PROCEDURE DI MARCATURA ENDOSCOPICA - Sied

PROCEDURE DI MARCATURA
ENDOSCOPICA
Pierluigi Consolo, Carmela Morace, Socrate Pallio, Gabriella Galluccio, Luigi Familiari, Carmelo Luigiano 1
Dipartimento Clinico-Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina
1
U.O.C. di Gastroenterologia, ARNAS Garibaldi di Catania
L’identificazione intraoperatoria delle lesioni
precedentemente individuate durante l’esame
endoscopico è spesso difficile, soprattutto in corso
di chirurgia laparoscopica. Il metodo oggi più
comunemente usato per l’individuazione intraoperatoria
delle lesioni patologiche è la marcatura endoscopica
che utilizza coloranti che, iniettati nella mucosa,
consentono di visualizzare la sede di resezione,
riducendo il rischio di resezioni non ottimali. In questa
revisione vengono valutate le sostanze, le tecniche di
iniezione, l’accuratezza, la sicurezza e pertanto il rischio
di complicanze correlate a tale procedura.
The intraoperative identification of the lesions
previously identified during the endoscopic examination
is often difficult, especially during laparoscopic
surgery. The method most commonly used today for
the intraoperative detection of pathological lesions is
endoscopic marking that uses dyes which, injected
into the mucosa, allow to display the seat of resection,
thus reducing the risk of suboptimal resections. In this
review we evaluate the substances used, injection
techniques, the accuracy, safety, and therefore the risk
of complications related to this procedure.
Parole chiave: Tatuaggio endoscopico, tumori del
colon, tumori del pancreas, inchiostro di china, SPOT
Key words: Endoscopic tattooing, colonic neoplasms,
pancreatic neoplasms, india ink, SPOT
INTRODUZIONE
L’identificazione intraoperatoria delle lesioni precedentemente
individuate con l’endoscopia digestiva spesso è
difficile, soprattutto durante la chirurgia laparoscopica,
quindi in epoca di chirurgia sempre meno invasiva è indispensabile
una corretta marcatura delle lesioni specie se
di piccole dimensioni. La marcatura endoscopica delle lesioni,
con l’esecuzione di un tatuaggio ottenuto mediante
l’iniezione di sostanze coloranti a livello della mucosa, risulta
la tecnica maggiormente effettuata e studiata, nonostante
siano segnalate altre metodiche quali l’utilizzo
delle clips metalliche e l’endoscopia intraoperatoria. Il colon
è il distretto gastrointestinale maggiormente studiato
in quanto più frequentemente coinvolto da lesioni che,
spesso, risultando difficili da individuare con l’ispezione
o la palpazione chirurgica, richiedono una più precisa localizzazione
ai fini chirurgici, così da ridurre il rischio di
resezioni di tratti intestinali errati. La marcatura mediante
tatuaggio endoscopico, tuttavia, oltre che largamente utilizzata
nelle lesioni del colon (1-13) è stata descritta anche
a livello esofageo (14), gastrico (15-17), nel piccolo
intestino (18) e, più recentemente, nel pancreas (19-25).
COLON
Il carcinoma colorettale rappresenta la terza causa di morte
per neoplasia nella popolazione generale, pertanto lo
screening per la prevenzione di tale tumore rappresenta
una tappa importante per la individuazione di lesioni precancerose.
Ad oggi la maggior parte di tali lesioni può essere
trattata endoscopicamente tuttavia, in alcuni pazienti,
si rende necessario il ricorso alla resezione chirurgica. La
tecnica di tatuaggio endoscopico delle lesioni del colon è
stata descritta per la prima volta nel 1975 (1) e, nel corso
degli anni, è stato utilizzato anche per facilitare l’identificazione
di lesioni mucose impercettibili, come le malformazioni
arterovenose, le lesioni di Dieulafoy, o le sedi di
pregressa resezione endoscopica di lesioni polipoidi e
non, da identificare al momento di successivi controlli endoscopici
(1,2,5).
Agenti utilizzati
Le sospensioni costituite da particelle di carbone sono
le sostanze più comunemente utilizzate nelle tecniche di
tatuaggio endoscopico. Sono stati usati diversi coloranti
quali blu di metilene, indaco carminio, blu di toluidina, verde
indocianina (VI) ma l’inchiostro di china (IC), uno dei primi
agenti utilizzati per le tecniche di tatuaggio, rimane quello
più diffuso in virtù della propria efficacia e sicurezza, quando
comparato agli altri coloranti (1). In diversi studi animali,
infatti, si è dimostrato che rispetto alle altre sostanze che
vengono riassorbite dopo circa 24 ore dall’iniezione, l’inchiostro
di china è visibile nella sede di iniezione per più di
48 ore. L’IC è costituito da una sospensione colloidale di
particelle di carbone diluite in una soluzione di sostanze organiche
ed inorganiche usate come diluenti stabilizzanti e
surfattanti. Alcune preparazioni di inchiostro di china contengono
sostanze quali glicoletilene o fenoli che possono
rendersi responsabili di reazioni infiammatorie localizzate.
L’IC non sterile viene diluito con normale soluzione salina
> Endoscopia pre-operatoria
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PROCEDURE DI MARCATURA ENDOSCOPICA
e viene reso sterile mediante trattamento in autoclave (20
minuti a 110-121°C ad una pressione di 27.6 kPa) o passaggio
attraverso un filtro batteriostatico Millipore.
Sono state studiate diverse concentrazioni di IC, da quello
non diluito e quelle preparate con diverse diluizioni con soluzione
salina 1:10, 1:50, 1:100 ed 1:1000; sembra tuttavia
che la migliore concentrazione, per quel che concerne soprattutto
la sicurezza (incidenza di complicanze) e l’efficacia
(corretta visualizzazione in corso di intervento o valutazione
endoscopica fino a 5 mesi), sia quella diluita con soluzione
salina 1:100 (26). Negli ultimi anni si è diffuso l’utilizzo
di un’altra sostanza, lo SPOT, una sospensione sterile e
biocompatibile contenente particelle di carbone altamente
purificate che rappresenta, tra l’altro, l’unico colorante approvato
dalla FDA americana a questo scopo.
Tecnica
Sono descritte due tecniche di marcatura endoscopica
mediante tatuaggio, quella di iniezione diretta (ID) della
sostanza ed un’altra che prevede la preliminare iniezione
di soluzione salina (test con salina, TS). In entrambi i casi
le sostanze vengono inoculate tramite un ago da iniezione
introdotto attraverso il canale operativo dell’endoscopio.
L’ago dovrebbe essere inserito nella parete colica con
direzione obliqua rispetto alla parete del viscere, al fine di
ridurre il rischio di penetrazione nella sierosa, con conseguente
spandimento della sostanza a livello peritoneale. La
tecnica dell’ID prevede che, una volta che la punta dell’ago
è all’interno della sottomucosa, la sostanza venga iniettata
direttamente fino a creare un ponfo, utilizzando un quanti-
tativo totale di circa 0.5-1 ml (1). Al fine di evitare spandimenti
di sostanza a livello peritoneale recentemente è stata
introdotta la tecnica di iniezione previo TS. Questa tecnica
può essere eseguita utilizzando uno o due aghi da iniezione.
Nel primo caso, la soluzione salina viene prima iniettata
nella sottomucosa fino a creare un ponfo, quindi la siringa
contenente la soluzione salina viene sostituita da quella
contenente IC, mentre l’ago è ancora inserito, con conseguente
iniezione di 0.5-1 ml di sostanza seguita da nuova
sostituzione con siringa contenente la soluzione salina che
viene iniettata, in questa ultima fase, per eliminare il residuo
di IC ancora presente nel catetere (4).
Con la tecnica che utilizza i due aghi, la soluzione salina
viene prima iniettata per determinare il sollevamento della
sottomucosa, quindi a questa fase segue la successiva
puntura del ponfo con un altro ago contenente IC e la iniezione
di 0.5-1 ml di sostanza (6).
Per ottimizzare la localizzazione intraoperatoria è stata
suggerita l’iniezione distribuita nei quattro-quadranti della
circonferenza del colon. Questo aspetto tecnico è particolarmente
importante in quanto facilita la localizzazione intraoperatoria
che risulterebbe più difficoltosa se il tatuaggio
venisse effettuato tramite iniezione esclusiva sul versante
mesenterico o retroperitoneale del colon.
Risultati e complicanze
La sicurezza e l’efficacia del tatuaggio endoscopico del
colon è stata valutata, in letteratura, su più di 1000 pazienti
(Tabella 1), con una percentuale di complicanze severe
variabile dallo 0.22 al 5.6% (1-13). Nelle varie casistiche
Tabella 1: risultati dei lavori pubblicati sull’utilizzo del tatuaggio endoscopico nelle lesioni del colon
Pierluigi Consolo et al > Tatuaggio endoscopico
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Autore
Indicazione
Numero
di casi
Resezione
chirurgica
Metodo
di iniezione
Sostanza Spandimento Complicanze Visualizzazione
Nizam et al (1) CP/P/C 447 NR ID IC NR 0.22% NR
Shatz et al (2) CP 55 NE-FE ID IC --- --- 100%
McArthur et al (3) C 50 RO: 50 ID IC --- --- 100%
Fu et al (4) C 91 RL: 36
RL: 55
Askin et al (5) CP/C 113 RL: 6
RO: 25
NE-FE: 82
ID
TSI
IC 8.3%
1.8%
5.6%
---
86%
98%
ID SPOT --- --- 100%
Sawaki et al (6) CP 18 RO: 18 TSI IC --- --- 100%
Feingold et al (7) C 50 RL: 50 ID SPOT --- --- 88%
Arteaga-Gonzalez et al (8) C 21 RL: 21 TSI IC 14.3% --- 100%
Cho et al (9) C 96 RL: 96 ID IC 6.2% 1% 98%
Park et al (10) C 63 RL: 63 TSI SPOT 9.5% --- 98%
Miyoshi et al (11) P/C 39 RL: 18 TSI VI 2.4% --- 93%
RO: 21
Hwang et al (12) C 20 RL: 20 TSI IC 5% --- 90%
Conaghan et al (13) P/C 85 RL: 85 ID SPOT --- --- 77%
C: Cancro
CP: Cicatrice di polipectomia
IC: Inchiostro di china
ID: Iniezione diretta
P: Polipi
NE-FE: Non effettuata e sottoposti a follow-up endoscopico
NR: Non riportato
RL: Resezione laparoscopica
RO: Resezione open
TSI: Test con salina ed iniezione
VI: Verde di indocianina

Tabella 2: risultati dei lavori pubblicati sull’utilizzo del tatuaggio ecoendoscopico nelle lesioni del pancreas
Autore
Numero
di casi
Resezione
chirurgica
Dimensioni
della lesione (cm)
Sostanza Complicanze Visualizzazione
Gress et al (19) 1 RO 1.9 IC --- 100%
Ashida et al (20) 1 RO 1.05 VI --- 100%
Farrell et al (21) 1 RL 0.5 SPOT --- 100%
Lennon et al (22) 13 RL 1.3 (media) SPOT --- 100%
Newman et al (23) 10 RL 0.7 (mediana) SPOT --- 100%
Zografos et al (24) 1 RL 1.9 BM --- 100%
Rodriguez et al (25) 1 RL 0.9 SPOT --- 100%
BM: Blu di metilene
IC: Inchiostro di china
RO: Resezione open
RL: Resezione laparoscopica
VI: Verde di indocianina
riportate, il tatuaggio in corso di intervento chirurgico o
di esame colonscopico di controllo è stato correttamente
visualizzato mediamente nel 94% dei pazienti, con percentuali
di spandimento intraperitoneale della sostanza
che vanno dallo 0% al 14.3% (2-13).
Sono stati riportati in letteratura anche delle rarissime
complicanze correlate all’utilizzo del tatuaggio endoscopico,
quali peritoniti focali, ematomi infetti, formazione di
ascessi, aderenze post-operatorie e disseminazione tumorale
(27-30).
Recentemente, inoltre, i risultati di uno studio retrospettivo
hanno messo in evidenza l’importante rilevanza del
tatuaggio delle neoplasie che, migliorando l’adeguatezza
ed aumentando il numero dei linfonodi resecati e recuperati
in corso di intervento chirurgico, ha consentito una
corretta ed efficace stadiazione anatomo-patologica del
tumore (31). Tale vantaggio indiretto del tatuaggio sembra
essere riconducibile al meccanismo di eliminazione della
sostanza stessa che, dopo l’iniezione, viene drenata dal
sistema linfatico determinando, pertanto, la colorazione
dei linfonodi che drenano quel distretto colico interessato
dalla neoplasia. I risultati hanno infatti dimostrato che,
nei pazienti sottoposti a tatuaggio endoscopico, il numero
medio di linfonodi resecati ed esaminati istologicamente
era maggiore (23 vs 19, P = 0.03) rispetto ai pazienti non
sottoposti a tale procedura, e che nell’87.1% dei pazienti
tatuati sono stati resecati ed esaminati un adeguato numero
di linfonodi (≥ 12 nodi) rispetto al 72.3% dei non
tatuati (P = 0.02) (31).
ESOFAGO, STOMACO E PICCOLO INTESTINO
L’IC è stato utilizzato per la marcatura delle lesioni esofagee
ed in particolare per l’individuazione di mucosa di Barrett
(14). In uno studio prospettico, 19 pazienti affetti da esofago
di Barrett sono stati sottoposti a marcatura mediante
l’iniezione di IC nella parte più prossimale della giunzione
squamocellulare al fine di monitorarne l’evoluzione nel
tempo; non è stata riscontrata alcuna complicanza correlata
alla tecnica del tatuaggio ed in tutti i 15 pazienti rimasti
nello studio si osservava una buona visualizzazione
e la persistenza del tatuaggio a distanza di 36 mesi (14).
Nello stomaco l’utilizzo del tatuaggio endoscopico è stata
descritta per la marcatura delle sedi di mucosa sottoposte
a prelievi bioptici, come metodica per il follow-up longitudinale
della gastrite atrofica e delle lesioni precancerose
(15) e per l’individuazione intraoperatoria di piccole lesioni
vascolari sanguinanti o di piccole neoplasie da sottoporre
a resezione laparoscopica (16,17).
Il tatuaggio endoscopico è stato inoltre utilizzato durante
l’enteroscopia per marcare l’estensione dell’ispezione
anterograda ai fini dell’identificazione del sito durante una
successiva enteroscopia retrograda (18).
PANCREAS
La marcatura endoscopica delle piccole lesioni neoplastiche
pancreatiche al fine di favorirne la localizzazione
intraoperatoria e la corretta resezione chirurgica, è stata
descritta per la prima volte nel 2002 (19). La tecnica
consiste nell’individuazione ecoendoscopica (EUS) di
queste piccole lesioni, di solito localizzate nella regione
del corpo/coda, e nella successiva marcatura mediante
l’iniezione in sede anteriore, cioè verso la testa, di una
piccola quantità di colorante, utilizzando un ago da aspirazione
sottile da 22 gauge. Sono state utilizzate diverse
sostanze come l’IC, il VI, lo SPOT ed anche il blu di metilene,
in quantitativi di 1-5 ml (19-25). La marcatura con
EUS è stata effettuata sia per tumori resecati in open
che in laparoscopia ed attualmente, in letteratura, sono
riportati 28 casi di marcatura endoscopica scevri da alcun
tipo di complicanza e con una corretta individuazione
intraoperatoria del tatuaggio nel 100% dei pazienti
(Tabella 2) (19-25).
TAKE HOME MESSAGE
La diluizione ottimale dell’inchiostro di china con
soluzione salina è di 1:100.
Il miglior metodo per effettuare un tatuaggio endoscopico
è quello dell’iniezione con il “test di
soluzione salina” perché previene lo spandimento
della sostanza a livello peritoneale.
Per ottimizzare la localizzazione intraoperatoria
delle lesioni del colon l’iniezione va effettuata nei
quattro quadranti della circonferenza.
Il tatuaggio ecoendo-guidato delle piccole lesioni
del corpo/coda del pancreas da sottoporre ad
intervento laparoscopico favorisce la corretta resezione
chirurgica.
LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2012;35:205-208
- I SESSIONE
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PROCEDURE DI MARCATURA ENDOSCOPICA
Pierluigi Consolo et al > Tatuaggio endoscopico
CONCLUSIONI
Il tatuaggio endoscopico è un metodo efficace e sicuro per
favorire l’individuazione di lesioni intraluminali del tratto digestivo
ed anche di piccole lesioni pancreatiche in corso di
intervento chirurgico, ma anche per il follow-up delle lesioni
resecate endoscopicamente.
Corrispondenza
Pierluigi Consolo
U.O. di Endoscopia Digestiva
Policlinico Universitario “G. Martino”
Via Consolare Valeria, 1 - 98100 Messina
Tel. e Fax + 39 090 2212294
e-mail: pconsolo@unime.it
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