Genetica del carcinoma colorettale: implicazioni per la ... - Sied
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<strong>Genetica</strong> <strong>del</strong> <strong>carcinoma</strong><br />
<strong>colorettale</strong>:<br />
<strong>implicazioni</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> diagnosi,<br />
<strong>la</strong> terapia e <strong>la</strong> sorveglianza<br />
Luigi Ricciardiello<br />
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università di Bologna<br />
L’identificazione <strong>del</strong>le anomalie<br />
genetiche al<strong>la</strong> base dei tumori ereditari<br />
colorettali ha reso possibile non solo<br />
l’identificazione <strong>del</strong>le sindromi ma anche<br />
<strong>la</strong> ricostruzione di mo<strong>del</strong>li moleco<strong>la</strong>ri <strong>per</strong><br />
le forme sporadiche. Questo ha portato<br />
progressivamente all’adozione di test<br />
genetici e moleco<strong>la</strong>ri che rivestono un<br />
ruolo chiave nel<strong>la</strong> gestione clinica e<br />
terapeutica dei pazienti portatori di ma<strong>la</strong>ttia.<br />
The identification of the genetic bases of<br />
hereditary colorectal cancers has made<br />
possible to identify the syndromes but also<br />
to generate molecu<strong>la</strong>r mo<strong>del</strong>s relevant<br />
for the sporadic type of cancers. This has<br />
progressively led to the adoption of genetic<br />
and molecu<strong>la</strong>r tests which p<strong>la</strong>y a key role in<br />
the clinical and therapeutic management of<br />
patients with the disease.<br />
Parole chiave: Cancro <strong>colorettale</strong>, poliposi<br />
adenomatosa familiare, sindrome di lynch, cancro<br />
ereditario non poliposico, sindromi ereditarie<br />
Key words: Colorectal cancer, familial<br />
adenomatous polyposis, Lynch syndrome,<br />
hereditary non poliposis colorectal cancer,<br />
hereditary syndromes<br />
INTRODUZIONE<br />
Il 1987 fu l’anno <strong>del</strong><strong>la</strong> sco<strong>per</strong>ta che il gene <strong>del</strong><strong>la</strong> poliposi<br />
adenomatosa familiare (FAP) è localizzato sul cromosoma<br />
5q21 (1) e, nel 1991, Joanna Groden pubblicò i dati<br />
sull’identificazione e clonaggio <strong>del</strong> gene APC quale causa<br />
<strong>del</strong><strong>la</strong> FAP (2).<br />
La prima parte degli anni ’90 ha rappresentato il momento<br />
più importante <strong>per</strong> <strong>la</strong> ricerca sul cancro <strong>colorettale</strong>,<br />
portando al<strong>la</strong> sco<strong>per</strong>ta <strong>del</strong>le basi moleco<strong>la</strong>ri <strong>del</strong>le<br />
sindromi ereditarie, tra cui <strong>la</strong> Hereditary Non Polyposis<br />
Colorectal Cancer (3,4), ed allo sviluppo di mo<strong>del</strong>li moleco<strong>la</strong>ri<br />
che spiegano le varie tappe che, dal<strong>la</strong> mucosa<br />
normale, portano al cancro invasivo attraverso lo sviluppo<br />
di lesioni intermedie, i polipi adenomatosi (5).<br />
All’inizio i dati sono stati considerati finalizzati al<strong>la</strong> ricerca<br />
di base; tuttavia, ora sappiamo che conoscere<br />
le basi moleco<strong>la</strong>ri <strong>del</strong> cancro <strong>colorettale</strong>, sia ereditario<br />
che sporadico, significa poter adottare misure di<br />
screening e sorveglianza più appropriate, ed approcci<br />
terapeutici mirati a migliorare <strong>la</strong> sopravvivenza e<br />
cura dei portatori di tumori maligni.<br />
Cancro <strong>colorettale</strong><br />
“familiare” vs. ereditario<br />
Il cancro <strong>colorettale</strong> è rappresentato <strong>per</strong> circa l’80% da<br />
forme sporadiche che non presentano aggregazioni familiari<br />
o chiari tratti ereditari (Figura 1).<br />
Figura 1: distribuzione <strong>per</strong>centuale dei casi di cancro <strong>colorettale</strong><br />
Giorn Ital End Dig 2013;36:95-100<br />
95
<strong>Genetica</strong> <strong>del</strong> <strong>carcinoma</strong> <strong>colorettale</strong>:<br />
<strong>implicazioni</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> diagnosi, <strong>la</strong> terapia e <strong>la</strong> sorveglianza<br />
Luigi Ricciardiello ><strong>Genetica</strong> <strong>del</strong> <strong>carcinoma</strong> <strong>colorettale</strong><br />
Le forme sporadiche sono dovute ad alterazioni somatiche<br />
<strong>del</strong> DNA (sia genetiche che epigenetiche). Le<br />
alterazioni moleco<strong>la</strong>ri sono di fatto rilevanti sia dal punto<br />
di vista patogenetico, ma anche da quello prognostico-predittivo,<br />
nonché <strong>per</strong> ciò che riguarda possibili<br />
targets terapeutici.<br />
Le forme ereditarie sono dovute a mutazioni costituzionali<br />
che determinano quindi un rischio di manifestazioni<br />
associate (<strong>per</strong> questo sono <strong>del</strong>le vere e<br />
proprie sindromi), e, proprio <strong>per</strong>ché costituzionali,<br />
rappresentano un rischio <strong>per</strong> i familiari: <strong>la</strong> loro identificazione<br />
ne rende possibile una gestione clinica<br />
mirata. Il concetto di familiarità, storicamente, è tra<br />
quelli più studiati tra i fattori di rischio <strong>per</strong> lo sviluppo<br />
di cancro <strong>colorettale</strong>.<br />
Tuttavia è fondamentale distinguere forme ereditarie<br />
da forme cosiddette familiari, poiché il rischio di<br />
sviluppare cancro <strong>colorettale</strong> è notevolmente più<br />
elevato nelle forme ereditarie. I tumori ereditari hanno<br />
<strong>del</strong>le caratteristiche peculiari: sono presenti casi<br />
multipli nel<strong>la</strong> famiglia con più generazioni colpite; ci<br />
sono associazioni di tipi specifici di cancro non solo<br />
nel<strong>la</strong> stessa famiglia ma anche nello stesso individuo;<br />
nello stesso individuo ci può essere lo sviluppo di più<br />
tumori <strong>del</strong>lo stesso tipo non dovuti a diffusione metastatica;<br />
l’età in cui <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia neop<strong>la</strong>stica si sviluppa<br />
è più precoce rispetto alle forme sporadiche; i tumori<br />
sono associati a manifestazioni non neop<strong>la</strong>stiche tipiche<br />
di specifiche condizioni.<br />
Per questo, l’identificazione di casi ereditari è fondamentale<br />
<strong>per</strong> una gestione specifica dovuta al rischio<br />
genetico.<br />
Nelle forme ereditarie, le mutazioni possono quindi<br />
essere ereditate in modo dominante o recessivo e,<br />
in partico<strong>la</strong>re <strong>per</strong> le forme dominanti, <strong>la</strong> ricostruzione<br />
<strong>del</strong>l’albero genealogico identifica patterns di distribuzione<br />
<strong>del</strong><strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia che sono alquanto indicativi di<br />
un’alta incidenza di tumori: “cancer runs in the family”<br />
(Figura 1).<br />
Tuttavia è situazione abbastanza frequente quel<strong>la</strong> di<br />
riscontrare che alcuni individui affetti da CRC hanno<br />
un solo parente con CRC diagnosticato in età su<strong>per</strong>iore<br />
ai 50 anni. Il CRC familiare, ma non ereditario,<br />
può essere il risultato di una ereditata suscettibilità,<br />
ancora da definire, in col<strong>la</strong>borazione con l’effetto di<br />
fattori ambientali.<br />
Inoltre è possibile che <strong>la</strong> suscettibilità risulti dal<strong>la</strong> combinazione<br />
di polimorfismi di geni a bassa penetranza<br />
coinvolti nelle sindromi ereditarie o in altre patologie,<br />
o in geni che codificano enzimi coinvolti in altri tipi di<br />
riparazione <strong>del</strong> DNA o nel metabolismo <strong>del</strong>le sostanze<br />
cancerogene.<br />
Identificare le sindromi ereditarie è fondamentale <strong>per</strong><br />
calco<strong>la</strong>re il rischio neop<strong>la</strong>stico ed approntare le misure<br />
diagnostico-terapeutiche anche ai familiari.<br />
La genetica e le analisi<br />
moleco<strong>la</strong>ri nelle sindromi<br />
ereditarie<br />
Sindrome di Lynch (HNPCC)<br />
La HNPCC rappresenta circa il 3% dei casi di cancro <strong>colorettale</strong>.<br />
È ereditata in modo autosomico dominante ed i<br />
tumori insorgono all’età media di 45 anni. La causa <strong>del</strong><strong>la</strong><br />
ma<strong>la</strong>ttia è <strong>la</strong> mutazione di uno dei geni <strong>del</strong> DNA mismatch<br />
repair con conseguente instabilità dei microsatelliti a carico<br />
<strong>del</strong> DNA. I tumori <strong>del</strong> colon nel<strong>la</strong> HNPCC hanno <strong>del</strong>le<br />
caratteristiche peculiari: tendono a localizzarsi preferibilmente<br />
a destra, sono mucinosi, hanno <strong>del</strong>le caratteristiche<br />
patologiche ad alto grado ma tendono a metastatizzare<br />
di meno. Inoltre non rispondono al<strong>la</strong> terapia con<br />
5-Fluorouracile (5-FU). Per <strong>la</strong> presenza di più geni coinvolti,<br />
sul<strong>la</strong> base <strong>del</strong> gene mutato, <strong>la</strong> HNPCC è caratterizzata<br />
dallo sviluppo di tumori sincroni o metacroni <strong>del</strong> colon ed<br />
extracolonici, in partico<strong>la</strong>re <strong>del</strong>l’endometrio, uretere, pelvi<br />
renale, stomaco, ovaio, pancreas, vie biliari, SNC. L’approccio<br />
più rapido <strong>per</strong> identificare una potenziale HNPCC<br />
è applicare i criteri di Amsterdam II (6), ovvero identificare<br />
una famiglia nel<strong>la</strong> quale tre parenti hanno un tumore<br />
HNPCC, uno deve essere di primo grado rispetto agli altri<br />
due, due generazioni devono essere colpite, ed un caso<br />
diagnosticato prima dei 50 anni. È comunque fondamentale<br />
escludere l’altra sindrome ereditaria FAP. I criteri di<br />
Amsterdam II non sono <strong>per</strong>fetti, e l’identificazione <strong>del</strong>le<br />
basi moleco<strong>la</strong>ri <strong>del</strong><strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia ha reso possibile l’utilizzo<br />
di criteri clinici <strong>per</strong> indirizzare il caso indice verso l’analisi<br />
moleco<strong>la</strong>re <strong>per</strong> l’instabilità dei microsatelliti/immunoistochimica<br />
da effettuare sul pezzo chirurgico. Questi criteri,<br />
denominati Revised Bethesda Criteria (7), arrivano fino<br />
ad una sensibilità/specificità <strong>del</strong> 95%. L’approccio corretto<br />
consiste nell’applicare i criteri di Bethesda, effettuare<br />
l’analisi moleco<strong>la</strong>re sul tessuto e, con esito positivo, effettuare<br />
il test genetico su sangue <strong>per</strong> <strong>la</strong> mutazione <strong>del</strong><br />
gene <strong>del</strong> DNA MMR che l’immunoistochimica dimostra<br />
essere non espresso. Una volta identificata <strong>la</strong> mutazione,<br />
l’analisi genetica può essere offerta ai familiari. L’identificazione<br />
<strong>del</strong><strong>la</strong> mutazione è fondamentale poiché gli individui<br />
portatori hanno un rischio <strong>del</strong> 35% di sviluppare<br />
tumori metacroni vs. un rischio <strong>del</strong> 5% <strong>per</strong> coloro che<br />
hanno un tumore sporadico. Inoltre le donne portatrici di<br />
mutazioni <strong>del</strong> DNA MMR, sul<strong>la</strong> base <strong>del</strong> tipo di mutazione,<br />
possono avere fino all’80% <strong>del</strong> rischio di sviluppare<br />
tumori endometriali. È da sottolineare che <strong>per</strong> <strong>la</strong> sindrome<br />
di Lynch studi hanno <strong>del</strong>ineato che vi può essere una<br />
corre<strong>la</strong>zione genotipo-fenotipo: ad esempio mutazioni di<br />
hMSH6 (8) sono associati a sviluppo di tumori <strong>del</strong>l’endometrio,<br />
mentre <strong>la</strong> <strong>del</strong>ezione di EPCAM (che porta ad un<br />
silenziamento <strong>del</strong> gene hMSH2) è associata ad una minor<br />
frequenza di questi tumori (9). L’applicazione di criteri<br />
clinici, anche sul<strong>la</strong> base <strong>del</strong> rapporto genotipo-fenotipo,<br />
rende possibile predire il tipo di mutazione (10). Le linee<br />
96 1
Figura 2: approccio ai pazienti con poliposi <strong>del</strong> colon (modificato da 14)<br />
Numero di Adenomi<br />
Mo<strong>del</strong>lo ereditario<br />
Altre caratteristiche<br />
> 100 polipi<br />
Ered. autosomica dominante<br />
Caratt. Extra colon. Fap<br />
10-100 polipi<br />
Ered. autosomica recessiva<br />
1-10 polipi<br />
Ered. autosomica dominante<br />
Tumori corre<strong>la</strong>ti a Lynch<br />
Analisi gene APC<br />
Analisi gene MutYH<br />
Negativa<br />
Negativa<br />
Considera sindrome di Lynch<br />
Analisi gene MutYH<br />
Analisi gene APC<br />
guida <strong>per</strong> <strong>la</strong> diagnosi e <strong>la</strong> sorveglianza dei soggetti affetti<br />
da HNPCC consigliano di iniziare lo screening endoscopico<br />
tra i 20 ed i 25 anni con colonscopia totale da<br />
effettuare ogni 1-2 anni (11). Tuttavia, sul<strong>la</strong> base dei dati<br />
<strong>del</strong><strong>la</strong> letteratura, l’effettuazione di <strong>la</strong> colonscopia annuale<br />
può essere necessaria visto il rischio di tumori-intervallo<br />
anche dopo soli 7 mesi dal<strong>la</strong> colonscopia negativa (12).<br />
Nelle donne portatrici di mutazione, lo screening ginecologico<br />
deve essere eseguito ogni 1-2 anni dai 30-35 anni<br />
con visita ginecologica, ecografia transvaginale e biopsia<br />
endometriale. Importante ricordare che i pazienti affetti da<br />
HNPCC hanno un rischio aumentato di sviluppare cancro<br />
<strong>del</strong>lo stomaco. Per questo motivo l’indicazione è di eseguire<br />
EGDS ogni 1-2 anni dai 30-35 anni. Infine, <strong>per</strong> l’alto<br />
rischio di tumori urologici, è indicato l’esame citologico<br />
urinario sempre ogni 1-2 anni dai 30-35 anni.<br />
Poliposi adenomatose<br />
Le poliposi adenomatose comprendono <strong>la</strong> poliposi<br />
adenomatosa familiare (FAP) c<strong>la</strong>ssica, <strong>la</strong> FAP attenuata<br />
(AFAP) e <strong>la</strong> poliposi dovuta a mutazioni <strong>del</strong> gene<br />
MUTYH. Le poliposi adenomatose sono caratterizzate,<br />
sul<strong>la</strong> base <strong>del</strong><strong>la</strong> mutazione, dallo sviluppo di decine<br />
(come <strong>per</strong> <strong>la</strong> AFAP e <strong>la</strong> MUTYH) fino a migliaia (nel<strong>la</strong> forma<br />
c<strong>la</strong>ssica) di polipi adenomatosi.<br />
Quest’ultima può essere diagnosticata in base a:<br />
1) presenza di > 100 polipi adenomatosi<br />
2) < 100 polipi adenomatosi con storia familiare positiva<br />
<strong>per</strong> FAP.<br />
La causa <strong>del</strong><strong>la</strong> sindrome ereditaria è <strong>la</strong> mutazione a carico<br />
<strong>del</strong> gene APC ereditata in modo autosomico dominante.<br />
La FAP può essere associata al<strong>la</strong> presenza di adenomi<br />
duodenali, ed anche osteomi, tumori desmoidi, cisti epidermoidi,<br />
anomalie dentali, i<strong>per</strong>pigmentazione <strong>del</strong>l’epitelio<br />
retinico. Il rischio di sviluppare cancro <strong>colorettale</strong> nel<strong>la</strong><br />
forma c<strong>la</strong>ssica è <strong>del</strong> 100%. La variante attenuata è sempre<br />
dovuta a mutazioni a carico <strong>del</strong> gene APC ma queste<br />
occorrono a livello <strong>del</strong><strong>la</strong> porzioni 5’ o 3’ <strong>del</strong> gene. In questo<br />
caso <strong>la</strong> crescita dei polipi è prevalentemente a livello<br />
<strong>del</strong> colon destro, il numero dei polipi varia da 20 a 100 ed<br />
il rischio di sviluppare cancro arriva all’80%. Per questo,<br />
anche <strong>la</strong> FAP è caratterizzata da un rapporto genotipofenotipo<br />
e lo screening/sorveglianza endoscopica vengono<br />
effettuati diversamente a seconda <strong>del</strong> tipo di diagnosi.<br />
La poliposi dovuta al gene MUTYH (MAP) è ereditata in<br />
modo autosomico recessivo, quindi dopo inattivazione<br />
biallelica. In questo caso due mutazioni <strong>del</strong> gene rappresentano<br />
più <strong>del</strong>l’80% dei casi. La MAP è clinicamente sovrapponibile<br />
al<strong>la</strong> AFAP, condividendone anche i criteri di<br />
sorveglianza endoscopica. Lo screening <strong>per</strong> <strong>la</strong> FAP inizia<br />
in adolescenza con rettosigmoidoscopia ogni 1-2 anni ed<br />
al<strong>la</strong> prima insorgenza dei polipi si passa al<strong>la</strong> colonscopia<br />
totale (13). Per <strong>la</strong> AFAP e <strong>per</strong> <strong>la</strong> MAP, vista l’insorgenza<br />
di polipi prevalentemente a destra, si inizia direttamente<br />
con colonscopia totale a partire dai 18-20 anni eseguita<br />
ogni due anni. La colectomia è l’unico trattamento che<br />
può prevenire il cancro <strong>colorettale</strong> in corso di FAP. Oggi<br />
si tende a gestire i pazienti affetti con polipectomie <strong>per</strong> gli<br />
adenomi di dimensioni significative fino al punto in cui <strong>la</strong><br />
gestione endoscopica non può essere più garantita. Uno<br />
dei problemi principali riguarda l’insorgenza di polipi duodenali<br />
poiché l’eventuale intervento chirurgico è demolitivo<br />
(Whipple) con problematiche importanti <strong>per</strong> i pazienti.<br />
La sorveglianza degli adenomi duodenali avviene attraverso<br />
lo score di Spiegelman, che si basa sul numero,<br />
dimensioni, istologia e disp<strong>la</strong>sia (13). Lo score più basso<br />
indica una sorveglianza ogni 5 anni, quello più alto suggerisce<br />
di sottoporre il paziente ad intervento chirurgico.<br />
Approccio ai pazienti con poliposi<br />
È fondamentale individuare potenziali portatori di sindromi<br />
ereditarie poichè il rischio di sviluppare cancro<br />
è elevatissimo. Per questo motivo <strong>la</strong> gestione di questi<br />
pazienti deve considerare due livelli. Il primo, quello<br />
legato al<strong>la</strong> possibile identificazione ed il secondo,<br />
quello multidisciplinare, che riguarda <strong>la</strong> gestione degli<br />
individui affetti. Il gastroenterologo è fondamentale<br />
poiché rappresenta il ruolo centrale nell’identificazione<br />
LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2013;36:95-100<br />
- I SESSIONE<br />
97 15
<strong>Genetica</strong> <strong>del</strong> <strong>carcinoma</strong> <strong>colorettale</strong>:<br />
<strong>implicazioni</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> diagnosi, <strong>la</strong> terapia e <strong>la</strong> sorveglianza<br />
ma anche colui che dovrà gestire i corretti follow-ups<br />
endoscopici ed extra-gastroenterologici. È da ricordare<br />
che il gastroenterologo deve essere coadiuvato da<br />
uno specialista in genetica medica con l’es<strong>per</strong>tise <strong>del</strong><br />
counseling genetico e capace di indirizzare verso il test<br />
più appropriato. L’identificazione di possibili soggetti<br />
appartenenti ad una sindrome ereditaria deve può<br />
essere facilitata dal<strong>la</strong> considerazione di tre parametri:<br />
numero di adenomi, il tipo di mo<strong>del</strong>lo ereditario ed<br />
eventuali manifestazioni extracoloniche (Figura 2).<br />
Nel caso in cui siano presenti > 100 polipi ed un tipo di<br />
ereditarietà autosomica dominante, dovrà essere presa<br />
in considerazione in prima istanza <strong>la</strong> forma c<strong>la</strong>ssica<br />
di FAP. Nel caso in cui fossero presenti da 10-100 polipi<br />
con familiarità di tipo recessivo o senza ovvi tratti<br />
ereditari è indicata l’analisi <strong>del</strong><strong>la</strong> mutazione MUTYH in<br />
prima battuta. Nel caso in cui fossero presenti fino ad<br />
un massimo di 10 polipi con ereditarietà autosomico<br />
dominante bisogna considerare <strong>la</strong> presenza in famiglia<br />
di tumori extracolonici in modo da indirizzare l’analisi<br />
al<strong>la</strong> sindrome di Lynch. L’approccio al test genetico<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> sindrome di Lynch è sempre quello di utilizzare<br />
criteri clinici semplici, ovvero quelli di Amsterdam II. Se<br />
positivi, procedere con analisi mutazionale. Se i criteri<br />
di Amsterdam fossero negativi, applicare comunque i<br />
criteri di Bethesda. Una volta individuata <strong>la</strong> mutazione,<br />
con l’ausilio <strong>del</strong>lo specialista in genetica medica,<br />
il test genetico deve essere offerto ai familiari dopo<br />
counseling. Il test genetico è fondamentale poiché si<br />
sollevano i familiari non affetti dall’eseguire tests inutili,<br />
mentre i portatori sono indirizzati verso le sorveglianze<br />
intensive. Di fatto, l’utilizzo di un test genetico <strong>per</strong> una<br />
mutazione nota all’interno <strong>del</strong><strong>la</strong> famiglia è l’approccio<br />
più cost-effective che ci sia.<br />
Le analisi moleco<strong>la</strong>ri<br />
nel cancro sporadico<br />
<strong>per</strong> l’approccio clinico<br />
L’identificazione <strong>del</strong>le basi moleco<strong>la</strong>ri dei tumori ereditari<br />
ha di fatto reso possibile <strong>la</strong> ricostruzione <strong>del</strong>le alterazioni<br />
moleco<strong>la</strong>ri al<strong>la</strong> base dei tumori sporadici. Sappiamo<br />
che esistono almeno tre vie moleco<strong>la</strong>ri, quel<strong>la</strong><br />
<strong>del</strong>l’instabilità cromosomica che prende origine da mutazioni<br />
somatiche <strong>del</strong> gene APC, quel<strong>la</strong> <strong>del</strong>l’instabilità<br />
dei microsatelliti che nel cancro sporadico è dovuta a<br />
Figura 3: vie patogenetiche <strong>del</strong> cancro <strong>colorettale</strong> sporadico<br />
CIN<br />
Mutazione APC<br />
Alterazione WNT<br />
Mutazione KRAS<br />
Perdita 18q<br />
Perdite di p53 e SMAD4<br />
Mutazioni di PIK3CA<br />
Luigi Ricciardiello ><strong>Genetica</strong> <strong>del</strong> <strong>carcinoma</strong> <strong>colorettale</strong><br />
Epitelio normale<br />
Mutazioni MMR<br />
Mutazioni β-cat<br />
I<strong>per</strong>proliferazione<br />
Mutazione KRAS<br />
Early adenoma ><br />
Advanced adenoma Carcinoma Metastasi<br />
Perdita di geni target/oncosoppressori<br />
Epitelio normale<br />
Early adenoma ><br />
I<strong>per</strong>proliferazione<br />
Advanced adenoma<br />
Carcinoma Metastasi<br />
Meti<strong>la</strong>zione di oncosoppressori<br />
Meti<strong>la</strong>zione di hMLH1<br />
Epitelio normale<br />
I<strong>per</strong>proliferazione<br />
Mutazione BRAF<br />
Early (serrated)<br />
adenoma > Advanced<br />
(serrated) adenomas<br />
Meti<strong>la</strong>zione di altri oncosoppressori<br />
Carcinoma<br />
MSI<br />
CIMP<br />
Metastasi<br />
98 1
silenziamento genico <strong>del</strong>l’MMR hMLH1, e quel<strong>la</strong> <strong>del</strong><br />
CpG is<strong>la</strong>nd methy<strong>la</strong>tor phenotype (CIMP) caratterizzata<br />
dall’accumulo di alterazioni epigenetiche, partico<strong>la</strong>rmente<br />
i<strong>per</strong>meti<strong>la</strong>zione dei promotori di geni oncosoppressori<br />
(Figura 3).<br />
La ricerca di alterazioni moleco<strong>la</strong>ri sta diventando sempre<br />
più popo<strong>la</strong>re <strong>per</strong> <strong>la</strong> possibilità di utilizzare questi<br />
marcatori come predittivi di una risposta clinico-terapeutica.<br />
I dati <strong>del</strong><strong>la</strong> letteratura dimostrano chiaramente<br />
che i tumori MSI hanno una sopravvivenza migliore rispetto<br />
ai tumori MSS e questo senza considerare l’effetto<br />
<strong>del</strong><strong>la</strong> chemioterapia (15). Inoltre, i tumori MSI non<br />
rispondono alle chemioterapie che si basano sul<strong>la</strong> somministrazione<br />
<strong>del</strong> 5-FU (16). Di conseguenza, l’identificare<br />
un tumore MSI è fondamentale <strong>per</strong> indirizzare i<br />
pazienti verso regimi appropriati. Un altro marcatore<br />
che riveste un ruolo critico nel<strong>la</strong> scelta chemioterapeutica<br />
è l’oncogene K-RAS che si ritrova downstream <strong>la</strong><br />
cascata legata ad EGFR. La mutazione <strong>del</strong>l’oncogene<br />
K-RAS determina un’attivazione <strong>per</strong>petua <strong>del</strong> segnale<br />
che non è legata all’espressione di EGFR.<br />
Dati recenti <strong>del</strong><strong>la</strong> letteratura dimostrano che i cancri<br />
metastatici, mutati <strong>per</strong> K-RAS, non rispondono al<br />
cetuximab, anticorpo diretto contro EGFR (17). Infine<br />
l’analisi <strong>del</strong> gene B-RAF è utile <strong>per</strong> identificare i casi di<br />
cancro <strong>colorettale</strong> MSI sporadici: infatti i tumori Lynch<br />
MSI non mostrano mai <strong>la</strong> mutazione <strong>per</strong> B-RAF che<br />
è so<strong>la</strong>mente esclusiva dei tumori MSI sporadici. Questo<br />
approccio sembra avere il miglior rapporto costoefficacia<br />
(18).<br />
Marcatori Moleco<strong>la</strong>ri<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> diagnosi<br />
di cancro <strong>colorettale</strong><br />
Nel 1993 il gruppo diretto da Bert Vogelstein ha <strong>per</strong> <strong>la</strong> prima<br />
volta dimostrato che è possibile identificare mutazioni <strong>del</strong><br />
gene K-RAS nelle feci di pazienti portatori di tumori colorettali<br />
(19). Da allora numerosi studi hanno dimostrato che<br />
è possibile utilizzare più marcatori <strong>per</strong> identificare tumori<br />
colorettali con un’ottima sensibilità e specificità <strong>per</strong> i cancri,<br />
mentre <strong>la</strong> <strong>per</strong>formance si riduce <strong>per</strong> i polipi adenomatosi.<br />
Nel 2012 il gruppo di David Ahlquist ha dimostrato che<br />
l’analisi di 4 marcatori meti<strong>la</strong>ti (NDRG4, BMP3, vimentin,<br />
and TFPI2) e <strong>del</strong><strong>la</strong> mutazione di K-RAS ha una sensibilità e<br />
specificità <strong>del</strong>l’85% e 89% nei cancri, e 63% ed 89% negli<br />
adenomi di dimensioni su<strong>per</strong>iori ad 1 cm (20). Altri marcatori<br />
con potenziale diagnostico sono i microRNA (miRNA),<br />
piccoli RNA non codificanti che rego<strong>la</strong>no l’espressione dei<br />
loro targets. I miRNA, a differenza degli RNA messaggeri,<br />
sono piuttosto stabili e l’espressione può essere valutata<br />
anche nelle feci. Recentemente, è stato dimostrato che i<br />
livelli di espressione di miR-21 e miR-92a corre<strong>la</strong>no con <strong>la</strong><br />
presenza di polipi e cancro <strong>del</strong> colon.<br />
CONCLUSIONI<br />
L’identificazione <strong>del</strong>le alterazioni genetiche al<strong>la</strong> base dei<br />
tumori colorettali renderà possibile l’utilizzo di marcatori<br />
moleco<strong>la</strong>ri <strong>per</strong> <strong>la</strong> diagnosi e gestione di tutti i tumori<br />
colorettali. L’utilizzo dei test genetici ha un impatto<br />
fondamentale sul<strong>la</strong> identificazione, <strong>la</strong> sorveglianza ed il<br />
trattamento dei pazienti con sindromi ereditarie che rappresentano<br />
una quota significativa di casi di CRC.<br />
è possibile prospettare che in futuro nuovi tests non invasivi<br />
potranno essere disponibili <strong>per</strong> identificare accuratamente<br />
i portatori di polipi adenomatosi (in partico<strong>la</strong>re<br />
advanced) e/o cancro <strong>colorettale</strong> in una fase suscettibile<br />
di cura.<br />
Corrispondenza<br />
Luigi Ricciardiello<br />
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche<br />
Università di Bologna<br />
Via Massarenti, 9 - 40138 Bologna<br />
Tel. + 39 051 6363381<br />
e-mail: luigi.ricciardiello@unibo.it<br />
Bibliografia<br />
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Luigi Ricciardiello ><strong>Genetica</strong> <strong>del</strong> <strong>carcinoma</strong> <strong>colorettale</strong><br />
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