Terapia insulinica intensiva nella fase acuta - Anmco
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XXXVII<br />
CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA<br />
CARDIONURSING ANMCO 2006<br />
“<strong>Terapia</strong> <strong>insulinica</strong> <strong>intensiva</strong><br />
in <strong>fase</strong> <strong>acuta</strong>”<br />
Firenze, 2 giugno 2006<br />
Gianluca Montefrancesco<br />
U.O. Cardiologia Ospedale<br />
Maggiore Bologna
Diabete ed il Cuore<br />
Sopravvivenza in relazione al profilo glicemico<br />
Probabilità di Sopravvivenza (%)<br />
100<br />
98<br />
96<br />
94<br />
92<br />
NGR vs AGR p < 0.05<br />
NGR vs DM p < 0.001<br />
AGR vs DM p < 0.008<br />
0 100 200 300 400<br />
Follow up (giorni)<br />
Normal<br />
Newly<br />
detected<br />
AGR<br />
Known<br />
Diabetes<br />
The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2004; 25: 1880-1890
Diabete e Infarto Miocardico<br />
Importanza Ottimizzazione della Glicemia<br />
Iperglicemia predittore<br />
indipendente di eventi<br />
post-IMA<br />
720 pz. trattati con PCI primaria,<br />
102 pz. con Diabete<br />
Mortalità<br />
14.24<br />
Ogni ↑ 1% HbA1c, ↑ 14%<br />
probabilità di IMA.<br />
Trattamento insulinico<br />
intensivo ↓↓ 30% mortalità a 1<br />
anno.<br />
HbA1c ≤ 7% associata a ↓ TVR<br />
& MACE post-PCI<br />
12.00<br />
9.36<br />
7.12<br />
4.48<br />
2.24<br />
0.00<br />
Mortalità<br />
ospedaliera<br />
Mortalità 6<br />
mesi<br />
Diabete<br />
No Diabete<br />
Bolognese L, et al. Am J Cardiol 2003; 91: 544-549
...la ricerca scientifica!<br />
Digami I Study<br />
Digami II Study
Studio DIGAMI<br />
Infusione di Insulina/Glucosio<br />
nel Diabetico con STE-MI<br />
• STE-MI con glicemia > 200 mg/dl<br />
• Trattamento Insulinico intensivo<br />
• Insulina ev per > 24 ore<br />
• Insulina sc 4 vv/die per > 3 Mesi<br />
• Riduzione del Rischio di Morte del:<br />
28% a 3.4 anni<br />
51% nei pazienti senza precedente diagnosi<br />
Malmberg K, et al. BMJ 1997; 314: 1512
Trattamento iperglicemia nel<br />
paziente con IMA/SCA<br />
Conoscere il compenso metabolico preesistente del<br />
paziente (HbA1c)<br />
Infusione di insulina – glucosio secondo protocolli atti a<br />
mantenere obiettivi glicemici<br />
• Normoglicemia<br />
• Glicemie 126-180<br />
180<br />
Conoscere la sensibilità <strong>insulinica</strong> del paziente<br />
(algoritmi differenziati)
Obiettivi Infusione Glucosio-Insulina<br />
Normalizzare la glicemia inizialmente con il solo<br />
apporto di insulina<br />
Evitare le ipoglicemie (range adeguati per infusione<br />
di IRI e/o Glucosio)<br />
Garantire un adeguato apporto di glucosio per<br />
mantenere la glicolisi ed evitare la lipolisi/proteolisi<br />
Garantire un adeguato apporto di liquidi ed elettroliti<br />
Poter essere applicato anche dopo le 24 ore se il<br />
paziente non si alimenta e integrato con nutrizione<br />
parenterale o enterale
Effetti del Trattamento Insulinico Intensivo<br />
nei pazienti diabetici (glicemia ≥ 198 mg/dl)<br />
con STEMI.<br />
DIGAMI study JACC 1995;26:57-65
Problemi evidenziati dallo Studio DIGAMI<br />
Mancata flessibilità per valori medio-bassi di glicemia<br />
(infusione <strong>nella</strong> stessa soluzione di insulina e glucosio)<br />
Inaccettabile rischio di ipoglicemia (15%) con<br />
sospensione dell’infusione nel 10% casi<br />
Insufficiente apporto di glucosio
Protocollo DIABIMA<br />
… la nostra esperienza operativa.
Protocollo DIABIMA Ospedale Maggiore Bologna<br />
Pazienti con IMA e glicemia all’ingresso > 198 mg/dl<br />
Ago cannula con rubinetto a due vie<br />
<br />
<br />
<br />
INFUSIONE DI INSULINA in pompa (50 UI di insulina regolare<br />
portate a 50 cc. . di Sol. Fisiologica: 1 cc = 1 UI IRI)<br />
–> > velocità iniziale 2 cc/h. (senza bolo)<br />
Controllo glicemia 1 ora dopo inizio infusione<br />
Controlli glicemia successivi:<br />
- se velocità variata o iniziata glucosata dopo 1 ora<br />
- altrimenti ogni 2 ore<br />
NB: glucosata e insulina in pompa vanno somministrate <strong>nella</strong><br />
stessa via utilizzando il rubinetto a 2 vie
Protocollo DIABIMA Ospedale Maggiore Bologna<br />
Se la riduzione della glicemia > 30% del basale:<br />
• SEGUIRE SCHEMA A<br />
Se la riduzione della glicemia < 30% del basale:<br />
• SEGUIRE SCHEMA B<br />
Se ipoglicemia sintomatica: 20 cc. . (2 fiale) di glucosata 33% e.v.<br />
Una volta iniziata la glucosata non va più interrotta anche se la<br />
glicemia > 200 mg/dl
Protocollo DIABIMA<br />
Ospedale Maggiore Bologna<br />
Schema A<br />
Glicemia (mg/dl)<br />
Velocità di infusione<br />
> 401<br />
400-350<br />
5 5 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione<br />
di 1 UI (1 cc./h.)<br />
3 3 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione<br />
di 1 UI (1 cc./h.)<br />
349-200<br />
velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)<br />
199-130<br />
130<br />
129-90<br />
90<br />
< 90<br />
velocità velocità invariata<br />
Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h.<br />
Portare Portare la velocità a 1 UI/h (1 cc/h)<br />
Se la velocità e già 1 cc/h ridurre a 0.5 Ui/h (0.5 cc/h)<br />
Continua Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h.<br />
Stop Stop insulina e controllo glicemia dopo 30 min.<br />
Riprendere infusione quando glicemia > 130 mg/dl<br />
Continua Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h.
Protocollo DIABIMA<br />
Ospedale Maggiore Bologna<br />
Schema B<br />
Glicemia (mg/dl)<br />
> 401<br />
400-350<br />
Velocità di infusione<br />
6 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1<br />
cc./h.)<br />
5 5 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1<br />
cc./h.)<br />
349-300<br />
300 4 4 UI di Humulin R in bolo e.v. velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)<br />
299-250<br />
250 3 3 UI di Humulin R in bolo e.v. velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)<br />
249-200<br />
200 velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)<br />
199-130<br />
130<br />
129-90<br />
90<br />
< 90<br />
velocità invariata<br />
Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h.<br />
Portare la velocità a 1 UI/h (1 cc/h)<br />
Se Se la velocità e già 1 cc/h ridurre a 0.5 Ui/h (0.5 cc/h)<br />
Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h.<br />
Stop insulina e controllo glicemia dopo 30 min.<br />
Riprendere infusione quando glicemia > 130 mg/dl<br />
Continua Glucosata al 10% a 40 cc<br />
cc/h.
Trattamento insulina/glucosio<br />
e.v. in <strong>fase</strong> <strong>acuta</strong> per 24h<br />
Somministazione s.c<br />
multiiniettivo dopo le prime 24h<br />
Criteri di valutazione<br />
Stabilità clinica del<br />
paziente<br />
Ripresa<br />
dell’alimentazione<br />
Consulenza diabetologica e consulenza dietologica<br />
Trattamento s.c per circa 3 mesi
….altre esperienze<br />
• Protocollo LEUVEN<br />
(Protocollo di somministrazione di INSULINA EV nei<br />
pazienti ventilati meccanicamente ricoverati in U.T.I.C.)<br />
Nejm 2001; 345: 1359-67<br />
• Protocollo YALE<br />
Da Diabetes Spectru, , 2005; 18:188-191<br />
191
Protocollo Leuven<br />
(Nejm<br />
2001; 345: 1359-67)<br />
• Razionale: lo stretto controllo della glicemia (80/110mg/dl) durante le<br />
malattie critiche riduce mortalità e morbidità.<br />
• Pazienti inclusi nello studio: tutti gli adulti, meccanicamente ventilati con<br />
glicemia >110 mg/dl.<br />
• Criteri di esclusione: pazienti inclusi in altri trial o in condizioni terminali.<br />
PREPARAZIONE<br />
50 U di Insulina rapida in una siringa da 50 cc con 50 ml di fisiologica allo<br />
0.9% (1ml contiene 1U di insulina); la siringa viene posizionata in una<br />
pompa ad infusione collegata ad una via venosa centrale; ; rinnovare la<br />
preparazione ogni 24h.<br />
CONTROLLI DELLA GLICEMIA<br />
• Ogni 1-21<br />
2 ore finchè la glicemia non raggiunge i valori ottimali (80/110mg)<br />
• Ogni 4 ore se la glicemia è a range (80/110mg/dl)
Schema di Somministrazione<br />
• DOSE INIZIALE (in base alla glicemia basale)<br />
Glicemia Basale Velocità d’infusione<br />
111-220 mg/dl 2 ml/h e controllare e glicemia dopo 60’<br />
>220 mg/dl 4 ml/h e controllare ollare glicemia dopo 60’<br />
• MANTENIMENTO (in base alle glicemie successive)<br />
Glicemia<br />
Velocità d’infusione<br />
>140 mg/dl ↑ Velocità di 2 ml/h e controllare glicemia dopo 60’<br />
110-140 140 mg/dl ↑ Velocità di 1 ml/h e controllare glicemia dopo 60’<br />
80/110 mg/dl = Velocità e controllare glicemia dopo 4 ore<br />
60/79 mg/dl Dimezzare la velocità e controllare glicemia dopo 60’<br />
40-59 mg/dl Stop infusione di insulina e controllare glicemia dopo 30’<br />
Peculiarità Protocollo Leuven<br />
• Nella sacca per NPT non deve essere messa insulina.<br />
• Di norma la glicemia va a range entro le 24/h. In media necessitano<br />
6U/h (6 ml/h) nelle prime 6 h e 3U/h dopo le prime 24/h<br />
• Se il pz. . è in N.E., stop insulina quando sospende la N.E.,<br />
mantenendo i controlli.<br />
• Per esami diagnostico-terapeutici terapeutici da eseguire fuori Utic, , fare stop<br />
insulina e Npt o/e N.e.<br />
• Se si aggiunge Glucosio in Npt, , aggiungere 16 U di insulina per Lt.<br />
Di glucosata al 5% (addizionale al protocollo)
Protocollo Yale<br />
(Diabetes<br />
Spectru, , 2005; 18:188-191)<br />
191)<br />
Algoritmo per il controllo della glicemia<br />
• Rilevazione peso corporeo in Kg<br />
- Somministrzione e.v. in base alla formula;<br />
Glicemia rilevata = unità da somm.re in bolo<br />
Kg<br />
• Preparazione pompa: 50UI HR portate a 50 ml di fisiologica 0.9%<br />
Inizio infusione alla velocità delle unità somministrate in bolo<br />
Controlli glicemici<br />
Dopo 1 ora<br />
tabella 1 o 2,3 correzioni<br />
Ogni due ore<br />
fino target (90-119mg/dl)<br />
Ogni 4 ore<br />
Salvo variazioni cliniche
Protocollo Yale<br />
• Infusione di Glucosio 10% a 40ml/h (tranne nei pz in<br />
nutrizione parenterale)<br />
• Applicato a pz. . che non si alimentano (intubati(<br />
in Npt)<br />
SCA nelle prime 24h<br />
• Aggiunta di Humalog nei pz che si alimentano e che<br />
hanno l’infusione continua in pompa.<br />
- 4U.I. Humalog con glicemia pre-prandiale<br />
prandiale 90-140mg/dl<br />
- 6 U.I.Humalog<br />
con glicemia pre-prandiale<br />
prandiale 141-200mg/dl<br />
- 8 U.I Humalog con glicemia pre-prandiale<br />
prandiale >200mg/dl
Tabella 2<br />
Valore<br />
glicemia<br />
70-89<br />
mg/dl<br />
90-119<br />
mg/dl<br />
120-179<br />
179<br />
mg/dl<br />
>180<br />
mg/dl<br />
Indicaz. . di<br />
variazioni<br />
(vedi tab.3)<br />
glicemia ↑<br />
> 40mg/dl<br />
Glicemia ↑<br />
↑ infusione<br />
Colonna B<br />
glicemia ↑<br />
di 20mg/dl<br />
glicemia ↑<br />
1-40 mg/dl<br />
glicemia↓<br />
1-40mg/dl<br />
↑ infusione<br />
Colonna A<br />
glicemia ↑<br />
glicemia ↑<br />
1-20mg/dl 20mg/dl<br />
o =↓=<br />
1-20<br />
glicemia ↓<br />
1-40 mg/dl<br />
glicemia ↓<br />
41-80mg/dl<br />
Infusione<br />
invariata<br />
glicemia =<br />
o ↓ 1-20<br />
glicemia ↓<br />
21-40mg/dl<br />
glicemia ↓<br />
41-80mg/dl<br />
glicemia ↓<br />
81-120<br />
120<br />
↓ infusione<br />
Colonna A<br />
glicemia ↓<br />
< 20mg/dl<br />
glicemia ↓<br />
> 40mg/dl<br />
glicemia ↓<br />
> 80mg/dl<br />
glicemia ↓<br />
> 120mg/dl<br />
Stop 30’riprende<br />
↓ColonnaB
Schema di modifica della velocità<br />
d’infusione. Tabella 3.<br />
Attuale velocità d’infusione<br />
Colonna A<br />
Colonna B<br />
< a 3 ml/h 0.5 1<br />
3-66 ml/h 1 2<br />
6.5-9.5 ml/h 1.5 3<br />
10-14.5 14.5 ml/h 2 4<br />
15-19.5 19.5 ml/h 3 6<br />
20-24.5 24.5 ml/h 4 8<br />
≥ 25 ml/h ≥ 5 10<br />
(avv.re M.d.g)<br />
Se glicemia < 69 mg/dl = glucosio 33% 1 fl. . (2 fl. . Se sintomatica)
Criticità operative<br />
Aumento esponenziale del carico<br />
assistenziale infermieristico.<br />
Notevoli disagi per il paziente.
Misuratore continuo glicemia<br />
E’ oggi disponibile questo misuratore continuo della<br />
glicemia che attraverso un sensore sottocute rileva la<br />
glicemia e trasmette i dati via wireless al monitor il quale<br />
secondo gli allarmi da noi impostati segnala i valori<br />
glicemici<br />
Vantaggi<br />
• Minore disagi per l’utente<br />
• Minore carico assistenziale<br />
• Visualizzazione in tempo reale<br />
dell’andamento glicemico
Aspetti Normativi<br />
• L. 26 febbraio 1999 n.42<br />
Disposizioni in materia di<br />
professioni sanitare.<br />
• D.M. 14/09/1994, n 739.<br />
Regolamento concernente<br />
l’individuazione della figura e del<br />
relativo profilo professionale<br />
dell’infermiere.<br />
• L.10 agosto 2000 n.251.<br />
Disciplina delle professioni<br />
sanitarie infermieristiche, tecniche,<br />
della riabilitazione, della<br />
prevenzione nonché della<br />
professione ostetrica.<br />
PROFESSIONISTA<br />
Autonomia<br />
Responsabilità<br />
Competenza
Processo di Nursing<br />
Il processo di Nursing è:<br />
• il METODO per applicare l’assistenza Infermieristica<br />
• una derivazione del Problem-Solving<br />
Le fasi del processo sono:<br />
• Raccolta dati ed identificazione dei Bisogni/Problemi<br />
• Diagnosi infermieristica<br />
• Pianificazione<br />
• Realizzazione<br />
• Valutazione finale
Processo di Nursing<br />
a paziente in terapia <strong>insulinica</strong> <strong>intensiva</strong><br />
Raccolta dati ed identificazione Bisogni/Problemi<br />
• Dati Anagrafici<br />
• Dati Anamnestici (storia positiva per diabete)<br />
• Dati sul paziente (bisogni fisici, psichici e sociali)<br />
• Contesti di vita (stili e abitudini di vita)<br />
• Risorse del paziente<br />
• Individuazione dei bisogni e dei relativi segni e sintomi legati<br />
all’iper/ipoglicemia<br />
• Presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare<br />
• Dati sul compenso Metabolico preesistente (HbA1c)<br />
Ossevazione<br />
Colloquio/Intervista<br />
Documentazione
Processo di Nursing<br />
a paziente in terapia <strong>insulinica</strong> <strong>intensiva</strong><br />
Diagnosi infermieristica ( insieme dei problemi di<br />
competenza infermieristica)<br />
• Diagnosi Reale<br />
- glicemia ≥198 mg/dl all’ingresso in Utic<br />
- diagnosi di IMA/SCA<br />
• Diagnosi Potenziale<br />
- Prevenzione, attraverso una attenta valutazione di segni e sintomi,<br />
delle ipo/iperglicemie e delle eventuali aritmie.<br />
- Monitorare l’andamento l<br />
del profilo glicemico<br />
- Erogare Prevenzione secondaria<br />
- Gestire la documentezione clinica
Processo di Nursing<br />
a paziente in terapia <strong>insulinica</strong> <strong>intensiva</strong><br />
Pianificazione dell’assistenza<br />
1. Identificazione degli obiettivi<br />
- ↓ glicemia dopo 24/h inizio terapia <strong>insulinica</strong> e range di 80/120mg/dl<br />
- informare il pz circa gli effetti/benefici e ridurre l’ansia del paziente<br />
- garantire adeguata alimentazione<br />
2. Scelta delle prestazioni da erogare (METODI)<br />
2. Scelta delle prestazioni da erogare (METODI)<br />
- applicare correttamente i protocolli (DIABIMA)<br />
- eseguire sistematicamente i controlli glicemici / Dosare HbA1c<br />
- reperire accesso venoso periferico con prolunga e rubinetto 2vie.<br />
- Instaurare rapporti multidisciplinari con altri professionisti<br />
(cardiologo,diabetologo, nutrizionista…)<br />
- Eseguire prelievo ematico glicemia basale (ingresso utic)<br />
- Somministrare terapia insulina/glucosio dalla medesima via venosa.
Processo di Nursing<br />
a paziente in terapia <strong>insulinica</strong> <strong>intensiva</strong><br />
Realizzazione del piano assistenziale:<br />
• Attuazione e realizzazione della pianificazione<br />
• Utilizzo gli strumenti<br />
- applicazione corretta dei nomogramma<br />
- utilizzare sempre lo stesso reflettometro<br />
Valutazione finale<br />
Valutazione finale<br />
• Verifica raggiungimento obiettivi pianificati<br />
- Riduzione glicemia dopo 24/h<br />
- garantire un’adeguata alimentazione<br />
- consulenza diabetologo<br />
-aderenza alla terapia
Diabetologo/<br />
Dietista<br />
Sinergia<br />
Cardiologo<br />
Infermiere<br />
Prevenzione secondaria<br />
Riduzione<br />
Mortalità e Morbilità<br />
Miglioramento della<br />
Qualità di vita<br />
Riduzione<br />
Costi Sanitari
…… Grazie per la cortese attenzione