RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA PROBLEMI DA AFFRONTARE
RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA PROBLEMI DA AFFRONTARE
RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA PROBLEMI DA AFFRONTARE
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<strong>RADIOTERAPIA</strong> E <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
Alessandro Gava<br />
Radioterapia Oncologica Treviso
<strong>RADIOTERAPIA</strong> E <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
1.<strong>RADIOTERAPIA</strong> E FERTILITA’<br />
2. <strong>RADIOTERAPIA</strong> IN <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
3. <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong> DOPO <strong>RADIOTERAPIA</strong>
RT E FERTILITA’<br />
EFFETTI RADIAZIONI SU GONADI<br />
<strong>RADIOTERAPIA</strong> E FUNZIONE OVARICA:<br />
RAPPORTO DOSE-ETA’<br />
• < 2 Gy distruggono il 50% dei follicoli ovarici<br />
• 6 Gy determinano la completa cessazione<br />
dell’attivita’ ovarica in donne >40 anni,<br />
nelle donne
RT E FERTILITA’<br />
RT E CASTRAZIONE OVARICA
RT E FERTILITA’<br />
EFFETTI <strong>RADIOTERAPIA</strong><br />
SU FERTILITA’<br />
NELLE PAZIENTI IRRADIATE IN<br />
GIOVANE ETA’
VARIABILI IN GIOCO NELLA<br />
IRRADIAZIONE IN GIOVANE ETA’:<br />
TIPO DI TUMORE<br />
Medulloblastomi<br />
Sarcomi<br />
LINFOMI<br />
FATTORI DI STERILITÀ:<br />
•Sede di trattamento<br />
•Dose RT<br />
• Farmaci associati
Linfomi: sopravvivenze altissime
Il 10-15% dei pazienti trattati per HD svilupperà gravi complicanze<br />
tardive quali<br />
neoplasie secondarie e malattie letali non neoplastiche<br />
Henry-Amar, Semin Oncol 1990<br />
IJROBP 1990<br />
Ann Oncol 1992<br />
Cosset, Ann Oncol 1992<br />
Van Leewen, JCO 2000<br />
JNCI 2003<br />
Travis, JNCI 2002<br />
Aleman, JCO 2003<br />
Gustavvson, Acta Oncol 2003
Come<br />
preservare<br />
la fertilità
<strong>RADIOTERAPIA</strong> E <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
1.<strong>RADIOTERAPIA</strong> E FERTILITA’<br />
2. <strong>RADIOTERAPIA</strong> IN <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
3. <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong> DOPO <strong>RADIOTERAPIA</strong>
<strong>RADIOTERAPIA</strong> E <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
EFFETTI<br />
DELLE RADIAZIONI SUL FETO DURANTE LA <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong>
International Commission on<br />
Radiological Protection<br />
Information abstracted from<br />
ICRP Publication 84<br />
Available at www.icrp.org<br />
Task Group: R. Brent, F. Mettler, L. Wagner, C. Streffer, M. Berry,<br />
S. He, T. Kusama<br />
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —
Pregnancy and Medical<br />
Radiation<br />
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —
<strong>RADIOTERAPIA</strong> E <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
<strong>PROBLEMI</strong><br />
STADIAZIONE<br />
IN<strong>DA</strong>GINI RADIOLOGICHE
<strong>RADIOTERAPIA</strong> E <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
<strong>PROBLEMI</strong><br />
IN<strong>DA</strong>GINI RADIOLOGICHE PER<br />
STADIAZIONE<br />
PRINCIPIO DI<br />
GIUSTIFICAZIONE
<strong>RADIOTERAPIA</strong> E <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
IN<strong>DA</strong>GINI RADIOLOGICHE PER<br />
STADIAZIONE<br />
PRINCIPIO DI GIUSTIFICAZIONE<br />
La stadiazione corretta è importante per il programma<br />
terapeutico!<br />
Una TC non comporta l’erogazione di dosi particolarmente<br />
preoccupanti, specie dopo il 1° trimestre!<br />
MA<br />
Programmare accuratamente l’iter diagnostico per<br />
evitare esposizioni inutili!<br />
Le informazioni necessarie possono essere raggiunte<br />
anche con altre indagini?<br />
RM – Ecografia - Endoscopia
<strong>RADIOTERAPIA</strong> E <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
<strong>PROBLEMI</strong> <strong>DA</strong> <strong>AFFRONTARE</strong> PER LA CURA DELLA PAZIENTE:<br />
EPOCA DELLA <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
SEDE NEOPLASIA<br />
PROSPETTIVE TERAPEUTICHE<br />
Nel 3° trimestre si può:<br />
•completare la stadiazione<br />
•valutare se differire il trattamento<br />
•valutare se anticipare il parto<br />
•se il trattamento previsto è multidisciplinare si<br />
può procedere con la chirurgia<br />
(o la chemioterapia quando possibile)
<strong>RADIOTERAPIA</strong> E <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
<strong>PROBLEMI</strong> <strong>DA</strong> <strong>AFFRONTARE</strong>:<br />
EPOCA DELLA <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
SEDE NEOPLASIA<br />
PROSPETTIVE TERAPEUTICHE<br />
Nel 2° trimestre si può:<br />
•completare la stadiazione<br />
•valutare se differire il trattamento, altrimenti<br />
considerare la dose agli organi critici<br />
•se il trattamento previsto è multidisciplinare<br />
si può procedere per esempio con la chirurgia<br />
e/o la CT
<strong>RADIOTERAPIA</strong> E <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
<strong>PROBLEMI</strong> <strong>DA</strong> <strong>AFFRONTARE</strong>:<br />
EPOCA DELLA <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
SEDE NEOPLASIA<br />
PROSPETTIVE TERAPEUTICHE<br />
Nel 1° trimestre :<br />
•Rischi molto elevati di danni<br />
all’embrione o al feto
<strong>RADIOTERAPIA</strong> E <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
<strong>PROBLEMI</strong> <strong>DA</strong> <strong>AFFRONTARE</strong>:<br />
EPOCA DELLA <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
SEDE NEOPLASIA<br />
PROSPETTIVE TERAPEUTICHE<br />
Irradiare una neoplasia di un distretto<br />
extrapelvico (es. mammella o torace) è meno<br />
rischioso che irradiare una neoplasia addominale.
<strong>RADIOTERAPIA</strong> E <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
<strong>PROBLEMI</strong> <strong>DA</strong> <strong>AFFRONTARE</strong>:<br />
EPOCA DELLA <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
SEDE NEOPLASIA<br />
PROSPETTIVE TERAPEUTICHE<br />
E’ FON<strong>DA</strong>MENTALE IL TIPO, LA SEDE E<br />
L’AGGRESSIVITA’ DELLA NEOPLASIA.<br />
Se la radioterapia ha un ruolo di terapia complementare si<br />
può valutare se può essere differita dopo il parto.<br />
Se la radioterapia ha un ruolo elettivo o è comunque utile per<br />
la guarigione, la decisione deve essere presa con la paziente.
TUMORI PIU’ FREQUENTI IN <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
I tumori che più comunemente si presentano in<br />
gravidanza sono quelli che hanno la maggiore<br />
incidenza nell’età riproduttiva della donna:<br />
•tumore della mammella (1:3000),<br />
•tumore della cervice uterina (1:10000),<br />
•melanoma (2.8-5/100000),<br />
•linfoma (1:1000-1:3000 parti per il linfoma di Hodgkin<br />
e 1:5000 parti per il linfoma non Hodgkin)<br />
•leucemia (1:75000)
ESPERIENZA DI MONZA<br />
CARATTERISTICHE 34 PAZIENTI TOTALI CURATI IN <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
TIPO DI TUMORE: 12 carcinoma della cervice uterina pazienti (35%)<br />
7 carcinoma mammario (20%)<br />
5 neoplasie ematologiche (15%)<br />
2 carcinoma del retto (6%)<br />
2 carcinoma polmonare (6%)<br />
2 melanoma (6%)<br />
1 carcinoma renale, 1 da carcinoma gastrico, 1 carcinoma vescicale e 1 mieloma.<br />
ETA’<br />
L’età delle pazienti era compresa fra 23 e 42 anni con un’età media di 34 anni.<br />
EPOCA GESTAZIONALE:<br />
L’epoca gestazionale alla diagnosi andava dal periodo periconcezionale (2 casi di<br />
carcinoma mammario) fino a 38sg (1 caso di linfoma di Hodgkin) con un’epoca gestazionale<br />
media alla diagnosi di 21sg.<br />
Una delle 34 pazienti ha deciso di sottoporsi ad interruzione volontaria di gravidanza in<br />
accordo con la legge 194 del Codice Italiano.<br />
TERAPIA ESEGUITA:<br />
chirurgia nel 27.3% (9 casi) ad un’epoca gestazionale media di 19.2 sg<br />
chemioterapia adiuvante o neoadiuvante 48.5% (16 casi)<br />
Nessuna paziente ha eseguito radioterapia.
PARTO L’epoca gestazionale al parto era compresa fra la 28ª e la 42ªsg con una media di 35sg.<br />
In 24 casi (73%) il parto è avvenuto prima della 37ªsg compiuta, in 14 casi (42.4%) sotto la 34ªsg<br />
in relazione alla progressione della malattia e/o alla necessità di iniziare una terapia controindicata<br />
per lo stato gravidico e/o alle condizioni cliniche della paziente.<br />
L’incidenza di TAGLIO CESAREO è stata del 73% (24 casi); nel 36.4% dei casi l’indicazione<br />
all’intervento era oncologica (11 casi di cervicocarcinoma, 1 caso di neoplasia polmonare con<br />
peggioramento del quadro respiratorio materno), nel 24.2% dei casi (8 casi) l’indicazione all’intervento<br />
era legata alla prematurità fetale.<br />
MORTALITA’ MATERNA<br />
La mortalità materna a 3-5 anni dal parto è stata del 33% (11 casi).<br />
Delle pazienti decedute più della metà (7 casi) avevano una malattia metastatica.<br />
COMPLICANZE E MORTALITA’ FETALE<br />
Non c’è stato nessun caso di morte perinatale né di pancitopenia neonatale poiché il parto è stato<br />
programmato a distanza di almeno due settimane dall’ultimo ciclo di chemioterapia.<br />
Non ci sono stati casi di malformazioni congenite neonatali.<br />
L’outcome dei neonati effettuato entro l’anno di vita è stato normale nel 100% dei casi.<br />
Non ci sono stati casi di metastasi né altri tipi di anomalie placentari (tutte le placente sono state<br />
inviate per Esame Istologico).
ESPERIENZA DI MONZA<br />
12 CASI DI CARCINOMA DELLA CERVICE<br />
ISTOTIPO: carcinoma epidermoide 8 casi (67%),<br />
adenocarcinoma 3 casi (25%) di villoghiandolare,<br />
tumore mulleriano misto della cervice 1 caso (8%).<br />
STADIO<br />
I Stadio 11 casi (91.6%) (1 caso di tumore in situ),<br />
II Stadio 1 caso (8.4%) .<br />
SINTOMI:<br />
ETA’ MEDIA<br />
Il sintomo d’esordio è stato più frequentemente la presenza di perdite ematiche.<br />
34 aa (range 27-39aa).<br />
EPOCA GESTAZIONALE<br />
L’epoca gestazionale alla diagnosi andava dall’8ª alla 35ªsg con<br />
un’epoca gestazionale media di 21.2sg.<br />
TERAPIA<br />
In 6 è stata effettuata chemioterapia neoadiuvante nel secondo trimestre di<br />
gravidanza (4 casi tumore Stadio IB2, 2 casi di tumore Stadio IB1) con regimi<br />
standard (platino ± taxolo).<br />
In 1 solo caso (unico caso di cervicocarcinoma in situ) la modalità del parto è<br />
stata la via vaginale; in 10 casi è stato effettuato un taglio cesareo seguito da<br />
isterectomia radicale secondo Wertheim;
ESPERIENZA IEO MILANO<br />
21 CASI DI CARCINOMA DELLA MAMMELLA<br />
ETA’ :<br />
FAMILIARITA’:<br />
L’età mediana era 36 anni;<br />
6/21 pazienti sono state diagnosticate nel primo trimestre, 6/21 nel secondo e 9/21 nel terzo.<br />
6/21 pazienti riferivano familiarità per neoplasia mammaria.<br />
PARITA’ 13 pazienti erano nullipare, 8 avevano avuto una precedente gravidanza.<br />
ISTOLOGIA<br />
19 casi di carcinoma duttale infiltrante<br />
1 caso di un carcinoma cribriforme<br />
1 caso di neoplasia occulta della mammella, con linfonodi ascellari positivi.<br />
T ed N<br />
La grandezza mediana del tumore era 2.4 cm (0.8-12 cm)<br />
linfonodi ascellari interessati dalla neoplasia in 10/21 pazienti.<br />
RECETTORI ORM. ER e PgR entrambi negativi 6/21;<br />
ER o PgR positivi 7/21;<br />
ER e PgR entrambi positivi 8/21.<br />
GRADING<br />
Ki 67<br />
2/15 pazienti avevano una neoplasia ben differenziata<br />
13/15 una neoplasia moderatamente o poco differenziata.<br />
Ki 67/Mib-1 era > 20% in 15/20 pazienti.
ESPERIENZA IEO MILANO<br />
21 CASI DI CARCINOMA DELLA MAMMELLA<br />
TERAPIA<br />
CHIRURGIA In 6 pazienti è stata eseguita una mastectomia radicale modificata e nelle altre 15 pazienti è<br />
stata eseguita una chirurgia conservativa.<br />
La chirurgia mammaria può essere eseguita durante tutto l’arco della gravidanza, senza che<br />
l’anestesia provochi conseguenze negative sul feto.<br />
LINFONODO SENTINELLA I dati di farmacocinetica hanno dimostrato che solo una piccola quantità della<br />
radioattività iniettata circola nel sangue ed è escreta con le urine (
ESPERIENZA IEO MILANO<br />
21 CASI DI CARCINOMA DELLA MAMMELLA<br />
FOLLOW UP<br />
Con un follow-up mediano di 25 mesi, 14 pazienti sono vive e libere da malattia, 2 vive con<br />
malattia e 5 sono morte di malattia. Il tempo medio alla progressione era di 16.8 mesi<br />
(range 5.1-28.7 mesi).<br />
Pur essendo la prognosi delle pazienti con carcinoma mammario in gravidanza piuttosto<br />
severa (la sopravvivenza media a 5 e 10 anni è stata riportata del 52% e del 44%<br />
rispettivamente), a parità di stadiazione e di fattori prognostici è comunque simile a<br />
quella di pazienti non gravide, nonostante gli alti livelli di estrogeni circolanti .
<strong>RADIOTERAPIA</strong> E <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
CARCINOMA MAMMELLA<br />
IN <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
1 caso ogni 3000 gravidanze<br />
Terapia Chirurgica<br />
La RT generalmente può essere differita<br />
Dosi al feto x 50 Gy alla mammella con RTE:<br />
da 0.04 Gy nel 1° trimestre a 0.14-0.18 Gy nel 3°<br />
IORT ?
<strong>RADIOTERAPIA</strong> E <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
CARCINOMA MAMMELLA<br />
IN <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
IORT<br />
Dosi al feto x 21 Gy alla mammella con<br />
e- 9MV: insignificanti<br />
Non ci sono ancora esperienze sulle<br />
donne giovani e sulle gravide
CANCRO IN <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong>: LA <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong> DEVE ESSERE<br />
NECESSARIAMENTE INTERROTTA?<br />
Necessità di un team multidisciplinare<br />
Desiderio della madre<br />
Epoca gestazionale<br />
Biologia del tumore<br />
Intento della terapia<br />
Stadio di malattia<br />
Bilancio rischi materno/fetali (anticipo di<br />
parto vs inizio CT in gravidanza)
<strong>RADIOTERAPIA</strong> E <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
<strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong> DOPO<br />
CARCINOMA MAMMELLA<br />
La fertilità delle donne sottoposte a<br />
chemioterapia e/o ormonoterapia per<br />
carcinoma mammario è notevolmente ridotta,<br />
per la disfunzione ovarica.<br />
Circa il 10% delle donne curate per carcinoma<br />
mammario in età fertile concepisce un figlio<br />
contro il 20% delle donne della stessa fascia di<br />
età.
<strong>RADIOTERAPIA</strong> E <strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong><br />
<strong>GRAVI<strong>DA</strong>NZA</strong> DOPO<br />
CARCINOMA MAMMELLA<br />
Una gravidanza dopo la cura per carcinoma<br />
mammario non sembra peggiorare la prognosi<br />
(anche se generalmente si consiglia un’attesa di 2<br />
anni dal termine delle cure)<br />
I figli di donne sottoposte a trattamento per<br />
carcinoma mammario non hanno tassi di<br />
malformazioni e malattie maggiori.<br />
L’allattamento (talora problematico per la RT) non<br />
aumenta il rischio di ripresa della neoplasia.
Grazie per<br />
l’attenzione