Assistenza Domiciliare - Agenzia di Sanità Pubblica della Regione ...

Inquadramento generale
sull’Assistenza domiciliare
CARD Lazio
• dr.ssa Rosanna AGOSTINACCHIO
• dr. Roberto GRAMICCIA
• dr.ssa Mariella MASSELLI
• dr. Angelo Raffaele VILLANI

L’attività del CAD

1988 Istituzione del C.A.D.
(Centro Assistenza Domiciliare)
La “Genesi”
Legge Regione Lazio n° 80/1988
Perchéènato?
‣ consentire alle persone non autosufficienti la
permanenza nel proprio ambiente abituale di vita.
‣ contrastare il ricorso improprio
all’ospedalizzazione.
Cosa deve garantire?
‣ prestazioni mediche, infermieristiche e
riabilitative integrate con prestazioni socioassistenziali
fornite dal Comune.

La “Genesi”
Chi deve fare e cosa?
C.A.D.: raccolta segnalazioni e richieste
valutazione delle richieste
organizzazione dell’intervento
definizione dei Piani di assistenza
gestione assistenziale (diretta o indiretta)
verifica dei risultati
COMUNE: favorire l’autosufficienza
tutela dell’igiene personale e dell’ambiente
favorire la vita di relazione

Individua un modello organizzativo basato su:
La nostra “Bibbia”
1989 Linee d’indirizzo e direttive per l’organizzazione dei CAD
Legge Regione Lazio n° 1020
‣ integrazione e raccordo tra M.M.G., C.A.D. ed altri servizi ASL
‣ individuazione delle aree d’intervento (senescenza, disabilità,
età evolutiva)
‣ coinvolgimento, responsabilizzazione e valorizzazione del
medico di medicina generale
‣ utilizzazione di cooperative per l’erogazione delle prestazioni
coinvolgimento, educazione e corresponsabilizzazione del
paziente e dei suoi familiari
‣ attrezzature occorrenti
‣ modulistica (strumenti di valutazione dei casi, cartella del
paziente, diaria e fogli firma degli operatori)

1997 Conclusione fase “sperimentale”
Ridefinizione aspetti funzionali ed organizzativi
Deliberazioni Giunta Regionale Lazio n° 2499/97 e 7878/97
Si conferma quanto esplicitato in precedenza e si evidenzia:
‣ l’utente e la famiglia devono occupare un ruolo di centralità, cioè di perno,
intorno al quale ruotano i servizi ad essi destinati;
‣ l’ U.V.M. (Unità di Valutazione Multidimensionale) ed il Trattamento
Multidisciplinare divengono stimolo al superamento di una ottica settoriale
di tipo burocratico.
Al C.A.D. vengono inoltre affidate:
‣ Valutazione, verifica e controllo degli utenti ricoverati in R.S.A. e
lungodegenza.
‣ Prescrizione di presidi ed ausili protesici non personalizzati
per i pazienti in carico.

Il sig. Massimo R.
La signora Rosa, 75 anni, ci comunica che l’ospedale vuole dimettere,
senza deroga, il marito ricoverato da circa 20 giorni.
Massimo R. ha 80 anni, è stato colpito da ictus cerebrale.
La signora ci racconta che suo marito:
-non capisce
-non parla
- non si alza dal letto
- non può mangiare perché “si strozza”
- gli danno da mangiare “attraverso un tubo che entra dal naso”
-ha il catetere
- si fa tutto addosso
- si è “rotto” dietro
Non sa come riportarselo a casa in queste condizioni !
Come possiamo aiutarla ?

Informazioni alla signora circa
Non improrogabilità della dimissione ospedaliera
Orientamento sulle procedure burocratiche
Invalidità civile
Presidi
Legge 104/92
Segnalazione al proprio Medico curante
Nostro futuro piano di assistenza e tempi
Richiesta di relazione clinica all’Ospedale con specificazione dei futuri
bisogni domiciliari
In seguito a valutazione CAD, eventuale segnalazione ai Servizi Sociali
del Comune per l’attivazione dell’assistenza domiciliare per:
• Assistenza di base
• Disbrigo pratiche burocratiche
• Cure igieniche
• Collaborazione domiciliare

PRESTAZIONI
Medico - Infermieristiche
Medicazioni
Clisteri
Cambio catetere vescicale
Rilevazione parametri vitali
Insulino-terapia
Terapie iniettive i.m. o s.c.
Educazione sanitaria
Prelievi
Fleboclisi
Gestione cateteri venosi centrali e
Port a Cath
Gestione sondini nasogastrici, P.E.G
Terapie iniettive e.v.
Trasfusioni di sangue
Consulenze medicospecialistiche
Neurologiche
Chirurgiche
Geriatriche
Urologiche
Cardiologiche
Nutrizione Artificiale
Anestesiologiche
Riabilitative (Fisioterapia
e Logoterapia)

STANDARD DI PERSONALE DEL CAD (DGR Lazio 7878/1997)
(Distretto ‘tipo’ di 80.000 abitanti)
• 2 medici
• 1 caposala
• 6 infermieri
• 1 assistente sociale
• 5 terapisti
• 1 logopedista
• 1 amministrativo
• specialisti SUMAI (60 ore / settimana)

Tipologia e afferenza operatori C.A.D.
Personale dipendente (di norma)
Medici
Caposala
Infermieri Professionali
Tecnici Assistenza Riabilitativa
Assistente Sociale
Amministrativi
Medici Specialisti a tempo
definito (esempi)
Geriatra (X ore/sett.)
Neurologo (X ore/sett.)
Chirurgo (X ore/sett.)
Cardiologo (X ore/sett.)
Urologo (X ore/sett.)
…
Personale esterno in
convenzione (Cooperative di
servizi)
Infermieri professionali
Terapisti della riabilitazione
Logoterapisti
Medici

Un esempio …
CAD IV Distretto Roma A IV Municipio:
anno 2004 I° semestre
774 utenti assistiti totali
205.387 abitanti
Dei quali:
267 utenti saltuari (singole prestazioni)
507 utenti con piano di assistenza
(90% > 65 anni)
• 285 in FKT e LGT
• 145 in trattamento infermieristico
• 47 in FKT + trattamento infermieristico
• 49 in terapia medica
985 visite specialistiche
146 domande di ricovero in RSA (Residenza Sanitaria Assistita) e
Lungodegenza

Altra normativa di riferimento
DGR 24 luglio 2000, n. 336: Approvazione dei progetti elaborati dalle
Aziende USL nell'ambito del progetto regionale ”Potenziamento
dell'Assistenza Domiciliare”, approvato e finanziato dal Ministero della
Sanità. Costruzione del gruppo regionale di coordinamento, monitoraggio
e verifica dei risultati dei progetti aziendali.
DGR 9 gennaio 2001 n. 37: Programma regionale per la realizzazione di
strutture residenziali per malati terminali – hospice ai sensi dell'art. 1
legge 39 del 26/12/1999.
DGR 17 luglio 2001 n. 1042: “Integrazione socio-sanitaria: Approvazione
direttiva e istituzione gruppo di lavoro permanente”.
DGR 12 luglio 2002 n. 920: “Regolamentazione della Nutrizione
artificiale domiciliare (NAD) nel Lazio.
DCR 31 luglio 2002 n. 114 : “Indirizzi per la Programmazione Sanitaria
Regionale per il triennio 2002-2004 – PSR”

PSR - 1
Assistenza Domiciliare: una sfida prioritaria.
Le sfide prioritarie rappresentano le aree di intervento che la Regione
Lazio ritiene prioritarie sulla base di disagi percepiti dai cittadini, della
rilevanza dei problemi di salute collegati e delle criticità organizzative
attualmente presenti.
Tra le diverse soluzioni assistenziali rivolte a soggetti non
autosufficienti, parziali o totali, l'assistenza domiciliare è quella che
preservare maggiormente le proprie relazioni affettive e sociali.
Esperienze nazionali ed internazionali sembrano dimostrare per
l'assistenza consente alla persona di mantenere il proprio ambiente di
vita e, quindi, domiciliare un positivo rapporto costi-benefici.
Alcune sperimentazioni .... hanno dimostrato, oltre che un significativo
miglioramento delle condizioni dei pazienti, una riduzione della spesa
complessiva pari a circa il 25%, principalmente determinata dalla
riduzione dei ricoveri ospedalieri ed in strutture di lungodegenza/RSA.

PSR - 2
In casi specifici, l'assistenza a domicilio può prevedere il
coinvolgimento, più o meno diretto, di personale e tecnologie
di provenienza ospedaliera.
Gli obiettivi e le caratteristiche qui richiamate devono
essere necessariamente perseguiti attraverso la disponibilità
dei servizi specificamente dedicati, che la normativa
regionale già individua nei CAD distrettuali, ma che... hanno
dimostrato essere ampiamente carenti.

Obiettivi:
PSR - 3
Pervenire ad una “riequilibratura” tra domanda e offerta di
Assistenza Domiciliare, sulla base di criteri, procedure e standard
verificati e formalizzati, e di dare piena funzionalità ed efficienza a
questo modello assistenziale, attraverso interventi sistematici di
formazione, informazione, organizzazione e valutazione, in modo
omogeneo su tutto il territorio regionale, tali da garantire pari
opportunità assistenziali a tutti i cittadini.
Indirizzare l'impegno di tutte le aziende USL perché gli interventi
di ADI, qualificando e potenziando i CAD, possano rispondere
sempre più a requisiti di: appropriatezza, equità, accessibilità,
tempestività, adeguatezza, sicurezza, integrazione, accettabilità,
efficacia ed efficienza.

PSR - 4
Per far ciò, l'impegno del DISTRETTO sarà quello di :
●
●
●
●
Adeguare il proprio personale alle indicazioni fornite dalle LG
regionali in vigore;
Assicurare che ogni richiesta di ADI che non preveda solo
prestazioni occasionali, venga vagliata da un'equipe valutativa
multidisciplinare stabilmente insediata;
Assicurare che ogni intervento veda il coinvolgimento attivo del
MMG/PLS del paziente in oggetto; assicurare che ogni
valutazione;
Assicurare che ogni valutazione multidisciplinare esiti in un Piano
assistenziale individuale, che preveda almeno l'esatta definizione
degli interventi da effettuare, i loro esecutori e la
temporizzazione degli interventi.

Strategie:
PSR - 5
1. Definire la popolazione target e le prestazioni erogabili.
La popolazione target deve presentare il criterio univoco di
specifico ed oggettivabile livello di non autosufficienza, cioè di
limitazione/impossibilità a recarsi presso strutture di
assistenza esterne al domicilio.
2. Le prestazioni erogabili sono mediche, di base e specialistiche,
infermieristiche, riabilitative, socio-assistenziali che, insieme
rappresentano le “unità di intervento” insieme alla definizione
delle tipologie di presidi/ausili. Implementare la pratica della
valutazione multidimensionale attraverso uno strumento
omogeneo a livello regionale.

PSR - 6
3. Predisporre le garanzie per una corretta erogazione
dell'Assistenza Domiciliare, attraverso la disponibilità di tutte le
figure professionali necessarie all'ADI e la loro formazione
specifica. A tale proposito è necessario che il CAD possa
effettivamente avvalersi di tutte le figure a queste associate, sia
in termini qualitativi che quantitativi.
Le figure cardine sono rappresentate da MMG e PLS, medici e
medici specialisti, infermieri professionali, assistenti sociali e
figure di consulenza medica di volta in volta coinvolte.
Per ogni paziente va individuato un “case manager”, quale
responsabile del coordinamento gestionale del caso.
Importante la definizione e la attuazione di specifici percorsi
formativi per le diverse figure professionali coinvolte
nell'assistenza, nonché corsi di addestramento dei curatori
informali coinvolgibili.

PSR - 7
1. Disponibilità di procedure relative a tutte le diverse fasi di
analisi, presa in carico e gestione del caso.
2. Stabile collegamento e coordinamento dei CAD con gli altri
comparti assistenziali, di natura sanitaria e sociale.
3. Promuovere la conoscenza del Servizio di Assistenza
Domiciliare Integrata da parte della popolazione e del sistema
sanitario e sociale.
4. Attivare in ogni CAD distrettuale un SI informatizzato.

PSR - 8
MMG
Figura centrale dell'equipe di ADI, di cui va garantito un
coinvolgimento stabile ed un ottimale raccordo con il CAD è il Medico
di Medicina Generale (MMG) e il Pediatra di Libera Scelta (PLS).
Ancor prima del coinvolgimento diretto nell'assistenza a domicilio, il
MMG, in forma singola o associata, svolge un prezioso ruolo di
“intercettatore del bisogno” (attraverso l'utilizzazione di strumenti
di valutazione agili e rapidi volti all'individuazione precoce dei
cosiddetti “soggetti fragili” per i quali attivare tempestivamente gli
interventi socio-sanitari più idonei), di collettore di dati sulla salute
e di informazione della popolazione sull'ADI.

Presidi ambulatoriali
specialistici
Assistenza
domiciliare
Ospedale di
Comunità
Centri di
riabilitazione
Servizi di
Medicina legale
Residenze sanitarie
assistenziali
Assistenza
di base
Distretto
Strutture
semiresidenziali
Consultori
familiari
Hospice
Ser.T.
Servizi per
persone con
AIDS
Centri di
salute mentale
Servizi per
detenuti
Unità Valutativa
Alzheimer

DISTRETTO E INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA
Il concetto di integrazione socio-sanitaria recupera da un punto di vista
teorico generale le ragioni di quella complessità interpretativa ed
operativa che per lungo tempo sono state sacrificate da una visione
riduzionistica derivata da una matrice culturale esasperatamente
scientista (positivista, post - cartesiana), secondo la quale il concetto di
salute si riduceva a quello di assenza di malattia e, per estensione,
quello di malattia ad una semplice esperienza di patologia d’organo.
Il Distretto Sanitario nelle sue varie articolazioni è uno degli attori
principali della integrazione sociosanitaria, insieme agli Enti locali, alla
Provincia e a tutte le Associazioni del 3° Settore.
Le responsabilità del Distretto in ordine alla sua attuazione sono
assolutamente decisive nella valutazione, nello studio e nel controllo
della domanda da effettuarsi, secondo i principi generali del Piano
Aziendale, in concorso con gli altri attori sopra citati.

I presupposti.
Quadro legislativo
La LR 1020/89 che individuava i lineamenti dell’Assistenza domiciliare
nella Regione Lazio, già intercettava il concetto di integrazione nel modo
di concepire quel tipo di AD definita appunto ADI.
Il PSN 1998-2000 descrive più propriamente e ad un livello più generale
i necessari processi di attivazione di adeguati livelli di integrazione
sociosanitaria su tutto il territorio nazionale.
Il D.Lgs.229/99 evidenzia l’importanza delle prestazioni sociosanitarie
su base distrettuale, individuando gli strumenti e gli atti per garantire la
gestione integrata dei processi assistenziali sociosanitari.
Tali obiettivi vengono attuati attraverso la cooperazione tra le ASL e gli
Enti Locali attraverso:
• l’individuazione delle prestazioni sociosanitarie ad elevata
integrazione sanitaria;
• la definizione dei livelli uniformi di assistenza per le prestazioni
sociali a rilievo sanitario.

Quadro legislativo
La Legge quadro 328/2000 per la realizzazione del sistema
integrato di interventi e servizi sociali:
Art. 1 La Repubblica assicura alle persone e alle famiglie un
sistema integrato di interventi e servizi sociali, promuove
iniziative per garantire la qualità della vita, le pari opportunità,
la non discriminazione; previene, elimina o riduce le condizioni di
disabilità, di disagio individuale e familiare derivanti da
inadeguatezza di reddito, di difficoltà sociali e di non autonomia,
in coerenza con gli articoli 2, 3, e 38 della Costituzione.
Continua

Art. 2 I soggetti in condizioni di povertà o con limitato
reddito o con incapacità totale o parziale di provvedere alle
proprie esigenze per inabilità di ordine fisico e psichico, con
difficoltà di inserimento nella vita sociale attiva e nel mercato
del lavoro accedono prioritariamente ai servizi e alle
prestazioni erogati dal sistema integrato d’interventi e servizi
sociali.
Art. 3 Vengono introdotti Livelli Essenziali di Assistenza
Sociale (LIVEAS), definiti gli ambiti per l’erogazione delle
prestazioni sociosanitarie, realizzata la ricongiunzione di
percorsi unificati di protezione sociale. Riaffermati e
valorizzati i principi di coordinamento e cooperazione fra
diversi livelli istituzionali, con un ruolo certo riconosciuto alle
Aziende USL nell’ambito delle prestazioni ad elevata
integrazione sanitaria, comprese nei livelli essenziali
assistenziali.

Attori e destinatari
Enti locali
ASL attraverso i Distretti Sanitari
Provincia
Tutte le realtà del 3° Settore comprese le Associazioni di
Volontariato presenti nel territorio
I soggetti a cui sono rivolti prioritariamente i vari interventi sono:
• i diversamente abili ai sensi dell’art. 3 legge 104/92
• i non autosufficienti affetti da patologie acute e croniche

La realizzazione degli obiettivi di
integrazione socio-sanitaria
La realizzazione degli obiettivi di integrazione sociosanitaria si
attua attraverso la definizione e la condivisione tra Enti Locali
e ASL, tramite il Distretto Sanitario, del Piano di Zona, che ha
lo scopo di impegnare i Comuni nella programmazione,
progettazione e realizzazione dei servizi e degli interventi
sociali, concertandoli con tutte le realtà del territorio, e di
integrare le politiche sociali, con quelle sanitarie, scolastiche e
culturali.
Continua

Il principio di fondo è quello di mettere al centro il
Cittadino e la Famiglia ridefinendo la rete degli interventi
di promozione e di inclusione sociale e mirando a
migliorare la qualità degli interventi.
Gli scenari aperti da questa realtà, all’interno della quale il
Distretto Sanitario è un assoluto protagonista, sono
stimolanti e si prestano a tutte le sperimentazioni che la
nostra creatività sarà in grado di produrre. Riteniamo
fondamentale che queste sperimentazioni si ispirino ad
una rinnovata cultura umanistica non solo per motivi di
stile o di cultura ma perché crediamo che mettere al
centro l’uomo, piuttosto che le idee a priori e le procedure
astratte, consenta di ottenere un miglior utilizzo delle
risorse nell’interesse generale.

Il consenso

CONSENSO
fonti giuridiche
Costituzione (art. 13, 32)
Codice penale (art. 50, 54)
Comitato Nazionale Bioetica
Codice Deontologia medica (Capo IV)
caratteristiche
libero
cosciente
informato
personale
specifico
modalità di acquisizione

CONSENSO
INFORMAZIONE
COMUNICAZIONE
Medico Colleghi
Parenti
Paziente

Comunicazione
Informazione
Équipe sanitaria
Verifica la comprensione
Pone domande
Ascolta
Équipe sanitaria
Conosce
Agisce
Parla > Informa
Paziente
Pone domande/chiarimenti
Racconta di sé
Esprime emozioni
Paziente
Non conosce (capisce ?)
Non agisce (immagina ?)
Sente (ascolta ?)

CONSENSO
INFORMAZIONE
COMUNICAZIONE
EFFICACE
(parte integrante dell’atto medico)
Tempismo
Autenticità
Linguaggio adeguato
Empatia
Capacità di ascolto

Grazie per l’attenzione
CARD Lazio
• dr.ssa Rosanna AGOSTINACCHIO
• dr. Roberto GRAMICCIA
• dr.ssa Mariella MASSELLI
• dr. Angelo Raffaele VILLANI