Sindrome Compartimentale Addominale - Cattedra Chirurgia Tor ...
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Università degli Studi di Roma “<strong>Tor</strong> Vergata”<br />
Scuola di specializzazione in <strong>Chirurgia</strong> Generale<br />
(Direttore Prof. A. L. Gaspari)<br />
<strong>Sindrome</strong> <strong>Compartimentale</strong><br />
<strong>Addominale</strong><br />
Mercoledì 12 Maggio 2010<br />
A. Quintiliani<br />
F. Ferranti
<strong>Sindrome</strong> <strong>Compartimentale</strong><br />
Aumento di pressione all’interno di uno spazio<br />
chiuso, con compromissione vascolare e danno di<br />
organi e strutture contenuti all’interno dello spazio<br />
interessato dal processo patologico<br />
•Arti<br />
•Globo oculare<br />
•Cavità cranica<br />
•Cavità addominale
<strong>Sindrome</strong> <strong>Addominale</strong><br />
<strong>Compartimentale</strong>
World Society Abdominal Compartment<br />
Syndrome (WSACS)<br />
Pressione Intra-<strong>Addominale</strong><br />
(PIA)<br />
Pressione presente all’interno dell’addome, rilevata<br />
in posizione supina, con paziente rilassato, al<br />
termine dell’espirazione.<br />
Valore normale: 5-7 mmgH (in pazienti critici)
World Society Abdominal Compartment<br />
Syndrome (WSACS)<br />
Pressione di Perfusione <strong>Addominale</strong> (PPA)<br />
Calcolata sottraendo il valore della PIA alla Pressione<br />
Arteriosa Media (PAM)<br />
PPA= PAM - PIA<br />
Valore di riferimento > 60mmHg<br />
Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59
World Society Abdominal Compartment<br />
Syndrome (WSACS)<br />
Ipertensione Intra-<strong>Addominale</strong><br />
(IIA)<br />
Aumento della pressione addominale >12 mmHg,<br />
rilevata in almeno due misurazioni<br />
Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59
Grading IIA<br />
I 12-1515 mmHg<br />
II 16-20 mmHg<br />
III 21-2525 mmHg<br />
IV<br />
> 25 mmHg
World Society Abdominal Compartment<br />
Syndrome (WSACS)<br />
<strong>Sindrome</strong> <strong>Addominale</strong> <strong>Compartimentale</strong> (SCA)<br />
La<br />
<strong>Sindrome</strong><br />
<strong>Addominale</strong><br />
<strong>Compartimentale</strong>, è una<br />
condizione<br />
clinica<br />
caratterizzata<br />
da<br />
un<br />
aumento<br />
persistente della pressione addominale > 20 mmHg, (o<br />
da<br />
una<br />
riduzione<br />
della<br />
Pressione<br />
di<br />
Perfusione<br />
<strong>Addominale</strong>
World Society Abdominal Compartment<br />
Syndrome (WSACS)<br />
SCA Primaria (chirurgica o classica)<br />
Associata a patologia traumatica e non, interessante la<br />
regione addomino-pelvica<br />
e che richiede una terapia<br />
chirurgica o di radiologia interventistica<br />
(emorragie intra e retroperitoneali, traumi organi solidi addominali, damage<br />
control surgery)<br />
Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59
World Society Abdominal Compartment<br />
Syndrome (WSACS)<br />
SCA Secondaria (medica)<br />
Associata a patologie, spesso localizzate in sede<br />
extra-addominale, che non richiedono una<br />
terapia chirurgica o di radiologia interventistica.<br />
(shock, ustioni, pancreatite)<br />
Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59
World Society Abdominal Compartment<br />
Syndrome (WSACS)<br />
SAC Terziaria<br />
Caratterizzata da SCA recidiva dopo terapia di una<br />
SCA primaria o secondaria.<br />
(recidiva dopo laparotomia decompressiva)<br />
Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59
Incidenza SCA<br />
Popolazione mista reparto rianimazione (1)<br />
IIA 32,1%<br />
SCA 4,2%<br />
Sottogruppi di pazienti<br />
pancreatite acuta (2) IIA 51%<br />
SAC 10%<br />
ustioni (3) IIA 70%<br />
SAC 20%<br />
trauma (4) IIA 32%<br />
SCA 12,8%<br />
1)Mallbrain<br />
ML. Cri Care Med 2005;33:315-2222 2) Geceltier G. Dig Sur 2002;19:402-404404<br />
3)Ivy<br />
ME. J Trauma 2000;49:387-391391 4)Balogh<br />
Z. Arch Surg 2003;138:637-642. 642.
Cenni storici<br />
• Marey 1863 e Burt 1870: documentarono gli effetti<br />
dell’aumento della PIA sulla funzione respiratoria<br />
• Heinricius 1890: attribuì<br />
le<br />
morti<br />
all’insufficienza<br />
respiratoria da alterata escursione diaframmatica che<br />
portava ad un incremento della pressione intratoracica<br />
• Emerson 1911: dimostrò come in modelli animali<br />
l’aumento della PIA causasse la morte per collasso<br />
cardiovascolare, piuttosto che per l’insuff. resp.<br />
(Coombs HC “The mechanism of the regulation of intra-abdominalabdominal pressure” Am J<br />
Physiol 1920; 61: 159-170)
Cenni storici<br />
• Wendt 1913: indicò la correlazione tra PIA e funzione<br />
dell’emuntorio renale<br />
• Thorington e Schmidt 1923 descrissero<br />
la<br />
ristabilizzazione<br />
della<br />
diuresi<br />
mediante<br />
la<br />
decompressione addominale<br />
• Overholt 1931: studiò estesamente le proprietà della<br />
parete addominale. Ipotizzò che la PIA fosse regolata<br />
sia<br />
dalla<br />
pressione<br />
determinata<br />
dal<br />
contenuto<br />
addominale, sia dalla flessibilità (compliance) della<br />
parete stessa (Overholt<br />
RH “Intraperitoneal pressure” Arch Surg 1931; 22: 691-<br />
703)
Cenni storici<br />
• Bradley 1947: studio degli effetti fisiologici della PIA<br />
sulla funzionalità renale negli esseri umani (Bradley<br />
SE, Bradley<br />
GP “ The effect of increased intra-abdominalabdominal pressure on renal function in man” J Clin Invest<br />
1947; 26: 1010-1015)<br />
• Gross 1948: comprensione del concetto di “perdita di<br />
domicilio” e delle conseguenze cardiache, respiratorie e<br />
gastrointestinali che si verificano se l’addome viene<br />
richiuso senza tenere in giusta considerazione l’aumento<br />
di PIA (Gross<br />
RE “A new method for surgical treatment of large omphaloceles” Surgery<br />
1948; 24: 277-292)<br />
• Söderberg e Westin 1970: descrizione<br />
dell’ampia<br />
correlazione tra PIA e pressione intravescicale in<br />
interventi di laparoscopia (Soderberg<br />
G, Westin B “Transmission of rapid<br />
pressure increase from the peritoneal cavity to the bladder” Scand J Urol Nephrol 1970; 4(2): 155-6)
Cenni storici<br />
• Harman, Kron e Richards 1982: “riscoperta” della ipertensione<br />
intra-addominale addominale quale causa di di oliguria inspiegata e<br />
conseguente insufficienza renale nel postoperatorio di pazienti<br />
con distensione addominale. Primi a riconoscere e definire il<br />
quadro della sindrome compartimentale addominale in pazienti<br />
sottoposti a chirurgia degli aneurismi dell’aorta addominale<br />
(Harman PK, Kron IL, McLachlan HD, Freedlender AE, Nolan SP “Elevated<br />
intra-abdominal abdominal pressure and renal function” Ann Surg 1982 Nov; 196(5): 594-7)<br />
I Congresso Mondiale sulla SCA<br />
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS)<br />
Proposta di “consensus definitions” su IIA e SCA<br />
www.wsacs.org
<strong>Sindrome</strong> <strong>Addominale</strong> <strong>Compartimentale</strong><br />
Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59
PIA<br />
Compressione<br />
vascolare<br />
Sollevamento del<br />
diaframma<br />
Compressione<br />
diretta degli<br />
organi<br />
PVR<br />
Flusso<br />
VCI<br />
Compressione<br />
cardiaca<br />
Pressione<br />
intratoracica<br />
Precarico<br />
cardiaco<br />
Contrattilità<br />
cardiaca<br />
Postcarico sistemico<br />
Pressione VP<br />
GITTATA<br />
CARDIACA<br />
Resistenze<br />
vascolari renali<br />
Resistenze vascolari<br />
splancniche<br />
VCS<br />
INSUFFICIENZA<br />
RENALE<br />
ISCHEMIA/EDEMA<br />
PARETE ADDOMINALE<br />
INSUFFICIENZA<br />
RESPIRATORIA<br />
IPERTENSIONE<br />
INTRACRANICA<br />
ISCHEMIA<br />
EPATICA/<br />
INTESTINALE
IPOPERFUSIONE TESSUTALE<br />
Ipossia tessutale<br />
Metabolismo<br />
anaerobico<br />
Mediatori<br />
infiammatori<br />
Ridistribuzione<br />
circolatoria<br />
Acidosi<br />
Disfunzione cellulare<br />
SIRS/sepsi<br />
Ischemia<br />
Riperfusione<br />
MODS
Fisiopatologia<br />
Cardiovascolari<br />
• Effetti<br />
sistemici<br />
Respiratori<br />
Renali<br />
Cerebrale<br />
• Effetti locali<br />
(addominali)<br />
Gastrointestinali<br />
Epatici<br />
Parete addominale
<strong>Sindrome</strong> <strong>Compartimentale</strong> <strong>Addominale</strong><br />
Rapporto volume /pressione addominale
Cardiocircolatorio<br />
PIA<br />
Compressione<br />
VCI<br />
Ritorno venoso<br />
Precarico<br />
Sollevamento<br />
diaframma<br />
Pressione pleurica<br />
e pericardica<br />
Compliance atrioventricolare<br />
Contrattilità<br />
cardiaca<br />
Pressione di<br />
riempimento<br />
GITTATA CARDIACA<br />
Compressione<br />
Vasi splancnici e<br />
parenchima polmonare<br />
Resistenze periferiche<br />
Postcarico<br />
Ipoperfusione<br />
Aritmie<br />
Ischemia
Respiratorio<br />
PIA<br />
Sollevamento diaframma<br />
Pressione intratoracia e<br />
compressione parenchima<br />
polmonare<br />
PIP<br />
Compliance polmonare<br />
Frazione di shunt<br />
Alterazione V/Q<br />
Capacità polmonare residua<br />
e vitale<br />
Ipoventilazione<br />
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA<br />
Atelettasia basale Infezioni polmonari<br />
PaO 2 PaCO 2
Renale<br />
PIA<br />
Gittata<br />
cardiaca<br />
Flusso<br />
renale<br />
Compressione<br />
parenchima<br />
renale<br />
Compressione<br />
vena renale<br />
Resistenze<br />
vascolari<br />
Filtrazione glomerulare<br />
• Na + a livello della macula densa<br />
• Rilascio di Renina dalle cellule<br />
juxtaglomerulari<br />
• Secrezione di Angiotensina II e<br />
Aldosterone<br />
Ritenzione idrica<br />
Vasocostrizione
Gastrointestinale<br />
PIA<br />
•10-20 mmHg flusso mesenterico del<br />
30% e flusso mucosa intestinale<br />
•30 mmHg flusso vena porta, mucosa<br />
gastrica, pancreas, fegato, milza<br />
•40 mmHg flusso arteria celiaca 43%,<br />
mesenterica sup. 69%<br />
Gittata<br />
cardiaca<br />
Ipoperfusione mucosa<br />
intestinale<br />
Compressione<br />
vascolare<br />
venosa e<br />
arteriosa<br />
Riperfusione<br />
Ischemia<br />
Compromissione<br />
endotelio capillare delle<br />
mucose<br />
• EDEMA<br />
•ACIDOSI<br />
•TRASLOCAZIONE BATTERICA<br />
• Tensione tessutale di O 2<br />
• Radicali dell’ O 2<br />
• Distruzione dei villi e della flora<br />
batterica con sviluppo di alcuni<br />
ceppi: E.coli, Enterobacter, Enterococco,<br />
Pseudomonas, Stafilococco<br />
• PIA<br />
• MOF<br />
• SEPSI
Fegato<br />
PIA<br />
Gittata<br />
cardiaca<br />
Compressione vascolare diretta<br />
Vena porta<br />
Sollevamento diaframma<br />
(vene sovraepatiche)<br />
Flusso arteria epatica<br />
Ipoperfusione viscerale<br />
Congestione venosa<br />
• Attività mitocondriale<br />
• Substrati energetici<br />
• Clearance dell’acido lattico Acidosi metabolica
Parete addominale<br />
• Flusso sanguigno della parete addominale attraverso<br />
meccanismi compressivi diretti<br />
• La resistenza alle infezioni e la deposizione del collagene sono<br />
correlate alla perfusione tissutale e alla sua ossigenazione<br />
• L’ischemia dei muscoli e delle fasce può contribuire alle<br />
complicazioni sia infettive che non delle ferite (deiscenze,<br />
erniazioni, fasciti)<br />
• Riduzione della compliance della parete e incremento della IIA
Encefalo<br />
Teoria di Monroe-Kelly<br />
L’encefalo è costituito da 4 compartimenti distinti:<br />
Un aumento di pressione in un compartimento determina<br />
un aumento pressorio negli altri compartimenti (non ossei)<br />
PIA<br />
1. Parenchima<br />
2. Vasi<br />
3. LCR<br />
4. Ossa<br />
Pressione intratoracia<br />
Compressione<br />
VCS<br />
Drenaggio venoso<br />
cerebrale<br />
Insufficienza respiratoria<br />
PaCO 2<br />
Stasi cerebrale<br />
Gittata<br />
cardiaca<br />
Ipoperfusione<br />
cerebrale<br />
P intracranica e<br />
P di perfusione cerebrale
Diagnosi<br />
• Clinicamente difficile: chirurghi esperti hanno un’accuratezza<br />
diagnostica all’esame fisico fra 53-76%<br />
• PIA = Pressione endovescicale > 15mmHg<br />
• Tonometria gastrica = pH < 7.2<br />
• Oligo-anuria<br />
con normovolemia < 0.5 ml/kg/h<br />
• Iperazotemia<br />
• Acidosi metabolica<br />
• Ipossia con Ipercapnia e iperventilazione<br />
• Ipotensione refrattaria al reintegro volemico e farmaci vasoattivi<br />
• P di picco respiratorio > 45 mmHg<br />
• Oxigen Delivery Index < 600 mlO 2 /min/m 2 superficie corporea
Diagnosi<br />
TC Addome: Equivalenza diametro addominale sagittale e trasversale
<strong>Sindrome</strong> <strong>Compartimentale</strong> <strong>Addominale</strong><br />
Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59
Misurazione pressione intra-addominaleaddominale<br />
Tecnica di misurazione<br />
Diretta<br />
Catetere intra-addominaleaddominale<br />
Drenaggio addominale post operatorio<br />
Indiretta<br />
Transvescicale (gold<br />
standard)<br />
Transgastrica<br />
Transrettale
Misurazione pressione intra-addominaleaddominale<br />
Modalità rilevazione pressione<br />
Intermittente (ogni 4-6 h)<br />
Continua
Misurazione pressione intra-addominaleaddominale<br />
Pressione endovescicale<br />
Rilevamento indiretto della PIA con<br />
diminuita accuratezza in presenza di<br />
•Ematomi/fratture pelviche<br />
•Aderenze intraperitoneali<br />
•Vescica neurologica<br />
•Packing pelvico
Misurazione pressione intra-addominaleaddominale<br />
Misurazione continua della PIA per via transgastrica<br />
Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59
Misurazione pressione intra-addominaleaddominale<br />
World Society Abdominal Compartment Syndrome Website:<br />
http//www.wsacs.org
Terapia Medica IIA<br />
World Society Abdominal Compartment Syndrome Website:<br />
http//www.wsacs.org
Terapia chirurgica<br />
La terapia chirurgica della SCA è rappresentata<br />
dalla laparotomia decompressiva, associata a<br />
copertura del contenuto della cavità addominale<br />
(laparostomia, open abdomen)
Terapia chirurgica<br />
Indicazioni Laparostomia<br />
Decompressione addominale profilattica<br />
• Damage control surgery<br />
• Pancreatite acuta<br />
• Peritonite secondaria<br />
• Rottura aneurisma aorta<br />
Trattamento SCA conclamata<br />
• Valore di PIA >20mmHg con alterazione funzionale di uno o più<br />
organi<br />
Esplorazioni ripetute cavità addominale<br />
• Necrosectomia pancreatica<br />
• Packing<br />
Ivatury R eds. Abdomynal Compartment Syndrome. Landes Bioscience. 2006:170-177177
Terapia chirurgica<br />
Timing chirurgico<br />
E’ fondamentale poiché la SCA si sviluppa, nel<br />
trauma, entro 12- 24 h dall’ingresso.<br />
Inoltre gli effetti negativi della IIA si evidenziano<br />
prima della comparsa di SCA, già se PIA > 10-<br />
15mmHg<br />
Infine, una precoce decompressione è associata<br />
alla reversibilità di alcune anomalie (diuresi,<br />
gittata cardiaca, traslocazione batterica).
Decompressione<br />
Se realizzata precocemente la decompressione è associata<br />
alla reversibilità delle alterazioni funzionali<br />
Parametri<br />
Prima della<br />
decompressione<br />
Dopo la<br />
decompressione<br />
PIA (mmHg) 27 ± 2.3 14 ± 4.6<br />
PCWP (mmHg) 1 19 ± 3 14 ± 2<br />
CI (l/min/m 2 ) 2 3.3 ± 0.3 3.9 ± 0.15<br />
RVS (dyne/sec/cm -5 ) 4 1187 ± 146 842 ± 91<br />
PVC (mmHg) 5 16 ± 3 14 ± 4<br />
Diuresi 28 ± 6 37 ± 4<br />
Pressioni vie<br />
Respiratorie (cmH 2<br />
O)<br />
44 ± 3 32 ± 4<br />
PCWP: pressione di incuneamento polmonare; CI: indice cardiaco;RVS: resistenze vascolari sistemiche;<br />
PVC: pressione venosa centrale; C st<br />
: compliance statica polmonare.<br />
Modificazioni dei parametri fisiologici dopo decompressione addominale chirurgica in 21 pazienti con SCA.<br />
Meldrum R. Am J of Surg 1997; 174:667-673
Decompressione<br />
• In più dell’80% dei pz. evidenza di miglioramento nelle funzioni<br />
d’organo<br />
• Ma tasso di sopravvivenza medio del 53% (17-75%) 75%)<br />
Autori<br />
n°<br />
pazient<br />
i<br />
Miglioramento delle<br />
funzioni polmonari e renali (%)<br />
Sopravvissuti<br />
(%)<br />
Burrows et al. 1995 4 100 75<br />
Cullen et al. 1989 8 83 50<br />
Fietsam et al. 1989 4 100 25<br />
Ivatury et al. 1998 23 71 65<br />
Kron et al. 1984 11 100 71<br />
Kopelman et al.<br />
2000<br />
Meldrum et al.<br />
1997<br />
6 83 17<br />
21 100 71<br />
Morris et al. 1993 16 80 40<br />
Richards et al.<br />
1982<br />
4 100 50<br />
Sugrue et al. 1998 49 20 61<br />
TOTALE 146 83.7 52.5<br />
Review delle pubblicazioni riguardanti gli esiti post- decompressione addominale in pazienti con SCA.<br />
Sugrue M, J of Trauma 2001; 51: 419
<strong>Sindrome</strong> <strong>Compartimentale</strong> <strong>Addominale</strong><br />
Ivatury RR: Abdominal Compartement Syndrome. Georgetown, Landes Bioscience<br />
2006
Laparostomia<br />
La copertura addominale temporanea può essere<br />
realizzata con le seguenti tecniche:<br />
1. Chiusura della sola cute (filo o pinze)<br />
2. Bogota bag<br />
3. Sandwich suction dressing<br />
4. Chiusura con reti<br />
5. Sistema vacuum
Laparostomia<br />
Chiusura del solo piano<br />
cutaneo mediante fili di<br />
sutura<br />
Mediante pinze tipo<br />
Backhaus
Laparostomia<br />
“Bogota bag”<br />
• Facile reperibilità, economica (sacca da cistoclisi)<br />
• Diretta osservazione della cavità addominale (second look)<br />
• Associata al 18% di probabilità di sviluppo di SCA ricorrente
Laparostomia<br />
Reti sintetiche<br />
Diversi materiali:<br />
• GoreTex<br />
• Dexon<br />
• Marlex<br />
Fissate alla fascia per<br />
minimizzare la retrazione<br />
della parete
Laparostomia<br />
Vacuum assisted<br />
Spugne in poliuretano espanso e medicazione a<br />
strati<br />
Drenaggi in aspirazione<br />
Foglio trasparente autoadesivo<br />
Pressione negativa attraverso uso di pompe<br />
elettriche<br />
Tecnica che sfrutta la pressione negativa per<br />
incrementare la perfusione tissutale e stimolare la<br />
formazione di tessuto di granulazione<br />
Riduce il tasso di infezioni
Decompressione<br />
Rischi associati<br />
<strong>Sindrome</strong> da riperfusione degli organi addominali<br />
Riassorbimento massivo e aumento livelli plasmatici di prodotti<br />
associati al metabolismo anaerobico, acido lattico,<br />
potassio, sostanze tossiche<br />
Possibili aritmie maligne/asistolia
Laparostomia<br />
Complicanze<br />
• Esposizione di un’ampia superficie con<br />
conseguente perdita di liquidi (oltre 10 litri)<br />
• Esposizione dei visceri a traumatismi e<br />
disidratazione<br />
• Porta di ingresso per INFEZIONI<br />
• Formazione di fistole<br />
Chavarria-Aguillar M. J Trauma 2004;56:560-564.
Algoritmo terapeutico SCA<br />
Moore AFK. Br J Sur 2004;91:1102-1110
Grazie per l’attenzione
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