Equivalenza terapeutica di classe dei farmaci inibitori del ... - SIF
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SOCIETA’ ITALIANA DI FARMACOLOGIA<br />
Position paper<br />
<strong>Equivalenza</strong> <strong>terapeutica</strong> <strong>di</strong> <strong>classe</strong> <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> <strong>inibitori</strong> <strong>del</strong> tumour necrosis<br />
factor: analogie e <strong>di</strong>fferenze farmacologiche<br />
Corrado Blan<strong>di</strong>zzi<br />
Divisione <strong>di</strong> Farmacologia e Chemioterapia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e<br />
Sperimentale, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
Con l’approvazione <strong>del</strong> Consiglio Direttivo <strong>del</strong>la Societa’ Italiana <strong>di</strong> Farmacologia<br />
In<strong>di</strong>rizzo per la corrispondenza:<br />
Prof. Corrado Blan<strong>di</strong>zzi<br />
Or<strong>di</strong>nario <strong>di</strong> Farmacologia<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale<br />
Università <strong>di</strong> Pisa<br />
Via Roma, 55<br />
56126 Pisa<br />
Tel.: 050-2218754; Fax: 050-2218758<br />
e-mail: corrado.blan<strong>di</strong>zzi@med.unipi.it<br />
1
In<strong>di</strong>ce<br />
1. Introduzione<br />
2. Farmaci anti-TNF: profili <strong>di</strong>fferenziali <strong>di</strong> efficacia e tollerabilità clinica<br />
3. Il sistema <strong>del</strong> TNF e <strong>dei</strong> suoi recettori<br />
3.1. Tumour necrosis factor<br />
3.2. Linfotossine<br />
3.3. Recettori <strong>del</strong> TNF: meccanismi <strong>di</strong> signaling e reverse signaling<br />
4. Anticorpi: proprietà molecolari e biologiche<br />
5. Farmaci anti-TNF<br />
5.1. Struttura molecolare<br />
5.2. Differenze farmaco<strong>di</strong>namiche<br />
5.2.1. Affinità e cinetica <strong>di</strong> legame con il TNF<br />
5.2.2. Neutralizzazione <strong>di</strong> TNF: specificità<br />
5.2.3. Interazione monovalente o bivalente con il TNF<br />
5.2.4. Reverse signaling<br />
5.2.5. Apoptosi<br />
5.2.6. Interazione con i recettori Fc-R<br />
5.3. Differenze farmacocinetiche<br />
5.4. Differenze inerenti all’attività immunogena<br />
6. Conclusioni<br />
7. Bibliografia<br />
2
1. Introduzione<br />
Tumour necrosis factor (TNF) è una citochina pleiotropica prodotta dall’organismo<br />
umano per svolgere funzioni regolatrici sui meccanismi alla base <strong>del</strong>le reazioni<br />
infiammatorie, <strong>del</strong>le risposte immunitarie e <strong>del</strong>la trasformazione cellulare neoplastica (Tracey<br />
et al., 2008; Vujanovic et al., 2011). Le <strong>di</strong>verse attività biologiche <strong>del</strong> TNF sono me<strong>di</strong>ate dalla<br />
sua interazione con due tipi <strong>di</strong> recettore, denominati TNF-R1 e TNF-R2, che sono espressi<br />
nella maggior parte <strong>del</strong>le cellule umane e si avvalgono <strong>di</strong> meccanismi <strong>di</strong> trasduzione <strong>di</strong>fferenti<br />
per svolgere funzioni biologiche <strong>di</strong>verse (Taylor, 2010). Il TNF è considerato una sorta <strong>di</strong><br />
‘citochina sentinella’ <strong>del</strong>l’organismo, dal momento che esso dà l’avvio ai meccanismi <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>fesa in risposta all’applicazione <strong>di</strong> stimoli lesivi locali. Sotto questo profilo, si ritiene che il<br />
TNF, se presente nei tessuti a basse concentrazioni, possa svolgere azioni benefiche,<br />
favorevoli all’omeostasi <strong>del</strong>l’organismo, quali il potenziamento <strong>dei</strong> meccanismi <strong>di</strong> <strong>di</strong>fesa<br />
<strong>del</strong>l’ospite contro le infezioni (Taylor et al., 2010).<br />
A causa <strong>del</strong> proprio coinvolgimento nella regolazione <strong>dei</strong> processi immuno-infiammatori,<br />
il TNF, se prodotto in quantità eccessive rispetto alle concentrazioni fisiologiche, assume un<br />
ruolo predominante nella patogenesi e fisiopatologia <strong>di</strong> varie malattie infiammatorie croniche<br />
immuno-me<strong>di</strong>ate, quali l’artrite reumatoide, la spon<strong>di</strong>lite anchilosante, la malattia <strong>di</strong> Crohn, la<br />
colite ulcerosa, la psoriasi e l’artrite psoriasica. Queste malattie sono tutte caratterizzate da<br />
gravi e progressive alterazioni organiche <strong>dei</strong> tessuti colpiti, alle quali conseguono importanti<br />
limitazioni funzionali e complicanze e, più in generale, un notevole peggioramento <strong>del</strong>la<br />
qualità <strong>di</strong> vita e <strong>del</strong>la capacità lavorativa e relazionale <strong>dei</strong> pazienti colpiti (Jacobs et al., 2011;<br />
Raval et al., 2011; Salomon-Escoto et al., 2011). In tali patologie l’espressione <strong>del</strong> TNF<br />
aumenta nei tessuti coinvolti come conseguenza <strong>del</strong>le risposte immunitarie <strong>di</strong> tipo sia innato<br />
che adattativo. Il TNF me<strong>di</strong>a quin<strong>di</strong> un’ampia varietà <strong>di</strong> effetti patogeni <strong>di</strong>retti e induce anche<br />
3
la produzione <strong>di</strong> altri me<strong>di</strong>atori <strong>del</strong>l’infiammazione e <strong>del</strong>la <strong>di</strong>struzione tissutale, costituendo,<br />
in tal modo, l’apice <strong>di</strong> una piramide infiammatoria molto complessa (Tracey et al., 2008).<br />
Per le ragioni sopra esposte, il TNF è considerato un bersaglio molecolare rilevante per lo<br />
sviluppo <strong>di</strong> <strong>farmaci</strong> efficaci contro le malattie infiammatorie immuno-me<strong>di</strong>ate. In linea con<br />
questo concetto, l’introduzione nella pratica clinica <strong>di</strong> <strong>farmaci</strong> biotecnologici, caratterizzati da<br />
strutture molecolari proteiche complesse in grado <strong>di</strong> legarsi al TNF e <strong>di</strong> neutralizzare le sue<br />
attività biologiche pro-infiammatorie e immuno-attivanti, ha consentito una vera e propria<br />
svolta storica nella terapia me<strong>di</strong>ca <strong>del</strong>le malattie su base immunitaria. Di fatto questi <strong>farmaci</strong><br />
costituiscono tuttora un irrinunciabile strumento terapeutico per mo<strong>di</strong>ficare la storia naturale e<br />
la progressione sfavorevole <strong>del</strong>le malattie infiammatorie immuno-me<strong>di</strong>ate (Blonski et al.,<br />
2011; Furst et al., 2011; Raval et al., 2011).<br />
La <strong>classe</strong> <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF comprende attualmente cinque molecole proteiche<br />
biotecnologiche, rappresentate da infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab e<br />
certolizumab pegol. Sebbene tutte queste molecole siano approvate per l’uso clinico in Italia,<br />
ciascuna <strong>di</strong> esse è registrata per specifiche in<strong>di</strong>cazioni terapeutiche le quali coincidono solo in<br />
parte (Tabella 1).<br />
I dati <strong>del</strong>la letteratura scientifica suggeriscono che i <strong>farmaci</strong> compresi nella <strong>classe</strong> degli<br />
anti-TNF siano in grado <strong>di</strong> inibire in maniera <strong>di</strong>fferenziale le numerose azioni biologiche<br />
me<strong>di</strong>ate dal TNF, con conseguenze <strong>di</strong>verse sui meccanismi patogenetici e sulla fisiopatologia<br />
<strong>del</strong>le malattie infiammatorie immuno-me<strong>di</strong>ate. Inoltre, le <strong>di</strong>fferenze nella struttura molecolare<br />
<strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF giustificano i loro <strong>di</strong>versi profili farmacocinetici, la loro <strong>di</strong>versa capacità<br />
<strong>di</strong> stimolare il sistema immunitario a produrre anticorpi in grado <strong>di</strong> neutralizzare le loro azioni<br />
farmacologiche (attività immunogena), e le loro <strong>di</strong>fferenze <strong>di</strong> efficacia <strong>terapeutica</strong>. Queste<br />
ultime tendono ad emergere soprattutto nei trattamenti a lungo termine o nei casi in cui i<br />
pazienti perdono la risposta <strong>terapeutica</strong> ad uno <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> compresi nella <strong>classe</strong>, ma<br />
4
mantengono la possibilità <strong>di</strong> rispondere ad altri <strong>farmaci</strong> appartenenti alla stessa <strong>classe</strong> (Tracey<br />
et al., 2008; Thalayasingam & Isaacs, 2011).<br />
Sulla base <strong>di</strong> quanto premesso, l’obiettivo <strong>del</strong> presente position paper è quello <strong>di</strong><br />
illustrare e <strong>di</strong>scutere i dati principali <strong>del</strong>la letteratura scientifica a sostegno <strong>del</strong>le similitu<strong>di</strong>ni o<br />
<strong>di</strong>fferenze che intercorrono tra i <strong>farmaci</strong> compresi nella <strong>classe</strong> degli anti-TNF, con particolare<br />
riguardo per la loro struttura molecolare, i meccanismi <strong>di</strong> azione (farmaco<strong>di</strong>namica), i profili<br />
farmacocinetici, e le possibili implicazioni <strong>del</strong>le <strong>di</strong>fferenze in termini <strong>di</strong> efficacia <strong>terapeutica</strong> e<br />
sicurezza <strong>di</strong> impiego.<br />
2. Farmaci anti-TNF: profili <strong>di</strong>fferenziali <strong>di</strong> efficacia e tollerabilità clinica<br />
L’assenza <strong>di</strong> stu<strong>di</strong> clinici comparativi <strong>di</strong>retti, <strong>di</strong> tipo randomizzato e controllato, tra i<br />
<strong>farmaci</strong> anti-TNF ha finora impe<strong>di</strong>to <strong>di</strong> stabilire in maniera oggettiva la possibile esistenza <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>fferenze significative tra i loro profili <strong>di</strong> efficacia e tollerabilità. Nonostante questa notevole<br />
limitazione, le <strong>di</strong>fferenze tra i <strong>farmaci</strong> anti-TNF nel contesto clinico sono comunque<br />
testimoniate dal fatto che le in<strong>di</strong>cazioni terapeutiche per le quali essi sono stati registrati sono,<br />
per lo meno in parte, <strong>di</strong>verse (Tabella 1). Per esempio, se da un lato infliximab, etanercept e<br />
adalimumab con<strong>di</strong>vidono l’in<strong>di</strong>cazione per l’impiego nell’artrite reumatoide, nella psoriasi e<br />
nell’artrite psoriasica, dall’altro infliximab e adalimumab, ma non etanercept, sono in<strong>di</strong>cati<br />
per la terapia <strong>del</strong>la malattia <strong>di</strong> Crohn e <strong>del</strong>la colite ulcerosa, così come adalimumab, ma non<br />
infliximab ed etanercept, è in<strong>di</strong>cato per il trattamento <strong>del</strong>la spon<strong>di</strong>loartrite assiale.<br />
E’ importante sottolineare inoltre che stu<strong>di</strong> condotti nella fase post-marketing, volti<br />
all’ottimizzazione <strong>del</strong>l’efficacia <strong>dei</strong> trattamenti farmacologici, e lo sviluppo <strong>di</strong> registri, che<br />
riflettono l’uso effettivo <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> nella pratica clinica, hanno portato evidenze a sostegno<br />
<strong>del</strong>le <strong>di</strong>fferenze che connotano le azioni cliniche <strong>dei</strong> <strong>di</strong>versi <strong>farmaci</strong> anti-TNF (Thalayasingam<br />
e Isaacs, 2011). Alcune <strong>di</strong> queste osservazioni cliniche sono commentate qui <strong>di</strong> seguito:<br />
5
1) E’ noto che trattamenti a base <strong>di</strong> infliximab, etanercept e adalimumab sono efficaci<br />
nell’artrite associata alla psoriasi (Mease et al., 2004; Antoni et al., 2005; Mease et al., 2005).<br />
Tuttavia, in questo contesto, etanercept è risultato meno efficace <strong>di</strong> infliximab e adalimumab<br />
nel promuovere il miglioramento <strong>del</strong>le lesioni psoriasiche cutanee (Mease et al., 2004; Taylor,<br />
2010). Inoltre, nei pazienti con psoriasi affetti da comorbi<strong>di</strong>tà, quali, per esempio, le uveiti, la<br />
malattia <strong>di</strong> Crohn e la colite ulcerosa, adalimumab, a <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> etanercept, si è <strong>di</strong>mostrato<br />
efficace nei confronti sia <strong>del</strong>la psoriasi che <strong>del</strong>le con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> comorbi<strong>di</strong>tà (Pierard et al.,<br />
2010; Kimball et al., 2001).<br />
2) Nei pazienti con malattia <strong>di</strong> Crohn le <strong>di</strong>fferenze cliniche tra <strong>farmaci</strong> anti-TNF risultano<br />
ancora più evidenti, dal momento che, a <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> infliximab e adalimumab (Ten Hove et<br />
al., 2002; Papadakis et al., 2005), etanercept è risultato scarsamente efficace e non è stato<br />
approvato per il trattamento <strong>di</strong> questa patologia (Sandborn et al., 2001; Taylor, 2010). Per<br />
spiegare tale <strong>di</strong>fferenza è stato suggerito che gli anticorpi monoclonali anti-TNF (infliximab,<br />
adalimumab) abbiano una maggiore capacità <strong>di</strong> promuovere la <strong>di</strong>sgregazione <strong>dei</strong> granulomi<br />
rispetto ad etanercept (Wallis & Ehlers, 2005). Le lesioni granulomatose sono il risultato <strong>di</strong><br />
complesse interazioni tra linfociti T e macrofagi altamente regolate dal TNF (Baughman et<br />
al., 2003). Tuttavia, nonostante l’importanza <strong>del</strong> TNF nella fisiopatologia <strong>dei</strong> granulomi,<br />
etanercept è risultato inefficace nel trattamento <strong>di</strong> varie malattie granulomatose quali la<br />
granulomatosi <strong>di</strong> Wegener, la sarcoidosi, sia polmonare che oculare, e le uveiti granulomatose<br />
(Utz et al., 2003; Baughman et al., 2005; Smith et al., 2005; WGET Research Group, 2005).<br />
Per contro, altre esperienze cliniche hanno evidenziato che infliximab può svolgere effetti<br />
benefici sulle manifestazioni sia polmonari che extra-polmonari <strong>del</strong>la sarcoidosi (Baughman<br />
et al., 2006; Judson et al., 2008). Risultati analoghi sono stati ottenuti con adalimumab in<br />
pazienti affetti da sarcoidosi sistemica, polmonare od oculare (Kamphuis et al., 2001;<br />
Baughman et al., 2012; Milman et al., 2012).<br />
6
3) I registri nazionali sugli anti-TNF attivi in alcuni Paesi europei e in U.S.A. hanno<br />
evidenziato che, nei pazienti con artrite reumatoide, questi <strong>farmaci</strong> sono efficaci e ben<br />
tollerati. Tuttavia, per i tre <strong>farmaci</strong> anti-TNF (infliximab, adalimumab ed etanercept) le<br />
rispettive percentuali <strong>di</strong> risposta <strong>terapeutica</strong>, remissione <strong>del</strong>la malattia e aderenza al<br />
trattamento farmacologico non sono risultate sovrapponibili (Hetland et al., 2010; Greenberg<br />
et al.,2012). Infatti, per ciascun farmaco, i registri riportano <strong>di</strong>verse percentuali <strong>di</strong> drug<br />
survival (intervallo <strong>di</strong> tempo nel quale il paziente permane in terapia con un dato farmaco) in<br />
ragione <strong>del</strong>la patologia (artrite reumatoide, artrite psoriasica, spon<strong>di</strong>lite anchilosante, psoriasi)<br />
e <strong>del</strong>la tipologia <strong>dei</strong> pazienti valutati (naive alla terapia anti-TNF, risposta inadeguata ad un<br />
primo, secondo o terzo farmaco anti-TNF) (Gniadecki et al,2011; Carmona et al.,2006)<br />
4) In generale, i dati contenuti nei registri mostrano che il 50% circa <strong>dei</strong> pazienti, che hanno<br />
inizialmente risposto al trattamento con un farmaco anti-TNF, sono costretti ad interrompere<br />
la terapia dopo circa 3-4 anni, a causa <strong>del</strong>l’insorgenza <strong>di</strong> effetti avversi o <strong>di</strong> per<strong>di</strong>ta<br />
<strong>del</strong>l’efficacia (Du Pan et al. 2009; Hetland et al., 2010; Soliman et al., 2011). Altri stu<strong>di</strong><br />
hanno suggerito che i pazienti che perdono la risposta <strong>terapeutica</strong> ad un primo farmaco anti-<br />
TNF possono rispondere al trattamento con un secondo farmaco <strong>del</strong>la stessa <strong>classe</strong><br />
(Thalayasingam & Isaacs, 2011). Per esempio, l’analisi <strong>dei</strong> dati <strong>del</strong> registro nazionale <strong>del</strong><br />
Regno Unito ha evidenziato che, tra i pazienti che erano passati da un primo a un secondo<br />
farmaco anti-TNF, circa il 73% è rimasto in terapia con il secondo farmaco per almeno sei<br />
mesi. Inoltre, è stato osservato che l’interruzione <strong>del</strong> primo farmaco per inefficacia si associa<br />
ad un aumento <strong>del</strong>la percentuale <strong>di</strong> inefficacia anche per il secondo farmaco, e che<br />
l’interruzione <strong>del</strong> primo farmaco a causa <strong>del</strong>l’insorgenza <strong>di</strong> effetti avversi si associa ad un<br />
aumento <strong>del</strong>la percentuale <strong>di</strong> reazioni avverse anche con il secondo farmaco (Hyrich et al.,<br />
2007).<br />
5) L’analisi cumulativa <strong>dei</strong> risultati degli stu<strong>di</strong> clinici randomizzati e controllati con quelli<br />
forniti dai registri sul monitoraggio <strong>del</strong>la sicurezza ha evidenziato un aumento <strong>del</strong> rischio <strong>di</strong><br />
7
effetti avversi infettivi, con particolare riguardo per la tubercolosi e altre infezioni causate da<br />
microrganismi intracellulari, in seguito a trattamento con <strong>farmaci</strong> anti-TNF (Askling et al.,<br />
2005; Bongartz et al., 2006). Casi <strong>di</strong> tubercolosi sono stati documentati nei pazienti trattati<br />
con tutti i <strong>farmaci</strong> anti-TNF, e l’incidenza è risultata più elevata e precoce con infliximab e<br />
adalimumab rispetto a etanercept (Keystone, 2005). Gli episo<strong>di</strong> si sono verificati soprattutto<br />
come riattivazione <strong>di</strong> una forma latente <strong>di</strong> tubercolosi, e <strong>di</strong> solito sono insorti entro i primi<br />
mesi <strong>di</strong> terapia (Bieber e Kavanaugh, 2004).<br />
3. ll sistema <strong>del</strong> TNF e <strong>dei</strong> suoi recettori<br />
Il TNF fa parte <strong>di</strong> un ampio gruppo <strong>di</strong> citochine denominate ‘superfamiglia TNF’, che<br />
comprende vari fattori molecolari strutturalmente e funzionalmente correlati. A questa<br />
superfamiglia appartengono, oltre al TNF stesso, le linfotossine, il fattore pro-apoptotico Fas,<br />
il fattore regolatore <strong>dei</strong> linfociti B CD40, e il receptor activator of nuclear factor kappa-B.<br />
Queste citochine regolano vari aspetti <strong>dei</strong> processi biologici legati alle reazioni infiammatorie<br />
e immunitarie attraverso il controllo <strong>di</strong> importanti funzioni cellulari, quali la proliferazione, la<br />
<strong>di</strong>fferenziazione, la morte cellulare programmata (apoptosi) e la biosintesi e liberazione <strong>di</strong><br />
un’ampia serie <strong>di</strong> fattori molecolari e me<strong>di</strong>atori (Mewar & Wilson, 2011).<br />
La nomenclatura <strong>del</strong> TNF e <strong>del</strong>le linfotossine è stata mo<strong>di</strong>ficata nel corso degli anni, e<br />
questo aspetto merita quin<strong>di</strong> una precisazione. Nel 1998, le vecchie denominazioni – TNF e<br />
TNF – sono state mo<strong>di</strong>ficate, rispettivamente, in TNF e linfotossina alfa (LT) (Tracey et<br />
al., 2008). La nomenclatura completa <strong>del</strong>le molecole endogene correlate al TNF e alle<br />
linfotossine è descritta in dettaglio nelle sezioni seguenti.<br />
3.1. Tumour necrosis factor<br />
Il TNF può essere prodotto da una notevole varietà <strong>di</strong> cellule sia <strong>di</strong> natura immunitaria<br />
che non-immunitaria, quali macrofagi, linfociti T, mastociti, granulociti, cellule NK (natural<br />
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killer), fibroblasti, neuroni, cheratinociti e cellule muscolari lisce (Tracey et al., 2008; Mewar<br />
& Wilson, 2010).<br />
Il TNF è una molecola proteica costituita da tre subunità polipepti<strong>di</strong>che identiche (omotrimero).<br />
Dopo la biosintesi, le singole subunità (monomeri) vengono esposte sulla superficie<br />
<strong>del</strong>la membrana cellulare dove si assemblano a costituire la forma omo-trimerica, la quale può<br />
mantenere questa localizzazione (tmTNF, trans-membrane TNF) oppure può essere clivata ad<br />
opera <strong>del</strong>l’enzima TACE (TNF-α converting enzyme, noto anche come ADAM-17: a<br />
<strong>di</strong>sintegrin and metalloproteinase 17) e liberata negli spazi extracellulari e nel circolo<br />
ematico, dove si trova come forma trimerica solubile (sTNF). Sia tmTNF che sTNF sono<br />
biologicamente attivi. Sotto questo aspetto, il sistema <strong>del</strong> TNF è peculiare in quanto TNF si<br />
comporta come un me<strong>di</strong>atore che può svolgere le proprie azioni sia che si trovi legato alla<br />
membrana cellulare (tmTNF) o che si trovi in circolazione nei flui<strong>di</strong> organici (sTNF).<br />
Tuttavia è importante sottolineare che le quantità relative <strong>di</strong> tmTNF o sTNF presenti<br />
nell’organismo possono variare sensibilmente in rapporto al tipo <strong>di</strong> patologia, allo stato <strong>di</strong><br />
attivazione <strong>di</strong> <strong>di</strong>versi tipi <strong>di</strong> cellule coinvolte in una determinata patologia, alle concentrazioni<br />
<strong>di</strong> TACE in forma attiva e alle concentrazioni <strong>di</strong> fattori <strong>inibitori</strong> endogeni <strong>di</strong> TACE (per es.,<br />
l’inibitore tissutale <strong>del</strong>la metalloproteinasi-3). Un frammento <strong>del</strong>la molecola <strong>di</strong> tmTNF può<br />
essere clivato anche dall’enzima SPPL2b (type 2 signal peptide peptidase-like protease) e<br />
liberato nel citoplasma cellulare, dal quale può traslocare nel nucleo per trasmettere segnali <strong>di</strong><br />
attivazione o soppressione <strong>dei</strong> processi <strong>di</strong> trascrizione genica. Nel sangue e nei flui<strong>di</strong> tissutali<br />
il TNF può essere presente anche come forma monomera solubile. Questa, pur essendo <strong>di</strong> per<br />
sé priva <strong>di</strong> attività biologica, può aggregarsi con altri monomeri e dare luogo a forme<br />
trimeriche solubili (sTNF) biologicamente attive (Tracey et al., 2008; Horiuchi et al., 2010).<br />
La biosintesi <strong>di</strong> TNF è un processo finemente regolato, e, in con<strong>di</strong>zioni fisiologiche, le<br />
cellule <strong>del</strong> sistema immunitario/infiammatorio in stato <strong>di</strong> quiescenza producono quantità<br />
molto basse <strong>di</strong> questa citochina. Stu<strong>di</strong> sui macrofagi hanno mostrato che la biosintesi <strong>di</strong> TNF<br />
9
può essere indotta da un’ampia varietà <strong>di</strong> stimoli, tra i quali: batteri, virus, complessi<br />
antigene-anticorpo, citochine (IL-1, IL-17, GMC-SF, interferone-), fattori <strong>del</strong> complemento,<br />
cellule tumorali, irra<strong>di</strong>azioni e ipossia/ischemia. E’ noto, inoltre, che la produzione <strong>di</strong> TNF è<br />
controllata da meccanismi a feedback positivi e negativi attivati da fattori endogeni indotti dal<br />
TNF. Per esempio, il TNF induce la produzione <strong>di</strong> varie citochine (IL-1, interferone-, IL-12),<br />
che, a loro volta, possono stimolare la liberazione <strong>di</strong> TNF. Inoltre, TNF può indurre fattori <strong>di</strong><br />
regolazione <strong>inibitori</strong>, quali IL-10, prostaglan<strong>di</strong>ne e glucocorticoi<strong>di</strong>, che inibiscono la<br />
trascrizione <strong>del</strong>l’mRNA che co<strong>di</strong>fica per il TNF (Tracey et al., 2008; Horiuchi et al., 2010).<br />
3.2. Linfotossine<br />
Le linfotossine con<strong>di</strong>vidono molte analogie con le forme molecolari <strong>del</strong> TNF, ma, allo<br />
stesso tempo, esse sono connotate da proprietà biologiche e molecolari <strong>di</strong>stinte (Tracey et al.,<br />
2008; Remouchamps et al., 2011). La famiglia <strong>del</strong>le linfotossine comprende una forma<br />
omotrimerica circolante nei flui<strong>di</strong> <strong>del</strong>l’organismo e nel sangue e due forme eterotrimeriche<br />
che si trovano localizzate sulle membrane cellulari. La forma omotrimerica solubile è<br />
composta da tre monomeri alfa ed è attualmente designata come LTa3 (in precedenza TNF);<br />
essa svolge le proprie azioni biologiche legandosi specificamente ai recettori TNF-R1 e TNF-<br />
R2, nei confronti <strong>dei</strong> quali mostra un’affinità <strong>di</strong> legame simile a quella <strong>del</strong> TNF. Le due<br />
linfotossine espresse sulle membrane cellulari sono collettivamente denominate LT, e<br />
comprendono una forma predominante LT12 e una forma minore LT21. Entrambe le<br />
LT <strong>di</strong> membrana interagiscono con un recettore specifico, denominato LTR, ma la<br />
forma LT21 può legare anche i recettori TNF-R1 e TNF-R2, sia pure con minore affinità<br />
rispetto a LTR (Williams-Abbott et al., 1997; Ware, 2005; Remouchamps et al, 2011).<br />
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3.3. Recettori <strong>del</strong> TNF: meccanismi <strong>di</strong> signaling e reverse signaling<br />
Il TNF svolge le proprie azioni biologiche tramite interazione con due popolazioni <strong>di</strong><br />
recettori specifici denominati TNF-R1 (p55, CD120a) e TNF-R2 (p75, CD120b). Entrambi<br />
questi tipi <strong>di</strong> recettori sono glicoproteine omotrimeriche, ovvero costituite da tre subunità<br />
polipepti<strong>di</strong>che, localizzate sulla superficie <strong>del</strong>la membrana cellulare ed in grado <strong>di</strong> interagire<br />
sia con TNF che con le linfotossine. Tuttavia, queste due tipologie recettoriali <strong>di</strong>fferiscono tra<br />
loro in termini <strong>di</strong> profili <strong>di</strong> espressione cellulare, affinità per i me<strong>di</strong>atori e meccanismi <strong>di</strong><br />
trasduzione. In particolare, TNF-R1 è generalmente espresso in maniera costitutiva, si può<br />
trovare localizzato virtualmente in qualunque tipo <strong>di</strong> cellula, ad eccezione degli eritrociti, può<br />
legarsi con elevata affinità a sTNF e tmTNF, ma mostra un’affinità preferenziale <strong>di</strong> legame<br />
per sTNF. In linea con questo concetto, i risultati <strong>di</strong> vari stu<strong>di</strong> in vitro mostrano che la<br />
maggior parte <strong>del</strong>le azioni biologiche <strong>del</strong>l’sTNF è me<strong>di</strong>ata dal recettore TNF-R1 (Ksontini et<br />
al., 1998). D’altra parte, TNF-R2 è generalmente espresso in maniera inducibile (cioè in<br />
risposta a specifici stimoli biologici), si trova localizzato soprattutto sulle cellule endoteliali<br />
ed emopoietiche, può legare con elevata affinità sia sTNF che tmTNF, ma mostra affinità <strong>di</strong><br />
legame preferenziale per tmTNF (Grell et al., 1995), e si ritiene che tmTNF svolga la maggior<br />
parte <strong>del</strong>le proprie azioni pro-infiammatorie per mezzo <strong>del</strong> recettore TNF-R2 (Tracey et al.,<br />
2008).<br />
Un aspetto peculiare <strong>di</strong> TNF-R1 e TNF-R2 è rappresentato dal fatto che essi possono<br />
essere rimossi (clivati) dalla membrana cellulare per mezzo <strong>di</strong> enzimi e liberati come forme<br />
molecolari solubili nei flui<strong>di</strong> degli spazi interstiziali e nel circolo ematico. Per esempio, è<br />
stato osservato che l’attivazione <strong>del</strong> recettore TNF-R1 può indurre l’attivazione <strong>del</strong>l’enzima<br />
TACE, il quale cliva la porzione extracellulare <strong>di</strong> TNF-R2, liberandola nei flui<strong>di</strong> interstiziali e<br />
nel sangue sotto forma <strong>di</strong> recettore solubile (sTNF-R2) (Higuchi & Aggarwal, 1994). È stato<br />
<strong>di</strong>mostrato inoltre che le forme circolanti <strong>di</strong> TNF-R1 e TNF-R2 sono in grado <strong>di</strong> legare e<br />
complessare la forma solubile <strong>di</strong> TNF e, in questo senso, si ritiene che i recettori circolanti si<br />
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comportino come veri e propri bloccanti naturali (antagonisti) <strong>del</strong> loro me<strong>di</strong>atore in forma<br />
solubile (sTNF) (Kozuch & Hanauer, 2006; Tracey et al., 2008). A questo riguardo è<br />
interessante notare che nei pazienti con artrite reumatoide sono state riscontrate<br />
concentrazioni elevate <strong>di</strong> sTNF-R1 e <strong>di</strong> sTNF-R2 ed è stato suggerito che le frazioni circolanti<br />
<strong>dei</strong> recettori <strong>del</strong> TNF possano essere considerati come marcatori <strong>del</strong>l’attività <strong>del</strong>la malattia<br />
(Roux-Lombard et al., 1993).<br />
L’interazione molecolare tra tmTNF o sTNF e i rispettivi recettori localizzati sulla<br />
membrana <strong>del</strong>le cellule bersaglio determina l’attivazione <strong>di</strong> tali recettori. Questi, una volta<br />
stimolati, inducono l’attivazione <strong>di</strong> meccanismi <strong>di</strong> trasduzione (signaling) i quali, modulando<br />
sistemi molecolari intracellulari complessi, promuovono l’induzione <strong>di</strong> risposte biologiche<br />
rilevanti per il controllo <strong>del</strong>la proliferazione, <strong>di</strong>fferenziamento e morte cellulare, nonché<br />
<strong>del</strong>l’oncogenesi, <strong>del</strong>l’immunità, <strong>del</strong>l’infiammazione e <strong>del</strong>lo stress. In questo contesto, è<br />
interessante notare che, rispetto alla forma solubile, il TNF <strong>di</strong> membrana, proprio a causa <strong>di</strong><br />
questa sua localizzazione, oltre ad attivare i processi <strong>di</strong> signaling, sopra menzionati, può<br />
me<strong>di</strong>are anche processi che vanno nella <strong>di</strong>rezione opposta, denominati reverse signaling<br />
(Horiuchi et al., 2010; Taylor, 2010). Ciò può avvenire quando, nel contesto <strong>di</strong> una reazione<br />
infiammatoria o immunitaria, due cellule vengono in contatto giustapponendo le loro<br />
rispettive superfici. In questo caso, se da un lato il tmTNF, localizzato sulla superficie <strong>di</strong> una<br />
<strong>del</strong>le due cellule, può stimolare i recettori espressi sulla superficie <strong>del</strong>la cellula bersaglio,<br />
evocando risposte biologiche pro-infiammatorie da parte <strong>di</strong> quest’ultima (signaling), dall’altro<br />
lato i recettori espressi sulla cellula bersaglio possono indurre l’attivazione <strong>del</strong> TNF espresso<br />
sulla membrana <strong>del</strong>la cellula giustapposta, la quale risponde con l’attivazione <strong>di</strong> meccanismi<br />
molecolari (reverse signaling), in grado <strong>di</strong> evocare risposte anti-infiammatorie/immunomodulatrici,<br />
quali la soppressione <strong>del</strong>l’attività proliferativa <strong>dei</strong> linfociti T, la riduzione o<br />
soppressione <strong>del</strong>la biosintesi e liberazione <strong>di</strong> citochine pro-infiammatorie e la morte cellulare<br />
apoptotica. In particolare, a livello molecolare, è stato <strong>di</strong>mostrato che l’interazione <strong>di</strong> tm-TNF<br />
12
con specifici ligan<strong>di</strong> può stimolare la fosforilazione <strong>di</strong> residui <strong>di</strong> serina in corrispondenza<br />
<strong>del</strong>’estremità citoplasmatica <strong>del</strong> tmTNF, cui fa seguito la trasduzione <strong>di</strong> segnali nella cellula<br />
che esprime il tmTNF (Watts et al., 1999; Horiuchi et al., 2010). Stu<strong>di</strong> sui monociti isolati<br />
hanno evidenziato che il reverse signaling attivato dal tmTNF può essere me<strong>di</strong>ato da<br />
incrementi <strong>del</strong>le concentrazioni <strong>di</strong> calcio intracellulare e conseguente attivazione <strong>del</strong>le chinasi<br />
p38, MAPK ed ERK (Eissner et al., 2004). Inoltre, processi controllati <strong>di</strong> proteolisi<br />
intramembranaria <strong>del</strong> tmTNF, me<strong>di</strong>ati a livello <strong>del</strong>le cellule dendritiche dall’attivazione <strong>del</strong>le<br />
proteasi signal peptide peptidase-like, sono in grado <strong>di</strong> clivare il tmTNF e <strong>di</strong> liberare nel<br />
citoplasma una porzione <strong>del</strong> suo dominio intracellulare che, a sua volta, promuove<br />
l’attivazione <strong>di</strong> processi <strong>di</strong> reverse signaling [Friedman et al., 2006]. Nell’insieme, le<br />
conoscenze attuali suggeriscono quin<strong>di</strong> che il TNF <strong>di</strong> membrana possa comportarsi sia come<br />
me<strong>di</strong>atore, capace <strong>di</strong> trasdurre segnali molecolari verso specifici recettori, che come recettore<br />
esso stesso, in grado <strong>di</strong> ricevere segnali inversi e <strong>di</strong> trasmetterli alla cellula sulla quale si trova<br />
localizzato (Tracey et al., 2008; Thalayasingam & Isaacs, 2011).<br />
4. Anticorpi: proprietà molecolari e biologiche<br />
Poiché l’anticorpo è una molecola complessa, in grado <strong>di</strong> svolgere funzioni biologiche<br />
<strong>di</strong>fferenti con le <strong>di</strong>verse regioni molecolari presenti nella sua struttura, è opportuno fare,<br />
molto concisamente, alcune considerazioni in merito alle proprietà biologiche che connotano i<br />
<strong>di</strong>versi domini molecolari <strong>del</strong>l’anticorpo.<br />
La molecola <strong>di</strong> un anticorpo è tipicamente costituita da due catene pesanti (H) legate tra<br />
loro e due catene leggere (L) legate ciascuna ad una catena pesante. Nell’insieme,<br />
l’organizzazione spaziale <strong>del</strong>la molecola anticorpale dà luogo alla formazione <strong>di</strong> una sorta <strong>di</strong><br />
Y, dove lo stelo prende il nome <strong>di</strong> regione Fc, e i due rami sono denominati regioni Fab. Le<br />
due regioni Fab sono connesse alla regione Fc tramite una struttura interme<strong>di</strong>a, denominata<br />
‘regione cerniera’ (hinge region). Ciascuna regione Fab contiene due domini variabili (V L e<br />
13
V H ) e due domini costanti (C H 1 e C L ). La regione Fc, glicosilata, è costituita da due domini<br />
C H 2 e due domini C H 3. Ciascuno <strong>di</strong> questi domini ha proprietà biologiche <strong>di</strong>verse. In<br />
particolare, i domini V H -V L sono in grado <strong>di</strong> riconoscere e legare in maniera specifica<br />
l’antigene; i domini C H 1-C H 2-C H 3 sono coinvolti nei processi <strong>di</strong> citotossicità anticorpo<strong>di</strong>pendente<br />
(antibody-dependent cellular cytotoxicity, ADCC); i domini C H 2-C H 3 sono<br />
necessari per i processi <strong>di</strong> citotossicità legati all’attivazione <strong>del</strong> complemento da parte <strong>del</strong><br />
complesso antigene-anticorpo (complement-dependent cytotoxicity, CDC). Grazie a questa<br />
struttura tri<strong>di</strong>mensionale, un singolo anticorpo può legare due molecole <strong>del</strong>lo stesso antigene<br />
simultaneamente tramite le due regioni Fab (legame bivalente). La regione Fc non è coinvolta<br />
nel riconoscimento <strong>del</strong>l’antigene, ma può svolgere funzioni <strong>di</strong>verse grazie alla sua capacità <strong>di</strong><br />
interagire con recettori specifici, che sono localizzati sulla superficie <strong>del</strong>le membrane cellulari<br />
e che sono stati classificati in due tipi <strong>di</strong>stinti, denominati Fc-Rn ed Fcγ-R (a sua volta<br />
rappresentato da tre sottotipi, designati come I, II e III (Woof & Burton, 2004; Taylor et al.,<br />
2010; Thalayasingam and Isaacs, 2011).<br />
Il recettore Fc-Rn è espresso in maniera predominante sulla superficie <strong>del</strong>le cellule<br />
endoteliali <strong>dei</strong> vasi sanguigni. Esso consente agli anticorpi <strong>di</strong> aderire alla superficie interna<br />
<strong>dei</strong> vasi, <strong>di</strong> rimanere adesi all’endotelio per un certo intervallo <strong>di</strong> tempo e successivamente <strong>di</strong><br />
liberarsi per tornare in circolo in forma attiva. In questo senso, l’endotelio vascolare si<br />
comporta coma una sorta <strong>di</strong> deposito che può restituire gli anticorpi al sangue in forma attiva,<br />
consentendo <strong>di</strong> prolungare l’emivita <strong>di</strong> permanenza in circolo degli anticorpi stessi (Thaylor<br />
et al., 2010; Thalayasingam & Isaacs, 2011).<br />
I recettori <strong>di</strong> tipo Fcγ-R sono presenti soprattutto nei leucociti e in altri tipi <strong>di</strong> popolazioni<br />
cellulari e, una volta attivati dal legame con la regione Fc <strong>del</strong>l’anticorpo, possono me<strong>di</strong>are<br />
importanti funzioni biologiche, quali la fagocitosi, la modulazione <strong>del</strong>la produzione <strong>di</strong><br />
citochine o anticorpi, la citotossicità complemento-<strong>di</strong>pendente, la citotossicità anticorpo-<br />
14
<strong>di</strong>pendente e i processi <strong>di</strong> degranulazione <strong>dei</strong> granulociti o <strong>dei</strong> mastociti (Thalayasingam &<br />
Isaacs, 2011; Albanesi & Daeron, 2012).<br />
5. Farmaci anti-TNF<br />
5.1. Struttura molecolare<br />
I <strong>farmaci</strong> anti-TNF sono molecole proteiche complesse, ottenute tramite la tecnologia <strong>del</strong><br />
DNA ricombinante, le quali riproducono per intero la classica struttura molecolare <strong>di</strong> un<br />
anticorpo (infliximab, adalimumab, golimumab) o contengono nella loro struttura frammenti<br />
molecolari <strong>di</strong> origine anticorpale (etanercept, certolizumab) (Tabella 2).<br />
La conoscenza <strong>del</strong>le funzioni biologiche associate ai <strong>di</strong>versi domini molecolari presenti<br />
nella molecola degli anticorpi consente <strong>di</strong> comprendere le analogie o le <strong>di</strong>fferenze strutturali<br />
che intercorrono tra i <strong>farmaci</strong> anti-TNF (Tabella 2). In particolare, infliximab, adalimumab e<br />
golimumab hanno in comune la caratteristica <strong>di</strong> essere anticorpi monoclonali completi<br />
appartenenti alla <strong>classe</strong> <strong>del</strong>le immunoglobuline <strong>di</strong> tipo G1 (IgG1). Come tali, queste tre<br />
molecole con<strong>di</strong>vidono anche il peso molecolare, pari a circa 150 kDa, la presenza <strong>di</strong> una<br />
regione Fc completa, la capacità <strong>di</strong> legare sia sTNF che tmTNF, e la capacità <strong>di</strong> legare il TNF<br />
in maniera bivalente, con formazione <strong>di</strong> complessi ‘antigene-anticorpo’ multimerici, dove<br />
molecole <strong>di</strong>verse <strong>di</strong> TNF possono essere legate dalla stessa molecola <strong>di</strong> anticorpo<br />
monoclonale anti-TNF (Taylor et al., 2010; Thalayasingam & Isaacs, 2011). Tuttavia, è<br />
importante ricordare che adalimumab e golimumab sono due anticorpi completamente umani<br />
(ovvero, le strutture polipepti<strong>di</strong>che che compongono la loro struttura sono tutte <strong>di</strong> origine<br />
umana), mentre infliximab e un anticorpo chimerico, composto da strutture polipepti<strong>di</strong>che <strong>di</strong><br />
origine murina (circa 25%) a livello <strong>dei</strong> domini variabili <strong>del</strong>le due regioni Fab, deputate al<br />
riconoscimento e al legame <strong>del</strong> TNF, e per la restante parte (domini costanti <strong>del</strong>le regioni Fab<br />
e regione Fc) da strutture polipepti<strong>di</strong>che <strong>di</strong> origine umana (circa 75%) (Taylor et al., 2010;<br />
Thalayasingham et al., 2011).<br />
15
Etanercept è caratterizzato anch’esso una struttura a ‘Y’ simile a quella <strong>del</strong>l’anticorpo,<br />
ma con una fondamentale <strong>di</strong>fferenza. Esso è infatti una proteina <strong>di</strong> fusione, costituita dalla<br />
regione Fc <strong>di</strong> una IgG1 <strong>di</strong> origine umana, alla quale, per mezzo <strong>di</strong> una regione cerniera, sono<br />
state agganciate due strutture rappresentate dalla regione extracellulare <strong>del</strong> recettore TNF-R2<br />
umano. Anche etanercept ha un peso molecolare <strong>di</strong> circa 150 kDa ed è in grado <strong>di</strong> legare sia<br />
sTNF che tmTNF (Tabella 2). Tuttavia, a <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> infliximab, adalimumab e golimumab,<br />
etanercept, pur essendo dotato <strong>di</strong> una struttura tri<strong>di</strong>mensionale simile a quella degli anticorpi,<br />
contrae con il TNF legami <strong>di</strong> tipo monovalente, con formazione <strong>di</strong> complessi ‘antigeneanticorpo’<br />
<strong>di</strong>merici. E’ stato infatti osservato che una sola molecola <strong>di</strong> etanercept può legare<br />
una sola molecola <strong>di</strong> TNF (rapporto stechiometrico <strong>di</strong> legame 1:1), poiché i due domini <strong>del</strong><br />
recettore TNF-R2, inseriti sul frammento Fc <strong>di</strong> etanercept, possono legare solo due monomeri<br />
<strong>del</strong>la stessa molecola <strong>di</strong> TNF, probabilmente a causa <strong>di</strong> una scarsa flessibilità <strong>del</strong>la regione<br />
cerniera <strong>di</strong> etanercept (Thalayasingham et al., 2011).<br />
La struttura <strong>di</strong> certolizumab pegol è costituita da una singola regione Fab <strong>di</strong> un anticorpo<br />
monoclonale anti-TNF <strong>di</strong> tipo IgG1 legata in maniera covalente, per mezzo <strong>di</strong> una singola<br />
regione cerniera mo<strong>di</strong>ficata, a due catene <strong>di</strong> polietilenglicole (PEG) <strong>del</strong> peso <strong>di</strong> 20 kDa<br />
ciascuna, allo scopo <strong>di</strong> aumentarne la massa molecolare e, <strong>di</strong> conseguenza, l’emivita<br />
plasmatica (Weir et al., 2006). I due domini variabili presenti nella struttura <strong>di</strong> certolizumab,<br />
in grado <strong>di</strong> legare sia sTNF che tmTNF, non sono completamente <strong>di</strong> origine umana, ma<br />
contengono nella loro struttura sequenze murine nella proporzione <strong>di</strong> circa il 10% rispetto alla<br />
quota <strong>di</strong> origine umana (regione variabile umanizzata). Contenendo una singola regione Fab<br />
anticorpale, certolizumab non è dotato <strong>di</strong> regione Fc e interagisce con il TNF in maniera<br />
monovalente (Tabella 2). Ciò significa che il legame tra TNF e certolizumab dà luogo alla<br />
formazione <strong>di</strong> complessi ‘antigene-anticorpo’ <strong>di</strong>merici, nei quali una sola molecola <strong>di</strong><br />
certolizumab può interagire in rapporto 1:1 con un solo monomero <strong>del</strong>la molecola <strong>di</strong> TNF<br />
(Taylor, 2010; Thalayasingam & Isaacs, 2011).<br />
16
5.2. Differenze farmaco<strong>di</strong>namiche<br />
I dati <strong>del</strong>la letteratura suggeriscono che le <strong>di</strong>fferenze farmaco<strong>di</strong>namiche più rilevanti,<br />
riscontrabili all’interno <strong>del</strong>la <strong>classe</strong> <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF, possano essere ricondotte a sei<br />
categorie principali: 1) affinità e cinetica <strong>di</strong> legame con il TNF; 2) specificità <strong>del</strong>la<br />
neutralizzazione <strong>del</strong> TNF; 3) capacità <strong>di</strong> stabilire legami bivalenti o monovalenti con il TNF;<br />
4) capacità <strong>di</strong> attivare processi <strong>di</strong> reverse signaling; 5) capacità <strong>di</strong> indurre apoptosi; 6)<br />
capacità <strong>di</strong> interagire con i recettori Fc-R (Rigby, 2007; Taylor, 2010). Le principali<br />
<strong>di</strong>fferenze farmaco<strong>di</strong>namiche <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF sono riportate in maniera sinottica nella<br />
Tabella 2. A questo riguardo, è utile notare che i dati <strong>di</strong>sponibili sulle proprietà<br />
farmaco<strong>di</strong>namiche <strong>di</strong> golimumab sono molto limitati.<br />
5.2.1. Affinità e cinetica <strong>di</strong> legame con il TNF<br />
La maggior parte degli stu<strong>di</strong> volti a saggiare l’affinità e la cinetica (bin<strong>di</strong>ng) con cui i<br />
<strong>farmaci</strong> anti-TNF (ligan<strong>di</strong>) interagiscono con il TNF sono stati condotti per mezzo <strong>del</strong>la<br />
metodologia BIAcore surface plasmon resonance che consente <strong>di</strong> misurare la velocità con cui<br />
un determinato ligando si lega (on-rate) e si <strong>di</strong>ssocia (off-rate) dal proprio bersaglio<br />
molecolare. Il rapporto tra questi due parametri permette <strong>di</strong> determinare l’affinità <strong>di</strong> legame<br />
<strong>del</strong> ligando per il bersaglio, e questa viene generalmente espressa come costante <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>ssociazione (K d ) (Tracey et al., 2008). Gli stu<strong>di</strong> svolti in questo contesto hanno mostrato che<br />
tutti i <strong>farmaci</strong> anti-TNF si legano a sTNF con alta affinità, come <strong>di</strong>mostrato dai rispettivi<br />
valori <strong>di</strong> K d che sono tutti inferiori al livello <strong>del</strong>la nanomolarità. Tuttavia sono state<br />
riscontrate importanti <strong>di</strong>fferenze tra i <strong>farmaci</strong> anti-TNF in merito alle loro cinetiche <strong>di</strong> legame<br />
e <strong>di</strong> <strong>di</strong>ssociazione dal TNF. In particolare, i primi stu<strong>di</strong> hanno evidenziato che infliximab e<br />
adalimumab sono caratterizzati da velocità <strong>di</strong> legame e <strong>di</strong> <strong>di</strong>ssociazione dal TNF più lente<br />
rispetto ad etanercept (Santora et al., 2001; Scallon et al., 2002). Successivamente, è stato<br />
confermato che la velocità <strong>di</strong> legame <strong>di</strong> etanercept è circa due volte più alta rispetto a quella<br />
17
stimata per infliximab o adalimumab, mentre le velocità <strong>di</strong> <strong>di</strong>ssociazione <strong>di</strong> questi tre <strong>farmaci</strong><br />
sono risultate simili (Kaymakcalan et al., 2006-a). Secondo alcuni autori, queste <strong>di</strong>fferenze<br />
possono essere attribuite alla capacità <strong>di</strong> infliximab ed etanercept <strong>di</strong> riconoscere e <strong>di</strong> legarsi ad<br />
epitopi <strong>di</strong>versi sulla superficie <strong>di</strong> sTNF (Scallon et al., 2002).<br />
Sebbene tutti i <strong>farmaci</strong> anti-TNF abbiano in comune la proprietà <strong>di</strong> bloccare l’interazione<br />
tra tmTNF e i recettori TNF-R1/R2 espressi su varie popolazioni cellulari, alcuni stu<strong>di</strong> hanno<br />
evidenziato <strong>di</strong>fferenze in merito alla capacità <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF <strong>di</strong> interagire con la forma<br />
<strong>di</strong> membrana <strong>del</strong> TNF. Secondo alcuni autori l’affinità <strong>di</strong> legame <strong>di</strong> infliximab o adalimumab<br />
a tmTNF è 3 volte più elevata rispetto ad etanercept (Santora et al., 2001; Scallon et al.,<br />
2002). Altri hanno osservato che infliximab, adalimumab e certolizumab neutralizzano con<br />
potenza simile i segnali <strong>di</strong> trasduzione me<strong>di</strong>ati dal tmTNF, mentre etanercept sembra essere<br />
circa 2 volte meno potente rispetto agli altri <strong>farmaci</strong> anti-TNF (Nesbitt et al., 2007). Tali<br />
<strong>di</strong>fferenze sembrano <strong>di</strong>pendere da rapporti <strong>di</strong> tipo stechiometrico, piuttosto che da <strong>di</strong>fferenze<br />
<strong>di</strong> affinità, come suggerito dal fatto che fino a 3 molecole <strong>di</strong> infliximab possono legarsi ad 1<br />
molecola <strong>di</strong> tmTNF, mentre l’etanercept generalmente si lega in un rapporto <strong>di</strong> 1:1 (vedere<br />
sezione 5.2.3). Le <strong>di</strong>verse modalità con cui i <strong>farmaci</strong> anti-TNF interagiscono con il tmTNF<br />
potrebbero <strong>di</strong>pendere anche dalle variazioni <strong>di</strong> espressione <strong>di</strong> tmTNF sulle superfici cellulari.<br />
Infatti, l’espressione a bassa densità <strong>del</strong> tmTNF sulla superficie cellulare potrebbe favorire,<br />
preferenzialmente, il legame <strong>di</strong> infliximab, adalimumab ed etanercept a singole molecole <strong>di</strong><br />
tmTNF. Per contro, l’espressione <strong>di</strong> tmTNF ad alta densità sulle membrane cellulari potrebbe<br />
favorire legami <strong>di</strong> tipo multimerico tra tmTNF e infliximab o adalimumab, ma non etanercept<br />
(legame con modalità cross-link: vedere sezione 5.2.3) (Tracey et al., 2008).<br />
5.2.2. Neutralizzazione <strong>di</strong> TNF: specificità<br />
Tutti i <strong>farmaci</strong> anti-TNF hanno in comune la proprietà <strong>di</strong> legare le forme trimeriche <strong>di</strong><br />
sTNF e tmTNF e <strong>di</strong> neutralizzare le loro funzioni biologiche. Questo rappresenta il<br />
18
meccanismo principale alla base <strong>del</strong>le azioni farmacologiche <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF (Tracey et<br />
al., 2008; Taylor et al., 2010; Ueda et al., 2013). Tuttavia, stu<strong>di</strong> condotti su infliximab hanno<br />
evidenziato che questa molecola, oltre a legare le forme trimeriche e biologicamente attive <strong>di</strong><br />
TNF (sTNF e tmTNF), possiede anche la capacità <strong>di</strong> interagire con la forma monomera<br />
solubile, cioè circolante, <strong>di</strong> TNF. Sebbene si ritenga che la forma monomera <strong>del</strong> TNF sia<br />
priva <strong>di</strong> attività biologica, è noto anche che i monomeri <strong>del</strong> TNF possono aggregarsi in circolo<br />
per dare luogo alla forme trimeriche (sTNF), biologicamente attive. In questo senso, la<br />
capacità <strong>del</strong>l’infliximab <strong>di</strong> neutralizzare i monomeri circolanti <strong>del</strong> TNF può avere ricadute<br />
terapeutiche favorevoli, poiché il legame <strong>di</strong> tali monomeri con l’infliximab impe<strong>di</strong>sce loro <strong>di</strong><br />
formare trimeri attivi (sTNF) che potrebbero contribuire a mantenere e favorire la<br />
progressione <strong>dei</strong> processi infiammatori. La capacità <strong>di</strong> legare la forma monomera solubile <strong>di</strong><br />
TNF non è con<strong>di</strong>visa da etanercept e non è nota per certolizumab, ma si ritiene che possa<br />
essere anche una caratteristica comune ad adalimumab e golimumab (Flood, 2008).<br />
A <strong>di</strong>fferenza degli altri <strong>farmaci</strong> anti-TNF, solo etanercept possiede la capacità <strong>di</strong> legare e<br />
neutralizzare le linfotossine (in particolare, sLT3 e tmLT21), poiché esso è l’unico a<br />
contenere nella propria struttura molecolare le sequenze <strong>del</strong> recettore TNF-R2, che mostra<br />
affinità per le linfotossine. Alcuni stu<strong>di</strong> suggeriscono che l’affinità <strong>di</strong> legame <strong>di</strong> etanercept per<br />
sLT3 sia simile all’affinità per sTNF (Scallon et al., 2002; Tracey et al., 2008). Le possibili<br />
conseguenze cliniche <strong>di</strong> questa peculiarità <strong>di</strong> etanercept sono oggetto <strong>di</strong> <strong>di</strong>scussione. Di fatto,<br />
non è stato finora stabilito se le linfotossine svolgano un ruolo significativo nella patogenesi<br />
<strong>del</strong>le malattie infiammatorie immuno-me<strong>di</strong>ate e, in ogni caso, il loro coinvolgimento appare<br />
minore rispetto a quello <strong>del</strong> TNF (Tracey et al., 2008). Pertanto, secondo alcuni autori, in<br />
presenza <strong>di</strong> elevati livelli <strong>di</strong> linfotossine, l’eccesso <strong>di</strong> legame <strong>di</strong> etanercept alle linfotossine<br />
potrebbe impe<strong>di</strong>re al farmaco <strong>di</strong> neutralizzare efficacemente il TNF (competizione tra TNF e<br />
linfotossine per il legame con il farmaco), con conseguenze negative sul controllo <strong>del</strong>la<br />
19
malattia infiammatoria (Thalayasingam & Isaacs, 2011). Secondo i risultati ottenuti da alcuni<br />
autori, il legame <strong>del</strong>le linfotossine da parte <strong>di</strong> etanercept potrebbe avere invece conseguenze<br />
terapeutiche vantaggiose. Infatti è stato osservato che per mezzo <strong>di</strong> tale interazione etanercept,<br />
ma non adalimumab, promuove una riduzione <strong>del</strong> numero <strong>di</strong> linfociti B <strong>del</strong>la memoria<br />
immunitaria a livello <strong>del</strong> sangue periferico, <strong>del</strong>le biopsie tonsillari, <strong>del</strong>le cellule dendritiche<br />
follicolari e <strong>dei</strong> centri germinativi <strong>dei</strong> tessuti linfoi<strong>di</strong> <strong>di</strong> pazienti con artrite reumatoide, con<br />
possibili conseguenze positive sul decorso <strong>di</strong> tale patologia (Anolik et al., 2008).<br />
5.2.3. Interazione monovalente o bivalente con il TNF<br />
Per quanto riguarda la complessità <strong>del</strong> legame tra TNF e <strong>farmaci</strong> anti-TNF, come già<br />
accennato (vedere sezione 5.2.1), i <strong>farmaci</strong> anti-TNF dotati <strong>di</strong> struttura anticorpale completa<br />
(infliximab, adalimumab, golimumab) sono in grado <strong>di</strong> formare con il TNF legami <strong>di</strong> tipo<br />
bivalente. In particolare, dal punto <strong>di</strong> vista <strong>del</strong>l’interazione molecolare, gli scenari che si<br />
possono <strong>del</strong>ineare con gli anticorpi monoclonali anti-TNF sono i seguenti: a) una singola<br />
molecola <strong>di</strong> sTNF o tmTNF può essere simultaneamente legata da un massimo <strong>di</strong> tre molecole<br />
anticorpali (ovvero, ciascuno <strong>dei</strong> tre monomeri presenti nella molecola <strong>del</strong> TNF viene legato<br />
da una molecola <strong>di</strong>stinta <strong>di</strong> anticorpo anti-TNF); b) due monomeri <strong>del</strong>la stessa molecola <strong>di</strong><br />
TNF possono essere legati simultaneamente dalla stessa molecola <strong>di</strong> anticorpo anti-TNF; c)<br />
due molecole <strong>di</strong>stinte <strong>di</strong> TNF possono essere simultaneamente legate dalla stessa molecola <strong>di</strong><br />
anticorpo anti-TNF (cross-link: ovvero, lo stesso anticorpo anti-TNF lega due monomeri<br />
localizzati su due molecole <strong>di</strong>stinte <strong>di</strong> TNF); in questo caso, le due molecole <strong>di</strong> TNF possono<br />
essere entrambe solubili (sTNF), entrambe espresse sulla membrana cellulare (tmTNF),<br />
oppure una solubile e una <strong>di</strong> membrana (Tracey et al., 2008).<br />
A <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> quanto illustrato per gli anticorpi anti-TNF, una singola molecola <strong>di</strong><br />
etanercept, pur avendo una struttura molecolare potenzialmente bivalente, riconosce una<br />
singola molecola <strong>di</strong> TNF (solubile o <strong>di</strong> membrana). In altri termini, nell’ambito <strong>del</strong>la stessa<br />
20
molecola <strong>di</strong> TNF, i siti <strong>di</strong> bin<strong>di</strong>ng <strong>di</strong> due monomeri vengono legati dai due domini <strong>del</strong><br />
recettore TNF-R2 presenti nella stessa molecola <strong>di</strong> etanercept, mentre il sito <strong>di</strong> bin<strong>di</strong>ng <strong>del</strong><br />
terzo monomero rimane libero. Ciò significa che etanercept, pur essendo virtualmente<br />
bivalente, si comporta <strong>di</strong> fatto come un ligando monovalente, in grado <strong>di</strong> legare una sola<br />
molecola <strong>di</strong> TNF (rapporto stechiometrico 1:1) (Scallon et al., 2002). La stessa modalità <strong>di</strong><br />
legame si realizza nell’interazione tra etanercept e linfotossine, sia per la forma solubile LT3<br />
che per la forma <strong>di</strong> membrana LT21. Nel caso <strong>del</strong> certolizumab, che è un frammento<br />
anticorpale Fab monovalente, il legame si realizza tra farmaco anti-TNF e un solo monomero<br />
presente nella forma solubile o <strong>di</strong> membrana <strong>del</strong> TNF (Rigby, 2007; Taylor, 2010).<br />
E’ importante sottolineare che la proprietà <strong>del</strong>la bivalenza consente agli anticorpi<br />
monoclonali anti-TNF (infliximab, adalimumab) <strong>di</strong> legare il tmTNF con maggiore efficienza<br />
rispetto a quanto osservato con etanercept (Scallon et al., 2002). La stessa proprietà consente<br />
ai <strong>farmaci</strong> suddetti <strong>di</strong> formare anche complessi multimerici che contengono varie molecole <strong>di</strong><br />
sTNF e che hanno pesi molecolari compresi tra 600 e 5.000 per adalimumab e infliximab. Nel<br />
caso <strong>di</strong> adalimumab la formazione <strong>dei</strong> complessi multimerici più stabili si ottiene intorno al<br />
peso molecolare <strong>di</strong> 600 kDa, corrispondente a tre molecole <strong>di</strong> adalimumab che legano tre<br />
molecole omotrimeriche <strong>del</strong> sTNF (Suffre<strong>di</strong>ni et al., 1995; Arora et al., 2009).<br />
E’ stato osservato che la velocità <strong>di</strong> clearance dal circolo ematico <strong>dei</strong> complessi<br />
molecolari formati dai <strong>farmaci</strong> anti-TNF con il TNF può variare in relazione alla natura <strong>dei</strong><br />
complessi che si formano. Per esempio, in topi transgenici che iperesprimono TNF umano, i<br />
complessi tra etanercept e TNF sono rimasti in circolo per settimane, mentre, al contrario, i<br />
complessi formati da infliximab o adalimumab con il TNF subiscono una clearance più<br />
rapida (Tracey et al., 2008). In linea con queste osservazioni, nei pazienti trattati con<br />
etanercept i complessi molecolari tra TNF ed etanercept sono rimasti in circolo per lunghi<br />
perio<strong>di</strong> <strong>di</strong> tempo (Suffre<strong>di</strong>ni et al., 1995; Taylor, 2010).<br />
21
Nell’insieme, i dati <strong>di</strong>sponibili in<strong>di</strong>cano che la capacità <strong>di</strong>fferenziale <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-<br />
TNF <strong>di</strong> stabilire legami bivalenti o monovalenti con il TNF e, conseguentemente, <strong>di</strong> dare<br />
luogo alla formazione <strong>di</strong> complessi farmaco-TNF <strong>di</strong> gran<strong>di</strong> o piccole <strong>di</strong>mensioni, influenza in<br />
maniera significativa l’attività farmaco<strong>di</strong>namica <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF. Infatti, la capacità<br />
degli anticorpi monoclonali (infliximab, adalimumab) <strong>di</strong> interagire in maniera bivalente con<br />
sTNF e <strong>di</strong> generare complessi ‘antigene-anticorpo’ multimerici <strong>di</strong> elevate <strong>di</strong>mensioni si<br />
traduce in una elevata stabilità <strong>dei</strong> complessi anticorpo-sTNF. Questa con<strong>di</strong>zione facilita una<br />
rapida rimozione <strong>dei</strong> complessi anticorpo-sTNF dal circolo ematico (clearance), e determina<br />
anche una lenta velocità <strong>di</strong> <strong>di</strong>ssociazione <strong>del</strong> sTNF dall’anticorpo monoclonale. Come<br />
conseguenza, sTNF, una volta intrappolato nei complessi con l’anticorpo anti-TNF ha una<br />
probabilità molto scarsa <strong>di</strong> ritornare in circolo in forma attiva e <strong>di</strong> riacquisire la propria<br />
attività pro-infiammatoria. Per contro, la capacità <strong>di</strong> etanercept e certolizumab <strong>di</strong> interagire in<br />
maniera monovalente con il TNF comporta la formazione <strong>di</strong> complessi farmaco-sTNF <strong>di</strong><br />
piccole <strong>di</strong>mensioni, che sono caratterizzati da una minore stabilità, una più lenta velocità <strong>di</strong><br />
rimozione dal circolo ematico, una più elevata velocità <strong>di</strong> <strong>di</strong>ssociazione <strong>di</strong> sTNF dal farmaco<br />
anti-TNF, e una minore propensione ad evocare processi <strong>di</strong> reverse signaling in seguito ad<br />
interazione con il tmTNF (vedere Sezione 4.2.3.) (Rigby, 2007; Taylor, 2010).<br />
5.2.4. Reverse signaling<br />
I risultati <strong>di</strong> alcuni stu<strong>di</strong> sperimentali suggeriscono che l’interazione con il tmTNF<br />
conferisca ad alcuni <strong>farmaci</strong> anti-TNF la capacità <strong>di</strong> attivare processi <strong>di</strong> reverse signaling,<br />
ovvero <strong>di</strong> comportarsi con il tmTNF non come antagonisti, ma come agonisti, e <strong>di</strong> indurre<br />
apoptosi o <strong>di</strong> sopprimere la produzione <strong>di</strong> citochine pro-infiammatorie nelle cellule che<br />
esprimono tmTNF (Tracey et al., 2008) (vedere Sezione 3.3). Questa proprietà non sembra<br />
essere con<strong>di</strong>visa in maniera simile tra tutti i <strong>farmaci</strong> anti-TNF, e appare connessa soprattutto<br />
alla loro capacità <strong>di</strong> formare legami bivalenti e complessi multimerici nei quali ciascuna<br />
22
molecola <strong>di</strong> farmaco anti-TNF lega molecole <strong>di</strong>verse <strong>di</strong> tmTNF (crosslink). Su tali basi, il<br />
processo <strong>di</strong> reverse signaling può essere attivato prevalentemente e più facilmente dagli<br />
anticorpi monoclonali infliximab, adalimumab e golimumab, e in misura minore da etanercept<br />
o certolizumab, che possono legare una sola molecola <strong>di</strong> tmTNF (Rigby et al., 2007; Taylor et<br />
al., 2010).<br />
La capacità <strong>di</strong>fferenziale <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF <strong>di</strong> attivare i meccanismi <strong>di</strong> reverse<br />
signaling e, conseguentemente, <strong>di</strong> modulare la produzione <strong>di</strong> citochine pro-infiammatorie è<br />
stata documentata da numerosi stu<strong>di</strong> sperimentali (Scallon et al., 2002; Kirchner et al., 2004;<br />
Mitoma et al., 2005; Shen et al., 2005; Nesbitt et al., 2007). In uno stu<strong>di</strong>o condotto su una<br />
linea cellulare monocitaria caratterizzata dall’espressione <strong>di</strong> tmTNF, Kirchner et al. (2004)<br />
hanno condotto una serie <strong>di</strong> esperimenti per valutare la capacità <strong>di</strong> infliximab ed etanercept <strong>di</strong><br />
attivare il meccanismo <strong>di</strong> reverse signaling e <strong>di</strong> modulare l’attività pro-infiammatoria indotta<br />
dal lipopolisaccaride (LPS). In queste con<strong>di</strong>zioni sperimentali, infliximab ha inibito la<br />
liberazione <strong>di</strong> sTNF e interleuchina-1β (IL-1β) stimolata dal lipolisaccaride, mentre<br />
etanercept non ha svolto effetti significativi su questi due fattori infiammatori. Analogamente,<br />
sia adalimumab che infliximab hanno inibito l’azione pro-infiammatoria indotta da LPS su<br />
monociti umani, mentre etanercept non ha svolto alcun effetto (Shen et al., 2005). In un altro<br />
stu<strong>di</strong>o, svolto su linfociti T isolati, infliximab ed etanercept hanno indotto l’attivazione <strong>di</strong><br />
tmTNF, con conseguente aumento <strong>del</strong>l’espressione <strong>di</strong> selettina E, una proteina che svolge un<br />
ruolo predominante nelle fasi iniziali <strong>del</strong>l’adesione <strong>del</strong>le cellule immunitarie circolanti<br />
all’endotelio vascolare a livello <strong>dei</strong> siti tissutali infiammati. Tuttavia, nelle stesse con<strong>di</strong>zioni<br />
sperimentali, infliximab, ma non etanercept, ha bloccato la proliferazione <strong>dei</strong> linfociti<br />
inducendo un arresto <strong>del</strong> ciclo cellulare in fase G0/G1, suggerendo che l’interazione <strong>di</strong> tipo<br />
monovalente <strong>del</strong>l’etanercept con tmTNF è sufficiente ad indurre l’espressione <strong>di</strong> selettina E,<br />
ma non a sopprimere la proliferazione cellulare (Mitoma et al., 2005). I dati ottenuti in uno<br />
stu<strong>di</strong>o, condotto da Nesbitt et al. (2007) su cellule leucocitarie isolate dal sangue periferico <strong>di</strong><br />
23
soggetti sani, sostengono tuttavia solo in parte il concetto che la capacità <strong>di</strong> evocare risposte<br />
cellulari tramite meccanismi <strong>di</strong> reverse signaling sia una prerogativa esclusiva <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong><br />
anti-TNF in grado <strong>di</strong> formare legami bivalenti con il TNF. In questo stu<strong>di</strong>o, in un test sulla<br />
liberazione <strong>di</strong> IL-1β da parte <strong>di</strong> monociti stimolati con LPS, certolizumab ha esercitato un<br />
effetto inibitore simile a quello <strong>di</strong> infliximab e adalimumab, mentre etanercept ha mostrato<br />
un’attività inibitrice parziale, suggerendo che anche i <strong>farmaci</strong> anti-TNF caratterizzati da<br />
legame monovalente possono, sia pure in parte, attivare processi <strong>di</strong> reverse signaling.<br />
5.2.5. Apoptosi<br />
L’apoptosi (morte cellulare programmata) è un processo fisiologico, coinvolto nei<br />
meccanismi <strong>di</strong> regolazione <strong>del</strong> ricambio cellulare, <strong>del</strong>la tolleranza immunitaria in con<strong>di</strong>zioni<br />
normali, e <strong>del</strong> controllo <strong>del</strong>le risposte immunitarie contro gli agenti patogeni. In alcune<br />
malattie infiammatorie immuno-me<strong>di</strong>ate, quali l’artrite reumatoide e la malattia <strong>di</strong> Crohn, è<br />
stata osservata una riduzione <strong>del</strong>la frequenza <strong>di</strong> apoptosi nei tessuti infiammati, ed è stato<br />
ipotizzato che questa con<strong>di</strong>zione sia essa stessa causa <strong>di</strong> mantenimento <strong>del</strong>lo stato<br />
infiammatorio cronico (Sands, 2004; Tak, 2005).<br />
Nei pazienti con malattie infiammatorie immuno-me<strong>di</strong>ate che rispondono favorevolmente<br />
alla terapia con <strong>farmaci</strong> anti-TNF, la remissione <strong>del</strong> processo patologico si associa<br />
generalmente ad una rapida riduzione <strong>del</strong>la densità <strong>di</strong> cellule immuno-infiammatorie nelle<br />
se<strong>di</strong> tissutali <strong>del</strong>l’infiammazione. Tuttavia non è stato chiarito se, e in quale misura, questo<br />
effetto <strong>di</strong>penda dalla capacità <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF <strong>di</strong> indurre apoptosi o citotossicità, o dalla<br />
modulazione <strong>dei</strong> meccanismi che regolano la chemiotassi e la migrazione cellulare (Taylor,<br />
2010). In questo contesto, i <strong>farmaci</strong> anti-TNF potrebbero indurre apoptosi <strong>dei</strong> macrofagi e <strong>dei</strong><br />
linfociti per mezzo <strong>di</strong> due meccanismi <strong>di</strong>stinti: 1) in seguito alla neutralizzazione <strong>di</strong> sTNF un<br />
farmaco anti-TNF può privare le cellule <strong>dei</strong> segnali biochimici <strong>di</strong> sopravvivenza me<strong>di</strong>ati dai<br />
recettori TNF-R1 (Baud e Karin, 2001); questo meccanismo potrebbe essere rilevante nella<br />
24
terapia <strong>del</strong>le IBD con <strong>farmaci</strong> anti-TNF, dal momento che la resistenza <strong>del</strong>le cellule T<br />
all’apoptosi sembra svolgere un ruolo significativo nella patogenesi (Peppelenbosch e Van<br />
Deventer, 2004); 2) i <strong>farmaci</strong> anti-TNF anticorpali bivalenti possono indurre apoptosi <strong>del</strong>le<br />
cellule produttrici <strong>di</strong> TNF tramite la formazione <strong>di</strong> complessi multimerici e la conseguente<br />
attivazione <strong>del</strong> reverse signaling me<strong>di</strong>ato dal tmTNF (Taylor, 2010). L’attivazione <strong>di</strong> questo<br />
secondo meccanismo da parte <strong>di</strong> infliximab e adalimumab è stata documentata tramite<br />
esperimenti in vitro condotti su linfociti e monociti umani isolati da sangue periferico e<br />
attivati (Kirchner et al., 2004; Nesbitt et al., 2007; Mitoma et al., 2008). In con<strong>di</strong>zioni<br />
sperimentali simili è stato <strong>di</strong> recente osservato che golimumab, malgrado la sua potenzialità <strong>di</strong><br />
interagire in maniera bivalente con tmTNF, induce l’apoptosi con minore efficacia rispetto a<br />
infliximab e adalimumab (Ueda et al., 2013). Certolizumab non è invece in grado <strong>di</strong> indurre<br />
apoptosi, coerentemente con la circostanza che questo farmaco lega il tmTNF in maniera<br />
monovalente e non dà luogo alla formazione <strong>di</strong> complessi multimerici (Nesbitt et al., 2007).<br />
Per contro, negli stessi stu<strong>di</strong>, etanercept ha indotto l’apoptosi con intensità variabile (effetto<br />
simile a infliximab: Kirchner et al., 2004; effetto minore rispetto a infliximab e adalimumab:<br />
Nesbitt et al., 2007; assenza <strong>di</strong> effetto: Mitoma et al., 2008), suggerendo che il cross-link <strong>di</strong><br />
tmTNF, nell’ambito <strong>di</strong> complessi multimerici generati dagli anticorpi monoclonali anti-TNF,<br />
non rappresenta l’unico meccanismo tramite cui i <strong>farmaci</strong> anti-TNF possono evocare la morte<br />
cellulare apoptotica o ridurre la densità cellulare a livello <strong>dei</strong> siti tissutali infiammati. A<br />
sostegno <strong>di</strong> questa ipotesi, uno stu<strong>di</strong>o condotto più <strong>di</strong> recente su pazienti con artrite<br />
reumatoide ha suggerito che l’aumento <strong>del</strong>l’efflusso <strong>di</strong> cellule infiammatorie dalla sinovia<br />
può rappresentare un importante meccanismo alla base <strong>del</strong>l’efficacia <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF,<br />
molto probabilmente sostenuto da una riduzione <strong>del</strong>l’espressione <strong>del</strong>le molecole <strong>di</strong> adesione<br />
(Herenius et al., 2011).<br />
A livello clinico il rapporto fra trattamento con <strong>farmaci</strong> anti-TNF e induzione <strong>di</strong> apoptosi<br />
è stato valutato su cellule <strong>del</strong> sangue periferico e biopsie ottenute da pazienti con malattia <strong>di</strong><br />
25
Crohn, artrite reumatoide e psoriasi. Nella malattia <strong>di</strong> Crohn è stato osservato un aumento <strong>dei</strong><br />
processi apoptotici nelle sezioni <strong>di</strong> tessuto intestinale a <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> 24 ore (Ten Hove et al.,<br />
2002) e <strong>di</strong> 28 giorni (Di Sabatino et al., 2004) dal trattamento con infliximab. Alcuni stu<strong>di</strong><br />
hanno valutato l’apoptosi in pazienti con artrite reumatoide dopo trattamento con infliximab o<br />
etanercept. In uno stu<strong>di</strong>o è stata evidenziata una riduzione <strong>del</strong>la densità cellulare nella sinovia<br />
a <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> 48 ore dalla somministrazione <strong>di</strong> infliximab, ma non è stato osservato un<br />
aumento <strong>del</strong>le cellule apoptotiche (Smeets et al., 2003). Per contro, in uno stu<strong>di</strong>o successivo è<br />
stata osservata l’induzione <strong>di</strong> apoptosi nei macrofagi sinoviali, ma non nei linficiti, dopo<br />
trattamento sia con infliximab che con etanercept (Catrina et al., 2005). Anche gli stu<strong>di</strong> sulla<br />
psoriasi hanno fornito risultati <strong>di</strong>scordanti. Infatti, dopo somministrazione <strong>di</strong> infliximab è<br />
stata osservata l’induzione <strong>di</strong> apoptosi nei cheratinociti, linfociti e cellule dendritiche nelle<br />
placche psoriasiche (Malaviya et al., 2006a). In un altro stu<strong>di</strong>o su pazienti con psoriasi, il<br />
trattamento con etanercept per circa 1 mese è stato seguito da un incremento <strong>del</strong>l’induzione <strong>di</strong><br />
caspasi-3 nelle cellule mieloi<strong>di</strong> dendritiche <strong>del</strong> derma (Malaviya et al., 2006b). Tuttavia, un<br />
terzo stu<strong>di</strong>o su biopsie cutanee e sinoviali da pazienti con artrite psoriasica, dopo 48 ore dal<br />
trattamento con etanercept, non ha evidenziato alcun incremento rilevante <strong>di</strong> apoptosi in<br />
entrambi i siti tissutali (Goedkoop et al., 2004). Nell’insieme quin<strong>di</strong>, sulla base <strong>del</strong>le evidenze<br />
<strong>di</strong>sponibili, l’importanza <strong>del</strong>l’apoptosi nell’azione <strong>terapeutica</strong> svolta dai <strong>farmaci</strong> anti-TNF<br />
nelle malattie infiammatorie immuno-me<strong>di</strong>ate rimane un punto ancora da chiarire.<br />
5.2.6. Interazione con i recettori Fc-R<br />
Alcune <strong>di</strong>fferenze tra i <strong>farmaci</strong> anti-TNF <strong>di</strong>pendono dalla presenza o assenza <strong>del</strong>la<br />
regione Fc nella loro struttura molecolare. Questo aspetto è rilevante soprattutto in merito alla<br />
capacità <strong>di</strong> alcuni <strong>farmaci</strong> anti-TNF <strong>di</strong> indurre in maniera <strong>di</strong>fferenziale processi <strong>di</strong><br />
citotossicità anticorpo-<strong>di</strong>pendente e/o <strong>di</strong> citotossicità complemento-<strong>di</strong>pendente. Nei macrofagi<br />
e nei linfociti NK la citotossicità anticorpo-<strong>di</strong>pendente può essere attivata in seguito<br />
26
all’interazione <strong>dei</strong> recettori FcR espressi sulla membrana cellulare con i domini C H 2 presenti<br />
nella regione Fc <strong>di</strong> <strong>di</strong>verse molecole anticorpali legate alla superficie cellulare. Questa<br />
interazione promuove un legame <strong>di</strong> tipo cross-link <strong>dei</strong> recettori FcR che, a sua volta, attiva<br />
processi enzimatici in grado <strong>di</strong> innescare la lisi cellulare. La citotossicità complemento<strong>di</strong>pendente<br />
può invece essere attivata dal legame <strong>del</strong> fattore C1q al dominio C H 2 <strong>del</strong>la regione<br />
Fc degli anticorpi legati alla superficie cellulare. In particolare, i legami <strong>di</strong> tipo cross-link che<br />
si instaurano tra le molecole <strong>di</strong> C1q e le regioni Fc degli anticorpi legati alla superficie<br />
cellulare danno l’avvio alla cascata <strong>di</strong> attivazione <strong>del</strong> complemento, inducendo la formazione<br />
<strong>del</strong> complesso <strong>di</strong> attacco cellulare, che, a sua volta, provoca la formazione <strong>di</strong> pori abnormi<br />
sulla membrana e l’attivazione <strong>del</strong> processo <strong>di</strong> lisi cellulare (Tracey et al., 2008).<br />
Infliximab, adalimumab e golimumab sono dotati <strong>di</strong> una regione Fc completa, e pertanto<br />
essi possono interagire con i recettori Fcγ-R e attivare tutti gli effetti Fc-<strong>di</strong>pendenti, tra i quali<br />
la citotossicità anticorpo-<strong>di</strong>pendente e la citotossicità complemento-<strong>di</strong>pendente<br />
(Thalayasingam et al., 2011; Ueda et al., 2013). Etanercept è anch’esso dotato <strong>del</strong>la regione<br />
Fc, ma non possiede il dominio C H 1, in quanto è privo <strong>del</strong>le due regioni Fab. Etanercept è<br />
quin<strong>di</strong> in grado <strong>di</strong> svolgere attività citotossica anticorpo-<strong>di</strong>pendente, ma, secondo alcuni<br />
autori, la mancanza <strong>del</strong> dominio C H 1 non gli consente <strong>di</strong> indurre in maniera ottimale attività<br />
citotossica complemento-<strong>di</strong>pendente. E’ stato osservato che, in assenza <strong>di</strong> sTNF, etanercept è<br />
in grado <strong>di</strong> legare sia i recettori Fc-RI che Fc-RII espressi su una linea cellulare monocitica<br />
umana con un’affinità 2-3 volte più bassa rispetto all’affinità <strong>di</strong> infliximab o adalimumab.<br />
Inoltre è stato evidenziato che i complessi costituiti da infliximab-TNF e adalimumab-TNF si<br />
legano al fattore C1q <strong>del</strong> complemento con maggiore affinità rispetto ai complessi a base <strong>di</strong><br />
etanercept-TNF (Kohno et al., 2007; Tracey et al., 2008). Certolizumab è completamente<br />
privo <strong>del</strong>la regione Fc e, come tale, non può svolgere tutte le azioni biologiche <strong>di</strong>pendenti<br />
dalla stimolazione <strong>dei</strong> recettori Fcγ-R, tra le quali la citotossicità anticorpo- e complemento-<br />
27
<strong>di</strong>pendente (Tracey et al., 2008; Mewar & Wilson, 2011). A conferma <strong>di</strong> queste affermazioni,<br />
stu<strong>di</strong> in vitro hanno mostrato che infliximab, adalimumab ed etanercept sono in grado <strong>di</strong><br />
indurre citotossicità anticorpo-<strong>di</strong>pendente nelle linee cellulari che iperesprimono tmTNF,<br />
mentre certolizumab è privo <strong>di</strong> questo effetto (Nesbitt al., 2007). Altri stu<strong>di</strong>, che hanno posto<br />
a confronto la capacità <strong>dei</strong> <strong>di</strong>versi <strong>farmaci</strong> anti-TNF <strong>di</strong> attivare i processi <strong>di</strong> citotossicità<br />
complemento-<strong>di</strong>pendente e anticorpo-<strong>di</strong>pendente, hanno evidenziato che, pur con<strong>di</strong>videndo<br />
tutti la capacità <strong>di</strong> interagire con tmTNF, infliximab e adalimumab sono risultati più attivi <strong>di</strong><br />
etanercept nell’indurre i processi suddetti, mentre certolizumab è risultato privo <strong>di</strong> effetto<br />
(Nesbitt et al., 2007; Tracey et al., 2008).<br />
5.3. Differenze farmacocinetiche<br />
I <strong>farmaci</strong> anti-TNF <strong>di</strong>fferiscono marcatamente tra loro in termini <strong>di</strong> dosi, schemi <strong>di</strong><br />
somministrazione, profili farmacocinetici (Tabella 3) e capacità <strong>di</strong> evocare la produzione <strong>di</strong><br />
anticorpi contro sé stessi (attività immunogena), e queste <strong>di</strong>fferenze possono influenzare i<br />
profili <strong>di</strong> efficacia e <strong>di</strong> sicurezza <strong>di</strong> tali <strong>farmaci</strong> (Nestorov, 2005; Tracey et al., 2008). Per<br />
quanto riguarda in particolare le proprietà farmacocinetiche, le <strong>di</strong>fferenze più importanti tra i<br />
<strong>farmaci</strong> anti-TNF sono quelle relative alla via <strong>di</strong> somministrazione (endovenosa o<br />
sottocutanea), alla durata <strong>del</strong>l’emivita <strong>di</strong> eliminazione plasmatica, e al rapporto tra<br />
concentrazione massima e concentrazione minima (peak-trough ratio) <strong>del</strong> farmaco nel<br />
plasma. Secondo il para<strong>di</strong>gma <strong>del</strong>la ‘finestra <strong>terapeutica</strong>’, le variazioni <strong>del</strong>le concentrazioni<br />
plasmatiche <strong>di</strong> un farmaco allo stato stazionario (steady state) dovrebbero essere mantenute<br />
entro limiti tali da risultare adeguate a neutralizzare l’eccesso <strong>di</strong> TNF, senza, allo stesso<br />
tempo, risultare troppo elevate (compromissione <strong>del</strong>la sicurezza <strong>del</strong> trattamento per eccessiva<br />
inibizione <strong>del</strong> TNF e conseguente compromissione <strong>dei</strong> sistemi <strong>di</strong> <strong>di</strong>fesa immunitaria) o troppo<br />
basse (compromissione <strong>del</strong>l’efficacia <strong>del</strong>la terapia a causa <strong>di</strong> un’inibizione insufficiente <strong>del</strong><br />
TNF). Pertanto, i <strong>farmaci</strong> anti-TNF dovrebbero essere somministrati in modo da ottenere<br />
28
assi valori <strong>dei</strong> peak-trough ratio <strong>del</strong>le loro concentrazioni plasmatiche, e da evitare<br />
escursioni al <strong>di</strong> fuori <strong>del</strong>la finestra <strong>terapeutica</strong> che potrebbero aumentare il rischio <strong>di</strong><br />
insorgenza <strong>di</strong> reazioni avverse o <strong>di</strong> per<strong>di</strong>ta <strong>del</strong>la loro efficacia (Nestorov, 2005; Tracey et al.,<br />
2008).<br />
Alcuni autori, utilizzando i dati raccolti in vari stu<strong>di</strong> sulle concentrazioni plasmatiche <strong>dei</strong><br />
<strong>farmaci</strong> anti-TNF nei pazienti e applicando particolari algoritmi matematici, sono riusciti ad<br />
estrapolare i profili farmacocinetici <strong>di</strong> questi <strong>farmaci</strong> allo stato stazionario e a confrontarli.<br />
Sulla base <strong>di</strong> queste analisi è stato stimato che infliximab, essendo somministrato per via<br />
endovenosa, raggiunge picchi <strong>di</strong> concentrazione plasmatica molto elevati (118-192 mg/L), cui<br />
fanno seguito marcate riduzioni <strong>dei</strong> livelli circolanti, fino a raggiungere livelli inferiori a 1<br />
mg/L in prossimità <strong>del</strong>la somministrazione successiva. Per contro, adalimumab, golimumab,<br />
etanercept e certolizumab, essendo somministrati per via sottocutanea, raggiungono picchi <strong>di</strong><br />
concentrazione plasmatica (rispettivamente: 4,7-7,7; 5-6; 1,1-2,4; 43-49 mg/L) che, pur<br />
essendo più bassi rispetto a quelli <strong>di</strong> infliximab, sono soggetti ad una minore fluttuazione e<br />
garantiscono concentrazioni plasmatiche più stabili tra una concentrazione e l’altra (Nestorov,<br />
2005; Furst et al., 2006; Tracey et al., 2008).<br />
Un parametro importante, che influisce in maniera significativa sulla durata <strong>del</strong>l’azione<br />
anti-infiammatoria <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF, è rappresentato dal tempo <strong>di</strong> emivita plasmatica, che<br />
riflette la capacità <strong>di</strong> ciascun farmaco <strong>di</strong> permanere più o meno a lungo nel circolo ematico. A<br />
questo riguardo, per quanto i dati <strong>del</strong>la letteratura siano alquanto eterogenei (infliximab, 7,7-<br />
12 giorni; adalimumab, 10-20 giorni; golimumab, 7-20 giorni; etanercept, 3-4 giorni;<br />
certolizumab, 14 giorni), etanercept risulta caratterizzato da un’emivita più breve rispetto agli<br />
altri <strong>farmaci</strong> <strong>del</strong>la <strong>classe</strong>, per ragioni che, secondo alcuni autori, sembrano riconducibili alla<br />
alla <strong>di</strong>versa affinità <strong>di</strong> legame <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF per i recettori Fc-Rn <strong>del</strong>l’endotelio<br />
vascolare (Rigby, 2007; Tracey et al., 2008). Infatti i <strong>farmaci</strong> anti-TNF dotati <strong>di</strong> struttura<br />
anticorpale completa (infliximab, adalimumab, golimumab) possono legarsi in maniera<br />
29
eversibile ai recettori Fc-Rn, espressi sulle cellule endoteliali <strong>dei</strong> vasi ematici, e questa<br />
interazione consente un prolungamento <strong>del</strong>la loro permanenza in circolo, ovvero un<br />
allungamento <strong>del</strong>la loro emivita plasmatica. A questo riguardo è stato ipotizzato, ma non<br />
<strong>di</strong>mostrato in maniera conclusiva, che la regione Fc <strong>di</strong> etanercept possa interagire con i<br />
recettori Fc-Rn con un’affinità <strong>di</strong> legame inferiore rispetto a quella degli anticorpi<br />
monoclonali, e che la sua breve emivita possa <strong>di</strong>pendere in gran parte da questa caratteristica<br />
(Rigby, 2007; Thalayasingam et al., 2011). Inoltre, la mancanza <strong>di</strong> regione Fc impe<strong>di</strong>sce a<br />
certolizumab <strong>di</strong> interagire con i recettori Fc-Rn <strong>del</strong>l’endotelio vascolare. Quest’ultima<br />
circostanza dovrebbe favorire la clearance ematica <strong>di</strong> certolizumab con conseguente riduzione<br />
<strong>del</strong>la sua emivita plasmatica. Tuttavia, questo problema è stato superato grazie all’aggiunta <strong>di</strong><br />
due catene <strong>di</strong> PEG, che consentono a certolizumab <strong>di</strong> permanere in circolo con un’emivita<br />
plasmatica paragonabile a quella <strong>di</strong> infliximab, adalimumab e golimumab (Thalayasingam et<br />
al., 2011).<br />
Nestorov (2004) ha analizzato i profili farmacocinetici <strong>di</strong> infliximab, adalimumab ed<br />
etanercept con l’obiettivo <strong>di</strong> stimare tre parametri estrapolati (concentrazione minima, me<strong>di</strong>a<br />
e massima allo stato stazionario) che possono pre<strong>di</strong>re l’attività <strong>terapeutica</strong> e la sicurezza <strong>di</strong><br />
impiego <strong>dei</strong> tre <strong>farmaci</strong> suddetti. In questa analisi, assumendo adalimumab come termine <strong>di</strong><br />
riferimento, Nestorov (2004) ha stabilito che la concentrazione minima <strong>di</strong> infliximab allo<br />
stato stazionario raggiunge livelli troppo bassi, che rischiano <strong>di</strong> <strong>di</strong>ventare <strong>terapeutica</strong>mente<br />
insufficienti verso la fine <strong>di</strong> ciascun intervallo <strong>di</strong> somministrazione. Per contro, analizzando i<br />
dati relativi alla concentrazione me<strong>di</strong>a allo stato stazionario, è stato evidenziato che il rischio<br />
<strong>di</strong> iper-esposizione (rischio <strong>di</strong> effetti avversi) è alto per infliximab, interme<strong>di</strong>o per<br />
adalimumab e basso per etanercept. Infine, la stima <strong>del</strong>la concentrazione massima allo stato<br />
stazionario ha permesso <strong>di</strong> evidenziare per infliximab un rischio significativo <strong>di</strong> iperesposizione,<br />
ovvero un rischio <strong>di</strong> neutralizzazione eccessiva <strong>di</strong> TNF, con conseguente rischio<br />
<strong>di</strong> complicane infettive (Nestorov, 2004).<br />
30
5.4. Differenze inerenti all’attività immunogena<br />
I dati clinici <strong>di</strong>sponibili in<strong>di</strong>cano che l’impiego <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF in pazienti naive<br />
affetti da malattie infiammatorie immuno-me<strong>di</strong>ate consente <strong>di</strong> ottenere risposte terapeutiche<br />
favorevoli in circa il 60-70% <strong>dei</strong> casi. Ciò implica che la popolazione <strong>dei</strong> pazienti naive<br />
comprende un numero rilevante <strong>di</strong> in<strong>di</strong>vidui nei quali i <strong>farmaci</strong> anti-TNF non risultano<br />
efficaci (fallimento terapeutico primario) o non sono tollerati a causa <strong>di</strong> effetti avversi gravi.<br />
Inoltre è noto che alcuni pazienti, dopo aver mostrato una buona risposta ai <strong>farmaci</strong> anti-TNF<br />
nella fase iniziale <strong>del</strong>la terapia, possono perdere la sensibilità a questi <strong>farmaci</strong> nelle fasi più<br />
avanzate <strong>del</strong> trattamento (fallimento terapeutico secondario). In assenza <strong>di</strong> risposta <strong>terapeutica</strong><br />
al primo farmaco anti-TNF utilizzato, possono essere attuate strategie alternative per tentare<br />
<strong>di</strong> recuperare l’efficacia <strong>del</strong> trattamento. Queste comprendono: a) aumento <strong>del</strong>la dose senza<br />
mo<strong>di</strong>ficazione <strong>del</strong>la frequenza <strong>di</strong> somministrazione; b) aumento <strong>del</strong>la frequenza <strong>di</strong><br />
somministrazione senza aumento <strong>del</strong>la dose (soprattutto nel caso <strong>del</strong>l’infliximab); c)<br />
sostituzione <strong>del</strong> primo farmaco con un altro farmaco anti-TNF; d) sostituzione con un altro<br />
farmaco dotato <strong>di</strong> meccanismo <strong>di</strong> azione <strong>di</strong>fferente rispetto al blocco <strong>del</strong> TNF. Tuttavia è<br />
importante notare che non sono stati al momento definiti criteri razionali per la gestione<br />
appropriata <strong>dei</strong> fallimenti terapeutici primari o secondari associati ai <strong>farmaci</strong> anti-TNF, e<br />
questo rimane un argomento <strong>di</strong> <strong>di</strong>scussione molto <strong>di</strong>battuto per le sue notevoli implicazioni<br />
sia <strong>di</strong> natura clinica che socio-economica (Chaparro et al., 2012; Vincent et al., 2013).<br />
Le evidenze attuali suggeriscono che, tra i fattori che possono giustificare un fallimento<br />
terapeutico secondario durante trattamento con un farmaco anti-TNF, uno <strong>dei</strong> più importanti è<br />
rappresentato dalla formazione <strong>di</strong> anticorpi anti-farmaco (anti-drug antibo<strong>di</strong>es, ADAb)<br />
(Chaparro et al., 2012; Vincent et al., 2013). E’ opportuno precisare che, in letteratura, gli<br />
ADAb vengono anche designati come ‘anticorpi antichimerici umani’ (human antichimeric<br />
antibo<strong>di</strong>es, HACA), se il loro sviluppo è indotto da <strong>farmaci</strong> biotecnologici contenenti frazioni<br />
proteiche <strong>di</strong> origine sia umana che murina (per esempio, infliximab), oppure come ‘anticorpi<br />
31
anti-uomo umani’ (human anti-human antibo<strong>di</strong>es, HAHA), se il loro sviluppo è indotto da<br />
<strong>farmaci</strong> biotecnologici contenenti solo frazioni polipepti<strong>di</strong>che <strong>di</strong> origine umana (per esempio,<br />
adalimumab, golimumab). Di fatto è stato <strong>di</strong>mostrato che tutti i <strong>farmaci</strong> biotecnologici,<br />
in<strong>di</strong>pendentemente dalla loro struttura proteica ‘umana’, ‘umanizzata’ o ‘chimerica’, hanno<br />
una certa propensione a favorire lo sviluppo <strong>di</strong> ADAb, a causa <strong>del</strong> fatto che porzioni<br />
specifiche <strong>del</strong>la loro molecola (epitopi) vengono riconosciute come estranee dal sistema<br />
immunitario <strong>del</strong>l’organismo umano (Aikawa et al., 2010).<br />
In generale, si ritiene che la tendenza <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> biotecnologici a stimolare la produzione<br />
<strong>di</strong> ADAb sia maggiore per i <strong>farmaci</strong> che nella propria struttura contengono frazioni molecolari<br />
<strong>di</strong> origine murina, rispetto a quelli costituiti per intero da molecole <strong>di</strong> origine umana (Aikawa<br />
et al., 2010). La produzione <strong>di</strong> ADAb può sia causare l’insorgenza <strong>di</strong> reazioni avverse <strong>di</strong> tipo<br />
immunitario che determinare la neutralizzazione degli effetti terapeutici <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong><br />
biotecnologici (Cassinotti and Travis, 2009; Chaparro et al., 2012). Per quanto riguarda le<br />
reazioni avverse, è stato osservato che lo sviluppo <strong>di</strong> ADAb specifici contro i <strong>farmaci</strong> anti-<br />
TNF è stato associato all’insorgenza <strong>di</strong> reazioni acute da infusione, che si manifestano entro<br />
1-2 ore dalla somministrazione e comprendono febbre, nausea, respiro <strong>di</strong>spnoico e cefalea<br />
(Cassinotti and Travis, 2009). Nessuna associazione è stata invece evidenziata tra gli ADAb<br />
rivolti contro i <strong>farmaci</strong> anti-TNF e le reazioni da ipersensibilità ritardardata, che si<br />
manifestano da 3 a 12 giorni dopo l’infusione e sono caratterizzate da mialgia, artralgia,<br />
prurito, edema faciale o periferico, mal <strong>di</strong> gola (Chaparro et al, 2012). Sul versante invece<br />
<strong>del</strong>l’attività neutralizzante, gli ADAb possono bloccare l’azione <strong>terapeutica</strong> <strong>del</strong> rispettivo<br />
farmaco anti-TNF. Infatti, gli ADAb neutralizzanti, legandosi al farmaco, possono impe<strong>di</strong>rgli<br />
<strong>di</strong> interagire con il proprio bersaglio molecolare (il TNF) (Van Schouwenburg et al., 2013) e,<br />
allo stesso tempo, ne facilitano la rimozione dal circolo ematico, con conseguente<br />
abbassamento <strong>del</strong>le concentrazioni <strong>di</strong> farmaco al <strong>di</strong> sotto <strong>dei</strong> livelli necessari per espletare<br />
l’effetto terapeutico atteso (Van der Laken et al., 2007; Vincent et al., 2013). Gli ADAb<br />
32
possono quin<strong>di</strong> interferire non solo a livello farmacocinetico, riducendo le concentrazioni<br />
attive <strong>del</strong> farmaco anti-TNF, ma anche a livello farmaco<strong>di</strong>namico, impedendo al farmaco anti-<br />
TNF <strong>di</strong> legarsi al TNF per neutralizzarlo (Vincent et al., 2013).<br />
Alcuni stu<strong>di</strong> hanno evidenziato che pazienti <strong>di</strong>versi, trattati con lo stesso farmaco<br />
biotecnologico, possono mostrare una <strong>di</strong>versa suscettibilità allo sviluppo <strong>di</strong> ADAb, a causa <strong>di</strong><br />
un’ampia serie <strong>di</strong> fattori, che al momento sono stati solo in parte identificati o caratterizzati, e<br />
che sembrano essere rappresentati da: a) malattia <strong>di</strong> fondo; b) durata e gravità <strong>del</strong>la malattia;<br />
c) terapia concomitante con <strong>farmaci</strong> immunosoppressivi (una incidenza più elevata <strong>di</strong> ADAb<br />
nella spon<strong>di</strong>lite anchilosante rispetto all’artrite reumatoide può <strong>di</strong>pendere dall’uso meno<br />
frequente <strong>di</strong> immunosoppressori nella spon<strong>di</strong>lite anchilosante; infatti è stato ripetutamente<br />
osservato che il trattamento concomitante con metotrexato riduce la formazione <strong>di</strong> ADAb<br />
rivolti contro i <strong>farmaci</strong> anti-TNF [Vermeire et al., 2007; Radstake et al., 2009]); d) frequenza<br />
<strong>di</strong> somministrazione (per esempio, è stato suggerito che l’ampliamento <strong>del</strong>l’intervallo che<br />
intercorre tra due somministrazioni consecutive <strong>di</strong> farmaco anti-TNF possa aumentare il<br />
rischio <strong>di</strong> sviluppo <strong>di</strong> ADAb, ma mancano evidenze solide a sostegno <strong>di</strong> questa ipotesi<br />
(Vincent et al., 2013); e) trattamenti <strong>di</strong> breve durata; f) bassa dose o bassa concentrazione <strong>del</strong><br />
farmaco anti-TNF (il confronto <strong>di</strong> 2 stu<strong>di</strong>, nei quali i pazienti con artrite reumatoide erano<br />
stati trattati con infliximab, ha evidenziato una frequenza <strong>di</strong> induzione <strong>di</strong> ADAb minore nei<br />
pazienti che erano stati trattati con alte dosi <strong>di</strong> infliximab; analogamente nella malattia <strong>di</strong><br />
Crohn è stato osservato che la terapia <strong>di</strong> mantenimento continuativa con infliximab si associa<br />
ad una minore frequenza <strong>di</strong> sviluppo <strong>di</strong> ADAb rispetto alle modalità <strong>di</strong> trattamento <strong>di</strong> natura<br />
episo<strong>di</strong>ca) (Hanauer et al., 2004; Wolbink et al., 2006; Vermeire et al., 2007); g) fattori<br />
genetici (per esempio, lo sviluppo <strong>di</strong> ADAb anti-adalimumab sembra essere influenzato da<br />
polimorfismi <strong>del</strong> gene che co<strong>di</strong>fica per l’interleuchina 10, IL-10 [Bartelds et al., 2009;<br />
Wolbink et al., 2009]). Allo stesso tempo è molto importante ricordare che la presenza <strong>di</strong><br />
ADAb non può, <strong>di</strong> per sé, essere considerata una con<strong>di</strong>zione necessariamente associata a<br />
33
per<strong>di</strong>ta o riduzione <strong>del</strong>l’efficacia <strong>del</strong> rispettivo farmaco biotecnologico, dal momento che<br />
alcuni pazienti che sviluppano ADAb contro un determinato farmaco anti-TNF mostrano una<br />
buona persistenza <strong>del</strong>la risposta <strong>terapeutica</strong> al trattamento con lo stesso farmaco (Chaparro et<br />
al., 2012; Vincent et al., 2013).<br />
Malgrado numerosi stu<strong>di</strong> abbiano <strong>di</strong>mostrato che lo sviluppo <strong>di</strong> ADAb può associarsi alla<br />
per<strong>di</strong>ta/riduzione <strong>del</strong>l’azione <strong>terapeutica</strong> <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF, questi dati devono essere<br />
considerati con notevole cautela a causa principalmente <strong>di</strong> problemi <strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne metodologico<br />
legati alle tecniche utilizzate per l’identificazione e misurazione <strong>del</strong>la concentrazione degli<br />
ADAb (Aikawa et al., 2010; Vincent et al., 2013). Gli ADAb possono infatti essere<br />
identificati e dosati per mezzo <strong>di</strong> meto<strong>di</strong>che <strong>di</strong>verse, alcune <strong>del</strong>le quali sono poco affidabili a<br />
causa <strong>di</strong> importanti limitazioni. I meto<strong>di</strong> ELISA (enzyme-linked immuno-sorbent assay), sia<br />
<strong>di</strong>retti che in<strong>di</strong>retti, se da un lato consentono <strong>di</strong> dosare numeri consistenti <strong>di</strong> campioni a costo<br />
relativamente basso, hanno una certa tendenza a generare risultati falsi postivi o a legare in<br />
maniera aspecifica molecole <strong>di</strong>verse dall’analita specifico. Due meto<strong>di</strong> più affidabili per<br />
identificare gli ADAb comprendono l’ELISA a due siti e il test <strong>di</strong> legame <strong>del</strong>l’antigene<br />
(antigen bin<strong>di</strong>ng test, ABT) per mezzo <strong>di</strong> dosaggio ra<strong>di</strong>oimmunologico (ra<strong>di</strong>oimmunoassay,<br />
RIA). L’ELISA a due siti è molto specifico e sensibile, ma può favorire anche il dosaggio<br />
<strong>del</strong>le IgM e può non essere in grado <strong>di</strong> identificare anticorpi monovalenti <strong>di</strong> tipo IgG4 (Hart et<br />
al., 2011). La meto<strong>di</strong>ca ABT-RIA è in grado <strong>di</strong> identificare con elevata sensibilità e basso<br />
grado <strong>di</strong> specificità gli ADABb <strong>di</strong> tipo IgG1 e IgG4 clinicamente rilevanti, ma comporta l’uso<br />
<strong>del</strong>la ra<strong>di</strong>oattività e questa può essere una limitazione significativa (Aarden et al., 2008). E’<br />
importante sottolineare che, poiché tutti i saggi suddetti si basano sull’uso <strong>di</strong> anticorpi,<br />
l’identificazione degli ADAb può essere confusa dalla presenza <strong>di</strong> elevate concentrazioni <strong>del</strong><br />
fattore reumatoide (FR) o <strong>del</strong> farmaco anti-TNF stesso nel siero <strong>del</strong> paziente. Il FR è<br />
costituito da anticorpi <strong>di</strong> tipo IgM che formano complessi molecolari con la regione Fc degli<br />
anticorpi <strong>di</strong> tipo IgG, in maniera tale che questi legami possono mascherare gli epitopi che<br />
34
dovrebbero essere specificamente riconosciuti dagli anticorpi anti-ADAb utilizzati in questi<br />
saggi (Aarden et al., 2008). D’altra parte, la presenza <strong>del</strong> farmaco anti-TNF in un campione <strong>di</strong><br />
siero che contiene anche ADAb contro quel farmaco può dare luogo alla formazione <strong>di</strong><br />
complessi immuni (farmaco-ADAb) che possono causare due conseguenze negative: a) in<br />
vivo, i complessi farmaco-ADAb accelerano la clearance sia <strong>del</strong> farmaco che <strong>del</strong>l’ADAb ad<br />
esso legato; b) in vitro, i complessi farmaco-ADAb mascherano l’ADAb che non può quin<strong>di</strong><br />
essere riconosciuto e legato dall’anticorpo anti-ADAb utilizzato nel metodo <strong>di</strong> dosaggio<br />
(Jannitski et al., 2012). Su tali basi è quin<strong>di</strong> probabile che la presenza <strong>di</strong> ADAb possa essere<br />
sottostimata dalle meto<strong>di</strong>che analitiche correntemente utilizzate, dal momento che gli ADAb<br />
possono essere identificati solo se la concentrazione molare <strong>del</strong>l’anticorpo eccede quella <strong>del</strong><br />
farmaco anti-TNF nel siero <strong>del</strong> paziente (Wolbink et al., 2006; Hart et al., 2011). Di<br />
conseguenza, sia negli stu<strong>di</strong> clinici che nella corrente pratica clinica, i test <strong>di</strong> dosaggio degli<br />
ADAb dovrebbero essere condotti prendendo in considerazione sia la dose che i tempi <strong>del</strong>la<br />
somministrazione <strong>del</strong> farmaco anti-TNF, nel contesto <strong>del</strong> profilo farmacocinetico <strong>del</strong> farmaco.<br />
Le considerazioni suddette da un lato giustificano il fatto che i dati <strong>di</strong> prevalenza degli<br />
ADAb, nei pazienti affetti da una determinata malattia immuno-me<strong>di</strong>ata e trattati con un<br />
determinato farmaco anti-TNF, siano estremamente variabili in ragione <strong>del</strong>le metodologie<br />
impiegate per la loro identificazione, dall’altro lato limita in misura notevole la cre<strong>di</strong>bilità <strong>dei</strong><br />
dati generati nell’ambito degli stu<strong>di</strong> clinici, nei quali gli ADAb sono stati valutati per mezzo<br />
<strong>di</strong> saggi sviluppati dai produttori <strong>del</strong> farmaco, senza informazioni complete in merito alla<br />
metodologia impiegata. Tenendo presenti queste importanti limitazioni, i dati <strong>di</strong>sponibili sullo<br />
sviluppo <strong>di</strong> ADAb in seguito a trattamento con specifici <strong>farmaci</strong> anti-TNF possono essere<br />
riassunti come segue (Tabella 4):<br />
1) Infliximab è considerato il farmaco dotato <strong>di</strong> maggiore potere immunogeno tra gli anti-<br />
TNF attualmente utilizzabili, a causa <strong>del</strong> fatto che la sua molecola è costituita per il 25% da<br />
proteine <strong>di</strong> origine murina. In<strong>di</strong>pendentemente dalla patologia <strong>di</strong> fondo, i dati degli stu<strong>di</strong><br />
35
clinici in<strong>di</strong>cano che la percentuale <strong>di</strong> pazienti che sviluppa ADAb anti-infliximab è compresa<br />
tra 6% e 61%. Lo sviluppo <strong>di</strong> ADAb anti-infliximab generalmente si associa ad una riduzione<br />
<strong>del</strong>le concentrazioni ematiche <strong>di</strong> infliximab, con conseguente riduzione <strong>del</strong>l’efficacia clinica e<br />
aumento <strong>del</strong>la frequenza <strong>di</strong> eventi avversi. Tuttavia i dati su questo punto sono <strong>di</strong>scordanti. In<br />
particolare, nessun stu<strong>di</strong>o ha finora riportato associazioni significative tra le concentrazioni<br />
ematiche <strong>di</strong> infliximab e la presenza <strong>di</strong> ADAb anti-infliximab nell’artrite psoriasica o nella<br />
malattia <strong>di</strong> Crohn, e uno stu<strong>di</strong>o ha evidenziato l’assenza <strong>di</strong> associazione tra la presenza <strong>di</strong><br />
ADAb anti-infliximab e l’efficacia clinica <strong>di</strong> questo farmaco nella malattia <strong>di</strong> Crohn (Hanauer<br />
et al., 2004; Vincent et al., 2013).<br />
2) I dati <strong>del</strong>la letteratura suggeriscono che etanercept è il farmaco dotato <strong>di</strong> minore attività<br />
immunogena nell’ambito <strong>del</strong>la <strong>classe</strong> degli anti-TNF. Per quanto riguarda la struttura<br />
molecolare, l’unica frazione proteica non umana <strong>di</strong> etanercept è rappresentata dalla regione<br />
cerniera che connette i due recettori umani TNF-R2 con il frammento anticorpale umano Fc,<br />
ed è quin<strong>di</strong> tale regione cerniera ad avere la possibilità <strong>di</strong> evocare la formazione <strong>di</strong> ADAb anti<br />
etanercept. Di fatto, negli stu<strong>di</strong> clinici la presenza <strong>di</strong> ADAb anti-etanercept nel siero <strong>dei</strong><br />
pazienti trattati con questo farmaco è stata riscontrata con una frequenza compresa tra 0% e<br />
18%. Tuttavia, tali anticorpi non sembrano svolgere attività neutralizzante (De Vries et al.,<br />
2009; Aikawa et al., 2010), e la loro presenza non è stata associata a riduzioni significative<br />
<strong>dei</strong> livelli minimi (trough) o <strong>del</strong>l’efficacia <strong>terapeutica</strong> <strong>di</strong> etanercept, anche in stu<strong>di</strong> a lungo<br />
termine <strong>del</strong>la durata <strong>di</strong> oltre 3 anni (Klareskog et al., 2011; Vincent et al., 2013).<br />
3) Sebbene la struttura molecolare <strong>di</strong> adalimumab sia <strong>di</strong> origine completamente umana, esso<br />
può comunque indurre la formazione <strong>di</strong> ADAb, e la frequenza con cui gli ADAb antiadalimumab<br />
vengono evidenziati nel siero <strong>dei</strong> pazienti è compresa tra 0,04% e 87%. E’<br />
opportuno, tuttavia, notare, che lo stu<strong>di</strong>o che ha riportato una frequenza <strong>di</strong> ADAb anti-ADA<br />
<strong>del</strong>lo 0,04% aveva una durata <strong>di</strong> sole 4 settimane, e che lo stu<strong>di</strong>o che ha evidenziato una<br />
frequenza <strong>di</strong> ADAb anti-ADA <strong>del</strong>l’87%, pur avendo una durata <strong>di</strong> 45 settimane, è stato<br />
36
condotto solo su 15 pazienti (Hanauer et al., 2006; Bender et al., 2007). Alcuni stu<strong>di</strong> hanno<br />
associato la presenza in circolo <strong>di</strong> ADAb anti-adalimumab con concentrazioni minime<br />
(trough) <strong>di</strong> adalimumab basse o non misurabili o con riduzioni <strong>del</strong>la risposta <strong>terapeutica</strong> ad<br />
adalimumab (West et al., 2008; Karmiris et al., 2009; Lecluse et al., 2010; Vincent et al.,<br />
2013).<br />
4) Analogamente ad adalimumab, anche la struttura molecolare <strong>di</strong> golimumab è <strong>di</strong> natura<br />
completamente umana, e la frequenza <strong>di</strong> formazione <strong>di</strong> ADAb anti-golimumab nei pazienti<br />
trattati con questo farmaco oscilla tra 0% e 7%. Tuttavia, la maggior parte degli stu<strong>di</strong> clinici<br />
condotti su golimumab è stata <strong>di</strong> breve durata e, <strong>di</strong> conseguenza, la frequenza con cui si sono<br />
formati gli ADAb anti-golimumab è risultata così bassa da non consentire un’analisi <strong>di</strong><br />
associazione affidabile con i livelli circolanti <strong>di</strong> golimumab e la sua efficacia clinica (Vincent<br />
et al., 2013)<br />
5) La molecola <strong>di</strong> certolizumab pegol contiene frazioni <strong>di</strong> origine murina, nella misura <strong>del</strong><br />
10%, e può indurre la formazione <strong>di</strong> ADAb con una frequenza compresa tra 3% e 25%. Gli<br />
ADAb anti-certolizumab sono stati associati con una modesta riduzione <strong>del</strong>la risposta<br />
<strong>terapeutica</strong> nei pazienti con artrite reumatoide (Fleischmann et al., 2009), ma tale associazione<br />
non è stata riscontrata nei pazienti con psoriasi (Reich et al., 2012; Vincent et al, 2013).<br />
I dati presentati nella Tabella 4 evidenziano una notevole eterogeneità <strong>del</strong>le informazioni<br />
<strong>di</strong>sponibili in letteratura in merito alla formazione <strong>di</strong> ADAb. Tale eterogeneità è ulteriormente<br />
sottolineata dal confronto <strong>dei</strong> risultati <strong>del</strong>la revisione sistematica <strong>di</strong> Vincent et al. (2013;<br />
Tabella 4) con i dati degli stu<strong>di</strong> clinici riportati nelle schede tecniche <strong>dei</strong> singoli <strong>farmaci</strong> anti-<br />
TNF e riassunti nella tabella 5. E’ importante inoltre sottolineare che, allo stato attuale <strong>del</strong>le<br />
conoscenze, non sono <strong>di</strong>sponibili evidenze a sostegno <strong>del</strong>la possibilità che gli ADAb indotti<br />
dal trattamento con un determinato farmaco anti-TNF possano in qualche modo interferire<br />
con l’azione <strong>terapeutica</strong> <strong>di</strong> altri <strong>farmaci</strong> anti-TNF somministrati come seconda o terza linea <strong>di</strong><br />
trattamento.<br />
37
6. Conclusioni<br />
I <strong>farmaci</strong> anti-TNF <strong>di</strong>sponibili per l’impiego clinico sono accomunati dal meccanismo<br />
d’azione principale, che consiste nella loro capacità <strong>di</strong> legarsi al TNF, impe<strong>di</strong>re la sua<br />
interazione con i recettori <strong>del</strong> TNF e bloccare un’ampia serie <strong>di</strong> risposte cellulari. Queste<br />
comprendono processi <strong>di</strong> attivazione e proliferazione cellulare, produzione <strong>di</strong> citochine e<br />
chemochine, e la regolazione <strong>di</strong> numerose funzioni ad esse correlate, quali la chemiotassi<br />
cellulare, l’infiammazione, il controllo <strong>del</strong>le risposte immunitarie, l’angiogenesi e la<br />
degradazione <strong>del</strong>la matrice extracellulare. Tuttavia, nonostante la con<strong>di</strong>visione <strong>di</strong> tali<br />
meccanismi, i <strong>farmaci</strong> anti-TNF non possono essere considerati una <strong>classe</strong> <strong>terapeutica</strong><br />
omogenea. Infatti, sebbene gli stu<strong>di</strong> clinici randomizzati, condotti per saggiare l’attività<br />
<strong>terapeutica</strong> <strong>di</strong> questi <strong>farmaci</strong> nei pazienti con artrite reumatoide, abbiano mostrato livelli<br />
simili <strong>di</strong> efficacia, non è possibile trarre conclusioni atten<strong>di</strong>bili su questo aspetto a causa <strong>del</strong>la<br />
mancanza <strong>di</strong> stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> efficacia comparativi <strong>di</strong>retti. D’altra parte, i dati ottenuti nella fase <strong>di</strong><br />
osservazione post-marketing (per esempio, registri), per quanto soggetti a notevoli limitazioni<br />
metodologiche, suggeriscono che nell’impiego a lungo termine i <strong>farmaci</strong> anti-TNF esibiscano<br />
profili <strong>di</strong>fferenti in termini <strong>di</strong> efficacia e sicurezza <strong>di</strong> impiego. L’eterogeneità <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-<br />
TNF è sostenuta da due importanti considerazioni: 1) i <strong>farmaci</strong> anti-TNF mostrano profili <strong>di</strong><br />
efficacia <strong>di</strong>versi nei confronti <strong>del</strong>le malattie infiammatorie croniche a carattere<br />
granulomatoso; 2) pazienti che non rispondono al trattamento o che sono costretti ad<br />
interrompere la terapia con un farmaco anti-TNF a causa <strong>del</strong>la per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> efficacia o<br />
<strong>del</strong>l’insorgenza <strong>di</strong> reazioni avverse gravi, possono trarre giovamento dalla somministrazione<br />
<strong>di</strong> un altro farmaco anti-TNF.<br />
I dati <strong>di</strong>scussi nel presente position paper suggeriscono che l’eterogeneità <strong>terapeutica</strong> <strong>dei</strong><br />
<strong>farmaci</strong> anti-TNF <strong>di</strong>penda in maniera significativa da <strong>di</strong>fferenze <strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne strutturale, dalle<br />
quali <strong>di</strong>scendono proprietà <strong>di</strong> tipo farmaco<strong>di</strong>namico e farmacocinetico significativamente<br />
<strong>di</strong>verse. I <strong>farmaci</strong> anti-TNF sono infatti molecole biotecnologiche altamente complesse,<br />
38
caratterizzate da strutture chimiche <strong>di</strong>verse, che giustificano ampiamente le loro <strong>di</strong>fferenze in<br />
termini <strong>di</strong> attività farmaco<strong>di</strong>namica, farmacocinetica e, conseguentemente, <strong>terapeutica</strong>.<br />
Nell’insieme, quin<strong>di</strong>, la complessità biologica <strong>del</strong> sistema <strong>del</strong> TNF unitamente<br />
all’eterogeneità <strong>dei</strong> profili farmaco<strong>di</strong>namici e farmacocinetici <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF possono<br />
spiegare le loro <strong>di</strong>fferenze nel contesto clinico in termini <strong>di</strong> efficacia e sicurezza <strong>di</strong> impiego.<br />
39
Tabella 1. In<strong>di</strong>cazioni terapeutiche <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF approvate in Italia.<br />
In<strong>di</strong>cazione <strong>terapeutica</strong> Infliximab Etanercept Adalimumab Golimumab Certolizumab<br />
Artrite reumatoide + + + + +<br />
Spon<strong>di</strong>lite anchilosante + + + +<br />
Spon<strong>di</strong>loartrite assiale +<br />
Artrite giovanile poliarticolare i<strong>di</strong>opatica + +<br />
Malattia <strong>di</strong> Crohn (adulto) + +<br />
Malattia <strong>di</strong> Crohn (pe<strong>di</strong>atrica) + +<br />
Colite ulcerosa + +<br />
Colite ulcerosa (pe<strong>di</strong>atrica) +<br />
Psoriasi (adulto) + + +<br />
Psoriasi (pe<strong>di</strong>atrica) +<br />
Artrite psoriasica + + + +<br />
+, in<strong>di</strong>cazione <strong>terapeutica</strong> approvata<br />
40
Tabella 2. Principali caratteristiche molecolari e proprietà farmaco<strong>di</strong>namiche <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF.<br />
Infliximab Etanercept Adalimumab Golimumab Certolizumab<br />
Struttura molecolare<br />
Anticorpo monoclonale<br />
chimerico<br />
Proteina <strong>di</strong><br />
fusione<br />
Anticorpo monoclonale<br />
umano<br />
Anticorpo monoclonale<br />
umano<br />
Frammento ab <strong>di</strong> anticorpo<br />
monoclonale umanizzato<br />
Peso molecolare (kDa) 150 150 150 150 91<br />
Bersagli molecolari<br />
sTNF, mTNF sTNF, mTNF sTNF, mTNF sTNF, mTNF sTNF, mTNF<br />
(sTNF monomero) (LT)<br />
Modalità <strong>di</strong> legame con i bersagli Bivalente Monovalente Bivalente Bivalente Monovalente<br />
molecolari<br />
Presenza <strong>del</strong>la regione Fc Si Si Si Si No<br />
Stabilità <strong>dei</strong> complessi farmaco-<br />
Elevata Bassa Elevata ND Bassa<br />
TNF<br />
Clearance ematica <strong>dei</strong> complessi<br />
Rapida Lenta Rapida ND Lenta<br />
farmaco-sTNF<br />
Cinetica <strong>di</strong> <strong>di</strong>ssociazione <strong>di</strong> sTNF<br />
Lenta Rapida Lenta ND Rapida<br />
dai complessi farmaco-sTNF<br />
Capacità <strong>di</strong> attivazione <strong>del</strong> reverse Elevata Moderata Elevata Moderata Moderata<br />
signaling<br />
Capacità <strong>di</strong> indurre apoptosi Elevata Moderata Elevata Moderata Moderata<br />
Capacità <strong>di</strong> indurre CDC Fc<strong>di</strong>pendente<br />
Buona Moderata Buona Buona Assente<br />
Capacità <strong>di</strong> indurre ADCC Fc<strong>di</strong>pendente<br />
Buona Moderata Buona Buona Assente<br />
ND, informazione non <strong>di</strong>sponibile; LT, linfotossina; mTNF, TNF espresso sulla membrana cellulare; sTNF, TNF circolante<br />
41
Tabella 3. Dosi, modalità <strong>di</strong> somministrazione e principali parametri farmacocinetici <strong>dei</strong> <strong>farmaci</strong> anti-TNF.<br />
Infliximab Etanercept Adalimumab Golimumab Certolizumab<br />
Dose (mg) 3-10 25-50 40 50-100 100-200-400<br />
Via <strong>di</strong> somministrazione endovena sottocutanea sottocutanea sottocutanea sottocutanea<br />
Frequenza <strong>di</strong> somministrazione<br />
4-8 0,5-1 1-2 2-4 4<br />
(settimane)<br />
C max (mg/L) 118 -192 Monovalente Bivalente Bivalente 4,7-7,7<br />
T max (ore) ND 70 130 3-4 50-170<br />
t 1/2 (giorni) 7-12 3-4 10-20 7-20 14<br />
C max : concentrazione massima raggiunta nel siero dopo la somministrazione <strong>del</strong> farmaco<br />
T max : tempo che intercorre tra la somministrazione e il raggiungimento <strong>di</strong> C max<br />
t 1/2 : intervallo <strong>di</strong> tempo durante il quale la concentrazione sierica <strong>del</strong> farmaco si riduce <strong>del</strong>la metà rispetto a C max<br />
ND, informazione non <strong>di</strong>sponibile<br />
42
Tabella 4. Frequenza <strong>di</strong> sviluppo <strong>di</strong> ADAb in pazienti sottoposti a trattamento con <strong>farmaci</strong> anti-TNF (adattato da: Vincent et al., 2013)<br />
Artrite reumatoide 18-106<br />
Infliximab Etanercept Adalimumab Golimumab Certolizumab<br />
(10-50%)<br />
Spon<strong>di</strong>lite anchilosante 38<br />
(18%)<br />
Malattia <strong>di</strong> Crohn 33-573<br />
(6-61%)<br />
Artrite psoriasica 200<br />
(15%)<br />
Psoriasi 15-198<br />
(19-51%)<br />
40-549<br />
(0-6%)<br />
53<br />
(0%)<br />
15-434<br />
(0,7-87%)<br />
35<br />
(31%)<br />
ND 30-269<br />
205<br />
(0%)<br />
583-652<br />
(1-18%)<br />
(0,04-17)<br />
22<br />
(18%)<br />
29-825<br />
(6-45%)<br />
16-613<br />
(0-7%)<br />
278-356<br />
(1-7%)<br />
111-982<br />
(5-8%)<br />
ND<br />
ND 209-668<br />
292<br />
(4-5%)<br />
(3-18%)<br />
ND<br />
ND 34-60<br />
(4-25%)<br />
Nota: ciascuna casella riporta il numero <strong>di</strong> pazienti trattati e valutati per ciascuna patologia e, tra parentesi, la percentuale <strong>di</strong> pazienti trattati che<br />
ha sviluppato ADAb<br />
ADAb, anticorpo antifarmaco (anti-drug antibody); ND, informazione non <strong>di</strong>sponibile<br />
43
Tabella 5. Frequenza <strong>di</strong> sviluppo <strong>di</strong> ADAb in pazienti sottoposti a trattamento con <strong>farmaci</strong> anti-TNF (dati riportati in RCP)<br />
Infliximab Etanercept Adalimumab Golimumab Certolizumab<br />
Artrite reumatoide 8% 6% 5,5%<br />
7,7%<br />
Spon<strong>di</strong>lite anchilosante ND 2% 8,3% 5%<br />
ND<br />
Artrite psoriasica 15% 7,5% 10% ND<br />
Psoriasi 28% 7% 8,4% ND ND<br />
Malattia <strong>di</strong> Crohn 3,3-13,3% ND 2,6% ND ND<br />
Nota: ciascuna casella riporta la percentuale <strong>di</strong> pazienti trattati che ha sviluppato ADAb per ciascuna in<strong>di</strong>cazione <strong>terapeutica</strong> approvata.<br />
ADAb, anticorpo antifarmaco (anti-drug antibody); ND, informazione non <strong>di</strong>sponibile; RCP, riassunto <strong>del</strong>le caratteristiche <strong>del</strong> prodotto<br />
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