DOMANDA DI PRIMA AFFILIAZIONE - pallavolo.com
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<strong>DOMANDA</strong> <strong>DI</strong> <strong>PRIMA</strong> <strong>AFFILIAZIONE</strong><br />
ALLA FEDERAZIONE ITALIANA PALLAVOLO<br />
COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO<br />
MODULO<br />
A1<br />
2006/2007<br />
La Società denominata<br />
STAGIONE SPORTIVA: 2006/2007 Copia per:<br />
FIPAV<br />
TIPO(1) (vedi in fondo) PARTITA IVA La soc. è una polisportiva? Aderisce a organ. nazionali (vedi in fondo)(2)<br />
SI<br />
NO<br />
Con Sede in Via o Piazza<br />
CAP Città o Comune Prov<br />
Telefono (indicare anche il prefisso)<br />
Fax (indicare anche il prefisso)<br />
Indirizzo posta elettronica (indicare una sola e-mail)<br />
Indirizzo sito internet (indicare un solo sito)<br />
IN<strong>DI</strong>CAZIONE DELL'ATTIVITA': Barrare le caselle delle attività che si intendono svolgere nella stagione di prima affiliazione distinguendo l'attività<br />
maschile dalla femminile<br />
SERIE (A1, A2, B1, B2, C, D, 1D, 2D, 3D): Mas. Fem. GIOVANILE (camp. under): Mas. Fem.<br />
MINIVOLLEY: Mas. Fem. BEACH VOLLEY: Mas. Fem.<br />
RECAPITO CORRISPONDENZA:<br />
Presso Sig.<br />
Via o Piazza<br />
CAP Città o Comune Prov<br />
Colori Sociali<br />
Chiede di poter essere affiliata alla FIPAV per la stagione sportiva su indicata dichiarando di accettarne lo Statuto e i<br />
regolamenti. Sotto la responsabilità del Presidente, dichiara che tutti gli atleti tesserati sono stati riconosciuti idonei a<br />
svolgere attività sportiva promozionale e/o agonistica e sono in possesso della prescritta certificazione, e che tutti i<br />
tesserati del Consiglio Direttivo sono in possesso dei requisiti per ricoprire le rispettive cariche. Fa inoltre richiesta del<br />
riconoscimento sportivo.<br />
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell'informativa ex articolo 13 D.Lgs N°196 del 30.06.2003, riportata in fondo, ed esprime il proprio consenso, ai sensi degli articoli 23 e 24 del medesimo<br />
Decreto, in particolare, a che i dati possano essere <strong>com</strong>unicati e trattati dai soggetti elencati al punto D, della predetta informativa.<br />
Inoltre si autorizza la Fipav a <strong>com</strong>unicare i dati a terzi a fini promozionali (vedi punto F dell'informativa riportata in fondo)? SI NO<br />
Data Timbro Società Firma del Presidente<br />
Nel caso in cui non si utilizzi il dispositivo di firma digitale, il presente modulo va spedito alla FIPAV unitamente ai moduli di tesseramento dirigenti (A2), allo<br />
statuto societario, alla attestazione in originale del versamento sul ccp 598011 (o copia della ricevuta) relativo alla quota di affiliazione ed a quella per i primi 6<br />
dirgenti (versamento unico - causale 01 -), e alla quota degli altri dirigenti del Consiglio Direttivo (causale 04) e copia del presente modulo va inviata al<br />
Comitato Regionale e al Comitato Provinciale.
<strong>DOMANDA</strong> <strong>DI</strong> <strong>PRIMA</strong> <strong>AFFILIAZIONE</strong><br />
ALLA FEDERAZIONE ITALIANA PALLAVOLO<br />
COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO<br />
MODULO<br />
A1<br />
2006/2007<br />
La Società denominata<br />
STAGIONE SPORTIVA: 2006/2007 Copia per:<br />
Comitato Regionale<br />
TIPO(1) (vedi in fondo) PARTITA IVA La soc. è una polisportiva? Aderisce a organ. nazionali (vedi in fondo)(2)<br />
SI<br />
NO<br />
Con Sede in Via o Piazza<br />
CAP Città o Comune Prov<br />
Telefono (indicare anche il prefisso)<br />
Fax (indicare anche il prefisso)<br />
Indirizzo posta elettronica (indicare una sola e-mail)<br />
Indirizzo sito internet (indicare un solo sito)<br />
IN<strong>DI</strong>CAZIONE DELL'ATTIVITA': Barrare le caselle delle attività che si intendono svolgere nella stagione di prima affiliazione distinguendo l'attività<br />
maschile dalla femminile<br />
SERIE (A1, A2, B1, B2, C, D, 1D, 2D, 3D): Mas. Fem. GIOVANILE (camp. under): Mas. Fem.<br />
MINIVOLLEY: Mas. Fem. BEACH VOLLEY: Mas. Fem.<br />
RECAPITO CORRISPONDENZA:<br />
Presso Sig.<br />
Via o Piazza<br />
CAP Città o Comune Prov<br />
Colori Sociali<br />
Chiede di poter essere affiliata alla FIPAV per la stagione sportiva su indicata dichiarando di accettarne lo Statuto e i<br />
regolamenti. Sotto la responsabilità del Presidente, dichiara che tutti gli atleti tesserati sono stati riconosciuti idonei a<br />
svolgere attività sportiva promozionale e/o agonistica e sono in possesso della prescritta certificazione, e che tutti i<br />
tesserati del Consiglio Direttivo sono in possesso dei requisiti per ricoprire le rispettive cariche. Fa inoltre richiesta del<br />
riconoscimento sportivo.<br />
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell'informativa ex articolo 13 D.Lgs N°196 del 30.06.2003, riportata in fondo, ed esprime il proprio consenso, ai sensi degli articoli 23 e 24 del medesimo<br />
Decreto, in particolare, a che i dati possano essere <strong>com</strong>unicati e trattati dai soggetti elencati al punto D, della predetta informativa.<br />
Inoltre si autorizza la Fipav a <strong>com</strong>unicare i dati a terzi a fini promozionali (vedi punto F dell'informativa riportata in fondo)? SI NO<br />
Data Timbro Società Firma del Presidente<br />
Nel caso in cui non si utilizzi il dispositivo di firma digitale, il presente modulo va spedito alla FIPAV unitamente ai moduli di tesseramento dirigenti (A2), allo<br />
statuto societario, alla attestazione in originale del versamento sul ccp 598011 (o copia della ricevuta) relativo alla quota di affiliazione ed a quella per i primi 6<br />
dirgenti (versamento unico - causale 01 -), e alla quota degli altri dirigenti del Consiglio Direttivo (causale 04) e copia del presente modulo va inviata al<br />
Comitato Regionale e al Comitato Provinciale.
<strong>DOMANDA</strong> <strong>DI</strong> <strong>PRIMA</strong> <strong>AFFILIAZIONE</strong><br />
ALLA FEDERAZIONE ITALIANA PALLAVOLO<br />
COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO<br />
MODULO<br />
A1<br />
2006/2007<br />
La Società denominata<br />
STAGIONE SPORTIVA: 2006/2007 Copia per:<br />
Comitato Provinciale<br />
TIPO(1) (vedi in fondo) PARTITA IVA La soc. è una polisportiva? Aderisce a organ. nazionali (vedi in fondo)(2)<br />
SI<br />
NO<br />
Con Sede in Via o Piazza<br />
CAP Città o Comune Prov<br />
Telefono (indicare anche il prefisso)<br />
Fax (indicare anche il prefisso)<br />
Indirizzo posta elettronica (indicare una sola e-mail)<br />
Indirizzo sito internet (indicare un solo sito)<br />
IN<strong>DI</strong>CAZIONE DELL'ATTIVITA': Barrare le caselle delle attività che si intendono svolgere nella stagione di prima affiliazione distinguendo l'attività<br />
maschile dalla femminile<br />
SERIE (A1, A2, B1, B2, C, D, 1D, 2D, 3D): Mas. Fem. GIOVANILE (camp. under): Mas. Fem.<br />
MINIVOLLEY: Mas. Fem. BEACH VOLLEY: Mas. Fem.<br />
RECAPITO CORRISPONDENZA:<br />
Presso Sig.<br />
Via o Piazza<br />
CAP Città o Comune Prov<br />
Colori Sociali<br />
Chiede di poter essere affiliata alla FIPAV per la stagione sportiva su indicata dichiarando di accettarne lo Statuto e i<br />
regolamenti. Sotto la responsabilità del Presidente, dichiara che tutti gli atleti tesserati sono stati riconosciuti idonei a<br />
svolgere attività sportiva promozionale e/o agonistica e sono in possesso della prescritta certificazione, e che tutti i<br />
tesserati del Consiglio Direttivo sono in possesso dei requisiti per ricoprire le rispettive cariche. Fa inoltre richiesta del<br />
riconoscimento sportivo.<br />
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell'informativa ex articolo 13 D.Lgs N°196 del 30.06.2003, riportata in fondo, ed esprime il proprio consenso, ai sensi degli articoli 23 e 24 del medesimo<br />
Decreto, in particolare, a che i dati possano essere <strong>com</strong>unicati e trattati dai soggetti elencati al punto D, della predetta informativa.<br />
Inoltre si autorizza la Fipav a <strong>com</strong>unicare i dati a terzi a fini promozionali (vedi punto F dell'informativa riportata in fondo)? SI NO<br />
Data Timbro Società Firma del Presidente<br />
Nel caso in cui non si utilizzi il dispositivo di firma digitale, il presente modulo va spedito alla FIPAV unitamente ai moduli di tesseramento dirigenti (A2), allo<br />
statuto societario, alla attestazione in originale del versamento sul ccp 598011 (o copia della ricevuta) relativo alla quota di affiliazione ed a quella per i primi 6<br />
dirgenti (versamento unico - causale 01 -), e alla quota degli altri dirigenti del Consiglio Direttivo (causale 04) e copia del presente modulo va inviata al<br />
Comitato Regionale e al Comitato Provinciale.
<strong>DOMANDA</strong> <strong>DI</strong> <strong>PRIMA</strong> <strong>AFFILIAZIONE</strong><br />
ALLA FEDERAZIONE ITALIANA PALLAVOLO<br />
COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO<br />
MODULO<br />
A1<br />
2006/2007<br />
La Società denominata<br />
STAGIONE SPORTIVA: 2006/2007 Copia per:<br />
Società<br />
TIPO(1) (vedi in fondo) PARTITA IVA La soc. è una polisportiva? Aderisce a organ. nazionali (vedi in fondo)(2)<br />
SI<br />
NO<br />
Con Sede in Via o Piazza<br />
CAP Città o Comune Prov<br />
Telefono (indicare anche il prefisso)<br />
Fax (indicare anche il prefisso)<br />
Indirizzo posta elettronica (indicare una sola e-mail)<br />
Indirizzo sito internet (indicare un solo sito)<br />
IN<strong>DI</strong>CAZIONE DELL'ATTIVITA': Barrare le caselle delle attività che si intendono svolgere nella stagione di prima affiliazione distinguendo l'attività<br />
maschile dalla femminile<br />
SERIE (A1, A2, B1, B2, C, D, 1D, 2D, 3D): Mas. Fem. GIOVANILE (camp. under): Mas. Fem.<br />
MINIVOLLEY: Mas. Fem. BEACH VOLLEY: Mas. Fem.<br />
RECAPITO CORRISPONDENZA:<br />
Presso Sig.<br />
Via o Piazza<br />
CAP Città o Comune Prov<br />
Colori Sociali<br />
Chiede di poter essere affiliata alla FIPAV per la stagione sportiva su indicata dichiarando di accettarne lo Statuto e i<br />
regolamenti. Sotto la responsabilità del Presidente, dichiara che tutti gli atleti tesserati sono stati riconosciuti idonei a<br />
svolgere attività sportiva promozionale e/o agonistica e sono in possesso della prescritta certificazione, e che tutti i<br />
tesserati del Consiglio Direttivo sono in possesso dei requisiti per ricoprire le rispettive cariche. Fa inoltre richiesta del<br />
riconoscimento sportivo.<br />
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell'informativa ex articolo 13 D.Lgs N°196 del 30.06.2003, riportata in fondo, ed esprime il proprio consenso, ai sensi degli articoli 23 e 24 del medesimo<br />
Decreto, in particolare, a che i dati possano essere <strong>com</strong>unicati e trattati dai soggetti elencati al punto D, della predetta informativa.<br />
Inoltre si autorizza la Fipav a <strong>com</strong>unicare i dati a terzi a fini promozionali (vedi punto F dell'informativa riportata in fondo)? SI NO<br />
Data Timbro Società Firma del Presidente<br />
Nel caso in cui non si utilizzi il dispositivo di firma digitale, il presente modulo va spedito alla FIPAV unitamente ai moduli di tesseramento dirigenti (A2), allo<br />
statuto societario, alla attestazione in originale del versamento sul ccp 598011 (o copia della ricevuta) relativo alla quota di affiliazione ed a quella per i primi 6<br />
dirgenti (versamento unico - causale 01 -), e alla quota degli altri dirigenti del Consiglio Direttivo (causale 04) e copia del presente modulo va inviata al<br />
Comitato Regionale e al Comitato Provinciale.
INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS N°196 del 30.06.2003<br />
Ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs N°196 del 30/06/2003 si informa che:<br />
A) I dati personali forniti in relazione alle procedure di affiliazione, tesseramento e/o<br />
iscrizione ai campionati formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa<br />
succitata.<br />
B) Tali dati verranno trattati per finalità strettamente connesse all'attività sportiva della<br />
<strong>pallavolo</strong> ed in modo da garantirne la sicurezza anche attraverso strumenti automatizzati.<br />
C) Il conferimento di tali dati è indispensabile per la realizzazione dell'attività sportiva cui<br />
si riferiscono e per gli obblighi correlativi. Pertanto, un eventuale rifiuto a fornire tutti i dati<br />
richiesti, <strong>com</strong>porterebbe l'impossibilità di omologare l'affiliazione, il tesseramento e/o<br />
l'iscrizione ai campionati.<br />
D) Ferme restando le <strong>com</strong>unicazioni e diffusioni effettuate in esecuzione di obblighi di<br />
legge e di contratto, i dati personali potranno essere <strong>com</strong>unicati in Italia ed all'estero ai<br />
soli fini della realizzazione di attività, iniziative e manifestazioni connesse con i fini<br />
isituzionali della Federazione ad altri soggetti pubblici o privati ed organismi associati.<br />
E) I dati verranno trattati per tutta la durata del rapporto di affiliazione, tesseramento e/o<br />
iscrizione ai campionati ed anche successivamente per le finalità istituzionali della<br />
Federazione.<br />
F) Solo a seguito di autorizzazione espressa tramite la casella riportata in testa al<br />
presente modulo la Federazione si riserva la possibilità di <strong>com</strong>unicare i dati societari a<br />
terzi che ne facciano richiesta per eventuali azioni promozionali.<br />
G) Relativamente ai dati medesimi l'interessato può esercitare i diritti previsti all'articolo 7<br />
del Decreto Legislativo 196/03 succitato.<br />
H) Titolare del trattamento dei dati personali è la Federazione Italiana Pallavolo - Via<br />
Vitorchiano 107 - Roma.<br />
(1) TIPO SOCIETA' indicare:<br />
ASS -> per Associazione non riconosciuta<br />
ASS -> per Associazione riconosciuta (decreto Presidente della Repubblica)<br />
SPA -> Società per azioni<br />
SRL -> Società a responsabilità limitata<br />
ALL -> Altre forme (specificare):<br />
(2) Se la società aderisce a organizzazioni nazionali o Enti di Promozione Sportiva<br />
indicare quale (esempio: Libertas, Acli, Uisp, Cus, ecc.)
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