Medicina Preventiva Riabilitativa e Sociale Prof. Fabrizio Iecher ...
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Facoltà di Scienze della Formazione<br />
Insegnamento di<br />
<strong>Medicina</strong> <strong>Preventiva</strong> <strong>Riabilitativa</strong> e <strong>Sociale</strong><br />
<strong>Prof</strong>. <strong>Fabrizio</strong> <strong>Iecher</strong><br />
Materiale didattico relativo ad alcuni argomenti trattati durante le<br />
lezioni, elaborato dalla Dott.ssa Daniela Cerratti, dall’Avv. Francesca<br />
Chiarelli e dalla Dott.ssa Lucia Taddei, cultrici della materia.<br />
Prima edizione
INDICE<br />
INDICE .............................................................................................................................................................................. 2<br />
IL BENE SALUTE E LA SUA TUTELA ....................................................................................................................... 4<br />
PREMESSA ...................................................................................................................................................................... 4<br />
L’ART. 32 DELLA COSTITUZIONE .................................................................................................................................... 4<br />
a) Il diritto all’integrità psicofisica ....................................................................................................................... 5<br />
b) Il diritto all’assistenza sanitaria ....................................................................................................................... 5<br />
c) Il diritto alla salubrità dell’ambiente ................................................................................................................ 6<br />
d) Il diritto alla salute degli stranieri .................................................................................................................... 6<br />
e) I trattamenti sanitari obbligatori ...................................................................................................................... 8<br />
f) Il consenso informato ...................................................................................................................................... 10<br />
g) Il rifiuto a ricevere trattamenti sanitari .......................................................................................................... 11<br />
IL DANNO ALLA SALUTE ......................................................................................................................................... 13<br />
FONDAMENTO NORMATIVO........................................................................................................................................... 13<br />
EVOLUZIONE GIURISPRUDENZIALE .............................................................................................................................. 13<br />
LA NOZIONE DI DANNO BIOLOGICO ............................................................................................................................... 14<br />
a) Il Danno alla vita di relazione ........................................................................................................................ 15<br />
b) Il danno alla capacità sessuale ....................................................................................................................... 16<br />
c) Il danno estetico .............................................................................................................................................. 16<br />
PARTICOLARI FATTISPECIE DI DANNO ALLA SALUTE .................................................................................................... 17<br />
a) Il danno da nascita indesiderata ..................................................................................................................... 17<br />
b) Il danno da procurato aborto .......................................................................................................................... 17<br />
c) Danno subito nell’ambiente di lavoro ............................................................................................................. 17<br />
d) Il danno da fumo ............................................................................................................................................. 18<br />
DANNO ESISTENZIALE .................................................................................................................................................. 18<br />
LIQUIDAZIONE DEL DANNO BIOLOGICO ........................................................................................................................ 19<br />
DANNO PATRIMONIALE ................................................................................................................................................. 20<br />
DANNO MORALE ............................................................................................................................................................ 20<br />
I CONCETTI DI SALUTE GENERALE E MENTALE ............................................................................................ 22<br />
1.1 Evoluzione del concetto di malattia mentale ............................................................................................. 24<br />
2. LEGISLAZIONE SOCIO-ASSISTENZIALE ....................................................................................................... 24<br />
2.1 Legge 36/1904 e 615/1909 ................................................................................................................................ 24<br />
2.2 Legge n.431 del 18 marzo 1968 ........................................................................................................................ 25<br />
2.3 Legge n.180/78 ................................................................................................................................................. 25<br />
2.4 Il progetto obiettivo “tutela della salute” mentale 1994/96 e 1998/2000 ........................................................ 27<br />
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................................................... 30<br />
LE COMUNITA’ TERAPEUTICHE ........................................................................................................................... 31<br />
UNA COMUNITÀ ESPLICITAMENTE TERAPEUTICA : IL “PROGETTO UOMO” .................................................................. 33<br />
LA COMUNITÀ DI SAN PATRIGNANO .............................................................................................................................. 34<br />
IL SER.T........................................................................................................................................................................ 35<br />
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................................................... 37<br />
L’ALCOL ........................................................................................................................................................................ 38<br />
1. CONTENUTO ED EFFETTI .......................................................................................................................................... 38<br />
2. LA DIPENDENZA ....................................................................................................................................................... 40<br />
2
3. PROBLEMI ALCOLCORRELATI .................................................................................................................................... 42<br />
4. IL CONSUMO DI ALCOL: UN FENOMENO IN CRESCITA TRA GIOVANI E DONNE ........................................................... 44<br />
4.1 L’alcol e i giovani .............................................................................................................................................. 46<br />
4.2 L’alcol e le donne ............................................................................................................................................... 50<br />
5 TRATTAMENTI E CURA ............................................................................................................................................... 52<br />
5.1 L’evoluzione del concetto di alcolismo .............................................................................................................. 52<br />
5.2 Interventi terapeutici .......................................................................................................................................... 53<br />
5.3 Strumenti diagnostici e tecnica del “brief intervention” ................................................................................... 55<br />
5.4 I gruppi di auto-aiuto ......................................................................................................................................... 58<br />
5.5 Gli Alcolisti Anonimi (AA) ................................................................................................................................. 59<br />
5.6 Vladimir Hudolin: le origini dei Club Alcolisti in Trattamento e la Teoria dei Sistemi. .................................. 61<br />
5.7 Club Alcolisti in Trattamento (CAT) ................................................................................................................. 63<br />
6. OBIETTIVI E STRATEGIE........................................................................................................................................... 64<br />
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................................................... 67<br />
LA TUTELA DEGLI INVALIDI .................................................................................................................................. 70<br />
PREMESSA .................................................................................................................................................................... 70<br />
NOZIONE DI INVALIDO E VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE DELL’INVALIDITÀ CIVILE .................................................... 71<br />
LA PROCEDURA DI ACCERTAMENTO DELLO STATO DI INVALIDITÀ ................................................................................ 72<br />
LE PRESTAZIONI IN FAVORE DEGLI INVALIDI CIVILI ..................................................................................................... 72<br />
LA LEGGE QUADRO SULL’HANDICAP ............................................................................................................................. 74<br />
LA VALUTAZIONE PENALISTICA DEI “FALSI INVALIDI CIVILI” ...................................................................................... 75<br />
MEZZI DI PROTEZIONE GIURIDICA A TUTELA DEGLI INVALIDI ...................................................................................... 76<br />
INVALIDITÀ E CAUSA DI SERVIZIO: LE PENSIONI PRIVILEGIATE ................................................................................... 78<br />
MATERNITÀ RESPONSABILE ED ABORTO ......................................................................................................... 80<br />
PREMESSA .................................................................................................................................................................... 80<br />
LA DISCIPLINA NORMATIVA PRIMA DEL 1978 ............................................................................................................... 80<br />
VERSO LA REGOLAMENTAZIONE DELL’ABORTO ............................................................................................................ 81<br />
LA DISCIPLINA NORMATIVA VIGENTE DAL 1978............................................................................................................ 82<br />
a) Principi generali ............................................................................................................................................. 83<br />
b) Interruzione di gravidanza entro i primi novanta giorni................................................................................. 84<br />
c) Interruzione di gravidanza dopo i primi novanta giorni ed interruzione di gravidanza urgente (ovvero<br />
quando ricorre l’imminente pericolo per la vita della donna) ................................................................................. 85<br />
d) Minori di età e donne interdette ...................................................................................................................... 86<br />
e) Dovere del medico ed obiezione di coscienza ................................................................................................. 88<br />
f) Aborto illegale ................................................................................................................................................. 89<br />
BREVI CENNI DI GIURISPRUDENZA ............................................................................................................................... 89<br />
SICUREZZA E SALUTE NEI LUOGHI DI LAVORO ............................................................................................. 92<br />
D. LGS. 81/08 E S.M. ................................................................................................................................................... 92<br />
RISCHI DANNI DA LAVORO ............................................................................................................................................ 93<br />
FATTORI DI RISCHIO ..................................................................................................................................................... 94<br />
RISCHI PSICOFISICI ...................................................................................................................................................... 99<br />
MALATTIE PROFESSIONALI ........................................................................................................................................... 99<br />
APPENDICE LEGISLATIVA .................................................................................................................................... 107<br />
3
IL BENE SALUTE E LA SUA TUTELA<br />
Avv. Francesca Chiarelli<br />
Premessa<br />
Il diritto alla salute trova il suo fondamento normativo nell’art. 32 della Costituzione il cui primo<br />
comma prevede che “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e<br />
interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”.<br />
Prima dell’avvento della Costituzione repubblicana, entrata in vigore il 1 gennaio del 1948, non era<br />
presente nell’ordinamento italiano alcuna espressa tutela della salute: lo Statuto Albertino si<br />
limitava infatti a garantire, in via generale, il diritto alla vita e la libertà personale. L’assistenza<br />
sanitaria non rappresentava infatti un diritto per il cittadino, bensì una sorta di atto caritatevole<br />
fornito dalla opere pie.<br />
Con il passaggio allo Stato sociale ed il riconoscimento dei diritti sociali da parte dello Stato<br />
avvenuto con le Costituzioni adottate tra il primo ed il secondo dopoguerra, lo Stato si è assunto<br />
l’impegno di garantire la tutela dei diritti inviolabili, tra i quali viene ricompreso anche il diritto alla<br />
salute. Il diritto alla salute viene ad essere considerato dalla Corte costituzionale “un diritto primario<br />
ed assoluto”, che merita piena ed esaustiva tutela (Sent. nn. 356 del 1991, 202 del 1991, 307 del<br />
1990).<br />
La salute, viene, quindi ad essere riconosciuta come diritto del cittadino a pretendere dallo Stato la<br />
necessaria assistenza sanitaria.<br />
L’art. 32 della Costituzione<br />
Dalla lettura dell’art.32 si evince come il diritto alla salute riceva tutela dall’ordinamento sotto un<br />
duplice profilo: ad essere tutelato è infatti sia il lato individuale e soggettivo (“fondamentale diritto<br />
dell’individuo”), sia il lato sociale ed oggettivo (“interesse della collettività”).<br />
Inoltre, l’art. 32 della Costituzione racchiude una molteplicità di significati e contenuti: il diritto<br />
all’integrità psico-fisica, il diritto all’assistenza sanitaria, il diritto alle cure gratuite per gli indigenti,<br />
il diritto a vivere in un ambiente salubre ed, infine, il diritto a non ricevere trattamenti sanitari se<br />
non quelli di carattere obbligatorio previsti dalla legge.<br />
4
a) Il diritto all’integrità psicofisica<br />
Nella sua accezione tradizionale, il diritto alla salute si configura come diritto alla tutela<br />
dell’integrità psico-fisica di ogni individuo, che può essere fatta valere sia nei confronti dello Stato<br />
che nei rapporti con i privati. Da ciò discende che tutte le lesioni e/o menomazioni dell’integrità<br />
psico-fisica personale fanno sorgere in capo al singolo danneggiato il diritto al risarcimento del<br />
danno, i cui presupposti sono individuati nell’art. 2043 del codice civile.<br />
Nell’interpretazione, alquanto estesa, che ne è stata data dalla Corte costituzionale, per “integrità<br />
psico-fisica” si intende una situazione di benessere completo dell’individuo che si riferisce ad ogni<br />
aspetto della vita ovvero a tutte le attività, le situazioni ed i rapporti in cui la persona esplica sé<br />
stessa nella propria vita. Ciò che viene preso in considerazione ai fini della tutela costituzionale,<br />
non è solo la sfera patrimoniale-economica dell’individuo, ma anche la sfera culturale, affettiva,<br />
sociale, sportiva, spirituale ovvero ogni ambito nel quale il soggetto svolge la sua personalità.<br />
b) Il diritto all’assistenza sanitaria<br />
Accanto alla nozione fondamentale di salute appena vista, con l’affermarsi dello Stato sociale, il<br />
diritto alla salute viene visto anche come diritto per gli indigenti di vedersi garantiti i trattamenti<br />
sanitari necessari (“ La Repubblica…garantisce cure gratuite agli indigenti”).<br />
Tale accezione, a differenza di quella sopra vista di diritto all’integrità psico-fisica, può essere<br />
vantata dal privato solo nei confronti dello Stato e non nei rapporti con gli altri privati. Tale<br />
previsione costituzionale comporta quindi un preciso dovere in capo allo Stato di acquistare e<br />
destinare risorse per la cura della salute dei cittadini, reclutare il personale che possa garantire tali<br />
cure e costruire le strutture logistiche necessarie.<br />
Sotto questo profilo, una significativa attuazione del precetto costituzionale è rappresentato dalla<br />
riforma sanitaria introdotta con la Legge n. 833 del 23 dicembre 1978 che ha istituito il Servizio<br />
Sanitario Nazionale, estendendo in tal modo l’obbligo dello Stato di assicurare le prestazioni<br />
sanitarie a tutta la popolazione, gratuitamente o dietro il pagamento di un ticket.<br />
Appare evidente che il diritto all’assistenza sanitaria incontra un limite oggettivo rappresentato dalle<br />
limitate risorse finanziarie ed organizzative di cui lo Stato dispone. Ciò comporta che, come tutti gli<br />
altri diritti garantiti in Costituzione, ma che richiedono uno “sforzo” economico da parte dello Stato<br />
(cd. “diritti economicamente condizionati”), quest’ultimo dovrà operare una necessaria opera di<br />
bilanciamento tra la garanzia del nucleo essenziale dei suddetti diritti e le risorse esistenti. Sul punto<br />
ha avuto modo di esprimersi, con diverse pronunce, la Corte costituzionale la quale, pur<br />
riconoscendo che la tutela del diritto alla salute non può non subire i condizionamenti che lo stesso<br />
5
legislatore incontra nel distribuire le risorse finanziarie delle quali dispone, ha tuttavia rilevato come<br />
“le esigenze della finanza pubblica non possono assumere, nel bilanciamento del legislatore, un<br />
peso talmente preponderante da comprimere il nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto<br />
dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana. Ed é certamente a quest'ambito<br />
che appartiene il diritto dei cittadini in disagiate condizioni economiche, o indigenti secondo la<br />
terminologia dell'art. 32 della Costituzione, a che siano loro assicurate cure gratuite”(Sent. nn.<br />
309 del 1999, 267 del 1998, 416 del 1995).<br />
c) Il diritto alla salubrità dell’ambiente<br />
In una recente e moderna prospettiva, finalizzata a garantire una piena ed efficace tutela della<br />
persona umana, viene fatto ricomprendere nella tutela del diritto alla salute, il diritto alla salubrità<br />
dell’ambiente. In questa accezione, il diritto alla salute si pone in stretto collegamento con la<br />
previsione dell’art. 9 della Costituzione che prevede la tutela, da parte della Repubblica, del<br />
paesaggio.<br />
Il riconoscimento del diritto individuale all’ambiente, tutelato quale corollario ed espressione del<br />
diritto alla salute deriva dall’ampia accezione che l’ordinamento riconosce al concetto di salute.<br />
Come già precisato nel paragrafo a), infatti, la salute viene intesa come una generale situazione di<br />
benessere dell’individuo che deriva anche dal godimento di un ambiente sano.<br />
Si può pertanto concludere nel ritenere che, seppur il dettato costituzionale non contenga<br />
un’espressa disposizione a tutela del bene “ambiente”, anche la Corte costituzionale ha rilevato che<br />
nell’ambiente vi sia, allo stesso tempo, un diritto fondamentale della persona ed un interesse<br />
dell’intera collettività.<br />
d) Il diritto alla salute degli stranieri<br />
A differenza di molte previsioni costituzionali che, nell’attribuire diritti, si riferiscono<br />
espressamente ai cittadini dello Stato italiano (art. 3: pari dignità sociale di tutti i cittadini ed<br />
eguaglianza davanti alla legge; art. 4: diritto al lavoro; art. 16: diritto di circolazione e soggiorno;<br />
art.17: diritto di riunione; art.18: diritto di associazione; art. 38 diritto all’assistenza sociale), l’art.<br />
32 tutela la salute come diritto dell’individuo. Il riconoscimento del diritto alla salute come diritto<br />
umano, che deve essere attribuito a prescindere dallo status di cittadino, comporta che la tutela<br />
debba essere estesa anche agli stranieri.<br />
Con riferimento alla tutela del diritto di salute degli stranieri, la Corte costituzionale ha avuto modo<br />
di precisare che tale garanzia va accordata qualunque sia la loro posizione rispetto alle norme che<br />
6
egolano l’ingresso ed il soggiorno nello Stato. Pertanto, tale diritto andrà accordato anche ad uno<br />
straniero presente irregolarmente nel nostro Paese.<br />
Tuttavia, se per un verso allo straniero comunque presente alla frontiera o nel territorio dello Stato<br />
sono riconosciuti i diritti fondamentali della persona umana e quindi il “nucleo irriducibile” del<br />
diritto alla salute, d’altro canto la Corte costituzionale ha dichiarato legittimo che il legislatore<br />
preveda diverse modalità di esercizio dello stesso (Sent. n. 252 del 2001).<br />
In particolare, con il D.Lgs. n. 286 del 1998, i modi di esercizio del diritto alla salute sono<br />
differenziati a seconda della posizione del soggetto rispetto agli obblighi relativi all’ingresso e al<br />
soggiorno. L’art. 34 infatti prevede che lo straniero regolarmente soggiornante nello Stato ed i suoi<br />
familiari siano in linea di principio obbligatoriamente iscritti al Servizio sanitario nazionale, con<br />
piena eguaglianza di diritti e doveri, anche contributivi, coi cittadini italiani.<br />
L’art. 36 del citato decreto prevede la possibilità di ottenere uno specifico visto di ingresso ed un<br />
permesso di soggiorno a favore dello straniero che intende entrare in Italia allo scopo di ricevere<br />
cure mediche.<br />
Da ultimo, l’art. 35 disciplina il caso in cui lo straniero sia presente regolarmente nel territorio dello<br />
Stato ma non sia iscritto al Servizio sanitario nazionale: per gli stranieri presenti sul territorio<br />
nazionale ma non in regola con le norme sull’ingresso ed il soggiorno, la norma in esame dispone<br />
che sono “assicurate, nei presidi pubblici ed accreditati, le cure ambulatoriali ed ospedaliere<br />
urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative, per malattia ed infortunio e sono estesi i<br />
programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva”; agli stessi<br />
sono poi, “in particolare”, garantiti la tutela sociale della gravidanza e della maternità, la tutela della<br />
salute del minore, nonché le vaccinazioni e gli interventi di profilassi con particolare riguardo alle<br />
malattie infettive.<br />
Va, infine, rilevato che il comma 5 dello stesso art. 35, proprio allo scopo di tutelare il diritto alla<br />
salute dello straniero comunque presente nel territorio dello Stato, prevede che “l’accesso alle<br />
strutture sanitarie ….. non può comportare alcun tipo di segnalazione all’autorità, salvo i casi in<br />
cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano”.<br />
In conclusione, la legge prevede un sistema articolato di assistenza sanitaria per gli stranieri, nel<br />
quale viene in ogni caso assicurato a tutti, quindi anche a coloro che sono entrati o soggiornano<br />
senza titolo legittimo sul territorio dello Stato, il “nucleo irriducibile” del diritto alla salute garantito<br />
dall’art. 32 Cost.: a tali soggetti sono infatti erogati non solo gli interventi di assoluta urgenza, ma<br />
tutte le cure necessarie, siano esse ambulatoriali o ospedaliere, comunque essenziali, anche<br />
continuative, per malattia e infortunio.<br />
7
Da ultimo, sempre al fine di garantire una piena tutela del diritto fondamentale allo salute per lo<br />
straniero, il D.P.R. n. 394 del 31 agosto 1999 (Regolamento recante norme di attuazione del testo<br />
unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello<br />
straniero) ha previsto particolari modalità per evitare che, dalla situazione di irregolarità nel<br />
territorio dello Stato, derivi un ostacolo all’erogazione delle prestazioni terapeutiche di cui all’art.<br />
35, comma 3, anche mediante l’attribuzione a fini amministrativi di un apposito codice<br />
identificativo sanitario provvisorio.<br />
e) I trattamenti sanitari obbligatori<br />
Come si è avuto modo di precisare, il diritto alla salute garantito dall’art. 32 viene tutelato non solo<br />
quanto diritto soggettivo individuale, ma anche come interesse della collettività.<br />
Tale aspetto “collettivo” si evince dalla previsione del secondo comma dell’art. 32 che, nel<br />
prevedere i cosiddetti “trattamenti sanitari obbligatori”, così statuisce: “Nessuno può essere<br />
obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non<br />
può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.<br />
Da tale previsione si evince che, se per un verso il diritto alla salute non impone un obbligo di<br />
curarsi in quanto il bene salute è nella disponibilità di ogni persona, d’altro canto incombe<br />
sull’individuo il dovere di non ledere né porre a rischio con il proprio comportamento la salute<br />
altrui.<br />
Pertanto, in casi eccezionali, la tutela della salute può essere sottratta alla disponibilità<br />
dell’individuo, al fine di garantire gli interessi essenziali della collettività ovvero la tutela della<br />
salute pubblica. Lo strumento che consente, quindi, di garantire l’interesse del singolo e di<br />
contemperarlo con l’interesse della collettività è rappresentato dai trattamenti sanitari obbligatori,<br />
quali, a titolo esemplificativo, i trattamenti relativi a malattie infettive e contagiose che richiedono<br />
accertamenti medici o vaccinazioni obbligatorie o il ricovero coatto di malati di mente.<br />
In attuazione di quanto previsto dal secondo comma dell’art. 32 Cost., l’art. 33 della legge n. 833<br />
del 23.12.1978, con riferimento agli accertamenti ed ai trattamenti sanitari obbligatori, ha previsto<br />
che: “Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di cui alla<br />
presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti<br />
dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l'articolo 32 della<br />
Costituzione, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per<br />
quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura.<br />
8
Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco<br />
nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico….Gli accertamenti e i<br />
trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da<br />
iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato. L'unità<br />
sanitaria locale opera per ridurre il ricorso ai suddetti trattamenti sanitari obbligatori,<br />
sviluppando le iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria ed i rapporti organici tra servizi e<br />
comunità….”<br />
Proprio in quanto rappresentano un’eccezione rispetto al generale principio che rimette<br />
all’individuo la scelta se sottoporsi o meno a cure, i trattamenti sanitari obbligatori sono sottoposti<br />
ad un triplice limite.<br />
La Costituzione prevede infatti, dal punto di vista procedurale, che il trattamento sanitario non<br />
possa essere disposto dall’autorità amministrativa, ma debba essere previsto dalla legge: la garanzia<br />
di legge ovvero il fatto che la previsione del trattamento sia contenuto in un atto normativo<br />
approvato dal Parlamento e promulgato dal Presidente della Repubblica si configura come lo<br />
strumento maggiormente garantista dei principi di generalità ed astrattezza.<br />
Una ulteriore garanzia è rappresentata dall’espressa previsione costituzionale che, in ogni caso, i<br />
trattamenti, che si configurano come misure indispensabili per assicurare la tutela della salute della<br />
collettività, trovano un limite non valicabile nel rispetto della dignità della persona “…che<br />
comprende anche il diritto alla riservatezza sul proprio stato di salute ed al mantenimento della<br />
vita lavorativa e di relazione compatibile con tale stato” (Sent. Corte cost. n. 218 del 1994). In<br />
quest'ambito, prosegue la Corte, il rispetto della persona esige l'efficace protezione della<br />
riservatezza, necessaria anche per contrastare il rischio di emarginazione nella vita lavorativa e di<br />
relazione.<br />
Infine, dal punto di vista sostanziale, un trattamento sanitario può essere imposto solo nella<br />
previsione che esso non incida negativamente sullo stato di salute dell’individuo che vi è<br />
assoggettato. Come insegna la Corte costituzionale (Sent. 307 del 1990), “la legge impositiva di un<br />
trattamento sanitario non è incompatibile con l'art. 32 della Costituzione se il trattamento sia<br />
diretto non solo a migliorare o a preservare lo stato di salute di chi vi è assoggettato, ma anche a<br />
preservare lo stato di salute degli altri, giacché è proprio tale ulteriore scopo, attinente alla salute<br />
come interesse della collettività, a giustificare la compressione di quella autodeterminazione<br />
dell'uomo che inerisce al diritto di ciascuno alla salute in quanto diritto fondamentale. Ma si<br />
desume soprattutto che un trattamento sanitario può essere imposto solo nella previsione che esso<br />
non incida negativamente sullo stato di salute di colui che vi è assoggettato, salvo che per quelle<br />
9
sole conseguenze, che, per la loro temporaneità e scarsa entità, appaiano normali di ogni<br />
intervento sanitario, e pertanto tollerabili”.<br />
f) Il consenso informato<br />
Strettamente connessa al diritto alla salute è la tematica relativa al “consenso informato” 1 : il ruolo<br />
del sanitario è infatti quello di spiegare al paziente la sua condizione clinica e le diverse possibilità<br />
di diagnosi o di terapia per consentirgli di scegliere l’iter terapeutico che ritiene adatto. Lo scopo<br />
della richiesta del consenso informato è quindi quello di promuovere l’autonomia dell’individuo<br />
nell’ambito delle scelte sanitarie. 2<br />
L’informazione che il medico deve rendere al paziente deve riguardare la natura della malattia, le<br />
indicazioni e controindicazioni della prestazione sanitaria, i rischi ad essa legati, i risultati<br />
prevedibili, etc… Evidentemente, maggiore è il rischio di danno connesso ad un determinato<br />
trattamento sanitario, più completa dovrà essere l’informazione da rendere. 3<br />
Con riferimento all’obbligo che incombe sul medico di munirsi preventivamente del valido<br />
consenso del paziente o, nei casi di incapacità di quest’ultimo, dell’avente diritto, si registrano<br />
posizioni difformi in giurisprudenza. Secondo un orientamento, infatti, viene escluso che “ …<br />
dall’intervento effettuato in assenza di consenso o con un consenso prestato in modo invalido possa<br />
di norma farsi discendere la responsabilità del medico a titolo di lesioni volontarie ovvero, in caso<br />
di esito letale, a titolo di omicidio preterintenzionale, in quanto il sanitario si trova ad agire,<br />
magari erroneamente, ma pur sempre con una finalità curativa, che è concettualmente<br />
incompatibile con il dolo delle lesioni” (Cass. penale, Sez. IV, n. 37077 del 24.6.2008). Secondo un<br />
altro più rigoroso orientamento, invece, si è ritenuto che l’assenza di consenso del malato determini<br />
l’arbitrarietà del trattamento medico e la sua rilevanza penale: le ipotesi delittuose configurabili<br />
sono quelle di violenza privata (art. 610 c.p.), stato di incapacità procurato mediante violenza (art.<br />
1 Si può rinvenire il fondamento normativo del consenso informato non solo nell’art. 32 Cost, ma anche nell’art. 13<br />
Cost. secondo cui: “La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o<br />
perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dell'autorità<br />
giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge”.<br />
2 Tali principi sono stati affermati anche nella Convenzione di Oviedo adottata dal Consiglio d’Europa nel 1997: “Un<br />
intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso<br />
libero e informato. Questa persona riceve innanzitutto una informazione adeguata sullo scopo e sulla natura<br />
dell’intervento e sulle sue conseguenze e i suoi rischi. La persona interessata può, in qualsiasi momento, liberamente<br />
ritirare il proprio consenso” (art. 5).<br />
3 Con riferimento alla “qualità” dell’informazione, il documento sul consenso del Comitato Nazionale di Bioetica ha<br />
affermato: “L’informazione non deve essere soltanto una trasmissione di dati e notizie, ma deve indicare al paziente le<br />
alternative, terapeutiche e non, che siano possibili. Infatti, l’informazione è finalizzata … a porre un soggetto (il<br />
paziente) nella condizione di esercitare correttamente i suoi diritti e quindi di formarsi una volontà che sia<br />
effettivamente tale, in altri termini in condizione di scegliere”.<br />
10
613 c.p.), sequestro di persona (art. 605 c.p.) e, in caso di trattamento chirurgico, lesione personale<br />
(art. 582 c.p.) (Cass. penale, Sez. IV, n. 1572 dell’11.07.2001).<br />
Inoltre, sempre secondo la Suprema Corte, il medico che “in assenza di necessità ed urgenza<br />
terapeutiche, sottopone il paziente ad un intervento operatorio di più grave entità rispetto a quello<br />
meno cruento e comunque di più lieve entità del quale lo abbia informato preventivamente e che<br />
solo sia stato da quegli consentito, commette il reato di lesioni volontarie, irrilevante essendo sotto<br />
il profilo psichico la finalità pur sempre curativa della sua condotta, sicché egli risponde del reato<br />
di omicidio preterintenzionale se da quelle lesioni derivi la morte“ (Cass. Penale, Sez. IV, n. 5639<br />
del 21.4.1992).<br />
Da ultimo, con riferimento ai requisiti del consenso, si ritiene che, affinché si possa ritenere<br />
validamente espresso, è necessario che il consenso sia richiesto (ovvero ne va prospettata la<br />
necessità al paziente), personale (ovvero deve essere espresso dall’avente diritto), consapevole e<br />
completo (ovvero il paziente deve essere stato edotto in modo esauriente sulla prestazione), libero<br />
(non viziato da indebite interferenze psicologiche), manifesto e attuale (sempre revocabile).<br />
g) Il rifiuto a ricevere trattamenti sanitari<br />
Al di fuori dei casi in cui il trattamento sanitario sia obbligatorio, l’individuo rimane libero di<br />
autodeterminarsi in ordine alle cure, anche nell’ipotesi in cui il rifiuto delle cure implichi una<br />
rinunzia alla vita: tutti i trattamenti sanitari sono volontari e richiedono il libero consenso del<br />
malato.<br />
Infatti, a fronte dell’affermazione del diritto alla salute, non è normativamente previsto “un dovere<br />
di vivere”, né tantomeno un trattamento obbligatorio nel caso in cui il rifiuto dell’individuo alle<br />
cure ne possa provocare la morte.<br />
Da ciò ne discende che l’individuo può rifiutare trattamenti medici e la sua consapevole volontà<br />
deve essere rispettata anche quando il rifiuto riguardi terapie “salva-vita”.<br />
Sebbene, dunque, il personale sanitario sia investito dell’obbligo di attivarsi al fine di garantire la<br />
vita e la salute del paziente, d’altro canto tale obbligo trova un limite nella cosciente, libera ed<br />
informata opposizione del malato.<br />
Con riferimento al caso di rifiuto di un paziente di ricevere cure, la Corte costituzionale ha<br />
osservato che il diritto a non subire trattamenti medici non voluti è un diritto inviolabile, rientrando<br />
“tra i valori supremi, quale indefettibile nucleo essenziale dell’individuo, non diversamente dal<br />
contiguo e connesso diritto alla vita ed alla integrità fisica, con il quale concorre a creare la<br />
matrice prima di ogni altro diritto costituzionale protetto della persona” (Sent. n. 238 del 1996).<br />
11
Occorre, a questo punto, precisare che, in talune circostanze ovvero in caso di stato di necessità 4 , il<br />
medico è legittimato ad agire senza il consenso della persona assistita. Tuttavia, il medico non può<br />
mai agire contro la volontà consapevole ed esplicita del paziente. Qualora, infatti, al momento<br />
dell’intervento, il paziente non sia in grado di esprimere la propria volontà, saranno prese in<br />
considerazione le volontà espresse precedentemente, in relazione all’intervento stesso: pertanto, se<br />
un soggetto maggiorenne e capace aveva esplicitato il proprio dissenso ad un trattamento sanitario,<br />
il medico non potrà agire contro la sua volontà. Sul punto, sono chiare le previsioni contenute nella<br />
Convenzione di Oviedo summenzionata: l’art. 8 prevede infatti che: “Allorquando in ragione di<br />
una situazione d’urgenza, il consenso appropriato non può essere ottenuto, si potrà procedere<br />
immediatamente a qualsiasi intervento medico indispensabile per il beneficio della salute della<br />
persona interessata”. E l’art. 9, con riferimento ai desideri precedentemente espressi, precisa che: “<br />
I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente<br />
che, al momento dell’intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in<br />
considerazione”.<br />
Maggiori difficoltà si riscontrano nel caso in cui il soggetto che deve essere sottoposto ad una<br />
trattamento medico sia un minore: in caso di rifiuto da parte dei genitori (ad esempio, il problema<br />
del rifiuto al consenso alla trasfusione di sangue si pone per i Testimoni di Geova), i parenti o il<br />
P.M. hanno la facoltà di adire il Tribunale per i Minorenni, il quale potrebbe, se ritiene la condotta<br />
dei genitori pregiudizievole nei confronti dei figli, adottare i provvedimenti necessari ex art. 333<br />
c.c. o, come extrema ratio, dichiarare la decadenza dalla patria potestà, ex art. 330 c.c.. Nel caso in<br />
cui la trasfusione si rivelasse necessaria e di assoluta urgenza (stato di necessità), il medico può,<br />
invece, intervenire anche in caso di rifiuto da parte dei genitori.<br />
Con riferimento alla facoltà di prestare il proprio consenso, al minore sono equiparati i soggetti<br />
privi o con ridotta capacità: pertanto, la volontà dell’interdetto e dell’amministrato saranno espresse<br />
rispettivamente dal tutore e dell’amministratore di sostegno. Viceversa, l’inabilitato può esprimere<br />
direttamente la propria volontà.<br />
4 L’art 54 del codice penale (stato di necessità) così statuisce: “Non e’ punibile chi ha commesso il fatto per esservi<br />
stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui<br />
non volontariamente causato, ne’ altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo”.<br />
12
IL DANNO ALLA SALUTE<br />
Avv. Francesca Chiarelli<br />
Fondamento normativo<br />
L’obbligo di risarcimento del danno alla salute trova un suo fondamento costituzionale nell’art. 32<br />
che tutela la salute come un diritto fondamentale dell’individuo. Pertanto, la lesione alla salute<br />
rappresenta una lesione di un diritto fondamentale: il risarcimento del danno costituisce lo<br />
strumento di tutela approntato dall’ordinamento in caso di lesioni di diritti riconosciuti come<br />
fondamentali.<br />
Ai fini della risarcibilità del danno, il codice civile del 1942 ha previsto, all’art. 2043, il generale<br />
obbligo per chiunque cagioni ad altri un danno ingiusto, con dolo o colpa, di risarcire il danno.<br />
Inoltre si stabilisce all’art. 2059 c.c. che il danno non patrimoniale fosse risarcibile soltanto nei casi<br />
previsti dalla legge, ovvero in caso di reato.<br />
Pertanto, sotto un profilo normativo, si può concludere ritenendo che il danno alla salute è<br />
risarcibile in virtù del combinato disposto dell’art. 32 Cost. che tutela il diritto alla salute e dell’art.<br />
2043 c.c. che regola la responsabilità da fatto illecito.<br />
Evoluzione giurisprudenziale<br />
Nel corso degli anni, la giurisprudenza ha mutato il proprio orientamento in merito ai criteri da<br />
utilizzare per valutare la risarcibilità del danno.<br />
Fino agli anni Settanta, infatti, quello che veniva preso in considerazione, era il “valore economico”<br />
della persona, ovvero la capacità di produrre reddito: si riteneva, pertanto, che una lesione alla<br />
salute fosse risarcibile solo nella misura in cui produceva una riduzione della capacità di produrre<br />
reddito e quindi un danno pecuniario.<br />
Tale criterio ovviamente prestava il fianco a numerose critiche sia perché il danno veniva<br />
commisurato al reddito del danneggiato (quindi se il reddito era elevato anche il risarcimento era<br />
consistente) sia in quanto rendeva difficoltoso il ristoro del danno subito da un soggetto che non<br />
svolgeva attività di lavoro (casalinga, minore, disoccupato, pensionato) o nelle ipotesi in cui la<br />
lesione si era verificata ma non aveva inciso sulla capacità del soggetto di produrre ricchezza.<br />
Tale sistema di liquidazione del danno alla salute non consentiva quindi un risarcimento della<br />
lesione alla salute in quanto tale, ma solo in caso di pregiudizio patrimoniale (sotto forma di<br />
riduzione della capacità lavorativa del soggetto): pertanto, il parametro di base per la liquidazione<br />
13
del danno era il reddito del danneggiato ed, in caso di assenza del reddito (ad esempio perché il<br />
danneggiato era disoccupato, pensionato o minore), si presumeva che la lesione fisica avesse<br />
comunque arrecato un danno patrimoniale, compromettendo la capacità lavorativa generica del<br />
soggetto.<br />
Successivamente, a partire dalla nota sentenza del Tribunale di Genova del 25.05.1974 5 , si è andato<br />
affermando un diverso orientamento che ha sostituito al concetto di “valore economico” della<br />
persona quello di “validità” dell’individuo e, poi, di benessere. In particolare, si è andato<br />
affermando il principio in base al quale il danno alla salute sia risarcibile a prescindere dalla<br />
capacità della persona di produrre reddito: il danno patrimoniale causato dalla soppressione o dalla<br />
contrazione del reddito è infatti solo eventuale, mentre in presenza di una lesione alla salute sarà<br />
sempre presente un danno biologico.<br />
Ovviamente, la giurisprudenza al fine di evitare un’illegittima estensione dell’ambito di risarcibilità<br />
aveva affermato che non ogni menomazione rappresenta un danno risarcibile, ma solo quelle lesioni<br />
che incidono negativamente sul complessivo benessere fisico e psichico del soggetto.<br />
Il nuovo orientamento ha quindi consentito di ricostruire il danno alla salute come danno ingiusto<br />
ex art. 2043 c.c., consistente nella violazione de bene salute, tutelato dall’ art.32 Cost.: a tale nuovo<br />
modello risarcitorio ha aderito, con qualche anno di ritardo rispetto alle pronunce dei giudici di<br />
merito, anche la Corte di Cassazione, che nel 1981 ha affermato: “Il principio al quale ci si deve<br />
attenere è quello per cui il danno c.d. biologico deve essere considerato risarcibile ancorché non<br />
incidente sulla capacità di produrre reddito, ed anzi indipendentemente da quest’ultima, le cui<br />
menomazioni vanno indipendentemente risarcite”. 6<br />
La nozione di danno biologico<br />
Il danno biologico, secondo la definizione che ne viene data dal D.Lgs. n. 38 del 23.02.2000<br />
(Disposizioni in materia di assicurazioni contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali) è<br />
qualificabile come una “lesione dell’integrità psico-fisica del soggetto, suscettibile di valutazione<br />
medico-legale della persona. Le prestazioni per il ristoro del danno biologico sono determinate in<br />
misura indipendente dalla capacità di produzione del reddito del danneggiato”.<br />
5 Un’altra importante pronuncia sul punto è quella del Tribunale di Pisa del 10.03.1979 che ha affermato come “non si<br />
possa negare nel nostro ordinamento il progressivo affermarsi di un principio generale di risarcibilità dei danni alla<br />
salute considerati in quanto tali poiché una corretta interprestazione dell’art. 32 co I della costituzione…e gli sviluppi<br />
dottrinari e giurisprudenziali più recenti sottolineano la immediata operatività della norma costituzionale nell’ambito<br />
dei rapporti interprivati ed il riconoscimento del diritto alla salute come un diritto soggettivo che spetta a ciascun<br />
individuo”.<br />
6 Cfr. Sentenza Cass. Civ., Sez. III, n. 3675 del 6.06.1981.<br />
14
Pertanto, i caratteri del danno biologico possono essere così riassunti:<br />
a) è un danno a fondamento medico legale in quanto presuppone la sussistenza di una lesione<br />
fisica o psichica, accertabile clinicamente;<br />
b) è un danno onnicomprensivo: nella liquidazione si tiene conto di tutte le ripercussioni<br />
sfavorevoli che la lesione ha avuto sul soggetto (è comprensiva quindi del danno estetico,<br />
del danno sessuale, del danno da vita di relazione, del danno psichico, …). Infatti, se si<br />
accettasse l’ipotesi di un’autonomia risarcitoria delle singole voci di danno, vi sarebbe il<br />
rischio di una duplicazione risarcitoria;<br />
c) è un danno aredittuale, in quanto viene risarcito a prescindere dalle conseguenze<br />
patrimoniali che le lesioni possono aver prodotto;<br />
d) è un danno risarcito con criterio egualitario in base a parametri comuni per la generalità dei<br />
cittadini.<br />
Dalla definizione di danno biologico, nonché dall’applicazione che ne ha dato la giurisprudenza, si<br />
evince come l’aspetto che viene messo maggiormente in evidenza sia quello dinamico ovvero le<br />
conseguenze negative della menomazione sulla vita quotidiana del danneggiato: a tal fine assumono<br />
una sempre maggiore rilevanza la dimensione “pubblica”, sociale dell’individuo e la rete di<br />
relazioni nella quale la persona opera e si realizza. Ciò spiega perché all’interno della categoria del<br />
danno biologico siano confluite vecchie configurazioni del danno, quali il danno alla vita da<br />
relazione o il danno estetico, che, per alcuni anni, sono stati risarciti in via autonoma.<br />
a) Il Danno alla vita di relazione<br />
Il danno alla vita da relazione comprende tutte le attività non lavorative nelle quali si afferma e si<br />
espande la personalità dell’individuo nel mondo esterno.<br />
Tale categoria di danno è stata configurata dalla giurisprudenza già all’inizio del 1900, al fine di<br />
aggirare la limitazione risarcitoria del danno alla salute solo in caso di danno patrimoniale. Il caso<br />
di specie si riferiva ad una nobildonna torinese che aveva riportato una frattura deturpante della<br />
clavicola. Atteso che la vittima era una benestante che non svolgeva alcuna attività lavorativa,<br />
secondo i principi vigenti all’epoca, non era dovuto alcun risarcimento. Tuttavia, il Tribunale di<br />
Torino 7 accolse la richiesta risarcitoria della donna, “ritenendo che l’alterazione estetica della<br />
spalla, che impedisce il decolletè e quindi la partecipazione ai balli, feste di una signora di elevato<br />
grado sociale, è indennizzabile sotto il riflesso della menomata vita di relazione”.<br />
7 Trib. Torino, sentenza dell’11.12.1934<br />
15
Tuttavia, dal momento in cui il danno alla salute è stato risarcito a prescindere dalla diminuzione<br />
patrimoniale della vittima, il danno alla vita da relazione è stato considerato un pregiudizio<br />
assorbito all’interno della categoria del danno biologico.<br />
b) Il danno alla capacità sessuale<br />
Il danno alla vita sessuale di un soggetto si configura come una lesione della salute che riduca o<br />
precluda le normali funzioni sessuali del danneggiato. Le ripercussioni negative sullo stato di salute<br />
del danneggiato variano a seconda del tipo di menomazione sessuale, la quale può interessare la<br />
capacità coeundi, la capacità generandi o entrambe.<br />
Da un punto di vista generale, il danno alla capacità sessuale si può distinguere in tre diversi tipi di<br />
lesione: la lesione o interruzione della vita sessuale causati da una disfunzione anatomo-patologica<br />
degli organi sessuali; una lesione organica senza conseguenze sulla vita sessuale (si pensi ai casi i<br />
cui il soggetto che subisce una lesione non ha una vita sessuale perché troppo giovane, troppo<br />
anziano, perché già affetto da impotenza: in tal caso il danno alla vita sessuale è rappresentato dalla<br />
lesione della capacità, della potenzialità sessuale); lesione della vita sessuale causata dal danno alla<br />
vita sessuale del coniuge o del convivente.<br />
Il danno alla vita sessuale rappresenta dunque un danno biologico e, pertanto, il giudice ne dovrà<br />
tenere conto all’atto della liquidazione del danno biologico.<br />
c) Il danno estetico<br />
Per danno estetico, si intendono le alterazioni della fisionomia e delle proporzioni armoniche che<br />
vanno ad incidere non su un organo o su una funzione, bensì sull’aspetto esteriore.<br />
Come per il danno da vita da relazione, anche la categoria del danno estetico è nata per ovviare alle<br />
“storture” causate dalla teoria della risarcibilità della lesione della salute solo in caso di riduzione<br />
della capacità di lavoro. Risultava infatti particolarmente difficoltoso, per un tribunale, negare<br />
l’esistenza di un danno in presenza di una cicatrice sul volto, visibile e di grandi dimensioni.<br />
Pertanto, la giurisprudenza ha ritenuto che lo sfregio estetico, rendendo più difficile le relazioni<br />
interpersonali, può incidere anche sulla capacità del soggetto leso di fare carriera e, quindi, di<br />
incrementare i propri guadagni.<br />
Con l’affermarsi della nozione di danno biologico, il danno estetico è stato ricondotto all’interno<br />
della nuova nozione: un pregiudizio estetico costituisce, infatti, una lesione alla salute.<br />
Soltanto nell’ipotesi in cui la compromissione dell’integrità fisiognomica possa comportare la<br />
perdita di opportunità lavorativa (si pensi ad esempio ai casi della cicatrice visibile o della zoppia<br />
16
per un attore o una modella, in cui la bellezza diviene “uno strumento di lavoro”), al risarcimento<br />
del danno alla salute si aggiungerà, se provato, il danno patrimoniale conseguente alla perdita del<br />
reddito.<br />
Il risarcimento della lesione dell’aspetto esteriore spetta a prescindere dalla bellezza del<br />
danneggiato prima dell’infortunio: sarebbe infatti iniquo negare o ridurre l’ammontare del<br />
risarcimento sul presupposto che il danneggiato non fosse di aspetto particolarmente gradevole!<br />
Particolari fattispecie di danno alla salute<br />
a) Il danno da nascita indesiderata<br />
Tale fattispecie ricomprende l’ipotesi in cui la nascita del figlio avviene contro la volontà del<br />
genitore, come nell’ipotesi di insuccesso di un intervento abortivo o quando la nascita avviene oltre<br />
la volontà del genitore, come nell’ipotesi di omessa informazione circa le malformazione del feto.<br />
Nel primo caso viene leso il diritto del genitore a non avere figli, mente nel secondo caso il diritto<br />
del genitore di interrompere la gravidanza.<br />
Il danno risulta risarcibile per entrambi i genitori, mentre la “nascita indesiderata” non può essere<br />
risarcita come danno in favore della persona nata con malformazioni.<br />
b) Il danno da procurato aborto<br />
Tale fattispecie ricorre quando il fatto illecito del terzo provochi ad una donna in stato di gravidanza<br />
la forzosa interruzione della stessa.<br />
La liquidazione del danno, in favore sia della madre che del padre del concepito, sarà determinata in<br />
via equitativa dal giudice, che terrà conto sia della sofferenza patita sia della perduta possibilità di<br />
programmare ed attuare lo sviluppo della propria famiglia.<br />
c) Danno subito nell’ambiente di lavoro<br />
Il lavoratore può subire, nello svolgimento della propria prestazione, lesioni di varia natura e varia<br />
entità nella dignità o nella professionalità. Ad esempio, alcune fattispecie di danno che, se accertate,<br />
hanno dato diritto in favore del lavoratore al risarcimento sono il demansionamento ovvero<br />
l’illegittima assegnazione del lavoratore a mansioni diverse ed inferiori rispetto a quelle per le quali<br />
era stato assunto (in tal caso, accanto al danno patrimoniale, che potrebbe sorgere in quanto<br />
l’allontanamento dalle mansioni che gli spettano può comportare un arretramento rispetto ai<br />
colleghi ed una obsolescenza delle sue competenze, potrebbe verificarsi anche un danno alla salute);<br />
il danno da molestie sessuali; il danno da riposo o ferie non godute; il danno da licenziamento<br />
illegittimo; il danno da mobbing;…).<br />
17
d) Il danno da fumo<br />
Tale fattispecie ricomprende il danno alla salute causato dall’uso eccessivo di sigarette o altri<br />
prodotti consimili. Sul punto, si registrano diffuse condanne del datore di lavoro per il danno alla<br />
salute patito dal lavoratore costretto a lavorare in un ambiente in cui veniva tollerato il fumo di<br />
sigaretta.<br />
Danno esistenziale<br />
La categoria del danno esistenziale si è affermata, per la prima volta, nella giurisprudenza degli anni<br />
novanta: con tale termine si faceva riferimento, in modo del tutto generico, all’alterazione della vita<br />
di relazione, patita dai genitori di un bimbo nato con gravissime patologie, in conseguenza di un<br />
errore medico. La ragione dell’ “invenzione” di tale categoria di danno è rappresentata dal fatto che<br />
il danno morale poteva essere liquidato ex art. 2059 c.c. soltanto nei casi espressamente previsti<br />
dalla legge (ovvero nelle ipotesi di reato).<br />
Successivamente, in particolare negli ultimi quindici anni, all’intero della categoria del danno<br />
esistenziale sono state fatte rientrare le fattispecie più disparate: ad esempio, nel liquidare il danno<br />
patito per la morte di un congiunto, in aggiunta al danno biologico e morale, il Giudice ha<br />
espressamente precisato il proprio intento di elevare il quantum del risarcimento (“…Anche se non<br />
si volesse riconoscere la figura del danno esistenziale, il risultato pratico di liquidazione del danno<br />
alla persona con riguardo alle parti attrici non differirebbe: ciò in quanto data la gravità delle<br />
lesioni di cui si discute, le indubbie ripercussioni negative nella sfera esistenziale del soggetto,<br />
dovrebbero comunque trovare la loro valutazione” 8 ).<br />
In altri casi, il danno esistenziale è stato riconosciuto nel pregiudizio patito dal lavoratore in casi di<br />
illegittimo licenziamento, illegittimo demansionamento o mobbing o ancora in favore della<br />
lavoratrice per il mancato godimento dell’indennità di maternità.<br />
Infine, in altre fattispecie, è stato riconosciuto il danno esistenziale come forma di ristoro per<br />
semplici situazioni di disagio, fastidio o contrattempo che si incontrano nel vivere quotidiano (ad<br />
esempio, in favore del passeggero in caso di ritardo dell’aereo, dell’abbonato di un canale televisivo<br />
a pagamento per il mancato funzionamento dell’impianto, a carico della pubblica amministrazione<br />
per non aver eliminato le barriere architettoniche, impedendo l’accesso ai propri uffici da parte di<br />
un disabile ed, addirittura, in favore di un tifoso in danno alla federazione sportiva per avere<br />
illegittimamente retrocesso di serie la squadra del cuore).<br />
8 Trib. Firenze, 30.09.2007<br />
18
A partire dalla sentenza delle Sezioni Unite della Cassazione n. 26972 dell’11.11.2008, il danno<br />
esistenziale non è più risarcibile; secondo la Suprema Corte, infatti, il risarcimento del danno non<br />
patrimoniale è ammissibile nei soli casi previsti dalla legge (ovvero in conseguenza di ipotesi di<br />
reato) o in caso di lesioni di specifici diritti inviolabili della persona. Pertanto, la Corte così<br />
conclude: “..di danno esistenziale come autonoma categoria di danno non è più dato discorrere”.<br />
Liquidazione del danno biologico<br />
Come già precisato, nella liquidazione del danno biologico il Giudice dovrà ricomprendervi le altre<br />
voci (danno alla vita da reazione, danno estetico, danno alla vita sessuale, …) che un tempo erano<br />
valutate e risarcite in via autonoma.<br />
Il metodo di liquidazione del danno biologico oggi utilizzato dai Tribunali si fonda su un sistema<br />
tabellare. Vengono stabiliti, in sede giudiziale, di norma da un consulente tecnico nominato dal<br />
Giudice, i punti di invalidità derivati dalla lesione subita, a seguito di visita medico legale a cui<br />
viene sottoposto il danneggiato.<br />
Ad ogni punto di invalidità viene attribuito un valore monetario crescente, originariamente fissato<br />
dalla legge ed aggiornato annualmente con decreto del Ministro dello Sviluppo Economico. Le<br />
oscillazioni dell’importo dipendono da due diversi parametri ovvero la percentuale di invalidità che<br />
fa aumentare il valore punto e l’età del danneggiato che lo fa decrescere in proporzione<br />
all’anzianità.<br />
Oltre al danno biologico (invalidità permanente), spesso il danneggiato subisce un’invalidità<br />
temporanea che si identifica con il periodo di tempo in cui le ordinarie attività dell’esistenza del<br />
leso sono state impedite in tutto (invalidità assoluta) o in parte (invalidità parziale, che può avere<br />
una diversa intensità). In caso di accertamento dell’invalidità temporanea, la liquidazione avverrà<br />
attraverso un calcolo matematico (ovvero moltiplicando i giorni di invalidità assoluta per un certo<br />
importo ed i giorni di invalidità parziale, per un altro importo, evidentemente minore).<br />
Da ultimo, si rileva che il diritto al risarcimento del danno da fatto illecito, deve essere esercitato<br />
entro il termine di cinque anni e, nel caso in cui il danno derivi dalla circolazione dei veicoli, il<br />
termine prescrizionale si riduce a due anni.<br />
Nel caso in cui il fatto illecito che ha causato il danno alla salute costituisca un reato, il termine<br />
previsto dalla legge penale per la prescrizione del reato di applica anche al diritto al risarcimento del<br />
danno.<br />
Il termine decorre da quando si è verificato l’evento dannoso, mentre nel caso di invalidità<br />
permanente dal momento in cui è cessata l’invalidità temporanea.<br />
19
Danno patrimoniale<br />
Oltre al danno biologico, una lesione del diritto alla salute può determinare un danno di natura<br />
patrimoniale. Tale voce (eventuale) di danno fa riferimento alla capacità lucrativa del soggetto leso<br />
ovvero alla sua capacità di produrre reddito. Il danno patrimoniale può essere distinto in:<br />
- danno emergente, rappresentato dalla perdita economica sofferta dal danneggiato. Va a<br />
ricomprendere ogni diminuzione patrimoniale determinata dalla lesione subita (ad esempio,<br />
le spese occorse per le cure mediche);<br />
- lucro cessante, ovvero la riduzione o la perdita della capacità di lavoro e di guadagno. Il<br />
danno da lucro cessante è una conseguenza della riduzione dell’integrità: l’invalidità può<br />
infatti ripercuotersi sulla capacità del soggetto di svolgere l’attività lavorativa già esercitata<br />
in precedenza e, quindi, una riduzione della capacità di guadagno.<br />
Danno morale<br />
Accanto al danno biologico ed al danno di natura patrimoniale, l’ordinamento prevede all’art. 2059<br />
c.c. il risarcimento del danno morale subito. Il danno morale consiste nella sofferenza, nel dolore e<br />
nel turbamento d’animo patiti dalla vittima a causa del danno.<br />
Con un’importante pronuncia delle Sezioni Unite 9 , la Cassazione ha chiarito che il danno non<br />
patrimoniale di cui all’art. 2059 c.c. è una categoria comprensiva di qualsiasi pregiudizio alla<br />
persona che non sia suscettibile di valutazione economica; se il fatto illecito ha causato una lesione<br />
dell’integrità psico-fisica, ne discende il diritto della vittima al risarcimento integrale delle<br />
conseguenze non patrimoniali che ne sono derivate; tra le conseguenze risarcibili rientrano anche il<br />
dolore ed il turbamento causati dalla lesione, che potranno essere sia permanenti che transitori.<br />
Accertata dunque la risarcibilità del danno morale (ovviamente nel caso in cui la parte offesa ne dia<br />
prova), il problema che si è posto è di individuare un criterio ai fini della liquidazione, attesa la<br />
difficoltà di attribuire un valore monetario alla sofferenza morale. Il criterio utilizzato in prevalenza<br />
dalla giurisprudenza ai fini della liquidazione del danno morale è quello della “frazione” del danno<br />
biologico: il danno morale viene liquidato in misura corrispondente ad una quota (di solito, da un<br />
quarto alla metà, deciso in via equitativa dal giudice) dell’importo liquidato a titolo di risarcimento<br />
del danno biologico. Tale criterio di liquidazione presenta diversi vantaggi, in quanto era di facile e<br />
pronta applicazione e garantiva una certa uniformità di trattamento. Tuttavia, da un punto di vista<br />
prettamente giuridico, la liquidazione della sofferenza morale in misura pari ad una frazione del<br />
9 Cass.civ., Sez. Unite, n. 26972 dell’11.11.2008.<br />
20
danno biologico presupponeva che a postumi di pari grado corrispondessero sempre sofferenze di<br />
pari grado.<br />
Da ultimo, con riferimento alla risarcibilità del danno morale, la Cassazione ha riconosciuto la<br />
risarcibilità del pregiudizio patito da un congiunto nel vedere sofferente un proprio caro. Secondo la<br />
Suprema Corte 10 , infatti, vedere un proprio caro menomato e sofferente costituisce per qualsiasi<br />
persona di normale sensibilità fonte di grave afflizione. Tale sofferenza costituisce un danno<br />
immediato e diretto, perciò risarcibile.<br />
10 Cfr. Cass. Civ., Sez. Unite, n. 9556 dell’1.07.2002.<br />
21
I CONCETTI DI SALUTE GENERALE E MENTALE<br />
Dott.ssa Lucia Taddei<br />
Parlando della componente prettamente somatica o corporea si può affermare che ciò che si<br />
desidera è una lunga vita, capacità di riproduzione, capacità di rendimento, forza, poca esauribilità,<br />
assenza di dolori, uno stato nel quale si senta sempre il meno possibile del corpo, a prescindere da<br />
un sentimento piacevole di esistere. Tutto ciò è desiderato con tanta comune naturalezza che il<br />
concetto di malattia nel corporeo, ha una notevole costanza. Il lavoro del medico consiste nel<br />
constatare che cosa si rileva in uno stato e in un evento, entrambi determinati e concreti, da cosa<br />
dipendano, quale sia il loro decorso ulteriore, che cosa agisce su essi. Invece di un concetto di<br />
malattia generale, che è un semplice concetto di valore, egli crea una quantità di concetti di essere e<br />
di eventi (per es. lesioni, infezioni, tumori, mancanza o aumento di secrezioni endocrine, etc.). La<br />
malattia è intesa come un qualcosa di dannoso, di indesiderabile, di scadente. Per trovare un<br />
concetto empirico di ciò che è malattia si può utilizzare “il concetto del termine medio”: ciò che è<br />
proprio della maggioranza, che è comune, è sano. Ciò che è raro, ciò che differisce, che è al di là di<br />
una certa misura, è malato. L’individuo si “sente male”, “sa” la propria malattia e “prende<br />
posizione” verso di essa. Il sentirsi male sta in un circolo più ampio in coincidenza con un reperto<br />
oggettivo somatico: Che in ciò ci sia una presa di posizione del malato, che ci sia un salto dalla<br />
semplice osservazione di qualche disturbo, che considera indifferente, al giudizio “io sono malato”,<br />
e che questo giudizio a sua volta si riferisca a particolari mancanze locali della salute in generale,<br />
oppure possa essere l’espressione di una coscienza della malattia in generale, questi sono fatti<br />
importanti per la storia della vita, Solo i casi “limite” portano al conflitto: o il reperto senza<br />
“coscienza” oppure senza coscienza adeguata “della malattia” (per esempio carcinoma gastrico<br />
iniziale) nel qual caso solo con la cooperazione del giudizio medico, il malato può giungere alla<br />
visione medica, senza averne ragione sufficiente nel sentimento, nello stato generale e nelle proprie<br />
percezioni. Oppure il “il senso di malattia senza reperto” e allora dal medico arrivano perso ne che<br />
si sentono gravemente malate; il medico non trova nulla e le invia al n neurologo o allo psichiatra.<br />
In tutti questi casi limite, nei quali il medico somatico, trova che non vi sia coincidenza fra tipo e<br />
grado del reperto e tipo e grado del senso di malattia, il problema di giungere ad adeguarsi alla<br />
coscienza di malattia in teoria, è risolvibile mediante la cooperazione del giudizio medico. In modo<br />
completamente diverso e veramente problematico stanno le cose nelle malattie mentali. O manca un<br />
reperto somatico, oppure la inadeguatezza della presa di posizione fa parte della natura della<br />
malattia, oppure perfino la volontà di essere malati crea sintomi specifici. Anche nei confronti della<br />
22
vita psichica si può pensare al termine medio. Ma nel campo psichico la media non si conosce<br />
effettivamente. Quando si deve giudicare se vi sia qualcosa di malato, nel campo psichico<br />
effettivamente si parte dalla media meno che nel campo somatico. Ma quando si formulano i<br />
concetti di “norma”, si tiene conto oltre che dell’ambiente biologico della conservazione della vita e<br />
della specie, della libertà dal dolore anche dell’utilità sociale (utilità, la capacità di adattamento,<br />
l’inseribilità); della attitudine alla felicità ed alla soddisfazione; dell’uniformità della personalità,<br />
del completo sviluppo di tutte le disposizioni, tendenze ed istinti umani in gradazione armonica. La<br />
multiformità di tali concetti di valore portò che il limite di ciò che era considerato come<br />
“psichicamente malato” subì oscillazioni molto più ampie del limite del patologico corporeo.<br />
L’impiego del concetto di malattia nello psichico in generale èn mancato per molto più tempo di<br />
quello relativo al corpo. Si considerarono malati dapprima solo gli idioti ed i pazzi furiosi, poi<br />
anche i melanconici, e solo nel corso degli ultimi secoli si estese il cerchio sempre di più<br />
decisamente nell’ambito dell’utilità sociale. Questo punto di vista esteriore unito a quello della<br />
sicurezza della società nei confronti delle tendenze asociali degli individui, sono decisivi per la<br />
delimitazione del patologico. Sotto il concetto di “malato” si trovano così riunite realtà psichiche<br />
eterogenee.<br />
La salute mentale, attualmente, corrisponde alla condizione di benessere in cui ci si trova quando si<br />
raggiunge un equilibrio personale soddisfacente. Ciò significa che essa è determinata da numerosi e<br />
diversi fattori:<br />
- concreti e reali come le condizioni economiche, abitative, scolastiche, lavorative;<br />
- relazionali, in particolare legati alla famiglia;<br />
- sociali, come le amicizie, il gruppo dei pari, l’uso del tempo libero;<br />
- personali, come la serenità, l’equilibrio interiore, l’accettazione di sé e delle proprie sensazioni ed<br />
emozioni.<br />
La salute mentale è quindi una condizione soggettiva, che non è uguale e non è sempre la stessa per<br />
tutti, ma cambia in conseguenza delle vicende di vita di ciascuno di noi. Anche il disagio mentale<br />
può essere considerato parte integrante della vita di ciascuno di noi e viene oggi definito come una<br />
condizione che porta la persona, che ne è affetta, a relazionarsi con il mondo esterno con perdita<br />
dell’autonomia personale e adottando dei modelli comportamentali che non sono condivisi dalla<br />
società. Il soggetto perde quelle capacità di svolgere in modo adeguato tutte quelle attività che<br />
fanno parte del quotidiano. Il disagio mentale è la condizione in cui si avverte uno stato di<br />
sofferenza che può avere diversi nomi: paura, perdita di fiducia in sé e negli altri, incapacità di<br />
amare e lavorare, tristezza, frustrazione, aggressività, solitudine. Quando lo stato di sofferenza è<br />
23
intenso e prolungato nel tempo può determinare condizioni di disagio o vera e propria malattia, con<br />
sintomi psichiatrici specifici. A tale scopo l’Igiene Mentale è una disciplina che tende a creare le<br />
condizioni più appropriate per la realizzazione dell’equilibrio tra l’essere umano e il suo ambiente.<br />
1.1 Evoluzione del concetto di malattia mentale<br />
Per comprendere come nella storia il concetto della malattia mentale si sia evoluto fino ad arrivare<br />
ai giorni nostri, in cui si parla si salute mentale, è utile ripercorrere le tappe più importanti. Nella<br />
storia passata la patologia mentale ha subito alti e bassi: agli albori della civiltà umana, la follia<br />
venne interpretata, nelle varie culture e società che si sono succedute nel tempo, come una presenza<br />
divina o demoniaca. In particolare nel Medioevo, a causa della diffusa credenza che si credeva<br />
legasse le manifestazioni di pazzia all’impossessamento del corpo da parte di spiriti malvagi,<br />
demoni o all’intervento di maghi e streghe, i malati psichici non erano considerati bisognosi di cure<br />
e assistenza ma andavano puniti. Venivano sottoposti prima a torture, allo scopo di far uscire il<br />
demonio dal corpo di cui si era impossessato, per poi essere portati al rogo. E’ celebre a tale<br />
proposito il Codice degli Inquisitori, che seminò il terrore, “per la gloria della Chiesa e a confusione<br />
degli eretici e del demonio”. Verso la metà del 500, la Chiesa doveva recuperare la sua immagine e<br />
il suo potere, ragione per cui diventa il centro dell’assistenza, fondando asili e ricoveri. Viene<br />
emanata una bolla papale, nella quale, il concetto di carità cristiana e d’amore verso il prossimo e<br />
soprattutto per chi ha perso l’uso della ragione costituisce il codice comportamentale dell’assistenza<br />
e cura per gli infermi. A partire dal 1600, si ha una mutazione di tendenza e vengono promosse<br />
regole che mirano alla contenzione e alla segregazione dei soggetti affetti da malattia mentale, in<br />
luoghi lontani dal vivere comune. Gli interventi non sono indirizzati alla cura ma solo alla custodia<br />
dei soggetti, tanto che gli strumenti che facevano parte dell’assistenza erano catene, bastoni e<br />
punizioni varie allo scopo di sedare i più agitati. Per tutto il 1700 l’assistenza ai malati è ancora<br />
orientata alla custodia anche se si comincia a delinearsi una nuova concezione della follia: si inizia a<br />
delineare una distinzione tra il soggetto affetto da malattia mentale e il criminale. Occorrerà<br />
attendere ancora molti anni prima che si affronti in modo più sistematico questo aspetto, ed avverrà<br />
alcuni anni dopo l’Unità d’Italia, nel 1904 con la prima legge.<br />
2. LEGISLAZIONE SOCIO-ASSISTENZIALE<br />
2.1 Legge 36/1904 e 615/1909<br />
La legge 36 del 14 febbraio 1904 definiva le “disposizioni sui manicomi e sugli alienati”, fu<br />
integrata dalla legge 615 del 16 agosto 1909 riguardante il regolamento del manicomio. Queste<br />
24
leggi permettevano forme di segregazione che non riguardavano soltanto i soggetti con disturbi<br />
mentali, ma annoveravano tra di essi anche handicappati psicofisici e sensoriali, anziani e non<br />
autosufficienti. I degenti di questi istituti venivano privati dei diritti civili e politici (diritto di voto),<br />
coloro che vi erano internati, praticamente a vita, avevano cure limitatissime. Nella metà del 1900.,<br />
con la teoria psicoanalitica di Sigmund Freud e la scoperta degli psicofarmaci, si crearono le<br />
condizioni per un passo avanti nella cura dei soggetti psichiatrici. Questi due elementi<br />
rappresentarono un’alternativa alle vecchie cure repressive e di custodia. Anche il riconoscimento<br />
dell’influenza della società nell’evoluzione dei disturbi psichici, contribuì alla nascita della moderna<br />
psichiatria. Mezzo secolo più tardi venne abrogata la vecchia norma (1904/36).<br />
2.2 Legge n.431 del 18 marzo 1968<br />
Con questa legge, a indicazione dell’evoluzione del concetto di salute anche in tema psichiatrico,<br />
cambia la denominazione da manicomio a ospedale psichiatrico ovvero luogo dove si effettua la<br />
cura. Determina anche una nuova organizzazione riguardo alla riduzione di posti di degenza e<br />
riconosce nel trattamento di cura la necessità di altre professioni come lo psicologo. Cade anche<br />
l’ultimo baluardo inerente l’obbligo a trascrivere i soggetti con disturbi psichiatrici (soggetti affetti<br />
da malattia mentale) al casellario giudiziale.<br />
2.3 Legge n.180/78<br />
Il Parlamento italiano accogliendo le proposte di un vasto movimento di opinione introduce<br />
un’innovazione nella legislazione sui ricoveri e il trattamento dei malati di mente. I principi<br />
riformatori della nuova Legge sono contenuti in parte nel titolo della legge stessa “trattamento<br />
sanitario volontario ed obbligatorio” ovvero:<br />
- la volontarietà del trattamento , il cittadino deve diventare un soggetto attivo e partecipe del<br />
proprio progetto di cura , per cui tutti gli interventi devono essere utilizzati a facilitare la fattiva<br />
partecipazione del soggetto,<br />
- la cura dei malati psichiatrici deve esser effettuata come norma sul territorio e come condizione<br />
estrema, pericolo per sé e per gli altri, in un ospedale pubblico (servizio psichiatrico di diagnosi e<br />
cura); nessun paziente può essere ricoverato nelle ex-strutture manicomiali;<br />
il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) è ammesso solo se sussistono alterazioni psichiche tali<br />
da richiedere urgenti interventi terapeutici , se tali interventi non sono accettati dal soggetto e se non<br />
vi siano le condizioni per adottare idonee misure sanitarie extra-ospedaliere.<br />
25
Il TSO può essere richiesto con ordinanza del sindaco, quale autorità sanitaria locale, su proposta di<br />
un medico e previa convalida sull’esistenza delle condizioni sopra elencate da parte di un medico<br />
specialista della struttura pubblica. A questo punto il paziente è obbligatoriamente ricoverato e<br />
scatta l’insieme delle misure di salvaguardia per il degente. Pertanto:<br />
- il TSO può essere richiesto o proposto da un medico dei vari servizi territoriali (CSM o 118)<br />
quando le condizioni psichiche sono tali da non permettere alternative;<br />
- il soggetto viene inviato presso una struttura sanitaria pubblica, appositamente individuata a<br />
prestare tale trattamento;<br />
- il medico specialista della struttura che convalida ed effettua il TSO comunica la motivazione al<br />
ricovero, al sindaco; il sindaco a sua volta, quale autorità sanitaria locale, deve dare notizia della sua<br />
ordinanza di ricovero al giudice tutelare entro le 48 ore dal ricovero;<br />
- il giudice tutelare entro le 48 ore successive assunte le informazioni ed eventuali accertamenti,<br />
provvede a convalidare o meno con decreto motivato, il provvedimento del sindaco. In caso di<br />
mancata convalida il sindaco dispone l’immediata cessazione del ricovero ospedaliero;<br />
- l’ordinanza ha valore per un ricovero non superiore ai sette giorni.<br />
Nel caso si renda necessario un prolungamento del ricovero, il sanitario responsabile del servizio<br />
psichiatrico ospedaliero, deve formulare, prima della scadenza una proposta motivata di<br />
prolungamento al sindaco che ha disposto il ricovero, il quale a sua volta ne da comunicazione al<br />
giudice tutelare. La legge 180 precisa che i trattamenti di prevenzione, cura e riabilitazione delle<br />
malattie mentali sono attuati di norma presso le strutture extra-ospedaliere. A tale scopo le Regioni<br />
devono individuare entro 60 giorni dall’entrata in vigore della legge, gli ospedali generali nei quali<br />
devono essere istituiti i servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC). Tali servizi non devono avere<br />
più di 15 posti letto e al fine di assicurare una continuità dell’intervento socio-sanitario intra ed<br />
extra ospedaliero, devono essere organicamente collegati in forma dipartimentale, con gli altri<br />
servizi psichiatrici del territorio. L’esiguità delle disponibilità di ricovero del SPDC riconfermano il<br />
principio e la finalità della legge secondo cui il ricovero coattivo in ospedale deve essere<br />
eccezionale e breve. La stessa legge abroga le parole “alienato di mente e infermo di mente” dal<br />
codice penale e porta modificazioni al codice civile e al testo unico delle leggi recanti norme per la<br />
disciplina dell’elettorato attivo. Gli OP devono effettuare una trasformazione in “strutture di<br />
riabilitazione e ospitalità” nelle quali possono essere ancora assistiti, anche se transitoriamente, i<br />
ricoverati preesistenti. La legge 180 si propone il superamento degli OP, il reinserimento sociale dei<br />
pazienti psichiatrici ed evitare il ripetersi di situazioni emarginanti. A tale scopo le ASL (legge<br />
26
833/1978) predispongono progetti per assicurare spazi idonei a coloro che hanno esigenza di<br />
residenze collettive oppure assistenza socio-sanitaria sul territorio.<br />
2.4 Il progetto obiettivo “tutela della salute” mentale 1994/96 e 1998/2000<br />
Solo con il Progetto Obiettivo del 1994/96 sono stati definiti a livello nazionale le tipologie e gli<br />
standard dei servizi per l’assistenza psichiatrica, che sono stati completati dalle linee di intervento<br />
nel Progetto Obiettivo 1998/2000. I servizi ora, devono intervenie attivamente e direttamente sul<br />
territorio, in tutti quei luoghi del vivere civile del cittadino con problematiche mentali, nella scuola,<br />
nel lavoro, nel tempo libero, nella famiglia. Lavorando, favorendo l’integrazione e la collaborazione<br />
delle associazioni di volontariato, di familiari, con il medico di base e tutti gli altri servizi sanitari e<br />
sociali, che costituiscono la rete sociale del disagio psichico. A tale scopo è rilevante l’attivazione<br />
di programmi specifici indirizzati al recupero di quei cittadini che non si presentano agli<br />
appuntamenti o che abbandonano il servizio. Ogni singolo piano di trattamento è personalizzato e<br />
mirato alla problematica che deve essere affrontata, vengono individuati anche i responsabili del<br />
progetto e dell’intervento e fissate precise scadenze di verifica dello stesso. Anche le famiglie sono<br />
coinvolte nel programma terapeutico, anche se in forma volontaria, ma la responsabilità rimane al<br />
servizio.Proprio perché in questi anni sono emersi nella società comportamenti e situazioni<br />
pregiudizievoli attribuibili alla carente informazione , nel progetto obiettivo, si sottolinea la<br />
necessità di effettuare iniziative informative rivolte alla solidarietà. I DSM devono adottare linee<br />
guida e procedure per la buona pratica clinica, definendo i criteri per la presa in carico dell’utente,<br />
la definizione e la verifica dei piani terapeutici e riabilitativi e assicurare gli interventi di urgenza 24<br />
ore al giorno per tutto l’anno. Questi progetti obiettivi non sono leggi per cui mancano del carattere<br />
di obbligatorietà ma progetti del Ministero della Salute in cui si constata la situazione dei pazienti<br />
psichiatrici, delle loro famiglie e la carenza delle strutture e dei servizi. Evidenzia e indica le<br />
strategie di intervento che devono essere attuate a livello regionale.<br />
****************<br />
Ad integrazione di quanto sopra, si riporta il testo del disegno di legge attualmente in discussione<br />
in Parlamento per il superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari.<br />
Disposizioni per il definitivo superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari e per la<br />
razionalizzazione dell'utilizzo delle risorse del Servizio sanitario nazionale e<br />
dell'Amministrazione penitenziaria<br />
27
Onorevoli Senatori - Il presente disegno di legge è volto a garantire la tutela della dignità e della<br />
salute dei malati di mente autori di reato, nonché una razionalizzazione dell'utilizzo delle risorse del<br />
Servizio sanitario nazionale e dell'Amministrazione penitenziaria, attraverso il definitivo<br />
superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari. Si tratta di un intervento legislativo quanto mai<br />
necessario e urgente. Lo dimostrano, tra l'altro, le risultanze della Relazione sulle condizioni di vita<br />
e di cura all’interno degli Ospedali psichiatrici giudiziari, approvata in maniera unanime, lo scorso<br />
20 luglio, dalla Commissione d'inchiesta sull'efficacia e l'efficienza del Servizio sanitario nazionale<br />
(Doc. XXII-bis, n. 4). Occorre rammentare che, proprio alla luce dei risultati dell'inchiesta<br />
parlamentare, il Capo dello Stato ha stigmatizzato "l'estremo orrore dei residui ospedali psichiatrici<br />
giudiziari", ritenendolo "inconcepibile in qualsiasi paese appena appena civile". Va altresì ricordato<br />
che, ancor prima dell'autorevole intervento del Presidente della Repubblica e dello stesso<br />
svolgimento dell'inchiesta parlamentare, la Corte costituzionale aveva rivolto al legislatore il<br />
pressante invito a rivedere la normativa per gli infermi di mente autori di reato, ritenendola<br />
caratterizzata da "scelte assai risalenti nel tempo e mai riviste alla luce dei principi costituzionali e<br />
delle acquisizioni scientifiche", e auspicando in particolare una "riorganizzazione delle strutture"<br />
(sentenza n. 253 del 2003, punto 3. della parte in diritto). Giova soggiungere, a tale riguardo, che le<br />
"acquisizioni scientifiche", cui la Consulta non a caso fa riferimento, sono univoche nell'indicare il<br />
manicomio - sia esso civile o giudiziario - come "luogo generatore di malattia".<br />
Emerge pertanto in maniera incontrovertibile il potere-dovere del Parlamento di porre mano, con<br />
somma urgenza, a una situazione del tutto incompatibile con i dettami della Costituzione<br />
repubblicana. Un potere-dovere che trova radicamento anche alla luce del riparto di competenze<br />
delineato dal novellato articolo 117 della Costituzione, trattandosi di un intervento legislativo<br />
riconducibile, nei suoi vari aspetti, alle materie: "sicurezza", "ordinamento penale", "determinazione<br />
dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti<br />
su tutto il territorio nazionale", "tutela della salute".<br />
E' in altri termini possibile e necessario che - qui e ora - il Parlamento si riappropri della sua<br />
centralità, dando la spinta decisiva per l'eliminazione dell'istituzione psichiatrica totale; così come<br />
del resto fece, in relazione ai manicomi civili, con l'approvazione dell'articolo 3, comma 5 della<br />
legge 23 dicembre 1994, n. 724,<br />
Il testo proposto, modellato sulla falsariga del precedente legislativo testé menzionato, consta di un<br />
unico articolo, suddiviso in sei commi.<br />
Il comma 1 fissa in maniera cogente, con norma di rango primario, il termine entro il quale devono<br />
essere completati gli interventi propedeutici al superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari.<br />
28
Il comma 2 demanda ad accordi tra Regioni e Amministrazione penitenziaria l'individuazione di<br />
idonee strutture per la sostituzione degli ospedali psichiatrici giudiziari, prefigurando un modello di<br />
struttura completamente sanitarizzato, che intende rappresentare la proiezione, sul piano<br />
organizzativo, della prevalenza, o per lo meno della non subalternità, delle esigenze di cura rispetto<br />
a quelle securitarie e di mero contenimento della pericolosità sociale.<br />
I commi 3 e 4 dispongono in ordine alla destinazione degli istituti penitenziari già sede di ospedale<br />
psichiatrico giudiziario, prevedendo alternativamente: la chiusura e successiva vendita degli<br />
immobili, con proventi vincolati a investimenti strutturali nel settore della salute mentale; la<br />
riconversione a diversa funzione penitenziaria.<br />
Il comma 5 chiede alle Autonomie a statuto speciale di conformarsi alla grande riforma sociale<br />
sottesa al presente disegno di legge, sia pure in armonia con i propri ordinamenti differenziati.<br />
Il comma 6 pone il dies a quo per il nuovo regime di esecuzione delle misure di sicurezza per gli<br />
infermi di mente; e reca una clausola di salvaguardia che rende doveroso l'intervento del Governo,<br />
ai sensi dell'articolo 120 della Costituzione, a fronte di situazioni di inerzia che possano<br />
eventualmente ostacolare il superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari e l'operatività della<br />
nuova disciplina.<br />
Art. 1<br />
1. Al fine di garantire certezza e compiutezza al processo di superamento degli ospedali psichiatrici<br />
giudiziari, il termine per il completamento degli interventi previsti dall'allegato C del D.P.C.M. 1°<br />
aprile 2008, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 30 maggio 2008, n. 126, è fissato al 1° febbraio<br />
2012.<br />
2. Entro il termine di cui al comma 1, in ciascuna Regione deve comunque essere concluso uno<br />
specifico accordo tra l'Amministrazione penitenziaria e la Regione, con il quale:<br />
a) sono individuate una o più strutture sanitarie, tra quelle in possesso dei requisiti minimi per le<br />
strutture residenziali psichiatriche, di cui al D.P.R. 14 gennaio 1997, pubblicato nella Gazzetta<br />
Ufficiale 20 febbraio 1997, n. 42, da destinare alla sostituzione dell'ospedale psichiatrico giudiziario<br />
di riferimento della Regione;<br />
b) sono definite le rispettive competenze nella gestione delle strutture sanitarie sostitutive di cui alla<br />
lettera a), individuando le funzioni proprie del Servizio sanitario regionale e le funzioni di<br />
competenza dell'Amministrazione penitenziaria;<br />
c) sono istituiti presidi di sicurezza e vigilanza, ubicati lungo il perimetro delle strutture sanitarie<br />
sostitutive di cui alla lettera a), o comunque all'esterno dei reparti in cui le stesse si articolano.<br />
29
3. Entro il 31 marzo 2012 gli istituti penitenziari già sede di ospedale psichiatrico giudiziario sono<br />
definitivamente chiusi, o in alternativa riconvertiti ad altra funzione penitenziaria.<br />
4. A seguito della eventuale chiusura di cui al comma 3, i beni immobili degli ex ospedali<br />
psichiatrici sono venduti, con le modalità di cui all'articolo 1, comma 436 della legge 30 dicembre<br />
2004, n. 311. I proventi delle vendite sono utilizzati per la realizzazione di strutture territoriali<br />
residenziali e di centri diurni con attività riabilitative, destinati ai malati mentali. A tale fine, previa<br />
intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province<br />
autonome di Trento e Bolzano, i proventi delle vendite sono ripartiti tra le Regioni con decreto del<br />
Ministro dell'economia, adottato di concerto con i Ministri della salute e della giustizia.<br />
5. Alle disposizioni recate dal comma 2 si conformano anche le Regioni a statuto speciale e le<br />
Province autonome di Trento e Bolzano, in armonia con i rispettivi statuti e le correlate norme di<br />
attuazione.<br />
6. A decorrere dal 31 marzo 2012 le misure di sicurezza del ricovero in ospedale psichiatrico<br />
giudiziario e dell'assegnazione a casa di cura e custodia sono eseguite esclusivamente all'interno<br />
delle strutture sanitarie di cui al comma 2. In caso di mancato rispetto, in una o più Regioni, del<br />
termine previsto dal comma 2, il Governo provvede in via sostitutiva, in conformità all'articolo 8<br />
della legge 5 giugno 2003, n. 131.<br />
Sen. Ignazio MARINO<br />
Sen. Michele SACCOMANNO<br />
Sen. Daniele BOSONE<br />
Sen. Maria ANTEZZA<br />
Sen. Giuseppe ASTORE<br />
Sen. Laura BIANCONI<br />
Sen. Franca BIONDELLI<br />
Sen. Raffaele CALABRO'<br />
Sen. Carlo CHIURAZZI<br />
Sen. Lionello COSENTINO<br />
Sen. Luigi D'AMBROSIO LETTIERI<br />
Sen. Stefano DE LILLO<br />
Sen. Vincenzo GALIOTO<br />
Sen. Domenico GRAMAZIO<br />
Sen. Alfonso MASCITELLI<br />
Sen. Piergiorgio MASSIDDA<br />
Sen. Salvatore MAZZARACCHIO<br />
Sen. Adriana POLI BORTONE<br />
Sen. Donatella PORETTI<br />
Sen. Fabio RIZZI<br />
Sen. Albertina SOLIANI<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
- Ey Henry, Bernard, Brisset, Manuale di Psichiatria, Masson Italia Editori, 1981<br />
- Jaspers Karl, Psicopatologia Generale, Il Pensiero Scientifico Editore, 1965<br />
- Panizzi Romano, Manuale dell’operatore socio sanitario, Piccin, 2010<br />
30
LE COMUNITA’ TERAPEUTICHE<br />
Dott.ssa Lucia Taddei<br />
Il primo tipo di comunità terapeutica si sviluppa in ambito psichiatrico nella prima metà dell’800.<br />
J.Connolly considerò l’importanza dei rapporti interpersonali e della dimensione psicologica nella<br />
vita di un ospedale. Tuttavia il mono scientifico non era ancora pronto a valutare il senso di queste<br />
osservazioni, teso alla localizzazione dei danni cerebrali come la paralisi progressiva e alle ricerche<br />
delle cause fisiche del disturbo psichico. Un secolo più tardi Maxwell Jones, sentì la necessità di<br />
ovviare alle gravi conseguenze dell’istituzionalizzazione. La Comunità Terapeutica (CT) nasceva<br />
sulla spinta di una critica di carattere sociologico del potere esercitato sui malati di mente,<br />
attraverso il loro internamento e la loro esclusione dalla società. Si evidenziava pertanto una<br />
tenenza a trasformare l’ospedale psichiatrico in senso più democratico e umano, considerando la<br />
riabilitazione sociale alla stregua di un processo educativo. Ciò poteva essere attuato eliminando gli<br />
squilibri di potere tra staff dei medici e paziente. Si cercava di introdurre un processo educativo<br />
capace di utilizzare il potenziale terapeutico dello staff e dei pazienti. Gli strumenti utilizzati<br />
furono:<br />
1. Vita di comunità<br />
2. Atmosfera terapeutica<br />
3. Interscambiabilità dei ruoli<br />
4. Confronto quotidiano che stimola l’apprendimento di nuovi modi di rapporto con gli altri.<br />
Vengono pertanto messi a confronto il decorso della malattia con il tipo di trattamento e<br />
l’istituzionalizzazione con la cronicità dei pazienti psichiatrici. Le CT hanno in linea di massima,<br />
accettato il ruolo di terapia accessoria alle terapie più direttamente collegate alla pratica del medico<br />
psichiatra: un ruolo negato in forma chiara e conseguente, neglia anni Sessanta, dalla pratica antiistituzionale<br />
portata avanti a Gorizia da Franco Basaglia:<br />
“La nostra azione attuale, egli scriveva, non può essere che una negazione che, nata come<br />
rovesciamento istituzionale e scientifico, giunge al rifiuto dell’atto terapeutico come risoluzione di<br />
conflitti sociali che non possono essere superati attraverso l’adattamento di chi li subisce. I primi<br />
passi di questo rovesciamento si sono, quindi, attuati attraverso la proposta di una nuova<br />
dimensione istituzionale che abbiamo definito una comunità terapeutica, prendendo a modello<br />
quella anglosassone” (F. Basaglia, Le Comunità terapeutiche, in Scritti, Einaudi, Torino 1981)<br />
Negli USA Dederich mise a punto un tipo di organizzazione comunitaria utilizzando il m odello<br />
dell’Anonima Alcolisti che si basava sul principio di stimolare negli individui le giuste<br />
31
esponsabilità nel determinare il comportamento quotidiano: Questo modello parte dal presupposto<br />
che le persone che chiedono aiuto siano irresponsabili e incapaci di prendere decisioni produttive:<br />
esse devono dunque adattarsi ad un sistema rigido, di regole e punizioni, che facilitino la loro<br />
rieducazione e socializzazione nei termini di una crescita progressiva. I membri della CT possono<br />
salire i gradini della scala gerarchica, fino a diventare membri dello staff. La differenza<br />
fondamentale tra le CT e gli istituzionalizzati psichiatrici è data dalla possibilità di affidarsi<br />
volontariamente alla Comunità Terapeutica. Una prima differenza rilevante tra le due impostazioni<br />
sta nella diversità delle condizioni in cui si trovano i soggetti ai quali si rivolgono le due esperienze<br />
comunitarie: nel primo caso si trattava di persone rinchiuse in ospedale psichiatrico in maniera<br />
coatta e la CT si presentava come un’ alternativa umana all’isolamento e alla mortificazione<br />
caratteristica della vita istituzionale. Nel secondo caso le persone (alcoolisti, tossicodipendenti)<br />
facevano una scelta e si affidavano volontariamente alla CT per essere aiutati in un luogo protetto.<br />
Si evidenziano delle differenze tra il modello Anglosassone e il modello USA:<br />
MODELLO ANGLOSASSONE<br />
MODELLO USA<br />
- tutti gli individui sono ugualmente responsabili - la responsabilità va conquistata<br />
- l’individuo è accettato nei suoi termini personali - è accettato nel momento che si adegua<br />
alle regole della Comunità<br />
- si realizza in quanto paziente - se si impegna farà parte dello staff<br />
Entrambe gli approcci realizzano una micro-società dove la vita e le conseguenti dinamiche di<br />
gruppo vengono utilizzate per l’analisi del comportamento individuale e per l’impostazione di un<br />
lavoro, basato sulla forza del gruppo che si propone di modificarlo.<br />
Non tutte le Comunità si definiscono “esplicitamente terapeutiche” (ET). Quelle ET si propongono<br />
come struttura che in tempi rigidamente stabili, all’interno di un programma terapeutico, preparano<br />
il rientro nella società circostante. Le Comunità non “esplicitamente terapeutiche” non prevedono<br />
programmi o fasi. Si propongono come modelli di vita alternativi a quella società che il tossico<br />
rifiuta; entrare in esse vuol dire aderire ad una scelta di vita: venire a farne parte significa accettare<br />
l’idea di vivere e lavorare insieme, all’interno di una microsocietà che contrappone i suoi valori a<br />
quelli prevalenti all’esterno e che non programma (in coerenza con questa filosofia) rientri vissuti<br />
come scopo del lavoro comunitario. Ciò può portare ad un’analisi critica della società circostante.<br />
Nelle Comunità ET c’è un’ammissione mediante selezione iniziale, allo scopo di valutare le<br />
motivazioni del tossicodipendente e nello stesso tempo stabilire un vero e proprio contratto<br />
32
terapeutico. In questo tipo di Ct tutta la vita comunitaria è funzionale ai programmi terapeutici<br />
adottati, di conseguenza ciò che più differenzia e caratterizza le singole CT sono proprio i diversi<br />
approcci terapeutici e teorici. La persona è messa al corrente dei programmi e della loro durata (da<br />
2° 4 anni). Chi entra deve operare una scelta consapevole e prendere l’impegno di portare a termine<br />
il lavoro che intraprende. Le procedure della scelta tendono a garantire che il programma venga<br />
completato utilmente. Pertanto sono presenti dei programmi terapeutici come per esempio nella<br />
Comunità “Progetto Uomo”. Nelle Comunità non ET l’ingresso dipende dalla disponibilità del<br />
momento. Il principio è che ognuno ha i propri tempi. Ciò che il tossicodipendente deve accettare<br />
non sono delle regole quanto una vera e propria filosofia di vita che determina l’organizzazione<br />
comunitaria. In linea teorica tutti possono entrare ed andar via in qualsiasi momento lo decidano.<br />
Differenze analoghe a queste si hanno nel momento della dimissione. Considerato come colui che<br />
ha compiuto un ciclo di esperienza, colui che esce dalla comunità ET lo fa con una cerimonia che<br />
sancisce ufficialmente i risultati raggiunti. Vissuto come colui che vuole ancora cambiare, chi esce<br />
dalla CT implicitamente terapeutica si pone come persona destinata a fondare e riproporre altrove la<br />
stessa esperienza vissuta all’interno della comunità.<br />
Una comunità esplicitamente terapeutica : il “Progetto Uomo”<br />
La persona che chiede aiuto viene accolta ma non subitaneamente: dovrà tornare in un giorno e ad<br />
un’ora precisa. E’ abituato a ottenere molte cose attraverso il suo sintomo e le sue promesse. Se<br />
tornerà sarà già iniziato un cambiamento. Il perno fondamentale è il concetto pedagogico della<br />
responsabilità. Si lavora sull’ipotesi che il tossicomane è stato fino a quel momento sottoposto a<br />
risposte eccessivamente comprensive (giustificazioniste) o eccessivamente chiuse (repressive).<br />
L’idea è di ridargli la convinzione che quanto ha fatto, fa o farà, dipende essenzialmente da lui. Il<br />
programma si sviluppa nei seguenti punti:<br />
1. Il riconoscimento dell’impotenza di fronte alla droga e al conseguente riconoscimento del<br />
bisogno di aiuto;<br />
2. Imparare a rapportarsi agli altri non mediante la debolezza, l’incapacità e la paura ma<br />
confrontandosi con i propri errori e con le loro conseguenze; si collegano le promozioni e i<br />
premi con il riconoscimento del comportamento responsabile: se per esempio una persona<br />
non svolge un compito (per esempio preparare il caffè dopo il pranzo) non gli si da la<br />
possibilità di recuperare nel qui ed ora della situazione, in quanto questo la farebbe sentire<br />
con “la coscienza a posto” e non capirebbe che una sua mancanza (preparare il caffè) può<br />
provocare disagio negli altri (mancanza di responsabilità);<br />
33
3. Avere fiducia nella capacità di ascolto dell’altro, potendo riconoscere vissuti di rabbia e<br />
aggressività anche a livello di incidenti banali senza mettere in atto atteggiamenti<br />
giustificatori e deresponsabilizzanti (“non è colpa mia è colpa degli altri”); il non prendersi le<br />
responsabilità equivale a comportarsi “da bambino” arrivando a “bucarsi” per non doversi<br />
prendere le proprie responsabilità;<br />
4. Sviluppo di una capacità di definire i confini della propria persona, dei propri desideri e dei<br />
propri diritti attraverso il rispetto di una gerarchia in cui si occupa inizialmente l’ultimo posto<br />
e lungo la quale si può risalire, attraverso l’adozione di comportamenti responsabili. Una<br />
regola fondamentale è quella di gestire i sentimenti e le emozioni durante la vita comunitaria.<br />
E’ il gruppo il momento dedicato all’emozionalità, il resto è dedicato ad imparare a tenere<br />
ogni cosa sotto controllo.<br />
Il clima in cui si lavora è caratterizzato dalla consapevolezza che si è deciso di stare i quel posto.<br />
“IL tossicomane si trova di fronte a lampi, per brevi ma intensi periodi, alla ricostruzione di<br />
un’immagine del sé che coincide, all’interno di un vissuto fusionale, con il gruppo: un unico<br />
immenso corpo umano, le cui parti sono così coese da rendere indistinto il luogo in cui si<br />
localizzano le difficoltà e la sofferenza; un corpo che vive tante vite e tante possibilità di morte<br />
quanti sono i membri che la compongono; un corpo che diventa (prendendo il posto che era stato<br />
dell’eroina) sorgente di vita e di benessere, necessità assoluta di un lungo e decisivo momento della<br />
propria vita; un corpo che condiziona la continuità della propria presenza tuttavia, (come la madre<br />
nel processo normale della crescita), allo sviluppo di una capacità (progressiva) di autonomia”.<br />
(Luigi Cancrini “Quei temerari sulle macchine volanti” NIS pag, 179)<br />
Il gruppo e il piacere dell’incontro fusionale, consentono di vincere il confronto con “la memoria<br />
del piacere” legata all’assunzione dell’eroina. Fondamentale è il lavoro con le “famiglie” finalizzato<br />
alla ricerca di un controllo del comportamento e al recupero della piena dignità di ruolo dei genitori.<br />
La comunità di San Patrignano<br />
(prime fasi dello sviluppo della comunità 1975/85 non esplicitamente terapeutica)<br />
E’una cooperativa prima ancora che una comunità, questo per dare rilievo al fatto che la principale<br />
finalità è quella di un’organizzazione del lavoro basato sulla cooperazione e sull’autogestione. Le<br />
persone vengono accolte in base alla disponibilità e prima della crisi di astinenza, questo per<br />
rafforzare il clima di fiducia. Il tossicomane è assistito da chi, come lui, ha superato l’astinenza, con<br />
l’aiuto di prodotti omeopatici. Vengono utilizzati anche metodi coercitivi. Dopo questa fase il<br />
ragazzo segue una dieta e trascorre un periodo di riposo e di riflessione per circa due mesi. Ogni<br />
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allontanamento viene considerato una “fuga” ed ogni contatto con l’esterno (lettere, telefonate,<br />
visite) deve essere concordato. E’ il fondatore della comunità ad occuparsi personalmente di ogni<br />
singolo ragazzo. E’ aiutato da persone che hanno lasciato la loro città per vivere in comunità,<br />
trasferendo anche le loro attività lavorative e da ragazzi che dopo un lungo periodo di permanenza,<br />
hanno dimostrato di essere responsabili. L’organizzazione della giornata si basa su un sistema di<br />
regole preciso e che riguarda il rispetto degli orari e dei tempi di lavoro (8/13 e 17/20). Il lavoro è lo<br />
strumento principale per il cambiamento della personalità del tossicodipendente. Non esistono<br />
attività terapeutiche specifiche, tutto è lasciato alla spontaneità. Le famiglie vengono convocate<br />
quando il responsabile lo ritiene opportuno. Non è previsto un “rientro” e ognuno può scegliere di<br />
rimanere quanto vuole. Questa comunità è caratterizzata dalla presenza di un capo carismatico,<br />
considerato da tutti come il padre di una grande famiglia e come maestro di vita. L’identificazione<br />
avviene con lui e secondariamente con il gruppo. Negli anni la comunità di San Patrignano si è<br />
sviluppata arricchendosi di tematiche innovative fino ad essere, a tutt’oggi riconosciuta come<br />
il primo Centro Anti droga Europeo.<br />
Il Ser.T<br />
La normativa che riguarda gli interventi per la tossicodipendenza è la legge n. 165/75 modificata<br />
con il D.P.R. n.309/90. I Ser.t, Servizi Territoriali per le Tossicodipendenze, hanno dovuto negli<br />
ultimi anni riorganizzarsi a causa di mutamenti sia rispetto alle sostanze utilizzate sia rispetto al<br />
bacino di utenza, caratterizzato da un abbassamento dell’età dei consumatori. I Ser.T nati<br />
inizialmente come risposta del Servizio Nazionale Sanitario per i tossicodipendenti da eroina, oggi<br />
si trovano a dover fronteggiare altre sostanze eccitanti e psichedeliche (cocaina, ecstasy, LSD).<br />
Nella seconda metà degli anni ‘80 la diffusione dell’AIDS ha portato all’introduzione di un nuovo<br />
concetto, quello della riduzione del danno, sancito dal D.P.R. n. 309/90.<br />
Nella pianta organica dei Ser.t sono previste varie figure professionali, come il medico, lo<br />
psicologo e l’assistente sociale. Purtroppo attualmente si sta verificando una carenza di figure<br />
professionali a causa del mancato inserimento di nuove unità che dovrebbero subentrare al posto di<br />
coloro che hanno raggiunto l’anzianità di servizio. L’uso della terapia metadonica a scalare è stata<br />
inizialmente sostituita con l’utilizzo del Subutex (Buprenorfina) ma la dipendenza con conseguente<br />
crisi di astinenza che comportava ne ha sospeso l’erogazione. Attualmente è utilizzato il Subuxone<br />
(Subutex + Naloxone) che assunto sotto la lingua entra immediatamente in circolo, neutralizzando<br />
l’eventuale uso di eroina. Sono possibili interventi di sostegno psicologico sia individuali che<br />
familiari, a seconda dell’indirizzo dello psicoterapeuta. Attualmente i Ser.T gestiscono anche le<br />
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“dipendenze relative al gioco”. Notevoli spazi e iniziative sono dedicate alla prevenzione nelle<br />
scuole. Studi recenti hanno dimostrato che l’informazione portata nelle Scuole ad opera di<br />
professionisti esterni è molto meno incisiva di quella effettuata dagli insegnanti. Il dare<br />
informazioni sulle sostanze sembra stimolare la curiosità ad un loro utilizzo; maggiore prevenzione<br />
risulta essere correlata alla possibilità di discutere sulle modalità, convinzioni e vissuti degli<br />
adolescenti rispetto al significato e al perché dell’utilizzo di una sostanza.<br />
Le nuove sostanze in uso tra i giovani: Ecstasy, Ketamina, Ket, Vitamina K o LSD (acido lisergico<br />
chiamato in gergo “acido”), sono tutte eccitanti e spesso vengono integrate da alcol ed hascisc e<br />
consumate per lo più da giovani compresi tra i 15 e i 25 anni, in luoghi “rituali”come le discoteche,<br />
sale giochi e “rave” con musica techno. Per molti giovani la sostanza stupefacente è a carattere<br />
prestazionale, non può mancare, pena la caduta del divertimento. Il tempo libero è basato<br />
sull’intensità, del tutto e subito, sull’esagerazione. Nella problematica della dipendenza esiste un<br />
disagio sommerso, ovvero coloro che pur vivendo situazioni problematiche non accedono ad alcun<br />
servizio pubblico o privato, come per esempio gli emarginati o i giovani consumatori di nuove<br />
sostanze, integrati nella società, raggiungibili solo nei luoghi di consumo e di divertimento.<br />
La prevenzione è mirata a tre livelli:<br />
- primaria – informazioni corrette ed adeguate sulle sostanze che circolano negli ambienti<br />
sottolineando il pericolo di uso e abuso;<br />
- secondaria – diffusione tra i gruppi di consumatori saltuari ed abituali, delle norme di riduzione<br />
dei rischi e delle modalità di soccorso;<br />
- terziaria – individuazione di strategie di intervento e di accoglienza rivolte al disagio legato<br />
all’abuso di MDMA e delle altre sostanze psicoattive.<br />
Il DSM-IV (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali dell’American Psychiatric<br />
Association) definisce i termini di abuso e dipendenza che si manifestano in una o più delle<br />
seguenti condizioni (abuso):<br />
1. incapacità di adempiere ai principali compiti connessi con il lavoro, la scuola e la casa;<br />
2. ricorrente uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose;<br />
3. ricorrenti problemi legali, sociali e interpersonali correlati alla sostanza.<br />
La dipendenza è caratterizzata da:<br />
- Tolleranza (bisogno di dosi sempre più elevate);<br />
- astinenza<br />
- la sostanza è assunta per periodi prolungati;<br />
- desiderio persistente di ridurre o controllare l’uso della sostanza;<br />
36
- dispendio di tempo e denaro per procurarsi la sostanza;<br />
- riduzione dell’attività sociali, lavorative e ricreative;<br />
- uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente, di<br />
natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sosstanza.<br />
L’abuso di sostanze alcoliche e stupefacenti rappresentano anche la causa diretta o indiretta delle tre<br />
principali cause di morte degli adolescenti: incidenti stradali, omicidio e suicidio. Producono inoltre<br />
fallimento scolastico, carcerazione e perdita del posto di lavoro. L’assunzione di sostanze sembra<br />
essere correlata alla limitata tolleranza che il soggetto ha alle frustrazioni.<br />
*********<br />
Per quanto riguarda le strutture deputate alla riabilitazione (Dipartimento di Salute Mentale –<br />
DSM–, Centro di Salute Mentale –CSM–, Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura –SPDC–,<br />
Servizio di Neuropsichiatria Infantile, Day Hospital, Ambulatori, Centro Diurno –CD–, Strutture<br />
Residenziali –SR–, Gruppi di lavoro), le figure sanitarie e sociali incaricate dell’assistenza alle<br />
persone con disturbi psichici (psichiatra, neuropsichiatra infantile, pedagogista, educatore,<br />
animatore, infermiere, assistente sociale, operatore socio-sanitario), nonché per quanto riguarda<br />
gli interventi socio-assistenziali e sanitari a favore delle persone con problematiche psichiche e la<br />
presa in carico del servizio sociale anche ai fini del reinserimento, si rinvia per eventuali<br />
approfondimenti alla letteratura specializzata.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
- Alderighi M., I luoghi della salute mentale, in “I quaderni Psichiatria il ruolo dell’infermiere<br />
nell’area della salute mentale”, IPASVI, 2002<br />
- American Psychiatric Association, DSM- IV-TR, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi<br />
mentali, IV Edizione<br />
- Cancrini L., Quei temerari sulle macchine volanti, ED. NIS, 1986<br />
- Ciambrello C., Cantelmi T., Pasini A., Infermieristica clinica in igiene mentale, Ed. Ambrosiana,<br />
2001<br />
- Cozza M., La malattia mentale, in “I quaderni Psichiatria il ruolo dell’infermiere nell’area della<br />
salute mentale”, IPASVI, 2002<br />
- Panizzi R, Manuale dell’operatore socio-sanitario, II Ed., Piccin<br />
37
L’ALCOL<br />
(la Dr.ssa Monica Valli, autrice della ricerca, ha autorizzato la Dott.ssa Lucia Taddei alla<br />
diffusione del presente capitolo)<br />
1. Contenuto ed Effetti<br />
L’alcol etilico, o etanolo, è una sostanza liquida che deriva da processi di fermentazione di<br />
alcuni zuccheri semplici o per distillazione del mosto fermentato. Questa sostanza, oltre all’acqua, è<br />
il principale componente delle bevande alcoliche, si trova infatti sotto forma di: vino, birra,<br />
distillati, liquori, spumanti che hanno al loro interno una concentrazione di principio attivo (etanolo)<br />
variabile e che vediamo espressa sul prodotto in gradi (%). Altri principi nutritivi (vitamine, sali<br />
minerali, proteine, zuccheri) sono presenti solo in tracce, per tale motivo la bevanda alcolica non<br />
può considerarsi un alimento. L’alcol, dunque, non è una sostanza nutriente o utile all’organismo<br />
ma al contrario provoca danni diretti alle cellule di molti organi tra i quali il fegato e il Sistema<br />
Nervoso Centrale. Pur essendo una sostanza ad alto tasso energetico (1g=7kcal, inferiore solo ai<br />
grassi) non è utilizzabile dall’organismo per il lavoro muscolare, ma solo per il metabolismo di<br />
base, risparmiando su l’uso di altri principi nutritivi quali grassi e zuccheri (motivo per cui si<br />
aumento di peso). L’alcol ingerito deve essere anzitutto assorbito affinché possa esercitare un<br />
qualche effetto sull’organismo. L’assorbimento in parte avviene da parte dello stomaco e in parte<br />
dall’intestino, e se lo stomaco è vuoto l’assorbimento è più rapido. Subito dopo l’assorbimento nel<br />
circolo sanguigno, oltre l’85% dell’alcol circolante viene metabolizzato a livello epatico. Finché il<br />
fegato non ha completato la digestione, l’etanolo continua a circolare diffondendosi nei vari organi.<br />
Può facilmente oltrepassare le membrane cellulari e provocare lesioni fino alla distruzione delle<br />
cellule, confermandosi come una sostanza tra le più tossiche. Nello stato di intossicazione alcolica<br />
acuta, generalmente definito come stato di ubriachezza, l’alcol nel sangue raggiunge tutti gli organi,<br />
compreso il cervello su cui può causare danni irreversibili (encefalopatia, demenza). Le<br />
caratteristiche di intossicazione alcolica presentano uno o più dei seguenti segni: pronuncia<br />
indistinta; incoordinazione; marcia instabile; movimenti involontari e ritmici degli organi mobili<br />
(nistagmo); deficit di attenzione o di memoria; stupor o coma. Possono, inoltre, verificarsi<br />
modificazioni psicologiche durante o poco dopo l’ingestione di alcolici come ad esempio:<br />
38
comportamento sessuale o aggressivo inappropriato; deficit delle capacità critiche; labilità di<br />
umore 11 .<br />
La velocità con la quale il fegato riesce ad eliminare l’alcol dal sangue, varia da individuo ad<br />
individuo; in media per smaltire un bicchiere di una qualsiasi bevanda alcolica l’organismo impiega<br />
due ore. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ha stabilito quali sono le quantità<br />
massime di alcol tollerate dal nostro organismo, superate le quali possono sorgere numerose<br />
patologie alcol-correlate (PAC). L’OMS ha fissato nella misura di 40 gr/die per l’uomo e di 25<br />
gr/die per la donna le quantità massime di alcol tollerate (rispettivamente 2-3 bicchieri e 1-2<br />
bicchieri, di una qualsiasi bevanda alcolica), quantità da ripartire nei due pasti principali preferendo<br />
le bevande a minor concentrazione alcolica. Accanto a queste linee generali ( gender oriented),<br />
sono ben definiti anche alcuni limiti massimi, specifici per età, da non superare per non incorrere in<br />
un maggior rischio. Tali limiti riguardano i consumi degli ultra 65enni e dei giovani.<br />
Al di sotto dei 15 anni qualunque livello di consumo alcolico è da considerarsi a rischio; tra i 16 ed i<br />
18 ( meno di 20) anni, 1 bicchiere di una qualsiasi bevanda alcolica è il livello massimo di consumo<br />
alcolico consentito, e sono da considerarsi consumatori a rischio gli ultra 65enni di entrambi i sessi<br />
che consumano più di un bicchiere di una qualsiasi bevanda alcolica al giorno (cfr. Anderson P.,<br />
Gual A., Colom J., 2006).<br />
Il consumo dannoso viene definito come “una modalità di consumo alcolico che causa danno alla<br />
salute, a livello fisico o mentale”. Mentre il consumo eccessivo episodico ( binge drinking), può<br />
essere definito come consumo di almeno 60 grammi di alcol puro in un’ unica occasione ( 6 o più<br />
bicchieri di una qualsiasi bevanda alcolica) (cfr. Anderson P., Gual A., Colom J., 2006).<br />
Se si consuma molto alcol in poco tempo, lo smaltimento è più lungo e difficile e gli effetti più<br />
gravi. L’assunzione 12 prolungata di alcol nel tempo può aumentare il rischio di sviluppare varie<br />
patologie più o meno gravi, e anche a basse dosi l’alcol accresce il rischio per alcune malattie.<br />
Secondo dati forniti dall’OMS, il consumo di 20 grammi di alcol al giorno (pari a due bicchieri di<br />
vino) determina un aumento percentuale di rischio:<br />
• del 100% per la cirrosi epatica<br />
• del 20-30% per i tumori del cavo orale, faringe e laringe;<br />
• del 10% per i tumori dell’esofago;<br />
• del 14% per i tumori al fegato;<br />
• del 10-20% per i tumori della mammella;<br />
11 DSM- IV. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Masson, 1996.<br />
12 http://www.lazio.dronet.org/sostanze/sos.php?codice=1&titolo=Amfetamine¶grafo_ordine=3<br />
39
• del 20% per l’ictus celebrale.<br />
Ovviamente, se si aumenta la quantità di alcol aumenta anche la percentuale di rischio (cfr.<br />
Anderson P., 2003).<br />
2. La Dipendenza<br />
L’alcol è riconosciuto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come droga in quanto in<br />
grado di produrre dipendenza; come tutte le droghe anche l’alcol ha un potere psicoattivo e il suo<br />
uso protratto nel tempo induce assuefazione. La dipendenza da sostanze alcoliche consiste in un<br />
estensione ed incremento dei comportamenti d’abuso caratterizzati dalla presenza di quattro fattori<br />
fondamentali:<br />
• tolleranza: fenomeno biologico che consiste nel bisogno di dosi sempre più elevate di alcol<br />
per raggiungere l’effetto desiderato (assuefazione), mentre l’uso continuativo della stessa<br />
quantità di alcol assunta produce un effetto sempre minore. In questo modo l’organismo ha<br />
la possibilità di tollerare dosi sempre più elevate oltre le normali dosi tossiche e persino<br />
letali;<br />
• astinenza: consiste nella manifestazione di due o più sintomi in un periodo variabile da<br />
alcune ore ad alcuni giorni dalla sospensione del consumo di alcolici: iperattività del<br />
Sistema Nervoso Autonomo (per es. sudorazione o frequenza del polso maggiore di 100),<br />
aumento tremore delle mani, insonnia, nausea e vomito, allucinazioni visive, tattili o uditive<br />
transitorie, agitazione psicomotoria, ansia, crisi epilettiche.<br />
• incremento di consumo di bevande alcoliche in quantità sempre maggiori o per periodi più<br />
prolungati rispetto a quanto previsto dalla persona.<br />
• desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre le bevande alcoliche.<br />
Può nel tempo stabilirsi un legame specifico che condiziona negativamente lo stile di vita della<br />
persona che ne fa uso mettendone a rischio la salute fisica, psichica, familiare e sociale. L’essere<br />
umano è infatti da considerarsi nella sua armonica specificità psico-biologica inserito nel suo<br />
contesto familiare e sociale. L’alcoldipendenza è un insieme di fenomeni fisiologici,<br />
comportamentali e cognitivi in cui l’uso di alcol costituisce per l’individuo una priorità sempre<br />
maggiore rispetto ad abitudini che prima rivestivano ruoli principali. E’ errato, infatti, imputare<br />
esclusivamente alla sostanza e ai suoi effetti fisiopatologici la capacità di indurre la<br />
tossicodipendenza dal momento che processi psicologici controllano lo stato di intossicazione<br />
impedendo la dipendenza. Nella dipendenza vi è, infatti, la comparsa del desiderio compulsivo di<br />
bere anche in assenza di intossicazione: “La dipendenza psichica è più simile al desiderio di un<br />
40
esperienza positiva fino a diventare craving, voglia incontenibile di un piacere assoluto che ottunde<br />
la ragione…” (Malizia E., Borgo S., 2006, p.16). L’uso delle sostanze alcoliche può essere<br />
associato all’incapacità di gestire le difficoltà della vita quotidiana. In condizioni di sofferenza e<br />
problematicità umana (un trauma esterno improvviso o un calo delle capacità di risoluzione dei<br />
problemi) l’alcol, agendo sulle vie del piacere, può apparire un aiuto. Questo inganno della<br />
coscienza conduce in modo subdolo alla dipendenza che può dunque comparire inaspettatamente,<br />
senza che la persona ne sia consapevole. Probabilmente alla base si può riscontrare anche una certa<br />
vulnerabilità della persona, magari imputabile a sentimenti di bassa autostima e di inadeguatezza<br />
che la rendono incapace di stabilire relazioni soddisfacenti con gli altri e di comunicare<br />
adeguatamente il proprio disagio. Va comunque considerato che esistono diverse condizioni sociali<br />
ed economiche più o meno gravi o situazioni apparentemente banali che possono avere un ruolo<br />
essenziale nel consumo nocivo e pericoloso di alcol e svolgere un ruolo determinante nello<br />
scatenare la dipendenza da questa sostanza quali ad esempio: stress sul lavoro; onere eccessivo di<br />
lavoro; perdita del lavoro; disoccupazione; precarietà; perdita della casa; perdita di una persona<br />
cara; separazione coniugale o divorzio; frustrazioni legate alla condizione di casalinga; difficoltà<br />
scolastiche ecc. Si capisce, dunque, come non sia così semplice individuare una linea di netta<br />
demarcazione tra l’uso e l’abuso di alcolici. Non va dimenticato, infatti, che nel tentativo di<br />
superare le difficoltà che si incontrano nel formulare una diagnosi precoce di “abuso” di alcol,<br />
l’Associazione Americana di Psichiatria nella terza edizione e in quelle successive del Manuale<br />
Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali (DSM-III, DSM-III r, DSM- IV) ha raccolto in un<br />
unico capitolo i Disturbi da Uso di Sostanze, dove è possibile valutare e classificare ogni singolo<br />
caso in relazione a vari assi, ognuno dei quali di riferisce ad una classe diversa di informazioni. Ciò<br />
consente al medico di fare una valutazione multiassiale ovvero di non concentrarsi solo sul singolo<br />
problema ma di indirizzare l’attenzione oltre che sui disturbi, anche sugli aspetti ambientali e aree<br />
di funzionamento altrimenti trascurati (cfr. Ceccanti M.,, Calducci G, 2006).<br />
In associazione agli stili di vita possono, dunque, agire altri determinanti di salute quali:<br />
caratteristiche genetiche e fattori di rischio individuali, ambiente, disponibilità di accesso ed<br />
efficacia dei servizi socio-sanitari nonché fattori socio-economici. E’, infatti, piuttosto noto come il<br />
livello socio-economico a cui l’individuo appartiene, sia in grado di influire sullo sviluppo del bere<br />
problematico. Bassi livelli socio-economici possono essere associati ad una minore speranza di vita,<br />
alta mortalità infantile, una maggiore probabilità di contrarre malattie infettive, un maggiore<br />
consumo di tabacco, alcol e sostanze stupefacenti, una maggiore prevalenza di malattie cronicodegenerative,<br />
depressione, suicidi, comportamenti anti-sociali e violenza, ed un maggiore rischio di<br />
41
esposizione ai fattori ambientali. Nel nostro Paese la prevalenza dei consumatori di bevande<br />
alcoliche aumenta al diminuire del titolo di studio; in Gran Bretagna la prevalenza del bere<br />
problematico in uomini e donne poveri sotto i 30 anni risulta doppia rispetto alla prevalenza<br />
riscontrata nelle classi più abbienti. A livello europeo il consumo alcolico è prevalente tra i<br />
disoccupati, i senza fissa dimora e tra le persone anziane istituzionalizzate. Inoltre, le morti<br />
alcolcorrelate, comprese quelle accidentali, sono maggiore nelle classi più disagiate (cfr. Scafato E.,<br />
Russo R., 2004).<br />
Il consumo di alcol, i danni alcolcorrelati e la dipendenza da alcol, fanno, dunque, parte di un<br />
continuum; non sono entità fisse e gli individui possono, nel corso della loro vita, spostarsi avanti o<br />
indietro all’interno di questo continuum. Come afferma l’OMS, “La salute è uno stato di completo<br />
benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto nell’assenza di malattia o infermità” .<br />
3. Problemi alcolcorrelati<br />
Nonostante sia molto tossica per la cellula epatica, più di molte droghe illegali, e provochi un<br />
grado di dipendenza superiore rispetto alle droghe più conosciute, l’alcol è una sostanza<br />
giuridicamente legale. Il rapporto tra l’uomo e l’alcol è stato sempre difficile e conflittuale.<br />
Probabilmente non esiste nessun individuo, che ne faccia uso saltuario o abituale, nel quale non sia<br />
presente, esplicito o nascosto, il desiderio di sottrarsi alla vita di tutti i giorni per dirigersi verso un’<br />
altra vita dove non si sentano né le costrizioni del vivere quotidiano, nè impressioni tristi o<br />
sgradevoli di ogni tipo; e, come affermò lo stesso Freud , consente a chi lo assume di aiutarsi ad<br />
affrontare una vita troppo dura per essere affrontata senza un aiuto chimico, rozzo quanto si vuole<br />
ma pur sempre un aiuto (cfr. Galimberti L., 2005).<br />
Per la maggioranza degli individui consumare una bevanda alcolica costituisce parte<br />
integrante e normale della vita sociale. Nel corso della giovinezza è molto probabilmente la prima<br />
sostanza psicoattiva che l’individuo sperimentata. L’alcol è entrato a far parte della nostra<br />
alimentazione quotidiana da tempo immemore. La sua è una storia antica e radicalmente ancorata<br />
nella cultura di vari popoli: accompagna la vita religiosa, sia pagana che cristiana, è partecipe e<br />
protagonista della vita sociale e culturale dell’uomo. Da quando fu scoperto il fenomeno della<br />
fermentazione sono iniziati i consumi alcolici e già nel neolitico si fabbricava birra; dalla comune<br />
distillazione naturale si è poi passati a quella artificiale nel XIV sec., fino ad arrivare al XIX sec. in<br />
cui la distillazione diventò di tipo industriale portando con sé una crescita enorme della sua<br />
distribuzione e quindi del suo consumo. Negli USA agli inizi del XX secolo il fenomeno<br />
antiproibizionista portò ad una illegalizzazione della fabbricazione e vendita dell’alcol con<br />
42
l’esclusione di vino, sidro e aceto destinati ad un uso culinario. L’evidente inefficacia e i fenomeni<br />
criminali derivati da questa proibizione frenarono l’Europa dal seguirne l’esempio.<br />
Nella cultura mediterranea e nel nostro paese, proibire l’uso delle droghe in generale, rispetto al<br />
proibire il consumo degli alcolici, può essere relativamente semplice perché le droghe non hanno<br />
mai avuto un ruolo così rilevante come lo ha avuto per secoli la produzione di alcol. Non<br />
dimentichiamo, infatti, che il “valore” attribuito dalla cultura popolare costituisce un potente fattore<br />
correlato al consumo di alcol. Nella cultura islamica, ad esempio, l’alcol è bandito dalle sostanze<br />
comunemente utilizzate nell’alimentazione e non è previsto in rituali civili e religiosi, per cui<br />
rinunciare al bere per gli islamici non comporterebbe un grosso sforzo dal momento che per secoli<br />
la maggior parte di essi non ha consumato questa sostanza. Sarebbe invece vissuta come una<br />
violenza e una coercizione inaccettabili imporre per legge, per motivi di prevenzione, l’astinenza<br />
dall’alcol in quelle popolazioni che da secoli considerano quest’ultimo “un antenato comune” e una<br />
parte integrante della dieta al pari di pane, olio e latte (cfr. Galimberti L., 2005).<br />
Attualmente la popolazione europea è quella con la più alta proporzione di consumatori di bevande<br />
alcoliche e con i più alti livelli di consumo. L’alcol è il terzo più importante fattore di rischio per<br />
malattia e morte prematura dopo il fumo e l’ipertensione. L’Alcol comporta più rischi del<br />
colesterolo alto e del sovrappeso, tre volte più rischioso del diabete, e cinque volte più dell’asma.<br />
L’OMS stima che nelle realtà economiche quali quelle dell’Unione Europea i prodotti alcolici siano<br />
responsabili del 9% circa del carico totale di malattia dell’individuo. Tuttavia, tenendo conto degli<br />
anni di vita persi a causa di morte prematura e degli anni di vita trascorsi in stato di disabilità, il<br />
peso dei problemi alcolcorrelati è ancora maggiore, rappresentando il 10.8% del carico di malattia<br />
nella Regione. Il danno provocato dall’alcol impone un carico economico sull’individuo, le<br />
famiglie, la società, con costi sanitari e sociali, perdita di produttività, morbilità, invalidità,<br />
mortalità precoce che complessivamente sono stimabili pari al 2-5% del Prodotto Interno Lordo. Il<br />
consumo di alcol e il bere eccessivo nella popolazione sono responsabili di diffusi danni sociali,<br />
mentali ed emotivi compresi criminalità e violenza in ambito familiare 13 . L’alcol non danneggia<br />
solo chi beve, ma provoca danni anche a coloro che lo circondano: il feto, i figli, i familiari, le<br />
persone vittime degli incidenti stradali, della criminalità e della violenza. Il rapporto tra uso di alcol<br />
e violenza è dovuto agli effetti di disinibizione, alterazione dei meccanismi di elaborazione delle<br />
informazioni, riduzione dell’attenzione. Ma, sempre a causa di queste alterazioni, l’assunzione di<br />
alcol aumenta anche il rischio di subire atti di violenza, perché incapaci di interpretare<br />
correttamente le situazioni.<br />
13 World Health Organization. World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. http://www.who.int/<br />
43
E’ ormai unanimemente condiviso (cfr. Scafato E., et al, 2001; Scafato E., 2000), oltre che<br />
sostenuto da una qualificata evidenza statistica, che l’alcoldipendenza, i problemi e le patologie<br />
alcolcorrelate rappresentano uno dei più urgenti problemi di sanità pubblica:<br />
• l’alcol è la causa di circa la metà degli 8000 decessi conseguenti agli incidenti stradali,<br />
che rappresentano la prima causa di morte per gli uomini al di sotto dei 40 anni. La<br />
guida sotto stato di ebbrezza ha causato nel 2005 ben 4.107 incidenti stradali e le<br />
infrazioni accertate dalla Polizia Stradale nel 2006 per guida sotto l’influenza di alcolici<br />
sono state 24.803. Tra i guidatori in stato psico-fisico alterato, chi è sotto l’effetto di<br />
alcol rappresenta il 70,2%. L’abuso di alcol è la causa della crescente mortalità giovanile<br />
per incidente stradale, per più del 40% dei casi, e del 46% dei morti di età compresa fra i<br />
15-24 anni.<br />
• Secondo dati forniti dall’OMS, ogni anno nella Regione Europea circa 73 mila morti e<br />
più di 2 milioni di ricoveri o visite ospedaliere, sono dovuti ad atti di violenza<br />
interpersonale. L’alcol appare come fattore determinante almeno nel 40% dei casi. Negli<br />
Stati Uniti le statistiche indicano come l’86% dei casi di omicidio, il 37% delle<br />
aggressioni e il 60% delle violenze sessuali avvengono sotto l’effetto dell’alcol.<br />
• Il 6,8% di tutte le disabilità che vengono registrate in un anno è attribuibile all’alcol e<br />
complessivamente il 10% dei ricoveri è legato all’abuso di alcol. Ogni anno in Italia<br />
circa 40.000 individui muoiono a causa dell’alcol per cirrosi epatica, tumori, infarto<br />
emorragico, suicidi, aborti, incidenti in ambiente lavorativo, domestico e incidenti<br />
stradali 14 .<br />
4. Il consumo di alcol: un fenomeno in crescita tra giovani e donne<br />
Nel nostro Paese si è verificata nel periodo 1981-2001 una riduzione del 37% del consumo<br />
medio pro-capite di alcol. Più precisamente c’è stata una riduzione del 42% del consumo di vino,<br />
del 68,6% di super alcolici, mentre si registra un aumento del 61,5% nel consumo di birra che<br />
prevale maggiormente nelle fasce di età più giovani. Il consumo pro-capite non consente, tuttavia,<br />
di fare alcuna valutazione sulla reale distribuzione del consumo di bevande alcoliche nella<br />
popolazione, sostanzialmente per due motivi: viene ritenuto molto più rappresentativo delle vendite<br />
che del consumo individuale di alcol (benché sia correlato a livello medio di problemi alcolcorrelati<br />
nella popolazione); non permette di conoscere la reale distribuzione del consumo di alcol<br />
tra gli individui né le caratteristiche del consumo (sesso, età, distribuzione geografica, ecc.).<br />
14 http://www.lazio.dronet.org/sostanze/sos.php?codice=1&titolo=Amfetamine¶grafo_ordine=3<br />
44
Volendo esaminare in maniera più dettagliata il consumo alcolico nella popolazione, una delle fonti<br />
a disposizione è rappresentata dalle indagini campionarie dell’ Istituto Nazionale di Statistica<br />
(ISTAT) definita Multiscopo, che annualmente a livello nazionale, conduce una rilevazione sugli<br />
stili di vita e sulle condizioni di salute per i vari gruppi di popolazione esaminati.<br />
Da tale indagini emergono, infatti, informazioni statistiche utili anche in relazione alla valutazione<br />
dei principali obiettivi del Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 che, in linea con il programma<br />
dell’Unione Europea 2003-2008, prevedono la promozione di stili di vita salutari e di prevenzione,<br />
la riduzione dei danni sanitari e sociali causati dall’alcol.<br />
Va detto, inoltre, che a partire dall’indagine condotta alla fine del 2003, l’ISTAT presenta le<br />
informazioni sulle quantità di alcol consumate quotidianamente dalla popolazione di 11 anni e più<br />
ed anche il consumo di alcol dei ragazzi tra 11-13 anni, mentre per gli anni precedenti tali<br />
informazioni sono disponibili solo per la popolazione di 14 anni e più.<br />
In generale ciò che emerge da tali indagini è che la diffusione del consumo di alcol mostra un trend<br />
sostanzialmente stabile negli ultimi 9 anni, con un lieve aumento nel 2001, ed incrementi<br />
significativi tra i giovani, in particolare tra le donne. Una prima annotazione riguarda il numero di<br />
consumatori di bevande alcoliche; solo dal 1998 è possibile desumere con reale approssimazione il<br />
numero dei consumatori di bevande alcoliche poiché negli anni precedenti veniva rilevata solo la<br />
prevalenza di consumatori di vino e birra e non quella di altre bevande alcoliche. Tra il 1998 e il<br />
2006, la quota di consumatori di alcol tra le persone di 14 anni e più è stabile (intorno al 70%),<br />
mentre tra le donne di 20-24 anni si osserva un incremento dal 57,6% al 59%.<br />
Preoccupa, inoltre, la maggiore diffusione in Italia del consumo di alcolici tra i ragazzi di 11-15<br />
anni, con il 18,6% che dichiara di aver consumato bevande alcoliche nell’anno. Non va inoltre<br />
sottovalutata la forte crescita del consumo di alcol fuori pasto per gli adolescenti, che può essere<br />
misurata tra i 14 e i 17 anni non esistendo prima l’informazione sugli 11-13 anni: tra il 1998 e il<br />
2006 il consumo di alcol passa dal 12,6% al 20,5%. Il consumo di alcol fuori pasto cresce<br />
maggiormente per le ragazze (dal 9,7% al 16,8%), ma rimane più diffuso tra i maschi e passa dal<br />
15,2% al 24,2%.<br />
Tuttavia la maggior presenza di consumatori risulta un fenomeno diffuso a tutte l’età: nelle fasce<br />
centrali aumentano in particolare i consumatori di superalcolici, in quelle più avanzate i<br />
“tradizionali” consumatori di vino. In pratica bevono più italiani ma, almeno in media, bevono di<br />
meno (Galimberti L., 2005).<br />
Nonostante la riduzione sostanziale del consumo di alcol registrato dagli indicatori di consumo procapite<br />
permangono, infatti, alcuni preoccupanti fenomeni:<br />
45
1. aumento della popolazione complessiva dei consumatori e conseguente maggiore esposizione<br />
del numero di individui esposti ai possibili effetti dannosi, sociali e sanitari, collegati all’uso/abuso<br />
di bevande alcoliche in particolare dei consumatori appartenenti a categorie socio-demografiche<br />
particolarmente a rischio di danno alcol-correlato quali le donne, i giovani e gli anziani;<br />
2. ad una sostanziale stabilità nel numero di consumatori di vino si affianca un emergente<br />
incremento di individui che si orienta a consumare la birra (molto probabilmente a sostituirla al<br />
consumo di vino);<br />
3. le modalità di consumo di tali bevande sembra essere differenziato per età; in particolare il<br />
numero di consumatori di quantità superiori al ½ litro di vino o birra appare incrementato in<br />
particolare per i giovani specie se di sesso femminile;<br />
4. aumento dei comportamenti di consumo a rischio, quali i consumi fuori pasto, consumi<br />
eccedentari e ubriacature, in particolare nell’ambito della popolazione giovanile di entrambi i sessi e<br />
nella popolazione femminile. Mentre un tempo donne, bambini e giovani bevevano solitamente in<br />
situazioni sociali ben definite e culturalmente accettate, oggi invece l’abitudine al bere si sta<br />
diffondendo tra persone appartenenti a tutte le classi di età: dai ragazzi agli anziani sia maschi che<br />
femmine. In particolare il consumo di alcol appare sempre più orientato verso un modello<br />
“culturale” che considera le bevande alcoliche non come parte integrante del pasto, ma - con<br />
l’innesto nella cultura latina dello stile del bere nord-europeo (non a tavola, ma concentrato nel<br />
dopo pasto serale e nel week-end) - come elemento separato, da consumare, verosimilmente, in<br />
contesti non più legati alla tradizione “mediterranea” (cfr. Scafato E., Russo R.,2004).<br />
4.1 L’alcol e i giovani<br />
Per dare un senso compiuto ai dati su “quanto” si beve, è necessario osservare “come si beve”.<br />
La quantità di alcol assunta non fornisce, infatti, alcuna informazione utile se svincolata dal<br />
contesto clinico o sociale nel quale tale consumo avviene. E’ ben noto che in certi contesti<br />
geografici e culturali esistono diverse modalità di assunzione degli alcolici così, come di idee ed<br />
opinioni, che condizionano i comportamenti relativi al bere stesso. Come è stato già detto, bere<br />
alcolici ha profonde radici nella cultura mediterranea, basti pensare che durante la celebrazione<br />
della messa bere alcol è divenuto il simbolo del sangue di cristo. Nei Paesi mediterranei bere e<br />
produrre vino equivale da sempre a produrre cibo. Nello stesso tempo, però, dovendo tutelarsi dal<br />
troppo bere e da comportamenti di dipendenza, l’uomo ha tentato di controllare il consumo<br />
dell’alcol creando ferree norme sociali prima che legislative, diverse per gli uomini, le donne, i<br />
ragazzi e le ragazze nonché i bambini. Queste regole tendono a “saltare” nei momenti di<br />
46
trasformazione sociale, o quando la “pressione” della produzione diventa eccessiva come accadde<br />
in Inghilterra nell’800 con la “epidemia del gin” e come forse sta accadendo attualmente con la<br />
globalizzazione dei consumi ed il cambiamento, specie tra i giovani, dei modelli del bere<br />
tradizionali (cfr Cibin M., 2000). D’altra parte le opportunità di consumo per i giovani sono<br />
aumentate sia in termini di prodotti (designer drinks, alcolpops, ready to drink) sia di opportunità<br />
(Happy Hour, Free Drink, Wine Bar, etc.). L’aggressività delle case produttrici di alcolici, infatti,<br />
nel tentativo di conquistare ulteriori fasce di mercato - immissione di nuovi prodotti particolarmente<br />
sedutivi, campagne pubblicitarie che mirano ad associare l’alcol ai modelli di vita desiderati - ha<br />
notevolmente contribuito a far sì che l’uso problematico si estenda in particolare tra i giovani.<br />
Nella Dichiarazione sui Giovani e Alcol adottata a Stoccolma nel 2001 si afferma: “La<br />
globalizzazione dei mezzi di comunicazione e dei mercati sta delineando in maniera sempre più<br />
crescente le percezioni, le scelte e i comportamenti dei giovani. Attualmente, molti giovani<br />
dispongono di maggiori opportunità e mezzi di commercializzazione, divenuti maggiormente<br />
aggressivi riguardo i prodotti di consumo e le sostanze stupefacenti”. Negli ultimi anni il consumo<br />
di alcol tra i giovani si è così allontanato dal cosiddetto “modello mediterraneo” del bere,<br />
improntato alla moderazione e all’associazione del consumo di vino ai pasti, assumendo sempre di<br />
più le vesti di binge drinking, bere per ubriacarsi, tipico dei Paesi del Nord Europa, aumentando<br />
notevolmente i rischi di problemi alcolcorrelati. Nel modello mediterraneo essendo i livelli di<br />
intossicazione continuativi ma relativamente contenuti, prevalgono i disturbi organici cronici e le<br />
problematiche familiari e lavorative, mentre sono più rari i casi problemi di conclamata<br />
antisocialità, rissosità, e le loro conseguenze giudiziarie in maggiore evidenza nei Paesi Nordici. Se<br />
si considera il modo di bere in relazione all’età i dati nel nostro paese mettono in luce una<br />
compresenza dei due modelli ovvero il bere tradizionale è affiancato da episodi di intossicazione<br />
acuta periodica ed “isolata” e l’alcol diventa sempre più frequentemente la sostanza di<br />
“iniziazione”, facendo spesso da sostanza “ponte” per la diffusione degli stupefacenti illegali tra gli<br />
adolescenti.<br />
Da un punto di vista epidemiologico e di analisi del fenomeno 15 , dallo studio European School<br />
Survey Project on Alcohol and other Drugs ( ESPAD) 16 condotto nel 2003, si estrapola che<br />
nonostante i giovani italiani (15-16enni) siano tra quelli che in Europa presentano le più basse<br />
prevalenze di episodi di ubriachezza, tale tendenza mostra un incremento nel corso degli ultimi<br />
15 http://www.solidarietasociale.gov.it/NR/rdonlyres/C66E1369-891C-4B9D-9A45-<br />
1C99487DE156/0/Monitoraggioevalutazionedelledocumentazioninazionali.doc<br />
16 http://www.espad.org/documents/Espad/ESPAD_reports/The_2003_ESPAD_report.pdf<br />
47
quattro anni di indagine (1999-2003) così come peraltro confermato dall’Health Behaviours in<br />
School-aged Children (HBSC) del WHO (11-15 enni) riportato nell’ambito del report di<br />
accompagnamento della Framework Alcohol Policy for the European Region. Secondo tale studio<br />
la prevalenza 2001/2002 di giovani che dichiarano di essersi ubriacati due o più volte è risultata pari<br />
al 5,1 % e all’1 % per i maschi e le femmine, rispettivamente, di 11 anni di età. Le prevalenze si<br />
incrementano per i 13enni (7,4 % e 5,2 % rispettivamente per i due sessi) e per i 15enni (22,8 % e<br />
16,8 %) con un trend evidente correlato all’età che, comunque, è al di sotto dell’età legale italiana<br />
(16 anni).<br />
Per quanto riguarda, invece, lo studio Eurobarometer 17 2004 della Commissione Europea, risulta tra<br />
i giovani europei che gli italiani sono quelli che più precocemente incominciano a bere (intorno ai<br />
12 anni in media). Gli europei che dichiarano di non ritenere pericoloso il consumo di alcol sono il<br />
62%; in Italia la prevalenza sale al 66%.<br />
Secondo l’ISTAT, nel 2006 la quota di minori che consuma alcol risulta essere molto alta: in Italia<br />
i ragazzi di 11-15 anni che dichiarano di aver bevuto almeno una volta negli ultimi 12 mesi sono il<br />
18,6%, nonostante abbiano un’età inferiore a quella prevista dalla legge per la somministrazione di<br />
alcolici (16 anni). Le differenze di genere sono più contenute rispetto alle altre classi di età (20,7%<br />
tra i maschi e 16,2% tra le femmine). Tra i ragazzi di 11-15 anni l’1,4% consuma alcolici fuori<br />
pasto almeno una volta a settimana. Tra i ragazzi di 16-17 anni emerge un quadro ancora più critico:<br />
uno su due ha consumato alcolici nell’anno e la quota di maschi è superiore a quella delle femmine<br />
(61,3% contro 47,6%). Le differenze di genere, anche in questo caso, sono inferiori rispetto alle<br />
fasce di età degli adulti. Il 7,8% dei maschi consuma alcolici tutti i giorni (contro il 3,3% delle<br />
ragazze), il 9,4% beve alcolici fuori pasto almeno una volta a settimana (contro il 5,6% delle<br />
ragazze).<br />
Per quanto riguarda, invece, il fenomeno del binge drinking si rileva che nel 2006 l’8,4% della<br />
popolazione di 11 anni e più ha dichiarato di aver consumato alcol in eccesso in una sola occasione<br />
almeno una volta negli ultimi 12 mesi; quota tra l’altro in aumento rispetto a quanto rilevato alla<br />
fine del 2003 (7,1%), anno in cui l’ISTAT ha rilevato per la prima volta il fenomeno.<br />
Come già accennato si tratta di un modello di consumo che caratterizza prevalentemente i giovani:<br />
l’andamento per età è fortemente asimmetrico con un picco nelle fasce 20-24 anni (15,6%) e 25-29<br />
anni (16,1%). Le differenze di genere sono rilevanti, con una netta prevalenza maschile (13,9% dei<br />
maschi e 3,3% delle femmine) per tutte le fasce d’età, in particolare gli uomini che si ubriacano<br />
sono in media quattro volte le donne, ma tale prevalenza è minore nelle età giovanili.<br />
17 http://ec.europa.eu/public_opinion/flash/fl158_en.pdf<br />
48
Tra i minori dichiarano di essersi ubriacati almeno una volta nell’anno il 2,1% dei ragazzi di 11-15<br />
anni (2,6% dei maschi e 1,5% delle femmine); tra i 16-17 anni la quota è del 12,1% (16% dei<br />
maschi e 8,2% delle femmine); tra i 18-19 anni la quota raggiunge il 15,3% (22,1% dei maschi e<br />
8% delle femmine). Dopo i 25 anni il fenomeno ha poi un andamento gradualmente discendente con<br />
l’età e si accentuano le differenze di genere.<br />
Analizzando la frequenza nell’abitudine al binge drinking si rileva che oltre la metà di quanti hanno<br />
dichiarato di essersi ubriacati negli ultimi 12 mesi lo ha fatto da 1 a 3 volte (51,4%), ma ben il<br />
17,3% da 4 a 6 volte mentre la quota di persone che si sono ubriacate più di 12 volte nell’anno è<br />
pari al 6,7%. L’abitudine al binge drinking risulta essere, inoltre, più diffusa nell’Italia<br />
settentrionale (10,2% Nord-est e 9,6% Nordovest) dove il fenomeno si verifica anche con maggiore<br />
frequenza. .<br />
E’ frequente, inoltre, nelle fasce giovanili, l’abuso contemporaneo di alcol e altre sostanze<br />
psicoattive sia legali che illegali. L’alcol si configura sempre di più come la sostanza “inebriante”<br />
legale, reperibile ovunque, a basso prezzo che spesso si associa ad altri comportamenti a rischio tra<br />
cui appunto l’uso di sostanze diverse (ecstasy, tabacco, cannabis, “popper”, Ketamina, LSD,<br />
Benzodiazepine, cocaina), comportamenti sessuali, ricerca di sensazioni “forti”(guida ad alta<br />
velocità, musica a tutto volume, alterazione dei ritmi cicardiani, sport estremi ecc.) frequentazione<br />
di locali quali “open bar” e discoteche, basate sullo stile “happy hour”. Da ciò l’elevata incidenza di<br />
incidenti stradali, di comportamenti violenti individuali e collettivi, di comportamenti sessuali a<br />
“rischio”.(cfr Cibin M.,et al, 1999).<br />
Sulla base di quanto detto finora, emerge forse il dato più inquietante di una aumentata diffusione<br />
del consumo di alcol tra i giovani e di un costante abbassamento dell’età media di primo contatto<br />
con questa sostanza. Si sottolinea, a tal proposito, il rischio maggiore a cui sopratutto i più giovani<br />
sono esposti, in quanto un metabolismo maturo in grado di eliminare adeguatamente l’alcol lo si<br />
raggiunge non prima dei 16 anni . Uno degli obiettivi dell’OMS per il 2010 è infatti ridurre a zero la<br />
quota di ragazzi fino ai 15 anni che consumano alcol. Diversi studi scientifici (cfr. Galimberti L.,<br />
2005) rilevano che un più precoce inizio di assunzione di alcol si traduce in una maggiore<br />
probabilità di sviluppare dipendenza da questa e da altre sostanze e in un conseguente aumento di<br />
rischi alcolcorrelati: incidenti, psicopatologie, danni organici, invalidazione relazionale e sociale.<br />
Va, infine, ricordato che modelli comportamentali caratterizzati dal bere eccessivo vengono spesso<br />
acquisiti in famiglia. In Italia, ad esempio, alcune indagini epidemiologiche hanno dimostrato come<br />
l’abitudine al bere dei genitori, del capofamiglia in particolare, influisca fortemente sul modello di<br />
consumo alcolico dei componenti il nucleo familiare, rilevando una presenza maggiore di<br />
49
consumatori eccessivi nei nuclei familiari in cui il capofamiglia beve inadeguatamente (cfr. Scafato<br />
E., 2004).<br />
4.2 L’alcol e le donne<br />
La recente adesione da parte di differenti generazioni di donne, giovani, ma anche meno<br />
giovani, a modelli di consumo che sembrano sempre più orientati a identificare il consumo alcolico<br />
femminile come uno “status symbol” o come un segno di distinzione, spesso di omologazione<br />
culturale, non è stato però accompagnato da un incremento dei livelli di conoscenza e<br />
consapevolezza della maggiore vulnerabilità all’alcol dell’organismo femminile da parte delle<br />
consumatrici. Le abitudini delle donne sono profondamente cambiate nei confronti dell’alcol, al<br />
punto che tra il genere femminile questa sostanza viene regolarmente assunta, e negli ultimi anni si<br />
è rilevato che il tasso di donne alcoliste è notevolmente aumentato.<br />
Le norme sociali cambiano di pari passo con i mutamenti che avvengono nella società stessa, e<br />
comportamenti che in passato venivano giudicati “sconvenienti” per il sesso femminile, come bere<br />
o fumare in pubblico, oggi sono accettati e probabilmente rappresentano per le donne una qualche<br />
forma di emancipazione e manifestazione di adeguatezza ad un rinnovato ruolo femminile nella<br />
società. I dati ISTAT sul consumo di alcol nella popolazione italiana, del 2006, rilevano che<br />
all’aumentare del titolo di studio aumenta la tendenza a consumare alcol, e ciò avviene soprattutto<br />
per le donne: tra le meno istruite (con al massimo la licenza elementare) il 49% consuma alcol,<br />
mentre per le laureate la quota raggiunge il 70,9%. Tali differenze emergono anche a parità di età,<br />
ma sono più evidenti tra le donne di 25-44 anni (dal 46,1% al 72,2%).<br />
Il ruolo, i compiti e dunque anche la nuova immagine femminile dei nostri giorni, espone la donna<br />
all’alcol esattamente come l’uomo. Appare evidente come l’effetto di tali comportamenti si traduca,<br />
così come avviene nei maschi, in un incremento delle patologie alcolcorrelate, anche in strati<br />
sempre più ampi della popolazione femminile. Per l’alcol però, a qualunque livello di consumo<br />
alcolico, le donne mostrano un maggior rischio rispetto agli uomini, e l’entità del rischio varia in<br />
relazione alle differenti patologie. In particolare, si è visto che consumando quantità minori di alcol<br />
le donne vanno incontro a intossicazioni più gravi rispetto agli uomini, sviluppano patologie più<br />
severe in tempi più brevi (telescoping), dimostrano danni più rilevanti nei processi cognitivi e nella<br />
prestazione psicomotoria con un maggior rischio di rimanere vittime di incidenti e di abusi. I motivi<br />
di questa maggiore vulnerabilità sono legati a meccanismi, solo in parte chiariti, della fisiologia<br />
femminile che differisce da quella maschile per struttura fisica, corredo enzimatico ed ormonale.<br />
Purtroppo gli studi di genere sono a tutt’oggi non numerosi e ancora insufficienti a spiegare il danno<br />
50
maggiore che si rileva nell’osservazione clinica (cfr., Mancinelli R.,Guiducci M.S., 2004). In effetti<br />
il problema dell’alcolismo in ambito femminile non è stato sufficientemente approfondito anche<br />
perché fino a non molti anni fa si pensava che nelle donne ci fossero meno problemi a fronte di<br />
minori consumi, e a fronte di una netta preponderanza di uomini alcoldipendenti.<br />
Le donne sono sicuramente più esposte ai rischi di violenze psicologiche, relazionali e<br />
sessuali causate dall’abuso alcolico o dall’alcoldipendenza altrui, ma, ormai, anche sempre più<br />
frequentemente vittime del personale abuso di alcol spesso misconosciuto o sottovalutato. A questo<br />
proposito si riscontra che, mentre le modalità del bere delle adolescenti sono più facilmente<br />
assimilabili a quelle dei loro coetanei maschi, le donne più mature e sopratutto le anziane seguono<br />
un modello comportamentale nei confronti del bere ancora parzialmente relegato al contesto<br />
privato e spesso dissimulato per timori di riprovazione sociale. Questo rende più difficile<br />
l’identificazione precoce di possibili problematiche alcolcorrelate e, forse, giustificherebbe in parte<br />
il più elevato riscontro di alcoldipendenza tra casalinghe e pensionate (cfr. Scafato E., Russo R.,<br />
2004).<br />
Diventa così sicuramente prioritaria la necessità di dedicare un’ attenzione specifica al mondo<br />
femminile nell’ambito delle campagne di informazione, prevenzione e promozione alla salute<br />
rivolte, all’interno di strategie di più ampio respiro, all’intera popolazione. Si rendono, inoltre,<br />
necessari, ai fini di una maggiore consapevolezza dei rischi del bere in gravidanza, interventi di<br />
informazione, educazione e formazione diretti non solo alle donne in gravidanza e alle donne in età<br />
fertile, ma anche agli operatori socio-sanitari. Sono ormai noti, infatti, gli effetti diretti dell’alcol sul<br />
feto: i livelli di alcolemia riscontrabili nei tessuti fetali sono simili a quelli materni, anche se non è<br />
stata stabilita con certezza una dose minima tossica. Attualmente è poco chiaro quali siano le<br />
quantità di alcol da potersi ritenere sicure, né se prodotti alcolici diversi, quali vino, birra,<br />
superalcolici, possano determinare effetti nocivi diversi. Allo stato attuale è difficile, infatti,<br />
individuare la dose minima di alcol sufficiente a non danneggiare l’embrione poiché sono<br />
documentati segni sfumati, identificabili solo tardivamente, e poiché esistono fattori individuali che<br />
aumentano la vulnerabilità del feto. Tuttavia, un gran numero di evidenze cliniche e sperimentali<br />
hanno definitivamente dimostrato che l’esposizione prenatale all’alcol può causare alterazioni di<br />
sviluppo nel feto determinando ciò che è noto a livello clinico come disturbo da Fetopatia Alcolica<br />
(FASD). Queste alterazioni possono comprendere anomalie fisiche, alterazioni mentali,<br />
comportamentali e/o deficit dell’apprendimento generalmente a carattere permanente. Si tratta di un<br />
problema grave ma totalmente prevenibile raccomandando, specialmente da parte degli operatori<br />
51
del settore socio-sanitario, la sospensione del consumo di bevande alcoliche durante la gravidanza<br />
(cfr Ceccanti M., Spagnolo P. A., Calducci G., 2007)<br />
5 Trattamenti e Cura<br />
5.1 L’evoluzione del concetto di alcolismo<br />
Sin dagli albori delle sue origini l’uomo si è sforzato sempre di capire e controllare il proprio<br />
comportamento e quello degli altri: prescrisse regole e sistemi di valori in base ai quali si<br />
comportava nella società, spiegò i fenomeni circostanti in modo a lui accessibile. Inizialmente ogni<br />
aspetto o fenomeno della vita a lui sconosciuto, così come ogni incognita nel comportamento,<br />
veniva spiegata attraverso forze o modelli soprannaturali, sostituiti successivamente con modelli<br />
moralistici, medici, ecc. Il più vecchio modello, quello ancora profondamente radicato nella società,<br />
che ha regolato per lungo tempo il consumo di alcol e i comportamenti ad esso legati, è stato quello<br />
moralistico. All’inizio, infatti, i problemi alcolcorrelati erano noti come problemi morali, una<br />
debolezza di carattere, un vizio, una perversione. Secondo il modello moralistico ogni consumo di<br />
alcol al di fuori di quelle che sono le norme del “bere accettabile socialmente” è da considerarsi<br />
infatti una deviazione, un fatto proibito e le persone che bevono non rispettando tali norme<br />
socialmente condivise sono sottoposte a sanzioni sociali. In queste persone nasce così un sentimento<br />
di colpa che le porta a logorarsi nel disperato tentativo di nascondere il fatto che bevono più del<br />
“normale”accettabile; si innesca così un circolo vizioso che porta queste persone a persistere nel<br />
bere nonostante le sanzioni; per questo modello non esistono cure se non l’astinenza. L’evoluzione<br />
sociale e lo sviluppo di alcuni rami scientifici della medicina hanno portato alla creazione di altri<br />
modelli come quelli medici che trattano l’alcolismo come malattia e i primi a difendere tale<br />
concetto furono gli Alcolisti Anonimi. Solamente dopo la seconda guerra mondiale il concetto di<br />
alcolismo venne gradualmente accettato come malattia grazie anche all’americano E.M. Jellinek<br />
che nel 1960 destò vivo interesse nel mondo scientifico internazionale con la pubblicazione del<br />
libro “The disease concept of alcoholism”(Jellinek E., 1960) in cui per la prima volta considerò<br />
l’alcolismo una malattia cronica scatenata da fattori predisponenti: costituzionali, psicologici e<br />
sociali. Il concetto medico dell’alcolismo mutò la relazione con l’alcolista e la sua famiglia, che in<br />
tal modo venivano accettati come gli altri malati; anche a loro si estese più o meno la protezione<br />
sociale e sanitaria. Tuttavia, se da una parte l’introduzione di tale concetto diede un grosso impulso<br />
allo sviluppo dell’alcologia nello stesso tempo, però, si rivelò uno ostacolo poichè medicalizzando e<br />
psichiatrizzando il problema dell’alcodipendenza si finiva per interessarsi solo delle sue<br />
52
complicanze somatiche e psichiatriche e non veniva offerta né al paziente né alla sua famiglia una<br />
terapia efficace (cfr. Hudolin V., Corlito G., 1997).<br />
In Italia fino agli anni ’80 l’alcodipendenza era un problema fortemente sottovalutato se non<br />
addirittura negato. L’umile lavoro degli Alcolisti Anonimi (A.A.), la progressiva diffusione dei<br />
Club Alcolisti in Trattamento (CAT) a seguito del forte impulso di Vladimir Hudolin e della sua<br />
scuola, così come il lavoro di molte altre associazioni, ha consentito il varo della prima legge<br />
sull’alcol in Italia e la creazione di vari servizi pubblici, con la nascita, in particolare, di molte unità<br />
di algologia all’interno dei Ser.T (Servizi pubblici per le tossicodipendenze) o degli stessi reparti<br />
ospedalieri 18 .<br />
5.2 Interventi terapeutici<br />
Nel trattare i problemi connessi all’uso di alcol è sempre opportuno distinguere tra<br />
comportamenti a rischio, problemi alcol-correlati e alcolismo in senso stretto. Nel primo caso<br />
prevalgono infatti interventi di informazione e prevenzione, improntati allo stile del counselling o<br />
del “brief intervention”, nel secondo a tali strumenti possono unirsi programmi di “riduzione del<br />
danno”, in particolare rivolte a specifiche tematiche, quali alcol e guida, alcol e lavoro, e via<br />
dicendo. Là dove invece si riscontra una situazione francamente patologica sono necessari strumenti<br />
terapeutici specifici che possono essere: terapia farmacologica (se e quando necessaria),<br />
psicoterapia, gruppi di auto-mutuo-aiuto.<br />
Nell’ambito dell’assistenza sanitaria primaria l’identificazione e l’intervento breve rappresentano<br />
un importante strumento per informare i pazienti sui rischi di un uso dannoso di alcol.<br />
L’individuazione dei soggetti che abusano di sostanze alcoliche è piuttosto difficile se non c’è<br />
ovviamente una valida collaborazione da parte dell’individuo e questo è ancor più vero nel caso<br />
degli alcolisti. Per questo motivo è necessario disporre di una metodologia diagnostica affidabile<br />
che permetta una diagnosi precoce di abuso e/o dipendenza da alcol e consenta una rapida e agevole<br />
identificazione delle patologie ad essa correlate.<br />
A livello europeo, sia l’Unione Europea, sia l’OMS hanno sottolineato, attraverso risoluzioni<br />
ufficiali adottate dagli Stati membri, la necessità di attività di promozione della salute per la<br />
popolazione generale e di prevenzione basata sulla diagnosi precoce di problemi alcolcorrelati<br />
indirizzate a quella categoria di individui definibili come “bevitori problematici”, soggetti non<br />
ancora dipendenti e che risultano suscettibili ad una riduzione delle abitudini di abuso a fronte di un<br />
breve colloquio (l’intervento breve) con il Medico di <strong>Medicina</strong> Generale ( MMG). Tale approccio è<br />
18 http://www.gruppoabele.org<br />
53
ideale per operatori generici, non specialisti, come i MMG, che incontrano i soggetti con uso di<br />
sostanze in contesti aspecifici (cfr. Rollnick S., Bell A., 1994).<br />
La raccolta di informazioni da parte del medico curante sui livelli e sulla frequenza dei consumi<br />
alcolici può influire, ad esempio, sulla diagnosi delle attuali condizioni del paziente, inducendo il<br />
medico ad intervenire nei confronti di coloro che dichiarino consumi alcolici in grado di influire<br />
negativamente sull’azione di farmaci utilizzati o su altre terapie in atto. L’attuazione di programmi<br />
finalizzati all’identificazione dell’abuso alcolico e all’intervento breve consentono, infatti, a coloro<br />
che non hanno ancora sviluppato una dipendenza da alcol, di ridurre o smettere di bere ricevendo un<br />
adeguata assistenza ed un idoneo supporto psicologico.<br />
L’esigenza di un approccio molto più strutturato ai problemi e ai disagi alcolcorrelati insieme alla<br />
opportunità di includere la diagnosi precoce dell’abuso di alcol nel lavoro quotidiano dei medici di<br />
base attraverso strumenti convalidati, sta diventando una priorità nell’ambito di strategie di salute<br />
pubblica. Tuttavia esistono ancora molti ostacoli e pregiudizi da superare e tanti sforzi da fare<br />
affinché si affermi l’idea che la pratica comune non sarà, comunque, appesantita da procedure e test<br />
di screening e che il rapporto costi/benefici sarà più alto rispetto ad oggi.<br />
L’intervento pubblico appare ancora estremamente disomogeneo, andando da Regioni che hanno<br />
strutturato dei Progetti Alcolici articolati, a Regioni che tuttavia promuovono esperienze pilota o<br />
sperimentali, a situazioni in cui l’intervento alcologico è prevalentemente lasciato alla buona<br />
volontà dei singoli operatori (cfr Cibin M.,2000). Nello stesso recente Piano Sanitario Nazionale si<br />
sottolinea come nonostante i progressi rilevabili nel sistema dei servizi e interventi del Sistema<br />
Sanitario Nazionale, continuino comunque a permanere, soprattutto in alcuni territori, difficoltà a<br />
garantire percorsi terapeutici adeguati ai bisogni dell’utenza con problemi di alcoldipendenza<br />
conclamata. Motivo per il quale tra gli obiettivi da raggiungere troviamo, infatti, la necessità di<br />
“accrescere la disponibilità e l’accessibilità di efficaci trattamenti, nei servizi pubblici o accreditati,<br />
per i soggetti con consumi dannosi e per gli alcoldipendenti conclamati, nonché sorvegliare<br />
l’efficacia e l’efficienza degli interventi” (PSN 2006-2008 p.75).<br />
L’introduzione di interventi socio riabilitativi in un ricovero “tradizionale” dell’alcolista è<br />
profondamente legata alla presenza di una serie di strutture e professionalità che concorrano a<br />
creare una “rete” che intervenga sulla molteplicità dei problemi di questi utenti e delle loro famiglie.<br />
Tra i possibili attori presenti nella “rete alcologica” si possono individuare, anche in base alle<br />
diverse realtà territoriali, le seguenti componenti:<br />
• Medici di <strong>Medicina</strong> Generale.<br />
54
• Gruppi di Auto-mutuo-aiuto e volontariato: i principali in Italia sono gli Alcolisti Anonimi<br />
e i Club Alcolisti in Trattamento.<br />
• I Ser.T, ai quali sono stati attribuiti compiti di intervento alcologico attraverso l’attivazione<br />
di almeno una unità alcologica e l’individuazione di operatori di diversa professionalità. In<br />
ogni Azienda ULSS è inoltre presente un reparto ospedaliero dove è possibile, in<br />
collaborazione con il Ser.T, poter ricoverare i pazienti alcolisti.<br />
Tutti queste componenti insieme rappresenterebbero il 1° livello di intervento.<br />
E’ possibile infine individuare:<br />
• Centri Alcologici Multimodali (costituiti presso Ser.T, reparti Ospedalieri e Cliniche<br />
Universitarie) di 2° livello, caratterizzati da risorse e interventi di 1° livello e da uno o più<br />
programmi specializzati realizzati anche con il coinvolgimento del privato sociale e del<br />
privato accreditato. Per programmi specializzati si intendono:<br />
- interventi non previsti dal primo ambito di intervento della rete alcologica, ad es.: supporto<br />
psichiatrico, trattamento di particolari patologie alcolcorrelate, interventi psicoterapici<br />
specifici, centri diurni, comunità terapeutica, ricovero "alcologico" (che comprende diagnosi<br />
e riabilitazione fisica, psichica e sociale con programmi specifici per alcolisti);<br />
- programmi per popolazioni particolari ad esempio alcolisti poliabusatori, psichiatrici, con<br />
particolari problematiche sociali (immigrati, senza fissa dimora, ecc.).<br />
Nonostante la rete alcologica si presenti diffusa abbastanza capillarmente necessita di essere<br />
ulteriormente rafforzata, in particolare in alcuni collegamenti: tra medici di medicina generale e<br />
unità operative di alcologia, tra reparti ospedalieri, case di cura e territorio.<br />
5.3 Strumenti diagnostici e tecnica del “brief intervention”<br />
Esistono degli elementi indispensabili per arrivare ad una diagnosi corretta di abuso e/o<br />
dipendenza alcolica. Uno di questi è rappresentato dalll’anamnesi alcologica per la valutazione dei<br />
consumi giornalieri di alcolici, che consiste in una serie di domande molto semplici sui livelli di<br />
consumo, sul tipo di bevanda alcolica e sul suo grado alcolico, sulla frequenza dell’assunzione e<br />
della durata complessiva dei consumi nonchè su eventuali significativi cambiamenti nelle abitudini<br />
al bere attuali e pregresse, su tentativi di disassuefazione e/o eventuali ricadute dopo un periodo di<br />
astinenza alcolica. Tenendo presente le dosi di alcol giornaliere che oggi la comunità scientifica<br />
raccomanda di non superare (40 gr/die nell’uomo e 25 gr/die nella donna) si comprende la grande<br />
importanza che le informazioni raccolte attraverso l’anamnesi alcologica assumono da un punto di<br />
vista diagnostico. Altro elemento indispensabile consiste nella somministrazione di specifici<br />
55
questionari sui comportamenti alcolici. Dopo un colloquio strutturato con il paziente, l’utilizzo dei<br />
test risulta essere, infatti, un valido aiuto per la diagnosi del consumo di alcol a rischio e/o dannoso.<br />
I test più conosciuti sono il CAGE, ed il Michigan Alcoholism Screening Test (MAST), e negli<br />
ultimi anni ne sono stati prodotti altri tra cui il Munich Alcoholism Test (MALT), e l’Alcohol Use<br />
Disorders Identification Test (AUDIT).<br />
CAGE è una sigla che sta per: Cut down (tentativi di smettere di bere), Annoyed (infastidito dai<br />
discorsi sull’alcol), Guilty (sentirsi colpevole), Eye opener ( al mattino aprire gli occhi con l’alcol).<br />
La validità di questo test è dubbia dal momento che in numerosi studi clinici i risultati del CAGE<br />
per sensibilità e specificità sono molto discordanti, dal 45% al 95%. Può dare, inoltre, risultati<br />
errati, poiché il test indaga anche sul senso di colpa (terza domanda), spesso presente negli<br />
alcolisti, una persona pur assumendo quantità non pericolose di alcolici potrebbe risultare<br />
comunque positiva. Ciò è vero per esempio per persone che hanno forti credenze religiose come i<br />
musulmani o persone a cui per motivi di salute è vietato bere.<br />
Il MAST consiste di 25 domande è infatti più complesso e richiede più tempo per la compilazione.<br />
Uno studio ha indicato una sensibilità e specificità dell’85% ma altri hanno dato invece risultai<br />
molto inferiori per cui ci sono riserve sulla sua validità clinica.<br />
Il MALT è un test di 31 items ed è suddiviso in due parti. La prima parte viene compilata dal<br />
medico sulla base dell’indagine anamnestica, dell’esame obiettivo, degli esami di laboratorio e di<br />
eventuali colloqui con familiari e/o amici della persona esaminata. La seconda parte rappresenta il<br />
questionario di auto-valutazione vero e proprio e comprende 24 quesiti. L’importanza di tale test<br />
consiste nella coesistenza di un parametro di giudizio obiettivo (il medico) e uno di valutazione<br />
soggettiva. Negli ultimi anni è stato proposto l’Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)<br />
dell’OMS studiato per l’identificazione in ambito di assistenza primaria del consumo di alcol a<br />
rischio o dannoso, e consiste in 10 items. Le prime tre domande (AUDIT-C o short–AUDIT),<br />
altamente testate e validate 19 , riguardano rispettivamente la frequenza del consumo alcolico, la<br />
quantità di alcol assunto in media giornalmente e la frequenza dell’abuso episodico isolato, e<br />
ciascuna di queste domande prevede 5 risposte. Gli individui di sesso maschile con punteggio<br />
complessivo uguale o superiore a 5 all’AUDIT-C , oppure le donne con punteggio complessivo<br />
uguale o superiore a 4 all’AUDIT-C, devono essere invitati a completare tutti e dieci gli items<br />
dell’AUDIT, per una valutazione più approfondita in quanto indicati come probabili consumatori a<br />
rischio. Punteggi invece uguali o superiori a 20 all’AUDIT sono indicativi di alcol-dipendenza e si<br />
può rendere necessario un intervento specialistico per la valutazione diagnostica ed il trattamento<br />
19 http://www.unicri.it/wwk/publications/dacp/journal/2006_12.php<br />
56
del paziente. Il livello di dipendenza da alcol può essere testato tramite il modulo di dipendenza<br />
alcolica Composite International Diagnostic Interview (Intervista diagnostica internazionale<br />
composita) che consiste in 7 quesiti e la risposta affermativa a 4 o più di essi porta ad una diagnosi<br />
di alcoldipendenza.<br />
Abbiamo poi un ulteriore elemento, utile sempre a fini diagnostici, che è la valutazione dei livelli<br />
ematici e/o urinari di alcuni indici biochimici. Questi facilitano il compito di inquadramento<br />
diagnostico sulla base dei criteri diagnostici, espressi dal DSM IV, ma sono poco utili allo<br />
screening poiché valori ematici elevati hanno una scarsa sensibilità ed identificano solo una piccola<br />
porzione di pazienti con consumo alcolico a rischio o dannoso.<br />
Nell’ambito delle modalità di approccio utili ed efficaci nel setting del MMG , è, dunque, possibile<br />
identificare l’intervento brevissimo “very brief intervention” costituito da counselling semplice di 5-<br />
10 minuti in una sola seduta, associato o meno a materiale esplicativo, e l’intervento breve “brief<br />
intervention”, colloquio fondato sostanzialmente su tecniche di terapia cognitivo-comportamentale,<br />
uso di manuali di auto-aiuto associato a visite di controllo periodiche (follow-up). Il counselling<br />
semplice o che utilizza tecniche tipiche del colloquio motivazionale può essere utile anche nel<br />
trattamento di soggetti che bevono in modo dannoso o sono alcoldipendenti. In tal senso l’utilizzo<br />
dell’intervento breve può essere estremamente utile per motivare al cambiamento soggetti arrivati<br />
all’osservazione soprattutto se in precontemplazione-contemplazione 20 .<br />
In particolare, l’intervento breve di avvertimento o di allerta/educazione può essere articolato in<br />
questo modo: fornire spiegazioni di base sul fatto che il consumo alcolico del paziente rientra nella<br />
categoria a rischio; fornire informazioni sui pericoli legati alla prosecuzione di un consumo alcolico<br />
a livelli di rischio; indurre il paziente ad individuare un obiettivo da perseguire al fine di modificare<br />
le proprie abitudini; fornire consigli per ridurre la quantità di alcol; incoraggiare i pazienti<br />
spiegando loro che consumo a rischio non significa dipendenza dall’alcol e che le proprie abitudini<br />
alcoliche possono ancora cambiare. L’intervento breve di supporto tramite il counselling<br />
psicologico può strutturarsi come segue: attuare un intervento breve del tipo descritto sopra;<br />
valutare e adattare i consigli allo stadio di cambiamento, di conseguenza, nel caso in cui il paziente<br />
sia nello stadio di precontemplazione, l’intervento dovrebbe essere maggiormente focalizzato sulle<br />
spiegazioni in modo da motivarlo all’azione. Nel caso in cui il paziente sia nello stadio di<br />
contemplazione, ovvero abbia già preso in considerazione la possibilità di prendere provvedimenti,<br />
20 Precontemplazione: fase in cui si ha un’assenza completa di motivazione a smettere ed un disinteresse per le<br />
conseguenze della salute. Contemplazione: fase caratterizzata dalla consapevolezza del problema e dal desiderio di<br />
smettere, ma anche dalla convinzione di una difficoltà personale.<br />
57
vanno enfatizzati i vantaggi che si avrebbero nel prendere tali provvedimenti, i rischi che si<br />
correrebbero nel ritardare questa decisione ed il modo in cui fare il primo passo. Infine, se il<br />
paziente è già pronto all’azione, si deve cercare di indurre lo stesso a fissarsi degli obiettivi e ad<br />
assumersi l’impegno di smettere di bere. L’ultimo elemento su cui basare l’intervento breve di<br />
supporto psicologico è la programmazione di un follow-up, in cui le strategie per fornire sostegno,<br />
spiegazioni ed assistenza, volte a stabilire, raggiungere e mantenere obiettivi specifici, debbono<br />
essere fissate fin dall’inizio, tenendo presente che, se il paziente continua per diversi mesi ad avere<br />
difficoltà nel raggiungere e mantenere i risultati prefissati, il monitoraggio deve includere funzioni<br />
di invio alle altre strutture specialistiche o territoriali (Gruppi di auto-aiuto).<br />
Relativamente all’astinenza, che può insorgere nelle 6 - 24 ore successive all’ultima assunzione,<br />
sono possibili trattamenti di disintossicazione - ambulatoriali o in casa su supervisione, tramite<br />
semplici presidi farmacologici - di soggetti con astinenze non complicate e con buone risorse<br />
personali e relazionali (cfr.,Bennie C., 1998). Il regime terapeutico standard dell’astinenza può<br />
consistere nella somministrazione di dosi regolari di diazepam (farmaco di provata efficacia ed<br />
emività relativamente lunga) per 2-6 giorni senza proseguire oltre per evitare il rischi di<br />
assuefazione (cfr. Anderson P., Gual A., Colom J., 2006).<br />
Le finalità del trattamento ospedaliero, della durata media di tre settimane circa, sono la<br />
disintossicazione e l’avvio di un programma terapeutico-riabilitativo per quelle situazioni che<br />
presentano gravi conseguenze fisiche legate all’assunzione di alcol e di altre sostanze psicoattive o<br />
problematiche alcolcorrelate complesse. Si ricorda, inoltre, come l’alcol possa mimare pressoché<br />
qualsiasi disturbo psichiatrico, con insorgenza sia in intossicazione che durante l’astinenza e come<br />
la doppia diagnosi sia frequente in soggetti con disturbi legati all’alcol (Kessler R.C., et al, 1997).<br />
Difatti i disturbi indotti da alcol, secondo il DSM IV, oltre alla intossicazione, all’astinenza, alla<br />
demenza ed al disturbo amnestico persistente, sono classificabili in delirium e delirium tremens,<br />
disturbi psicotici con allucinazioni/deliri, disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, disturbi del sonno,<br />
disturbi della funzione sessuale. E’ perciò importante disintossicare il soggetto, e non solo dall’alcol<br />
se presente una polidipendenza, ed attendere un minimo periodo di tempo (in genere qualche<br />
settimana) prima di procedere ad una diagnostica di comorbilità.<br />
Una volta terminato il periodo di ospedalizzazione ai pazienti viene data la possibilità di proseguire<br />
il periodo riabilitativo attraverso l’inserimento in gruppi di auto-aiuto.<br />
5.4 I gruppi di auto-aiuto<br />
58
L’auto-aiuto nasce dall’intrinseca necessità umana di sostegno, supporto e aiuto nelle<br />
difficoltà della vita quotidiana le cui origine risalgono a tempi lontanissimi. Il primo storico<br />
dell’auto-aiuto P. Kroptkin, individua già nelle società preistoriche forme di mutuo aiuto e di<br />
cooperazione all’interno di clan e tribù per difendersi e attaccare altre tribù, ed attribuisce allo<br />
sviluppo di tali forme di cooperazione sociale la sopravivenza dell’uomo e il successivo passaggio<br />
dell’organizzazione sociale in unità familiari (cfr. Katz A.H., Bender E., 1976). Storicamente,<br />
quindi, l’auto-aiuto nasce soprattutto per far fronte a bisogni materiali, di sopravvivenza economica<br />
e sociale, e solo in un secondo momento risponde anche ad esigenze di cambiamento individuale, di<br />
auto-sviluppo e superamento di condizioni di powerlessness, mancanza cioè di potere individuale e<br />
collettivo.<br />
Un gruppo di auto-aiuto nasce quando due o più individui decidono di unire le loro risorse per far<br />
fronte ad uno specifico problema. Si possono, quindi, definire come piccole strutture gruppali<br />
volontarie, per il mutuo-aiuto ed il raggiungimento di obiettivi particolari. L’elemento fondante che<br />
porta i partecipanti a sostenersi reciprocamente è rappresentato dalla condivisione del medesimo<br />
disagio, dal superamento di comuni handicap o problemi inabilitanti e dal raggiungimento di un<br />
cambiamento personale e/o sociale desiderato. Le esperienze di vita diventano una risorsa, le<br />
difficoltà una opportunità di crescita. Coloro che partecipano attivamente ad un gruppo di auto-aiuto<br />
acquisiscono competenze per la gestione della propria sofferenza abbandonando la cultura della<br />
delega del proprio benessere ai professionisti. L’auto-aiuto è ormai ritenuto un patrimonio culturale<br />
che mette al centro delle sue azioni l’assunzione di responsabilità sulla salute degli individui e delle<br />
famiglie promuovendo benessere e senso di responsabilità delle persone in condizioni di difficoltà<br />
fisica, psichica e sociale.<br />
In Italia sono presenti oltre 3000 gruppi 21 , e in questi anni si sono attivate tante esperienze di self<br />
help in molti settori: famiglie affidatarie e adottive, dipendenze da sostanze, malattie croniche e<br />
rare, HIV, trapianti d’organo, disabilità, disturbi affettivi e del comportamento alimentare, identità<br />
di genere, marginalità, depressione, disagio mentale, disturbi tramatici da stress, ecc.<br />
All’interno della rete alcologica i gruppi di auto-aiuto e volontariato costituiscono una componente<br />
significativa del percorso terapeutico, soprattutto nella fase socio-riabilitativa. I principali gruppi di<br />
auto-aiuto comprendono gli Alcolisti Anonimi (con i gruppi familiari di Al-Anon/ Alanteen) e i<br />
Club Alcolisti in Trattamento (CAT).<br />
5.5 Gli Alcolisti Anonimi (AA)<br />
21 http://www.autoaiutotoscana.org/IMG/pdf/briciole.pdf<br />
59
Alcolisti Anonimi è una associazione di volontariato nata nel 1935 ad Akron negli Stati Uniti<br />
dall'incontro di Bill Willson, un alcolista divenuto astinente, con Bob Smith, alcolista inveterato a<br />
cui il primo offrì un aiuto. Si resero conto che il legame che si instaurava tra un alcolista astinente e<br />
i bevitori, attraverso la condivisione dell’esperienza, rappresentava un valido aiuto per rimanere<br />
sobri. Dopo qualche anno gli AA dagli Stati Uniti si diffusero in tutto il mondo. In Italia il primo<br />
gruppo si costituì nel 1972, ed oggi i gruppi sono circa 450. Secondo gli AA l’alcolismo è una<br />
malattia incurabile, il suo decorso può, infatti, essere arrestato ma non risolto. All’interno<br />
dell’organismo dell’alcolista l’alcol fa scattare una compulsione sia fisica che psichica<br />
caratterizzata dall’”ossessione” del bere, per cui ad un primo bicchiere ne seguiranno certamente<br />
altri fino alla perdita completa del controllo. I problemi vengono affrontati attraverso un gruppo<br />
auto-gestito che organizza riunioni con frequenza libera, dove ci si scambia esperienze e si mette in<br />
pratica il programma di recupero, noto col nome di “metodo dei dodici passi” ovvero le tappe<br />
fondamentali verso la sobrietà. Per essere membri degli AA l’unica condizione richiesta è il<br />
desiderio di smettere di bere. Non ci sono altre restrizioni di nessun tipo, né sociali, né di “razza” o<br />
sessuali o religiose. L’organizzazione è fondamentalmente un gruppo di autosostegno, né politico e<br />
né religioso. Come dice il nome stesso l'associazione garantisce l'anonimato, perciò in caso lo si<br />
voglia si può evitare di rivelare la propria identità. L’esperienza dei gruppi AA ha portato negli anni<br />
alla nascita di un’altra associazione per i familiari e gli amici degli alcolisti, gruppi di persone<br />
accomunate non dalla dipendenza dall’alcol ma dai continui tentativi o dall’ossessione di<br />
controllare il comportamento alcolico del proprio familiare o amico/a; essi trovano attraverso<br />
l’associazione denominata Al-Anon/Alateen la possibilità di condividere le proprie esperienze e<br />
sofferenze, nonchè il sostegno, la forza e la speranza necessari ad affrontare un’esistenza divenuta<br />
insopportabile a causa del bere di una persona cara, indipendentemente dal fatto che quest’ultima<br />
frequenti gli AA o abbia o meno intrapreso un qualsivoglia trattamento terapeutico. Durante la<br />
frequentazioni di questi gruppi ai partecipanti viene suggerita una maggiore attenzione verso se<br />
stessi che abbia come conseguenza il minore investimento affettivo verso l’alcolista. In tal modo<br />
l’alcolista potrà essere indirettamente influenzato dal comportamento del familiare divenuto meno<br />
reattivo o conflittuale nei confronti del bere. In alcuni ospedali l’amministrazione sanitaria crea le<br />
condizioni affinché i degenti affetti da alcolismo possano incontrare i membri di AA, anche<br />
attraverso riunioni aperte al personale sanitario, creando il giusto aggancio che permetterà ai<br />
pazienti, una volta dimessi, di continuare la frequentazione dei gruppi. Anche i servizi territoriali<br />
inviano ad AA pazienti che essi continuano comunque a seguire, a volte invitando gli stessi membri<br />
60
di AA a contattare quest’ultimi direttamente all’interno del servizio. I medici di medicina generale,<br />
assistenti sociali, psicoterapeuti o altri professionisti possono inviare l’alcolista ai gruppi di AA.<br />
5.6 Vladimir Hudolin: le origini dei Club Alcolisti in Trattamento e la Teoria dei Sistemi.<br />
I Club degli Alcolisti in Trattamento si fondano sui principi di aiuto ispirati da Vladimir<br />
Hudolin, professore emerito di psichiatria dell’Università di Zagabria, membro esperto per<br />
l’alcologia e le dipendenze dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, scomparso nel 1996. Furono<br />
fondati a Zagabria nel 1964 in seguito allo sviluppo del concetto ecologico-sociale (a quel tempo<br />
definito psico-medico-sociale), per comparire poi in Italia a Trieste nel 1979. Secondo l’approccio<br />
ecologico-sociale introdotto da Hudolin, l’alcolismo fu definito un comportamento, uno stile di vita<br />
e, di conseguenza, al termine alcolismo si preferì quello di “problemi alcolcorrelati”. In tale ottica il<br />
problema alcolcorrelato viene considerato un disturbo nei sistemi ecologico-sociali e prima di tutto<br />
nella famiglia. Il trattamento deve quindi includere la famiglia ed eventualmente altri sistemi nella<br />
quale quest’ultima è inserita quali gli ambiti di vita e ambiti lavorativi. Fu così che negli anni ‘50 e<br />
‘60 a Zagabria il <strong>Prof</strong>essor Hudolin e i suoi collaboratori decisero di introdurre, per la cura degli<br />
alcolisti, una modalità più efficace, duratura e accettabile per una società più vasta. Fino ad allora<br />
quest’ultimi venivano ricoverati con gravi lesioni fisiche e psichiche ed erano rari i casi di coloro<br />
che ne uscivano con risultati soddisfacenti e con l’astinenza dall’alcol. Hudolin intravide la<br />
possibilità di un programma basato sulla Teoria dei Sistemi che doveva produrre cambiamenti nel<br />
comportamento dell’alcolista e nel ruolo della sua famiglia, nonché nelle istituzioni e nella società,<br />
ovvero nella cultura sociale e sanitaria dominante. La pratica ospedaliera venne così integrata nel<br />
programma generico sociale il cui obiettivo è la cura e la riabilitazione mentale dell’alcolista, ma<br />
anche la prevenzione e la promozione della salute nel senso più ampio.<br />
Per coloro che si occupavano delle persone e del loro comportamento fu possibile, dunque, trovare<br />
nella Teoria dei Sistemi i modelli necessari per studiare la biologia organismica, la psicologia<br />
nonché i sistemi sociali. La Teoria dei Sistemi si configura, infatti, come una branca della scienza e<br />
della filosofia contemporanea che, soprattutto attraverso gli sviluppi della biologia e della<br />
cibernetica, ha proposto un modello di spiegazione dei fenomeni umani, sociali e tecnologici che<br />
mette in evidenza le vastissime e complesse influenze reciproche rispetto al modello classico che<br />
individua rapporti semplici di causa ed effetto. Il termine “teoria generale dei sistemi” fu introdotto<br />
dal biologo Ludwig von Bertalanffy nel 1937 che concepì tale teoria come una disciplina di tipo<br />
logico-matematico: essa si configura come una teoria puramente formale, applicabile però alle<br />
diverse scienze empiriche (come ad esempio la biologia, la medicina, la sociologia, la psicologia e<br />
61
la scienza politica, la fisica e le diverse scienze umane). Il punto di partenza di tale approccio è la<br />
definizione di sistema, inteso come un'entità concettuale, fisica o sociale, che consiste di parti<br />
interdipendenti. E’ essenziale comprendere l'organizzazione, il controllo e la struttura dei rapporti<br />
tra fenomeni, piuttosto che descrivere questi ultimi come entità astratte e isolate. La<br />
contrapposizione fra spiegazioni “lineari” - il fenomeno A causa il fenomeno B - e spiegazioni<br />
“circolari” - il fenomeno A e il fenomeno B costituiscono un insieme organizzato, all'interno del<br />
quale sia l’uno sia l’altro sono, di volta in volta e reciprocamente, causa di qualche effetto- è<br />
peculiare della teoria dei sistemi. Nozione fondamentale di questa teoria è la distinzione fra sistemi<br />
“aperti” - quelli in cui si realizzano scambi di energie, di materiali, di persone e di informazioni con<br />
l'ambiente esterno ed in cui tali scambi si configurano come essenziali alla sopravvivenza del<br />
sistema stesso - e “chiusi”, come le entità descritte dalla fisica classica. Partendo da queste<br />
definizioni, è possibile quindi affermare che tutti i soggetti viventi (animali, uomini, gruppi,<br />
organizzazioni, società) possono essere concepiti come sistemi aperti e come tali essi hanno dunque<br />
un “interno” ed un “esterno”, divisi da un “confine”. La sopravvivenza e lo sviluppo di ogni sistema<br />
aperto dipendono da un adeguato controllo e dalla regolazione degli scambi con l'ambiente. Lo stato<br />
di dipendenza dall’alcol si può definire come “lo stato equifinale di un sistema aperto che rimane a<br />
livello d’impoverimento, psicopatologico e omeostatico” (Lazic N., 1978, pp.13-18). L’unità di<br />
comportamento è un sistema inscindibile che comprende la personalità, il luogo di svolgimento e le<br />
norme sociali. Se nella società il “bere moderatamente” è un comportamento socialmente accettato,<br />
l’astinenza da parte dell’alcolista, nonostante le cure “mediche”, diventa estremamente difficile se<br />
non impossibile. Non si dimentichi che bere alcolici è una antica abitudine alimentare oltre che<br />
culturale, legata a riti religiosi e pagani e alle tradizioni di molti paesi soprattutto mediterranei.<br />
Spesso risulta essere una modalità tipicamente conviviale legata alle pressioni del gruppo, a<br />
cominciare da quello familiare. Nelle feste e nelle cerimonie il rito del brindare come augurio deve<br />
avvenire solo ed esclusivamente con l’alcol, bevanda di vita e di immortalità, per la sua forte<br />
simbologia con il sangue universalmente considerato il primario veicolo della vita. Da considerare,<br />
inoltre, che le bevande alcoliche sono di fatto dei beni di consumo e in quanto tali destinati ad un<br />
mercato economico governato da imprese le quali, attraverso mirate strategie di marketing,<br />
esercitano forti pressioni al consumo.<br />
La stessa scienza e la ricerca medica hanno molto spesso cercato di individuare una linea di netta<br />
demarcazione tra uso e abuso attraverso l’individuazione di una dose non dannosa di alcol e<br />
addirittura in qualche modo utile: un bicchiere un giorno sì ed uno no, dà tutta la protezione che<br />
l’alcol può dare nel ridurre il rischio di attacco cardiaco (cfr. Corrao G., et al, 2000). Hudolin ha<br />
62
sempre contrastato tali impostazioni perché le riteneva poco scientifiche e moralistiche. Il pensiero<br />
di Hudolin si capisce molto bene se anziché parlare di alcol parliamo di piccole dosi di eroina o<br />
cocaina, in questo caso nessuno farà più distinzione tra uso e abuso. Le modalità e gli stili del<br />
consumo (moderato, occasionale, eccessivo) non vengono infatti distinti nel caso di queste sostanze<br />
illecite.<br />
Lo stile di vita, il legame che esiste tra l’individuo e la famiglia o la comunità con il bere alcolici,<br />
nasce, dunque, dalla cultura che accetta il bere sotto un gran numero di influssi interni, esterni o<br />
ambientali. E’ in tale prospettiva che il sistema dei club e le famiglie in esso incluse, rappresentano<br />
una garanzia per le condizioni di astinenza. L’individuo in quanto membro del club può astenersi<br />
dal bere perché per lui ora è valida una nuova norma, assente nei suoi sistemi precedenti, cioè la<br />
norma di gruppo “non bere”. Egli, sin dall’inizio ed accettando tale norma, produce così l’unico<br />
cambiamento significativo nello stato equifinale della sua dipendenza. Successivamente altri<br />
cambiamenti potranno realizzarsi nel sistema della personalità e in quello familiare. Un nuovo<br />
ambiente, la famiglia come gruppo terapeutico, un nuovo sistema di valori sono le condizioni che<br />
consentiranno un nuovo stile di vita nell’astinenza. La prevenzione primaria ed il miglioramento del<br />
comportamento dell’individuo o della famiglia possono essere realizzati solo esclusivamente se si<br />
cambia la cultura sanitaria generale nella comunità locale in cui sono radicati i comportamenti, le<br />
comunicazioni e le interazioni fra le persone. Il sistema-ecologico sociale entra nel territorio a<br />
difesa della qualità della vita umana e della comunità per metterla in grado di assicurare al cittadino<br />
i suoi diritti fondamentali, quali la corretta conoscenza e la libertà di scegliere di non bere.<br />
5.7 Club Alcolisti in Trattamento (CAT)<br />
I CAT sono territorialmente autonomi e possono riferirsi a livello piramidale alle<br />
associazioni locali (ACAT), provinciali (APCAT), regionali (ARCAT), nazionali (AICAT). I Club<br />
degli Alcolisti in Trattamento si fondano sull’auto-mutuo-aiuto, sulla solidarietà, sulla<br />
comunicazione empatica e sul cambiamento dello stile di vita. Il Club può essere definito come una<br />
comunità multifamiliare nella quale sono inserite al massimo 12 famiglie e dove un operatore<br />
(servitore-insegnante) svolge il ruolo di catalizzatore, facilitatore del processo di cambiamento,<br />
della crescita e della maturazione. Questi deve essere adeguatamente formato e aggiornato in modo<br />
da stimolare la disponibilità personale, stabilire un rapporto umano con le famiglie ed essere in<br />
grado di sviluppare empatia. Dove empatia significa introdurre una atmosfera emozionale positiva,<br />
che crei la possibilità di comunicare ed interagire tra tutti i presenti. Ciò rappresenta una<br />
precondizione della crescita, dell'amicizia e dell'amore, di una armoniosa convivenza nei club. I<br />
63
club formano una rete territoriale dei punti d'appoggio nella protezione e promozione della salute, e<br />
ciò richiede una coordinazione di tutto il lavoro territoriale. Per aiutare il lavoro dei Club sono<br />
infatti necessari i centri alcologici funzionali sul territorio, che dovrebbe servire al coordinamento<br />
dei programmi alcolcorrelati e particolarmente alla collaborazione tra le iniziative pubbliche e<br />
private. Questi, infatti, benché autonomi, cooperano con altri centri alcologici presenti sul territorio<br />
e con tutte le istituzioni e le organizzazioni che si occupano di problemi alcol-correlati e complessi.<br />
L’approccio ecologico-sociale, poiché è applicabile a tutti i problemi comportamentali, ha portato i<br />
Club, che su tale approccio si fondano, ad aprirsi alla multidimensionalità della sofferenza umana,<br />
con l’inserimento di famiglie che, assieme ai problemi alcolcorrelati, presentano anche altri disagi<br />
fra i quali: l’uso di altre sostanze psicoattive, i disturbi psichiatrici, comportamenti a rischio, skid<br />
row alcolisti o alcolisti senza fissa dimora, gravi lesioni somatiche croniche ecc.<br />
I programmi ecologici territoriali per il controllo dei problemi alcolcorrelati sono principalmente<br />
caratterizzati da elasticità e dinamica continua, senza le quali lo sviluppo di tali programmi si<br />
arresterebbe. Questi ultimi, infatti, si adattano continuamente alla realtà circostante, in seguito<br />
all’influenza dei risultati delle ricerche, delle esperienze del lavoro pratico, del cambiamento<br />
sociale, culturale e politico della comunità e dei programmi delle istituzioni pubbliche e private. In<br />
questo modo i programmi con le famiglie inserite nei club di alcolisti in trattamento e con gli<br />
operatori crescono e maturano. Al contempo ci si attende che, attraverso tale crescita, la comunità<br />
locale cambi gradualmente la cultura sanitaria e generale, premessa necessaria affinché si possa<br />
influire sul comportamento dell'alcolista, della sua famiglia e della comunità; e dare così inizio ad<br />
una nuova e migliore qualità di vita, un nuovo stile di vita e definire un miglior controllo dell'uso<br />
degli alcolici (cfr. Hudolin V., et al, 1994).<br />
6. Obiettivi e Strategie<br />
In conclusione di quanto finora affermato, e in un’ ottica di strategie di intervento, si possono<br />
individuare le seguenti azioni prioritarie:<br />
• promuovere campagne di prevenzione, informazione ed educazione (a livello sia nazionale<br />
che regionale) sui danni prodotti dall'alcol alla salute (anche per specifici gruppi di<br />
popolazioni come giovani e donne), su particolari comportamenti a rischio (uso di alcol<br />
durante la guida, in gravidanza, nel lavoro) e per promuovere il sostegno pubblico alle<br />
politiche che contrastano il danno correlato all’alcol;<br />
64
• collaborare con il mondo della scuola per un programma di promozione della salute, la<br />
prevenzione del danno alcolcorrelato e l’insegnamento delle abilità volte a fronteggiare le<br />
pressioni sociali al bere;<br />
• coinvolgere e formare i MMG, per l’identificazione precoce dei soggetti a rischio e<br />
l'intervento breve nei confronti del consumo alcolico nocivo;<br />
• coinvolgere e formare ginecologi, operatori sociosanitari dei reparti di ostetricia nonché di<br />
cliniche prenatali al fine di individuare quanto prima i casi potenziali di consumo nocivo e<br />
pericoloso di alcol da parte delle donne in gravidanza e al fine di incoraggiare quest’ultime<br />
ad astenersi completamente dall’alcol per tutto tale periodo;<br />
• assicurare ai bevitori problematici risposte e trattamenti accessibili, efficaci, flessibili,<br />
basati su evidenze scientifiche e su una adeguata valutazione dei bisogni;<br />
• Modificare i Servizi (in particolare i Ser.T) nella direzione di una loro de-medicalizzazione<br />
e di una loro caratterizzazione aperta ad un’ampia gamma di dipendenze (anche di tipo<br />
legale), perdendo la centralità di solo alcune sostanze a vantaggio di un approccio più<br />
globale e olistico alla persona;<br />
• favorire un approccio integrato che coinvolga, oltre ai servizi sanitari, i MMG, i servizi<br />
sociali, i gruppi di auto-aiuto, le istituzioni scolastiche, giudiziarie, il mondo del lavoro e le<br />
altre istituzioni interessate;<br />
• Prevedere la possibilità di introdurre l’alcologia nei curricula formativi di varie facoltà<br />
(mediche, sociali);<br />
• promuovere programmi socio-sanitari che rafforzino la mobilitazione della comunità, lo<br />
sviluppo e l'azione di una leadership nella prevenzione dei problemi collegati all'alcol;<br />
• sostenere le organizzazioni non governative nella riduzione del danno provocato dall'alcol<br />
e nell’informazione e la mobilitazione della società civile per lo sviluppo di politiche<br />
efficaci in campo alcologico;<br />
• introdurre avvertenze sanitarie per i prodotti alcolici facendo sì che le etichette delle<br />
confezioni contengano avvertenze ben visibili relative al fatto che l’alcol può provocare<br />
gravi problemi di salute fisica e mentale, che l’alcol genera dipendenza, che il consumo di<br />
alcol in gravidanza può essere altamente nocivo per il feto e che invitino chiaramente ad<br />
astenersi dal bere prima di guidare;<br />
• ampliare i settori lavorativi in cui vietare la diffusione e il consumo di alcolici;<br />
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• stabilire una regolamentazione molto restrittiva sulle sponsorizzazione di eventi sportivi o<br />
musicali da parte dei produttori di alcolici e relativamente a quegli eventi pensati per<br />
promuovere il consumo di alcol come festival o sagre di prodotti alcolici;<br />
• ridurre al minimo le pressioni esercitate sui giovani per incitarli al consumo, specialmente<br />
quelle derivanti dalle promozioni, distribuzioni gratuite, pubblicità, sponsorizzazioni e<br />
disponibilità relative all’alcol, con particolare attenzione alle manifestazioni di grande<br />
richiamo sociale, ribadendo l’inopportunità di utilizzare tecniche indirizzate al target e alla<br />
cultura giovanile;<br />
• modificare la norma relativa al divieto di vendita di superalcolici sulle autostrade nelle ore<br />
notturne (art. 14 comma 1 leg. N.125 30/03/2001) sostituendola con un divieto di vendita<br />
di tutte le bevande alcoliche;<br />
• monitorare l' impatto dell’alcol sulla salute e valutazione dei costi e dell’affidabilità delle<br />
politiche sociali ed economiche relative all'industria degli alcolici.<br />
In particolare, riguardo a quest’ultimo punto, si ricorda come sia ormai chiaramente dimostrato (cfr.<br />
Galimberti L., 2005), grazie al confronto fatto nel tempo tra legislazione nazionale di Paesi diversi,<br />
che la riduzione del costo dell’alcol tende a favorire l’aumento del consumo globale di tale sostanza<br />
nella popolazione generale. Mentre, invece, interventi che agiscono frenando l’offerta, come ad<br />
esempio l’aumento delle tasse sugli alcolici, legislazioni restrittive sulle licenze di vendita, accordi<br />
commerciali che regolamentano il consumo ecc., producono una riduzione dei consumi e, di<br />
conseguenza, anche dei problemi e delle patologie alcolcorrelate. Finora, un significativo passo<br />
avanti è stato fatto con l’entrata in vigore, in Italia, della Legge Quadro N.125 del 30 marzo 2001<br />
(GU N. 90 del 18/04/2001) che, in linea con una serie di atti dell'Unione Europea e internazionali,<br />
ha adottato una disciplina complessiva in materia di alcol e di problemi alcolcorrelati. In particolare<br />
tra le finalità di tale legge - in piena adesione ai principi del Piano d’azione europeo sull’alcol<br />
dell’OMS e della Carta europea sull’alcol (1995) - all'art. 2 si fa riferimento alla tutela del diritto<br />
delle persone, ed in particolare dei bambini e degli adolescenti ad una vita familiare e lavorativa<br />
protetta dalle conseguenze legate all'abuso di bevande alcoliche e super alcoliche.<br />
La legge predispone, inoltre, una nuova articolazione dei compiti dello Stato e delle Regioni, che<br />
dovranno definire: “i requisiti minimi, strutturali ed organizzativi dei servizi sanitari per attività di<br />
prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale dei soggetti aventi problemi e patologie<br />
alcolcorrelati, secondo criteri che tengano conto dell'incidenza territoriale degli stessi” (art. 3,<br />
comma 1, lett. a); le azioni di monitoraggio dei dati relativi all'uso di alcool (comma 1, lettera c);<br />
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“le azioni di informazione e di prevenzione da realizzare nelle scuole, nelle università, nelle<br />
accademie militari, nelle caserme, negli istituti penitenziari e nei luoghi di aggregazione giovanile”<br />
(comma 1, lettera d).<br />
Continuando a rappresentare un importante strumento di rafforzamento delle politiche alcologiche,<br />
in questi ultimi anni tale legge ha permesso di realizzare interventi e strumenti sia in ambiti di<br />
competenze specifiche del Ministero della Salute e delle Regioni, sia in ambiti di competenze di<br />
altre amministrazioni centrali. Un esempio significativo è rappresentato dal Decreto<br />
Interministeriale, emanato dal Ministero del Lavoro di concerto con il Ministero della Salute, che,<br />
in attuazione dell’art. 15 della succitata legge, si pone come obiettivo l’individuazione dei luoghi di<br />
lavoro in cui apporre il divieto totale di assunzione e somministrazione di bevande alcoliche.<br />
Mentre, in base a quanto previsto dall’art.4 e in linea con la Carta europea sull’alcol, nel 2001 è<br />
stata istituita la Consulta nazionale alcol per promuovere e sviluppare un programma d’azione<br />
basato sulle strategie del Piano d’azione europeo sull’alcol dell’OMS (EAAP). La Consulta<br />
nazionale alcol, divenuta operativa a tutti gli effetti e insediatasi presso il Ministero della Solidarietà<br />
<strong>Sociale</strong>, include: rappresentanti dei vari Ministeri – Salute, Lavoro, Industria, Educazione;<br />
rappresentanti delle Regioni; Istituto Superiore di Sanità; esperti e rappresentanti delle varie<br />
associazione di auto e mutuo-aiuto.<br />
In ambito sempre di strategie e politiche di intervento, si ricorda, infine, l’avvio di due importanti<br />
piani d’azione da parte del Ministero della Salute: il Piano Nazionale Alcol e Salute (PNAS) e il<br />
programma alcologico del Programma Governativo Nazionale “Guadagnare Salute”.<br />
Se il primo costituisce un strumento di promozione delle politiche rivolto più specificamente alle<br />
istituzioni sanitarie, con il secondo il Ministero della Salute intende sensibilizzare e coinvolgere<br />
altre amministrazioni che, pur non appartenenti all’ambito sanitario, giocano un ruolo importante<br />
riguardo alle possibilità di contenimento del danno alcolcorrelato; nonché si rivolge ad altri<br />
soggetti, enti ed istituzioni con analoghe responsabilità, compresi il mondo della produzione e<br />
distribuzione.<br />
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young people, Alcologia, European Journal on Alcohol Studies, N.1, pp. 3 - 12.<br />
- Scafato E., Allamani A., Codenotti T., Marcomini F., Patussi V., Rossi A., Struzzo P., Russo R. e il Gruppo nazionale italiano PHEPA, 2006,<br />
L’implementazione e l’integrazione di diagnosi precoce e intervento breve nell’attività quotidiana dei medici generici, Una strategia nazionale,<br />
Alcohol and primary health care: linee guida, Salute e Territorio, marzo-aprile 2006 N.155, pp. 85-119, ETS Pisa.<br />
- Zancaner S., Frison G., Giorgetti R. Snenghi R., et al, 2000, Alcol e Sicurezza stradale, in “Alcologia, Prevenzione, Progettualità Regionale”, a cura<br />
di Cibin M., Orlandini D., Rampazzo L., Regione del Veneto, Assessorato alle Politiche Sociali, Venezia.<br />
Riferimenti in rete e siti consultati<br />
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http://webdoc.ubn.kun.nl/mono/a/anderson_p/riskofal.pdf<br />
Cibin M., 2000, http://sia.dfc.unifi.it/genova/cibin.pdf<br />
Macchia T., Donna e dipendenza crociata, 2004, Annali dell’Istituto Superiore di Sanità, vol.40, n.1, pp.35-40.<br />
http://www.iss.it/binary/publ/publi/40135.1107854946.pdf<br />
Mancinelli R., Guiducci M.S., 2004, La donna e l’alcol: vulnerabilità biologica? Annali dell’Istituto Superiore di Sanità, vol.40, n.1, pp.19-23.<br />
http://www.iss.it/binary/publ/publi/40119.1107854946.pdf<br />
http://www.who.int/<br />
http://www.who.int/whr/2002/chapter4/en/index6.html<br />
www.dronet.org<br />
http://www.fondazioneandreadevoto.it<br />
http://www.autoaiutotoscana.org<br />
http://www.europarl.europa.eu<br />
http://www.retecedro.net<br />
http://www.gruppoabele.org<br />
http://www.salute.toscana.it/saluter/docs/2006/art155.pdf<br />
Risoluzione del parlamento europeo del 5 settembre 2007 su una strategia comunitaria volta ad affiancare gli stati membri nei loro sforzi per<br />
ridurre i danni derivati dal consumo di alcol (2007/2005(INI)). Testi approvati dal Parlamento, Mercoledì 5 settembre 2007 – Strasburgo<br />
http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=-//EP//TEXT+TA+P6-TA-2007-0377+0+DOC+XML+V0//IT<br />
"Teoria dei sistemi," Microsoft® Encarta® Enciclopedia Online 2007<br />
http://it.encarta.msn.com<br />
69
LA TUTELA DEGLI INVALIDI<br />
Avv. Francesca Chiarelli<br />
Premessa<br />
Già a partire dal 1811 venne istituito a Venezia, con il Decreto Italico del 5 giugno, un “Fondo per<br />
gli invalidi”: il fine che lo Stato si preoccupava di realizzare era il sostentamento per gli invalidi,<br />
non solo di guerra, ma di tutte le categorie e per le loro famiglie.<br />
Con l’avvento della Costituzione repubblicana, l’intervento dello Stato a tutela degli invalidi trova<br />
un importante fondamento normativo con la previsione dell’art. 38 che così statuisce: “Ogni<br />
cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento e<br />
all'assistenza sociale. I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi adeguati<br />
alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione<br />
involontaria. Gli inabili ed i minorati hanno diritto all'educazione e all'avviamento professionale.<br />
Ai compiti previsti in questo articolo provvedono organi ed istituti predisposti o integrati dallo<br />
Stato.L'assistenza privata è libera”.<br />
Come di evince dalla lettura di tale disposizione e come evidenziato anche dalla giurisprudenza<br />
costituzionale 22 , l’art. 38 presenta due diverse fattispecie, al primo ed al secondo comma, una di<br />
tipo assistenziale e l’altra di natura previdenziale, su cui si articola il sistema di sicurezza sociale<br />
italiano.<br />
Al primo comma, infatti, la tutela degli invalidi da parte dello Stato viene riconosciuta solo in<br />
favore dei cittadini italiani: pertanto, degli istituti previsti dall’ordinamento a tutela di tali categorie<br />
disagiate non potranno avvantaggiarsene gli stranieri. Inoltre il rapporto assistenziale con lo Stato<br />
trova il suo presupposto nella condizione di inabilità al lavoro e di assenza dei mezzi necessari per<br />
vivere da parte del cittadino.<br />
Nel secondo comma, invece, vengono qualificati come meritevoli di maggiore tutela giuridica<br />
soggetti qualificati ovvero i lavoratori. In tale ipotesi, il sorgere dal rapporto giuridico previdenziale<br />
è determinato da specifiche situazioni ovvero l’infortunio, la malattia, l’invalidità e la vecchiaia, la<br />
disoccupazione involontaria.<br />
Tale disposizione costituzionale ha trovato attuazione in una ricca legislazione ordinaria soprattutto<br />
negli Settanta ed Ottanta: tra la normativa di maggiore interesse si segnala la legge 118/1977 che,<br />
22 Cfr. Corte cost., n. 31 del 5.02.1986; Corte cost. n. 156 del 12.04.1991 e n Corte cost. n. 196 del 27.04.1993.<br />
70
anche se modificata ed integrata da numerose norme successive, ha previsto per gli invalidi civili<br />
l’erogazione di prestazioni economiche, la legge 18/1980 che ha introdotto il riconoscimento di una<br />
prestazione economica per i soggetti che avessero perso la capacità di lavoro e fossero privi di<br />
autonomia e la legge 104/1992 a tutela dei portatori di handicap.<br />
Nozione di invalido e valutazione medico-legale dell’invalidità civile<br />
La nozione di invalido, che si configura come una categoria non unitaria, è presente nella legge<br />
118/1971 il cui art. 2 così precisa: “Sono mutilati e invalidi civili i cittadini affetti da minorazioni<br />
congenite o acquisite, anche a carattere progressivo…che abbiano subito una riduzione<br />
permanente della capacità lavorativa non inferiore ad 1/3 o se minori di anni 18 che abbiano<br />
difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età…”.<br />
A seconda del grado di invalidità, determinato dalla predette minorazioni, si distinguono gli invalidi<br />
civili parziali (se il soggetto ha riduzione della capacità lavorativa dal 33,33% al 99%) da quelli<br />
totali (100%).<br />
Da tale definizione sono altresì esclusi gli invalidi del lavoro e gli invalidi per causa di servizio: in<br />
tali casi, vi è infatti uno stretto legame tra la causa ovvero l’infortunio sul lavoro e la riconoscibilità<br />
della prestazione. Nel caso dell’invalidità civile, invece, si prescinde completamente da ogni<br />
valutazione sulla causa della menomazione.<br />
Per stabilire il grado di invalidità, le legge si riferisce all’incidenza della menomazione sulla<br />
capacità lavorativa del soggetto. Pertanto, la valutazione medico-legale dell’invalidità si articola su<br />
tre parametri: 1. la valutazione del danno funzionale permanente ovvero gli esiti permanenti delle<br />
infermità fisiche o psichiche, con ripercussione negativa sulla capacità lavorativa; 2. la valutazione<br />
della riduzione della capacità lavorativa: il medico legale dovrà verificare caso per caso in che<br />
misura le infermità o le menomazioni accertate si ripercuotono sulla capacità lavorativa del<br />
soggetto; 3. un sistema tabellare ovvero una tabella che conta 426 voci che elenca specificatamente<br />
le infermità a cui è attribuita una determinata percentuale fissa (ad esempio, alla perdita delle due<br />
mani è attribuita la percentuale di invalidità del 100%) e le infermità in cui danno funzionale<br />
permanente viene riferito a fasce percentuali di perdita della capacità lavorativa.<br />
Nel caso di soggetti ultrasessantacinquenni o di minori di anni diciotto che, si presume, non<br />
svolgono alcuna attività lavorativa, non è possibile ancorare la valutazione dell’invalidità alla<br />
ridotta capacità lavorativa: per tale ragione, al fine di valutare il grado di invalidità, si dovrà avere<br />
riguardo alle “difficoltà persistenti a svolgere compiti e funzioni proprie dell’età considerata”.<br />
71
La procedura di accertamento dello stato di invalidità<br />
La domanda per ottenere il riconoscimento dell’invalidità civile va presentata alla Commissione<br />
medica presso la A.S.L. competente per territorio. Sino al 31.12.2004, vi erano tre commissioni<br />
medico-legali preposte all’accertamento dello stato invalidante: la Commissione medica di prima<br />
istanzapresso la ASL alla quale va inoltrata la domanda, la Commissione medica periferica che<br />
effettua un controllo sugli accertamenti della Commissione di prima istanza e la Commissione<br />
medica superiore e di invalidità civile che funge da organo di appello avverso gli accertamenti<br />
effettuati dalla Commissione presso la ASL e dalla Commissione medica periferica. 23<br />
La Commissione medica di prima istanza è sempre composta da tre membri, da un medico<br />
specialista in <strong>Medicina</strong> Legale che svolge le funzioni di Presidente ed altri due medici (di cui uno<br />
specialista in <strong>Medicina</strong> del lavoro).<br />
L’invalido, in sede di visita medica, può farsi assistere da un medico di sua fiducia; la visita medica<br />
deve intervenire entro tre mesi dalla data di presentazione della domanda. A seguito della visita<br />
viene redatto apposito verbale nel quale deve risultare la riduzione della capacità lavorativa.<br />
Nel caso in cui la Commissione medica periferica condivida il parere espresso dalla Commissione<br />
di prima istanza, procederà a rinviare alla stessa il verbale di visita timbrato, che diverrà quindi<br />
definitivo.<br />
Le prestazioni in favore degli invalidi civili<br />
La normativa prevede un articolato insieme di benefici in favore del soggetto dichiarato invalido,<br />
per la maggior parte di natura economica.<br />
a) Assegno mensile di invalidità<br />
Si tratta di una provvidenza economica che viene concessa gli invalidi civili di età compresa tra i 18<br />
e i 65 anni che abbiano una riduzione della capacità lavorativa pari o superiore al 74%.<br />
L’erogazione di questo assegno è subordinata ad un limite di reddito annuo che viene annualmente<br />
stabilito con apposito decreto del Ministero dell’Interno. Per l’anno 2011, tale limite reddituale è<br />
pari ad € 4.470,70. Inoltre, per poter beneficiare di tale assegno, il soggetto non deve svolgere<br />
alcuna attività lavorativa (incollocabilità al lavoro). Tale assegno è incompatibile con la pensione<br />
d’invalidità INPS. L’importo mensile viene stabilito annualmente con D.M.: per l’anno 2011 è pari<br />
ad € 260,27.<br />
23 Sino all’approvazione della Legge n. 248 del 2005 e del successivo D.P.C.M. del 30.03.2007, la Commissione<br />
medica periferica era un organo del Ministero dell’Economia e delle Finanze. A seguito di tale intervento normativo, a<br />
decorrere dal 1.04.2007, la competenza esclusiva nel campo dell’invalidità civile è stata trasferita all’INPS, al quale<br />
andrà proposta la domanda.<br />
72
) Pensione di inabilità<br />
Si tratta di una provvidenza economica erogata in favore degli invalidi di età superiore ai 18 anni<br />
nei cui confronti sia stata accertata, in sede di visita medico-sanitaria, un’inabilità al lavoro del<br />
100%: il beneficiario si deve quindi trovare nell’assoluta e permanente impossibilità di svolgere<br />
qualsiasi attività lavorativa. L’erogazione di questo assegno è subordinata ad un limite di reddito<br />
annuo che viene annualmente stabilito con apposito decreto del Ministero dell’Interno. Per l’anno<br />
2011 tale limite reddituale è pari ad € 15.305,79. L’importo mensile viene stabilito annualmente con<br />
D.M.: per l’anno 2011 è pari ad € 260,27.<br />
c) Indennità di accompagnamento<br />
Si tratta di un beneficio economico concesso ai cittadini inabili al 100% (nonché ai minori di anni<br />
18 ed agli ultrasessantacinquenni che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni<br />
proprie della loro età), che si trovino nell’impossibilità di deambulare senza l’aiuto permanente di<br />
un accompagnatore o, non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita, abbisognino di<br />
assistenza continua. Tali ultimi due requisiti (impossibilità a deambulare senza l’aiuto di un<br />
accompagnatoree assistenza continua) sono tra loro alternativi. 24<br />
Tale indennità non è ancorata a limiti reddituali e non è incompatibile con l’espletamento di attività<br />
lavorativa; non spetta se l’invalido è ricoverato presso un istituto di cura, con pagamento della retta<br />
a carico dello Stato.<br />
d) Indennità di frequenza<br />
E’ una provvidenza economica che viene concessa agli invalidi di età inferiore ai 18 anni, ai quali<br />
siano state riconosciute, dall’apposita commissione medica, persistenti difficoltà a svolgere i<br />
compiti e le funzioni della propria età, nonché ai sordi parziali quando si riconosce che essi abbiano<br />
necessità di frequentare scuole e centri di formazione professionale e di riabilitazione.<br />
L’erogazione di questa indennità è subordinata ad un limite di reddito annuo che viene annualmente<br />
stabilito con apposito decreto del Ministero dell’Interno. Per l’anno 2011 tale limite reddituale è<br />
pari ad € 4.470,70. Inoltre, per poter beneficiare di tale assegno, il soggetto non deve svolgere<br />
alcuna attività lavorativa (incollocabilità al lavoro). Tale assegno è incompatibile con l’indennità di<br />
accompagnamento. L’importo mensile viene stabilito annualmente con D.M.: per l’anno 2011 è pari<br />
ad € 260,27.<br />
24 Con sentenza della Corte costituzionale n. 467 del 22.11.2002, l’erogazione dell’assegno di accompagnamento è stata<br />
estesa anche ai bambini disabili che frequentano l’asilo nido in quanto un bambino disabile per i primi anni di crescita<br />
richiede una maggiore attenzione rispetto ad un bambino ano di pari età.<br />
73
e) Sono previste apposite forme di tutela nei confronti delle persone affette da cecità totale o<br />
parziale e da sordomutismo.<br />
f) Altri benefici<br />
Sono, altresì, previsti altre forme di provvidenza in favore degli invalidi, come, ad esempio, le cure<br />
fisioterapiche e riabilitative (se riconducibili all’infermità invalidante riconosciuta), le cure termali,<br />
le agevolazioni per disabili non deambulanti erogati dalle Ferrovie dello Stato (posti riservati,<br />
agevolazioni nella prenotazione, …), agevolazioni per la tessera dei mezzi pubblici, trasporto<br />
scolastico gratuito, esenzione dalle tasse scolastiche (per invalidi con invalidità maggiore del 66%),<br />
elevazione del limite massimo per l’accesso ai pubblici concorsi, concessione di indulto (sconto di<br />
pena pari a 3 anni per i soggetti con invalidità permanente di almeno al 71%), contrassegno speciale<br />
per il parcheggio, abbattimento delle barriere architettoniche.<br />
g) collocamento al lavoro<br />
Infine, in attuazione dei precetti costituzionali di cui agli artt. 35, commi 1 e 2 (“La Repubblica<br />
tutela il lavoro in tutte le sue forme ed applicazioni. Cura la formazione e l'elevazione professionale<br />
dei lavoratori…”) e 38, comma 3 (“Gli inabili ed i minorati hanno diritto all'educazione e<br />
all'avviamento professionale”), è prevista dalla legge 68/1999 (Norme per il diritto al lavoro dei<br />
disabili) una particolare disciplina per l’avviamento al lavoro per coloro che presentano un certo<br />
grado di invalidità. In particolare, il “collocamento mirato” è un metodo di avviamento al lavoro dei<br />
disabili che, partendo dalla valutazione delle capacità residue, progetta un percorso personalizzato e<br />
predispone gli strumenti per acquisire la formazione professionale che permetta di giungere a un<br />
inserimento lavorativo. Ciò impone ai datori di lavoro, sia pubblici che privati, esercenti qualsiasi<br />
attività, che abbiano alle loro dipendenze più di 15 operai o impiegati di assumere una certa<br />
percentuale di invalidi (c.d. “quota di riserva”)<br />
La legge quadro sull’handicap<br />
In taluni casi, l’invalidità può tradursi in una condizione di handicap. Secondo la definizione che ne<br />
viene data dalla legge n. 104 del 5 febbraio 1992, “Legge-quadro per l’assistenza, l’integrazione<br />
sociale e i diritti delle persone handicappate”, la persona handicappata è chi presenta una<br />
minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltà di<br />
apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di<br />
svantaggio sociale o di emarginazione<br />
74
Pertanto, l’ordinamento offre a tali soggetti in difficoltà mezzi, servizi, sussidi e personale tecnico<br />
al fine di agevolare il raggiungimento di una condizione di libertà personale ed un’effettiva<br />
integrazione della persona con handicap nel tessuto sociale e nel mondo del lavoro.<br />
La normativa che ha consentito un riordino dell’intera materia è la già citata legge 104 del 1992: di<br />
particolare rilevanza è la previsione che, a differenza dei benefici in materia di invalidità, le<br />
garanzie previste dal legislatore in favore del persone con handicap siano estese anche agli stranieri<br />
ed agli apolidi residenti, domiciliati o aventi stabile dimora nel territorio italiano.<br />
Al fine di ottenere i benefici previsti, è previsto l’accertamento dello stato di handicap che viene<br />
effettuato, previa domanda dell’interessato, dalla Commissione medica della ASL che è composta<br />
oltre che da personale medico, anche da un operatore sociale (psicologo, sociologo o assistente<br />
sociale), il cui compito è quello di analizzare il quadro di riferimento socio-culturale.<br />
La valutazione dell’handicap non è commisurata a tabelle, come avviene per l’invalidità, in quanto<br />
nel caso dell’handicap è necessario valutare la natura e l’entità dello svantaggio sociale al fine di<br />
suggerire gli interventi necessari per eliminarlo.<br />
Le principali prestazioni assistenziali cui ha diritto il portatore di handicap sono: il diritto<br />
all’integrazione scolastica e lavorativa; il diritto alla piena integrazione nella vita sociale; il diritto<br />
ad avere un aiuto personale per lo svolgimento delle attività quotidiane se non autosufficiente; il<br />
diritto a risiedere in particolari comunità-alloggio e centri sociali riabilitativi; diritto all’assistenza<br />
specialistica, il diritto alla riserva di alloggi da parte dei Comuni; il diritto di ottenere dal Comune<br />
appositi spazi per parcheggiare la propria auto o permessi speciali per accedere in zone a traffico<br />
limitato; diritto di portare in detrazione dal reddito complessivo le spese mediche e di assistenza.<br />
Da ultimo, il codice penale prevede sanzioni più severe nel caso di delitti riguardanti la libertà<br />
sessuale che siano commessi nei confronti dei soggetti portatori di handicap.<br />
La valutazione penalistica dei “falsi invalidi civili”<br />
Nel corso degli anni, anche a causa di una certa elasticità delle norme che regolano la materia<br />
dell’invalidità civile, che lascia un ampio margine di discrezionalità al valutatore, si sono verificate<br />
delle “storture valutative” che hanno dato origine ad un fenomeno, oggi ridimensionato, dei c.d.<br />
falsi invalidi. Tale fenomeno è stato oggetto di numerose indagini giudiziarie e processi penali,<br />
nonché oggetto di studio da parte di un’apposita Commissione ministeriale.<br />
Tale fenomeno, oltre a destare allarme nell’opinione pubblica, ha prodotto gravi conseguenze<br />
economiche e sociali, tra cui l’avviamento al lavoro di un gran numero di disoccupati spesso affetti<br />
75
da modeste o modestissime infermità a scapito della ratio della norma sul collocamento<br />
obbligatorio.<br />
In ambito penale, l’accertamento giudiziario dei “falsi invalidi” ha coinvolto prevalentemente i<br />
soggetti che prendono parte alle commissioni preposte all’accertamento degli stati di invalidità<br />
civile e di handicap. I reati generalmente contestati sono: abuso in atti d’ufficio ex art. 323 c.p.;<br />
falso ideologico ex art. 479 c.p. (quando vengono intenzionalmente attestate infermità inesistente o<br />
di entità maggiore rispetto alla menomazione); falso materiale ex art. 476 c.p. (in caso di creazione,<br />
alterazione, sostituzione di documenti); corruzione ex artt. 318 e 319 c.p.c; concussione ex art. 317<br />
c.p.,; truffa ex art. 640 c.p.<br />
Mezzi di protezione giuridica a tutela degli invalidi<br />
Accanto ai benefici, prevalentemente di natura economica, in favore degli invalidi privi o con<br />
limitata capacità di agire, sono previsti istituti di natura giuridica quale la tutela, la curatela e<br />
l’amministrazione di sostegno, che consentono al minore ed al maggiorenne non capace di<br />
provvedere ai propri interessi di essere supportato per la cura e la gestione del proprio patrimonio.<br />
A differenza della capacità giuridica (ovvero l’idoneità a divenire titolare di diritti e doveri, ex art. 1<br />
c.c.) che si acquista al momento della nascita, la capacità di agire, regolata dall’art. 2 del codice<br />
civile, si acquista al compimento del 18° anno: per capacità di agire si intende l’idoneità<br />
consapevole del soggetto a porre in essere validamente atti idonei ad incidere sulle situazioni<br />
giuridiche di cui è titolare.<br />
Tuttavia, è possibile che il soggetto al raggiungimento del 18° anno non abbia raggiunto la maturità<br />
mentale che gli consente di acquisire la piena capacità di agire oppure tale capacità può venire<br />
meno, in tutto o in parte, nel corso della vita. Il Legislatore ha pertanto previsto l’istituito<br />
dell’interdizione, disciplinato dall’art. 414 c.c., che così dispone: “Il maggiore di età e il minore<br />
emancipato, i quali si trovano in condizioni di abituale infermità di mente che li rende incapaci di<br />
provvedere ai propri interessi, sono interdetti quando ciò è necessario per assicurare la loro<br />
adeguata protezione”.<br />
I presupposti dell’interdizione sono pertanto tre: a) l’infermità di mente; b) l’abitualità<br />
dell’infermità mentale; c) la gravità della stessa che non consente al soggetto di provvedere ai<br />
propri interessi.<br />
L’istituto dell’interdizione ha lo scopo di tutelare la sfera degli interessi dell’interdicendo: a tal fine<br />
viene nominato dal Giudice tutelare un tutore al fine di rappresentare gli interessi dell’interdetto, sia<br />
con riferimento agli atti di ordinaria amministrazione (ad es. acquisto di beni mobili necessari alla<br />
76
cura della persona, …) che agli atti di straordinaria amministrazione (ad es. riscossione di capitali,<br />
accettazione o rinuncia di eredità, …).<br />
Nel caso in cui l’infermità non sia talmente grave da far luogo all’interdizione, il maggiore di età<br />
infermo di mente, può essere inabilitato (art. 415 c.c.). Possono anche essere inabilitati coloro che,<br />
per prodigalità o per abuso abituale di bevande alcooliche o di stupefacenti, espongono sé o la loro<br />
famiglia a gravi pregiudizi economici. A differenza della tutela che comporta l’annullabilità di tutti<br />
gli atti compiuti direttamente dall’interdetto, in caso di inabilitazione possono essere svolti<br />
direttamente dall’inabilitato tutti gli atti che non eccedono l’ordinaria amministrazione; soltanto gli<br />
atti di straordinaria amministrazione dovranno essere svolti da un soggetto a tale fine nominato che<br />
prende il nome di curatore.<br />
La nomina del tutore e del curatore da parte del Giudice tutelare può avvenire anche in favore di<br />
minori, in caso di assenza di genitori adeguati ad esercitare le funzioni parentali (tutela) o per<br />
assistere il minore per il compimento di determinati atti, in assenza di valide figure genitoriali<br />
(curatela).<br />
Soltanto per i maggiori di età, il codice civile ha introdotto nel 2004, la nuova figura<br />
dell’Amministratore di sostegno (artt. 404 ss c.c.): si tratta di un nuovo strumento finalizzato a<br />
tutelare, con la minore limitazione possibile della capacità di agire, le persone prive, in tutto o in<br />
parte, di autonomia nell’espletamento delle funzioni della vita quotidiana, mediante interventi di<br />
sostegno temporaneo o permanente. 25 Vi possono infatti essere situazioni in cui il soggetto, pur<br />
incapace di provvedere a sé stesso, non versa in uno stato di infermità mentale talmente grave da<br />
essere dichiarato interdetto o inabilitato (ad es. i carcerati, i malati terminali, …).<br />
Il beneficiario dell’amministrazione di sostegno conserva, infatti, la capacità di agire per tutti gli atti<br />
che non richiedono la rappresentanza esclusiva o l’assistenza necessaria dell’amministratore.<br />
È, infatti, il giudice tutelare che all’atto della nomina dell’amministratore (che dovrà essere scelto,<br />
per quanto possibile, assecondando la volontà del beneficiario) provvederà ad indicare la durata<br />
dell'incarico, che può essere anche a tempo indeterminato; l’oggetto dell'incarico e degli atti che<br />
l'amministratore di sostegno ha il potere di compiere in nome e per conto del beneficiario; gli atti<br />
che il beneficiario può compiere solo con l'assistenza dell'amministratore di sostegno; i limiti, anche<br />
periodici, delle spese che l'amministratore di sostegno può sostenere con utilizzo delle somme di cui<br />
il beneficiario ha o può avere la disponibilità; la periodicità con cui l'amministratore di sostegno<br />
25 Il legislatore italiano, con un certo ritardo rispetto ad altri Paesi europei, ha preso coscienza del fatto che soltanto una<br />
minima parte dei disabili versa in condizioni talmente gravi da richiedere la nomina di un tutore; la maggiorparte dei<br />
disabili, anche se affetti da infermità o menomazioni, possono così conservare la capacità di agire, seppur con l’ausilio<br />
ed il sostegno di una persona esterna.<br />
77
deve riferire al giudice circa l'attività svolta e le condizioni di vita personale e sociale del<br />
beneficiario.<br />
A tale nuovo istituto, oltre al merito di aver qualificato il destinatario del provvedimento come<br />
“beneficiario”, anziché come infermo di mente, va riconosciuto il pregio di aver ridotto al minimo<br />
l’emarginazione del soggetto.<br />
Da ultimo, dalla prassi applicativa dei primi anni di vita dell’istituto, è emersa una generale<br />
tendenza dei giudici alla nomina dell’amministratore di sostegno. Soltanto allorquando<br />
l’amministrazione non è sembrata idonea, per la gravità dell’infermità, a tutelare il soggetto, il<br />
giudice è ricorso alle più invasive misure dell’interdizione e dell’inabilitazione.<br />
Invalidità e causa di servizio: le pensioni privilegiate<br />
Accanto agli istituti previdenziali in favore dei soggetti invalidi sopra richiamati, l’ordinamento<br />
prevedeva l’assegno privilegiato di invalidità quando l’invalidità dipende da causa di servizio, la<br />
pensione privilegiata di inabilità quando l’inabilità dipende da causa di servizio, nonché la pensione<br />
privilegiata in favore dei superstiti se la morte dell’assicurato dipende da causa di servizio.<br />
In particolare, era previsto il riconoscimento da parte dello Stato del diritto alla pensione<br />
privilegiata in favore del dipendente pubblico che avesse riportato lesioni o infermità o<br />
aggravamenti di lesioni o infermità preesistenti, per causa o concausa di servizio, dalla quale sia<br />
derivata la morte o l’inabilità permanente, assoluta o parziale.<br />
Pertanto, i presupposti per usufruire della pensione privilegiata erano: a) il rapporto di pubblico<br />
impiego; b) l’accertamento di una malattia, infermità o lesione; c) il rapporto di causalità tra la<br />
lesione o l’infermità ed il servizio prestato dal dipendente; d) l’assenza di dolo o colpa grave del<br />
dipendente.<br />
Per causa o concausa (se concorre con altre cause) di servizio, si intendono i fatti connessi<br />
all’adempimento degli obblighi di servizio. Sul punto, la giurisprudenza della Corte dei Conti ha<br />
precisato che, ai fini dell’ammissione del rapporto causale, è necessario verificare<br />
approfonditamente la mansioni effettivamente svolte dal soggetto, nonché le particolari condizioni<br />
fisiche o psichiche dello stesso: una particolare condizione del soggetto può infatti rendere<br />
casualmente efficiente e determinante un fatto di servizio, di per sé non dotato di valore lesivo per<br />
altro soggetto.<br />
Dopo che sia stato accertato il nesso causale tra l’infermità e la causa di servizio, per stabilire la<br />
diversa misura del beneficio economico, il medico legale procedeva alla valutazione del danno,<br />
78
asandosi su un sistema tabellare: la misura della pensione privilegiata e dell’equo indennizzo era,<br />
infatti, in rapporto alla diversa natura e gravità delle infermità accertate.<br />
La pensione privilegiata, a differenza della pensione ordinaria, competeva a prescindere dall’età del<br />
soggetto e dalla durata effettiva del servizio prestato.<br />
L’iter per il riconoscimento della pensione privilegiata veniva attivato su iniziativa del soggetto<br />
interessato entro sei mesi dalla data in cui si è verificato l’evento dannoso o da quella in cui si è<br />
avuta conoscenza della infermità o lesione. Nella domanda doveva essere specificata la natura<br />
dell’infermità o lesione, i fatti di servizio che vi hanno concorso e le conseguenze sull’integrità<br />
psico-fisica. La domanda di trattamento privilegiato non era ammessa se il dipendente avesse<br />
lasciato decorrere cinque anni dalla cessazione dal servizio senza chiedere l'accertamento della<br />
dipendenza delle infermità o delle lesioni contratte.<br />
Un ulteriore beneficio, che poteva coesistere con la pensione privilegiato, era rappresentato<br />
dall’equo indennizzo, ovvero una prestazione riconosciuta una tantum al pubblico dipendente nel<br />
caso in cui dalla causa di servizio fosse derivata la morte o una compromissione dell’integrità psicofisica<br />
o sensoriale. La richiesta di equo indennizzo doveva essere presentata non oltre il termine di<br />
sei mesi dalla data di notifica o comunicazione del provvedimento di riconoscimento della<br />
dipendenza da causa di servizio dell'infermità o lesione ovvero da quando si è verificata la<br />
menomazione in conseguenza dell'infermità.<br />
Tali forme privilegiate sono state abrogate, con alcune eccezioni, dalla manovra finanziaria<br />
proposta dal Governo Monti con d.l. n. 201 del 6.12.2011 convertito dalla Legge n. 214 del<br />
22.12.2011, il cui art. 6 così statuisce: “Ferma la tutela derivante dall’assicurazione obbligatoria<br />
contro gli infortuni e le malattie professionali, sono abrogati gli istituti dell’accertamento della<br />
dipendenza dell’infermità da causa di servizio, del rimborso delle spese di degenza per causa di<br />
servizio, dell’equo indennizzo e della pensione privilegiata. La disposizione di cui al primo periodo<br />
del presente comma non si applica nei confronti del personale appartenente al comparto sicurezza,<br />
difesa, vigili del fuoco e soccorso pubblico. La disposizione di cui al primo periodo del presente<br />
comma non si applica, inoltre, ai procedimenti in corso alla data di entrata in vigore del presente<br />
decreto, nonche’ ai procedimenti per i quali, alla predetta data, non sia ancora scaduto il termine<br />
di presentazione della domanda, nonche’ ai procedimenti instaurabili d’ufficio per eventi occorsi<br />
prima della predetta data”.<br />
79
MATERNITÀ RESPONSABILE ED ABORTO<br />
Avv. Francesca Chiarelli<br />
Premessa<br />
L’ammissibilità dell’interruzione volontaria di gravidanza e, nei Paesi in cui la stessa è consentita,<br />
la sua disciplina, risentono in grande misura delle convinzioni etico-morali, nonché degli<br />
orientamenti religiosi prevalenti. Ciò consente di meglio comprendere le ragioni per le quali in<br />
Italia, in cui per ragioni di ordine storico, territoriale e culturale vi è una massiccia presenza della<br />
componente cattolica sia nella società civile che in Parlamento, la disciplina normativa dell’aborto<br />
si sia affermata soltanto sul finire degli anni Settanta, dopo un iter travagliato e laborioso e, tuttora,<br />
sembrerebbe non trovare una completa attuazione. 26<br />
La disciplina normativa prima del 1978<br />
Prima dell’introduzione della normativa sull’interruzione di gravidanza, intervenuta con la Legge n.<br />
194 del 1978, l’interruzione intenzionale del processo fisiologico della gravidanza con la<br />
conseguente morte del concepito, costituiva un reato, sanzionato dal Codice penale con la<br />
reclusione.<br />
In particolare, nel codice penale del 1930 era ricompreso un capo rubricato “Delitti contro<br />
l’integrità e la sanità della stirpe” che prevedeva cinque diverse ipotesi di reato 27 :<br />
a) art. 545 c.p.: causare l’aborto di una donna non consenziente (alla quale veniva equiparata la<br />
donna consenziente ma minore di quattordici anni) era punito con la reclusione da sette a dodici<br />
anni;<br />
b) art. 546 c.p.: causare l’aborto di una donna consenziente era punito con la reclusione da due a<br />
cinque anni (in tal caso la pena era comminata sia all’esecutore dell’aborto che alla donna stessa);<br />
26 Nel corso delle Comunicazioni sugli indirizzi programmatici del Governo in materia di sanità alla XII^ Commissione<br />
permanente (Igiene e sanità) del Senato, il 5 e 24 giungo 2008 (XVI legislatura), l’On. Sacconi, Ministro del lavoro,<br />
della salute e delle politiche sociali si è così espresso: “Per quanto riguarda la legge n. 194 del 1978, sull’interruzione<br />
volontaria di gravidanza, al nostra intenzione è quella, attraverso un rafforzamento dello strumento di monitoraggio di<br />
cui disponiamo, di sollecitare la piena applicazione di una legge che ci sembra non essere stata compiutamente<br />
applicata. Prima di ipotizzare modifiche alla stessa, credo sia doveroso adoperarci per la sua completa affermazione”.<br />
27 Il codice penale vigente (c.d. Codice Rocco, dal nome del Ministro della Giustizia del tempo) approvato nel 1930,<br />
risente, perlomeno con riferimento alla disciplina dell’aborto ed alla sua collocazione nel capo dei “Delitti contro la<br />
integrità e sanità della stirpe”, delle concezioni politiche dominanti nel momento della sua compilazione e, nello<br />
specifico, dell’ideologia fascista.<br />
80
c) art. 547 c.p.: procurarsi l’aborto era punito con la reclusione da uno a quattro anni;<br />
d) art. 548 c.p.: istigare all’aborto o fornire i mezzi per procedere ad esso era punito con la<br />
reclusione da sei mesi a due anni;<br />
e) art. 550 c.p.: compiere atti diretti a procurare l’aborto su una donna creduta incinta, era punito<br />
con una pena da tre mesi a tre anni se dal fatto deriva una lesione personale della donna e da dieci a<br />
diciotto anni se il fatto lesivo cagiona la morte della donna.<br />
Le pene erano inasprite nel caso in cui dall’aborto fossero derivate lesioni o la morte della donna.<br />
Era altresì prevista una pena aggravata nel caso in cui il colpevole di uno dei delitti sopra<br />
specificatati avesse esercitato la professione medica (art. 555 c.p.); mentre, la pena era diminuita se<br />
l’aborto fosse stato commesso per salvare l’onore proprio o di un prossimo congiunto (art. 551 c.p.).<br />
Dalla suddetta disciplina ed, in particolare, dalla molteplicità delle condotte punite, dalle<br />
circostanze aggravanti previste nonché dall’entità delle pene, si evince un eccezionale rigore<br />
sanzionatorio da parte del Legislatore. Ciò che, infatti, trovava piena ed incondizionata tutela era il<br />
diritto alla vita del concepito, inteso come diritto del feto di vivere e quindi di nascere: il diritto<br />
all’esistenza individuale veniva rappresentato dal Legislatore come un valore assoluto che non<br />
ammette alcuna eccezione, un diritto fondamentale ed inalienabile che trova il suo fondamento<br />
nell’art. 2 della Costituzione.<br />
Verso la regolamentazione dell’aborto<br />
Sono molteplici le premesse politiche, giuridiche e sociali che hanno determinato l’approvazione<br />
della legislazione in materia di aborto.<br />
In particolare, già dalla fine degli anni Sessanta, la tematica della regolamentazione normativa<br />
dell’aborto ha ricevuto un’accresciuta attenzione da parte dell’opinione pubblica e dei mezzi di<br />
comunicazione. Nella prima metà degli anni Settanta, la problematica relativa all’interruzione di<br />
gravidanza è stata infatti portata al centro del dibattito politico, soprattutto attraverso le campagne<br />
di comunicazione da parte del piccolo (numericamente) ma battagliero Partito Radicale. 28<br />
Un ulteriore impulso all’approvazione di una legge sull’aborto è venuto dal referendum abrogativo,<br />
promosso nel 1975 dal partito radicale e da altri partiti di estrema sinistra, degli articoli del codice<br />
penale, richiamati nel precedente paragrafo, relativi ai reati d’aborto. Dopo la raccolta di oltre<br />
700.000 firme e la dichiarazione di ammissibilità dei quesiti referendari da parte della Corte<br />
28 Nel 1975, la militante radicale Emma Bonino, assieme ad altri membri del Partito Radicale, si autodenunciarono alle<br />
autorità di polizia per aver praticato aborti a donne consenzienti.<br />
81
Costituzionale, il Presidente della Repubblica aveva fissato con D.P.R. la consultazione referendaria<br />
che, tuttavia, non si tenne per l’anticipato scioglimento delle Camere.<br />
Tuttavia, seppure il corpo elettorale non ebbe modo di pronunciarsi al riguardo, il “terreno” per la<br />
regolamentazione dell’interruzione volontaria di gravidanza è stato preparato dalla Legge n. 405<br />
del 29.07.1975 con cui sono stati istituiti i consultori familiari. In particolare, l’art. 1 di tale legge<br />
individua e riassume le finalità per cui i consultori sono stati istituiti ovvero: a) l’assistenza<br />
psicologica e sociale per la preparazione alla maternità ed alla paternità responsabile e per i<br />
problemi della coppia e della famiglia; b) la somministrazione dei mezzi necessari per conseguire le<br />
finalità liberamente scelte dalla coppia e dal singolo in ordine alla procreazione responsabile nel<br />
rispetto delle convinzioni etiche e dell’integrità fisica; c) la tutela della salute della donna e del<br />
prodotto del concepimento; d) la divulgazione delle informazioni idonee a promuovere ovvero a<br />
prevenire la gravidanza, consigliando i metodi e i farmaci adatti a ciascun caso.<br />
Da ultimo, un’importante “spinta” ad una modifica della normativa in materia di aborto, è<br />
rappresentata dalla Sentenza della Corte costituzionale n. 27 del 18 febbraio 1975. Con tale<br />
pronuncia, il Giudice di legittimità delle leggi, se per un verso ha rilevato che la tutela del concepito<br />
trova un proprio fondamento costituzionale, d’altro canto ha ammesso il ricorso all’interruzione di<br />
gravidanza nel caso in cui, dalla prosecuzione della stessa, possa derivarne un grave danno alla<br />
salute della donna. In particolare, con la richiamata Sentenza, la Corte costituzionale aveva<br />
dichiarato la parziale illegittimità costituzionale dell’art. 546 c.p. (aborto di donna consenziente)<br />
nella parte in cui non prevedeva che la gravidanza potesse essere interrotta qualora l’ulteriore<br />
gestazione “implichi danno o pericolo grave, medicalmente accertato … e non altrimenti evitabile,<br />
per la salute della madre”.<br />
Per la prima volta, dunque, viene introdotta, per il tramite dell’intervento della Corte, una eccezione<br />
al diritto alla vita del concepito: tale diritto può trovare infatti un limite allorché sia messa a<br />
repentaglio la vita o la salute della madre.<br />
La disciplina normativa vigente dal 1978<br />
In questo contesto sociale e politico ed al fine di addivenire ad un equilibrato bilanciamento dei<br />
diversi e primari interessi che si confrontano (diritto ala vita del concepito e tutela della salute e<br />
della vita della donna) il Parlamento ha approvato le Legge contenente “Norme per la tutela sociale<br />
della maternità e sull’interruzione volontaria di gravidanza” (Legge n. 194 del 22 maggio 1978).<br />
Tale normativa, che ha abrogato l’intero titolo X del libro II del codice penale (ovvero la normativa<br />
relativa ai reati d’aborto sopra specificati), ha il merito di aver tentato, attraverso una non facile<br />
82
mediazione, la contestuale garanzia di due diritti in conflitto: da una parte il diritto del concepito a<br />
vedere la luce e, dall’altro, il diritto della madre alla vita ed alla salute, nonché il diritto di<br />
quest’ultima di autogestire la propria vita. Tuttavia, quest’ultima tutela (autogestione della donna),<br />
seppur rappresentasse uno dei motivi principali che hanno spinto il Parlamento alla<br />
regolamentazione dell’aborto, nel testo normativo approvato non viene mai richiamata<br />
espressamente. Come verrà messo in luce, infatti, la suddetta normativa è stata strutturata in modo<br />
che l’interruzione di gravidanza rappresenti uno strumento a tutela della salute della donna e non<br />
una libera scelta della stessa determinata da ragioni di diverso ordine (quali motivi di natura<br />
economica, familiare, …).<br />
Verranno di seguito messi in luce i profili principali della normativa in esame (principi generali;<br />
interruzione di gravidanza entro i primi novanta giorni; interruzione di gravidanza dopo i primi<br />
novanta giorni ed interruzione di gravidanza “urgente”; minori di età ed interdette; dovere del<br />
medico ed obiezione di coscienza; aborto illegale).<br />
a) Principi generali<br />
Già dalla lettura degli artt. 1 e 2 si comprende, infatti, come particolare attenzione venga posta dal<br />
Legislatore alla tutela della maternità.<br />
La legge 194/1978 si apre infatti con una sorta di “prologo” che riassume i principi ispiratori della<br />
disciplina. In particolare, l’art. 1 precisa che “Lo Stato garantisce il diritto alla procreazione<br />
cosciente e responsabile, riconosce il valore sociale della maternità e tutela la via umana sin dal<br />
suo inizio”. Viene inoltre affermata la contrarietà giuridica all’aborto come mezzo di controllo delle<br />
nascite (“L’interruzione volontaria della gravidanza, di cui alla presente legge, non è mezzo per il<br />
controllo delle nascite”).<br />
Viene altresì richiamata all’art. 2 la disciplina in materia di consultori, approvata qualche anno<br />
prima con la legge n. 405/1975. Ai consultori, nati come servizio di assistenza alla famiglia ed alla<br />
maternità, viene infatti affidata dalla legge 194 una particolare funzione di assistenza della donna in<br />
stato di gravidanza. Tale assistenza si esplica sotto due forme: in primis, attraverso la fornitura alla<br />
donna delle informazioni relative ai diritti a lei spettanti, ai servizi sociali e sanitari offerti dalle<br />
strutture che operano nel territorio, nonché alle modalità idonee ad ottenere il rispetto delle norme<br />
in materia di legislazione sul lavoro a tutela della gestante. Inoltre, compito del consultorio è anche<br />
quello di contribuire “…a far superare le cause che potrebbero indurre la donna all’interruzione<br />
della gravidanza”.<br />
83
) Interruzione di gravidanza entro i primi novanta giorni<br />
Da un punto di vista giuridico-legale, la legge 194 distingue l’interruzione di gravidanza a seconda<br />
che la richiesta di interruzione da parte della donna intervenga nei primi novanta giorni di<br />
gravidanza o successivamente. Viene quindi prevista una sorta di “regolazione temporale” ovvero<br />
una diversa procedura a seconda del diverso stadio di gravidanza, a cui corrispondono limiti via via<br />
crescenti.<br />
Nel caso in cui la richiesta sia esternata nei primi novanta giorni, l’art. 4 prevede che la donna<br />
debba rivolgersi ad un consultorio pubblico, ad una struttura socio-sanitaria a ciò abilitata oppure ad<br />
un medico di sua fiducia. Pertanto, nei primi novanta giorni, la decisione di interrompere la<br />
gravidanza spetta esclusivamente alla donna, la quale decide, in via esclusiva, della vita del<br />
concepito.<br />
Il Legislatore si è preoccupato di specificare i casi che consentono alla donna di ricorrere, entro i<br />
primi tre mesi, all’interruzione di gravidanza: la presenza di “…circostanze per le quali la<br />
prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbe un serio pericolo per la sua<br />
salute fisica o psichica, in relazione al suo stato di salute o alle sue condizioni economiche o sociali<br />
o familiari o alle circostanze in cui è avvenuto il concepimento o a previsioni di anomalie o<br />
malformazioni del concepito”.<br />
Come si evince dalla previsione di cui all’art. 4, la varietà delle motivazioni che possono legittimare<br />
la richiesta di interruzione consente alla donna piena libertà ed, in pratica, l’interruzione potrà<br />
essere ottenuta ogniqualvolta la prosecuzione della gravidanza possa nuocere al benessere non solo<br />
fisico, ma anche semplicemente psichico della donna.<br />
L’art. 5 stabilisce la procedura che la donna ed il personale medico debbono seguire, al fine di<br />
rendere la donna partecipe del procedimento abortivo. Il consultorio o la struttura medica a cui la<br />
donna si è rivolta, oltre a dover garantire i necessari accertamenti medici, hanno, per espressa<br />
previsione normativa, un importante dovere di informazione. In particolare, il medico, prima di<br />
rilasciare l’apposito certificato, ha il compito “…di esaminare con la donna e con il padre del<br />
concepito, ove la donna lo consenta,…le possibili soluzioni dei problemi proposti, di aiutarla a<br />
rimuovere le cause che la porterebbero all’interruzione della gravidanza, di metterla in grado di<br />
far valere i suoi diritti di lavoratrice e di madre, di promuovere ogni opportuno intervento atto a<br />
sostenere la donna, offrendole tutti gli aiuti necessari sia durante la gravidanza sia dopo il parto”.<br />
Il medico, quindi, non dovrà limitarsi ad una mera “registrazione” delle dichiarazioni della donna:<br />
la legge, infatti, attesa l’ampiezza delle ragioni alla base della richiesta interruttiva nei primi<br />
novanta giorni, attribuisce al medico il delicato ruolo di valutare ed approfondire con la donna le<br />
84
circostanze e le ragioni che la inducono a richiedere l’interruzione, dovendo quindi entrare nel<br />
merito dell’autenticità della decisione di aborto: il medico dovrà quindi accertarsi che il consenso<br />
della donna all’interruzione sia libero ed informato. Inoltre, il medico, nell’informare la donna sui<br />
diritti a lei spettanti e sugli interventi di carattere sociale cui può far ricorso, viene a svolgere una<br />
funzione dissuasiva.<br />
Da ultimo, il medico ha il compito di attestare l’età della donna in quanto, come si vedrà nel<br />
paragrafo d), nel caso di minori di età, la legge prevede una diversa procedura.<br />
A seguito di questo percorso di approfondimento delle ragioni interruttive, il medico rilascia alla<br />
donna copia di un documento, firmato anche da quest’ultima, attestante lo stato di gravidanza e<br />
l’avvenuta richiesta di interruzione. Dopo sette giorni dal rilascio del certificato, la donna può<br />
ottenere l’interruzione di gravidanza presso una delle sedi autorizzate. Il lasso temporale di almeno<br />
sette giorni tra il rilascio del certificato e l’evento interruttivo dovrebbe garantire alla donna uno<br />
spatium deliberandi al fine di evitare scelte affrettate.<br />
Tuttavia, nel caso in cui il medico che rilascia il certificato riscontrasse l’esistenza di condizioni che<br />
rendono l’intervento urgente, la donna potrà recarsi in una delle sedi autorizzate al fine di praticare<br />
l’interruzione di gravidanza, senza dover attendere sette giorni.<br />
Dalla normativa in esame, emerge come non siano attribuite facoltà di scelta in merito<br />
all’interruzione della gravidanza alla figura paterna: nel corso dell’incontro tra la donna ed il<br />
medico, infatti, il padre del concepito ha la possibilità di intervenire solo ove la donna consenta.<br />
Non è invece richiesto alcun consenso da parte del padre nel caso in cui la madre decida di<br />
interrompere la gravidanza.<br />
Le legge garantisce altresì, all’art. 21, il diritto all’anonimato per la donna che richiede<br />
l’interruzione di gravidanza (sia nei primi novanta giorni che successivamente): in nessun caso<br />
quindi potranno essere divulgate le generalità della donna che abbia effettuato l’interruzione di<br />
gravidanza. Anche il certificato medico che la donna potrà presentare al proprio datore di lavoro per<br />
giustificare eventuali giorni di malattia, non conterrà alcuna indicazione delle ragioni della stessa.<br />
In caso di divulgazione dell’identità della donna o, comunque, di notizie idonee a rivelarla, il<br />
responsabile è imputato del delitto di rivelazione del segreto professionale (art. 622 c.p.) o di<br />
segreto d’ufficio (art. 326 c.p.).<br />
c) Interruzione di gravidanza dopo i primi novanta giorni ed interruzione di gravidanza<br />
urgente (ovvero quando ricorre l’imminente pericolo per la vita della donna)<br />
85
Decisamente più rigorosa è la normativa nel caso in cui la richiesta di interruzione intervenga dopo i<br />
primi tre mesi.<br />
L’art. 6 della Legge 194 stabilisce che l’interruzione volontaria di gravidanza dopo i primi novanta<br />
giorni dal concepimento, può essere praticata se ricorre uno dei seguenti casi: a) quando la<br />
gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna; b) quando siano accertati<br />
i processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che<br />
determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna.<br />
Le ipotesi di aborto, dopo il primo trimestre (c.d. “aborto terapeutico”), hanno il fine di tutelare la<br />
donna dal rischio di un grave pericolo per la vita stessa della donna (mentre, si ricorda, l’aborto<br />
entro i primi novanta giorni è ammesso a tutela dello stato di benessere fisico e psichico della<br />
donna). Inoltre, con riferimento all’ipotesi di cui alla lettera b) ovvero l’esistenza di processi<br />
patologici relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, non è sufficiente la semplice<br />
previsione di malformazione (come invece richiesto dall’interruzione entro i primi novanta giorni),<br />
ma è necessario un accertamento rigoroso e attuale della malformazione. In ogni caso il fondamento<br />
normativo per l’evento interruttivo dopo i primi tre mesi è rappresentato da un pericolo patologico<br />
alla salute della donna.<br />
Dalla citata normativa, si evince come sia consentito il sacrificio del concepito, al fine di tutelare il<br />
preminente interesse della salute della donna.<br />
Ciò spiega la ragione per cui l’art. 7 della Legge 194 consenta l’interruzione della gravidanza anche<br />
senza lo svolgimento delle procedure previste ed al di fuori delle sedi autorizzate, nel caso in cui vi<br />
sia un imminente pericolo per la vita della donna.<br />
d) Minori di età e donne interdette<br />
Come già precisato, nel corso dell’incontro con la donna, il medico dovrà accertarne la maggiore<br />
età. In caso contrario, infatti, atteso che l’interruzione volontaria di gravidanza rappresenta un atto<br />
di disposizione del proprio corpo (ex art. 5 del codice civile) per il quale è quindi richiesta la<br />
maggiore età, il Legislatore, prevede un’apposita procedura.<br />
In particolare, l’art. 12 della Legge 194 prevede che se la donna che richiede l’interruzione di<br />
gravidanza è minore di diciotto anni, sia richiesto l’assenso di chi esercita sulla donna la potestà o la<br />
tutela: non è sufficiente l’assenso di uno solo dei due genitori, ma è necessario quello di entrambi.<br />
Per tale ragione, al fine di evitare che un eventuale disaccordo dei genitori e tra i genitori possa<br />
“paralizzare” la possibilità per la minore di ricorrere all’aborto, o, ancora, se la stessa minore ritiene<br />
di non volerne informare i genitori per motivate ragioni, è previsto che, nei primi novanta giorni,<br />
86
“qualora vi siano seri motivi che impediscano o sconsiglino la consultazione delle persone<br />
esercenti la potestà o la tutela, oppure queste, interpellate, rifiutino il loro assenso o esprimano<br />
pareri difformi”, il medico, dopo aver incontrato la donna, rimette entro sette giorni dalla richiesta<br />
della minore, al Giudice tutelare competente per territorio, una relazione corredata da un proprio<br />
parere nel quale dà atto dell’opera di persuasione espletata e del rifiuto della donna di proseguire la<br />
gravidanza. Il Giudice, entro cinque giorni, sentita la donna e tenuto conto della sua volontà, delle<br />
ragioni che adduce, nonché della relazione trasmessagli dal medico, può autorizzare la donna a<br />
decidere l’interruzione di gravidanza. Nel caso in cui il Giudice tutelare neghi la propria<br />
autorizzazione, la minore può fare ricorso al Tribunale per i minorenni.<br />
Pertanto, la funzione del giudice tutelare è quella di “integrare” la volontà della minore tutte quelle<br />
volte in cui la stessa non sia supportata da una decisione conforme da parte di entrambi i genitori.<br />
Parte della dottrina, ritiene, invece, che la funzione che il giudice tutelare è chiamato a svolgere non<br />
sia solo quella di “autorizzare” la minore all’interruzione, bensì lo stesso dovrebbe entrare nel<br />
merito della scelta e valutare con la minore se vi siano o meno i presupposti per l’interruzione.<br />
Nel caso in cui il medico ravvisi l’esistenza di ragioni di urgenza dell’intervento determinate da un<br />
grave pericolo per la salute della minore, indipendentemente dall’assenso dei genitori e senza adire<br />
il giudice tutelare, potrà rilasciare subito la certificazione che autorizza l’interruzione.<br />
L’interruzione di gravidanza per una donna minore, dopo i novanta giorni, segue invece la<br />
medesima procedura prevista per le donne di maggiore età (cfr. lettera c)).<br />
Una disciplina particolare, è altresì prevista dall’art. 13 in caso di donna interdetta per infermità<br />
mentale. In tale circostanza, la richiesta di interruzione può provenire oltre che dalla donna<br />
personalmente, anche dal tutore o dal marito da cui non sia legalmente separata. Nel caso in cui la<br />
richiesta non venga avanzata direttamente dalla donna, la scelta dovrà essere confermata dalla<br />
stessa: ciò sta a significare che anche una pronuncia di interdizione non priva la donna del diritto di<br />
confermare una richiesta avanzata dal marito o dal tutore. Tuttavia, non può non segnalarsi che<br />
parte della giurisprudenza, pur ribadendo l’importanza dell’atto di volontà della donna interdetta, ha<br />
ritenuto che il giudice tutelare possa accogliere la richiesta di interruzione della gravidanza avanzata<br />
dal tutore, in assenza di conferma da parte della donna, nel caso in cui la prosecuzione della<br />
gravidanza possa minacciare la già labile salute fisica o psichica della donna.<br />
A prescindere dal soggetto che abbia richiesto l’interruzione (donna, tutore, marito della donna),<br />
l’autorizzazione all’interruzione potrà essere rilasciata solo dal Giudice tutelare, al quale il medico<br />
avrà trasmesso nel termine di sette giorni dalla richiesta, una relazione con la quale il magistrato<br />
viene messo nella condizione di operare una scelta, entro cinque giorni e sentiti, se lo ritiene<br />
87
opportuno, gli interessati. Nella relazione dovranno essere forniti ragguagli sulla domanda di<br />
interruzione e sulla sua provenienza, sull’atteggiamento assunto dalla donna, sul suo stato di<br />
infermità mentale, nonché in merito al parere del tutore, se espresso.<br />
e) Dovere del medico ed obiezione di coscienza<br />
L’art. 9 della Legge 194 prevede per il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie<br />
all’interruzione, la possibilità, per ragioni etiche e di coscienza, di sottrarsi all’adempimento<br />
dell’obbligo di svolgere le proprie funzioni. La dichiarazione di sollevare obiezione di coscienza<br />
ovvero di non voler prendere parte alle procedure preliminari all’interruzione ed agli interventi,<br />
deve essere comunicata preventivamente al medico provinciale ed al direttore sanitario, in caso di<br />
personale dipendente dell’ospedale o della casa di cura.<br />
La dichiarazione di obiezione deve essere preventiva in quanto, per ragioni organizzative ed al fine<br />
di assicurare alle donne che lo richiedano l’esercizio di un diritto quale è quello di interrompere la<br />
gravidanza, la struttura sanitaria deve avere contezza del personale che non intende prendere parte<br />
alle procedure previste dalla Legge 194. Tale dichiarazione va espressa una sola volta, entro un<br />
mese dal conseguimento dell’abilitazione o dall’assunzione e può essere sempre revocata. In ogni<br />
caso, la legge stabilisce che l’obiezione esonera il personale sanitario ed esercente le attività<br />
ausiliarie “… dal compimento delle procedure e delle attività specificatamente e necessariamente<br />
dirette a determinare l’interruzione della gravidanza”, ma non dall’ “assistenza antecedente e<br />
conseguente all’intervento”.<br />
Al fine di punire severamente le condotte del personale sanitario che, dichiaratosi obiettore, pratichi<br />
dietro compenso interruzioni gravidanza in strutture privare o per conto proprio, l’art. 20 prevede un<br />
aumento della pena rispetto alle sanzioni previste per chi pratica l’aborto illegale, come verrà<br />
evidenziato nel successivo paragrafo.<br />
Secondo i dati contenuti nella Relazione del Ministero della Salute del 2008 in merito all’attuazione<br />
della Legge 194, a livello nazionale, l’obiezione di coscienza viene dichiarata dal 69,2% dei<br />
ginecologi, dal 50,4% degli anestetisti e dal 42,6% del personale non medico.<br />
A seguito di un puntuale intervento della Corte costituzionale, l’obiezione di coscienza non può<br />
estendersi al giudice tutelare che, come abbiamo precisato, svolge un’importante funzione in caso di<br />
richiesta di interruzione di gravidanza di una minorenne o di una donna interdetta. Secondo la<br />
Corte, infatti, l’autorizzazione all’interruzione data dal Giudice tutelare riveste il solo scopo di<br />
integrare la volontà della minorenne e, pertanto, l’autorizzazione da parte del magistrato non potrà<br />
essere negata per motivi di coscienza (Sentenza Corte cost. n. 196/1987).<br />
88
f) Aborto illegale<br />
Come già rilevato, con l’entrata in vigore della legge 194 è stato abrogato il titolo del codice penale<br />
che prevedeva la normativa relativa ai reati d’aborto sopra specificati. Sono state inoltre introdotte<br />
dagli artt. 17, 18 e 19 particolari ipotesi di reato nel caso in cui l’aborto venga effettuato senza tener<br />
conto della procedura prevista dalla legge.<br />
In particolare, l’art. 19 prevede che chiunque cagiona l’interruzione volontaria della gravidanza<br />
senza l’osservanza delle modalità e dei limiti imposti dalla legge o al di fuori delle sedi autorizzate<br />
è punito con la reclusione sino a tre anni (la pena è da uno a quattro anni se l’interruzione avviene<br />
oltre il novantesimo giorno). Minori sono, invece, le pene previste per la donna consenziente, per la<br />
quale è prevista solo una multa, nel caso in cui l’interruzione avvenga entro i primi tre mesi e la<br />
reclusione sino a sei mesi nel caso in cui siano trascorsi i primi novanta giorni.<br />
Nel caso in cui l’interruzione al di fuori delle modalità previste intervenga su una donna minore o<br />
interdetta sono previste pene maggiorate ed, in ogni caso, la donna non è punibile.<br />
Sono altresì previste pene più severe nel caso in cui dall’interruzione di gravidanza intervenuta al di<br />
fuori del dettato normativo siano derivate alla donna lesioni personali o la morte della stessa.<br />
Da ultimo, l’art. 17 punisce chiunque cagioni ad una donna con colpa (ovvero senza dolo)<br />
l’interruzione della gravidanza o un parto prematuro, mentre l’art. 18 prevede che chiunque cagioni<br />
l’interruzione di gravidanza senza il consenso della donna (o estorcendo il consenso con violenza,<br />
minaccia o inganno) o l’interruzione della gravidanza sia conseguenza delle lesioni dolose o<br />
colpose è punto con pene severissime (sino a 12 anni di reclusione o sino a 16 anni se si verifica la<br />
morte della donna).<br />
Brevi cenni di giurisprudenza<br />
Come si evince dalla normativa appena richiamata, la normativa sull’interruzione di gravidanza ha<br />
gravato il medico di notevoli responsabilità, in particolare, con riferimento alla fase preliminare in<br />
cui raccoglie la volontà della donna e valuta con la stessa i presupposti e le conseguenze dell’atto<br />
interruttivo.<br />
In tale fase, infatti, incombe sul medico uno specifico dovere di informazione al fine di rendere la<br />
gestante partecipe del procedimento interruttivo. A tale riguardo, la giurisprudenza della Corte di<br />
Cassazione ha affermato che l’omessa informazione della gestante circa i rischi alla sua salute<br />
conseguenti ad una mancata interruzione di gravidanza rappresentino una lesione del diritto della<br />
donna di abortire e, perciò, determinino in capo al medico una responsabilità civile, che obbliga lo<br />
89
stesso al risarcimento del danno. Sul punto, di recente la Cassazione, con riferimento alla vicenda di<br />
una donna che aveva dato alla luce una bimba gravemente malformata nonostante una diagnosi di<br />
normalità del feto, e che, nel caso in cui fosse stata messa al corrente di tali malformazioni, avrebbe<br />
richiesto l’interruzione, ha evidenziato la “mancata informazione rivelatasi impeditiva della<br />
facoltà, per la gestante, di interrompere la propria gravidanza”, e, pertanto, l’obbligo in capo al<br />
medico di provvedere al risarcimento del danno lamentato e provato subito dai genitori per la<br />
“nascita indesiderata della figlia” (Cass. Civ, Sez.III, n. 15386 del 13 luglio 2011).<br />
Inoltre, sempre con riferimento all’omesso dovere informativo, la Cassazione ha ritenuto che il<br />
danno alla salute subito dalla donna derivato dalla mancata informazione sia risarcibile anche nei<br />
confronti del marito: se, infatti, è certo che il padre non abbia alcun titolo per intervenire nella<br />
decisione della gestante di interrompere o meno la gravidanza, d’altro canto, il padre del nascituro<br />
ha diritto a vedere risarcito il danno subito a causa del danno alla salute riportato dalla moglie per la<br />
mancata interruzione (cd. “danno riflesso”) (“Se per il mancato legittimo esercizio del diritto di<br />
interruzione della gravidanza da parte della donna, la stessa abbia subito un danno grave alla<br />
salute, è ipotizzabile un danno anche biologico, sotto il profilo del danno riflesso, del marito”,<br />
Cass.civ., Sez. III, n. 12195 dell’1 dicembre 1998).<br />
Una ipotesi peculiare di risarcimento in favore dei genitori è stata prevista dalla giurisprudenza, con<br />
riguardo alla nascita indesiderata di un figlio sano. In tali fattispecie, la donna si sottoponeva ad un<br />
intervento interruttivo di gravidanza; tuttavia, successivamente accertava di essere in stato di<br />
gravidanza e partoriva una bambina perfettamente sana.<br />
La donna adiva in giudizio l’Azienda Ospedaliera rilevando che la gravidanza indesiderata le aveva<br />
causato un grave pregiudizio alla salute psico-fisica ed un danno economico, assumendo essere<br />
stato violato il diritto ad autodeterminarsi in ordine all’interruzione di gravidanza. In tali ipotesi, i<br />
giudici di merito hanno fatto propri orientamenti giurisprudenziali diversi.<br />
Mentre il Tribunale di Bari (cfr. Sentenza n. 3032 del 13.10.2009) ha ritenuto che l’unico danno<br />
risarcibile fosse il danno alla salute patito dalla donna e provato in conseguenza della nascita del<br />
figlio, la Corte di Appello di Venezia (Sentenza del 23 luglio 1990) ha evidenziato come una<br />
maternità indesiderata comporti, tenuto conto della situazione economica della donna, un’oggettiva<br />
difficoltà economica e che pertanto vada risarcito anche il danno patrimoniale rappresentato<br />
dall’onere del mantenimento del figlio sino al raggiungimento dell’autosufficienza economica. Tale<br />
ultima interpretazione sembrerebbe essere più aderente allo spirito della Legge 194, atteso che l’art.<br />
4 di tale legge, al fine di autorizzare l’interruzione di gravidanza, prende in considerazione anche le<br />
condizioni economiche della donna, come possibile causa determinante il pericolo alla sua salute<br />
90
fisica e psichica, con la conseguenza che la mancata interruzione della gravidanza potrebbe<br />
costituire un pregiudizio economico.<br />
Da ultimo, la giurisprudenza ha escluso che al nascituro spetti un “diritto a non nascere” rivendicato<br />
da un nato con gravi malformazioni. Infatti, se è vero che il nostro ordinamento tutela l’embrione<br />
fin dal concepimento e che può riconoscersi “un diritto a nascere sani”, d’altra parte ciò ha una<br />
valenza solo positiva e non negativa. Ciò significa che nessuno può provocare al nascituro lesioni o<br />
malattie e che l’ordinamento deve predisporre le necessarie strutture di tutela, di cura e di assistenza<br />
della maternità al fine di garantire una nascita sana. Non significa, invece, che il feto che presenti<br />
gravi anomalie “non deve essere lasciato nascere” (Cass.civile, Sez. III, n. 14488 del 24 giugno<br />
2004).<br />
91
SICUREZZA E SALUTE NEI LUOGHI DI LAVORO<br />
Dott.ssa Daniela Cerratti<br />
D. LGS. 81/08 e S.M.<br />
Il D.Lgs. 81/08 si applica a tutti i settori di attività pubblici e privati, e a tutte le tipologie di rischio.<br />
Con il termine di lavoratore si intende una persona che indipendentemente dalla tipologia<br />
contrattuale, svolge un’attività lavorativa nell’ambito dell’organizzazione di un datore di lavoro<br />
pubblico o privato, con o senza retribuzione, anche al solo fine di apprendere un mestiere o un’arte<br />
o una professione. In questo concetto sono compresi i lavoratori a tempo indeterminato, i lavoratori<br />
a tempo determinato, i lavoratori a progetto, a prestazione occasionale ecc.<br />
Il Datore di lavoro è il soggetto titolare del rapporto di lavoro con il lavoratore o comunque il<br />
soggetto che secondo il tipo e l’assetto dell’organizzazione nel cui ambito il lavoratore presta<br />
attività, ha la responsabilità dell’organizzazione della stessa o dell’unità produttiva in quanto<br />
esercita i poteri decisionali e di spesa.<br />
Gli obbighi non delegabili del datore di lavoro sono i seguenti:<br />
• Valutare i rischi per l’elaborazione del DVR (documento di valutazione dei rischi)<br />
• Valutare i rischi interferenti<br />
• Designare il responsabile del servizio di prevenzione e protezione (RSPP).<br />
Il dirigente è la figura che all’interno di un’azienda attua le direttive generali del datore di lavoro,<br />
con alto livello di discrezionalità ed autonomia decisionale.<br />
Il preposto è una persona incaricata di svolgere attività di carattere esecutivo, per l’attuazione delle<br />
direttive e degli ordini a lui impartiti dal datore di lavoro o dal dirigente.<br />
Il Servizio di Prevenzione e Protezione (responsabile – RSPP – e addetti –ASPP) è l’insieme di<br />
persone, sistemi e mezzi esterni o interni all’azienda finalizzati all’attività di prevenzione e<br />
protezione dai rischi professionali dell’azienda. I compiti sono:<br />
• Individuare i fattori di rischio ed effettuarne la valutazione<br />
• Elaborare, per quanto di competenza, le misure protettive e preventive<br />
• Elaborare le procedure di sicurezza per le varie attività aziendali<br />
• Proporre i programmi di informazione e formazione dei lavoratori<br />
92
• Collaborare alla stesura delle procedure del primo soccorso, lotta antincendio, evacuazione<br />
dei lavoratori fornendo ai lavoratori le informazioni sulle procedure di emergenza ed i<br />
nominati degli addetti formati.<br />
• Ecc.<br />
Il Medico Competente è un medico con specializzazione in medicina del lavoro o medicina<br />
preventiva dei lavoratori, o titolo equipollente, ecc.<br />
I suoi compiti sono:<br />
• Collaborare con il datore di lavoro e RSPP<br />
• Effettuare gli accertamenti sanitari esprimendo ilo giudizio di idoneità alla mansione<br />
• Fornire ai lavoratori tutte le informazioni circa il significato degli esami a cui sono<br />
sottoposti<br />
• Predisporre il servizio di primo soccorso e l’eventuale integrazione dei presidi di soccorso.<br />
• Istituire, aggiornare e custodire una cartella sanitaria e di rischio per ogni lavoratore<br />
sottoposto a sorveglianza sanitaria<br />
• Comunicare per iscritto al datore di lavoro e all’RSPP, nel corso della riunione periodica, i<br />
risultati anonimi collettivi (RAC) della sorveglianza sanitaria effettuata.<br />
Il Rappresentante del lavoratori per la sicurezza (RLS) è un dipendente dell’azienda, eletto o<br />
designato, per rappresentare i lavoratori per quanto concerne gli aspetti della salute e della sicurezza<br />
durante il lavoro.<br />
• Accede in tutti gli ambiente dove vengono svolte attività lavorative<br />
• È consultato preventivamente e tempestivamente per la valutazione dei rischi, la<br />
prevenzione in azienda<br />
• È consultato preventivamente e tempestivamente per la nomina del RSPP, MC; addetti<br />
antincendio, primo soccorso ecc.<br />
Rischi danni da lavoro<br />
I danni derivanti dal lavoro scaturiscono dall’esposizione ai rischi da parte dei lavoratori. Gli eventi<br />
dannosi e i relativi effetti sono così classificati:<br />
• Malattie professionali<br />
• Infortuni sul lavoro<br />
L’infortunio sul lavoro è un evento violento, accidentale che si verifica in un arco di tempo molto<br />
breve.<br />
93
La malattia professionale si distingue dal precedente per il tempo di esposizione molto lungo.<br />
Gli infortuni sul lavoro costituiscono una vera e propria piaga sociale in quanto causa di numerosi<br />
casi di invalidità permanente ed a volte di morte. Sono la conseguenza di una scarsa diffusione della<br />
cultura della prevenzione e di in insufficiente rispetto delle norme anti-infortunistica.<br />
Fattori di rischio<br />
Il rischio è la possibilità che un individuo o una popolazione vada incontro ad una alterazione dello<br />
stato di salute in seguito all’interazione con uno o più fattori ambientali potenzialmente nocivi. I<br />
principali sono rappresentati da:<br />
• Ambiente di lavoro<br />
• Movimentazione manuale dei carichi<br />
• Videoterminale<br />
• Agenti chimici<br />
• Agenti cancerogeni e mutageni<br />
• Agenti fisici<br />
• Agenti biologici<br />
• Agenti psico-sociali<br />
Ambienti di lavoro<br />
Ossia luoghi destinati ad ospitare posti di lavoro (dall’ufficio al cantiere). Un edificio può essere<br />
fonte di rischio se non rispetta regole di igiene ambientale dettate dalla normativa, se gli impianti<br />
non sono realizzati a norma, e se presenta caratteristiche insalubri causate da una cattiva<br />
sanificazione e da carenze strutturali.<br />
Movimentazione manuale dei carichi (MMC)<br />
Si intendono le operazioni di trasporto o sostegno di un carico ad opera di uno o più lavoratori,<br />
comprese le azioni del sollevare, deporre, spingere, tirare, portare o spostare un carico. Nella<br />
determinazione della MMC è importante conoscere le caratteristiche del carico (peso, ingombro,<br />
ecc), il tipo di attività ad esso correlata (sostenerlo spostarlo, ecc), la frequenza e la modalità con cui<br />
è movimentato, l’ambiente nel quale tali operazioni sono svolte.<br />
In conseguenza delle condizioni ergonomiche sfavorevoli, o del peso eccessivo dei carichi spostati<br />
o trainati, si possono avere delle patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare lesioni<br />
dorso-lombari.<br />
94
Lesioni dorso-lombari: lesioni a carico delle strutture osteomiotendinee e nervovascolari a livello<br />
dorsale e lombare.<br />
Patologie da sovraccarico biomeccanico: patologie delle strutture osteoarticolari, muscolotendinee e<br />
nervovascolari.<br />
Videoterminali (VDT)<br />
Con VDT si intende qualunque schermo alfanumerico o grafico a prescindere dal tipo di<br />
procedimento utilizzato (visual display terminal).<br />
Il lavoratore esposto è colui che usa un’attrezzatura munita di VDT in modo sistematico o abituale<br />
per almeno 20 ore a settimana dedotte le pause previste (15 minuti di pausa ogni 120 minuti di<br />
lavoro continuativo). Ne derivano:<br />
• Rischi per la vista<br />
• Problemi legati alla postura<br />
Agenti chimici<br />
Tutti gli elementi e i loro composti, sia da soli che in miscela, allo stato naturale o ottenuti, utilizzati<br />
e smaltiti, anche come rifiuti.<br />
La loro manipolazione può determinare l’emissione di polveri, fumi, nebbie, gas e vapori che<br />
possono penetrare nell’organismo umano per inalazione, contatto e ingestione.<br />
Il lavoratore deve essere in grado di riconoscere i prodotti pericolosi e sapere le precauzioni ed i<br />
comportamenti da adottare per lavorare in sicurezza (simboli, etichette e schede di sicurezza).<br />
Agenti cancerogeni e mutageni<br />
L’ag. Cancerogeno è una sostanza che risponde ai criteri relativi alla classificazione quali categorie<br />
cancerogene 1 o 2 stabiliti ai sensi del D. Lgs. 3 febbraio n. 52 e s.m.; preparato contenente una o<br />
più sostanze di cui al punto sopra, quando la concentrazione di una o più delle singole sostanze<br />
risponde ai requisiti minimi di concentrazione per la classificazione di un preparato nelle categorie<br />
1 o 2 in base ai criteri stabiliti dal D. Lgs. 3 febbraio n. 52 e n. 65 del 2003.<br />
Categoria 1: sostanze note per gli effetti cancerogeni sull’uomo; esistono prove sufficienti per<br />
stabilire un nesso causale tra esposizione e sviluppo di tumore.<br />
Categoria 2: sostanze che dovrebbero considerarsi cancerogene per l’uomo; esistono elementi<br />
sufficienti per ritenere verosimile che l’esposizione possa provocare lo sviluppo di tumore sulla<br />
base di studi scientifici ecc.<br />
95
Gli agenti mutageni sono sostanze o preparati capaci di determinare l’alterazione permanente di un<br />
tratto o della struttura del materiale genetico di un organismo che provoca un mutamento delle<br />
caratteristiche fenotipiche dello stesso.<br />
Amianto<br />
Amianto o asbesto indica una famiglia di composti silicati a struttura fibrosa, ma a differente<br />
composizione chimica e morfologica (crisotilo, crocidolite, amosite, tremolite, antofillite ecc). E’<br />
molto diffuso in natura, può essere filato e tessuto, con eccezionali caratteristiche di<br />
incombustibilità, coibenza e fonoassorbenza. Queste qualità unite al basso costo ne hanno portato<br />
un’ampia utilizzazione (es. eternit).<br />
La potenziale pericolosità dei materiali dipende dall’eventualità che siano rilasciate fibre<br />
aerodisperse che possono essere inalate con insorgenza di asbestosi, ka polmonare e mesotelioma<br />
pleurico.<br />
Agenti fisici<br />
I rischi fisici sono classificati in rischi da onde meccaniche e da onde elettromagnetiche.<br />
I rischi da onde meccaniche comprendono: rumore, vibrazioni, ultrasuoni, infrasuoni, atmosfere<br />
iperbariche.<br />
I rischi da onde elettromagnetiche comprendono; radiazioni ionizzanti (IR) e non ionizzanti (NIR),<br />
rad. Ottiche, campi elettromagnetici.<br />
Il microclima è l’insieme di parametri che caratterizzano l’ambiente in cui è immerso il corpo<br />
umano (velocità dell’aria, umidità dell’aria, temperatura dell’aria e temperatura radiante).<br />
Vibrazioni meccaniche<br />
Sono prodotte dal movimento oscillatorio di un corpo intorno ad una posizione di equilibrio.<br />
Esistono due tipi di vibrazioni: quelle che coinvolgono tutto il corpo (V. a corpo intero) e quelle che<br />
coinvolgono determinati settori di esso (es. V. segmento mano/braccio).<br />
Le vibrazioni a corpo intero sono definite scuotimenti e sono caratterizzate da movimenti oscillatori<br />
di bassa frequenza (0-100 Hz) e grande ampiezza. L’organismo umano di oppone mediante la<br />
proprio forza di inerzia, con la contrazione muscolare e l’irrigidimento del sistema locomotore,<br />
stimolati in modo riflesso dal sistema dell’equilibrio.<br />
96
Le conseguenze sono soprattutto una stimolazione della funzione vestibolare (nausea, vomito,<br />
sudorazione ecc), turbe gastrointestinali, neuropsichiche e disturbi visivi in corrispondenza della<br />
risonanza dei bulbi oculari.<br />
Le vibrazioni mano/braccio sono legate all’uso di strumenti vibranti (trapani, frullini, seghe, ecc).<br />
Per valutare i danno prodotti è necessario considerare le caratteristiche fisiche delle vibrazioni, le<br />
frequenze naturali del sistema mano-braccio, la distribuzione della pressione all’interfaccia uomoutensile,<br />
le tensioni muscolari della mano e avambraccio, la posizione dell’operatore,ecc.<br />
Le vibrazioni a bassa frequenza determinano spesso lesioni osteoarticolari, quelle a media<br />
frequenza disturbi della regolazione nervosa della parete dei vasi sanguigni (sdr di Raynaud o<br />
fenomeno del dito bianco).<br />
Rumore<br />
Si tratta di una vibrazione di origine meccanica che si propaga nell’aria e giunge all’apparato<br />
uditivo producendo una sensazione uditiva. Affinché le onde sonore siano udibili dall’orecchio<br />
umano devono essere comprese nello spettro 20 Hz e 20 KHz. Il fenomeno sonoro è stimato con un<br />
descrittore detto livello equivalente sonoro espresso in decibel, ponderati in frequenza con un filtro<br />
(A) che riproduce le diverse sensibilità dell’orecchio umano alle varie frequenze dello spettro. Il<br />
rumore inteso come suono influenza negativamente il benessere psico-fisico ed è uno dei fattori di<br />
nocività più diffusi nell’ambiente di lavoro e di vita.<br />
Effetti uditivi del rumore: l’esposizione a rumore di elevata intensità è causa del’abbassamento,<br />
dapprima reversibile, poi irreversibile della soglia uditiva. Nel tempo tale abbassamento diviene<br />
irreversibile a seguito della degenerazione delle cellule nervose della coclea deputate alla ricezione<br />
del segnale sonoro soprattutto nell’area dei 3-4 mila Hz. Prolungando ulteriormente l’esposizione i<br />
fenomeni degenerativi si estendono con la compromissione della sensazione sonora anche per la<br />
normale vita di relazione (difficoltà all’ascolto, al parlato ecc). Il danno uditivo inizia già a livello di<br />
77-80 db(A).<br />
Effetti extrauditivi del rumore: il rumore già a livelli modesti contribuisce, come causa di stress, a<br />
disturbi psicologici e somatici attraverso una mediazione soggettiva che sfugge tuttora a ogni<br />
classificazione. Questi effetti extrauditivi del rumore non causano di norma un danno irreversibile,<br />
ma rappresentano in genere un’azione di disturbo che può riflettersi sul soggetto e sui suoi rapporti<br />
con la collettività.<br />
97
Agenti biologici<br />
Per agente biologico si intende qualsiasi microrganismo, anche geneticamente modificato, coltura<br />
cellulare ed endoparassita umano, in grado di provocare infezioni, allergie e intossicazioni.<br />
Gli a.b. sono classificati in base alla loro pericolosità per l’uomo, considerando le loro<br />
caratteristiche di infettività, patogenicità, trasmissibilità, neutralizzabilità.<br />
L’infettività è la capacità di un agente di penetrare e moltiplicarsi nell’organismo ospite.<br />
La patogenicità è la capacità di provocare malattie in seguito a infezione.<br />
La trasmissibilità è la capacità dell’agente di trasmettersi da soggetti infetti a quelli sani, attraverso<br />
aria, acqua, materiali biologici, alimenti, terreno, superfici ed attrezzature, vettori come insetti e<br />
vettori.<br />
La neutralizzabilità è la disponibilità di misure preventive, terapeutiche come i vaccini, i farmaci,<br />
ecc.<br />
Gli agenti biologici penetrano nell’organismo attraverso il contatto diretto con cute e mucose, per<br />
inalazione, per inoculazione. Sono classificati in base alla pericolosità crescente in 4 gruppi.<br />
Le attività a rischio di esposizione ad agenti biologici sono molteplici: possono prevedere l’uso<br />
deliberato (es. laboratori sperimentali) o possono rappresentare una presenza involontaria<br />
nell’ambiente di lavoro (es. tetano sul terreno).<br />
Gruppo 1<br />
Gruppo 2<br />
Gruppo 3<br />
Gruppo 4<br />
a. che presentano poche probabilità di causare malattie in soggetti<br />
umani.<br />
a. che possono causare malattie e costituire un rischio per i<br />
lavoratori; è poco probabile che si propaghino nelle comunità e sono<br />
di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche (es.<br />
Legionella, Colera, Morbillo, epatite A, influenza).<br />
a. che possono causare malattie gravi e costituire seri rischi per i<br />
lavoratori: si possono propagare nelle comunità, ma sono di norma<br />
disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche (tbc,<br />
salmonella, HIV, epatite B e C).<br />
a. che possono creare malattie gravi e costituire seri rischi per i<br />
lavoratori; possono presentare elevati rischi di propagazione nelle<br />
comunità e non sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche<br />
e terapeutiche (EBOLA, febbre emorragica di Crimea/Congo)<br />
98
Rischi Psicofisici<br />
Comprendono stress lavoro-correlato, mobbing e burnout.<br />
Stress lavoro-correlato:<br />
Il termine stress identifica lo sforzo (tensione) a cui è soggetta una materia nel momento della sua<br />
massima pressione, o sollecitazione massima. Seyle (1936) definisce lo stress come una risposta<br />
aspecifica dell’organismo per ogni richiesta effettuata su di esso dall’ambiente esterno.<br />
Ogni azione che compiamo nella nostra giornata richiede un dispendio di energia, tale re-azione<br />
attivata in modo costante è al risposta che il nostro organismo è chiamato a fornire nei riguardi degli<br />
input che gli vengono dal mondo esterno, determinando un continuo impiego di energia.<br />
L’affaticamento pertanto insorge non dal verificarsi degli stimoli, ma dalla possibilità o meno di<br />
poter, in un arco di tempo utile, recuperare energie per far fronte a nuove richieste con risposte<br />
adeguate. Fortemente a rischio quindi il prolungarsi della fase di stimolo e di richiesta di re-azione,<br />
con una conseguente esposizione prolungata alla tensione e alla richiesta di energia continua.<br />
Le risorse a cui l’individuo può attingere per elaborare una risposta in grado di soddisfare le<br />
richieste provenienti dal mondo esterno, si possono dividere tra quelle di natura cognitiva e quelle<br />
di natura comportamentale. Tale insieme di elementi prende il nome di COPING (dare una risposta<br />
adeguata).<br />
Nell’ambito dello stress lavoro-correlato non viene considerata la condizione di stress a carattere<br />
positivo (eustress) che si determina come primo stadio di re-azione ad un input esterno, ma l’unica<br />
dimensione di stress da considerare è quella a carattere negativo (distress), ritenendola il segnale di<br />
una condizione inadeguata nella quale far operare i lavoratori.<br />
Lo stress lavoro-correlato “è quindi una condizione che può essere accompagnata da disturbi o<br />
disfunzioni di natura fisica, psicologica e sociale ed è conseguenza del fatto che taluni individui non<br />
si sentono in grado di rispondere alle richieste o alle aspettative riposte in loro” (Accordo europeo<br />
sullo stress lavoro-correlato, art. 3).<br />
Malattie professionali<br />
Le malattie professionali o tecnopatie sono malattie contratte nell’esercizio e a causa del lavoro,<br />
rivestono particolare importanza per la loro frequenza, per i problemi patogenetici e diagnostici che<br />
sollevano e per le loro conseguenze economiche e sociali. Per fare diagnosi di malattia<br />
professionale è necessario che sia presente uno stato patologico e che sia presente e dimostrabile u<br />
nesso di causalità tra quello stato ed il tipo di lavoro svolto dal soggetto.<br />
99
Malattie professionali della pelle<br />
Si intendono le affezioni cutanee in cui agenti o circostanze proprie dell’ambiente di lavoro<br />
costituiscono in tutto o in parte il fattore determinante per l’insorgenza e l’evoluzione del quadro<br />
patologico. Nell’80% dei casi si tratta di ECZEMI DA CONTATTO su base irritativa o allergica.<br />
Dopo che la cute è venuta a contatto con una sostanza lesiva si possono avere diversi tipi di<br />
risposta:<br />
• Dermatite eczematosa<br />
• Dermatite irritativa<br />
• Altre lesioni: ulcere, melanosi, ipercheratosi, tumori.<br />
La dermatite eczematosa o allergica (reazione ipersensibilità di IV tipo o ritardata) si manifesta con<br />
eritema, edema, vescicolazione, essudazione sierosa per rottura vescicole, formazione di croste e<br />
desquamazione; i sintomi comprendono: prurito e lesioni da grattamento. Le sedi più colpite sono:<br />
dorso delle mani-piedi, superficie flessoria dell’avambraccio, palmo, palpebre e possono estendersi<br />
perché non limitate alla superficie di contatto dell’agente lesivo. Più colpiti sono: parrucchieri,<br />
agricoltori, conciatori, operai edili, addetti lavorazione materie plastiche, operai chimici e<br />
farmaceutici, metallurgici, cromatori, addetti lavorazione nichel ecc.<br />
Le dermatosi acneiformi o follicolitiche (irritanti e non allergiche) sono lesioni che interessano<br />
l’apparato pilosebaceo e sono dovute all’azione di alcune sostanze che occludono i follicoli piliferi.<br />
Le sedi più colpite sono quelle venute a contatto con l’agente patogeno (dorso delle mani,<br />
avambraccio, volto, faccia anteriore delle cosce). Si manifesta con comedoni, papule, pustole,<br />
ipercheratosi del pelo, noduli follicolari e perifollicolari. I sintomi consistono in bruciore, dolore<br />
localizzato. Le cause più frequenti sono erbicidi, cloronaftaline (isolanti termici), oli minerali da<br />
taglio, oli della nafta e del petrolio.<br />
Tumori della pelle<br />
In molte attività lavorative la cute può essere esposta all’azione di agenti cancerogeni o<br />
cocangerogeni di natura chimica e fisica. Si tratta di neoplasie di origine epiteliale e comprendono:<br />
cheratosi, epiteliomi spino e basocellulari.<br />
Tumori professionali<br />
Si intendono le neoplasie indotte dall’esposizione lavorativa ad a genti chimici e/o fisici con potere<br />
oncogeno. Le neoplasie dovute a noxae professionali sono pari all’1-20% della totalità dei tumori e<br />
100
tale variabilità numerica è riconducibile alla disparità che esistono tra i diversi paesi e diverse zone<br />
di uno stesso paese.<br />
Meccanismo patogenetico: l’ipotesi più valida è quella multifattoriale. La prima fase di Induzione è<br />
quella in cui gli agenti chimici, fisici vanno ad alterare irreversibilmente il DNA cellulare con<br />
possibile sviluppo di un clone cellulare neoplastico. Segue una fase di Promozione caratterizzata<br />
dall’espansione successiva del clone cellulare, ed una terza fase di Progressione con cambiamenti<br />
del cariotipo che conferiscono caratteri tipici alla neoplasia come l’aumento del tasso di crescita, la<br />
capacità invasiva dei tessuti circostanti e la metastatizzazione.<br />
I tumori per essere considerati di origine professionale devono presentare delle caratteristiche<br />
fondamentali: evidenza statistica (cioè la frequenza della loro comparsa deve essere superiore in<br />
modo statisticamente significativo negli esposti per cause lavorative rispetto ai non esposti); periodo<br />
di latenza compatibile (tempo che intercorre tra inizio dell’esposizione lavorativa ed il manifestarsi<br />
della neoplasia).<br />
Non è nota al momento la soglia al di sotto della quale non si ha sicuramente insorgenza di<br />
neoplasia.<br />
L’app. RESPIRATORIO risente dell’influenza di molti fattori extralavorativi, indiscussa è l’azione<br />
del fumo di sigaretta. I fattori responsabili sono: amianto, radiazioni ionizzanti (miniere di uranio),<br />
cromati, biscromati, raffinazione del nochel, IPA (idrocarburi policiclici aromatici, come il benzo<br />
3,4 pirene, tipico del catrame, gas carbone), polveri di legno (legno duro con Ka seni nasali e<br />
paranasali tipico dei falegnami).<br />
Alla base dei Tumori <strong>Prof</strong>essionali delle VIE URINARIE è l’esposizione alle amine aromatiche<br />
(beta e afta naftilammina) presenti nelle vernice e assorbite per via inalatoria e soprattutto per via<br />
cutanea. Provocano tumori delle vie urinarie, in particolar modo della vescica.<br />
Alla base delle LEUCEMIE PROFESSIONALI sono imputati il benzene e le radiazioni ionizzanti.<br />
Le radiazioni ionizzanti agiscono direttamente sul midollo osseo e possono causare leucemia<br />
mieloide acuta e cronica. Il benzene (idrocarburo aromatico della benzina, prodotto base di materie<br />
plastiche, coloranti ecc) può causare ipoplasia e aplasia midollare e a volte leucemia acuta e<br />
cronica.<br />
Alla base dei TUMORI PROFESSIONALI DEL FEGATO si annoverano l’arsenico e il cloruro di<br />
vinile monomero. I più tipici sono gli angiosarcomi epatici, molto rari invece nella popolazione<br />
generale. Il Cloruro di vinile monomero è cancerogeno tramite i suoi metaboliti (epossidi) che<br />
hanno un’azionen mutagena diretta.<br />
101
Esposizione professionale ad agenti biologici<br />
In Italia le infezioni di origine professionale sono riconosciute come infortuni sul lavoro. L’INAIL<br />
interviene con il riconoscimento del danno quando sussiste un dimostrato rapporto di causalità tra<br />
malattia ed esposizione lavorativa.<br />
Si ricorda che per agente biologico si intende qualsiasi microrganismo anche geneticamente<br />
modificato, coltura cellulare, endoparassita che potrebbe causare infezioni, allergie e intossicazioni.<br />
Attività lavorative che possono comportare la presenza di agenti biologici sono le seguenti:<br />
• Attività in industria alimentare (macellatori)<br />
• Attività in agricoltura (allevatori, contadini)<br />
• Attività che comportano contatti con animali e loro prodotti (addetti allevamenti,<br />
veterinari,), addetti al commercio e trasporto di animali vivi e carni, addetti ali macelli,<br />
addetti ai servizi come depositi di rifiuti della macellazione, addetti alle grandi cucine,<br />
addetti industria dei derivati animali (concerie).<br />
• Attività nei laboratori<br />
• Attività nei servizi sanitari<br />
• Attività in impianti di smaltimento rifiuti e raccolta rifiuti potenzialmente infetti<br />
• Attività in impianti di depurazione acque di scarico<br />
• Attività di manovalanza e metallurgia (es. tetano).<br />
Le principali malattie infettive di origine professionali sono le seguenti:<br />
• Batteriche: tetano, carbonchio, leptospirosi, brucellosi, tbc, rickettiosi<br />
• Virali. Epatiti virali, rabbia, ornitosi, afta epizootica<br />
• Da artropodi: inf.da pulce, zecca, rogna<br />
• Da micosi: criptococcosi, candidosi, aspergillosi, nocardiosi ecc<br />
• Da aracnidi: acariasi<br />
• Da metazoi: idatitosi, anchilostomiasi ecc.<br />
Il lavoro al videoterminale<br />
L’introduzione del VDT ha permesso di ottimizzare aspetti produttivi e gestionali, ma ha imposto<br />
importanti mutamenti nell’organizzazione del lavoro con riprogettazione ed adeguamento<br />
strutturale dell’ambiente e del posto di lavoro.<br />
I rischi del lavoro al VDT fanno riferimento a disturbi a carico dell’apparato visivo e muscoloscheletrico.<br />
Gli effetti sulla salute sono in relazione alla durata del lavoro al VDT, alle<br />
102
caratteristiche del lavoro svolto, alle caratteristiche dell’hardware e software, ai requisiti ergonomici<br />
dell’ambiente e della postazione di lavoro.<br />
App. visivo: alterazione delle proprietà funzionali (accomodazione, convergenza, adattamento) che<br />
insorgono durante il lavoro con disturbo temporaneo della funzione visiva, in genere alla fine del<br />
turno lavorativo (astenopia).<br />
Disturbi muscolo-scheletrici: legati alla postura e conseguenza delle posizioni obbligate prolungate<br />
che comportano atteggiamenti rigidi della testa, tronco e mani, alla contrattura di gruppi muscolari,<br />
alla scarsa attività motoria. I sintomi in genere sono funzionali e reversibili.<br />
Patologia da rumore<br />
Ipoacusia da rumore: il rumore lavorativo è il fattore di rischio più diffuso nei luoghi di lavoro e<br />
quello responsabile del maggior numero di indennizzi per inabilità permanente parziale.<br />
Si tratta di una vibrazione di origine meccanica che si propaga nell’aria e giunge all’apparato<br />
uditivo producendo una sensazione uditiva. Affinché le onde sonore siano udibili dall’orecchio<br />
umano devono essere comprese nello spettro 20 Hz e 20 KHz. Il fenomeno sonoro è stimato con un<br />
descrittore detto livello equivalente sonoro espresso in decibel, ponderati in frequenza con un filtro<br />
(A) che riproduce le diverse sensibilità dell’orecchio umano alle varie frequenze dello spettro. Il<br />
rumore inteso come suono influenza negativamente il benessere psico-fisico ed è uno dei fattori di<br />
nocività più diffusi nell’ambiente di lavoro e di vita.<br />
Effetti uditivi del rumore: l’esposizione a rumore di elevata intensità è causa del’abbassamento,<br />
dapprima reversibile, poi irreversibile della soglia uditiva. Nel tempo tale abbassamento diviene<br />
irreversibile a seguito della degenerazione delle cellule nervose della coclea deputate alla ricezione<br />
del segnale sonoro soprattutto nell’area dei 3-4 mila Hz. Prolungando ulteriormente l’esposizione i<br />
fenomeni degenerativi si estendono con la compromissione della sensazione sonora anche per la<br />
normale vita di relazione (difficoltà all’ascolto, al parlato ecc). Il danno uditivo inizia già a livello di<br />
77-80 db(A).<br />
Patologie da polveri<br />
Le polveri aerodisperse in ambiente di lavoro sono suddivise in base al profilo chimico in:<br />
Inorganiche (minerali)<br />
Organiche, animali e vegetali<br />
Tali polveri se costituite da particelle “respirabili” (5 micron o meno) possono raggiungere<br />
la zona degli scambi gassosi, causando PNEUMOCONIOSI o ALVEOLITI. Se hanno una<br />
103
geometria maggiore invece non raggiungono il polmone profondo e minacciano l’integrità delle vie<br />
aeree causando ASMA BRONCHIALE o favorendo lo sviluppo di BRONCHITE CRONICA<br />
SEMPLICE E OSTRUTTIVA.<br />
Asma professionale<br />
L’A.P. è una delle m.p. più frequenti. E’ considerato affetto da A.P. il soggetto che si sensibilizza<br />
ad un allergene o noxa professionale e comincia a manifestare dopo mesi ed anni crisi asmatiche. In<br />
Italia sono chiamati in causa soprattutto gli isocianati presenti nelle vernici poliuretaniche, anidride<br />
trimetallica (industria materie plastiche), ecc.<br />
La broncocostrizione è promossa da vari meccanismi spesso associati: immunologico<br />
(reazioni IgE mediate), paraimmunologico (attivazione non immunologica del complemento),<br />
farmacologico (liberazione diretta di istamina), irritativo riflesso (stimolazione recettori<br />
tracheobronchiali)<br />
PNEUMOCONIOSI<br />
L’A.P. è una delle m.p. più frequenti. E’ considerato affetto da A.P. il soggetto che si sensibilizza<br />
ad un allergene o noxa professionale e comincia a manifestare dopo mesi ed anni crisi asmatiche. In<br />
Italia sono chiamati in causa soprattutto gli isocianati presenti nelle vernici poliuretaniche, anidride<br />
trimetallica (industria materie plastiche), ecc.<br />
La broncocostrizione è promossa da vari meccanismi spesso associati: immunologico<br />
(reazioni IgE mediate), paraimmunologico (attivazione non immunologica del complemento),<br />
farmacologico (liberazione diretta di istamina), irritativo riflesso (stimolazione recettori<br />
tracheobronchiali)<br />
Caratteristiche della PN COLLAGENE:<br />
Alterazione permanente o distruzione dell’architettura alveolare, reazione stromale con<br />
deposizione di fibre collagene: stato cicatriziale del polmone.<br />
Caratteristiche della PN NON COLLAGENE: rispetto dell’architettura alveolare, reazione stromale<br />
modesta.<br />
Dal punto di vista anatomo-istologico la fibrosi da polvere sclerogene può essere:<br />
FIBROSI NODULARE (tipica della silicosi), con lesione elementare rappresentata da<br />
ammasso fibro-coniotico.<br />
FIBROSI INTERSTIZIALE DIFFUSA causata da minerali fibrosi come l’asbesto ecc.<br />
104
Silicosi<br />
La S. è la PN tempo e dose dipendente causata dall’inalazione di polveri minerali ricche di silice<br />
libera soprattutto cristallina sottoforma di quarzo.<br />
La S. iniziale è spesso asintomatica. Forme gravi e/o associate a bronchite cronica ed enfisema si<br />
esprimono con dispnea da sforzo, tosse ed escreato.<br />
Patologia da amianto<br />
o ASBESTO indica una famiglia di composti silicati a struttura fibrosa, ma a differente<br />
composizione chimica e morfologica (CRISOTILO, CROCIDOLITE, AMOSITE, TREMOLITE,<br />
ANTOFILLITE ecc).<br />
È molto diffuso in natura, può essere filato e tessuto, con eccezionalità caratteristiche di<br />
incombustibilità, coibenza e fonoassorbenza. Queste qualità unite al basso costo ne hanno portato<br />
ad un’ampia utilizzazione (es. ETERNIT).<br />
La potenziale pericolosità dei materiali dipende dall’eventualità che siano rilasciate fibre<br />
aerodisperse che posso essere inalate con insorgenza di asbestosi, Ka polmonare e mesotelioma<br />
pleurico.<br />
Con il termine di A. (incombusto) o amianto si intende una famiglia di silicati fibrosi resistenti al<br />
calore appartenenti ai gruppi mineralogici principali del serpentino (crisotilo) e dell’anfibolo come<br />
crocidolite, amosite, antofillite.<br />
E’ ammesso un rapporto dose-effetto tra l’A. inalato e incidenza delle manifestazioni<br />
patologiche.<br />
Manifestazioni patologiche principali:<br />
Fibrosi interstiziale diffusa del polmone o ASBESTOSI<br />
Patologia pleurica non neoplastica: fibrosi pleurica sottoforma di placche fibroialine o<br />
calcificate o di fibrosi estesa o atelettasie rotonde pseudotumorali, nonché versamenti<br />
pleurici benigni.<br />
Patologia neoplastica: costituita dal mesotelioma pleurico e cancro del polmone.<br />
Il fumo di sigaretta favorisce tra gli operai esposti l’incidenza e la progressione<br />
dell’asbestosi e la mortalità per cancro del polmone, ma non per mesotelioma.<br />
La fibrosi asbestosica appare ascrivibile allo stesso meccanismo patogenetico prospettato<br />
per le PN in genere.<br />
105
La genesi del mesotelioma è stata attribuita alla capacità delle cellule mesoteliali di rilasciare<br />
sostanze chemiotattiche per i neutrofili. Cmq la patologia neoplastica viene riferita alla facoltà<br />
propria dell’A. di agire come iniziatore e promotore, quindi come cancerogeno completo.<br />
106
APPENDICE LEGISLATIVA<br />
***********<br />
Costituzione della Repubblica Italiana<br />
(…)<br />
Art. 32.<br />
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto<br />
dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite<br />
agli indigenti.<br />
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario<br />
se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso<br />
violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.<br />
Art. 35.<br />
La Repubblica tutela il lavoro in tutte le sue forme ed applicazioni.<br />
Cura la formazione e l'elevazione professionale dei lavoratori.<br />
Promuove e favorisce gli accordi e le organizzazioni internazionali<br />
intesi ad affermare e regolare i diritti del lavoro.<br />
Riconosce la libertà di emigrazione, salvo gli obblighi stabiliti dalla<br />
legge nell'interesse generale, e tutela il lavoro italiano all'estero.<br />
Art. 38.<br />
Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per<br />
vivere ha diritto al mantenimento e all'assistenza sociale.<br />
I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi<br />
adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia,<br />
invalidità e vecchiaia, disoccupazione involontaria.<br />
Gli inabili ed i minorati hanno diritto all'educazione e all'avviamento<br />
professionale.<br />
Ai compiti previsti in questo articolo provvedono organi ed istituti<br />
predisposti o integrati dallo Stato.<br />
L'assistenza privata è libera.<br />
***********<br />
Codice Civile<br />
Art. 1<br />
Capacità giuridica<br />
La capacità giuridica si acquista dal momento della nascita.<br />
I diritti che la legge riconosce a favore del concepito sono<br />
subordinati all'evento della nascita.<br />
Art. 2<br />
Maggiore età. Capacità di agire<br />
La maggiore età è fissata al compimento del diciottesimo anno. Con<br />
la maggiore età si acquista la capacità di compiere tutti gli atti per i<br />
quali non sia stabilita una età diversa.<br />
Sono salve le leggi speciali che stabiliscono un'età inferiore in<br />
materia di capacità a prestare il proprio lavoro. In tal caso il minore è<br />
abilitato all'esercizio dei diritti e delle azioni che dipendono dal<br />
contratto di lavoro.<br />
(…)<br />
Titolo XII<br />
Delle misure di protezione delle persone prive in tutto od in parte<br />
di autonomia<br />
Capo I<br />
Dell’amministrazione di sostegno<br />
Art. 404.<br />
Amministrazione di sostegno.<br />
La persona che, per effetto di una infermità ovvero di una<br />
menomazione fisica o psichica, si trova nella impossibilità, anche<br />
parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere<br />
assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice<br />
tutelare del luogo in cui questa ha la residenza o il domicilio.<br />
Art. 405.<br />
Decreto di nomina dell'amministratore di sostegno. Durata<br />
dell'incarico e relativa pubblicità.<br />
Il giudice tutelare provvede entro sessanta giorni dalla data di<br />
presentazione della richiesta alla nomina dell'amministratore di<br />
sostegno con decreto motivato immediatamente esecutivo, su ricorso<br />
di uno dei soggetti indicati nell'articolo 406.<br />
Il decreto che riguarda un minore non emancipato può essere emesso<br />
solo nell'ultimo anno della sua minore età e diventa esecutivo a<br />
decorrere dal momento in cui la maggiore età è raggiunta.<br />
Se l'interessato è un interdetto o un inabilitato, il decreto è esecutivo<br />
dalla pubblicazione della sentenza di revoca dell'interdizione o<br />
dell'inabilitazione.<br />
Qualora ne sussista la necessità, il giudice tutelare adotta anche<br />
d'ufficio i provvedimenti urgenti per la cura della persona interessata<br />
e per la conservazione e l'amministrazione del suo patrimonio. Può<br />
procedere alla nomina di un amministratore di sostegno provvisorio<br />
indicando gli atti che è autorizzato a compiere.<br />
107
Il decreto di nomina dell'amministratore di sostegno deve contenere<br />
l'indicazione:<br />
1) delle generalità della persona beneficiaria e dell'amministratore di<br />
sostegno;<br />
2) della durata dell'incarico, che può essere anche a tempo<br />
indeterminato;<br />
3) dell'oggetto dell'incarico e degli atti che l'amministratore di<br />
sostegno ha il potere di compiere in nome e per conto del<br />
beneficiario;<br />
4) degli atti che il beneficiario può compiere solo con l'assistenza<br />
dell'amministratore di sostegno;<br />
5) dei limiti, anche periodici, delle spese che l'amministratore di<br />
sostegno può sostenere con utilizzo delle somme di cui il beneficiario<br />
ha o può avere la disponibilità;<br />
6) della periodicità con cui l'amministratore di sostegno deve riferire<br />
al giudice circa l'attività svolta e le condizioni di vita personale e<br />
sociale del beneficiario.<br />
Se la durata dell'incarico è a tempo determinato, il giudice tutelare<br />
può prorogarlo con decreto motivato pronunciato anche d'ufficio<br />
prima della scadenza del termine.<br />
Il decreto di apertura dell'amministrazione di sostegno, il decreto di<br />
chiusura ed ogni altro provvedimento assunto dal giudice tutelare nel<br />
corso dell'amministrazione di sostegno devono essere<br />
immediatamente annotati a cura del cancelliere nell'apposito registro.<br />
Il decreto di apertura dell'amministrazione di sostegno e il decreto di<br />
chiusura devono essere comunicati, entro dieci giorni, all'ufficiale<br />
dello stato civile per le annotazioni in margine all'atto di nascita del<br />
beneficiario. Se la durata dell'incarico è a tempo determinato, le<br />
annotazioni devono essere cancellate alla scadenza del termine<br />
indicato nel decreto di apertura o in quello eventuale di proroga.<br />
Art. 406.<br />
Soggetti.<br />
Il ricorso per l'istituzione dell'amministrazione di sostegno può essere<br />
proposto dallo stesso soggetto beneficiario, anche se minore,<br />
interdetto o inabilitato, ovvero da uno dei soggetti indicati<br />
nell'articolo 417.<br />
Se il ricorso concerne persona interdetta o inabilitata il medesimo è<br />
presentato congiuntamente all'istanza di revoca dell'interdizione o<br />
dell'inabilitazione davanti al giudice competente per quest'ultima.<br />
I responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente impegnati<br />
nella cura e assistenza della persona, ove a conoscenza di fatti tali da<br />
rendere opportuna l'apertura del procedimento di amministrazione di<br />
sostegno, sono tenuti a proporre al giudice tutelare il ricorso di cui<br />
all'articolo 407 o a fornirne comunque notizia al pubblico ministero.<br />
Art. 407.<br />
Procedimento.<br />
Il ricorso per l'istituzione dell'amministrazione di sostegno deve<br />
indicare le generalità del beneficiario, la sua dimora abituale, le<br />
ragioni per cui si richiede la nomina dell'amministratore di sostegno,<br />
il nominativo ed il domicilio, se conosciuti dal ricorrente, del<br />
coniuge, dei discendenti, degli ascendenti, dei fratelli e dei<br />
conviventi del beneficiario.<br />
Il giudice tutelare deve sentire personalmente la persona cui il<br />
procedimento si riferisce recandosi, ove occorra, nel luogo in cui<br />
questa si trova e deve tener conto, compatibilmente con gli interessi e<br />
le esigenze di protezione della persona, dei bisogni e delle richieste<br />
di questa.<br />
Il giudice tutelare provvede, assunte le necessarie informazioni e<br />
sentiti i soggetti di cui all'articolo 406; in caso di mancata<br />
comparizione provvede comunque sul ricorso. Dispone altresì, anche<br />
d'ufficio, gli accertamenti di natura medica e tutti gli altri mezzi<br />
istruttori utili ai fini della decisione.<br />
Il giudice tutelare può, in ogni tempo, modificare o integrare, anche<br />
d'ufficio, le decisioni assunte con il decreto di nomina<br />
dell'amministratore di sostegno.<br />
In ogni caso, nel procedimento di nomina dell'amministratore di<br />
sostegno interviene il pubblico ministero.<br />
Art. 408.<br />
Scelta dell'amministratore di sostegno.<br />
La scelta dell'amministratore di sostegno avviene con esclusivo<br />
riguardo alla cura ed agli interessi della persona del beneficiario.<br />
L'amministratore di sostegno può essere designato dallo stesso<br />
interessato, in previsione della propria eventuale futura incapacità,<br />
mediante atto pubblico o scrittura privata autenticata. In mancanza,<br />
ovvero in presenza di gravi motivi, il giudice tutelare può designare<br />
con decreto motivato un amministratore di sostegno diverso. Nella<br />
scelta, il giudice tutelare preferisce, ove possibile, il coniuge che non<br />
sia separato legalmente, la persona stabilmente convivente, il padre,<br />
la madre, il figlio o il fratello o la sorella, il parente entro il quarto<br />
grado ovvero il soggetto designato dal genitore superstite con<br />
testamento, atto pubblico o scrittura privata autenticata.<br />
Le designazioni di cui al primo comma possono essere revocate<br />
dall'autore con le stesse forme.<br />
Non possono ricoprire le funzioni di amministratore di sostegno gli<br />
operatori dei servizi pubblici o privati che hanno in cura o in carico il<br />
beneficiario.<br />
Il giudice tutelare, quando ne ravvisa l'opportunità, e nel caso di<br />
designazione dell'interessato quando ricorrano gravi motivi, può<br />
chiamare all'incarico di amministratore di sostegno anche altra<br />
persona idonea, ovvero uno dei soggetti di cui al titolo II al cui legale<br />
rappresentante ovvero alla persona che questi ha facoltà di delegare<br />
con atto depositato presso l'ufficio del giudice tutelare, competono<br />
tutti i doveri e tutte le facoltà previste nel presente capo.<br />
Art. 409.<br />
Effetti dell'amministrazione di sostegno.<br />
Il beneficiario conserva la capacità di agire per tutti gli atti che non<br />
richiedono la rappresentanza esclusiva o l'assistenza necessaria<br />
dell'amministratore di sostegno.<br />
Il beneficiario dell'amministrazione di sostegno può in ogni caso<br />
compiere gli atti necessari a soddisfare le esigenze della propria vita<br />
quotidiana.<br />
Art. 410.<br />
Doveri dell'amministratore di sostegno.<br />
Nello svolgimento dei suoi compiti l'amministratore di sostegno deve<br />
tener conto dei bisogni e delle aspirazioni del beneficiario.<br />
L'amministratore di sostegno deve tempestivamente informare il<br />
beneficiario circa gli atti da compiere nonché il giudice tutelare in<br />
caso di dissenso con il beneficiario stesso. In caso di contrasto, di<br />
scelte o di atti dannosi ovvero di negligenza nel perseguire l'interesse<br />
o nel soddisfare i bisogni o le richieste del beneficiario, questi, il<br />
pubblico ministero o gli altri soggetti di cui all'articolo 406 possono<br />
ricorrere al giudice tutelare, che adotta con decreto motivato gli<br />
opportuni provvedimenti.<br />
L'amministratore di sostegno non è tenuto a continuare nello<br />
svolgimento dei suoi compiti oltre dieci anni, ad eccezione dei casi in<br />
cui tale incarico è rivestito dal coniuge, dalla persona stabilmente<br />
convivente, dagli ascendenti o dai discendenti.<br />
Art. 411.<br />
Norme applicabili all'amministrazione di sostegno.<br />
108
Si applicano all'amministratore di sostegno, in quanto compatibili, le<br />
disposizioni di cui agli articoli da 349 a 353 e da 374 a 388. I<br />
provvedimenti di cui agli articoli 375 e 376 sono emessi dal giudice<br />
tutelare.<br />
All'amministratore di sostegno si applicano altresì, in quanto<br />
compatibili, le disposizioni degli articoli 596, 599 e 779.<br />
Sono in ogni caso valide le disposizioni testamentarie e le<br />
convenzioni in favore dell'amministratore di sostegno che sia parente<br />
entro il quarto grado del beneficiario, ovvero che sia coniuge o<br />
persona che sia stata chiamata alla funzione in quanto con lui<br />
stabilmente convivente.<br />
Il giudice tutelare, nel provvedimento con il quale nomina<br />
l'amministratore di sostegno, o successivamente, può disporre che<br />
determinati effetti, limitazioni o decadenze, previsti da disposizioni<br />
di legge per l'interdetto o l'inabilitato, si estendano al beneficiario<br />
dell'amministrazione di sostegno, avuto riguardo all'interesse del<br />
medesimo ed a quello tutelato dalle predette disposizioni. Il<br />
provvedimento è assunto con decreto motivato a seguito di ricorso<br />
che può essere presentato anche dal beneficiario direttamente.<br />
Art. 412.<br />
Atti compiuti dal beneficiario o dall'amministratore di sostegno<br />
in violazione di norme di legge o delle disposizioni del giudice.<br />
Gli atti compiuti dall'amministratore di sostegno in violazione di<br />
disposizioni di legge, od in eccesso rispetto all'oggetto dell'incarico o<br />
ai poteri conferitigli dal giudice, possono essere annullati su istanza<br />
dell'amministratore di sostegno, del pubblico ministero, del<br />
beneficiario o dei suoi eredi ed aventi causa.<br />
Possono essere parimenti annullati su istanza dell'amministratore di<br />
sostegno, del beneficiario, o dei suoi eredi ed aventi causa, gli atti<br />
compiuti personalmente dal beneficiario in violazione delle<br />
disposizioni di legge o di quelle contenute nel decreto che istituisce<br />
l'amministrazione di sostegno.<br />
Le azioni relative si prescrivono nel termine di cinque anni. Il<br />
termine decorre dal momento in cui è cessato lo stato di<br />
sottoposizione all'amministrazione di sostegno.<br />
Art. 413.<br />
Revoca dell'amministrazione di sostegno.<br />
Quando il beneficiario, l'amministratore di sostegno, il pubblico<br />
ministero o taluno dei soggetti di cui all'articolo 406, ritengono che si<br />
siano determinati i presupposti per la cessazione<br />
dell'amministrazione di sostegno, o per la sostituzione<br />
dell'amministratore, rivolgono istanza motivata al giudice tutelare.<br />
L'istanza è comunicata al beneficiario ed all'amministratore di<br />
sostegno.<br />
Il giudice tutelare provvede con decreto motivato, acquisite le<br />
necessarie informazioni e disposti gli opportuni mezzi istruttori.<br />
Il giudice tutelare provvede altresì, anche d'ufficio, alla dichiarazione<br />
di cessazione dell'amministrazione di sostegno quando questa si sia<br />
rivelata inidonea a realizzare la piena tutela del beneficiario. In tale<br />
ipotesi, se ritiene che si debba promuovere giudizio di interdizione o<br />
di inabilitazione, ne informa il pubblico ministero, affinché vi<br />
provveda. In questo caso l'amministrazione di sostegno cessa con la<br />
nomina del tutore o del curatore provvisorio ai sensi dell'articolo 419,<br />
ovvero con la dichiarazione di interdizione o di inabilitazione.<br />
Il maggiore di età e il minore emancipato, i quali si trovano in<br />
condizioni di abituale infermità di mente che li rende incapaci di<br />
provvedere ai propri interessi, sono interdetti quando ciò è necessario<br />
per assicurare la loro adeguata protezione.<br />
Art. 415.<br />
Persone che possono essere inabilitate.<br />
Il maggiore di età infermo di mente, lo stato del quale non è talmente<br />
grave da far luogo all'interdizione, può essere inabilitato.<br />
Possono anche essere inabilitati coloro che, per prodigalità o per<br />
abuso abituale di bevande alcoliche o di stupefacenti, espongono sé o<br />
la loro famiglia a gravi pregiudizi economici.<br />
Possono infine essere inabilitati il sordo e il cieco dalla nascita o<br />
dalla prima infanzia, se non hanno ricevuto un'educazione<br />
sufficiente, salva l'applicazione dell'articolo 414 quando risulta che<br />
essi sono del tutto incapaci di provvedere ai propri interessi.<br />
Art. 416.<br />
Interdizione e inabilitazione nell'ultimo anno di minore età.<br />
Il minore non emancipato può essere interdetto o inabilitato<br />
nell'ultimo anno della sua minore età. L'interdizione o l'inabilitazione<br />
ha effetto dal giorno in cui il minore raggiunge l'età maggiore.<br />
Art. 417.<br />
Istanza d'interdizione o di inabilitazione.<br />
L'interdizione o l'inabilitazione possono essere promosse dalle<br />
persone indicate negli articoli 414 e 415, dal coniuge, dalla persona<br />
stabilmente convivente, dai parenti entro il quarto grado, dagli affini<br />
entro il secondo grado, dal tutore o curatore ovvero dal pubblico<br />
ministero.<br />
Se l'interdicendo o l'inabilitando si trova sotto la potestà dei genitori<br />
o ha per curatore uno dei genitori, l'interdizione o l'inabilitazione non<br />
può essere promossa che su istanza del genitore medesimo o del<br />
pubblico ministero.<br />
Art. 418.<br />
Poteri dell'autorità giudiziaria.<br />
Promosso il giudizio di interdizione, può essere dichiarata anche<br />
d'ufficio l'inabilitazione per infermità di mente.<br />
Se nel corso del giudizio d'inabilitazione si rivela l'esistenza delle<br />
condizioni richieste per l'interdizione, il pubblico ministero fa istanza<br />
al tribunale di pronunziare l'interdizione, e il tribunale provvede nello<br />
stesso giudizio, premessa l'istruttoria necessaria.<br />
Se nel corso del giudizio di interdizione o di inabilitazione appare<br />
opportuno applicare l'amministrazione di sostegno, il giudice,<br />
d'ufficio o ad istanza di parte, dispone la trasmissione del<br />
procedimento al giudice tutelare. In tal caso il giudice competente per<br />
l'interdizione o per l'inabilitazione può adottare i provvedimenti<br />
urgenti di cui al quarto comma dell'articolo 405.<br />
Art. 419.<br />
Mezzi istruttori e provvedimenti provvisori.<br />
Capo II<br />
Della interdizione, della inabilitazione e della incapacità naturale<br />
Art. 414.<br />
Persone che possono essere interdette.<br />
Non si può pronunziare l'interdizione o l'inabilitazione senza che si<br />
sia proceduto all'esame dell'interdicendo o dell'inabilitando.<br />
Il giudice può in questo esame farsi assistere da un consulente<br />
tecnico. Può anche d'ufficio disporre i mezzi istruttori utili ai fini del<br />
giudizio, interrogare i parenti prossimi dell'interdicendo o<br />
inabilitando e assumere le necessarie informazioni.<br />
109
Dopo l'esame, qualora sia ritenuto opportuno, può essere nominato<br />
un tutore provvisorio all'interdicendo o un curatore provvisorio<br />
all'inabilitando.<br />
Art. 420. (1)<br />
[Internamento definitivo in manicomio.<br />
La nomina del tutore provvisorio può essere altresì disposta dal<br />
tribunale con lo stesso provvedimento col quale autorizza in via<br />
definitiva la custodia di una persona inferma di mente in un<br />
manicomio o in un altro istituto di cura o in una casa privata. In tal<br />
caso, se l'istanza d'interdizione non è stata proposta dalle altre<br />
persone indicate nell'articolo 417, è proposta dal pubblico<br />
ministero.]<br />
(1) Articolo abrogato dalla Legge 13 maggio 1978, n. 180.<br />
Art. 421.<br />
Decorrenza degli effetti dell'interdizione e dell'inabilitazione.<br />
L'interdizione e l'inabilitazione producono i loro effetti dal giorno<br />
della pubblicazione della sentenza, salvo il caso previsto dall'articolo<br />
416.<br />
Art. 422.<br />
Cessazione del tutore e del curatore provvisorio.<br />
Nella sentenza che rigetta l'istanza d'interdizione o d'inabilitazione,<br />
può disporsi che il tutore o il curatore provvisorio rimanga in ufficio<br />
fino a che la sentenza non sia passata in giudicato.<br />
Art. 423.<br />
Pubblicità.<br />
Il decreto di nomina del tutore o del curatore provvisorio e la<br />
sentenza d'interdizione o d'inabilitazione devono essere<br />
immediatamente annotati a cura del cancelliere nell'apposito registro<br />
e comunicati entro dieci giorni all'ufficiale dello stato civile per le<br />
annotazioni in margine all'atto di nascita.<br />
Art. 424.<br />
Tutela dell'interdetto e curatela dell'inabilitato.<br />
Le disposizioni sulla tutela dei minori e quelle sulla curatela dei<br />
minori emancipati si applicano rispettivamente alla tutela degli<br />
interdetti e alla curatela degli inabilitati.<br />
Le stesse disposizioni si applicano rispettivamente anche nei casi di<br />
nomina del tutore provvisorio dell'interdicendo e del curatore<br />
provvisorio dell'inabilitando a norma dell'articolo 419. Per<br />
l'interdicendo non si nomina il protutore provvisorio.<br />
Nella scelta del tutore dell'interdetto e del curatore dell'inabilitato il<br />
giudice tutelare individua di preferenza la persona più idonea<br />
all'incarico tra i soggetti, e con i criteri, indicati nell'articolo 408.<br />
Art. 425.<br />
Esercizio dell'impresa commerciale da parte dell'inabilitato.<br />
L'inabilitato può continuare l'esercizio dell'impresa commerciale<br />
soltanto se autorizzato dal tribunale su parere del giudice tutelare.<br />
L'autorizzazione può essere subordinata alla nomina di un institore.<br />
Durata dell'ufficio.<br />
Nessuno è tenuto a continuare nella tutela dell'interdetto o nella<br />
curatela dell'inabilitato oltre dieci anni, ad eccezione del coniuge,<br />
della persona stabilmente convivente, degli ascendenti o dei<br />
discendenti<br />
Art. 427.<br />
Atti compiuti dall'interdetto e dall'inabilitato.<br />
Nella sentenza che pronuncia l'interdizione o l'inabilitazione, o in<br />
successivi provvedimenti dell'autorità giudiziaria, può stabilirsi che<br />
taluni atti di ordinaria amministrazione possano essere compiuti<br />
dall'interdetto senza l'intervento ovvero con l'assistenza del tutore, o<br />
che taluni atti eccedenti l'ordinaria amministrazione possano essere<br />
compiuti dall'inabilitato senza l'assistenza del curatore.<br />
Gli atti compiuti dall'interdetto dopo la sentenza di interdizione<br />
possono essere annullati su istanza del tutore, dell'interdetto o dei<br />
suoi eredi o aventi causa. Sono del pari annullabili gli atti compiuti<br />
dall'interdetto dopo la nomina del tutore provvisorio, qualora alla<br />
nomina segua la sentenza di interdizione.<br />
Possono essere annullati su istanza dell'inabilitato o dei suoi eredi o<br />
aventi causa gli atti eccedenti l'ordinaria amministrazione fatti<br />
dall'inabilitato, senza l'osservanza delle prescritte formalità, dopo la<br />
sentenza d'inabilitazione o dopo la nomina del curatore provvisorio,<br />
qualora alla nomina sia seguita l'inabilitazione.<br />
Per gli atti compiuti dall'interdetto prima della sentenza<br />
d'interdizione o prima della nomina del tutore provvisorio si<br />
applicano le disposizioni dell'articolo seguente.<br />
Art. 428.<br />
Atti compiuti da persona incapace d'intendere o di volere.<br />
Gli atti compiuti da persona che, sebbene non interdetta, si provi<br />
essere stata per qualsiasi causa, anche transitoria, incapace<br />
d'intendere o di volere al momento in cui gli atti sono stati compiuti<br />
possono essere annullati su istanza della<br />
persona medesima o dei suoi eredi o aventi causa, se ne risulta un<br />
grave pregiudizio all'autore.<br />
L'annullamento dei contratti non può essere pronunziato se non<br />
quando, per il pregiudizio che sia derivato o possa derivare alla<br />
persona incapace d'intendere o di volere o per la qualità del contratto<br />
o altrimenti, risulta la malafede dell'altro contraente.<br />
L'azione si prescrive nel termine di cinque anni dal giorno in cui<br />
l'atto o il contratto è stato compiuto.<br />
Resta salva ogni diversa disposizione di legge.<br />
Art. 429.<br />
Revoca dell'interdizione e dell'inabilitazione.<br />
Quando cessa la causa dell'interdizione o dell'inabilitazione, queste<br />
possono essere revocate su istanza del coniuge, dei parenti entro il<br />
quarto grado o degli affini entro il secondo grado, del tutore<br />
dell'interdetto, del curatore dell'inabilitato o su istanza del pubblico<br />
ministero.<br />
Il giudice tutelare deve vigilare per riconoscere se la causa<br />
dell'interdizione o dell'inabilitazione continui. Se ritiene che sia<br />
venuta meno, deve informarne il pubblico ministero.<br />
Se nel corso del giudizio per la revoca dell'interdizione o<br />
dell'inabilitazione appare opportuno che, successivamente alla<br />
revoca, il soggetto sia assistito dall'amministratore di sostegno, il<br />
tribunale, d'ufficio o ad istanza di parte, dispone la trasmissione degli<br />
atti al giudice tutelare<br />
Art. 426.<br />
Art. 430.<br />
110
Pubblicità.<br />
Alla sentenza di revoca dell'interdizione o dell'inabilitazione si<br />
applica l'articolo 423.<br />
Art. 431.<br />
Decorrenza degli effetti della sentenza di revoca.<br />
La sentenza che revoca l'interdizione o l'inabilitazione produce i suoi<br />
effetti appena passata in giudicato.<br />
Tuttavia gli atti compiuti dopo la pubblicazione della sentenza di<br />
revoca non possono essere impugnati se non quando la revoca è<br />
esclusa con sentenza passata in giudicato.<br />
Art. 432.<br />
Inabilitazione nel giudizio di revoca dell'interdizione.<br />
L'autorità giudiziaria che, pur riconoscendo fondata l'istanza di<br />
revoca dell'interdizione, non crede che l'infermo abbia riacquistato la<br />
piena capacità, può revocare l'interdizione e dichiarare inabilitato<br />
l'infermo medesimo.<br />
Si applica anche in questo caso il primo comma dell'articolo<br />
precedente.<br />
Gli atti non eccedenti l'ordinaria amministrazione, compiuti<br />
dall'inabilitato dopo la pubblicazione della sentenza che revoca<br />
l'interdizione, possono essere impugnati solo quando la revoca è<br />
esclusa con sentenza passata in giudicato.<br />
(…)<br />
Art. 2043<br />
Risarcimento per fatto illecito<br />
Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno<br />
ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno.<br />
Art. 2059<br />
Danni non patrimoniali<br />
Il danno non patrimoniale deve essere risarcito solo nei casi<br />
determinati dalla legge.<br />
***********<br />
L. 22 maggio 1978, n. 194<br />
Norme per la tutela sociale della maternità e sull'interruzione volontaria della gravidanza.<br />
1. Lo Stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente e<br />
responsabile, riconosce il valore sociale della maternità e tutela la<br />
vita umana dal suo inizio. L'interruzione volontaria della gravidanza,<br />
di cui alla presente legge, non è mezzo per il controllo delle nascite.<br />
Lo Stato, le regioni e gli enti locali, nell'ambito delle proprie funzioni<br />
e competenze, promuovono e sviluppano i servizi socio-sanitari,<br />
nonché altre iniziative necessarie per evitare che lo aborto sia usato ai<br />
fini della limitazione delle nascite.<br />
2. I consultori familiari istituiti dalla legge 29 luglio 1975, n. 405 ,<br />
fermo restando quanto stabilito dalla stessa legge, assistono la donna<br />
in stato di gravidanza: a) informandola sui diritti a lei spettanti in<br />
base alla legislazione statale e regionale, e sui servizi sociali, sanitari<br />
e assistenziali concretamente offerti dalle strutture operanti nel<br />
territorio; b) informandola sulle modalità idonee a ottenere il rispetto<br />
delle norme della legislazione sul lavoro a tutela della gestante; c)<br />
attuando direttamente o proponendo allo ente locale competente o<br />
alle strutture sociali operanti nel territorio speciali interventi, quando<br />
la gravidanza o la maternità creino problemi per risolvere i quali<br />
risultino inadeguati i normali interventi di cui alla lettera a); d)<br />
contribuendo a far superare le cause che potrebbero indurre la donna<br />
all'interruzione della gravidanza. I consultori sulla base di appositi<br />
regolamenti o convenzioni possono avvalersi, per i fini previsti dalla<br />
legge, della collaborazione volontaria di idonee formazioni sociali di<br />
base e di associazioni del volontariato, che possono anche aiutare la<br />
maternità difficile dopo la nascita. La somministrazione su<br />
prescrizione medica, nelle strutture sanitarie e nei consultori, dei<br />
mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte in ordine<br />
alla procreazione responsabile è consentita anche ai minori.<br />
3. Anche per l'adempimento dei compiti ulteriori assegnati dalla<br />
presente legge ai consultori familiari, il fondo di cui all'articolo 5<br />
della legge 29 luglio 1975, n. 405 , è aumentato con uno<br />
stanziamento di L. 50.000.000.000 annui, da ripartirsi fra le regioni<br />
in base agli stessi criteri stabiliti dal suddetto articolo. Alla copertura<br />
dell'onere di lire 50 miliardi relativo all'esercizio finanziario 1978 si<br />
provvede mediante corrispondente riduzione dello stanziamento<br />
iscritto nel capitolo 9001 dello stato di previsione della spesa del<br />
Ministero del tesoro per il medesimo esercizio. Il Ministro del tesoro<br />
è autorizzato ad apportare, con propri decreti, le necessarie variazioni<br />
di bilancio.<br />
4. Per l'interruzione volontaria della gravidanza entro i primi novanta<br />
giorni, la donna che accusi circostanze per le quali la prosecuzione<br />
della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un serio<br />
pericolo per la sua salute fisica o psichica, in relazione o al suo stato<br />
di salute, o alle sue condizioni economiche, o sociali o familiari, o<br />
alle circostanze in cui è avvenuto il concepimento, o a previsioni di<br />
anomalie o malformazioni del concepito, si rivolge ad un consultorio<br />
pubblico istituito ai sensi dell'articolo 2, lettera a), della legge 29<br />
luglio 1975 numero 405 , o a una struttura socio-sanitaria a ciò<br />
abilitata dalla regione, o a un medico di sua fiducia.<br />
5. Il consultorio e la struttura socio-sanitaria, oltre a dover garantire i<br />
necessari accertamenti medici, hanno il compito in ogni caso, e<br />
specialmente quando la richiesta di interruzione della gravidanza sia<br />
motivata dall'incidenza delle condizioni economiche, o sociali, o<br />
familiari sulla salute della gestante, di esaminare con la donna e con<br />
il padre del concepito, ove la donna lo consenta, nel rispetto della<br />
dignità e della riservatezza della donna e della persona indicata come<br />
padre del concepito, le possibili soluzioni dei problemi proposti, di<br />
aiutarla a rimuovere le cause che la porterebbero alla interruzione<br />
della gravidanza, di metterla in grado di far valere i suoi diritti di<br />
lavoratrice e di madre, di promuovere ogni opportuno intervento atto<br />
a sostenere la donna, offrendole tutti gli aiuti necessari sia durante la<br />
gravidanza sia dopo il parto. Quando la donna si rivolge al medico di<br />
sua fiducia questi compie gli accertamenti sanitari necessari, nel<br />
rispetto della dignità e della libertà della donna; valuta con la donna<br />
stessa e con il padre del concepito, ove la donna lo consenta, nel<br />
rispetto della dignità e della riservatezza della donna e della persona<br />
indicata come padre del concepito, anche sulla base dell'esito degli<br />
accertamenti di cui sopra, le circostanze che la determinano a<br />
chiedere l'interruzione della gravidanza; la informa sui diritti a lei<br />
spettanti e sugli interventi di carattere sociale cui può fare ricorso,<br />
nonché sui consultori e le strutture socio-sanitarie. Quando il medico<br />
del consultorio o della struttura socio-sanitaria, o il medico di fiducia,<br />
riscontra l'esistenza di condizioni tali da rendere urgente l'intervento,<br />
rilascia immediatamente alla donna un certificato attestante l'urgenza.<br />
Con tale certificato la donna stessa può presentarsi ad una delle sedi<br />
111
autorizzate a praticare la interruzione della gravidanza. Se non viene<br />
riscontrato il caso di urgenza, al termine dell'incontro il medico del<br />
consultorio o della struttura socio-sanitaria, o il medico di fiducia, di<br />
fronte alla richiesta della donna di interrompere la gravidanza sulla<br />
base delle circostanze di cui all'articolo 4, le rilascia copia di un<br />
documento, firmato anche dalla donna, attestante lo stato di<br />
gravidanza e l'avvenuta richiesta, e la invita a soprassedere per sette<br />
giorni. Trascorsi i sette giorni, la donna può presentarsi, per ottenere<br />
la interruzione della gravidanza, sulla base del documento rilasciatole<br />
ai sensi del presente comma, presso una delle sedi autorizzate.<br />
6. L'interruzione volontaria della gravidanza, dopo i primi novanta<br />
giorni, può essere praticata:<br />
a) quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per<br />
la vita della donna;<br />
b) quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a<br />
rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinino un<br />
grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna.<br />
7. I processi patologici che configurino i casi previsti dall'articolo<br />
precedente vengono accertati da un medico del servizio ostetricoginecologico<br />
dell'ente ospedaliero in cui deve praticarsi l'intervento,<br />
che ne certifica l'esistenza. Il medico può avvalersi della<br />
collaborazione di specialisti. Il medico è tenuto a fornire la<br />
documentazione sul caso e a comunicare la sua certificazione al<br />
direttore sanitario dell'ospedale per l'intervento da praticarsi<br />
immediatamente. Qualora l'interruzione della gravidanza si renda<br />
necessaria per imminente pericolo per la vita della donna, l'intervento<br />
può essere praticato anche senza lo svolgimento delle procedure<br />
previste dal comma precedente e al di fuori delle sedi di cui<br />
all'articolo 8. In questi casi, il medico è tenuto a darne<br />
comunicazione al medico provinciale. Quando sussiste la possibilità<br />
di vita autonoma del feto, l'interruzione della gravidanza può essere<br />
praticata solo nel caso di cui alla lettera a) dell'articolo 6 e il medico<br />
che esegue l'intervento deve adottare ogni misura idonea a<br />
salvaguardare la vita del feto.<br />
8. L'interruzione della gravidanza è praticata da un medico del<br />
servizio ostetrico-ginecologico presso un ospedale generale tra quelli<br />
indicati nell'articolo 20 della legge 12 febbraio 1968, numero 132 , il<br />
quale verifica anche l'inesistenza di controindicazioni sanitarie. Gli<br />
interventi possono essere altresì praticati presso gli ospedali pubblici<br />
specializzati, gli istituti ed enti di cui all'articolo 1, penultimo<br />
comma, della legge 12 febbraio 1968, n. 132, e le istituzioni di cui<br />
alla legge 26 novembre 1973, numero 817, ed al decreto del<br />
Presidente della Repubblica 18 giugno 1958, n. 754, sempre che i<br />
rispettivi organi di gestione ne facciano richiesta. Nei primi novanta<br />
giorni l'interruzione della gravidanza può essere praticata anche<br />
presso case di cura autorizzate dalla regione, fornite di requisiti<br />
igienico-sanitari e di adeguati servizi ostetrico-ginecologici. Il<br />
Ministro della sanità con suo decreto limiterà la facoltà delle case di<br />
cura autorizzate, a praticare gli interventi di interruzione della<br />
gravidanza, stabilendo: 1) la percentuale degli interventi di<br />
interruzione della gravidanza che potranno avere luogo, in rapporto<br />
al totale degli interventi operatori eseguiti nell'anno precedente<br />
presso la stessa casa di cura; 2) la percentuale dei giorni di degenza<br />
consentiti per gli interventi di interruzione della gravidanza, rispetto<br />
al totale dei giorni di degenza che nell'anno precedente si sono avuti<br />
in relazione alle convenzioni con la regione. Le percentuali di cui ai<br />
punti 1) e 2) dovranno essere non inferiori al 20 per cento e uguali<br />
per tutte le case di cura. Le case di cura potranno scegliere il criterio<br />
al quale attenersi, fra i due sopra fissati. Nei primi novanta giorni gli<br />
interventi di interruzione della gravidanza dovranno altresì poter<br />
essere effettuati, dopo la costituzione delle unità socio-sanitarie<br />
locali, presso poliambulatori pubblici adeguatamente attrezzati,<br />
funzionalmente collegati agli ospedali ed autorizzati dalla regione. Il<br />
certificato rilasciato ai sensi del terzo comma dell'articolo 5 e, alla<br />
scadenza dei sette giorni, il documento consegnato alla donna ai<br />
sensi del quarto comma dello stesso articolo costituiscono titolo per<br />
ottenere in via d'urgenza l'intervento e, se necessario, il ricovero.<br />
9. Il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie non è tenuto<br />
a prendere parte alle procedure di cui agli articoli 5 e 7 ed agli<br />
interventi per l'interruzione della gravidanza quando sollevi<br />
obiezione di coscienza, con preventiva dichiarazione. La<br />
dichiarazione dell'obiettore deve essere comunicata al medico<br />
provinciale e, nel caso di personale dipendente dello ospedale o dalla<br />
casa di cura, anche al direttore sanitario, entro un mese dall'entrata in<br />
vigore della presente legge o dal conseguimento della abilitazione o<br />
dall'assunzione presso un ente tenuto a fornire prestazioni dirette alla<br />
interruzione della gravidanza o dalla stipulazione di una convenzione<br />
con enti previdenziali che comporti l'esecuzione di tali prestazioni.<br />
L'obiezione può sempre essere revocata o venire proposta anche al di<br />
fuori dei termini di cui al precedente comma, ma in tale caso la<br />
dichiarazione produce effetto dopo un mese dalla sua presentazione<br />
al medico provinciale. L'obiezione di coscienza esonera il personale<br />
sanitario ed esercente le attività ausiliarie dal compimento delle<br />
procedure e delle attività specificamente e necessariamente dirette a<br />
determinare l'interruzione della gravidanza, e non dall'assistenza<br />
antecedente e conseguente all'intervento. Gli enti ospedalieri e le case<br />
di cura autorizzate sono tenuti in ogni caso ad assicurare lo<br />
espletamento delle procedure previste dall'articolo 7 e l'effettuazione<br />
degli interventi di interruzione della gravidanza richiesti secondo le<br />
modalità previste dagli articoli 5, 7 e 8. La regione ne controlla e<br />
garantisce l'attuazione anche attraverso la mobilità del personale.<br />
L'obiezione di coscienza non può essere invocata dal personale<br />
sanitario, ed esercente le attività ausiliarie quando, data la<br />
particolarità delle circostanze, il loro personale intervento è<br />
indispensabile per salvare la vita della donna in imminente pericolo.<br />
L'obiezione di coscienza si intende revocata, con effetto, immediato,<br />
se chi l'ha sollevata prende parte a procedure o a interventi per<br />
l'interruzione della gravidanza previsti dalla presente legge, al di<br />
fuori dei casi di cui al comma precedente.<br />
10. L'accertamento, l'intervento, la cura e la eventuale degenza<br />
relativi alla interruzione della gravidanza nelle circostanze previste<br />
dagli articoli 4 e 6, ed attuati nelle istituzioni sanitarie di cui<br />
all'articolo 8, rientrano fra le prestazioni ospedaliere trasferite alle<br />
regioni dalla legge 17 agosto 1974, n. 386 . Sono a carico della<br />
regione tutte le spese per eventuali accertamenti, cure o degenze<br />
necessarie per il compimento della gravidanza nonché per il parto,<br />
riguardanti le donne che non hanno diritto all'assistenza mutualistica.<br />
Le prestazioni sanitarie e farmaceutiche non previste dai precedenti<br />
commi e gli accertamenti effettuati secondo quanto previsto dal<br />
secondo comma dell'articolo 5 e dal primo comma dell'articolo 7 da<br />
medici dipendenti pubblici, o che esercitino la loro attività<br />
nell'ambito di strutture pubbliche o convenzionate con la regione,<br />
sono a carico degli enti mutualistici, sino a che non sarà istituito il<br />
servizio sanitario nazionale.<br />
11. L'ente ospedaliero, la casa di cura o il poliambulatorio nei quali<br />
l'intervento è stato effettuato sono tenuti ad inviare al medico<br />
provinciale competente per territorio una dichiarazione con la quale il<br />
medico che lo ha eseguito dà notizia dell'intervento stesso e della<br />
documentazione sulla base della quale è avvenuto, senza fare<br />
menzione dell'identità della donna. Le lettere b) e f) dell'articolo 103<br />
del testo unico delle leggi sanitarie, approvato con il regio decreto 27<br />
luglio 1934, n. 1265, sono abrogate.<br />
12. La richiesta di interruzione della gravidanza secondo le procedure<br />
della presente legge è fatta personalmente dalla donna. Se la donna è<br />
di età inferiore ai diciotto anni, per l'interruzione della gravidanza è<br />
richiesto lo assenso di chi esercita sulla donna stessa la potestà o la<br />
tutela. Tuttavia, nei primi novanta giorni, quando vi siano seri motivi<br />
che impediscano o sconsiglino la consultazione delle persone<br />
esercenti la potestà o la tutela, oppure queste, interpellate, rifiutino il<br />
loro assenso o esprimano pareri tra loro difformi, il consultorio o la<br />
struttura socio-sanitaria, o il medico di fiducia, espleta i compiti e le<br />
procedure di cui all'articolo 5 e rimette entro sette giorni dalla<br />
richiesta una relazione, corredata del proprio parere, al giudice<br />
tutelare del luogo in cui esso opera. Il giudice tutelare, entro cinque<br />
giorni, sentita la donna e tenuto conto della sua volontà, delle ragioni<br />
che adduce e della relazione trasmessagli, può autorizzare la donna,<br />
con atto non soggetto a reclamo, a decidere la interruzione della<br />
gravidanza. Qualora il medico accerti l'urgenza dell'intervento a<br />
causa di un grave pericolo per la salute della minore di diciotto anni,<br />
indipendentemente dall'assenso di chi esercita la potestà o la tutela e<br />
senza adire il giudice tutelare, certifica l'esistenza delle condizioni<br />
che giustificano l'interruzione della gravidanza. Tale certificazione<br />
costituisce titolo per ottenere in via d'urgenza l'intervento e, se<br />
112
necessario, il ricovero. Ai fini dell'interruzione della gravidanza dopo<br />
i primi novanta giorni, si applicano anche alla minore di diciotto anni<br />
le procedure di cui all'articolo 7, indipendentemente dall'assenso di<br />
chi esercita la potestà o la tutela.<br />
13. Se la donna è interdetta per infermità di mente, la richiesta di cui<br />
agli articoli 4 e 6 può essere presentata, oltre che da lei<br />
personalmente, anche dal tutore o dal marito non tutore, che non sia<br />
legalmente separato. Nel caso di richiesta presentata dall'interdetta o<br />
dal marito, deve essere sentito il parere del tutore. La richiesta<br />
presentata dal tutore o dal marito deve essere confermata dalla donna.<br />
Il medico del consultorio o della struttura socio-sanitaria, o il medico<br />
di fiducia, trasmette al giudice tutelare, entro il termine di sette giorni<br />
dalla presentazione della richiesta, una relazione contenente<br />
ragguagli sulla domanda e sulla sua provenienza, sull'atteggiamento<br />
comunque assunto dalla donna e sulla gravidanza e specie<br />
dell'infermità mentale di essa nonché il parere del tutore, se espresso.<br />
Il giudice tutelare, sentiti se lo ritiene opportuno gli interessati,<br />
decide entro cinque giorni dal ricevimento della relazione, con atto<br />
non soggetto a reclamo. Il provvedimento del giudice tutelare ha gli<br />
effetti di cui all'ultimo comma dell'articolo 8.<br />
14. Il medico che esegue l'interruzione della gravidanza è tenuto a<br />
fornire alla donna le informazioni e le indicazioni sulla regolazione<br />
delle nascite, nonché a renderla partecipe dei procedimenti abortivi,<br />
che devono comunque essere attuati in modo da rispettare la dignità<br />
personale della donna. In presenza di processi patologici, fra cui<br />
quelli relativi ad anomalie o malformazioni del nascituro, il medico<br />
che esegue l'interruzione della gravidanza deve fornire alla donna i<br />
ragguagli necessari per la prevenzione di tali processi.<br />
15. Le regioni, d'intesa con le università e con gli enti ospedalieri,<br />
promuovono l'aggiornamento del personale sanitario ed esercente le<br />
arti ausiliarie sui problemi della procreazione cosciente e<br />
responsabile, sui metodi anticoncezionali, sul decorso della<br />
gravidanza, sul parto e sull'uso delle tecniche più moderne, più<br />
rispettose dell'integrità fisica e psichica della donna e meno rischiose<br />
per l'interruzione della gravidanza. Le regioni promuovono inoltre<br />
corsi ed incontri ai quali possono partecipare sia il personale sanitario<br />
ed esercente le arti ausiliarie sia le persone interessate ad<br />
approfondire le questioni relative all'educazione sessuale, al decorso<br />
della gravidanza, al parto, ai metodi anticoncezionali e alle tecniche<br />
per l'interruzione della gravidanza. Al fine di garantire quanto<br />
disposto dagli articoli 2 e 5, le regioni redigono un programma<br />
annuale d'aggiornamento e di informazione sulla legislazione statale<br />
e regionale, e sui servizi sociali, sanitari e assistenziali esistenti nel<br />
territorio regionale.<br />
16. Entro il mese di febbraio, a partire dall'anno successivo a quello<br />
dell'entrata in vigore della Presente legge, il Ministro della sanità<br />
presenta al Parlamento una relazione sull'attuazione della legge stessa<br />
e sui suoi effetti, anche in riferimento al problema della prevenzione.<br />
Le regioni sono tenute a fornire le informazioni necessarie entro il<br />
mese di gennaio di ciascun anno, sulla base di questionari predisposti<br />
dal Ministro. Analoga relazione presenta il Ministro di grazia e<br />
giustizia per quanto riguarda le questioni di specifica competenza del<br />
suo Dicastero.<br />
17. Chiunque cagiona ad una donna per colpa l'interruzione della<br />
gravidanza è punito con la reclusione da tre mesi a due anni.<br />
Chiunque cagiona ad una donna per colpa un parto prematuro è<br />
punito con la pena prevista dal comma precedente, diminuita fino<br />
alla metà. Nei casi previsti dai commi precedenti, se il fatto è<br />
commesso con la violazione delle norme poste a tutela del lavoro la<br />
pena è aumentata.<br />
18. Chiunque cagiona l'interruzione della gravidanza senza il<br />
consenso della donna è punito con la reclusione da quattro a otto<br />
anni. Si considera come non prestato il consenso estorto con violenza<br />
o minaccia ovvero carpito con l'inganno. La stessa pena si applica a<br />
chiunque provochi l'interruzione della gravidanza con azioni dirette a<br />
provocare lesioni alla donna. Detta pena è diminuita fino alla metà se<br />
da tali lesioni deriva l'acceleramento del parto. Se dai fatti previsti<br />
dal primo e dal secondo comma deriva la morte della donna si<br />
applica la reclusione da otto a sedici anni; se ne deriva una lesione<br />
personale gravissima si applica la reclusione da sei a dodici anni; se<br />
la lesione personale è grave questa ultima pena è diminuita. Le pene<br />
stabilite dai commi precedenti sono aumentate se la donna è minore<br />
degli anni diciotto.<br />
19. Chiunque cagiona l'interruzione volontaria della gravidanza senza<br />
l'osservanza delle modalità indicate negli articoli 5 o 8, è punito con<br />
la reclusione sino a tre anni. La donna è punita con la multa fino a<br />
lire centomila. Se l'interruzione volontaria della gravidanza avviene<br />
senza l'accertamento medico dei casi previsti dalle lettere a) e b)<br />
dell'articolo 6 o comunque senza l'osservanza delle modalità previste<br />
dall'articolo 7, chi la cagiona è punito con la reclusione da uno a<br />
quattro anni. La donna è punita con la reclusione sino a sei mesi.<br />
Quando l'interruzione volontaria della gravidanza avviene su donna<br />
minore degli anni diciotto, o interdetta, fuori dei casi o senza<br />
l'osservanza delle modalità previste dagli articoli 12 e 13, chi la<br />
cagiona è punito con le pene rispettivamente previste dai commi<br />
precedenti aumentate fino alla metà. La donna non è punibile. Se dai<br />
fatti previsti dai commi precedenti deriva la morte della donna, si<br />
applica la reclusione da tre a sette anni; se ne deriva una lesione<br />
personale gravissima si applica la reclusione da due a cinque anni; se<br />
la lesione personale è grave questa ultima pena è diminuita. Le pene<br />
stabilite dal comma precedente sono aumentate se la morte o la<br />
lesione della donna derivano dai fatti previsti dal quinto comma.<br />
20. Le pene previste dagli articoli 18 e 19 per chi procura<br />
l'interruzione della gravidanza sono aumentate quando il reato è<br />
commesso da chi ha sollevato obiezione di coscienza ai sensi<br />
dell'articolo 9.<br />
21. Chiunque, fuori dei casi previsti dall'articolo 326 del codice<br />
penale, essendone venuto a conoscenza per ragioni di professione o<br />
di ufficio, rivela l'identità - o comunque divulga notizie idonee a<br />
rivelarla - di chi ha fatto ricorso alle procedure o agli interventi<br />
previsti dalla presente legge, è punito a norma dell'articolo 622 del<br />
codice penale.<br />
22. Il titolo X del libro II del codice penale è abrogato. Sono altresì<br />
abrogati il n. 3) del primo comma e il n. 5) del secondo comma<br />
dell'articolo 583 del codice penale. Salvo che sia stata pronunciata<br />
sentenza irrevocabile di condanna, non è punibile per il reato di<br />
aborto di donna consenziente chiunque abbia commesso il fatto<br />
prima dell'entrata in vigore della presente legge, se il giudice accerta<br />
che sussistevano le condizioni previste dagli articoli 4 e 6.<br />
**********<br />
Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n. 286<br />
"Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla<br />
condizione dello straniero"<br />
CAPO I<br />
DISPOSIZIONI IN MATERIA SANITARIA<br />
(…)<br />
Art. 34<br />
(Assistenza per gli stranieri iscritti al Servizio sanitario<br />
nazionale)<br />
(Legge 6 marzo 1998, n. 40, art. 32)<br />
1. Hanno l'obbligo di iscrizione al Servizio sanitario nazionale e<br />
hanno parita' di trattamento e piena uguaglianza di diritti e doveri<br />
rispetto ai cittadini italiani per quanto attiene all'obbligo contributivo,<br />
113
all'assistenza erogata in Italia dal Servizio sanitario nazionale e alla<br />
sua validita' temporale:<br />
a) gli stranieri regolarmente soggiornanti che abbiano in corso<br />
regolari attivita' di lavoro subordinato o di lavoro autonomo o siano<br />
iscritti nelle liste di collocamento;<br />
b) gli stranieri regolarmente soggiornanti o che abbiano chiesto il<br />
rinnovo del titolo di soggiorno, per lavoro subordinato, per lavoro<br />
autonomo, per motivi familiari, per asilo politico, per asilo<br />
umanitario, per richiesta di asilo, per attesa adozione, per<br />
affidamento, per acquisto della cittadinanza.<br />
2. L'assistenza sanitaria spetta altresi' ai familiari a carico<br />
regolarmente soggiornanti. Nelle more dell'iscrizione al servizio<br />
sanitario nazionale ai minori figli di stranieri iscritti al servizio<br />
sanitario nazionale e' assicurato fin dalla nascita il medesimo<br />
trattamento dei minori iscritti.<br />
3. Lo straniero regolarmente soggiornante, non rientrante tra le<br />
categorie indicate nei commi 1 e 2 e' tenuto ad assicurarsi contro il<br />
rischio di malattie, infortunio e maternita' mediante stipula di<br />
apposita polizza assicurativa con un istituto assicurativo italiano o<br />
straniero, valida sul territorio nazionale, ovvero mediante iscrizione<br />
al servizio sanitario nazionale valida anche per i familiari a carico.<br />
Per l'iscrizione al servizio sanitario nazionale deve essere corrisposto<br />
a titolo di partecipazione alle spese un contributo annuale, di importo<br />
percentuale pari a quello previsto per i cittadini italiani, sul reddito<br />
complessivo conseguito nell'anno precedente in Italia e all'estero.<br />
L'ammontare del contributo e' determinato con decreto del Ministro<br />
della sanita', di concerto con il Ministro del tesoro, del bilancio e<br />
della programmazione economica e non puo' essere inferiore al<br />
contributo minimo previsto dalle norme vigenti.<br />
4. L'iscrizione volontaria al servizio sanitario nazionale puo' essere<br />
altresi' richiesta:<br />
a) dagli stranieri soggiornanti in Italia titolari di permesso di<br />
soggiorno per motivi di studio;<br />
b) dagli stranieri regolarmente soggiornanti collocati alla pari, ai<br />
sensi dell'accordo europeo sul collocamento alla pari, adottato a<br />
Strasburgo il 24 novembre 1969, ratificato e reso esecutivo ai sensi<br />
della legge 18 maggio 1973 n. 304.<br />
5. I soggetti di cui al comma 4 sono tenuti a corrispondere per<br />
l'iscrizione al servizio sanitario nazionale, a titolo di partecipazione<br />
alla spesa, un contributo annuale forfettario negli importi e secondo<br />
le modalita' previsti dal decreto di cui al comma 3.<br />
6. Il contributo per gli stranieri indicati al comma 4, lettere a) e b)<br />
non e' valido per i familiari a carico.<br />
7. Lo straniero assicurato al servizio sanitario nazionale e' iscritto<br />
nella azienda sanitaria locale del comune in cui dimora secondo le<br />
modalita' previste dal regolamento di attuazione.<br />
Art. 35<br />
(Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio<br />
sanitario nazionale)<br />
(Legge 6 marzo 1998, n. 40, art. 33)<br />
1. Per le prestazioni sanitarie erogate ai cittadini stranieri non iscritti<br />
al Servizio sanitario nazionale devono essere corrisposte, dai soggetti<br />
tenuti al pagamento di tali prestazioni, le tariffe determinate dalle<br />
regioni e province autonome ai sensi dell'articolo 8, commi 5 e 7, del<br />
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive<br />
modificazioni.<br />
2. Restano salve le norme che disciplinano l'assistenza sanitaria ai<br />
cittadini stranieri in Italia in base a trattati e accordi internazionali<br />
bilaterali o multilaterali di reciprocita' sottoscritti dall'Italia.<br />
3. Ai cittadini stranieri presenti sul territorio nazionale, non in regola<br />
con le norme relative all'ingresso ed al soggiorno, sono assicurate,<br />
nei presidi pubblici ed accreditati, le cure ambulatoriali ed<br />
ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorche' continuative,<br />
per malattia ed infortunio e sono estesi i programmi di medicina<br />
preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva. Sono,<br />
in particolare, garantiti:<br />
a) la tutela sociale della gravidanza e della maternita', a parita' di<br />
trattamento con le cittadine italiane, ai sensi delle leggi 29 luglio<br />
1975, n. 405, e 22 maggio 1978, n. 194, e del decreto del Ministro<br />
della sanita' 6 marzo 1995, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 87<br />
del 13 aprile 1995, a parita' di trattamento con i cittadini italiani;<br />
b) la tutela della salute del minore in esecuzione della Convenzione<br />
sui diritti del fanciullo del 20 novembre 1989, ratificata e resa<br />
esecutiva ai sensi della legge 27 maggio 1991, n. 176;<br />
c) le vaccinazioni secondo la normativa e nell'ambito di interventi di<br />
campagne di prevenzione collettiva autorizzati dalle regioni;<br />
d) gli interventi di profilassi internazionale;<br />
e) la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie infettive ed<br />
eventuale bonifica dei relativi focolai.<br />
4. Le prestazioni di cui al comma 3 sono erogate senza oneri a carico<br />
dei richiedenti qualora privi di risorse economiche sufficienti, fatte<br />
salve le quote di partecipazione alla spesa a parita' con i cittadini<br />
italiani.<br />
5. L'accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in<br />
regola con le norme sul soggiorno non puo' comportare alcun tipo di<br />
segnalazione all'autorita', salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto,<br />
a parita' di condizioni con il cittadino italiano.<br />
6. Fermo restando il finanziamento delle prestazioni ospedaliere<br />
urgenti o comunque essenziali a carico del Ministero dell'interno, agli<br />
oneri recati dalle rimanenti prestazioni contemplate nel comma 3, nei<br />
confronti degli stranieri privi di risorse economiche sufficienti, si<br />
provvede nell'ambito delle disponibilita' del Fondo sanitario<br />
nazionale, con corrispondente riduzione dei programmi riferiti agli<br />
interventi di emergenza.<br />
Art. 36<br />
(Ingresso e soggiorno per cure mediche)<br />
(Legge 6 marzo 1998, n. 40, art. 34)<br />
1. Lo straniero che intende ricevere cure mediche in Italia e<br />
l'eventuale accompagnatore possono ottenere uno specifico visto di<br />
ingresso ed il relativo permesso di soggiorno. A tale fine gli<br />
interessati devono presentare una dichiarazione della struttura<br />
sanitaria italiana prescelta che indichi il tipo di cura, la data di inizio<br />
della stessa e la durata presunta del trattamento terapeutico, devono<br />
attestare l'avvenuto deposito di una somma a titolo cauzionale,<br />
tenendo conto del costo presumibile delle prestazioni sanitarie<br />
richieste, secondo modalita' stabilite dal regolamento di attuazione,<br />
nonche' documentare la disponibilita' in Italia di vitto e alloggio per<br />
l'accompagnatore e per il periodo di convalescenza dell'interessato.<br />
La domanda di rilascio del visto o di rilascio o rinnovo del permesso<br />
puo' anche essere presentata da un familiare o da chiunque altro vi<br />
abbia interesse.<br />
2. Il trasferimento per cure in Italia con rilascio di permesso di<br />
soggiorno per cure mediche e' altresi' consentito nell'ambito di<br />
programmi umanitari definiti ai sensi dell'articolo 12, comma 2,<br />
lettera c), del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come<br />
modificato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517, previa<br />
autorizzazione del Ministero della sanita', d'intesa con il ministero<br />
degli affari esteri. Le aziende sanitarie locali e le aziende ospedaliere,<br />
tramite le regioni, sono rimborsate delle spese sostenute che fanno<br />
carico al fondo sanitario nazionale.<br />
3. Il permesso di soggiorno per cure mediche ha una durata pari alla<br />
durata presunta del trattamento terapeutico ed e' rinnovabile finche'<br />
durano le necessita' terapeutiche documentate.<br />
4. Sono fatte salve le disposizioni in materia di profilassi<br />
internazionale.<br />
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