Modulo richiesta servizio trasporto scolastico 2013- 2014 Scuolka ...
Modulo richiesta servizio trasporto scolastico 2013- 2014 Scuolka ... Modulo richiesta servizio trasporto scolastico 2013- 2014 Scuolka ...
Atto Dirigenziale n°13 del 18 febbraio 2014 AL DIRIGENTE del Settore Scuole del Comune di Imola Io Sottoscritto/a …………………………………………………nato/a a …………………………. il……………………….codice fiscale ……………………………………………………………… tel.casa ………….………………tel.cell…………………………………………………………… in qualità di Genitore Tutore legale Altro…………………………………………… del minore ……………………………………………………nato/a a …………………………….. il ………………………codice fiscale ……………………………………………………………… residenza/domicilio a ………………….…..……. via…………………………………… n°……… frequentante nell’a. s. 2014/2015, la classe…………sez…….…della scuola primaria ………………………………..……… Tempo scuola su 6giorni Tempo scuola su 5 giorni CHIEDO che il/la minore sopraindicato/a possa usufruire del servizio di trasporto scolastico. A tal fine, dichiaro di: a) aver preso visione delle norme che regolamentano il servizio di trasporto scolastico riportate sul retro e di accettarle; b) essere a conoscenza che l’autista fa scendere l’alunno presso la fermata concordata e sottoriportata, sulla base di quanto previsto dalle fermate e dagli orari del percorso che avrò cura di ritirare prima dell’ inizio della scuola; c) essere consapevole che un genitore o delegato sarà presente presso tale fermata. AUTORIZZO l’assistente o l’autista dello scuolabus/autobus a far scendere il minore alla fermata concordata in presenza, oltre che del sottoscritto, delle seguenti persone delegate, sollevando l’amministrazione comunale ed il personale da ogni responsabilità: nome e cognome grado o relazione di parentela indirizzo tel. cellulare 1)________________________ ______________________ ____________________ ________________ 2)________________________ ______________________ ____________________ ________________ 3)________________________ ______________________ ____________________ ________________ 4)________________________ ______________________ ____________________ ________________ e) essere informato che il trattamento dei dati personali di cui la legge 31/12/96 n. 675 (legge sulla Privacy), desumibili dalla presente domanda, avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di legge. Riservato all’ufficio Percorso n° ………Scuolabus n° ………Fermata n° ……… Andata ………… Ritorno …………. FIRMA DEL GENITORE Imola,………………. ………………………….. Atto Dirigenziale n°13 del 18 febbraio 2014
Atto Dirigenziale n°13 del 18 febbraio <strong>2014</strong><br />
AL DIRIGENTE del Settore Scuole del Comune di Imola<br />
Io Sottoscritto/a …………………………………………………nato/a a ………………………….<br />
il……………………….codice fiscale ………………………………………………………………<br />
tel.casa ………….………………tel.cell……………………………………………………………<br />
in qualità di Genitore Tutore legale Altro……………………………………………<br />
del minore ……………………………………………………nato/a a ……………………………..<br />
il ………………………codice fiscale ………………………………………………………………<br />
residenza/domicilio a ………………….…..……. via…………………………………… n°………<br />
frequentante nell’a. s. <strong>2014</strong>/2015, la classe…………sez…….…della scuola primaria<br />
………………………………..……… Tempo scuola su 6giorni Tempo scuola su 5 giorni<br />
CHIEDO<br />
che il/la minore sopraindicato/a possa usufruire del <strong>servizio</strong> di <strong>trasporto</strong> <strong>scolastico</strong>.<br />
A tal fine, dichiaro di:<br />
a) aver preso visione delle norme che regolamentano il <strong>servizio</strong> di <strong>trasporto</strong> <strong>scolastico</strong> riportate sul<br />
retro e di accettarle;<br />
b) essere a conoscenza che l’autista fa scendere l’alunno presso la fermata concordata e<br />
sottoriportata, sulla base di quanto previsto dalle fermate e dagli orari del percorso che avrò cura di<br />
ritirare prima dell’ inizio della scuola;<br />
c) essere consapevole che un genitore o delegato sarà presente presso tale fermata.<br />
AUTORIZZO<br />
l’assistente o l’autista dello scuolabus/autobus a far scendere il minore alla fermata concordata<br />
in presenza, oltre che del sottoscritto, delle seguenti persone delegate, sollevando<br />
l’amministrazione comunale ed il personale da ogni responsabilità:<br />
nome e cognome grado o relazione di parentela indirizzo tel. cellulare<br />
1)________________________ ______________________ ____________________ ________________<br />
2)________________________ ______________________ ____________________ ________________<br />
3)________________________ ______________________ ____________________ ________________<br />
4)________________________ ______________________ ____________________ ________________<br />
e) essere informato che il trattamento dei dati personali di cui la legge 31/12/96 n. 675 (legge sulla Privacy), desumibili<br />
dalla presente domanda, avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di legge.<br />
Riservato all’ufficio<br />
Percorso n° ………Scuolabus n° ………Fermata n° ……… Andata ………… Ritorno ………….<br />
FIRMA DEL GENITORE<br />
Imola,……………….<br />
…………………………..<br />
Atto Dirigenziale n°13 del 18 febbraio <strong>2014</strong>
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