Domanda autorizzazione imbottigliamento e vendita acque minerali

Codice modulo: 004392
marca da bollo
Alla
PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO
Servizio politiche sanitarie e per la non
autosufficienza
Via Gilli, 4
38121 Trento (TN)
serv.politsanitarie@pec.provincia.tn.it
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALL’IMBOTTIGLIAMENTO
E ALLA VENDITA DI ACQUE MINERALI
(Decreto legislativo 8 ottobre 2011 n. 176, decreto della sanità 12 novembre 1992 n. 542
e legge provinciale 23 luglio 2010, n. 16 - art. 7, comma 2)
Il sottoscritto / La sottoscritta
cognome __________________________________ nome _________________________________
nato a ____________________________________________ provincia (______) il ___/___/_____
residente a ____________________________________ provincia (______) cap _______________
indirizzo ________________________________________________________ n. civico ________
codice fiscale
indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) _____________________________
n. telefono _________________ n. cellulare ______________________ n. fax ________________
(se la domanda è presentata da una persona giuridica)
nella sua qualità di:
titolare dell’impresa individuale
legale rappresentante della società
_______________________________________________________________________________
(indicare la corretta denominazione)
con sede ________________________________________________________________________
codice fiscale / partita IVA _________________________________________________________
indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC)
_______________________________________________________________________________
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione n. 129 di data
13.05.2013 del Servizio politiche sanitarie e per la non autosufficienza.
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Codice modulo:. 004392
CHIEDE
l’autorizzazione all’utilizzazione, imbottigliamento e commercializzazione dell’acqua minerale
_______________________________ riconosciuta con decreto n ______________ di data
______________________ dal Ministero della salute e utilizzata come previsto dall’atto (indicare
gli estremi dell’atto di concessione/sub-concessione mineraria o titolo equivalente d’acqua
minerale) ____________________________________________.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel
caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del
d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al
provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal
controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75
d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DICHIARA
□ che gli impianti destinati all'utilizzazione dell'acqua sono stati realizzati in modo da escludere
ogni pericolo di inquinamento e da conservare all'acqua le proprietà, corrispondenti alla sua
qualificazione, esistenti alla sorgente;
□ che la sorgente o il punto di emergenza sono protetti contro ogni pericolo di inquinamento e
sono state applicate, ai fini della tutele dei corpi idrici, le disposizioni di cui alla terza parte del
decreto legislativo 152/2006;
□ che la captazione, le canalizzazioni ed i serbatoi sono stati realizzati con materiali adatti
all'acqua minerale naturale o all'acqua di sorgente (a seconda del tipo di acqua per la quale viene
chiesta l'autorizzazione), in modo da impedire qualsiasi modifica chimica, fisico-chimica e
batteriologica di tale acqua, nei limiti previsti dalla normativa vigente in materia di materiali e
oggetti destinati a venire a contatto con prodotti alimentari;
□ che le condizioni di utilizzazione ed in particolare gli impianti di lavaggio e di imbottigliamento
soddisfano le esigenze igieniche. In particolare i recipienti sono stati trattati o fabbricati in modo
da evitare che le caratteristiche batteriologiche e chimiche delle acque minerali naturali o delle
acque di sorgente (a seconda del tipo di acqua per la quale viene chiesta l'autorizzazione)
vengano alterate; i recipienti, i dispositivi di chiusura sono conformi alle norme vigenti relative
ai materiali e agli oggetti destinati a venire a contatto con prodotti alimentari;
□ che l'eventuale trattamento dell'acqua corrisponde a quello indicato nel provvedimento di
riconoscimento;
□ che la direzione tecnica dello svolgimento dei servizi inerenti l’utilizzazione e la conservazione
delle caratteristiche fisico-chimiche ed igieniche dell’acqua minerale è stato affidato al dottor
_________________________ specialista in ______________________________
________________ (specificare il possesso di una delle seguenti specializzazioni: dottore in
medicina, ovvero in chimica o in farmacia o discipline equipollenti);
□ che la seguente documentazione è depositata presso lo stabilimento ed a disposizione degli
organi preposti ai controlli e alla vigilanza:
- il decreto di riconoscimento dell’acqua minerale rilasciato dal Ministero della salute;
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione n. 129 di data
13.05.2013 del Servizio politiche sanitarie e per la non autosufficienza.
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Codice modulo:. 004392
- il certificato di analisi chimica e chimico-fisica effettuate da un Laboratorio di cui al decreto
del Capo del Governo 7 novembre 1939, n. 1858 uniti ai verbali di prelievo;
- il certificato di analisi batteriologica, effettuate da un Laboratorio di cui al decreto del Capo
del Governo 7 novembre 1939, n. 1858 uniti ai verbali di prelievo;
- la relazione descrittiva, corredata da disegni in scala non inferiore as 1:1000 delle opere di
presa, dei serbatoi, delle condutture e del materiale di costruzione di essa, degli apparecchi di
sollevamento meccanico, dei locali e del macchinario per le eventuali opere di decantazione,
filtrazione, gassatura, per l’imbottigliamento, per le sterilizzazioni, per l’imballaggio ecc.. Tali
documenti devono essere firmati dal richiedente e da un ingegnere.
Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13:
- i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le seguenti finalità: rilascio dell’autorizzazione oggetto della
domanda;
- il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
- il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura;
- titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento;
- responsabile del trattamento è il dirigente del Servizio politiche sanitarie e per la non autosufficienza;
- in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del
d.lgs.196/2003.
Luogo e data
……………………….
FIRMA DELL’INTERESSATO
…………………………………
Ai sensi dell'articolo 38 del d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata:
sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto
________________________________________________________________________
(indicare in stampatello il nome del dipendente)
sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore
Si allega la seguente documentazione:
□ Dichiarazione del responsabile della direzione tecnica di accettazione dell’incarico di direzione tecnica
dello svolgimento dei servizi inerenti l’utilizzazione e la conservazione delle caratteristiche fisicochimiche
ed igieniche dell’acqua minerale.
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione n. 129 di data
13.05.2013 del Servizio politiche sanitarie e per la non autosufficienza.
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