00 Assece Cop - Salute per tutti

Vol. 1, 1, 2008 

Personal approach on tuberous breast correction 

using anatomical implants. 

Nava MB, Cadenelli PF, Ticozzi A, Spano A 

Vertical reduction mammaplasty 

using a supero-medial pedicle. 

Campiglio G 

Lipofilling to treat periprosthesic 

capsular contraction after augmentation 

mammaplasty. 

Baruffaldi Preis FW, Cavallini M, Lanfranchi LA 

Periodico quadrimestrale - Spedizione in abbonamento postale 45% - art. 2 comma 20/B legge 662/96 - Milano 

In caso di mancata consegna restituire al mittente che si impegna a pagare la relativa tassa. 

Is aesthetic surgery a classical model of one day 

surgery, as far as anaesthesia is concerned? 

Pellanda A, Menasce G, Borroni M, Daviri G, Savoia G, Pollini A 

Additive mastoplastic 

and exclusion of culpable lesions. 

Olini M

A 

dieci anni dalla fondazione dell'Associazione Europea di Chirurgia Estetica (ASSECE) è 

con grande piacere che porto a battesimo questa nuova rivista di chirurgia estetica. La 

pubblicazione vuole essere la rivista della nostra Associazione ma anche un mezzo di 

aggiornamento aperto alla voce di qualsiasi Società scientifica seria che opera nel campo della 

chirurgia plastica ed estetica. 

UDPS si propone di guidare i suoi lettori in un affascinante viaggio attraverso i quotidiani aggiornamenti 

della chirurgia plastica, estetica e ricostruttiva. 

La Rivista pubblicherà le nuove 

tecniche, gli studi di follow up a 

medio e lungo termine, le complicanze 

e le problematiche che 

ogni giorno i Colleghi si trovano 

ad affrontare sul tavolo operatorio. 

Per questo motivo sarà di grande 

interesse per tutti i chirurghi plastici 

che amano questa incredibile 

branca della chirurgia. 

La nostra pubblicazione vuole 

anche essere un augurio. Quello di 

aprire sincere collaborazioni con 

altre Società specialistiche nella 

convinzione che solo un onesto 

confronto possa aiutare a far crescere 

la professionalità di chi pratica 

questa disciplina chirurgica. 

Ringrazio pertanto tutti i Colleghi 

che con entusiasmo hanno accettato 

di aiutarmi in questa impresa. 

Ringrazio in particolare gli Editor in 

C h i e f, i Coeditors, il Comitato di 

Redazione e il Coordinamento 

Scientifico. Un grazie anche all'Editore 

che, avendo fiducia in me, 

mi ha chiesto di dirigere la pubblicazione. 

L'opera sarà però dei lettori 

e per questo motivo saranno 

gradite critiche, suggerimenti e 

proposte di collaborazione. 

Ten years after the institution of the European 

Association of Aesthetic Surgery (ASSECE) I'm really 

pleased and proud to start this new scientific journal. 

The publication claims to be the journal of our association 

but also a means of update open to the entry of any 

serious scientific society that works in the field of plastic 

and cosmetic surgery.UDPS wants to take us on a 

fascinating trip through the daily challenges of plastic, 

aesthetic and reconstructive surgery. New techniques, 

long-term follow up studies, problems cases and complications 

on aesthetic facial and body surgery will be 

covered in UDPS. That's the reason why it should be of 

interest and a good guide for every plastic surgeon who 

loves this incredible branch of surgery. 

I take it also as a good omen. I wish other scientific 

societies to work togheter writing for this journal in the 

belief that only a fair comparison of our experiences can 

grow the professionalism of those who practice our difficult 

branch of surgery. 

So I thank all colleagues who accepted to help me in 

this enterprise with great enthusiasm. Particularly I sincerely 

thank the Editors in Chief, the Coeditors, the 

Editorial Staff and the Scientific Committee. I thank also 

to the Publisher who trust me and asked me to edit the 

Journal. We'll work in favour of our reading public and 

that's the reason why all criticism, suggestions and proposals 

of cooperation is always welcome. 

Ecco il primo mattone... 

Here's the beginning .... 

Ruben Oddenino

Vol. 1, 1, 2008 

Editor 

UPDATE IN PLASTIC SURGERY 

Ruben Oddenino (Italy) 

Editor in Chief 

Franz Baruffaldi Preis (Italy) 

Maurizio Cavallini (Italy) 

Co-Editors 

Daniel Cassuto (Italy) 

Antonello Tateo (Italy) 

Editorial Board 

Francesco Aji (Italy) 

Minami Akihiro (Japan) 

Cesare Azzolini (Italy) 

Edward Battisti (Italy) 

Yousef Bakir (Syria) 

Gianfranco Bernabei (Italy) 

Corrado Bernasconi (Italy) 

Augustin Blanch (Spain) 

Giovanni Botti (Italy) 

Elio Caccialanza (Italy) 

Gianluca Campiglio (Italy) 

Artur Carbonell (Spain) 

Alessandro Casadei (Italy) 

Daniel Cassuto (Italy) 

Antonio Di Vincenzo (Italy) 

Mohamed El Hadidy (Egypt) 

Elena Fasola (Italy) 

Alberto Fumagalli (Italy) 

Edoardo Garassino (Italy) 

Alberto Goldman (Brasil) 

Andrzej Ignaciuk (Poland) 

Giuseppe Leopizzi (Italy) 

Omar Mamoun (Syria) 

Maurizio Nava (Italy) 

Ahmed Adel Nour El Din (Egypt) 

Marino Osellame (Italy) 

Josè Palacin (Spain) 

Pietro Palma (Italy) 

Mario Pelle Ceravolo (Italy) 

Alberto Peroni Ranchet (Italy) 

Tommasina Polverani (Italy) 

Pierluigi Santi (Italy) 

Antonio Tateo (Italy) 

C. Thomas (Oman) 

Marco Klinger (Italy) 

Managing Editor 

Antonio Di Maio (Italy) 

È vietata la riproduzione totale o parziale, con qualsiasi 

mezzo, di articoli, illustrazioni e fotografie senza l’autorizzazione 

scritta dell’Editore. 

L’Editore non risponde dell’opinione espressa dagli Autori 

degli articoli. 

Ai sensi della legge 675/96 è possibile in qualsiasi momento 

opporsi all’invio della rivista comunicando per iscritto la propria 

decisione a: 

Edizioni Scripta Manent s.n.c. - Via Bassini, 41- 20133 Milano 

Personal approach on tuberous breast 

correction using anatomical implants. 




Direttore Responsabile Pietro Cazzola 

Direttore Generale Armando Mazzù 

Direttore Marketing Antonio Di Maio 

Consulenza grafica Piero Merlini 

Impaginazione Clementina Pasina 

Campiglio G 


capsular contraction after augmentation 

m a m m a p l a s t y. 


Is aesthetic surgery a classical model 

of one day surgery, as far as anaesthesia 

is concerned ? 


Editorial Staff 



Olini M 

5 

1 1 

1 7 

2 3 

29 

R e g i s t r. Tribunale di Milano n. 774 del 30/12/2008 

Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, 41 - 20133 Milano 

Tel. 0270608091/0270608060 - Fax 0270606917 

E-mail: scriman@tin.it 

Abbonamento annuale (3 numeri) Euro 00,00 

Pagamento: conto corrente postale n. 20350682 

intestato a: Edizioni Scripta Manent s.n.c. 

via Bassini 41- 20133 Milano 

Stampa: Arti Grafiche Bazzi, Milano

Personal approach on tuberous breast 

correction using anatomical implants. 


Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori. S.C. Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Milan, Italy 

Personal approach 

on tuberous breast correction 

using anatomical implants. 

Different surgical procedures have been 

p e rformed to face the problems related 

to tuberous breast deformity: augmentation 

m a s t o p l a s t y, mastopexis, combined 

augmentation mastoplasty and mastopexis, 

glandular reshaping. 

Notwithstanding a standard procedure 

to correct this deformity hasn’t been 

e s t a b l i s h e d . 

This paper reports a 15-year-old girl 

affected by a bilateral third degree tuberous 

breast characterized by serious areola 

h y p e rtrophy deeply impairing the relational 

life and the psychological growth of the 

p a t i e n t . 

Three accurate incisions of the mammary 

fascia have been performed following a 

v e rtical, horizontal and oblique pattern, to 

expand the glandular tissue enough to fit 

the prostheses. 

Anatomical prostheses were insert e d 

beneath the muscle in order to realize a 

good projection, a bigger volume of the 

inferior portion of the breast and the 

creation of an anatomical breast shape 

which represents a reconstruction following 

aesthetic goals. 

Postoperative areolar displacement 

occurred but the patient denied any 

s e c o n d a ry correction because extremely 

satisfied of the result. 

Combining a correct surgical procedure and 

the use of an anatomical implant, applying 

a mathematical approach, enables outcomes 

not achievable in the past. 

Key words: augmentation mastoplasty, 

mastopexis glandular re s h a p i n g 

INTRODUCTION 

The aetiology of Tuberous breast is 

still unknown, it is a congenital deformity that 

appears during the puberty characterized by 

an ample range of malformation. 

A variable degree of hypotrophy characterizes 

the tuberous breast with glandular tissue herniation 

behind the areola and a consequential 

areola hypertrophy 1 . 

A constrictive tissue around the nipple-areola 

complex affects the normal breast development; 

due to this reason breast tissue 

expands itself behind the NAC as resistance is 

lower than in the inferior pole. 

The most frequent breast anomalies concern 

the upward breast tissue development, the 

impaired implant base, the submammary fold 

position, the areola size and the mammary 

asymmetry. 

The classification evaluates the different 

deformity patterns 2 : 

Degree 1: 56%. Development deficit of 

i n f e r o - i n t e rnal quadrant and infero-medial areola 

deviation. The breast volume is not affected. 


inferior quadrants and downwards areola 

deviation. 

1a 


every quadrant and base retraction of the 

breast. 

1b 

Different surgical procedures have been performed 

to face the problems related to this 

deformity: augmentation mastoplasty, mastopexis, 

combined augmentation mastoplasty 

and mastopexis, glandular reshaping 3-6 . 

The surgical treatment depends on the deformity 

degree. 

CASE REPORT 

The patient was a 15-year-old girl 

affected by a bilateral degree 3 tuberous breast 

d e f o rm i t y, characterized by serious areola 

h y p e r t r o p h y. The deformity was deeply impairing 

the psychological growth of the patient. 

Evaluation of the attainable final breast volume 

is completed predicting the diameter of the chosen; 

selected width was 11,5 cm and height 

was 10,6 cm, bilaterally. Considering these 

aspects and planning a well projected recons 

t ruction, anatomical prostheses (I n a m e d 

Corp, Style 410 MF 255) were chosen; new 

s u b m a m m a ry folds were signed (Figure 1a-b). 

Patient underwent a general anaesthesia. 

Figure 1a-b - Preoperative views and markings. 

UpDate in Plastic Surgery - Vol. 1, 1, 2008 

5


Personal approach on tuberous breast correction using anatomical implants. 

2a 

finally a monocryl 5-0 intracuticular suture is 

performed and a compressive dressing is 

positioned (Figure 2a-b). 

Drains were removed after 24 hours while the 

transfixed sutures after 7 days (Figure 3a-b). 

A minimal delayed recurrence occurred, six 

months after the surgical procedure, involving 

only the strictly periareolar tissue. 

The patient was satisfied from the result 

achieved and denied any further surgical correction 

(Figure 4a-d). 

2b 

Figure 2a-b 

Intraoperative views. 

Figure 3a-b 

One month postoperative results. 

Figure 4a-d 

Follow up: 18 months. 

The new areola perimeter is marked with a 4,2 

cm marker and incised. Then a ring of disepidermization 

2 cm wide is created around the 

areola. 

The dermis is incised at the level of the external 

perimeter of the incision and the dissection 

of the subcutaneous tissue following the 

Cooper ligaments is carried out. 

The inferior portion of the breast is dissected 

keeping in place a trophic cutaneous and subcutaneous 

tissue following the superficialis 

fascia. 

When superior and inferior limits of the subcutaneous 

fold are defined the dissection 

reaches the new submammary fold and the 

subglandular dissection is performed over the 

superior margin of the areola. 

Accurate incisions of the fascia, deepened 

about 1 cm, were perf o rmed following a vert i- 

cal, horizontal and oblique pattern to expand 

the glandular tissue enough to fit the prosthes 

e s . 

Then the dissection of the submuscular surface 

is performed and a fold corresponding to 

the implant size (Inamed Corp, Style MF 255) 

is created. 

After a careful emostasis the implant is inserted, 

the gland is positioned in the correct way 

using 5 nylon 5-0 transfixed sutures passing 

through the submammary fold and knotted on 

cotton tampons to avoid any decubitus. 

A suction drain is positioned in each breast; a 

purse suture is done around the new areola 

checking the traction and the final shape; 

3a 

3b 


6



4a 

4b 

4c 

4d 

DISCUSSION 

The reconstruction of a tuberous 

breast represents an important challenge for 

the plastic surgeon. 

Many Authors faced this surgical challenge in 

the past developing different personal therapeutic 

approaches. 

In 1976 Williams 7 described a technique to 

reduce the areola and Rees et al. 8 used radial 

incisions in the breast passing through the 

inframammary incision to release the gland. 

Few years later Teimurian and Adham 9 were 

the first to combine an areolar to a submammary 

incision to insert an implant. 

Different works illustrated the application of 

flaps from the submammary fold 10 and the 

use of an inferior flap to reshape the inferior 

portions 11 . 

Panettiere 12 in his paper reported a combination 

of periareolar mastopexy and augmentation 

mastoplasty using cross incisions of the 

gland; Ribeiro et al. 4-11 explained dividing the 

breast into two portions to reshape the lower 

mammary quadrants. 

Mandrekas et al. 13 described the incision of 

the constricting ring creating two breast pillars 

applying this procedure mostly to Type II deformities. 

Recently Foustanos 14 reported a series of 

patients treated by a two stages reconstruction 

using temporary expanders. 

Our personal approach, concording to Teimurian, 

Panettiere and Mandrekas, combines the 

dissection of the gland and the collocation of 

a prostheses in the submuscular pocket in 

order to correct Type III deformities. 

Inferior pole incisions are necessary to 

expand the constricted breast tissue and to 

obtain enough tissue to cover the implant. 

Moreover the tension developed by the 

implant placement let the previously molded 

tissue expanded avoiding any postoperative 

contraction. 

Multiple incisions in different direction release 

the gland and fixing the chaudal margins of 

the glandular tissues over the inferior pole of 

the anatomical implants to the inframammary 

fold permits to increase the base surface of 

the breast. 

Recurrencies rate due to the retraction of the 

alterated gland is the main problem that follows 

the reconstruction. 

Combining three directions glandular fascia 

incisions to the anatomical prostheses insertion 

we manage to achieve a more natural 

outcome, even if tissue thickness is scarce, 

with an aesthetically pleasant breast profile 

and without wrinkling or perceptible implant 

b o r d e r. 

Using these prostheses it was possible to 

realize a good projection and a bigger volume 

of the inferior portion which is always insufficiently 

represented in this deformity. 

Moreover it permitted to us to emphasize the 


7



inferior pole without renouncing to a natural 

profile in the superior pole and without creating 

observable margins between the thoracic 

wall and the implant. 

Finally, combining a correct surgical procedure 

to the use of an anatomical implant and 

applying a mathematical approach, enables 

outcomes not achievable in the past. 

CONCLUSIONS 

Tuberous breast deformity correction 

has undoubtedly a positive effect on the 

psychological status of the patients. 

Previously described techniques emphasized 

the complexity to achieve stable and satisfactory 

results especially facing Type III deformities. 

Our personal approach achieved a stable 

postoperative fine result in terms of breast 

shape, dimension and symmetry. 

Nevertheless further technical improvements 

can be carried out to minimize any secondary 

correction. 

REFERENCES 

1. Rees TD, Aston SJ. The tuberous breast. Clin 

Plast Surg 1976; 3:339 

2. Grolleau JL, Lanfrey E, Lavigne B, Chavoin JP, 

Costagliola M. Breast base anomalies: treatment 

strategy for tuberous breast, minor deformities, 

and asimmetry. Plast Reconstr Surg 1999; 

104:2040-2048 

3. Meara JG, Kolker A, Bartlett G, Theiler R, 

Mutimer K, Holmes AD. Tuberous breast deformity: 

principles and practice. Ann Plast Surg 2000; 

45:607-611 

4. Ribeiro L, Canzi W, Buss A Jr, Accorsi A Jr. 

Tuberous breast: a new approach. Plast Reconstr 

Surg 1998; 101:42-50 

5. Argenta LC, Vanderkolk C, Friedman RJ, Marks 

M. Refinements in reconstruction of congenital 

breast deformities. Plast Reconstr Surg 1985; 

75:73-82 

6. Elliot LF. Circumareolar mastopexy with augmentation. 

Clin Plast Surg 2002; 29 (3):337-47 

7. Williams JE. Augmentation mammoplasty: 

Inframammary approach. In: Georgiade NG (ed) 

Reconstructive breast surgery CV Mosby: St Luis 

p 50. 1976 

8. Rees TD, Aston SJ. The tuberous breast. Clin 

Plast Surg 1976; 3:339 

9 Teimourian B, Adham MN. Surgical correction of 

the tuberous breast. Ann Plast Surg 1983; 10:190 

10. Elliott MP. A musculocutaneous transposition 

flap mammaplasty for correction of tuberous 

breast. Ann Plast Surg 1988; 20:153 

11. Ribeiro L, Accorsi A, Buss A, Castro M, 

Pessoa M. Short scar correction of the tuberous 

breast. Clin Plast Surg 2002; 29:423-431 

12. Panettiere P, Del Gaudio GA, Marchetti L, 

Accorsi D, Del Gaudio A. The tuberous breast syndrome. 

Aesth Plast Surg 2000; 24:445 

13. Mandrekas AD, Zambacos GJ. Aesthetic 

reconstruction of the tuberous breast deformity. 

Plast Reconstr Surg 2004; 113:2231-2 

14. Foustanos A, Zavrides H. Surgical reconstruction 

of tuberous breasts. Aesthetic Plast Surg 

2006;30:294-300 

The Authors disclose any commercial associations 

or financial relationships that might pose or create 

a conflict of interest with information presented in 

the submitted manuscript. 


8



Campiglio G 

Private Practice, Milan, Italy 


using a supero-medial pedicle 

The author presents a clinical case treated 

with a breast reduction technique initially 

described by E. Hall Findlay in 1999. 

The patient is 39 years-old and presents 

a large size hypertrophy with asymmetries 

for volume and shape between the two 

breast. 

The post-operative pictures have been 

taken about 9 months post-operatively 

and show a nice aesthetic result. 

Vertical mammaplasty with a superomedial 

pedicle is a simple and reliable 

technique. 

This technique can be easily learned and 

produces reproducible nice results with 

a minimal complication rate. 

INTRODUCTION 

The author presents a clinical case 

treated with a breast reduction technique initially 

described by E. Hall Findlay in 1999. 

This procedure is a modification of the standard 

Lejour vertical reduction mammaplasty 

which fundamental steps are: 

1) creation of a supero-medial dermoglandular 

pedicle; 

2) no undermining of the skin; 

3) liposuction limited to the vertical dog ear. 

1 

PREOPERATIVE MARKING 

1) Breast meridian and inframammary fold 

are drawn as usually (Figure 1). 

2) New position of the nipple (Point A) is 

determined along the breast meridian at 

or just below the level of the existing inframammary 

fold. 

3) Upper border of the new areola site is 

marked 2.5 cm above the new nipple site 

(Point B). The new areola site is marked 

as in Lejour technique using a mosquedome 

shape or a standard circular one. 

Key words: v e rtical reduction mammaplasty 


11

Campiglio G 

Vertical reduction mammaplasty using a supero-medial pedicle 

4) The vertical limbs are, then, drawn rotating 

upward the breast medially and laterally 

as in the other vertical techniques. 

These vertical limbs are curved inferiorly 

to meet each other about 3 cm above the 

inframammary fold (Point C). 

5 ) Finally the supero-medial pedicle is designed 

with a base of 8 cm and extending 

for few centimetres into the areola opening. 

2 

SURGICAL TECHNIQUE 

1) The pedicle is deepithelized under tension 

in the standard fashion. 

2) Skin and glandular resection are then perf 

o rmed in a one piece (Figure 2), thus creating 

the supero-medial derm o g l a n d u l a r 

3 

pedicle (Figure 3). It is important to leave a 

thin layer of tissue above the pectoralis 

fascia in order to better maintain the sens 

a t i o n . 

3) The supero-medial pedicle is upward rotated 

without fixing it to the pectoralis fascia 

(Figure 4-5). The medial and lateral pillars 

are then sutured (Figure 6), starting at an 

inferior and deeper level and progressing 

more superficially as the sutures are 

placed more superiorly (Figure 7). 

4) The remaining inferior skin excess is 

gathered up using a subcuticular 3/0 

resorbable monofilament (Figure 8) and 

the old inframammary fold is suctioned 

(Figure 9). Drains are not used. 

4 

2a 

5 


12

Campiglio G 


6 7 

8 9 

10 

POSTOPERATIVE CARE 

Dressing is removed on the 4 th postoperative day and a 

brassaire is used for 4 weeks night and day. Shower is allowed 

starting from the 5th post-operative day. 

A light compression is maintained for 6-8 weeks along the old 

inframammary fold (Figure 10). 


13

Campiglio G 


CASE PRESENTATION 

This patient is 39 years-old and 

presents a large size hypertrophy with asymmetries 

for volume and shape between the 

two breast (Figure 11a-c). She also complains 

a painful nodule (fibroadenoma) of the 

superolateral quadrant of her right breast. This 

diagnosis was previously confirmed by an 

agobiopsy under ultrasound control. 

In this condition the superomedial pedicle 

allows a simultaneous reduction of the breast 

along with ptossi correction and the excision 

of the fibroadenoma. 

The post-operative pictures have been taken 

about 9 months post-operatively (Figure 12ac) 

and show a nice esthetic result. The vertical 

scar healed well and the skin excess present 

at the end of the operation completely disappeared 

(Figure 13). 

11a 

11b 

11c 


14

Campiglio G 


CONCLUSION 

Vertical mammaplasty with a supero-medial pedicle is a 

simple and reliable technique which has been applied in our last 50 

consecutive small, medium and large hypertrophies. 

The supero-medial pedicle allows a safe transposition of the nipple 

and areola complex also in patients with a significative ptosis. 

This technique can be easily learned and produces reproducible nice 

results with a minimal complication rate. Precise preoperative markings 

are essential for achieving these results. 

In my opinion, considering these advantages it is recommended as a 

“four season” method to be taught in the post-graduated schools 

instead or along with the classic inferior pedicle technique. 

12a 

12b 

12c 

13 


15

Lipofilling to treat periprosthesic capsular 

contraction after augmentation mammaplasty. 


IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Department of Plastic Surgery, Milan, Italy. 


capsular contraction after 

augmentation mammaplasty. 

Over the last few years, autologous 

adipose tissue transfers have been widely 

used to treat breast defects over the last 

few years as means of restoring volume 

after mastectomy or lumpectomy, 

or correcting breast hypoplasia 

and asymmetry. 

Since 2005, we have used purified 

adipose tissue together with partial 

capsulectomy to treat capsular 

contraction in patients experiencing severe 

capsular contraction (Baker grade III-IV) 

and rippling after breast augmentation 

with moderate to severe breast firmness 

and/or distortion, and/or implant 

displacement and discomfort 

(more frequent after revision than after 

primary augmentation). 

In this study authors explain the surgical 

technique with purified adipose tissue, 

partial capsulectomy and breast implant 

replacement that was used to treat 

capsular contraction in 14 patients. 

Considerable improvement was observed 

after a follow-up of one year, which shows 

that this simple, efficient and reproducible 

technique leads to good results 

and prevents or diminishes the risk of 

severe capsular contraction, particularly 

after reoperation. 

Key words: Periprosthesic capsular contraction, 

Breast augmentation, Lipostructure, 

Capsulectomy, breast implant replacement. 

INTRODUCTION 

Breast augmentation procedures 

have a number of delayed complications, of 

which the five most frequent are capsular contracture, 

implant rupture, implant malpositioning, 

infection, and implant rippling. The problems 

associated with the first and most common 

complication is directly due to the form 

and surface of the implant: the first- and second-generation 

breast implants (particular the 

smooth types) led to very high rates of capsular 

contraction, which decreased after the market 

introduction of texturised implants. The latest-generation 

implants have improved surf a c e 

porosity and uniform i t y, which are critical factors 

in the development of contracture 1 . 

The induction of periprosthetic tissue reaction 

is constant and due to the natural foreign body 

reaction; however, when the reaction is too 

aggressive, it leads to increased thickness 

and firmness. 

The best known clinical classification system 

of capsular contracture in breast augmentation 

is that of Baker, who divided the anomalies into 

four grades of firmness and evolution 2 : 

Grade I: The breast in normally smooth and 

looks natural. No palpable capsule 

Grade II: The breast is a little firm but 

appears natural. The breast is less 

soft, and the implant may be palpable 

but not visible 

Grade III:The breast is firm and beginning to 

appear distorted in shape; the 

implant can be palpated easily 

Grade IV:The breast is hard, painful, tender, 

cool, and looks abnormal. 

Histologically, capsular contracture normally 

shows hypertrophic circumferential linear 

fibrosis with myofibroblast involvement. 

The precise etiology of capsular contracture 

remains unknown, but some causes have 

been suggested 3-4 : 

Hematoma and/or seroma. In order to 

prevent these complication, it is important 

to control any bleeding that occurs 

during surgical dissection and wash the 

pocket with cold irrigation saline to 

remove blood stains from sub-tissues. 

Silicon gel bleed. This is less likely with 

the latest generation of breast implants 

because the gel is more cohesive. 

I n f e c t i o n. Immediately adjacent to the 

implant shell, it is possible to observe a 

chronic subclinical infection within a 

microscopic biofilm that is inaccessible 

to cellular and humoral immune function 5 . 

The risk of bacterial contamination of 

breast implants can be reduced by correctly 

handling them, and by using broads 

p e c t rum prophylactic antibiotic treatments 

during and after surgery. 

Glove powder on the implant shell. In 

order to to avoid this problem, the gloves 

should be washed with sterile saline solution 

before touching the implants. 

Other foreign bodies such as lint or dust 

and, part i c u l a r l y, povidone-iodine part i c l e s . 

One of the hypotheses is to control capsular 

contracture pharmacologically by means of 

immunomodulation as recent evidence indicates 

that the leukotriene receptor antagonists 

used to treat asthma, such as zafirlukast 

(A c c o l a t e) and montelukast (S i n g u l a i r) may 

prevent and reverse its induction and form a- 

t i o n 6 . 

It is also important to stress that capsular 

contracture is a risk factor for implant ru p- 

ture, and the most frequent reason for repeat 

s u r g e ry. 


17


Lipofilling to treat periprosthesic capsular contraction after augmentation mammaplasty. 

RATE OF CAPSULAR CONTRACTION 

A precise picture of the rate of capsular 

contracture can be obtained from two 

important ongoing studies by Inamed and 

Mentor, the two largest producers of breast 

implants for both aesthetic and reconstructive 

breast surgery. The Allergan Core Study 

(ACS) involved 715 patients (including 455 

p r i m a ry and 147 revision augmentation 

patients), and the Mentor Core Study (MCS) 

involved 1007 (including 551 primary and 

146 revision augmentation patients). Both are 

10-year studies designed to assess safety, 

effectiveness and revision in augmentation 

mammoplasty, with postoperative follow-up 

visits scheduled after four weeks, six, 12 and 

24 months, and then annually for ten years. 

The interim results are very interesting as they 

indicate that capsular contracture occurs 

more frequently after revision than after prim 

a ry augmentation. Among the women 

receiving breast implants for the first time, the 

risk of severe capsular contracture (Baker 

grades III-IV) was 13.2% in ACS after four 

years, and 8% in MCS after three years, 

whereas the corresponding figures among the 

women undergoing a reoperation were 

respectively 17% and 19%. It is also important 

to underline the fact that 39/135 patients 

who underwent repeat surgery in ACS, and 

40/109 in MCS, did so because of capsular 

contracture after their first operation. 

We have therefore revised our own inform e d 

consent documents in such a way as to highlight 

the greater risk of capsular contraction in 

the case of secondary augmentation mammop 

l a s t y, which is important for legal purposes. 

MATERIALS AND METHODS 

1 

Figure 1. Baker Grade IV capsular contraction. 

2 

3 

Figure 2. Periprosthetic capsule. 

Figure 3. Partial capsulectomy. 

Since 2005, we have used purified 

adipose tissue together with partial capsulectomy 

to treat capsular contraction in patients 

experiencing severe capsular contraction 

(Baker grade III-IV) after breast augmentation 

with moderate to severe breast firm n e s s 

and/or distortion, and/or implant displacement 

and discomfort 7 (Figs. 1 and 2). 

In 2005 and 2006, we performed breast augmentation 

procedures in 106 women, 12 of 

whom developed severe capsular contraction 

(Baker grade III-IV) and were candidates for 

implant replacement and purified adipose tissue 

to prevent capsular contraction. The 

exclusion criteria included the development of 

capsular contraction during the first eight 

postoperative months, prosthesis rupture and 

total capsulectomy, submuscular pocket, 

Figure 4. 

Intact capsular flaps in which 

purified autologous adipose tissue 

is injected 

(between each capsular layer 

and the breast parenchyma). 

4 


18



mastopexy, and replacement with a bigger 

implant. Nine patients were eventually reoperated 

(five bilaterally and four monolaterally, 

for a total of 14 augmented breasts) and 

treated with purified adipose tissue, partial 

capsulectomy and breast implant replacement. 

Initially, 11 breasts were classified as 

Baker grade III and three as Baker grade IV. 

5 6 

SURGICAL TECHNIQUE 

Figure 5. Capsular flaps: intraoperative 

design. 

This procedure can be carried out 

under local anesthesia and sedation, or under 

general anesthesia. Local anesthesia (epinephrine 

and lidocaine) is injected round the 

area in which the adipose tissue will be 

placed. Before injecting the local anesthetic, it 

is useful to draw the capsular leaves that will 

be removed and those which will be kept 

(Figs. 3 and 4). A blunt dissection of all the 

retroareolar aspect of the capsule is carried 

out through a homogeneous periareolar incision 

made to the retroareolar aspect of the 

periprosthetic capsule. Once this part of the 

capsule has been clearly exposed, the (generally 

eight) capsular leaves are marked (Figure 

5), after which the capsule is incised, the 

prosthesis removed, and four leaves completely 

dissected from the mammary gland to 

the deep part of the capsule and removed 

(Figure 6). In patients with severe capsular 

contraction (Baker grade IV) and prosthesis 

dislocation, it is necessary to enlarge the retroglandular 

pocket by means of a capsulotomy 

at the inframammary fold (incising the 

intact capsular leaves at the base). 

Meanwhile, after locally infiltrating the internal 

aspect of the knee and/or abdominal region 

with Ringer’s lactate solution and epineph- 

Figure 6. Partial capsulectomy (flower leaf 

technique); generally, four capsular flaps are 

r e m o v e d . 

rine/lidocaine (1:400,000), approximately 

100-180 cc of adipose tissue is aspirated 

using a 10 ml luer lock syringe, and then centrifuged 

and purified according to Coleman 

(3000 rpm for three minutes and refinement). 

About 15-20 cc of purified tissue is injected 

between each intact capsular layer and the 

breast parenchyma while holding and firmly 

tensioning the upper part of the capsule by 

means of an Ellis or Duval clamp in order to 

facilitate the maneuver (Figs. 7, 8, 9 and 10). 

7 8 

Figs. 7, 8, 9 and 10. After partial capsulect 

o m y, purified autologous adipose tissue is 

injected between each capsular layer (held 

by an Ellis clamp in order to facilitate the 

maneuver) and the breast parenchyma. 

Any visible irregularities are corrected by 

means of a surface massage. 

9 1 0 


19



1 1 

Figure 11. 

A modelled dressing is applied using soft 

foam to recreate the inframammary fold. 

Between 70 and 80 cc of purified adipose tissue 

is generally needed to treat each breast 

using Coleman cannulas and a 5 cc syringe. 

The cannula is initially placed at the lower part 

of the capsule and then retracted while injecting 

5 cc of purified tissue. Any visible irr e g u l a r- 

ities after tissue injection are corrected by 

means of a surface massage. A drain and new 

implant are systematically positioned, and the 

incisions are then sutured using absorbable 

polyglecaprone 25 sutures (3-4/0). 

After the procedure, a modelled dressing is 

applied using soft foam to recreate the inframammary 

fold, and a specific bra is put in 

place (Figure 11). 

Ceftriaxone 2 g is intravenously administered 

intraoperatively, and oral antibiotics are continued 

for five days after the operation. 

The drainage tubes are usually removed after 

3-4 days, or when their 24-hour output is less 

than 30 cc of serum. 

Fifteen days later, the patients are instructed 

to massage their breasts using a circular surface 

movement (2-3 kg weight) as in the case 

of normal postoperative breast augmentation 

treatment. 

RESULTS 

Considerable improvement was 

observed after a follow-up of one year: seven 

breasts were Baker grade I, six Baker grade II 

and one Baker grade III (Graphic 1) shows 

that severe capsular contraction can be treated 

with purified adipose tissue in order to 

improve and prevent or diminish the risk of 

severe capsular contraction. Structural fat 

grafting has the same potential complications 

as any other surgical procedure 9 . 

Although there have been reports of rare complications 

such as hematoma, major edema, 

seroma, fat necrosis, visible irregularities, calcification, 

infection and pigmentation, these 

have never occurred in our experience. 

1 2 

CONCLUSIONS 

Graphic 1. Capsular contraction after one year. 

No surgeon or patient can predict or 

control a patient’s wound-healing characteristics 

or a patient’s genetic tissue characteristics, 

factors that can affect outcomes following 

breast augmentation. Each patient has unique, 

individual wound-healing and genetic tissue 

characteristics that influence the interaction 

between a breast implant and the surr o u n d i n g 

tissues. Individual wound-healing characteristics 

influence the characteristics of the capsule 

or lining that forms around every breast implant 

and affect the degree to which that capsule 

tightens or contracts, which in turn determ i n e s 

whether capsular contracture will cause excessive 

firmness of the breast or other deform i t i e s . 

Figure 12. Bilateral capsular contraction (left), and one year after reoperation. 


20



1 3 

After the reoperation the patients were asked: 

“Based on your experience, would you undergo 

this operation again to correct capsular 

contraction?” All of them answered positively, 

highlighting the important improvement of the 

cosmetic result, breast natural shape and 

softness. 

Our experience shows that this simple, efficient 

and reproducible technique leads to 

good results and prevents or diminishes the 

risk of severe capsular contraction, particularly 

after reoperation. 

It has now routinely used in our practice. 

Figure 13. 

Above: Baker grade III (left) 

and grade IV (right) preoperatively. 

Below: Bilateral Baker grade I 12 months 

postoperatively. 

Figure 14. 

Left: Right breast Baker grade III 

preoperatively. 

Right: Baker grade I 

12 months postoperatively. 

All our patients were asked before and after 

the reoperation about satisfaction with cosmetic 

results and its impact on sexuality and 

body image. 

Overall satisfaction with cosmetic results was 

high, togheter with an increase of satisfaction 

in sexual life and body perception, particularly 

in patients who had Baker grade III-IV with 

severe prosthesis dislocation who sometimes 

had more difficulty in looking at themselves 

naked and being seen naked by their partners. 

1 4 

REFERENCES 

1) Danino AM, Basmacioglu P, Saito S, et al. 

Comparison of the capsular response to the 

Biocell RTV AND Mentor 1600 Siltex breast 

implant surface texturing: a scanning electron 

microscopy study. Plast Reconstr Surg Dec 2001; 

108(7):2047-52 

2) Baker JL Jr. Classification of spherical contractures 

presented at the Aesthetic Breast 

Symposium, Scottsdale, Arizona 1975 

3) Barker DE, Retsky MI, Schultz S. Bleeding of 

silicone from bag gel breast implants, and its clinical 

relation to fibrous capsule reaction. Plast 

Reconstr Surg 1978; 61(6):836-41 

4) Williams C, Aston S, Rees TD. The effect of 

hematoma on the thickness of pseudoheat around 

silicon implant. Plast Reconstr Surg 1975; 56:194 

5) Virden CP, Dobke MK, Stein P, Parsons CL. 

Subclinical infection of the silicone breast implant 

surface as a possible cause of capsular contracture. 

Aesth Plast Surg 1992; 16:173-79 

6) Schlesinger SL, Ellenbogen R, Desvigne MN, et 

al. Zafirlukast (Accolate): a new treatment for capsular 

contracture. Aesth Surg J 2002, 

July/August:329-36 

7) Coleman SR, Saboeiro AP. Fat Grafting to the 

breast revisited: safety and efficacy. Plast. 

Reconstr. Surg. 2007; 175-185 

8) Baruffaldi-Preis F. La correzione delle depressioni: 

esiti cicatriziali e rippling. Presented at the 30 t h 

A n n i v e r s a ry Course of the Foundation of G. 

Sanvenero Rosselli, Milan, Italy, 16 September 2005. 

9) Coleman SR. Structural fat grafts: the ideal filler? 

Clinics in Plastic Surgery 2001; 28:111-119 


21

La chirurgia estetica per quanto riguarda 

l’anestesia, è un modello classico 

di day surgery? 


IRCCS Galeazzi - Servizio di Anestesia, Milano 

Is aesthetic surgery a classical 

model of one day surgery, as far as 

anaesthesia is concerned? 

Summary: In this article a detailed 

account of factors influencing the anaesthesiologist 

point of view, is debated. It 

must be pointed out that patients are not 

affected by an illness and want to be 

discharged soon and in good condition; 

most of the patients are ASA 1 or 2 but 

older people may require surgery in the 

future; aesthetic surgery is generally a 

low risk, low bleeding but high incident 

somatic pain; great progress has been 

fostered by the new techniques of intravenous 

sedation; some of the patients 

may require a psychological counselling 

in advance. Best results can only be 

obtained by a very strict estimation and 

understanding of the needs of the patient, 

the surgeon and the anaesthesiologist, 

and their collaboration is therefore 

essential. It is concluded that aesthetic 

surgery is a classical model of one day 

surgery, although with some important 

clinical and organisational peculiarities. 

K e y w o rd s: Sedation, day surgery and anaesthesia, 

ASA classification, total intravenous anaesthesia, 

postoperative pain. 

INTRODUZIONE 

Con il termine “one day surgery” 

( c h i rurgia di un giorno) (ods) si intende la possibilità 

clinica, organizzativa ed amministrativa 

di effettuare interventi chirurgici, o anche procedure 

diagnostiche e/o terapeutiche invasive 

o semi invasive, in regime di ricovero limitato 

alle sole ore del giorno od, al limite, con un solo 

p e rn o t t a m e n t o . 

Già all’inizio del ‘900 in Scozia furono eseguiti 

numerosi interventi di chirurgia ambulatoriale 

in ambito pediatrico; occorre però giungere agli 

anni ’70 perché le basi del modello organizzativo 

della ods vengano consolidate. 

Attualmente in Europa la Day Surgery r a p p r e- 

senta una sensibile percentuale della chiru r g i a 

totale, variabile nei vari Paesi anche in rapporto 

alla differente espansione dei settori pubblico 

e privato: dal 20% in Belgio e Olanda, al 50% 

in gran Bretagna, al 60% in Norvegia ed il 70% 

negli Stati Uniti d’America fino al 90% in 

Finlandia. L’Italia si colloca in posizione intermedia, 

come Francia e Spagna, con una percentuale 

del 30%, peraltro in notevole rapida 

espansione. 

L’attenzione alla qualità organizzativa, all’ottimizzazione 

dei programmi operatori e alla soddisfazione 

dell’utente non deriva soltanto da 

spinte provenienti dal diffondersi della cultura 

della qualità in medicina ma vuole anche esprimere 

la sensibilità dei medici anestesisti verso 

le nuove e sempre più diffuse esigenze di ottimizzare 

in medicina il rapporto costi/qualità e 

di puntare su servizi che erogano cure basate 

sul valore. 

I vantaggi del regime ods sono: 

riduzione dei costi e mantenimento dei livelli 

di sicurezza 

ridotto periodo di invalidità e rapida reimmissione 

nel proprio h a b i t a t 

presenza sul “p o s t o” di familiari o amici 

abbattimento del rischio di infezioni per l’assenza 

dei “germi ospedalieri” 

rapida mobilizzazione del paziente e riduzione 

del rischio di complicanze tromboemb 

o l i c h e 

I pazienti usufruiscono di una prestazione chirurgica 

rapida, mirata e in condizioni di assoluta 

sicurezza. 

La chirurgia estetica è il classico paradigma di 

un intervento espletabile in ods: la gestione 

anestesiologica e chirurgica è indirizzata alla 

mobilizzazione e dimissione del paziente entro 

poche ore dall’intervento. 

Sul piano strettamente operativo è possibile 

distinguere quattro momenti nell’attuazione di 

un intervento chirurgico in ods: 

La selezione del paziente 

L’ammissione all’intervento in day surgery, 

che prevede le necessarie indagini preoperatorie 

(esami ematochimici, elettrocardiogramma 

e visita anestesiologica). 

La cura, ovvero il momento operatorio in 

senso stretto. 

La dimissione protetta del paziente, che 

prevede il controllo chirurgico ed anestesiologico. 

Deve essere garantita un’assistenza 

d’urgenza domiciliare tramite il contatto 

telefonico per le 24 ore successive ed il 

paziente sarà sottoposto a controllo a 48 

ore dall’atto chirurgico. 

La stretta collaborazione tra chirurgo e anestesista 

è assolutamente fondamentale al fine di 

rendere più sicuro, veloce ed agevole il percorso 

diagnostico-terapeutico del paziente. 

L’anestesista per sua formazione, non è il delegato 

alla sola sedazione o anestesia del paziente, 

ma si cura da sempre degli aspetti più 

generali e dei problemi medici correlati all’inter- 


23


La chirurgia estetica per quanto riguarda l’anestesia, è un modello classico di day surgery? 

vento ed ai rischi ad esso connessi. 

Sono atti medici di pertinenza e responsabilità 

a n e s t e s i o l o g i c a : 

la visita preoperatoria finalizzata alla selezione 

dei pazienti; 

prescrizioni terapeutiche e comportamentali; 

c o rretta informazione sulle tecniche di 

anestesia indicate e relativa sottoscrizione 

di consenso; 

la scelta e l’esecuzione della tecnica di 

anestesia (che andrebbe concordata con il 

chirurgo ed il paziente); 

l’assistenza postoperatoria in relazione al 

controllo del dolore postoperatorio e degli 

altri disturbi postoperatori correlati all’anestesia 

ed aventi effetti sulle condizioni di 

dimissibilità; 

la valutazione del paziente ai fini della 

dimissione. 

La selezione del paziente avviene secondo criteri 

di idoneità clinica e socio-anagrafica: 

un’età inferiore a 70 anni, 

in buone condizioni generali (ASA 1-2) 

non obeso (BMI 30) 

possibilità di accesso telefonico 

possibilità di accompagnamento da parte 

di un adulto 

domicilio ad 1 ora di distanza dalla sala 

operatoria 

possibilità di almeno 1 giorno di riposo 

assoluto con assistenza di adulto 

Le età estreme non costituiscono una controindicazione 

assoluta alla dimissione nella 

stessa giornata; la possibilità di dimettere i 

pazienti anche il mattino successivo va tenuta 

presente come misura di sicurezza. 

Va notato che nella chirurgia estetica l’età 

media dei pazienti raramente è estrema, salvo 

casi particolari; inoltre il BMI, che è un indice 

di rischio cardiovascolare, può essere elevato, 

comportando modificazioni dell’atteggiamento 

anestesiologico pur senza controindicare 

l’intervento. 

La valutazione clinica d’idoneità alla ods deve 

tener conto simultaneamente di tutti i fattori 

clinici ed organizzativi implicati nel decorso 

postoperatorio, e cioè: 

delle possibili anomalie del paziente anche 

quando non identificabili come vere e proprie 

patologie (ad esempio, apnee notturne) 

e della sua costituzione fisica (ad 

esempio, obesità); 

della eventuale assunzione di farmaci che 

potrebbero favorire l’insorgere di complicanze 

(ad esempio antiaggreganti o anticoagulanti, 

antiipertensivi, ipoglicemizzant 

i ) ; 

della forma clinica in cui si esprime la 

patologia che richiede l’intervento; 

della tecnica chirurgica adottata; 

L’ammissibilità all’intervento chirurgico in 

ods, pone il problema della necessità e dell’utilità 

clinica degli esami preoperatori. Il dibattito 

sull’utilità degli esami preoperatori, sulla 

loro sensibilità e specificità prosegue a tuttora, 

anche se le vicende medico-legali influenzano 

l’atteggiamento che mantiene valida la 

richiesta di esami ematochimici di base, 

l’ECG e la radiografia del torace almeno sopra 

i 50 anni (se non fumatore). In particolare i 

difetti della coagulazione possono avere 

importanza per un aumento del rischio emorragico, 

anche in considerazione degli analgesici 

utilizzati. L’eventuale consulenza di un 

Centro di ematologia può aiutare a dirimere 

casi complessi. 

Anche in questa valutazione la cooperazione tra 

c h i rurgo ed anestesista è preziosa per dirimere 

le perplessità che sorgono per esami alterati 

che devono quindi ispirare atteggiamenti più 

cauti o scelte terapeutiche differenti. 

Durante l’intervento la presenza di un medico 

anestesista è finalizzata a: 

scelta ed esecuzione della tecnica di anestesia; 

s o rveglianza e controllo delle funzioni vitali, 

durante l’intervento chirurgico e fino al ripristino 

di condizioni generali compatibili con 

il trasferimento nelle aree di degenza; 

nei casi in cui l’anestesia locale sia direttamente 

praticata dal chirurgo in base ad 

accordi predefiniti,all’anestesista compete 

la sorveglianza intraoperatoria del paziente 

e l’eventuale somministrazione di farmaci 

sedativi e analgesici. 

In linea di massima nella chirurgia estetica 

eseguita in ods si tratta di interventi: 

di elezione; 

di durata medio-breve; 

a bassa incidenza di complicanze (in particolare 

per emorragia e insufficienza 

respiratoria); revisioni di ampie casistiche 

confermano che la mortalità e le complicanze 

maggiori sono estremamente rare in 

questo ambito. 

Sono esclusi interventi su lesioni infette. 

In realtà essendo la chirurgia estetica una chirurgia 

di parete, essa è sempre miniinvasiva e 

quindi la durata dell’intervento, così come il 

tipo di anestesia effettuato è ininfluente per la 

dimissibilità, salvo presenza di complicazioni 

anestesiologiche o chirurgiche 

Sono esclusi i pazienti con turbe psichiche, 

etilisti cronici, donne in stato di gravidanza. 

Il decorso postoperatorio è semplice, relativamente 

poco doloroso, senza sequele importanti 

e quindi idoneo alla gestione domiciliare. 

Assistenza postoperatoria 

Durante le ore di assistenza postoperatoria 

dovranno essere istituiti tutti i i trattamenti 

necessari per il recupero delle condizioni 

compatibili con l’uscita dalla struttura. 

Dovrà cioè essere ottenuto il recupero della 

stabilità cardiocircolatoria e respiratoria, dell’orientamento 

temporo-spaziale, della comunicazione 

e della funzione motoria. 

Il riequilibrio idroelettrolitico viene mantenuto 

senza grossi problemi, essendo la chirurgia 

estetica scarsamente emorragica; quadri di 

ipovolemia relativa postoperatoria sono relativamente 

frequenti e determinati dall’edema 

tissutale da trauma chirurgico o dopo una 

liposuzione da aspirazione di grasso, sangue 

e anestetico; il reintegro si effettua mediante 

l’utilizzo di cristalloidi (elettrolitiche e Ringer) 

con la regola generale del volume da reinfondere 

= ml persi o aspirati x 3, eventualmente 

con l’aggiunta di colloidi di sintesi (amidi) 

privi dei rischi degli emoderivati. La reinfusione 

rapida ed eccessiva può peraltro aumentare 

l’edema locale da trauma diretto. 

Un discorso particolare lo meritano nausea e 

vomito postoperatori (PONV da postoperative 

nausea and vomiting): essi hanno infatti 

un’incidenza alta dal 30 al 70% a seconda 

delle casistiche, in scarsa riduzione negli ultimi 

10 anni. È pertanto un grosso problema 

per i clinici impegnati in day surgery. Oltre ad 

essere uno dei motivi di mancata dimissione 

se non trattabile, esso è uno dei fattori più 

temuti dai pazienti, oltre ad aumentare il costo 

della procedura. Esso va soprattutto prevenuto 

identificando i pazienti a rischio; non esistono 

atti chirurgici in estetica che hanno un 

rischio intrinseco di aumentata PONV. 

Tabella 1 

Fattori di aumento di rischio per PONV 

Bambini e giovani 

Donne > uomini 

BMI > 30 

Anamnesi positiva per PONV 

in precedenti interventi 

Storia di cinetosi 


24



Specie gli ultimi 2 punti in Tabella impongono 

l’utilizzo di farmaci antiemetici postoperatori. 

L’ondasentron in dose di 4-6 mg può venire 

somministrato endovena durante la procedura 

od alla fine della stessa, in assenza di effetti 

collaterali, in particolare sedativi come avviene 

se si somministra metoclopramide. 

Tabella 2 

Misure generali per ridurre l’incidenza 

di PONV 

Alleviare l’ansia 

Mantenere il paziente caldo 

Mantenere il bilancio idroelettrolitico 

Evitare la distensione gastrica 

(eventuale maschera laringea) 

Evitare aspirazione orofaringea 

se non necessaria 

Limitare i movimenti non necessari 

Si ritiene che il propofol sia l’agente con minor 

incidenza di PONV, gli oppioidi “short acting” 

hanno una scarsa incidenza rispetto alle 

molecole a lunga durata. 

Nella PONV consolidata il trattamento è con 

ondasentron 4-8 mg, eventualmente droperidolo 

come seconda scelta. Viene segnalata 

l’utilità di agopuntura, radice di zenzero, cerotti 

di scopolamina, ipnosi. 

Il controllo del dolore postoperatorio inizia fin 

dal momento dell’uscita dalla sala operatoria 

e per la successiva permanenza a domicilio, 

essendo questo il maggior responsabile di 

sofferenza del paziente per svariati giorni ed 

una delle possibili indicazioni al ricovero ordinario. 

Peraltro in chirurgia estetica in ods il 

dolore postoperatorio è solitamente lieve, sia 

per la natura superficiale dell’intervento sia 

per l’uso di infiltrazione con anestetici locali. 

I farmaci di scelta sono quelli di facile reperibilità 

sul mercato, con minori effetti collaterali, 

facile somministrazione, sicurezza nell’utilizzo. 

L’analgesia va adattata sulla severità del dolore 

p o s t c h i rurgico e quindi l’esperienza è la variabile 

più importante nel trattamento. Le prescrizioni 

in merito all’assunzione postoperatoria di 

alimenti liquidi e solidi, alla ripresa della deambulazione 

spontanea e all’analgesia postoperatoria 

devono essere fornite per iscritto. 

Nel caso particolare della chirurgia estetica in 

ods è raccomandato l’uso di anestetici locali 

per infiltrazione, in particolare di bupivacaina, 

chirocaina e ropivacaina, di cui gli ultimi 2, 

oltre ad una maggiore potenza e durata, 

hanno una minor incidenza di effetti collaterali, 

sia a livello cardiaco che cerebrale. 

L’anestesia locale va usata nel maggior numero 

di pazienti possibile, avendo il bilancio più 

favorevole tra costo ed efficacia. 

Il tramadolo è un analgesico centrale; esso ha 

una debole affinità per i recettori degli oppioidi 

ed un meccanismo d’azione non oppioide, 

inibendo il reuptake centrale di noradrenalina 

e 5 OH-triptamina. La sua potenza analgesica 

è 5-10 volte meno della morfina, simile alla 

petidina. Più raramente causa depressione 

respiratoria, ma aumenta l’incidenza di nausea 

e vomito (30-35% specie se somministrato 

troppo rapidamente). 

Il paracetamolo è un analgesico ad 

attività centrale ed un antipiretico, senza effetti 

antinfiammatori; è ben assorbito per via 

orale ed è metabolizzato dal fegato con un’emivita 

di 4 ore circa. I suoi effetti collaterali 

sono scarsi ai dosaggi abituali di 4 g/die.Il suo 

costo è basso ed inoltre permette di risparmiare 

15-20% di dose sul morfinico. 

L’associazione paracetamolo-codeina (500 

mg+30 mg) è efficace nel 97% dei pazienti 

ods in chirurgia estetica e l’unico effetto collaterale 

è la stipsi, senza interferire con la coagulazione. 

Gli antinfiammatori non steroidei 

(NSAID) danno un’analgesia legata all’inibizione 

della formazione dei fattori proinfiammatori 

periferici, riducendo l’edema infiammatorio. 

Si utilizzano da soli o in combinazione con i 

morfinico, potendo ridurre le dosi di questi. 

Il loro uso in chirurgia estetica in ods è controverso 

per il rischio di sanguinamento Per le 

controindicazioni ai NSAID vedasi Tabella 3. 

Tabella 3 

Controindicazioni all’uso di NSAID 

>60 anni 

Preesistente ulcera peptica, alterazione 

funzionalità renale, scompenso cardiaco, 

disturbo della coagulazione, 

alterazione epatica 

Disidratazione 

Ipersensibilità ai NSAID 

Asma grave o indotta da spirina 

Uso concomitante di NSAID, diuretici, 

altri agenti nefrotossici, anticoagulanti 

Gravidanza e allattamento 

L’omeprazolo è l’agente di scelta per 

il trattamento profilattico dei disturbi gastrointestinali 

indotti da NSAID. I pazienti già in trattamento 

con NSAID non vanno trattati per il dolore 

postoperatorio con NSAID ma con oppioidi e 

anestetici locali ed anzi devono sospendern e 

l’assunzione almeno 48 ore prima o più dipendendo 

dall’emivita del farmaco utilizzato (per 

l’aspirina è indicata la sospensione 7-10 giorn i 

prima di qualunque procedura chirurgica) per 

r i d u rre il rischio di sanguinamento. Il farm a c o 

può essere poi ripreso dopo l’interv e n t o. 

Il Ketoralac è il farmaco più utilizzato 

perché ha la maggiore attività analgesica e la 

minore attività antinfiammatoria. Può causare 

insufficienza renale. Il dosaggio è di 10 mg 4-6 

volte al giorno per non più di 72 ore. La dimissione 

del paziente dalla struttura è di pert i n e n- 

za dell’anestesista in accordo con il chirurgo. 

Tabella 4 

Criteri di dimissione 

internazionalmente accettati per ods 

Segni vitali stabili 

Coscienza integra e normale 

orientamento temporospaziale 

Buone condizioni generali 

Assenza di dolore 

Deambulazione autonoma 

Possibilità di assunzione di liquidi 

e solidi con assenza o minima 

presenza di nausea e vomito 

Assenza di segni di sanguinamento 

È indispensabile che sia prevista la possibilità 

di ricovero per quei pazienti che durante il trattamento 

o al momento della dimissione si trovassero 

a necessitarne. 

Prima della dimissione, il paziente e l’accompagnatore 

devono essere informati, possibilmente 

per iscritto, delle possibili complicanze 

postoperatorie. In particolare, dovranno essere 

chiaramente differenziati tra loro i disagi, 

prevedibili e ritenuti inevitabili per quel dato 

intervento, dalle complicanze impreviste che 

possono rappresentare un pericolo. Vanno 

inoltre consegnate al paziente chiare norme di 

comportamento in caso di disturbi, sintomi 

abnormi o complicanze. I dati relativi alla valutazione 

anestesiologica, il resoconto dell’anestesia 

e le condizioni del paziente alla dimissione 

vanno registrati sulla cartella clinica. 

La struttura che fornisce il servizio di day surgery 

deve garantire una reperibilità telefonica 

anestesiologica e chirurgica 24 ore su 24 e, 

quando necessario, una prestazione di emergenza 

diretta o tramite altra struttura di riferimento. 

Da quanto detto finora, pur con qualche piccola 

differenza, è evidente come la chirurgia 

estetica rientri appieno nei criteri di eligibilità 

internazionalmente accettati per la chirurgia in 

regime di ods. 

CONDUZIONE ANESTESIOLOGICA 

I principi generali dell’anestesia in 

c h i rurgia estetica in ods sono assolutamente 

identici a quelli applicati al paziente ospedalizzato: 

viene richiesta un’alta qualità nell’induzio- 


25



ne nel mantenimento e nel risveglio, che è 

auspicabile senza effetti collaterali. Le tecniche 

locoregionali vanno incoraggiate. In ods ed in 

p a rticolare in chirurgia estetica, è richiesto un 

anestesista part i c o l a rmente espert o. 

In tutti i pazienti vanno applicate quelle misure 

di sicurezza che si attuano anche negli 

interventi apparentementi più banali, come 

incannulazione venosa e monitoraggio di 

ECG, saturimetria O 2 periferico, pressione 

arteriosa non invasiva, frequenza respiratoria 

e la PcCO 2 (da misurazione transcapillare al 

lobo auricolare) o la CO 2 espirata(mediante 

campionamento al naso). 

Sta inoltre affermandosi per i costi contenuti e 

la notevole utilità clinica, il Cerebral State 

M o n i t o r, che permette di raccogliere un EEG 

continuo, consentendo di quantificare su scala 

percentuale l’entità di periodi silenti o piatti 

dell’EEG, tipici dei livelli più profondi di ipnosi. 

I farmaci impiegati attualmente hanno una 

notevole potenza ed una emivita d’azione 

breve o ultrabreve, d’altro canto essi non permettono 

più una valutazione solo clinica della 

profondità di anestesia, avendone mascherato 

i segni classici (ad es. tachicardia, ipertensione, 

iperventilazione). 

L’introduzione negli ultimi anni di nuovi farmaci 

ha rivoluzionato la condotta anestesiologica 

intraoperatoria ed i tempi e la qualità della 

recovery postoperatoria. L’associazione dell’anestesia 

generale o a nostro avviso ora 

ancor meglio della sedazione cosciente con 

blocchi anestetici periferici può contribuire, 

ove sussista l’indicazione, ad un più pronto e 

rapido risveglio e ad una migliore analgesia 

postoperatoria. 

Tabella 5 

Tecniche anestesiologiche utilizzate 

in chirurgia estetica 

Anestesia locale 

Anestesia locale con sedazione 

Sedoanalgesia endovena 

Anestesia generale 

In chirurgia estetica la posizione del paziente 

sul letto operatorio varia da prona a laterale a 

supina, anche nel corso dell’intervento: di solito 

impone le precauzioni usuali e raramente 

richiede l’utilizzo di maschera laringea o di intubazione 

orotracheale. 

Qualora ritenuto necessario si ricorre alla somministrazione 

aggiuntiva di O 2 a t t r a v e r s o 

maschera e reservoir per mantenere una alta 

concentrazione di O 2 . 

Si deve tener conto della durata limitata della 

sorveglianza postoperatoria, quindi l’anestesia 

deve essere prontamente reversibile sia 

per un rapido recupero delle funzioni fisiologiche 

e di relazione, sia per una ridotta incidenza 

di effetti collaterali postoperatori. Inoltre, 

spesso, la chirurgia estetica viene praticata in 

sale operatorie private, parte di ambulatori 

medico-chirurgici estetici che non sempre 

hanno la disponibilità di mezzi di monitoraggio 

sofisticati, specie nelle sale di risveglio. 

Tabella 6 

Obiettivo 

delle varie tecniche anestesiologiche 

Ottimizzare il confort del paziente 

Minimizzare il dolore e l’ansia 

Garantire un campo chirurgico 

esangue 

Ridurre il movimento 

durante la procedura 

Mantenere stabilità emodinamica 

e respiratoria 

Garantire il pronto recupero 

dello stato di coscienza 

LA SEDAZIONE 

C’è una grossa variabilità tra i pazienti 

riguardo alla necessità di sedazione versus 

anestesia ed è ruolo dell’anestesista cercare 

di capire le necessità del paziente rispetto 

ai bisogni chirurgici. 

Per alcuni pazienti sarà sufficiente il contatto 

verbale eventualmente con piccole dosi di 

sedativo prima dell’iniezione di anestetico 

locale, per altri ci sarà necessità di amnesia 

completa. Inoltre la situazione può frequentemente 

cambiare durante la procedura chirurgica 

in base ai differenti stimoli chirurgici od 

al confort delle varie posizioni necessarie per 

l’intervento 

Per sedazione cosciente si intende una condizione 

medica farmacoindotta che comporta 

una riduzione graduata dello stato di coscienza 

con ansiolisi, amnesia anterograda e 

modesta miorisoluzione, finalizzata al raggiungimento 

dell’immobilità del paziente, ma 

con la capacità di mantenere pervie le vie 

aeree ed i riflessi di protezione, in respiro 

autonomo e di rispondere in modo adeguato 

agli stimoli fisici ed ai comandi verbali. 

Per sedazione profonda si intende uno stato 

farmacoindotto nel quale la depressione di 

coscienza è associata a perdita parziale dei 

riflessi di protezione ivi compresa la capacità 

di mantenere continuativamente pervie le vie 

aeree e quindi di mantenere un respiro autonomo 

(con necessità di assistenza respiratoria), 

e di rispondere in modo adeguato agli stimoli 

fisici ed ai comandi verbali. 

Tabella 7 

Sedazione e analgesia in ods: 

vantaggi per il paziente 

Ridotta ansia 

Meno dolore da distensione 

all’iniezione di anestesia locale 

Ridotto dolore da trazione 

Maggiore tolleranza alla procedura 

Annullamento dei rischi 

dell’anestesia generale (AG) 

Amnesia per l’atto chirurgico 

Più rapida ripresa dall’anestesia 

e precoce dimissione 

Minori complicanze postoperatorie 

rispetto ad AG 

Tabella 8 

Sedazione e analgesia in ods: 

vantaggi per il chirurgo 

Condizioni operatorie ottimali 

Miglior controllo durante 

l’intera procedura 

Minor risposta simpatica alla chirurgia 

Riduzione dei tempi operatori 

con paziente cooperante 

Benzodiazepine 

L’utilizzo delle benzodiazepine, in 

particolare del midazolam, trova il suo razionale 

nel controllo di ansia e paura che sono 

reazioni psico-emotive che diminuiscono la 

soglia del dolore. 

L’effetto delle benzodiazepine è dose/dipendente, 

cioè riferito alla percentuale di recettori 

gaba impegnati:~20% ansiolitico, 30-50% 

sedativo,> 60% ipnotico. 

Il midazolam è un potente sedativo, ad azione 

ultrabreve, e breve emivita (4 ore), che richiede 

una somministrazione lenta ed un aggiustamento 

individuale del dosaggio in base alle 

esigenze cliniche, allo stato di salute, all’età e 

ad eventuali somministrazioni contemporanee 

di altri farmaci. 

Il midazolam provoca un’amnesia anterograda 

dose-dipendente.Se da un lato l’amnesia è 

un evento positivo e ricercato, d’altro canto in 

rari casi va ricordato che può causare problemi 

nei pazienti esterni. 

In seguito alla somministrazione per via endovena 

di midazolam sono stati osservati casi di 

depressione respiratoria e persino di arresto 

respiratorio. In alcuni casi, in assenza di pronto 

intervento, questa complicanza è stata fatale 

o ha portato a ipossia cerebrale. Per questo 

motivo, il midazolam va somministrato solo 

ove siano disponibili le opportune misure per 

la rianimazione. Si fa notare che la scheda tec- 


26



nica del midazolam recita:”va somministrato 

solo in ambiente idoneo ad immediati interv e n- 

ti di rianimazione, sia per quanto riguarda il 

personale che la strumentazione”. 

Sono state riportate reazioni psichiatriche e 

“paradosse”, quali inquietudine, movimenti 

riflessi (p.es. movimenti tonici e clonici e 

tremo-ri muscolari), iperattività e movimenti 

violenti; queste reazioni possono essere causate 

dalla somministrazione inadeguata, eccessiva 

o scorretta del midazolam oppure costituire 

una reazione idiosincrasica; tuttavia, va considerata 

anche la possibilità di un’ipossia cereb 

r a l e . 

I pazienti che hanno ricevuto il midazolam per 

via parenterale devono essere visitati con cura 

prima della dimissione – che in genere non 

deve avvenire prima di 3 ore dalla somministrazione 

– e devono essere accompagnati da un 

adulto responsabile. Il paziente non deve guidare 

o manovrare macchine per 12 ore. 

Il vicendevole potenziamento degli effetti del 

midazolam e dell’alcool può portare, in alcuni 

casi, a reazioni imprevedibili; perciò i pazienti 

non devono assumere bevande alcoliche prima 

e almeno 12 ore dopo il trattamento. Interazioni 

di rilievo clinico possono verificarsi tra il midazolam 

e sostanze che inibiscono enzimi epatici 

specifici (soprattutto il citocromo P 450 3A). 

Questi prodotti possono influire sulla farm a c o c i- 

netica del midazolam e portare ad un’anestesia 

più profonda e prolungata. Le seguenti sostanze 

sono note per causare tali reazioni: cimetidina, 

eritromicina, claritromicina, roxitromicina, 

inibitori delle proteasi (fialerenavir, indinavir, nelf 

i n a v i r, ritonavir, saquinavir), diltiazem, verapamile, 

chetoconazolo, itraconazolo, fluossetina, 

nefazodone. Se possibile, perciò, la somministrazione 

del midazolam va evitata in pazienti 

che ricevono contemporaneamente una di queste 

sostanze o altri prodotti che inibiscono il 

citocromo P 450 3A. Se ciò non è possibile, il 

dosaggio va ridotto al 50-75%. Questi pazienti 

vanno sottoposti ad accurato monitoraggio. 

Uno dei vantaggi che giustifica l’utilizzo del 

midazolam, al di là della breve durata d’azione, 

è l’esistenza comunque di un antidoto 

specifico, il Flumazenil (Anexate) da somministrare 

in piccole dosi successive nel caso di 

sovradosaggio, in presenza di depressione 

respiratoria. Va ricordato per sicurezza che 

l’emivita del flumazenil è 1 h mentre quella del 

midazolam è 2-4 h e quindi esiste il rischio di 

risedazione cioè al termine dell’effetto del flumazenil, 

ritornano gli effetti del midazolam. 

Da un punto di vista pratico è possibile effettuare 

piccoli interventi, ben coperti da un’anestesia 

locale per infiltrazione associata, se 

richiesta, ad una sedazione cosciente, tecnica 

farmacologica che ottiene uno stato intermedio 

fra veglia e ipnosi, sfruttando le proprietà 

suddette dei recettori gabaergici. 

Obbiettivi della sedazione cosciente sono un’adeguata 

sedazione, che attenua l’ansia e produce 

un’amnesia anterograda, con mantenimento 

della pervietà delle vie aree e dei riflessi 

protezione (deglutizione, tosse),associati a 

minimo rilassamento muscolare ed ad un 

aumento della tolleranza del paziente alla procedura 

chiru r g i c a . 

Propofol 

Usato in dosi subanestetiche, il 

propofol è diventato molto popolare come 

agente sedativo. Esso infatti ha delle caratteristiche 

ottimali di rapida redistribuzione, emivita 

breve e rapido risveglio con minor impaccio 

psicomotorio residuo rispetto al midazolam. 

Esso inoltre permette, proprio per le sue 

caratteristiche farmacocinetiche, un più preciso 

aggiustamento posologico, con minor 

rischio di sovrasedazione. Il midazolam ed il 

propofoll danno una sedazione simile, ma il 

primo è più efficiente come amnesizzante. 

Peraltro l’uso combinato di propofol e midazolam 

permette di ridurre i dosaggi di entrambi, 

con un risultato ottimale sulla sedazione, 

più rapido recupero e minori rischi di depressione 

respiratoria. 

Sono segnalati risvegli ipererotici in pazienti 

donne, dopo iniezioni singole di propofol: qualunque 

azione intrapresa per contattare la 

paziente va eseguita in presenza di testimoni. 

Analgesici oppioidi 

È utile l’aggiunta ai sedativi di un 

oppioide, ad es. il remifentanil, derivato morfinico 

a brevissima durata d’azione (emivita di 

8-10 min), per ottenere un’elevata e ben modulabile 

copertura analgesica, specie prima dell’iniezione 

di anestetico locale, per prevenire il 

dolore da trazione. Peraltro questa procedura 

aumenta il rischio di depressione respiratoria e 

di rigidità muscolare, in fase intraoperatoria e di 

nausea e vomito postoperatori. Anche per il 

remifentanil esiste un antagonista specifico, il 

naloxone (N a r c a n) da somministrare endovena, 

ma anche intramuscolo, a dosi refratte, 

fino all’ottenimento dell’effetto desiderato. 

Anestetici locali 

Essendo l’utilizzo degli anestetici 

locali molto diversificato tra le varie equipes 

chirurgiche, vista l’importanza e l’interesse 

che tale argomento riveste sia per la fase intra 

che per quella postoperatoria, rimandiamo 

tale trattazione ad un articolo successivo. 

Tabella 9 

Dosaggi medi dei farmaci usati 

per la sedazione cosciente 

Midazolam: 

L’anestesia generale 

0.05- 0.1 mg/kg 

(antagonista Flumazenil) 

Remifentanil: 0.05 µg/kg/min 

in infusione continua 

(antagonista Naloxone) 

Propofol: 

1-2 mg/kg 

e 0.3-4/ mg/kg/ora 

in infusione continua 

Tabella 10 

Interventi effettuabili in sedoanalgesia 

Liposuzioni anche importanti 

(in ogni posizione) 

Mastoplastiche additive 

sottoghiandolari 

Mastopessi di piccola entità 

Blefaroplastica 

Lifting (facciale,gambe e braccia) 

Rinoplastica 

Miniaddominoplastiche 

Per quanto possa sembrare strano, 

l’Anestesia Generale (AG) non è una controindicazione 

assoluta alla ods. In particolare l’utilizzo 

di Propofol, Remifentanil, Rocuronio e 

Sevoflurano hanno portato una notevole sicurezza 

in questo ambito, per la loro rapida farmacocinetica, 

in assenza di metabolici attivi; 

la qualità della recovery dalla AG è tale da 

consentire una rapida ripresa del paziente 

anche in regime di ods. 

Come già sottolineato più sopra, sono le complicazioni 

anestesiologiche e quelle chirurgiche 

che devono indurre alla cautela nella 

dimissione precoce, in presenza di ipovolemia 

assoluta o relativa, ipotermia ed ipossiemia, 

tutti quadri valutabili clinicamente o con l’ausilio 

dei comuni sistemi di monitoraggio. 

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE 

Come più volte sottolineato i principi 

della condotta anestesiologica durante chirurgia 

estetica in ods sono assolutamente 

simili a quelli generali. Ovviamente essi vanno 

riletti sulla base delle necessità del paziente e 

del chirurgo e dei rischi specifici di questo 

tipo di chirurgia, ma soprattutto sono da correlare 

alla necessità di una rapida ma sicura 

recovery. 


27



Questo è stato enormemente facilitato dai 

progressi farmacologici, ma va peraltro notato 

che la collaborazione che si sviluppa tra l’equipe 

anestesiologica e quella chirurgica è la 

base assolutamente fondamentale che permette 

di operare sul paziente con tranquillità, 

minimizzando i rischi e portando al massimo 

il confort del paziente. 

Anche negli ambulatori privati, l’equipe anestesiologica 

autonoma che conosce l’ambiente 

ed il chirurgo, ed usa metodiche anestesiologiche 

omogenee e dedicate per quel tipo di 

chirurgia, lavora più in sicurezza e garantisce 

coperture di tempo illimitate, potendo rispondere 

anche per le eventuali urgenze. 

Va tenuto presente che la chirurgia estetica 

non si rivolge a “m a l a t i” ma a pazienti alla 

ricerca di un benessere psicofisico compreso 

nella definizione generale che di salute dà 

l ’ O.M.S. A volte tale equilibrio psicofisico è 

p e rturbato da quadri di nevrosi, che richiedono 

una sedazione maggiore anche preoperatoria; 

in altri casi si tratta di vere dismorf o f o b i e 

che sono al limite dell’interesse psichiatrico. 

L’anestesista deve quindi adattare il proprio 

intervento su una tipologia di paziente varia, 

che comprende tutti i livelli socioculturali, in 

regime di solvenza o con convenzione assicurativa, 

particolarmente esigente non solo per 

l’aspetto estetico ma anche molto attento al 

risultato globale, proprio perché sottoposto ad 

intervento non strettamente necessario, dove 

il confine tra l’obbligo di mezzi e di risultato è 

molto labile e quindi la valutazione del livello di 

anestesia raggiunto, relativamente al tipo di 

intervento effettuato, tutt’altro che banale. 

È possibile infatti che l’aspettativa soggettiva 

di anestesia sia diversa da quella esperita 

nella realtà: molta attenzione andrà quindi 

posta al consenso informato ed alle delucida- 

zioni fornite al riguardo. 

In conclusione l’obbiettivo futuro sarà quello di 

ottenere un alto grado di soddisfazione dei 

pazienti e una precoce e completa ripresa funzionale 

una volta che il paziente è ritornato a 

casa. 

È fondamentale però non basarsi solo su criteri 

numerici, ma anche su giudizio clinico individuale 

e di programmare i percorsi non solo in 

funzione di logica economica, ma anche sulle 

convenienze cliniche e di sicurezza. 

La chirurgia estetica in one day surgery è un 

modello operativo sostanzialmente uguale 

alle altre specialità chirurgiche effettuate in 

ods; alcuni problemi relativi al paziente, alle 

posizioni, alla sedazione ed all’analgesia, 

richiedono un’attenzione ed un’esperienza 

p a r ticolari sia per ottenere assieme al chiru r- 

go “l ’ o p t i m u m”, sia per evitare sequele 

m e d i c o - l e g a l i . 

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G. BETTELLI , M. BERTI, L. BERTINI, D. CELLENO, 

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28

Mastoplastica additiva 

ed esclusione 

di lesioni colpose. 

Commento alla sentenza 11 aprile 2005 - 567/2005 

emessa dal Tribunale Penale di Nola 

Olini M 



Summary: This article is a comment on 

legal judgement (567/2005) of Nola’s 

Law Court (Italy). 

K e y w o rd s: Additive mastoplastic, Culpable lesion. 

Sono sempre più frequenti, ai nostri giorni, i casi di pazienti che convengono in giudizio il 

c h i rurgo e la clinica presso la quale l’intervento chirurgico è stato eseguito, adducendo ad 

esiti insoddisfacenti degli interventi di chirurgia estetica ai quali si sono sottoposti. 

Il significativo fenomeno, in evidente ed esponenziale crescita, si verifica proprio in un 

momento storico nel quale le tecniche chirurgiche utilizzate sono quanto di più moderno e tecnologicamente 

avanzato possa esistere e ciò sia con riferimento alla massima sicurezza e 

comodità, sia con riferimento alla minore e limitata invasività (ovviamente differenziata a seconda 

dell’intervento di cui trattasi) delle moderne tecniche. 

Ciononostante i casi di contenzioso aumentano ed i nostri tribunali sono sempre più spesso 

chiamati a giudicare l’operato di medici e chirurghi. 

Viene da chiedersi quali siano le vere cause di questo fenomeno e, soprattutto, se sia sempre 

vero che le doglianze siano da attribuirsi ad errori dei medici. 

Ma per quanto possano manifestarsi casi di evidente negligenza da parte dei medici, non appare 

certo ragionevole pensare ad una così diffusa incapacità degli stessi nell’espletare le funzioni 

tipiche del loro lavoro. 

Le azioni poste in essere dai pazienti interessano sempre più spesso non solo i Tribunali in sede 

civile, che devono giudicare in relazione alla richiesta di risarcimento del danno, ma anche i 

Tribunali in sede penale, che devono giudicare in relazione ad ipotesi di reato connesse alla scorretta 

esecuzione degli interventi chirurgici, come ad esempio per le ipotesi di lesioni colpose. 

Infatti la scorretta esecuzione di un intervento chirurgico può determinare lesioni all’integrità fisica 

del soggetto e ciò perché la pratica chirurgica scorretta può provocare danni che non si limitano 

ad essere di tipo economico ma che compromettono direttamente l’integrità fisica del 

paziente: si pensi alla presenza di eccessivi esiti cicatriziali, di asimmetrie o peggio di compromissione 

di funzionalità degli organi. 

La sentenza in commento, emessa dal Tribunale di Nola, prende in esame proprio un caso trattato 

in sede penale e la motivazione della sentenza medesima è sicuramente di rilevante interesse. 

Nel dettaglio, di seguito la ricostruzione del fatto storico, così come operata dalla sentenza 

in esame. 

Nel febbraio del 1996 la paziente, aspirante attrice 

teatrale e televisiva, si rivolgeva ad un medico dietologo, 

al fine di ottenere la prescrizione di una 

dieta dimagrante in vista della sua partecipazione 

a trasmissioni televisive e provini teatrali. 

Attraverso il medico dietologo aveva modo di contattare 

un chirurgo plastico esperto ed affidabile 

ben conosciuto dal dietologo, poichè la paziente 

aveva necessità di effettuare al più presto, per 

ragioni lavorative artistiche, un intervento chirurgico 

di mastoplastica additiva al seno, contestualmente 

chiedeva di poter asportare alcuni nei presenti 

sulle mammelle. 

La paziente si sottoponeva quindi ad una serie di 

Avvocato del Foro di Milano 


29

Olini M 

Mastoplastica additiva ed esclusione di lesioni colpose 

visite ed esami preliminari all’intervento. Al riguardo la 

paziente sosteneva, nel corso del giudizio, che il chirurgo 

non l’aveva informata circa le difficoltà ed i rischi 

connessi a tale tipo di operazione decidendo, in autonomia 

anche l’asportazione dei nei senza alcun consenso 

effettivo. 

Per contro, emergeva dalle testimonianze dei medici e 

dalla prova documentale acquisita che la paziente era 

stata pienamente informata della metodica dell’intervento 

e dei rischi connessi anche con riferimento alla risposta 

soggettiva della cicatrizzazione. 

Infatti, prima di eseguire l’intervento la paziente aveva 

sottoscritto il consenso informato ricevendo precise 

spiegazioni in merito alla tecnica chirurgica ed ai rischi 

dell’operazione. 

Non solo. Il chirurgo aveva del tutto sconsigliato la 

contestuale asportazione dei nei a motivo della 

dilatazione dei tessuti cutanei. 

Tuttavia, poichè non si presentavano particolari controindicazioni, 

attese le insistenze della paziente che 

intendeva risolvere rapidamente il tutto, veniva deciso di eseguire anche tale 

operazione. 

La tecnica operatoria prescelta consisteva nel praticare un solco sottomammario 

con sutura intradermica. 

Si trattava di procedura standard riconosciuta universalmente dalla collettività 

scientifica del settore, meno invasiva rispetto ad altre tecniche chirurgiche (quali il taglio periareolare 

o in corrispondenza dell’ascella) di maggiore effetto estetico ma più pericolose per la 

ghiandola mammaria ed a rischio di infezioni. 

Dopo circa un mese durante il quale la paziente era più volte stata visitata dal chirurgo nel decorso 

post-operatorio, essa lamentava la imperfetta riuscita dell’operazione i cui esiti non erano 

soddisfacenti poiché le mammelle presentavano una evidente divergenza e vistose cicatrici 

arrossate. 

A fronte di tale obiezione, il chirurgo ribadiva invece la perfetta riuscita dell’intervento sostenendo 

che era necessario il decorso di un congruo lasso di tempo affinchè le cicatrici potessero 

regredire e scomparire e precisava che la risposta cicatriziale dipendeva in ogni caso dalle caratteristiche 

personali della cute del soggetto. 

Premesso che a seguito di tale intervento cessava la carriera artistica della paziente, la stessa 

effettuava un nuovo intervento a causa della rottura di una delle protesi sostituite con altre più 

moderne al silicone. 

In tale occasione il chirurgo che aveva eseguito l’intervento praticando incisioni sulle pregresse 

cicatrici, la informava della impossibilità di eliminarle. 

Nel corso del processo gli esperti del settore esaminati quali testimoni concordemente affermavano 

che la tecnica chirurgica utilizzata dal chirurgo consisteva nell’inserimento di protesi attraverso 

una incisione cutanea sottomammaria, e si trattava di tecnica di routine universalmente 

riconosciuta dalla comunità scientifica, adeguata alla conformazione anatomica della paziente 

che presentava una ipoplasìa mammaria marcata bilaterale con leggera asimmetria. 

Veniva pertanto provato che l’intervento era stato effettuato correttamente e nel rispetto dei 

metodi e degli accorgimenti riconosciuti dalla migliore chirurgia estetica, sia con riferimento alle 

incisioni cutanee praticate per l’inserimento delle protesi ed alla loro localizzazione, sia con rife- 


30

Olini M 


rimento alle suture cutanee eseguite con tecnica intradermica, ottenendo un risultato del tutto 

soddisfacente che rispetta le proporzioni e l’unità estetica delle mammelle. 

Gli esperti interpellati confermavano altresì che la regressione e la scomparsa delle cicatrici è un 

fattore variabile in base alla qualità della cute del paziente ed in ogni caso è collegata al decorso 

del tempo che deve essere congruo e, comunque, non inferiore ad un anno. 

Nel caso di specie, come si poteva rilevare dalle fotografie, le cicatrici apparivano ancora molto 

arrossate ed evidenti in quanto nelle foto erano immortalate le mammelle della paziente a distanza 

di breve tempo dall’intervento di talchè le stesse, per il naturale processo biologico del trauma 

post-operatorio, non potevano ritenersi ancora stabilizzate necessitando di ulteriore tempo 

per regredire. 

Occorreva poi tenere conto che sulla scomparsa delle cicatrici possono incidere sfavorevolmente 

anche fattori esterni quali il mancato rispetto delle precauzioni post-operatorie consigliate alla 

paziente (a titolo esemplificativo, una esposizione avventata al sole). 

Tali esiti cicatriziali costituiscono ad ogni modo l’inevitabile conseguenza di un intervento chirurgico 

di mastoplastica additiva, senza che possano essere ritenuti la conseguenza di manovre 

chirurgiche errate. 

Quanto alla lamentata divergenza ed asimmetria delle mammelle, asserivano gli esperti sentito 

nel corso del processo, che l’intervento di mastoplastica additiva comporta semplicemente un 

aumento di volume del seno che automaticamente ne migliora la conformazione nel senso che 

riduce l’asimmetria delle mammelle. 

Non può tuttavia pretendersi che un intervento di mastoplastica additiva possa eliminare totalmente 

tale divergenza collegata in buona sostanza ad una conformazione anatomica naturale del 

seno, cui potrebbe ovviarsi solo attraverso una tecnica particolarmente invasiva i cui esiti cicatriziali 

sarebbero di gran lunga superiori e più gravi. 

Infatti, dal momento che nell’inserimento della protesi mammaria si è condizionati dalla costituzione 

anatomica di partenza della paziente e dalla collocazione e caratteristiche dell’areola (la 

protesi ha forma tonda e deve essere posizionata in modo tale che l’areola costituisca il centro 

della protesi), la correzione della divergenza richiederebbe lo spostamento dell’asse della mammella 

e della posizione delle areole, intervento di fatto improponibile e mai praticato. 

Nè peraltro, l’adozione delle richiamate tecniche chirurgiche alternative 

a quella eseguita avrebbe comportato per la paziente un 

diverso risultato sotto tale profilo, trattandosi di tecniche finalizzate 

meramente all’aumento di volume del seno e non già 

a correggere eventuali asimmetrie. 

In altri termini, non si ravvisava alcun collegamento tra l’intervento 

praticato di mastoplastica additiva e l’asimmetria delle 

mammelle dipendente da una mera conformazione anatomica, 

certamente attenuata per effetto dell’aumento di volume. 

Analogamente, nessun risultato soddisfacente si sarebbe 

ottenuto aumentando ulteriormente il seno giacchè in tal caso 

sarebbe stata evidente una sproporzione che non avrebbe eliminato 

comunque l’asimmetria. Infine, nessuna incidenza ha 

avuto l’intervento contestuale di asportazione dei nei per il 

quale non vi era alcuna particolare controindicazione. 

Quanto alle cicatrici, le stesse risultavano correttamente localizzate 

e confermavano una incisione correttamente eseguita nella zona 

sottomammaria. 

Precisava inoltre il perito nominato dal Tribunale, che nessuna interferenza sulla 

riuscita dell’intervento aveva avuto la asportazione dei nei e che non vi era alcun col- 


31

Olini M 


legamento tra l’intervento di mastoplastica additiva e l’asimmetria e divergenza delle mammelle. 

Anche con riferimento alle protesi utilizzate, nessuna censura poteva essere sollevata in merito 

al corretto operato del chirurgo giacchè si trattava, per l’epoca, delle migliori protesi conosciute nel 

s e t t o r e . Alla luce di tali risultanze processuali, riteneva il Tribunale di Nola che non fosse raggiunta 

la prova della sussistenza del reato ascritto al chirurgo. 

In punto di diritto si legge nella sentenza che il delitto previsto dall’art. 590 c.p. sanziona la condotta 

di chi cagiona ad altri per colpa una lesione personale dalla quale derivi una malattia nel 

corpo o nella mente. Ma per evidenziare la colpevolezza del chirurgo occorre che al chirurgo stesso 

possa muoversi il rimprovero della mancata verifica della prevedibilità e prevenibilità o evitabilità 

dell’evento dannoso. Con riferimento all’attività professionale medica dove è tollerato un certo 

rischio connesso alla scelta tra interventi terapeutici, deve ritenersi colposa la condotta del professionista 

inosservante delle regole dell’arte scritte o non scritte volte a prevenire il superamento 

del limite del rischio consentito. 

Prima ancora, l’operazione da effettuare è la valutazione del consenso manifestato validamente 

da chi dispone del diritto sul proprio corpo, consenso che non ha efficacia completamente assolutoria 

laddove il paziente non sia pienamente consapevole delle conseguenze lesive della propria 

integrità personale determinate dall’agire del chirurgo e laddove siano cagionate lesioni non 

preventivamente valutabili, mentre solo un imminente pericolo di morte o di conseguenze irreparabili 

supera l’eventuale dissenso o rifiuto manifestato dal paziente a sottoporsi ad un determinato 

trattamento chirurgico, così discolpando il professionista. 

Alla luce delle risultanze probatorie acquisite nel corso del processo, il Tribunale ha pertanto 

escluso l’esistenza di qualunque imperizia o negligenza nella condotta professionale del chirurgo, 

ritenendo pienamente rispettate nell’esecuzione dell’intervento di mastoplastica additiva, le 

regole medico-scientifiche universalmente riconosciute dalla miglior esperienza e conoscenza 

del settore della chirurgia estetica. 

Il chirurgo veniva, quindi, assolto dal reato perché il Tribunale riteneva non sussistente il fatto. 

La sentenza in commento si presenta del tutto condivisibile, ben motivata e priva di vizi logici. 

Appare ottimamente ricostruito il fatto nonché altrettanto ottimamente appaiono valutate le risultanze 

acquisite nel corso del processo. Ma ciò che balza immediatamente all’occhio dell’interprete 

è la conferma dell’ineliminabile principio secondo il quale la responsabilità colposa sussiste 

unicamente laddove la condotta del medico sia stata condizione necessaria dell’evento lesivo 

e non già quando l’evento dannoso sia ravvisabile unicamente in termini probabilistici. 

E se si prescinde, senza tuttavia negarne l’importanza, dagli interventi di chirurgia estetica, il principio 

affermato appare di grande rilievo se lo si riferisce alla chirurgia funzionale, laddove cioè l’int 

e rvento chirurgico se rende necessario per l’eliminazione di un problema o di una malattia. 

In quest’ambito, infatti, se il sistema giudiziario non prevedesse adeguate garanzie del medico 

in punto di responsabilità, se il sistema non ricollegasse l’esistenza di responsabilità all’effettivo 

nesso tra la condotta del chirurgico e l’evento lesivo, se non fosse possibile escludere la responsabilità 

qualora l’evento sia ravvisabile in termini probabilistici, si addiverrebbe ad un pericolosissimo 

circolo vizioso per il quale lo spettro della denuncia penale e / o della citazione in sede 

civile, porterebbe il chirurgo a sottrarsi dall’esecuzione di una serie di interventi in assenza di 

precise garanzie spesso di non possibile assicurazione in caso di necessità ed urgenza. 

Occorre, pertanto, che si stabilisca il corretto equilibrio tra l’ineliminabile diritto dei pazienti ad 

ottenere il risarcimento del danno qualora questo sia inequivocabilmente ricondotto all’inesatta 

condotta del medico, e la primaria esigenza di garanzia di corretto e tempestivo intervento del 

medico a salvaguardia della salute, della vita e dell’integrità fisica delle persone. 

Ma l’intervento del medico non può, in alcun modo, essere privo di condizionamenti se il medico 

medesimo non è libero di intervenire senza temere responsabilità che non siano direttamente 

ed inequivocabilmente riconducibili alla propria scorretta condotta. 


32

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c h a r a c t e r s ) . 

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in the original language. 

Title of the journal following Index Medicus rules. Year of publication; 

Volume number: First page. 

E x a m p l e : S t a rzl T, Iwatsuki S, Shaw BW, et al. Le ft hepatic trisegmentect 

o m y. Surg Gynecol Obstet 1982; 155:21 

B o o k s 

Authors - Complete title in the original language. Edition number (if later 

than the first). City of publication: Publisher, Year of publication. 

E x a m p l e : Bergel DIA. Cardiovascular dynamics. 2nd ed. Lo n d o n : 

Academic Press Inc., 1974. 

Book chapters 

Authors of the chapters - Complete chapter title. In: Book Editor, complete 

Book Title, Edition number. City of publication: Publisher, Publication 

y e a r: first page of chapter in the book. 

E x a m p l e : Sagawa K. The use of central theory and system analysis. In: 

Bergel DH (Ed), Cardiovascular dynamics. 2nd ed. London: Academic 

Press Inc., 1964; 115 

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