possono
assumere nel migliorare le modalità di governo delle cooperative e i rapporti tra
i soci.
Il primo riguarda l’applicazione di uno dei principi generali della cooperazione,
cioè quello della porta aperta, con particolare riguardo all’ammissione di nuovi
soci nella compagine sociale della cooperativa.
Sappiamo che la competenza degli amministratori in materia di ammissione di
nuovi soci, e la relativa clausola di gradimento ex lege, corrispondono ad un tratto
caratteristico della società cooperativa, rappresentato dal carattere mutualistico
della società, che comporta l’esigenza che il socio partecipi direttamente
all’attività della stessa. L’ammissione del nuovo socio, quindi, non si limita a modificare
la compagine, ma rappresenta sempre anche un atto di gestione dell’impresa
(assunzione di un nuovo lavoratore, di un nuovo fornitore o di un nuovo
utente). Sappiamo anche che il potere degli amministratori trova nella legge
importanti temperamenti, tra i quali ricordo il vincolo di ammettere soggetti che
abbiano i requisiti professionali previsti dallo statuto; il rispetto di “criteri non discriminatori
coerenti con lo scopo mutualistico e l’attività economica svolta” e
del principio di pari trattamento nella costituzione, oltre che nell’esecuzione, dei
rapporti mutualistici; l’obbligo del CdA di motivare l’eventuale provvedimento
di rigetto e comunicarlo al soggetto interessato affinché quest’ultimo possa ricorrere
all’organo assembleare qualora non sia soddisfatto delle ragioni espresse
dall’organo amministrativo. L’assemblea può poi decidere se confermare il
provvedimento del Cda oppure esprimere un atto favorevole all’ammissione
dell’aspirante socio, rispetto al quale il CdA deve uniformarsi.
Queste sono le regole generali per disciplinare l’ingresso di nuovi soci, ma potrebbe
essere considerata un’ulteriore modalità che è quella riferibile alla categoria
dei soci speciali (art. 2527, comma 3), la cui adozione può effettivamente
determinare una dinamica diversa nella formazione della compagine sociale.
La norma, infatti, attribuisce al CdA di ammettere nuovi soci inserendoli in una
categoria speciale potendo attribuire loro diritti differenziati in funzione delle esigenze
di formazione (professionale) del socio ovvero di un suo inserimento nella
attività mutualistica, prefigurando la possibilità che, sulla base di previsioni statutarie,
i soci speciali abbiano diritti ed obblighi inferiori rispetto a quelli dei soci
ordinari.
190

Seminari paralleli
Per tale motivo, gli statuti debbono fornire indicazioni rigorose, con particolare
riguardo ai diritti relativi alla prestazione mutualistica (retribuzione del lavoro,
prezzo del conferimento, etc), i quali non possono certo essere diversi da quelli
dei soci ordinari.
Si può prevedere statutariamente che il socio speciale sottoscriva una quota di
capitale sociale inferiore a quella prevista per i soci ordinari ovvero si può prevedere
un apporto mutualistico differenziato sia sul piano qualitativo che quantitativo.
Ovviamente, i diritti relativi ai dividendi e al ristorno saranno inferiori rispetto
a quelli dei soci ordinari, ma in termini relativi e non assoluti.
Per quanto riguarda i diritti di partecipazione agli organi sociali, le ipotesi possono
essere diverse:
• si può prevedere un diritto di partecipazione in assemblea senza diritto di
voto ovvero un voto limitato a particolari argomenti (approvazione del bilancio,
escludendo temi che investano compiti gestionali dell’assemblea) o
in presenza di determinate situazioni (articolo 2351 c.c.).
• non può rappresentare in assemblea i soci cooperatori ordinari;
• non può essere eletto nel consiglio di amministrazione della cooperativa;
• non possono essere computati ai fini dell’esercizio dei diritti previsti dall’articolo
2545-bis del codice civile.
Ho dedicato un certo spazio alla categoria dei soci speciali perché penso che le
cooperative tra medici possano adottarla, non tanto per gli scopi di formazione
professionale, quanto per le finalità di inserimento nella società.
In altre parole, la categoria dei soci speciali può essere utile per consentire alle
parti interessate (cooperativa e medico) di conoscersi reciprocamente: di verificare
se il professionista si inserisce correttamente ed efficacemente nei “protocolli”,
nei meccanismi adottati dalla cooperativa, e -viceversa- se la cooperativa
risponde alle aspettative del professionista stesso. Insomma, può equivalere
ad un periodo di convivenza prestabilito, superato il quale si può decidere il matrimonio.
Il principio della porta aperta non è declinabile unicamente nel senso dell’ingresso
di soci nella compagine sociale, ma anche – ovviamente - nel senso della loro
uscita. Generalmente non si presta particolare attenzione ai temi del recesso o
dell’esclusione dei soci dalla cooperativa, perché l’istinto è semmai quello di allargare
il raggio d’azione mutualistico ad altri soggetti interessati. Tuttavia, questo
approccio è sbagliato e rende spesso deboli gli strumenti della cooperativa volti
a ridimensionare gli effetti dei recessi da parte dei soci o di loro comportamenti
contrari alle norme statutarie.
191

Capitolo 5
Occorre quindi dedicare maggiore cura agli Statuti e ai Regolamenti, soprattutto
a questi ultimi, per regolare in particolare i casi di esclusione. Quest’ultimo
istituto deve essere considerato l’ultima “ratio”, che deve essere preceduta
da sanzioni intermedie (ad esempio la sospensione dei servizi erogati
dalla cooperativa o sanzioni pecuniarie) che consentano alla cooperativa di
esercitare un deterrente contro comportamenti pregiudizievoli o passivi dei
soci, tali da compromettere gli obiettivi assunti dalla cooperativa verso le ASL
o altri Enti.
Come accennato in premessa, la qualità degli amministratori si fonda e dipende
dalla qualità dei soci cooperatori. Per questo motivo è stata data
particolare enfasi al principio della porta aperta. Tuttavia, nell’ambito delle
cooperative di medicina generale è frequente registrare un fenomeno per
alcuni versi contraddittorio: lo scopo primario delle cooperative in esame è
indubbiamente quello di consentire ai soci medici di concentrarsi sul proprio
lavoro, svolgerlo nelle migliori condizioni possibili, liberi da qualsiasi onere e
difficoltà (compresi quelli di gestire una società), scopo che tuttavia si scontra
-soprattutto nelle imprese di minori dimensioni- con la crescente importanza
e complessità che l’azione delle cooperative sta assumendo nel Sistema Sanitario
Nazionale e che richiede ai medici capacità manageriali sempre più
sofisticate.
Una soluzione potrebbe essere quella di avvalersi della possibilità, prevista dal
Cod. civ. (art. 2542), di eleggere nel CdA anche amministratori che non siano
medici, ma abbiano capacità e professionalità adeguate a condurre una
società. La condizione è che essi siano sempre in una condizione di minoranza.
In altre parole, non possono mai assumere il controllo della cooperativa in
quanto la maggioranza dei membri del CdA deve sempre essere espressione
dei soci cooperatori (medici).
Infine, è emersa la necessità/opportunità che le cooperative di medici assumano
nel territorio regionale condotte e protocolli operativi sempre più omogenei.
Questo non significa necessariamente procedere a fusioni, ma ricorrere
a strumenti – come il Gruppo Cooperativo Paritetico – che consentano di raggiungere
l’obiettivo efficacemente.
Si tratta di un contratto con il quale più cooperative possono decidere di standardizzare
le loro prestazioni avvalendosi delle migliori capacità e know-how
presenti nel pool di imprese stipulanti. Nel contratto sarà possibile individuare
una cooperativa capogruppo o costituire un Comitato (al quale possono partecipare
tutte le cooperative coinvolte) al quale affidare compiti di direzione
e coordinamento. Le direttive della Capogruppo o del Comitato sono vincolanti
nei confronti di tutte le cooperative partecipanti.
192

Seminari paralleli
Ad oggi il GCP ha fondamentalmente dato soluzione a tre diverse esigenze:
• la prima è quella di realizzare sul mercato di riferimento – territoriale o nazionale
– un’offerta cooperativa omogenea, caratterizzata cioè dalla presenza
di cooperative che operano con comuni protocolli organizzativi, finanziari,
di marketing, etc, grazie alla direzione e al coordinamento svolto da una
cooperativa (o più cooperative) in possesso del know-how migliore e più
efficiente;
• la seconda è quella di creare le condizioni affinchè una cooperativa, che
intervenga finanziariamente in favore di altra che versi in condizioni critiche –
sotto il profilo imprenditoriale ed economico -, possa esercitare un’attività di
direzione e coordinamento che le consenta di tutelare il proprio investimento
e di svolgere nei confronti di quest’ultima un ruolo di “tutoraggio”;
• la terza è quella di preparare la fusione tra due o più cooperative. L’omogeneizzazione
dei comportamenti e dei rispettivi assetti organizzativi è finalizzata
in questo caso a rendere più agevole l’incorporazione di una cooperativa
da un’altra o la nascita di un nuovo soggetto cooperativo.
Non che le diverse esigenze siano tra loro alternative. Si può partire con un obiettivo
ed arrivare a decidere l’altro.
5.12 Ma la UCCP potrà esistere senza una cooperativa?
Antonio Tartaglione 15
L’evoluzione dell’Assistenza primaria sul territorio sta superando progressivamente
la caratteristica di pratica professionale individuale isolata e richiede sempre
più livelli organizzativi crescenti che consentano la collaborazione fra medici di
medicina generale (MMG), il supporto di professionisti non medici, l’impiego di
tecnologie diverse compresa la ICT.
Il fenomeno della Cooperazione tra MMG, in oltre dieci anni di attività sul
territorio nazionale, ha maturato un patrimonio di esperienza che non deve
essere disperso, e che può essere una risorsa anche per le nuove forme associative
complesse previste dall’Accordo collettivo nazionale per la medicina
generale (ACN).
Le diverse tipologie di società di servizio (Società a responsabilità limitata, studi
associati, Società Cooperative a responsabilità limitata) per motivi diversi, sono
diventati strumenti utili per favorire e sostenere questa evoluzione.
15
Segretario Provinciale FIMMG Isernia
193

Capitolo 5
Le Cooperative di MMG costituiscono, allo stato attuale, la più grande opportunità
sulla strada della realizzazione delle prime UCCP, perché offrono la possibilità
di superare in tempi brevi ostacoli organizzativi, amministrativi e legali altrimenti
di difficile soluzione.
Le società di servizio in medicina generale, secondo la FIMMG, devono tendere
progressivamente al raggiungimento del rispetto delle seguenti regole:
a. prevedere partecipazione paritaria al capitale sociale (per scelta statutaria)
b. rispettare il principio della porta aperta per immissione soci o quanto meno
prevedere per statuto la regola che eventuali medici di medicina generale
debbano essere sempre accolti e senza sovrapprezzo azionario contribuendo
in modo equo al patrimonio storico
c. non prevedere la distribuzione finanziaria di utili quando le società di servizio
debbano gestire per conto del SSN e regionale budget di risorse finanziarie
d. avere quali scopi sociali prevalentemente la produzione e la fornitura di beni
e servizi utili all’esercizio individuale della professione medica e di attività proprie
della medicina generale, nell’ambito dell’applicazione dell’ACN e di
attività che non configurino per i singoli professionisti situazioni di incompatibilità
previste dal medesimo ACN.
Il ruolo della Cooperativa dei MMG inizialmente può limitarsi, dunque, anche
solo a una funzione di supporto. Ma, nel futuro, potrebbero anche aprirsi nuovi
scenari, per esempio, attraverso la revisione della Legge 8 novembre 1991,
n. 381(disciplina delle cooperative sociali), oppure attraverso l’inserimento delle
Cooperative Mediche nei Consorzi Sociali.
In questi casi le Cooperative potrebbero contribuire a fornire su tutto il territorio
servizi più ampi in risposta ai bisogni socio-sanitari dei cittadini. Vi sono già esempi
proficui di Consorzi Sociali con all’interno Cooperative di MMG, anche in CDA,
che gestiscono RSA, Centri Polifunzionali, Assistenza Domiciliare Integrata, ecc.
La natura no-profit, propria e strutturale del sistema cooperativo, è una garanzia
contro interessi speculativi e assume un ruolo fondamentale in questo processo in
quanto non è ammesso un uso privatistico dei propri capitali, delle proprie risorse,
delle proprie professionalità e delle proprie tecnologie. Essa assume inoltre la
responsabilità di agire in una Funzione Pubblica in maniera autonoma, sussidiaria
e non sostitutiva delle responsabilità e delle funzioni dello Stato e delle regioni,
nelle loro diverse articolazioni, e tutto questo va anche nella direzione indicata
nell’ultimo Libro Bianco del Governo.
Questa nuova visione vede la Medicina Generale, con le sue forme associative
semplici e più complesse, con le sue Cooperative, posizionata nella centrale
194

Seminari paralleli
operativa di una vera e propria “Rete di servizi socio-sanitari del Territorio” e la
trova quindi nella veste di protagonista di un rinnovamento che ha valenza rilevante
anche sul piano del rinnovamento culturale.
Molto, infatti, va fatto per formare i MMG e tutti gli altri operatori interessati a questa
dimensione di gruppo dell’assistenza primaria, e molto va fatto per prepararli
ai nuovi compiti, allargando il loro orizzonte e implementando sinergie e collaborazione
anche nella direzione dell’integrazione ospedale-territorio, anche nel
campo della formazione.
La Medicina generale quindi, anche attraverso le proprie cooperative, non solo
potrà avere attività di carattere prestazionale, ma potrà sviluppare al meglio anche
le attività di governo della domanda di servizi socio-sanitari in ambiti di particolare
complessità e multidisciplinarità come sono quelli della Medicina del territorio.
In quest’ottica, ovviamente, è importante la collaborazione con il Distretto Sanitario
di Base (DSB) che dovrà essere proficua e costante, anche alla luce di un
necessario ricollocamento del DSB i cui compiti sono ben più ampi e più complessi
rispetto a quelli di una Rete Integrata della Medicina del Territorio creata
dalla sola sinergia tra UCCP e Cooperative Mediche e in cui agisce in primo
piano il medico di Assistenza primaria.
Il DSB ha tutta una serie di funzioni e compiti di altissima rilevanza che dovrà realizzare
in modo completo ed efficiente e inoltre dovrà essere il centro principale
del Territorio con il compito di implementare il processo di integrazione sociosanitaria.
Inoltre spetta al DSB promuovere le verifiche e i controlli dei progetti
socio-sanitari gestiti dai Medici di AP nelle UCCP con gli altri Settori impegnati nel
Socio-Sanitario, dagli enti locali al Volontariato.
Quindi il Distretto deve tendere in varie forme a fare da semplice committente
dei servizi e, coerentemente a questo indirizzo, dovrebbe escludere ogni presa
in carico di fornitura diretta del personale e del supporto tecnico che necessita
alle UCCP stesse. Anche immaginando che, limitatamente all’attuazione delle
UCCP, le regioni decidano di contraddire questa loro politica di fondo, rimane
vero che, nella la maggior parte dei casi, le Asl non hanno le competenze e le
risorse umane ed economiche per organizzare e far funzionare le UCCP.
L’ACN prevede per le UCCP una contrattazione regionale per definirne l’assetto
organizzativo, gestionale, logistico/strutturale e finanziario.
Per quanto riguarda il finanziamento dei fattori di produzione (collaboratori di studio,
infermieri, sede degli studi o Centri sanitari polifunzionali, gestionali e sistema
195

Capitolo 5
informativo, tecnologia, ecc.) prevede due possibili modalità di finanziamento.
L’ACN da una parte parla di fornitura diretta dei fattori di produzione dalla Asl e,
dall’altra, parla di fornitura indiretta di finanziamento ai medici di famiglia.
Per ciò che riguarda la prima formula, ovvero la fornitura diretta dei fattori di
produzione, va tenuto conto che il SSN da anni promuove l’idea del Distretto Sanitario
di Base (DSB) come soggetto che si deve occupare solo di pianificazione,
acquisto, controllo e non di produzione e commercializzazione di servizi.
Va tenuto conto, inoltre, che i MMG, in quanto liberi professionisti, ancorché
parasubordinati, sono soggetti difficilmente “inquadrabili” in ruoli culturalmente
più consoni al personale dipendente, in un momento, oltretutto, in cui
vanno evitate contrapposizioni e confusione di ruoli avendo bisogno di tutta
la loro collaborazione consapevole, volontaria e non forzata, per rimodulare
il SSN al fine di mettere sotto controllo la spesa sanitaria.
Per ciò che riguarda la seconda formula, ovvero l‘avvio e la gestione diretta da
parte dei medici delle UCCP, l’ACN del 27/05/09, norma finale n. 19, ha chiarito
che, se previsto dagli accordi regionali, i MMG componenti le UCCP possono
impiegare i finanziamenti indiretti erogati utilizzando proprie società di servizio
anche cooperative, al fine di assicurare beni e servizi ai medici stessi.
La UCCP dal punto di vista della organizzazione giuridica si può configurare
quale “Associazione non Riconosciuta”. Nel caso che la UCCP abbia sede in
una struttura della Azienda Sanitaria, dunque, saranno gli Accordi regionali ad
individuarne specifiche funzioni, compiti e le responsabilità del referente unico
e dovranno definire anche la figura giuridica di quest’ultimo e il relativo compenso.
Nel caso in cui la struttura della UCCP dovesse essere in una sede non gestita
dall’Azienda o dal Distretto, affidata direttamente ai MMG, il ruolo del Referente
unico dell’UCCP giuridicamente potrebbe essere assimilato a quello
proprio del “responsabile-presidente” di una Associazione non Riconosciuta
(ANR). Questo lo espone a tutta una serie di limiti operativi e a conseguenze
anche giuridiche da non sottovalutare.
Infatti l’ANR non ha:
a. responsabilità limitata,
b. personalità giuridica,
c. capacità d’impresa,
Quindi in essa la responsabilità degli atti adottati è in capo al responsabile che
ne risponde direttamente e con il proprio capitale.
196

Seminari paralleli
Le cose poi diventano ancora più complesse se la dotazione della struttura e
l’utilizzo del personale non medico avviene attraverso la forma del finanziamento
diretto al medico. Infatti in questo caso alla UCCP-ANR viene rimesso un capitale,
che al di là agli aspetti fiscali complicati dall’aggravio dell’IVA per ogni
transazione effettuata, coinvolge il Referente unico in tutta una serie di altre responsabilità
dirette (basti pensare al Testo Unico per la sicurezza).
Per tutelare la figura del Referente e, conseguentemente, anche gli altri associati
che lo scelgono, per dare un supporto amministrativo a tutta l’organizzazione
dell’UCCP, le Cooperative Mediche di Servizio possono dare un contributo risolutivo.
Nell’UCCP si realizza l’ottimizzazione delle risorse logistiche, strutturali, umane,
professionali ed economiche, il superamento di schematismi e mansionari rigidi
di lavoro e il rispetto dell’approccio olistico al paziente tipico dell’Assistenza
Primaria. Il ruolo svolto dal Volontariato anche nell’ambito dell’organizzazione
dell’UCCP può risultare molto importante, sia se svolto da singoli individui sia da
Associazioni, su programmi concordati e con personale preparato che si impegni
per tempi determinati. In questi compiti infatti il personale volontario deve
poter offrire un supporto continuativo e non saltuario in quanto sono sì necessari i
servizi volontari, ma questi devono poter essere assicurati con regolarità e modalità
ben precise, e integrati in un piano assistenziale a volte complesso.
Il coinvolgimento, in questo progetto, delle organizzazioni provenienti dal mondo
del Volontariato è di grande rilevanza.
L’opera di queste figure, molto spesso dotate di particolare professionalità, è di
fondamentale importanza per permettere che l’assistenza in ospedale, ma anche
in RSA, sia la più vicina possibile a quella che si realizza all’interno delle mura
domestiche e con il calore dei propri familiari.
5.13 Sistemi gis, reti nodali e dati sanitari: nuove opportunità per gli studi clinici e
gestionali
5.13.1 Reti di Associazioni Farmacologiche
Mario De Santis 16
Una rete è in generale formata da nodi (nodes) e linee (edges) che li connettono.
Estrarre un significato da una rete non è ovvio e dipende in parte da cosa
sono in realtà i nodi e le linee.
16
Presidente Società di Sanità in Rete di Salerno
197

Capitolo 5
La teoria delle reti riesce a dare delle informazioni “pure”, cioè indipendenti dalla
reale interpretazione dei componenti della rete. I tipi di informazione che si ottengono
sono l’eventuale orientamento della rete, il grado di raggruppamento
dei nodi (clustering), il grado di connessione dei nodi tra loro (degree), ecc.
Normalmente le lunghezze delle linee che connettono i nodi non sono considerate
influenti sulla rete, e i nodi sono tutti equivalenti. Tuttavia, quando si attribuiscono
proprietà specifiche ai nodi e alle linee le cose cambiano.
Immaginiamo una rete costituita dalle connessioni elettriche tra le centrali di produzione
e gli utilizzatori. Una tale rete esiste veramente (la rete di distribuzione
elettrica) e alla sua gestione sono dedicate ingenti risorse. Questa rete è anche
caratterizzata da una notevole complessità. Tutti noi ce ne rendiamo conto
quando succedono degli incidenti che determinano black out a catena.
Ora in una tale rete gioca un ruolo fondamentale la quantità di corrente che
scorre nelle linee. Esiste una corrente massima trasportabile, che non è neanche
la stessa per tutte le linee, così come esiste una corrente (potenza) massima erogabile
dai nodi “centrali”. In una tale rete la lunghezza del percorso da un nodo
all’altro gioca un ruolo importante, a causa della dissipazione elettrica, e non c’è
arbitrarietà nello scegliere un percorso tra un nodo e un altro.
Una rete simile è quella delle strade che collegano centri abitati. Anche qui ogni
connessione ha una capacità finita di trasporto e la sua lunghezza ha un peso
non indifferente nella scelta del percorso per andare da un nodo all’altro.
Ci sono invece reti in cui le connessioni non hanno queste caratteristiche. Ad
esempio la rete delle amicizie che collega persone (i nodi) che sono amiche
l’un dell’altro (le linee), descrive un tipo di rete in cui due nodi, comunque collegati
attraverso altri, hanno in comune persone che, almeno a due a due, sono
amiche.
La rete che noi consideriamo è formata da farmaci a vari livelli di dettaglio secondo
la codifica ATC: classificazione Anatomica Terapeutica Chimica.
Nota sull’ATC
L’ATC è un sistema di classificazione dei farmaci curato dal Nordic Council on
Medicine e dal WHO/OMS Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology
di Uppsala (Svezia). Nel sistema ATC i farmaci sono suddivisi in diversi gruppi in
rapporto all’organo bersaglio, al meccanismo di azione ed alle caratteristiche
chimiche e terapeutiche.
198

Seminari paralleli
Ciascun gruppo principale è suddiviso in 5 livelli gerarchici secondo lo schema:
Livello
I Gruppo anatomico principale - Contraddistinto da una lettera dell’alfabeto
II Gruppo terapeutico principale - Contraddistinto da un numero di 2 cifre
III Sottogruppo terapeutico - Contraddistinto da una lettera dell’alfabeto
IV Gottogruppo chimico/terapeutico - Contraddistinto da una lettera dell’alfabeto
V Sottogruppo chimico - Contraddistinto da un numero di due cifre specifico
per ogni singola sostanza chimica
A titolo di esempio i 14 “Gruppi Anatomici Principali” sono:
1. A Apparato gastrointestinale e metabolismo
2. B Sangue ed organi emopoietici
3. C Sistema cardiovascolare
4. D Dermatologici
5. G Sistema genito-urinario ed ormoni sessuali
6. H Preparati ormonali sistemici, esclusi gli ormoni sessuali
7. J Antimicrobici generali per uso sistemico
8. L Farmaci antineoplastici ed immunosoppressori
9. M Sistema muscolo-scheletrico
10. N Sistema nervoso centrale
11. P Farmaci antiparassitari, insetticidi e repellenti
12. R Sistema respiratorio
13. S Organi di senso
14. V Vari
Due “nodi” della nostra rete sono connessi se compaiono in una stessa prescrizione.
La rete viene generata tenendo conto di tutte le prescrizioni effettuate
da un gruppo campione di 100 Medici di Medicina Generale nell’arco di 6
mesi. Oltre a determinare la forma della rete (nodi e linee) vengono anche calcolate
quante volte due nodi sono associati insieme e questo numero diventa il
“peso” del collegamento tra i due nodi. Inoltre viene calcolato e registrato per
ogni nodo quante volte quel farmaco è stato prescritto, da solo o in associazione.
Questo determina il “peso” del nodo.
Naturalmente se il campione è abbastanza vasto, come nel nostro caso, ci
sono tanti possibili collegamenti. Per limitare la complessità della rete abbiamo
deciso di definire delle reti “ridotte” in cui si considerano attivi solo i collegamenti
tra nodi per i quali il numero di prescrizioni, il peso, è superiore ad una
data soglia. Infine abbiamo anche derivato delle “sottoreti” considerando delle
fasce di età e il sesso dei pazienti.
199

Capitolo 5
In questo studio noi abbiamo analizzato le proprietà delle reti così ottenute, sia in
termini di proprietà specifiche delle reti, sia in termini di implicazioni di tipo sanitario.
I dati numerici relativi al campione analizzato sono riportati nella tabella qui sotto,
insieme alle dimensioni delle relative reti ottenute.
N. Pazienti N. Prescrizioni Nodi Archi
T U T T I
Totale 42965 631232 964 52915
< 30 anni 6882 35052 494 3398
30-60 anni 20515 196787 820 23775
>60 anni 17177 399393 830 39580
M A S C H I
Totale 19321 281435 794 29864
< 30 anni 3297 16078 372 1709
30-60 anni 9290 89129 664 12801
>60 anni 7656 176228 697 22730
F E M M I N E
Totale 24832 349797 896 37356
< 30 anni 3793 18974 400 2155
30-60 anni 11978 107658 743 15438
>60 anni 10212 223165 759 28506
Un risultato molto significativo ottenuto dall’analisi delle reti composte dall’associazione
di farmaci è che esse formano reti ad “invarianza di scala”. Questo termine
fu coniato da Albert-László Barabási dell’Università di Notre Dame (USA) nel
1998. Viene definita rete a invarianza di scala (in inglese scale-free network) un
grafo che gode della seguente proprietà: la distribuzione del grado di connessione
dei nodi (degree) segue una legge di potenza, almeno asintoticamente.
Cioè, la frazione P(k) di nodi della rete aventi k connessioni ad altri nodi va, per
grandi valori di k, come P(k) ~ k −γ dove γ è una costante il cui valore è tipicamente
2 < γ < 3, sebbene occasionalmente può assumere valori fuori da tali limiti. Le
reti ad invarianza di scala sono interessanti in quanto molte reti reali hanno questa
proprietà, incluso reti neurali, reti di proteine, reti di citazioni e alcune reti sociali.
Una rete a invarianza di scala si può costruire nel modo seguente: si stabilisce
che quando un nodo deve stabilire un nuovo collegamento, preferisca farlo verso
un nodo che ne ha già molti, portando questi ad una crescita esponenziale
con l’aumentare del numero dei collegamenti della rete. In breve è una situazione
del tipo: il ricco diventa sempre più ricco mentre il povero sempre più povero
(in proporzione). Nodi di questo tipo vengono detti hub.
200

Seminari paralleli
Questo meccanismo di “preferential attachment” tra farmaci ad alto livello di
connessione sembra essere presente nelle nostre reti.
Nella figura è riportata la distribuzione della probabilità di connessione in funzione
del grado (degree) di connessione. Come si vede l’andamento è del tipo
P(k)= a k-b con b circa 1. La rete considerata è quella di tutti i farmaci (livello 5
ATC) senza ulteriori filtri. (file grafo_norm_cnt_by_ricetta_atc5_T_0_0.nwb)
In seguito sono riportati gli stessi dati separati per sesso e fascia d’età:
201

202
Capitolo 5

Seminari paralleli
appare evidente che la pendenza delle distribuzioni ha una dipendenza dalla
fascia di età considerata, mentre non v’è apparente dipendenza dal sesso.
Inoltre appare un cut off intorno a degree= 300 (che probabilmente è legato al
numero totale di nodi delle reti considerate)
5.14 Personale di studio gestito dalle cooperative di medicina generale: profili,
formazione, fondi, opportunità
5.14.1 Profili Professionali del Personale di studio
Dario Grisillo 17
Le figure professionali attualmente ricomprese nel termine “Personale di studio”
sono il Collaboratore di Studio che svolge attività segretariali e l’Infermiere, che
svolge attività sanitarie. Il recente ACN 2009 ha introdotto la possibilità che operino
come collaboratori del MMG anche altre figure professionali tra cui l’Operatore
Socio Sanitario.
La presenza di “personale di studio” che affianchi il Medico di Medicina Generale
è oggi una necessità resa irrinunciabile dalla evoluzione organizzativa cui sta
andando incontro la Medicina Generale: il passaggio dalla medicina “del singolo”
all’Associazionismo per arrivare al lavoro in Team, l’evoluzione dalla medicina
di attesa alla medicina di iniziativa e dalla gestione dell’acuzie alla prevenzione
e gestione della cronicità, la progressiva “digitalizzazione” dello studio medico
con le nuove incombenze legate alle certificazioni, ma anche alla elaborazione
17
Presidente FIMMGmatica
203

Capitolo 5
dei dati di attività per supportare da un lato la produzione di flussi dati collegati
all’”accountability” e dall’altro la elaborazione dei dati per l’autovalutazione e
l’”audit tra pari” tra i membri del Team, rendono la presenza di un collaboratore
di studio una necessità basilare per il MMG.
Oltretutto ad un aumento “aspecifico” del carico burocratico–amministrativo si
aggiunge il lavoro in strutture associative, gestite da società di Professionisti o da
Cooperative, che richiedono personale qualificato per la gestione amministrativa
degli stessi e la medicina di iniziativa con la necessità di creazione di coorti
di pazienti e di richiamo attivo degli stessi che rende necessaria una gestione
programmata della sala di attesa, ma soprattutto la gestione delle “agende”.
Quindi alle nuove esigenze organizzative del “setting” della Medicina Generale
corrisponde l’esigenza di avere a disposizione non solo dei collaboratori, ma dei
collaboratori che acquisiscano nuove competenze e poi sappiano attuare nuovi
compiti in ambito segretariale, amministrativo, relazionale, socio-assistenziali e
sanitario.
Appare evidente che questa peculiarità di competenze non può essere posseduta
da un personale genericamente preparato a svolgere compiti segretariali
ma necessita di una specifica formazione sia pre-assunzione, sia soprattutto
“continua” durante lo svolgimento stesso del lavoro.
Appare altrettanto evidente che difficilmente il personale potrà essere fornito
dalla ASL che dovrebbe attingere a personale amministrativo proprio, senza una
preparazione specifica ma sarà opportuno che venga assunto dal MMG o fornito
dalle Società di Servizio della Medicina Generale e poi nel tempo “formato”
ai compiti specifici.
L’attuale ACN non consente di fornire personale a tutti i professionisti e non definisce
compiutamente chi assume il personale e con quale tipo di contratto.
Accanto al Contratto Collettivo Nazionale di lavoro dei collaboratori di studio
definito dalle Parti Sociali, che finanzia la formazione permanente dei collaboratori
preposte si fa ancora un largo uso dei cosiddetti “contratti atipici” apparentemente
meno costosi ma che poi non finanziano la formazione e non tutelano i
diritti dei lavoratori. Alcuni AIR hanno già tentato di trovare soluzioni al “tetto” di
finanziamento dei collaboratori ampliandolo alla formazione istituendo la figura
del “collaboratore formato” con un maggior incentivo economico per il medico
datore di lavoro.
È possibile invece usufruire della formazione permanente dei collaboratori finanziata
dal CCNL attraverso enti attuatori accreditati come Fondoprofessioni o CoSER.
204

Seminari paralleli
5.15 Modelli, contratti, tipologie di gestione dei dipendenti e dei rapporti con i
soci in una Coop di MMG
Alberto Morellini 18
Chi assume il personale?
• La Cooperativa di MMG
pro: selezione e gestione autonoma
contro: impegno amministrativo e contrattuale
• Una Agenzia di lavoro interinale
pro: delega dell’impegno amministrativo
contro: delega della selezione pur mantenendo una contrattualità indipendente
dai progetti
• La Azienda Usl
pro: delega dell’impegno amministrativo
contro: delega della selezione e una contrattualità inscindibile dai progetti
finanziati
Le diverse tipologie di lavoro possono essere suddivise sulla base delle caratteristiche
della prestazione:
1. Lavoro dipendente-subordinato
2. Contratto a progetto
3. Lavoro autonomo
4. Somministrazione di lavoro
5. Appalto di servizi
1. Lavoro dipendente
Il contratto è di lavoro dipendente quando il lavoratore svolge una attività subordinata
al datore di lavoro: orari, compiti, organizzazione del lavoro, attrezzature.
Per il lavoratore dipendente vi è l’obbligo di applicare un CCNL e di provvedere
ad un corretto inquadramento professionale rispetto ai compiti svolti (definito
nella lettera di assunzione).
Il lavoro dipendente prevede diverse tipologie contrattuali che permettono di
rendere flessibile la prestazione; la Legge 30/03 ne ha definito alcune nuove e
ridefinito precedenti tipologie.
È indispensabile la conoscenza per rispondere meglio alle esigenze della cooperativa
e dei soci.
Lavoro a tempo parziale
• Prevede la prestazione settimanale, mensile o annuale inferiore al tempo
pieno.
• I contratti collettivi prevedono l’orario minimo.
18
Presidente Cooperativa MEDITEM – Referente Emilia Romagna Consulta Regionale ANCoM
205

Capitolo 5
• L’orario parziale può essere: Orizzontale: (4 ore al giorno), Verticale: (8 ore
due giorni alla settimana o 10 giorni al mese), Misto: Il mix delle due tipologie.
• Il contratto a tempo parziale può prevedere delle clausole flessibili (modifica
temporanea della prestazione)
• Le prestazioni superiori all’orario normale sono previste come lavoro supplementare
• Può essere a tempo determinato o indeterminato
• Il trattamento economico è percentualmente riferito alle ore contrattuali
Lavoro ripartito
• Contratto che distribuisce l’obbligazione lavorativa su due lavoratori
• Discrezionalità dei lavoratori nella ripartizione del lavoro
• Forma scritta: luogo lavoro, percentuale distribuzione, trattamento economico,
norme di sicurezza.
Lavoro intermittente a chiamata
• Disponibilità del lavoratore a svolgere lavori discontinui.
• Contratto scritto che indica luogo della prestazione, forme o modalità di
chiamata, modalità di pagamento delle prestazioni e della disponibilità.
• Possibilità di predeterminare i tempi delle prestazioni e specifica normativa
• Contratti misti studio-lavoro
• Apprendistato, per giovani di età superiore ai 15 anni.
• Apprendistato professionalizzante, per giovani di età compresa tra 18 e 29
anni. Durata da 2 a 6 anni
• Programma formativo specifico
• Contratto di inserimento: Specifici soggetti abilitati e categorie interessate o
Progetto individuale di inserimento
Prestazioni occasionali
• Sono prestazioni di diverso carattere con contenuti professionali (tipo collaborazione
e comunque di carattere autonomo) caratterizzate dai seguenti elementi:
• Durata non superiore a 30 gg /anno.
• Retribuzione non superiore a 5.000 €
2. Contratti a progetto ex Co.Co.Co.
• Sono legittimi quando il lavoratore, in possesso di una specifica competenza
professionale, svolga un lavoro in forma autonoma con solo obblighi di coordinamento.
• Sono esclusi i lavori intellettuali (albi).
• Il contratto, in forma scritta, deve definirsi su un progetto specifico o programmi
di lavoro da attuarsi con autonomia e in funzione del risultato;
• determina durata, corrispettivo, forme di coordinamento con il committente,
norme sulla sicurezza.
206

Seminari paralleli
• Penali: conversione in lavoro subordinato.
3. Contratti di prestazione professionale
• Deve essere svolta da un soggetto autonomo:
• Con specifica personalità di impresa (individuale)
• Con una specifica professionalità che consente autonomia di esecuzione
• Opportuno definirne tutti gli elementi in un contratto di prestazione in forma
scritta.
4. La Somministrazione di lavoro
La somministrazione di lavoro (a tempo determinato o indeterminato) è equivalente
al lavoro dipendente a condizione che sia effettuata da società autorizzate.
Il lavoratore è assunto dalla società e la cooperativa riceve una fattura per la
prestazione svolta fatta dal costo del lavoro ed i diritti di agenzia.
Agenzie per il lavoro (lavoro interinale = somministrazione)
• Agenzie generali: Tempo determinato ed indeterminato; Tutti i settori; Requisiti
specifici economici e sociali
• Agenzie settoriali: Tempo indeterminato; Ragioni di carattere tecnico, produttivo,
organizzativo; Requisiti inferiori e limite di attività
5. Appalto di servizi
• L’appalto di servizi è legittimo quando il fornitore sia dotato di propria organizzazione
e autonomia di impresa (mezzi e rischio di impresa)
• Opportuno definire l’appalto con un contratto che specifichi tali principi definendo
gli aspetti economici
• Controllo sulle prestazioni e sulla regolarità degli addetti (responsabilità solidale
del committente)
Art. 29 del DL n. 276 del 10 Settembre 2003:
“Ai fini della applicazione delle norme contenute nel presente titolo, il contratto
di appalto, stipulato e regolamentato ai sensi dell’articolo 1655 del codice civile,
si distingue dalla somministrazione di lavoro per la organizzazione dei mezzi
necessari da parte dell’appaltatore, che può anche risultare, in relazione alle
esigenze dell’opera o del servizio dedotti in contratto, dall’esercizio del potere
organizzativo e direttivo nei confronti dei lavoratori utilizzati nell’appalto, nonchè
per la assunzione, da parte del medesimo appaltatore, del rischio d’impresa”.
La gestione cooperativa
• La cooperativa ha una specifica personalità giuridica
• I rapporti sono tra cooperativa e addetti ed escludono i soci da responsabilità
• La correttezza formale e sostanziale dei rapporti di lavoro è indispensabile
per evitare contenziosi e costi imprevisti
• Il corretto utilizzo del personale è un fattore di successo per la cooperativa
207

Capitolo 5
Criteri di legittimità dell’invio di personale presso gli studi dei soci (“appalto genuino”):
• Complessità e integrazione dei servizi erogati sia in sedi centrali che periferiche
(continuità assistenziale, sistema informativo, raccolta dati ecc.)
• Organizzazione gerarchica della cooperativa (turni e ordini di servizio, sistema
informativo, supporti tecnici)
Sono necessari:
• Regolamenti interni per normare il rapporto con i soci nell’utilizzo dei servizi,
nella distribuzione delle attività ed opportunità
• Contrattualizzazione dei rapporti con i soci per dare continuità e certezza ai servizi
• Attenzione ai rapporti gestionali ed ai modelli di erogazione dei servizi (personale,
acquisti, modelli organizzativi, fornitori)
Gli strumenti per realizzare i progetti e supportare lo sviluppo della cooperativa
possono essere:
• Finanziari: interni ai soci (prestito sociale) ed esterni (soci finanziatori, azioni di
partecipazione cooperativa, fondi di promozione ecc.)
• Organizzativi tramite gli strumenti consortili ed i loro servizi (formazione, consulenza,
supporto gestionale, promozione di nuove cooperative)
• Contratto di servizi con i soci utilizzatori per definire i contenuti del rapporto:
• Sul piano organizzativo-funzionale (spazi utilizzati, servizi, orari ecc.)
• Sul piano economico (preventivo ed onere mensile, verifica a consuntivo)
• Sul piano della continuità del rapporto (durata pluriennale del contratto che
tenga conto dell’ammortamento dei costi, possibilità di sostituzione nell’impegno)
Regime IVA tradizionale
• Esente se viene fornito un servizio solamente di tipo sanitario (es. infermiera)
• Con IVA se il servizio non è sanitario (es. collaboratore di studio, ma anche
infermiera presso sede Coop con strumentazione tutta di Coop) regime IVA
in base alla circolare 23/E 8 maggio 2009
L’art. 132, par. 1, lett. f), della Direttiva n. 2006/112/CE, consente agli Stati membri
di esentare “le prestazioni di servizi effettuate da associazioni autonome di
persone che esercitano un’attività esente o per la quale non hanno la qualità di
soggetti passivi, al fine di rendere ai loro membri i servizi direttamente necessari
all’esercizio di tale attività, quando tali associazioni si limitano ad esigere dai loro
membri l’esatto rimborso della parte delle spese comuni loro spettante, a condizione
che questa esenzione non possa provocare distorsioni della concorrenza”.
Il secondo comma dell’art. 10, del D.P.R. n. 633 del 1972, introdotto dalla legge
finanziaria per il 2008, in conformità alla norma comunitaria, stabilisce che:
208

Seminari paralleli
“Sono altresì esenti dall’imposta le prestazioni di servizi effettuate nei confronti
dei consorziati o soci da consorzi, ivi comprese le società consortili e le società
cooperative con funzioni consortili, costituiti tra soggetti per i quali, nel triennio
solare precedente, la percentuale di detrazione di cui all’art. 19-bis, anche per
effetto dell’opzione di cui all’art. 36-bis, sia stata non superiore al 10 per cento,
a condizione che i corrispettivi dovuti dai consorziati o soci ai predetti consorzi e
società non superino i costi imputabili alle prestazioni stesse”.
Dunque i criteri sono:
• Consorzi con attività di servizi per i consorziati esenti o con diritto di detrazione
inferiore al 10%
• Triennio solare precedente al fine del 10%
• Esenzione nel limite dei costi sostenuti per i servizi resi
L’ esperienza gestionale della “Casa della Salute” di Castiglion Fiorentino (AR)
• ex piccolo ospedale riconvertito
• 10 MMG aderenti ad una cooperativa
• circa 12.000 pazienti
• presenza di punto di Continuità Assistenziale e quindi attività H24
• presenza di altre figure professionali del Distretto
• medicina di iniziativa (team)
• coordinatore MMG
in pratica esperienza di UCCP nell’ ottica della ri-fondazione
• struttura fornita dalla ASL
• utenze pagate dalla ASL
• indennità di Medicina di Gruppo
• indennità aggiuntiva professionale a fronte di obiettivi di salute
• personale di studio per 90 ore settimanali (3 segretarie)
• assunto dalla Cooperativa con il CCNL
• formato con gli strumenti del CCNL
• pagato dalla ASL ai MMG sotto forma di incentivi (quota ENPAM)
• fatturato ai MMG dalla Cooperativa (senza IVA)
”servizi relativi a riscaldamento, condizionamento, energia elettrica, pulizie, servizi telefonici,
gestione della rete informatica con server per archivi condivisi, servizi di segreteria
e materiale di consumo prestati nella Casa della Salute di Castiglion Fiorentino”
…. “esenti IVA ai sensi del secondo comma dell’art. 10, del D.P.R. n. 633 del 1972”
L’esperienza gestionale della Unità di Medicina Generale di Carpi (MO)
Coop “MediTeM” CARPI
• 52 soci circa 63.000 pazienti
• 9 medicine di Gruppo (34 MMG)
209

Capitolo 5
• 3 medicine in Rete (18 MMG)
• 1 centro polifunzionale della Coop
• 12 segretarie
• 4 infermiere
• 9 medici sostituti stabili
in pratica esperienza di U.M.G. con gestione autonoma di tutte le figure del Team
• MMG associati nei loro studi
• segretarie e infermiere nelle Medicine di Gruppo
• Segretaria presso sede Coop per Medicine in Rete e per progetto H10
• Medico sostituto (in sede Coop) e gestione MCA (in sede Ausl) per progetto
Continuità Assistenziale Integrata.
• Infermiere Coop e specialisti Ausl presso sede Coop + 4 sedi territoriali di MdG
per progetto Diabete TAO …
•
il personale di studio è:
• assunto dalla cooperativa con il CCNL degli studi professionali, per un totale
di 380 ore / sett
• Utilizzato sia nella sede Coop per servizi a tutti soci (H10, codici bianchi, Diabete,
..) sia fornito ai MMG operanti in Medicina di Gruppo
• formato con progetto del nostro Consorzio
• il MMG socio paga alla propria Coop
• Il personale “dislocato” presso la sua MdG, in base al preciso costo del lavoro
dipendente sostenuto da Coop (con IVA le segretarie, esenti IVA le infermiere)
• I servizi a “pacchetto completo” presso sedi Coop per progetto Diabete e
Codici Bianchi con quote annuali (sempre con IVA)
• il MMG socio riceve dalla AUSL
• Incentivo di Gruppo / Rete
• Incentivo di personale di studio
• Incentivi per i vari progetti sviluppati
5.16 Fiscalità e committenza nella cooperazione di medicina generale
5.16.1 Integrazione Socio-Sanitaria
Maria Concetta Mazzeo 19 , Mina Le Rose
Evidenze di demografia ed epidemiologia delle patologie croniche permettono
di definire ormai indifferibile la necessità di una effettiva realizzazione della integrazione
socio-sanitaria quale concreta espressione dell’Assistenza Primaria; in
particolare risulta evidente da tempo la improcrastinabilità di lavorare per una
19
GISAP (Gruppo Indipendente per lo Studio della Assistenza Primaria)
210

Seminari paralleli
chiara e inequivocabile definizione del ruolo dei Distretti, quale sede più appropriata
per la sua attuazione, anche in relazione al ruolo che potenzialmente potrebbe
essere attribuito a questo scopo al terzo settore, ma anche esaminando
le criticità che attualmente limitano significativamente tale realizzazione.
Conviene a questo riguardo ricordare che la definizione di Assistenza Primaria a
livello internazionale costituisce la corretta traduzione del termine anglosassone
“Primary Health Care”, data dall’OMS nella famosa Conferenza di Alma Ata del
1978, quando si riconobbe il ruolo strategico rispetto al raggiungimento della Salute
per tutti nell’anno 2000, un traguardo di ambizioni e di speranze considerato
fondamentale dall’OMS a sostegno dell’equità e del diritto alla tutela alla salute
per tutti gli abitanti del mondo.
Con questa denominazione si identifica a livello nazionale quella che attualmente
viene definita come assistenza distrettuale o territoriale e che invece va opportunamente
tradotta come Assistenza Primaria, (benché in molti documenti
venga definita come cure primarie), sia per una impropria traduzione dall’inglese
del termine “care” con il termine cure, sia perché si preferisce dare ad una
visione complessiva, olistica, assistenziale un ruolo più allargato e più appropriato
di quello semplicemente medicalizzante, implicito nel termine “cura”.
L’integrazione socio-sanitaria come effettiva realizzazione della Assistenza Primaria
La realizzazione della integrazione socio-sanitaria rappresenta un traguardo particolarmente
significativo ma anche estremamente critico, in generale in tutti i
Paesi, anche con diversi sistemi sanitari, ma soprattutto nell’ambito di un sistema
sanitario cosiddetto di Welfare Social System come quello italiano.
L’integrazione socio-sanitaria comprende una serie di interventi assistenziali che
coinvolgono unitariamente settori diversi ma al contempo profondamente integrati
nelle ricadute operative con il sistema sanitario, destinati a fasce di cittadini
in condizioni di disagio psico-fisico e quindi particolarmente bisognose che
questi interventi siano tempestivamente erogati nei modi, nei tempi e nelle sedi
appropriate.
Diversi studi e documenti internazionali e nazionali, tra cui il Libro Verde sul futuro
del modello sociale “La vita buona nella società attiva”, sottolineano come
l’integrazione socio-sanitaria risulterà sempre più necessaria alla luce sia delle
crescenti difficoltà incontrate dai Paesi in termini di sostenibilità economica dei
relativi sistemi sanitari, sia di un aumento importante e sempre più significativo
della speranza di vita, e quindi ad un aumento del tasso di dipendenza della
popolazione, della percentuale di persone anziane, ultra-anziane e disabili.
211

Capitolo 5
Realizzazione della integrazione socio-sanitaria: dove? Il ruolo del Distretto
Emerge con evidenza la necessità di rendere coerenti il ruolo del Distretto con
la piena e fattiva realizzazione degli obiettivi di Assistenza Primaria, in particolare
della integrazione socio-sanitaria.
In effetti, benché la programmazione sanitaria affidi al Distretto tutte le attività
riferibili alla integrazione socio-sanitaria, è necessario sottolineare come questo,
anche in presenza di una ricca normativa che ha negli anni cercato di definirne
funzioni, ruolo ed obiettivi, si è sviluppato spesso come una somma di diversi servizi
non comunicanti.
Già lo stesso Piano Sanitario 1994/96, il primo in Italia, ha dato un’identità organizzativa
al distretto definendolo come “un’articolazione organizzativo-funzionale
della ASL finalizzata a realizzare un elevato livello di integrazione tra i diversi servizi
che erogano le prestazioni sanitarie e tra questi e i servizi socio-assistenziali,
in modo da consentire una risposta coordinata e continuativa ai bisogni sanitari
della popolazione... ”.
Le successive riforme, ed in particolare il D.Lgs 229/99, che ha rappresentato una
svolta per la sanità del territorio, hanno attribuito al Distretto l’autonomia indispensabile
per il raggiungimento degli obiettivi ad esso preposti.
Nonostante un programma di grande valore sanitario e sociale, il Distretto è riuscito
a realizzare molto parzialmente e con vistose differenze tra le diverse Regioni
i suoi obiettivi. In particolare, rispetto alla realizzazione della integrazione
socio-sanitaria, le criticità sono principalmente legate alla difficoltà di definire
l’assetto istituzionale dei rapporti tra Aziende Sanitarie e Comuni, titolari degli
interventi sociali.
Tra i nodi irrisolti, emerge in modo specifico la limitata autonomia decisionale e
di gestione dei finanziamenti attribuiti al Distretto, nonché la mancata chiarezza
rispetto alla formazione del responsabile.
In particolare, alla luce del ruolo che tale figura professionale è chiamata a
svolgere, si evidenzia la necessità di una formazione specifica e l’acquisizione
di competenze appropriate necessarie a istaurare e a sviluppare i rapporti di
committenza con attori vari e dalle professionalità differenti (medici di medicina
generale, liberi professionisti, terzo settore).
Rispetto all’attribuzione finanziaria non sempre chiara ed adeguata, si sottolinea
come prioritaria l’esigenza di giungere ad un Distretto quale vero centro decisionale
di responsabilità e di costo, tale da divenire un “committente capillare
212

Seminari paralleli
sapiente”, cioè che conosce a fondo i bisogni della popolazione del territorio di
propria competenza.
Integrazione socio-sanitaria: interazione tra diversi attori
La crescita e progressiva differenziazione e specializzazione della domanda di
servizi di utilità sociale, unitamente alla crisi finanziaria dei sistemi di welfare,
hanno aperto spazi crescenti per lo sviluppo di forme non profit orientate alla
produzione di servizi di utilità.
Infatti, attualmente, il terzo settore rappresenta un ambito di emergente e significativo
peso rispetto alla realizzabilità piena, efficace ed efficiente di obiettivi
di Assistenza Primaria e di integrazione socio-sanitaria, in cui i punti di forza sono
la capillarità territoriale, la formazione ad hoc e la motivazione degli operatori,
specificamente orientata da una sensibilità di interesse verso settori particolari;
queste valenze danno un impulso determinante al terzo settore nell’andare incontro
alle spesso non sufficienti risposte offerte dall’ambito pubblico e privato,
specie per quanto riguarda l’integrazione socio-sanitaria.
Vari documenti di politica sanitaria, e tra questi in particolare il PSN 2006-2008
e, da ultimo, il Libro Bianco sul futuro del modello sociale “La vita buona nella
società attiva”, riconoscono e promuovono il ruolo innovatore svolto nell’ambito
della tutela della salute e del sistema integrato dei servizi sociali dal terzo
settore.
Tra le diverse forme organizzative riferibili al settore non profit, le cooperative
rappresentano una realtà sempre più interessante, specie per l’Assistenza Primaria,
e negli ultimi anni hanno sviluppato una notevole esperienza nell’ambito
della gestione dei servizi socio-sanitari nonché nella organizzazione, fornitura e
gestione dei fattori di produzione.
In particolare, le cooperative sociali ricoprono un ruolo rilevante nell’ambito
dei servizi di tipo socio-assistenziale, attraverso l’erogazione di assistenza infermieristica
di base, cosi come di assistenza domiciliare o riabilitativa, rivolgendosi
dunque principalmente a categorie di assistiti caratterizzate da una condizione
di svantaggio sociale.
Il rapporto tra Distretto e attori del terzo settore diviene dunque una occasione
di necessaria cooperazione e sinergia. Il distretto non può più prescindere dunque
dall’interfacciarsi con il terzo settore, che dovrà da parte sua avviare un
processo di accreditamento sia delle attività che degli operatori, che preveda
necessariamente la definizione da parte dei vari attori coinvolti la definizione di
regole chiare e precise.
213

Capitolo 5
Integrazione socio-sanitaria per realizzare quali obiettivi?
Tra le molteplici possibilità di assistenza integrata socio-sanitaria è necessario sottolineare
le problematicità legate all’assistenza domiciliare integrata e all’assistenza
residenziale che costituiscono in qualche modo gli esempi di offerta più
elementare di assistenza integrata socio-sanitaria. In particolare, va sottolineata
la povertà di offerta di queste modalità assistenziali rispetto agli altri Paesi europei,
ed evidenziato, ad esempio, come nel corso del 2006 siano state dedicate
mediamente a ciascun paziente assistito in ADI circa 24 ore di assistenza, erogata
in gran parte da personale infermieristico. Rispetto alla assistenza residenziale
è possibile sottolineare invece che, sebbene questa sia dedicata prioritariamente
agli anziani, in realtà nel 2005 sono stati assistiti presso le Residenze Sanitarie
solo 2 anziani su 100.
Possibili sviluppi del modello di integrazione socio-sanitaria
Partendo dalla valutazione complessiva della realtà di attuazione della integrazione
socio-sanitaria in Italia e dall’esame delle peculiari problematiche e criticità,
è possibile proporre alcune fondamentali auspicabili linee di evoluzione e
sviluppo, in termini di interventi operativi e, soprattutto, di programmazione di
politica sanitaria.
Come già sottolineato, una particolare complessità nella realizzazione della integrazione
socio-sanitaria è riconducibile alla necessità di coordinare comportamenti
e azioni che fanno riferimento a organizzazioni, figure assistenziali e addirittura
sistemi assistenziali differenti.
L’area dell’integrazione socio-sanitaria, richiede un cambiamento di prospettiva
rilevante nell’azione organizzativa, con un focus organizzativo che si sposta
da strutture gerarchiche e funzioni organizzative a processi (a valenza sociale,
clinica e riabilitativa) incentrati sulla persona assistita, che quindi hanno natura
trasversale e si sviluppano mediante il coinvolgimento di una molteplicità di soggetti
altamente specializzati.
Nel ribadire la estrema delicatezza della tematica, appare significativo ricordare
quanto argomentato dal Prof Americo Cicchetti nel testo “La progettazione
organizzativa” (Cicchetti A., 2004, Franco Angeli, Milano), “… È opportuno che
i professionisti sanitari e sociali coinvolti si concentrino sui valori di assistito, sistema,
finanziamento pubblico…per orientare la motivazione al soddisfacimento di
vaste aree di bisogno. … la fonte della regolazione organizzativa…é l’interazione
tra gli attori organizzativi (professionisti)”, pertanto l’approccio istituzionale e
manageriale, che si riferiscono rispettivamente alle leggi ed ai criteri di efficienza
214

Seminari paralleli
ed economicità “non sono sufficienti in un settore complesso come la Assistenza
Primaria”, ed in essa della assistenza socio-sanitaria in particolare.
È necessario ed urgente che sistemi istituzionali, organizzativi, e di finanziamento
sappiano individuare strumenti capaci di realizzare un effettivo coordinamento
per garantire alle persone che necessitano di assistenza l’offerta di servizi efficaci
ed efficienti, evitando duplicazioni, inefficienze o vuoti e carenze del sistema.
Sarà poi di strategica importanza una riflessione attenta ed approfondita, di carattere
multidisciplinare, sulla necessità di offrire a tutti i professionisti e agli operatori
a vario titolo coinvolti nella realizzazione di obiettivi di integrazione sociosanitaria,
una formazione integrata.
Entrambi i passaggi sopra descritti, la strutturazione di rapporti fra operatori e
professionisti del settore, nonché la formazione integrata ad essi dedicata, potranno
consentire finalmente la formulazione condivisa di linee guida operative
specifiche per le prestazioni socio-sanitarie.
In conclusione così come sottolineato anche nel Libro Verde sul futuro del modello
sociale “La vita buona nella società attiva” rispetto al modello di integrazione
socio-sanitaria, ed in particolare riferendosi alle politiche per le persone anziane,
per promuovere una vera integrazione socio-sanitaria si renderà necessario lavorare,
operativamente e sulla formazione dei vari operatori, allo scopo di favorire:
• l’integrazione delle politiche (sanitarie, socio-sanitarie e sociali);
• l’integrazione tra i soggetti istituzionali (Regione, ULSS, Comuni) e con i soggetti
sociali;
• l’integrazione operativa tra servizi (sanitari, socio-sanitari, e sociali);
• l’alleanza tra soggetti erogatori pubblici e privati.
5.17 Fiscalità e committenza nella cooperazione di medicina generale
Crescenzo Simone 20
La Circolare n.23 del 8 maggio 2009 dell’Agenzia dell’entrate contiene le disposizioni
di cui i medici di medicina generale intendono avvalersi nella ricerca del miglior
assetto organizzativo che legittimi la loro attività di società di servizi con una
fatturazione senza IVA; ci riferiamo non solo al personale di studio che rappresenta
la parte rilevante delle attività delle cooperative nella gestione dei fattori
di produzione ma anche a tutti gli altri servizi che le cooperative offrono ai propri
soci contro fattura. I costi così sostenuti dalla società cooperativa saranno a loro
20
Presidente Nazionale ANCoM
215

Capitolo 5
volta fatturati nella loro interezza e senza eccedenza ai singoli soci in esenzione
dall’imposta sul valore aggiunto. Questa è una direttiva europea che l’Italia ha
recepito nel 2009 con la circolare dell’Agenzia delle entrate n°23. Nella circolare
si definisce che per poter usufruire della fatturazione in regime di esenzione IVA
l’utente finale, in questo caso il MMG, sia un soggetto esente da IVA per una percentuale
di reddito imponibile non inferiore al 90% nelle dichiarazioni presentate
nel triennio solare precedente.
La circolare chiarisce, inoltre, che se la società cooperativa con funzioni consortili
svolga attività nei confronti non solo dei soci cooperatori, ma eventualmente
anche nei confronti di soggetti terzi, ciò è possibile purché le prestazioni fatturate
nei confronti di terzi incida sul fatturato complessivo in misura inferiore al 50%,
proprio nel rispetto del principio della mutualità prevalente.
Altri temi condivisi nel gruppo di lavoro del seminario riguardano la necessità che
il territorio si muova non solo secondo la logica dell’organizzazione e dell’erogazione
dei servizi, ma sia coinvolto nella programmazione, acquisto e controllo
delle prestazioni. Se non ci fosse questo non capiremmo perché si parla di committenza
ed accreditamento. È necessario assicurare combinazioni sostenibili
tra l’appropriatezza, l’economicità e l’innovazione. Per ottimizzare l’offerta attraverso
il governo della domanda occorrono: percorsi di accreditamento, tetti
di spesa, governo tariffario. Le azioni della committenza riguardano la programmazione,
la pianificazione ed il coordinamento di tutte le linee produttive, l’integrazione
dei servizi socio-sanitari, il monitoraggio dell’efficacia dei servizi e delle
prestazioni erogate, la valutazione del conseguimento degli obiettivi previsti dalla
programmazione. La committenza è una funzione di governo organizzativo,
gestionale ed economico. Per accreditamento, invece, si intende un’attività di
valutazione periodica per rilevare l’adesione ai criteri previsti da leggi e regolamenti,
per promuovere la buone qualità delle prestazioni erogate. Si tratta di
verifica di tipo tecnico-professionale delle modalità operative poste in essere. È
necessario lavorare sulle diversità regionali attraverso strati di omogeneizzazione
che portino a sistemi regionali diversi ma congruenti e coerenti per cui l’accreditamento
istituzionale è un atto con il quale viene riconosciuto ai soggetti già in
possesso dell’autorizzazione all’esercizio di attività sanitarie, lo stato di potenziali
erogatori di prestazioni nell’ambito e per conto del SSN e quindi il titolo a poter
erogare. Gli aspetti del processo di accreditamento riguardano sia aspetti Giuridico
amministrativi che economici-finanziari. L’accreditamento è un processo
di condivisione (committente-erogatore) di regole precise, di legalità, è un processo
che nasce dal basso (bottom –up) ma con regole nazionali e valide dappertutto.
Dobbiamo intanto cavalcare in qualche modo la contingenza positiva,
lavorando in squadra nelle UCCP. Il gruppo di lavoro nel seminario ha condiviso
le relazioni della dott.ssa G.Testa e M.C. Mazzeo, la discussione si è incentrata
sulla necessità di cultura della formazione e delle regole, sono state poste molte
216

Seminari paralleli
domande sul futuro del medico di medicina generale, è stata fatta una riflessione
sulla specialistica ambulatoriale e sulla necessità non più di convenzioni a
rapporti orari ma per progetti assistenziali. Nel seminario si è constatato come la
professione di medicina generale sia stata capace di produrre idee e progetti
interessanti. È stata valutata anche la necessità ed l’efficacia delle reti sociali. Il
seminario si è concluso in maniera propositiva e coinvolgente.
217

CAPITOLO 6
Percorso formativo ECDL Health, le sue origini, i suoi
obiettivi e gli sviluppi futuri
6.1 ECDL Health
La certificazione ECDL Health è il risultato dell’attività di un gruppo internazionale di
esperti, su sollecitazione del National Health System inglese. Il programma ha visto
coinvolti diversi paesi: Italia, UK, USA, Svezia, Norvegia, Olanda e Finlandia; per l’Italia
hanno partecipato l’Università Bocconi e il Policlinico Umberto I. Poiché i requisiti nazionali,
includendo prassi correnti, lingua, cultura, quadro legislativo, variano da paese
a paese, sono state studiate delle localizzazioni specifiche.
La certificazione ECDL Health implica un percorso di formazione, che non è
un semplice addestramento all’uso del Personal Computer; gli obiettivi del
percorso formativo possono essere così riassunti: avere piena consapevolezza
sulla natura particolare del dato sanitario, sulle implicazioni di carattere
legale ed etico a questo associate; gestire con strumenti ICT le informazioni
sanitarie con procedure atte a rispettare i principi di cui sopra, con particolare
riferimento a sicurezza e privacy; descrivere i principali campi di applicazione
dell’ICT in ambito medico, nonché la struttura e la terminologia relativa a sistemi
informativi e documenti sanitari; eseguire le operazioni fondamentali di
utilizzo di sistemi ICT per la gestione dei dati sanitari del progetto più ambizioso
qui proposto.
Il Syllabus (il documento che riassume le competenze necessarie agli operatori
sanitari che utilizzano la tecnologia ICT) è in fase di ampliamento, attraverso il
confronto con una ampia community di stakeholders istituzionali, e diventerà
immediato riferimento per l’elaborazione, da parte dei Provider ECM aderenti
al progetto, di un corpus di percorsi formativi in grado di coprire in modo più
mirato le necessità formative dei diversi attori dell’ e-health; esigenze diversificate
sia in funzione della varietà di profili e ruoli professionali, sia in riferimento
alla varietà di ambiti assistenziali (medicina d’urgenza, radiologia e medicina
di laboratorio, medicina territoriale, filiera del farmaco etc.). Parallelamente
esso si propone di rendere facilmente accessibili a tutti gli operatori sanitari
adeguati strumenti di check-up delle proprie competenze in materia ICT.
Basilare è l’obiettivo di diffondere, anche nella sanità, la cultura della certificazione
delle competenze mediante la loro verifica in un ambiente controllato
(Test-center), sopperendo a una carenza dell’attuale normativa ECM in
materia di attribuzione dei crediti FAD. A questo scopo sarà attivata la rete di
Test center AICA, con adeguata copertura di tutto il territorio nazionale. Il test
finale erogato presso uno di questi Test Center avrà caratteristiche tali da sod-
219

Capitolo 6
disfare contemporaneamente e contestualmente sia i requisiti della normativa
ECM sia i requisiti della Certificazione internazionale ECDL-Health.
Il contesto
In tutti i paesi occidentali i sistemi sanitari stanno attraversando profonde trasformazioni
strutturali e organizzative, legate da un lato alla crescita della domanda
di salute, dall’altro alla drammatica necessità di contenimento dei costi. L’utilizzo
di tecnologie dell’informazione è fondamentale a questo processo di trasformazione,
sotto una pluralità di profili che vanno dalla disponibilità di nuovi strumenti
diagnostici, all’integrazione funzionale tra processi sanitari e amministrativi,
per arrivare a nuove modalità di relazioni tra strutture e pazienti. Lo sviluppo delle
tecnologie digitali di tipo diagnostico e biomedico, ha impatti significativi sulla
qualità e sull’outcome clinico delle prestazioni sanitarie disponibili.
Il modello di sanità elettronica presuppone una crescita delle capacità d’integrazione
e consolidamento delle informazioni cliniche ed amministrative in
formato digitale. La telemedicina, l’assistenza domiciliare integrata, la costruzione
di PDTA, condivisi tra più strutture e specialisti di diverse aree, impattano
profondamente sulle modalità di relazioni tra erogatori di prestazioni sanitarie e
pazienti.
Nell’e-health la tecnologia dell’informazione non è più un accessorio ma una
componente propria del `core business’ dell’assistenza sanitaria.
La sfida che accompagna la rivoluzione della sanità elettronica è innanzitutto
quella culturale; oggi, presso gli operatori sanitari, sembra esserci ancora un’incompleta
consapevolezza del cambiamento culturale che l’e-health implica
per la gestione della salute. Una ricerca condotta da AICA e SDA Bocconi nel
settore sanitario [“L’ignoranza informatica: il costo nella Sanità” ed. McGraw Hill]
ha dimostrato come la competenza ancora inadeguata degli operatori ospedalieri
e dei medici di base nell’utilizzo di applicazioni informatiche comporti una
perdita di produttività del sistema, con pesanti riflessi sia in termini economici (il
costo sommerso, legato alla scarsa capacità d’uso delle risorse informatiche, è
stato quantificato in tutto il SSN in 2 miliardi di euro l’anno, pari al 2,5% della spesa
sanitaria pubblica) sia in termini “sociali”: allungamento dei tempi di attesa, duplicazione
di indagini diagnostiche per perdita o indisponibilità di dati essenziali,
scarsa tutela della privacy.
A seguito di tale indagine AICA, che ha fra i propri obiettivi istituzionali quello
di diffondere la cultura informatica in Italia, ha aderito, nel 2005, all’iniziativa,
sollecitata dal sistema sanitario Inglese, di creare, a livello europeo, una certificazione
ECDL Health orientata alla definizione e alla verifica delle competenze
informatiche minime richieste agli operatori sanitari.
Sulla base dell’attuale Syllabus ECDL Health sono nati percorsi formativi con accreditamento
ECM.
220

Percorso formativo ECDL Health, le sue origini, i suoi obiettivi e gli sviluppi futuri
Il Syllabus
Il Syllabus è il documento che descrive in dettaglio le abilità e le conoscenze
richieste a tutti gli operatori della sanità: medici, infermieri, personale tecnico e
amministrativo.
L’idea di fondo è stata quella di produrre un Syllabus comune europeo, con gli
adattamenti nazionali necessari a dar conto della diversità dei sistemi sanitari.
L’adattamento nazionale è ottenuto a livello delle applicazioni di valutazione.
Se ad esempio si considera una competenza comune come: “conoscere ed
applicare i protocolli di gestione dell’identità del paziente”, la valutazione locale
della competenza sarà: “gestire praticamente l’accettazione di un paziente
attraverso un’applicazione che tratti i dati di identificazione previsti dalla normativa
in Italia”.
Il Syllabus prevede obiettivi per i tre livelli tassonomici abituali:
• Sapere: definire, elencare, descrivere, comprendere (=applicare una conoscenza
ad un contesto.)
• Saper fare: selezionare un record, navigare, registrare, produrre stampe/report.
• Saper essere: dimostrare la consapevolezza.
I contenuti del syllabus (protetti da copyright della Fondazione ECDL) comprendono
i seguenti argomenti:
• Concetti base e definizioni di un SIS (Sistema Informativo Sanitario).
• Tipologie di SIS – la cartella clinica elettronica, i sistemi per gli ordini, per le
immagini, le prescrizioni, il laboratorio, i PACS, i sistemi basati sui referti, i sistemi
di supporto alla decisione, i sistemi multimediali, i sistemi di fatturazione.
• Caratteristiche dei SIS, funzioni, vantaggi (accessibilità, attendibilità, rapidità
di accesso, viste condivise, aggiornamento, accuratezza, sostegno alla continuità
delle cure) e possibili limiti.
• Responsabilità di un operatore sanitario in rapporto alla riservatezza verso un
paziente nel contesto di un SIS.
• Accesso autorizzato ad un SIS.
• Sicurezza dei dati di un SIS.
• Competenze pratiche – (ricerca e localizzazione della cartella di un paziente,
registrazione delle informazioni di un paziente, prescrizioni, refertazioni, differenti
tipi di supporto alla decisione..)
• Principi di creazione ed editing di documenti sanitari.
Per ciascun argomento sono definite specifiche aree di conoscenza e competenza.
I contenuti sono contestualizzati in modo da adattarsi ai diversi linguaggi
221

Capitolo 6
e alle specifiche terminologie nazionali, ai diversi organismi e strutture legali e
professionali.
ECDL Health è in fase di evoluzione. Sono, oggi, in fase di studio ulteriori ampliamenti
del Syllabus ad argomenti quali:
• Banche dati specialistiche
• Strumenti di ricerca specialistici
• Criteri di valutazione dell’informazione - classificazione e controllo delle fonti,
standard di qualità internazionali per i siti web sanitari
• Tecniche di selezione e recupero dei documenti
• Applicazioni di Telemedicina,
• Assistenza domiciliare integrata (dispositivi di home care domestico)
• PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici e Assistenziali) territoriali e ospedalieri
L’offerta formativa ECDL Health
ECDL- Health implica necessariamente un percorso di formazione che pone
l’accento sulla necessità di una piena consapevolezza della natura sensibile
del dato sanitario e sulle implicazioni che questo comporta nella gestione con
strumenti ICT delle informazioni sanitarie. La formazione deve inoltre coprire
i principali campi di applicazione dell’ICT in ambito medico, la struttura e la
terminologia relativa a sistemi informativi e documenti sanitari, la capacità di
eseguire alcune operazioni fondamentali di utilizzo di sistemi ICT per la gestione
dei dati sanitari.
I temi trattati in un processo formativo sono i seguenti:
• E-health: gli impatti delle nuove tecnologie dell’informazione e della comunicazione
sul mondo della sanità. Un modello di riferimento.
• La progettazione di un sistema informativo clinico integrato: centralità della
cartella clinica elettronica.
• Elementi di progettazione di un sistema informativo clinico.
• Le diverse tipologie di “cartella clinica elettronica”.
• La riprogettazione per processi, il “percorso del paziente” e la cartella clinica
elettronica.
• La gestione elettronica delle immagini.
• Cenni agli standard tecnologici a supporto dei sistemi informativi clinici (HL7
e DICOM).
• Il quadro normativo e le soluzioni tecnologiche e organizzative per la sicurezza
e la privacy.
• La validità legale del documento elettronico e la firma digitale.
222

Percorso formativo ECDL Health, le sue origini, i suoi obiettivi e gli sviluppi futuri
L’offerta formativa è diretta sia a professionisti che si confrontano con i temi della
sanità elettronica, sia a studenti universitari delle facoltà mediche.
Offerta formativa collegata a crediti ECM
1. Formazione esclusivamente FAD con certificazione, in collaborazione con la
Fondazione IRCCS Policlinico di Milano.
Si rivolge al personale sanitario in generale di cliniche e ospedali.
È costituita da un Corso FAD articolato su tre moduli, di cui due preparatori
d’informatica medica (ECDL like) e uno specifico sulla certificazione ECDL
Health.
Superando il test di certificazione, si possono ottenere fino a 50 ECM. Il solo
test ECDL Health garantisce 22 ECM. I tempi di fruizione stimati sono complessivamente
(per i tre corsi FAD) di 33 ore.
L’offerta si basa su una piattaforma sviluppata dal Policlinico di Milano chiamata
ECM Campus.
2. Corso blended della durata di due giorni (16 ore), comprensivo di materiale
didattico FAD e associato a crediti ECM da 22 a 50. Il personale docente è
rappresentato da professori universitari che hanno contribuito allo sviluppo
della certificazione.
Anche questo programma si rivolge al personale sanitario di cliniche e ospedali.
3. Corso in presenza con certificazione in collaborazione con Unicampus Biomedico
di Roma. Durata del corso 32 ore, con associati 48 ECM.
Si rivolge come il precedente al personale sanitario di cliniche e ospedali.
L’esame si svolge sulla piattaforma ATLAS, in modo conforme alle specifiche
AGENAS (Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari Regionali) che sovrintende
all’assegnazione dei crediti ECM.
Il personale docente viene selezionato dal Test Center.
Offerta formativa non collegata a crediti ECM
4. Corso in presenza Si rivolge al personale sanitario e amministrativo di cliniche
e ospedali. L’esame si svolge sulla piattaforma ATLAS. Durata del corso 24 ore
Il personale docente, rappresentato da professori universitari che hanno
contribuito allo sviluppo della certificazione, è a carico di AICA 1 .
1
Per maggiori informazioni sui corsi formativi: ecdlhealth@aicanet.i - Tel. 02 764550 37/41
223

Capitolo 6
Come acquisire la certificazione ECDLHealth
La certificazione ECDL Health si ottiene superando un esame riguardante il modulo
Health. Un pre requisito, consigliato ma non obbligatorio, per il conseguimento
di tale certificazione, è la conoscenza di base relativa all’utilizzo di un
personal computer (ECDL Start like).
Il candidato deve rivolgersi a un Test Center accreditato ECDL Health, il cui elenco
è riportato sul sito AICA (http://www.aicanet.it/certificazioni/ecdl/specialisedlevel/health/sedi-desame)
e acquistare una Skill Card. La Skill Card è una tessera
individuale, riportante i dati anagrafici del titolare, sulla quale viene registrato l’
esame superato. La Skill Card ha una validità di due anni dalla data del rilascio.
L’esame ECDL Health è effettuato mediante un sistema che automatizza in
modo integrale tutto il processo: erogazione dei test al candidato, valutazione
dei risultati, registrazione nel database nazionale di AICA.
Il sistema automatico consente un’uniformità di valutazione dei risultati, essendo
indipendente da fattori di soggettività inevitabili nel caso di esaminatori umani.
Inoltre, i candidati possono conoscere i risultati immediatamente, al termine
dell’esame, e ottenere una descrizione analitica degli errori commessi.
Si considera superata la prova d’esame se il candidato ha risposto positivamente
almeno al 75% delle domande.
Come prepararsi all’esame
La modalità di preparazione agli esami dipende, ovviamente, dal livello di conoscenze
già acquisite dal candidato. Si presentano quindi più possibilità:
• Il candidato, non interessato all’acquisizione di crediti ECM, può prepararsi in
modo autonomo e sostenere l’esame presso un qualunque Centro, purché
accreditato.
È possibile acquistare materiale didattico ad hoc, validato da AICA, in cui è
garantita la copertura di tutti gli argomenti previsti dal Syllabus ECDL Health.
Esistono, inoltre, corsi FAD (formazione a distanza), quali quelli erogati da IRC-
CS Policlinico di Milano e Caspur di Roma.
(http://www.aicanet.it/certificazioni/ecdl/specialised-level/health/materiale-didattico).
• Chi lo ritenga opportuno può invece seguire uno dei corsi di formazione che
oggi sono proposti sia da AICA che dai Test Center accreditati ECDL Health;
tali corsi (vedi: L’offerta formativa ECDL Health), danno anche la possibilità di
acquisire la certificazione con l’eventuale riconoscimento di crediti ECM.
224

CAPITOLO 7
Cooperative di medicina generale ed assistenza primaria:
prospettive possibili
7.1 Le cooperative negli accordi integrativi della Campania
Giorgio Massara 1
Sono il Presidente SNAMI per la regione Campania e porto i saluti del nostro Presidente
Nazionale, dott. Angelo Testa.
Lo SNAMI è stato presente negli ultimi tre anni a questo appuntamento ed anche
quest’anno è lieto di portare il suo saluto a cui si somma questo mio piccolo
contributo di idee.
Uno dei miei maestri, interrogato a proposito di quali siano i compiti di un buon
sindacalista, mi rispose: “fare dei buoni contratti e farli applicare”.
Sotto questo aspetto in Campania siamo tutti dei cattivi sindacalisti visto che
l’ultimo Accordo Integrativo Regionale è stato stipulato solo nel lontano 2003.
L’argomento che cercherò di chiarire riguarderà il rapporto tra le cooperative i
medici di famiglia ed il sindacato in particolare relativamente alla Regione Campania.
Un tassello importante di questo discorso è stato posto proprio ieri grazie a quanto
chiarito nel testo “Oltre le Convenzioni”, curato da Crescenzo Simone e Gianfranca
Ranisio.
Questo libro rappresenta una importante testimonianza e conferma la mia convinzione
che è l’operare pratico, il nostro “lavoro” di ogni giorno, ad essere poi
trasposto in quelli che sono gli accordi scritti.
C’è innanzitutto da dire che la promozione della medicina di gruppo rappresenta
un elemento fondamentale che, eventualmente sviluppato nell’ambito
delle cooperative, fornisce una potenzialità in più, basti pensare alla gestione
del personale di studio.
D’altro canto però vorrei sottolineare che l’esperienza presentata ieri in merito
alla presenza degli specialisti nei nostri poliambulatori è un fatto fondamentale
che si sta vivendo in prima persona in varie cooperative giacché da tre anni molte
medicine di gruppo hanno avviato in Campania un discorso per la realizzazione
di ambulatori dedicati riguardanti varie patologie tra cui l’ipertensione ed
il diabete; ciò vuol dire che vi è in questi ambulatori la presenza, in determinati
giorni e ad orari prestabiliti, del diabetologo, del cardiologo e di altre figure che
concorrono al trattamento di queste patologie.
1
Presidente Regionale SNAMI Campania
225

Capitolo 7
Questa è una esperienza, però che, avviata in un determinato contesto e pur
essendo valida fin da subito, svilupperà il massimo delle sue potenzialità quando
sarà esportata su scala più ampia, vale a dire quando sarà possibile inserirla in un
Accordo Integrativo Regionale.
Per fare ciò sicuramente la presenza di cooperative mediche è senz’altro utile
per una visione “strategica” capace di garantire efficaci modelli organizzativi.
Un altro importante aspetto, che in Campania come sindacato SNAMI ci sta
molto a cuore, riguarda una riflessione su quello che è l’effettivo ruolo di uno
studio medico. Oggi lo studio medico è diventato, di fatto, un organismo complesso,
poiché se andiamo – ad esempio - a concepire l’organizzazione di una
medicina di gruppo abbiamo una grande complessità (vedi il personale, i problemi
fiscali, la gestione dell’attività informatica, il problema delle banche dati
ecc.) per cui piuttosto che andare a fare trattative per Accordi nei quali si va a
chiedere 50 centesimi in più quando capita e se capita, noi dovremmo ridiscutere
quello che è il ruolo del medico di famiglia nell’ambito delle prestazioni che va
ad erogare, tutto ciò - per quanto riguarda la Campania – tenuto anche conto
dello smantellamento di fatto della rete ospedaliera che stiamo già vivendo in
maniera piuttosto traumatica.
Cinghia di trasmissione tra l’ACN e l’AIR sono, secondo noi, le società scientifiche
e le cooperative; l’ha detto il collega Marotta poc’anzi e mi piace ribadirlo. Ieri
si parlava molto di medico solista e devo dire che, senza trascurare quello che
noi dello SNAMI chiamiamo “rapporto duale medico-paziente” stiamo andando
indubbiamente verso le aggregazioni; io penso che nel superamento del medico
solista e nell’integrazione del medico duale dovremmo creare un’orchestra
dove ognuno suona uno strumento diverso, che sa suonare bene, e viene diretto
in un determinato modo per creare una “musica” di alto valore.
Credo che questo sia il nostro compito, che sia un compito complesso e rilevo
che uno dei pericoli - emerso in maniera chiarissima anche da questi lavori - è
che per le UCCP si realizzi quello che in filosofia è noto come eterogenesi dei fini
e cioè che, mentre vi è la volontà dei medici di famiglia di gestire queste strutture
attraverso le cooperative mediche, arriverà poi qualcuno “dall’esterno” e ci imporrà
la “sua” gestione: in tale prospettiva invece di essere noi i protagonisti del
nostro lavoro finiremmo per essere fatalmente, solo e semplicemente, “impiegati”
di qualcun altro e questo, oltre ad essere una cosa che non ci piace e non può
piacerci, rappresenta un pericolo contro il quale è necessario fare massa critica,
cioè creare una unità della categoria.
Il discorso sulle cooperative è venuto finalmente fuori, dopo anni, da una lettura
spesso parziale se non addirittura manichea: inizialmente si riteneva, da parte di
alcuni, che le cooperative avrebbero introdotto il regno di Saturno nella professione
medica, da parte di altri, invece, si pensava che esse ne rappresentassero
l’inferno.
226

Cooperative di medicina generale ed assistenza primaria: prospettive possibili
Esse non sono e non saranno mai né l’una né l’altra cosa ma rappresentano
solo uno strumento che se usato bene può servire per raggiungere degli obiettivi
che ci permetteranno di svolgere al meglio il nostro lavoro che è cambiato nel
tempo: chi ha cominciato la propria attività venti o venticinque anni fa sa bene
che oggi deve sapersi confrontare, come già sta facendo, con realtà profondamente
diverse ed in continua trasformazione.
Evidentemente ci siamo resi conto di quanto sia cambiata la professione e di
come abbiamo l’obbligo di adeguarci a questi mutamenti, altrimenti finiremo
per essere superati completamente da persone diverse che faranno scelte diverse
e che hanno ben poco a che vedere non solo con le nostre esigenze di
professionisti della salute ma anche, e soprattutto, con quelle dei nostri pazienti.
7.2 Previdenza integrativa
Franco Pagano 2
Oggi presenteremo Fondo Sanità ossia il fondo complementare che l’ENPAM ha
messo in campo nel 2007 e approfondiremo il tema della previdenza complementare.
La pensione è un diritto che deriva dall’articolo 38 della costituzione e qualsiasi
reddito fiscalmente rilevante deve essere sottoposto a contribuzione previdenziale.
L’ENPAM è l’ente erogatore della pensione obbligatoria del medico che svolge
la propria professione come libero professionista e/o in convenzione con il SSN.
Tra la modalità di gestione economico-finanziaria a “capitalizzazione” la cui negatività
è rappresentata dal rischio dell’inflazione che riduce il potere d’acquisto
del montante accumulato e la modalità “a ripartizione” la cui negatività è rappresentata
dalle gravi modificazioni demografiche ed economiche che minano
il patto solidale intergenerazionale, l’ENPAM ha adottato un “modello a ripartizione
attenuato da elementi di capitalizzazione” in cui la capitalizzazione del patrimonio
funge nel tempo da riserva di compensazione a garanzia di solvibilità del
sistema a fronte di squilibri demografici ed economici delle future generazioni e
di tenuta del potere d’acquisto delle pensioni.
L’ENPAM ha superato anche la diatriba tra retributivo e contributivo in quanto la
modalità di calcolo delle pensioni è su “base reddituale-contributiva” ovvero il
calcolo della pensione è basato su una diretta proporzione tra contributi versati
e retribuzione media di tutta la vita lavorativa.
Se il modello ENPAM è più virtuoso dei modelli INPS e INPDAP che necessità c’è
di parlare di pensione complementare, di pensione volontaria, di pensione aggiuntiva?
2
Segretario Provinciale FIMMG Chieti
227

Capitolo 7
La riforma previdenziale introdotta dalla legge Dini ha portato al passaggio dal
sistema retributivo al sistema contributivo; questo ha significato e significherà che
per le generazioni attuali e soprattutto per quelle future la pensione sarà di gran
lunga inferiore a quella attuale.
Il legislatore, pertanto, affinché in quiescenza tutti i cittadini possano mantenere
un tenore di vita adeguato alle proprie aspettative, ha ritenuto opportuno introdurre
a fianco del sistema previdenziale obbligatorio un secondo pilastro rappresentato
dalla pensione complementare.
Nel 2007 l’ENPAM propone e la COVIP approva “FondoSanità”, fondo complementare
chiuso, che rappresenta il pilastro volontario e facoltativo della previdenza
del medico.
Perché creare un fondo complementare chiuso?
I fondi complementari presenti sul mercato sono divisi in “chiusi” e “aperti”:
i fondi complementari “chiusi o negoziali” sono quelli che ciascuna categoria
organizza per i propri affiliati e l’ENPAM con Fondosanità ha costituito un fondo
complementare rivolto solamente agli esercenti le attività sanitarie; mentre i fondi
complementari “aperti” sono quelli proposti dalle agenzie assicurative o dalle
banche e sono accessibili a tutti.
Sia i fondi negoziali che quelli aperti devono rispondono alle stesse leggi e alle
stesse norme della COVIP; si differenziano in quanto i fondi aperti sono gravati da
costi di gestione, costi di retrocessione e costi di caricamento molto elevati, mentre
i fondi negoziali chiusi, proprio perché sono organizzati da singole categorie,
hanno costi di gestione molto ridotti.
FondoSanità si rivolge ai medici che svolgono la libera professione, ai medici
convenzionati e ai soggetti fiscalmente a carico del medico.
Il medico, pertanto, sottoscrivendo FondoSanità può aprire una posizione previdenziale
anche per il soggetto fiscalmente a carico.
FondoSanità, però, non è aperto solo ai medici ma anche agli infermieri iscritti
all’IPASVI e all’ENPAPI, ai farmacisti iscritti all’ENPAF e da ieri anche ai veterinari
iscritti al SIVeMP.
FondoSanità è costituito in comparti che si differenziano tra loro per linee di investimento
più o meno aggressive:
Comparto A-Scudo(obbligazioni); Comparto B Progressione (obbligazioni in quota
minima del 55% + azioni); Comparto C–Espansione (azioni in quota minima
non inferiore al 55% + obbligazioni); Comparto D – Garantito.
Ogni aderente in base all’età, alle disponibilità finanziarie e alla propensione al
rischio può decidere di scegliere il comparto che meglio risponde alle sue esigenze
previdenziali, oppure suddividere i flussi contributivi anche su più linee di
investimento indicando le rispettive quote.
Quando ci si iscrive ad un fondo complementare c’è l’obbligatorietà di rimanere
nel fondo complementare per almeno due anni, trascorsi i quali si può passare
ad altro fondo complementare; questo vale anche per chi è iscritto ad altro fondo
complementare e vuole transitare a FondoSanità.
228

Cooperative di medicina generale ed assistenza primaria: prospettive possibili
Da poco poi è stato introdotto nel FondoSanità un’agevolazione per i più giovani,\
cioè la possibilità di versamenti mensili evitando così soluzioni semestrali o
annuali.
In FondoSanità i costi annui di gestione finanziaria sono compresi tra lo 0,10% e lo
0,15% in quanto non vi sono percentuali da corrispondere a produttori e venditori;
negli altri fondi, invece, i costi annuali di caricamento e retrocessione, mediamente
intorno al 2%, riducono il capitale e i relativi interessi maturati.
I costi di gestione finanziaria, in tutti i Fondi Pensione, incidono in maniera pesantissima
sulle prestazioni finali, infatti, l’1% di commissioni in più all’anno, su un investimento
ventennale, può determinare una pensione integrativa inferiore anche
del 20-30%.
I vantaggi di FondoSanità sono quindi di due tipi sia previdenziale che fiscale.
Il vantaggio fiscale deriva dalla deducibilità dei fondi complementari.
Infatti il contributo è deducibile sino al 12% del reddito dichiarato, con un limite
massimo di €. 5.164,57 e si può sommare alla deducibilità dell’aliquota modulare
volontaria e del riscatto di anni di laurea, di specializzazione e di allineamento;
mentre le polizze assicurative sono detraibili sino al 19% con un tetto di € 1.290
(che si traduce in un vantaggio fiscale massimo di €. 245). Il medico sottoscrittore,
che accende una posizione previdenziale per il familiare a carico, potrà portare
in deduzione il costo delle due posizioni, fermo restante che il limite massimo deducibile
non superi €. 5.164,57.
Nel caso in cui il medico sottoscrittore accenda posizione previdenziale (per sè
e/o per soggetti fiscalmente a carico) per somme superiori a € 5.164,57 la quota
di pensione corrispondente alla cifra di cui ha goduto del beneficio fiscale sarà
gravata di tassazione, mentre la somma che non ha goduto di beneficio fiscale
non subirà alcuna tassazione sulla corrispondente pensione.
Un soggetto con un reddito di € 50.000/anno (aliquota marginale IRPEF 38%) versando
a FondoSanità € 5.000/anno per 30 anni avrà sì versato € 150.000, ma il
costo reale sarà stato di € 93.000 (versamento al netto del risparmio fiscale) in
quanto € 57.000 saranno tasse risparmiate.
Questo è il vantaggio immediato, tangibile anno per anno.
Ma il vantaggio più importante, introdotto dal legislatore, per invogliare i giovani
a costituire un fondo previdenziale aggiuntivo è che le pensioni complementari
godono di una tassazione agevolata che parte dal 15% ed arriva al 9% contro il
38% - 41% - 43% della pensione obbligatoria; quindi vantaggio fiscale immediato,
vantaggio previdenziale e vantaggio di tassazione agevolata sulla prestazione
finale.
La vera mission, però, dei fondi complementari al di la dei vantaggi fiscali è quella
di permettere la costruzione nel tempo di una pensione aggiuntiva le cui prestazioni
potranno tradursi in pensione di anzianità, di vecchiaia, di prestazione in
capitale sino al 50% del montante maturato (contro il 15% erogato dall’ENPAM),
di anticipazione per spese sanitarie, per acquisto della 1^ casa, per opere di
ristrutturazione.
229

Capitolo 7
7.3 UCCP E COOPERATIVE: DOVE VA LA MEDICINA GENERALE?
Silvestro Scotti 3
Sono un medico di medicina generale che riveste un duplice ruolo tanto
nell’ambito professionale che sindacale. Sono infatti medico di continuità assistenziale,
in relazione alla quale area rivesto l’incarico di Segretario Nazionale
FIMMG, e medico di assistenza primaria per la quale sono stato chiamato
nell’ultimo congresso elettivo da Giacomo Milillo a svolgere il ruolo di vice
segretario nell’esecutivo nazionale generale, con un atto teso a valorizzare il
ruolo unico nella medicina generale quale prerequisito indispensabile della sua
evoluzione verso le UCCP e verso i programmi che le UCCP si propongono di
realizzare.
L’area delle cooperative ha nella regione da cui provengo, la Campania, esperienze
più che significative e consolidate a partire da quella del dott. Crescenzo
Simone.
Sono io stesso membro di una cooperativa ma nonostante questo non vi nascondo
che non è stato facile trovare una linea che mi consentisse di affrontare
il tema della relazione tra UCCP e Cooperative in modo esaustivo fino a quando
non ho pensato di focalizzare il mio intervento su un fondamentale punto di domanda:
“dove va la medicina generale?”.
L’analisi del contesto demografico in cui si muove la Medicina Generale è da
tempo ben delineata per la parte che riguarda gli assistiti. Essa tiene conto:
• della diminuzione della mortalità,
• dell’aumento della popolazione over 65 anni,
• della morbosità per patologie croniche;
rimane però fondamentale, per poter comprendere quale possa essere il rapporto
tra le UCCP e le risposte che in termini di assistenza possono arrivare dalle
cooperative, estendere l’analisi agli aspetti professionali della Medicina Generale,
quali:
• i tempi di accesso alla professione,
• le motivazioni vocazionali, il numero chiuso (Università, Corso di formazione
in MG),
elementi che, nell’insieme, possono aver contribuito a determinare nel tempo la
diminuzione del numero di medici utili all’assistenza territoriale.
3
Segretario Nazionale FIMMG Continuità Assistenziale
230

Cooperative di medicina generale ed assistenza primaria: prospettive possibili
Un medico di medicina generale compie il proprio percorso formativo e arriva
sul mercato del lavoro in un tempo che varia, da Regione a Regione, dai 10 anni
ai 15 anni.
Il numero chiuso, che oggi appare elemento limitativo, è in realtà servito a valorizzare
la professione e a qualificarla; qualificazione che ha creato in molti paesi
europei il presupposto alla creazione e al riconoscimento di una specializzazione
in medicina generale. Pensare oggi a scelte diverse comporterebbe un contenuto
economico che va attentamente valutato, anche, in termini di sostenibilità.
Altrettanto significativi sono gli aspetti di carattere geopolitico quali:
• il decentramento amministrativo della sanità,
• la presenza di modelli organizzativi di gestione della sanità differenti,
• il confronto, spesso di contrapposizione, tra programmazione nazionale versus
programmazione regionale e a volte, addirittura, differenze organizzative
da Azienda sanitaria ad Azienda sanitaria della medesima regione.
Nella maggior parte dei tribunali amministrativi regionali, infatti, oltre che in sede
di Consiglio di Stato, i contenziosi tra Regione e Stato in materia sanitaria, se
confrontati agli atti di programmazione che dalle due parti si realizzano, sono
preponderanti, e tutti alla ricerca del diritto di legiferare in maniera elettiva l’uno
rispetto all’altro.
Se passiamo a esaminare l’evoluzione degli aspetti normativi che regolano l’attività
della Medicina generale, emerge la consapevolezza che una parte fondamentale
nella nostra contrattualità, ossia quella che descrive il compenso, è
stata poco valutata nei suoi meccanismi ed è sempre stata utilizzata in maniera
inconsapevole, relegandola alla parte finale della discussione contrattuale quella
in cui si distribuivano le risorse e se ne descriveva l’utilizzo in modo da soddisfare
le aspettative immediate della categoria che rappresentiamo, senza valutarne
l’effetto a lungo termine. Solo negli ultimi tempi, si è compreso che agire sulla
struttura del compenso rappresenta una forte leva per gestire il cambiamento di
un’area professionale.
Partendo dalla considerazione che per cercare di prevedere l’evoluzione di
un’area professionale bisogna non solo valutare gli aspetti che si è in grado di
intercettare e quindi di indirizzare, ma anche comprendere gli elementi che si
muovono in una direzione che non si controllano, ci si deve porre il problema di
definire i numeri della Medicina generale.
L’ENPAM a tal proposito ci può fornire dati sulle posizioni previdenziali aperte e indicazione
sui redditi che a quelle posizioni sono legati. Raggruppando redditi e posizioni
che avessero una valenza, e riferendole alle titolarità d’incarico si può cercare
di delineare i contesti nei quali la medicina generale si potrà muovere nel futuro.
231

Capitolo 7
Il grafico 1 mostra l’andamento del numero dei medici di famiglia dal 2005 al
2008. Non ci sorprende vedere che il numero di medici di medicina generale è
diminuito nel corso degli anni.
Grafico 1 - Medicina di famiglia
Il numero dei pediatri di libera scelta, in contro tendenza, aumenta. Questo accade
perché i sistemi di dismissione di strutture ospedaliere ad indirizzo generalista
(medicina interna e pediatria generale) che si stanno realizzando in Italia, di
fatto, favoriscono la crescita dei numeri della pediatria di libera scelta poiché i
pediatri ospedalieri si spostano sul territorio.
Grafico 2 - Pediatria di libera scelta
Perché è importante che la MG valuti questo dato? Perché mantenendosi la numerosità
di professionisti dell’area pediatrica si determina una competizione che
aggredisce una parte di assistiti dai 6 ai 14 anni in concorrenza tra le due professioni
sulla base di disposizioni contrattuali e quindi vengono più frequentemente intercettati
pazienti che potrebbero anche rientrare tra le scelte della medicina generale.
Valutando il medesimo aspetto in riferimento alla medicina generale rispetto a
232

Cooperative di medicina generale ed assistenza primaria: prospettive possibili
quanto emerso sulla pediatria, si rende evidente che il sistema di deospedalizzazione
non conduce, invece, medici ospedalieri verso la medicina generale.
Grafico 3
Il Grafico 3, invece, mostra i medici divisi per sesso, per fasce di età e per numero di
posizione occupata, riprendendo la vecchia curva cosiddetta di “Pizzini” e la riattualizza,
arricchendola, con i dati di pari distribuzione relativi ai medici di Continuità
Assistenziale, nella seconda parte. Le colonne in rosso rappresentano le donne quelle
azzurre gli uomini. Questo confronto mostra come, mentre negli anni compresi tra
il 1955 e il 1956, le donne rappresentino circa un terzo rispetto agli uomini, negli anni
successivi si realizza una progressiva costante crescita del numero di professioniste.
A tal proposito, appare evidente una prima necessità del modello di evoluzione
della medicina generale, ossia, non possiamo non chiederci in che modo le UCCP
o le cooperative potrebbero favorire una medicina generale di genere, o meglio
come queste entità dovranno organizzarsi per determinare un’offerta assistenziale
attraverso un sistema professionale che evolve al femminile.
Grafico 4 - Annual retirements trend italian GPs’
233

Capitolo 7
Il grafico “Annual retirements trend italian GPs’” mostra, invece, il dato di uscita,
cioè il numero di pensionamenti nei prossimi anni per le due aree indicando nella
curva in rosso i medici di guardia (Out of hours GP) e nella curva in blu i medici di
famiglia (General Practioner). Appare evidente che fino al 2016 c’è una situazione
in cui vi è un ricambio poco più o poco meno del 5% dell’attuale dotazione
organica, e dopodiché c’è una risalita che può portare in 5 anni al rinnovo di
oltre il 30-40% della forza lavoro.
A questo punto la domanda che ci dovremo porre sarà in che modo potrà l’UC-
CP rispondere a questo tipo di problema? È ovvio che la risposta dell’UCCP sarà
un modello organizzativo che potrebbe essere orientato in modo da ottenere o
una risposta in termini di produttività migliore e dunque più qualificata, o uguale
all’attuale ma realizzata da un numero di risorse umane minore. Il problema è
dunque capire come le UCCP produrranno assistenza, medicina generale e delle
cure primarie migliori in presenza di una riduzione delle risorse umane.
L’altra faccia della medaglia è considerare che nel momento in cui diminuiscono
le risorse umane rispetto ad un’area professionale dobbiamo andarci a chiedere
quanto nella struttura del compenso sia collegato alla produzione e quanto
sia collegato al numero degli operatori.
Grafico Abruzzo
234

Cooperative di medicina generale ed assistenza primaria: prospettive possibili
Grafico Basilicata
Per meglio comprendere questo faremo un excursus rispetto a dove va la medicina
generale valutando il numero di posizioni di medici del territorio a livello
Regionale sulla base dei dati ENPAM.
È importante mettere in relazione numero di medici di famiglia, numero di medici
di continuità assistenziale e numero di pediatri perché se andiamo a sviluppare
modelli di evoluzione verso le UCCP e se poi queste UCCP le dobbiamo realizzare
grazie al supporto di società cooperative di servizio, dobbiamo capire che forse
ci sono problemi di razionalizzazione diversi da regione a regione.
Nel primo grafico l’Abruzzo mostra una realtà dove fondamentalmente tra medicina
di base e guardia medica esiste un rapporto di poco superiore ad 1 medico
di continuità assistenziale ogni 2 medici di famiglia (MCA 50% MAP). In Basilicata
si arriva ad un rapporto del 70-80%, in altre regioni i medici di Continuità Assistenziale
sono pari o addirittura superano i medici di famiglia.
Queste per il servizio sanitario nazionale rappresentano risorse ascrivibili alla medicina
generale e quindi possono essere condizionanti rispetto alla possibilità di
realizzare e sviluppare progetti relativi alle UCCP e alle possibilità di investimento
e sviluppo rispetto alla cooperazione e alle cooperative mediche. In Emilia Ro-
235

Capitolo 7
magna c’è un ottimale rapporto tra operatori di assistenza primaria e di continuità
assistenziale che è intorno al 20-30%.
Il giusto rapporto tra operatori dovrebbe essere intorno al 25-35 % poiché l’attività
di continuità assistenziale richiede un rapporto di un medico ogni 5.000
abitanti con una variabilità del 30% (margini del rapporto ottimale tra 3500 e
6500 abitanti per medico) e quindi il rapporto relativamente agli ottimali delle
due figure dovrebbe essere di 1:4 - 1:5. Gli operatori di Continuità assistenziale
dovrebbero essere in percentuale circa il 30% dei medici di famiglia in pianta
organica regionale.
In Friuli Venezia Giulia, ad esempio, la figura del medico di guardia in alcune
province addirittura scompare, il Lazio invece ha disinvestito sul sistema della
continuità assistenziale probabilmente perché non ne ha bisogno visto che ha
una grossa diffusione ospedaliera.
La Liguria e la Lombardia mantengono un rapporto valido e ottimale sovrapponibile
a quello dell’Emilia Romagna, ad eccezione di Milano che, essendo una
metropoli, crea un grosso livello di svantaggio con un rapporto che si riduce fino
ad 1/10. Le regioni che invece mostrano un rapporto simile tra gli operatori di 1:1
tra guardia medica e medici di famiglia sono la Campania, la Calabria, il Lazio,
il Molise, la Sardegna e la Sicilia.
Grafico Calabria
236

Cooperative di medicina generale ed assistenza primaria: prospettive possibili
Grafico Campania
Il ragionamento non è meramente finalizzato a valutare lo sviluppo del rapporto
tra assistenza primaria e continuità assistenziale, bensì a comprendere i possibili
modelli di sviluppo delle UCCP: quali operatori coinvolgere, con chi e come si
fanno con differenze numeriche così importanti da regione a regione e molte
volte da provincia a provincia, perché i sistemi, non dimentichiamolo, si creano
con insiemi di persone.
Il processo attraverso il quale l’insieme di persone che, con il proprio lavoro, partecipa
direttamente allo svolgimento dell’attività dell’azienda, viene strutturato
secondo definiti principi di coordinamento, affinché tale insieme acquisisca una
struttura e diventi sistema.
Il prossimo grafico mostra la differenza di popolazione da regione a regione.
Grafico Popolazione
237

Capitolo 7
A parte la Lombardia, che rappresenta un caso in termini di numeri delle popolazioni,
le altre regioni d’ Italia si dividono in un gruppo che supera i 3 mln di abitanti
ed un altro gruppo che è al di sotto di 1,5 mln. Su questo dovremmo riflettere
in termini di sviluppo perché dove va a finire la medicina generale non lo decide
solo la medicina generale e purtroppo non lo decidono solo i sindacati e il
meccanismo della cooperazione. Immaginate infatti come tutto ciò si confronti
con l’impatto del federalismo, dei costi standard e delle economie di scala
che si possono creare; se poi la proposta dovesse divenire un modello unico ed
unitario proponibile in varie parti come può un’economia di scala creata in
Lombardia, con una popolazione di circa 10 mln di abitanti, essere riproposta
e soprattutto applicata, nelle medesime modalità, in una regione come il Molise
o come la Basilicata?
Il grafico seguente mette in relazione il numero di medici del territorio in rapporto
alla popolazione nelle singole regioni.
Grafico Rapporto Medici del territorio/pop.
Questa è la dinamica in cui andrebbero inserite le UCCP, se rappresentano un
processo di assistenza che coinvolge i medici del territorio. Il problema sorge in
quei territori in cui c’è un medico ogni 900 abitanti rispetto a regioni dove esiste
un medico ogni 500 abitanti perché chiaramente il modello non può essere lo
stesso o comunque se deve essere lo stesso deve poter tenere conto all’interno
di queste differenze abbastanza rilevanti.
Dall’ENPAM riusciamo a ricavare anche valutazioni relative agli aspetti economici
quantificando il reddito medio regionale.
238

Cooperative di medicina generale ed assistenza primaria: prospettive possibili
Grafico reddito medio regionale
Esaminando, infatti, le posizioni ENPAM in un anno in cui non ci sono stati rinnovi
contrattuali e presumibilmente non sono stati percepiti arretrati, si ha la dimensione
di quello che è un reddito medio regionale di un medico di famiglia
con le differenze che rappresentano quella che è la capacità di applicazione
dell’Accordo Collettivo Nazionale, insieme alla capacità di applicazione degli
Accordi integrativi regionali. Nel seguente grafico viene valutata invece la differenza
calcolata sul valore medio del reddito nazionale definendo quanto vale
l’Accordo Collettivo Nazionale della medicina generale nella potenzialità che
realizzi il 100% delle disponibilità presenti. Una volta calcolato questo dato è stato
raffrontato al reddito medio e, da questo grafico, sembrerebbe che ci siano
regioni in cui i medici di medicina generale guadagnerebbero, nonostante gli
accordi regionali, meno di quello che dovrebbe derivare dall’ACN.
Grafico differenza valore medio reddito nazionale
239

Capitolo 7
È da tener presente, però, che questo grafico non tiene conto del valore medio
del numero dei pazienti affidati al singolo medico che è diverso da regione a
regione;
Grafico numero medio assistiti/medico
In considerazione di questo dato, quando andiamo a calcolare un reddito medio,
ovviamente, esso deve essere condizionato alla potenzialità assistenziale del
medico in quella regione, perché se io in una regione ho un rapporto di un medico
ogni mille abitanti ed in un’altra un diverso rapporto si verifica che il reddito
medio che ne deriva, ricalcolato sul singolo paziente, ha ovviamente un valore
diverso. Alla luce di tali considerazioni, in questo grafico è stata ricalcolata la
differenza del reddito medio nazionale corretto per singolo paziente. Rispetto ai
precedenti notiamo subito che le regioni che prima erano all’inizio ora si trovano
alla fine. Dalla lettura di questi dati si evince che, nel definire dove va la medicina
generale, bisogna capire se l’interesse sia l’applicazione di sistemi economici
alla quota capitaria e quindi alla quota fissa legata alla soddisfazione individuale
all’aumento degli assistiti e allo stipendio percepito per assistito, o se invece ci si
voglia muovere in direzioni diverse che danno delle variabilità.
Diversamente noi avremmo la percezione che il singolo avendo più assistiti ha
una redditualità maggiore ma nel momento in cui questo deriva, in presenza di
un ottimale che viene mantenuto allo stesso livello, dalla riduzione del numero
di medici, la collettività dei medici produce nell’insieme una massa salariale inferiore.
240

Cooperative di medicina generale ed assistenza primaria: prospettive possibili
Grafico differenza reddito media nazionale corretto per media scelte/medico regionale
Oltretutto questo ci dimostra che fondamentalmente molto spesso gli accordi
integrativi regionali vanno in competizione con l’Accordo collettivo Nazionale.
Bisogna infatti valutare qual è il livello di saturazione di compiti che un medico
di assistenza primaria può avere rispetto alle proposte che gli vengono fatte,
poiché a quel punto discrimina tra le prestazioni che gli derivano dal nazionale
e che gli producono reddito e le prestazioni che gli derivano dall’Accordo integrativo
Regionale e gli producono reddito diventando competitive. La paura
comune è che le UCCP e l’investimento della cooperazione nelle UCCP vada
a definirsi in un sistema che diventa competitivo per se stesso e sostanzialmente
non produca un arricchimento reale di cui ha bisogno sia il mondo della cooperazione
per esplicitare la sua azione, sia la medicina generale per riqualificarsi nel
progetto di rifondazione.
Le tabelle seguenti danno indicazioni rispetto a quelle che sono le percentuali
espresse dalla valorizzazione delle quote B e C dello stipendio da cui si evince
quale sia l’investimento che i medici fanno per le prestazioni e quindi quale sia
l’investimento che oggi viene fatto a fronte del fatto che i medici potrebbero, su
quella quota C, valorizzare molto di più di quel 8,51%.
La quota variabile B indica quale sia l’investimento percentuale rispetto al nostro
compenso che viene fatto in termini di organizzazione e di integrazione professionale.
241

Capitolo 7
% compenso totale
1. Totale onorario professionale (quota A) 78,6%
1.1 quota capitaria base 60,92%
1.2 altre quote fisse dell’onorario 17,74%
quota ad personam
quota aggiuntiva d’ingresso
14.57%
quota ponderazione qualitativa
quota aggiuntiva scelte >=75 anni 3,23%
quota aggiuntiva scelte comprese nella classe
d’età >=6 e < 14 anni, post 02.10.2000
0,73%
2. quota variabile base per obiettivi (quota B) 12,83%
3. quota variabile per prestazioni (quota C) 8,51%
2. quota variabile base per obiettivi (quota B) % potenziali ACN Italia % raggiunte
spesa per associazioni semplici 40% 26,27%
spesa per associazioni in rete 9% 21,66%
spesa per associazioni in gruppo 12% 26,92%
spesa per indennità collaboratore di studio 40% 32,07%
spesa per l’indennità infermiere professionale 8% 10,70%
spesa per indennità informatica (*) 100% 77,02%
Quota variabile per prestazioni (quota C) 12,83%
spesa per ADI 1,39%
spesa per ADP (limitazione al 20% dei compensi mensili) 3,79%
spesa per assistenza residenziale 0,81%
spesa per PIPP (allegato D) 1,87%
altre prestazioni (visite occasionali, oneri sindacali, comitati
regionali e aziendali, ecc.)
0,66%
Il ragionamento è che noi dobbiamo svolgere un processo che parta dal riconoscimento
di un cambiamento culturale della medicina generale. Questo
cambiamento è stato tentato e non realizzato in tutta Italia con le Aggregazioni
Funzionali Territoriali che rappresentano ciò che può determinare di fatto la premessa
relazionale per creare la coscienza nei medici del lavoro in team.
La struttura è rappresentata dalle UCCP che devono poter valutare, anche
attraverso l’investimento della cooperazione, la possibilità di diventare sistema
gestendo la transizione, sviluppando la cultura del lavoro in team, attualizzan-
242

Cooperative di medicina generale ed assistenza primaria: prospettive possibili
do le vecchie motivazioni di competizione sulle scelte, ottimizzando le proposte
contrattuali riferite all’organizzazione, creando economie di scala come volano
per ulteriori investimenti, richiamando le cooperative ad un maggiore coinvolgimento
del sistema orario della medicina generale all’interno dei loro sistemi e
soprattutto creando un sistema di coinvolgimento dei giovani medici.
7.4 Il progetto salute legacoop
Giorgio Gemelli 4
Come nasce il Progetto Salute Legacoop
“La riforma del sistema di welfare è resa necessaria dalle trasformazioni intervenute
nella struttura demografica della società, nel lavoro, nella competizione
internazionale.
Essa va realizzata promuovendo la collaborazione tra i soggetti pubblici responsabili
e le forme imprenditoriali più attente alle finalità pubbliche del sistema di
protezione sociale.
La cooperazione può dare un importante contributo purché essa sia realizzata
salvaguardando l’equità del sistema e recuperando efficienza, e tutelando in
particolare i soggetti svantaggiati e le fasce deboli.
A partire dalle esperienze consolidate dei settori più direttamente coinvolti (cooperazione
sociale, società di mutuo soccorso, cooperazione fra medici) Legacoop
promuove progetti integrati finalizzati al conseguimento di questi obiettivi.”
(Documento di mandato del 37° Congresso Legacoop – 2007)
Quadro di riferimento: Libro Bianco sul futuro del modello sociale (maggio 2009)
• Sostiene la tesi di un nuovo Welfare delle opportunità e delle responsabilità
che affronti, in ottica sistemica, gli aspetti di sostenibilità della spesa.
• Propone un modello basato su una visione integrata dell’insieme delle prestazioni
e dei servizi pubblici e privati per concorrere alla “vita buona” dei cittadini.
• Profila un nuovo ruolo per l’attore pubblico, non più monopolista nell’erogazione
dei servizi, ma garante dell’uniformità degli standard procedurali e dei
livelli qualitativi dei servizi.
• Individua il territorio come dimensione maggiormente idonea all’attuazione
delle politiche.
4
Vicepresidente Nazionale LegaCoop
243

Capitolo 7
• Si apre una nuova frontiera nei rapporti tra pubblico e privato
Quale politica
A fronte di un sistema universalistico sempre più selettivo, condizionato da:
• rigidità della spesa
• inefficienze e sacche di spreco
• fabbisogno assistenziale crescente
• maggiorazione dei costi generati dall’innovazione tecnologica
emerge:
• la necessità di una politica di riqualificazione del sistema di welfare nel suo
complesso
• l’opportunità di un intervento qualificato, complementare ed integrativo rispetto
al servizio pubblico sanitario e socio-sanitario.
Questi temi sono stati determinanti nell’alimentare il dibattito sul federalismo,
orientandone le scelte.
Quali opportunità
La sostenibilità dei sistemi di welfare richiede la ricerca di modelli e interventi che
promuovano:
• una crescita di presenze e comportamenti imprenditoriali orientati alla qualità
e alla responsabilità sociale oltre che all’efficienza;
• una maggiore integrazione tra interventi e soggetti pubblici e privati al fine di
perseguire maggiore appropriatezza e qualità;
• uno sviluppo di partnership ampie e solide a livello territoriale ai fini di una
migliore ottimizzazione delle risorse;
• un coinvolgimento e una responsabilizzazione più diretta dei cittadini e degli
utenti (dagli stili di vita all’orientamento della spesa)
La cooperazione Legacoop nel welfare
Il mondo cooperativo Legacoop:
• è presente da tempo in significativi ambiti del welfare e su una filiera di attività
che, rispetto al tema salute, si presenta lunga e diversificata: dall’educazione
e prevenzione, all’assistenza socio-sanitaria, al campo assicurativo, alla
commercializzazione di farmaci…..
• ha prodotto esperienze e competenze che hanno contribuito a costruire ri-
244

Cooperative di medicina generale ed assistenza primaria: prospettive possibili
sposte concrete e innovative nel campo della tutela della salute e del benessere
dei cittadini
• costituisce un fattore di aggregazione, organizzazione e integrazione, sia dal
lato dell’utenza sia sul fronte dell’offerta.
In sintesi, rappresenta una filiera del “buon vivere” che ha dato e può continuare
a dare un suo peculiare apporto allo sviluppo di un welfare territoriale.
Principali servizi e soggetti della filiera del “buon vivere” Legacoop
• servizi alla persona - con prestazioni di carattere socio-sanitario, assistenziale
ed educativo ed interventi di integrazione, promozione sociale e culturale di
fasce deboli e a rischio esclusione (Cooperazione sociale)
• sanità integrativa - attraverso forme di mutualità volontaria (Fimiv)
• interventi di natura assicurativa (UNISALUTE)
• organizzazione e aggregazione di professionisti: medici di base (cooperazione
tra MMG) e altre figure professionali in ambito sanitario (cooperazione
tra specialisti: ottici, odontoiatri…) e socio-sanitario (operatori socio-sanitari)
• vendita di farmaci e parafarmaci e distribuzione di prodotti con certificazione
di qualità (cooperazione di consumo e fra dettaglianti)
• prevenzione, educazione alla salute e promozione del benessere fisico (pluralità
di soggetti ed esperienze cooperative trasversali ai settori)
Il contributo della filiera del “buon vivere” Legacoop
Legacoop, partendo da queste esperienze, intende contribuire, in una visione
propulsiva e non residuale del principio di sussidiarietà e attraverso lo sviluppo e
l’ulteriore qualificazione delle attività e della presenza cooperativa, ai processi di
riorganizzazione e innovazione del welfare, in particolare nel campo della salute,
sia dal punto di vista del miglioramento del sistema di offerta (in termini di efficienza,
efficacia ed equità), sia favorendo la crescita della responsabilizzazione
e della partecipazione dei cittadini e degli utenti nell’utilizzo e nel consumo di
beni e servizi riferibili al benessere della persona.
Obiettivi generali del Progetto Salute
• garantire continuità di cure alla persona, assumendo un ruolo di sussidiarietà
finalizzata ad assicurare efficienza ed equità nell’accesso e nella fruizione
dei servizi
• contribuire alla “formazione” di una nuova cultura dell’assistenza sanitaria,
245

Capitolo 7
dall’educazione e prevenzione alla deospedalizzazione (anche evidenziando
realtà di best-practices)
• contribuire alla implementazione di una rete di servizi alla persona mediante
un processo di integrazione funzionale e di coordinamento tra i soggetti cooperativi
(la Rete)
Il “di più” della Cooperazione Legacoop
Le cooperative e le mutue sono forme imprenditoriali che non hanno come finalità
prioritaria la ricerca del profitto.
Esse possono estendere e sperimentare nuovi campi di impegno, mediante criteri di:
• sussidiarietà al SSN
• efficacia e competenze
• economie di scala
con scelte di campo precise:
• la persona al centro della missione (mutualità – solidarietà)
• il territorio come ambito naturale e strategico (adattabilità alle diverse realtà
regionali)
• la qualità e l’innovazione organizzativa
Il Progetto salute: valorizzare la filiera del “buon vivere”
Non è una semplice somma di esperienze ma espressione di una politica associativa
capace di qualificare, valorizzare ed estendere l’offerta cooperativa nel settore.
È un network tra cooperative e mutue con capacità di generare un’offerta di
sistema basata su:
• ottimizzazione dei processi di presa in carico delle persone
• migliore negoziazione dei costi a carico dei cittadini
• efficacia e qualità di risposta
• capacità di ascolto
• possibili percorsi coordinati di erogazione dell’assistenza e dei servizi
Il Progetto salute: caratteristiche distintive
• Il Progetto Salute Legacoop è un progetto/programma intersettoriale che
mette a sistema e promuove la totalità e la complessità del tema, dandone
significativa visibilità
246

Cooperative di medicina generale ed assistenza primaria: prospettive possibili
• ll Progetto è traguardato verso una concezione ampia della problematica
della salute e quindi riguarda realtà anche diverse da quelle strettamente
rivolte alla assistenza sociosanitaria, come le cooperative che svolgono attività
più generalmente rivolte al benessere fisico
• Mette in collaborazione funzionale autonome responsabilità rappresentative,
finalizzando la diversità ad una azione complessa di project management
Il Progetto Salute: azioni
Azioni avviate con la collaborazione dei territori:
a. Analisi strutturata della presenza cooperativa nel settore
b. Individuazione best practices
c. Censimento ipotesi di collaborazione e di integrazione
d. Individuazione delle azioni e delle aree di riferimento delineando anche priorità
di impegno in relazione all’analisi dell’offerta cooperativa
e. Individuazione ambiti innovativi e di consolidamento e promozione cooperativa
Il Progetto Salute: metodo
Il lavoro procede per stati di avanzamento condivisi, verso la realizzazione di un
programma che aggiunga valore alle attività che le cooperative svolgono, dando
visibilità, sotto un’etichetta comune e riconoscibile, al diverso impegno dei
soggetti della Cooperazione Legacoop nell’ambito della Salute (Cooperative
Sociali, Mutue Volontarie, Cooperative di Medici e di specialisti, Cooperative di
consumatori e dettaglianti, Assicurazioni, etc.)
Il Progetto Salute: finalità
In conclusione, il progetto è finalizzato all’elaborazione di un sistema integrato
di proposte della cooperazione Legacoop sul tema della Salute, collocabili nel
confronto in atto sulla revisione degli strumenti di welfare nel nostro Paese, imperniate
su una filiera lunga e diversificata di attività e interventi (la filiera del
buon vivere) e volte a produrre anche un cambiamento culturale nel rapporto
tra cittadini e sistemi di risposta ai loro bisogni.
247