RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA PROBLEMI DA AFFRONTARE

RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA
Alessandro Gava
Radioterapia Oncologica Treviso

RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA
1.RADIOTERAPIA E FERTILITA’
2. RADIOTERAPIA IN GRAVIDANZA
3. GRAVIDANZA DOPO RADIOTERAPIA

RT E FERTILITA’
EFFETTI RADIAZIONI SU GONADI
RADIOTERAPIA E FUNZIONE OVARICA:
RAPPORTO DOSE-ETA’
• < 2 Gy distruggono il 50% dei follicoli ovarici
• 6 Gy determinano la completa cessazione
dell’attivita’ ovarica in donne >40 anni,
nelle donne

RT E FERTILITA’
RT E CASTRAZIONE OVARICA

RT E FERTILITA’
EFFETTI RADIOTERAPIA
SU FERTILITA’
NELLE PAZIENTI IRRADIATE IN
GIOVANE ETA’

VARIABILI IN GIOCO NELLA
IRRADIAZIONE IN GIOVANE ETA’:
TIPO DI TUMORE
Medulloblastomi
Sarcomi
LINFOMI
FATTORI DI STERILITÀ:
•Sede di trattamento
•Dose RT
• Farmaci associati

Linfomi: sopravvivenze altissime

Il 10-15% dei pazienti trattati per HD svilupperà gravi complicanze
tardive quali
neoplasie secondarie e malattie letali non neoplastiche
Henry-Amar, Semin Oncol 1990
IJROBP 1990
Ann Oncol 1992
Cosset, Ann Oncol 1992
Van Leewen, JCO 2000
JNCI 2003
Travis, JNCI 2002
Aleman, JCO 2003
Gustavvson, Acta Oncol 2003

Come
preservare
la fertilità

RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA
1.RADIOTERAPIA E FERTILITA’
2. RADIOTERAPIA IN GRAVIDANZA
3. GRAVIDANZA DOPO RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA
EFFETTI
DELLE RADIAZIONI SUL FETO DURANTE LA GRAVIDANZA

International Commission on
Radiological Protection
Information abstracted from
ICRP Publication 84
Available at www.icrp.org
Task Group: R. Brent, F. Mettler, L. Wagner, C. Streffer, M. Berry,
S. He, T. Kusama
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

Pregnancy and Medical
Radiation
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA
PROBLEMI
STADIAZIONE
INDAGINI RADIOLOGICHE

RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA
PROBLEMI
INDAGINI RADIOLOGICHE PER
STADIAZIONE
PRINCIPIO DI
GIUSTIFICAZIONE

RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA
INDAGINI RADIOLOGICHE PER
STADIAZIONE
PRINCIPIO DI GIUSTIFICAZIONE
La stadiazione corretta è importante per il programma
terapeutico!
Una TC non comporta l’erogazione di dosi particolarmente
preoccupanti, specie dopo il 1° trimestre!
MA
Programmare accuratamente l’iter diagnostico per
evitare esposizioni inutili!
Le informazioni necessarie possono essere raggiunte
anche con altre indagini?
RM – Ecografia - Endoscopia

RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA
PROBLEMI DA AFFRONTARE PER LA CURA DELLA PAZIENTE:
EPOCA DELLA GRAVIDANZA
SEDE NEOPLASIA
PROSPETTIVE TERAPEUTICHE
Nel 3° trimestre si può:
•completare la stadiazione
•valutare se differire il trattamento
•valutare se anticipare il parto
•se il trattamento previsto è multidisciplinare si
può procedere con la chirurgia
(o la chemioterapia quando possibile)

RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA
PROBLEMI DA AFFRONTARE:
EPOCA DELLA GRAVIDANZA
SEDE NEOPLASIA
PROSPETTIVE TERAPEUTICHE
Nel 2° trimestre si può:
•completare la stadiazione
•valutare se differire il trattamento, altrimenti
considerare la dose agli organi critici
•se il trattamento previsto è multidisciplinare
si può procedere per esempio con la chirurgia
e/o la CT

RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA
PROBLEMI DA AFFRONTARE:
EPOCA DELLA GRAVIDANZA
SEDE NEOPLASIA
PROSPETTIVE TERAPEUTICHE
Nel 1° trimestre :
•Rischi molto elevati di danni
all’embrione o al feto

RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA
PROBLEMI DA AFFRONTARE:
EPOCA DELLA GRAVIDANZA
SEDE NEOPLASIA
PROSPETTIVE TERAPEUTICHE
Irradiare una neoplasia di un distretto
extrapelvico (es. mammella o torace) è meno
rischioso che irradiare una neoplasia addominale.

RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA
PROBLEMI DA AFFRONTARE:
EPOCA DELLA GRAVIDANZA
SEDE NEOPLASIA
PROSPETTIVE TERAPEUTICHE
E’ FONDAMENTALE IL TIPO, LA SEDE E
L’AGGRESSIVITA’ DELLA NEOPLASIA.
Se la radioterapia ha un ruolo di terapia complementare si
può valutare se può essere differita dopo il parto.
Se la radioterapia ha un ruolo elettivo o è comunque utile per
la guarigione, la decisione deve essere presa con la paziente.

TUMORI PIU’ FREQUENTI IN GRAVIDANZA
I tumori che più comunemente si presentano in
gravidanza sono quelli che hanno la maggiore
incidenza nell’età riproduttiva della donna:
•tumore della mammella (1:3000),
•tumore della cervice uterina (1:10000),
•melanoma (2.8-5/100000),
•linfoma (1:1000-1:3000 parti per il linfoma di Hodgkin
e 1:5000 parti per il linfoma non Hodgkin)
•leucemia (1:75000)

ESPERIENZA DI MONZA
CARATTERISTICHE 34 PAZIENTI TOTALI CURATI IN GRAVIDANZA
TIPO DI TUMORE: 12 carcinoma della cervice uterina pazienti (35%)
7 carcinoma mammario (20%)
5 neoplasie ematologiche (15%)
2 carcinoma del retto (6%)
2 carcinoma polmonare (6%)
2 melanoma (6%)
1 carcinoma renale, 1 da carcinoma gastrico, 1 carcinoma vescicale e 1 mieloma.
ETA’
L’età delle pazienti era compresa fra 23 e 42 anni con un’età media di 34 anni.
EPOCA GESTAZIONALE:
L’epoca gestazionale alla diagnosi andava dal periodo periconcezionale (2 casi di
carcinoma mammario) fino a 38sg (1 caso di linfoma di Hodgkin) con un’epoca gestazionale
media alla diagnosi di 21sg.
Una delle 34 pazienti ha deciso di sottoporsi ad interruzione volontaria di gravidanza in
accordo con la legge 194 del Codice Italiano.
TERAPIA ESEGUITA:
chirurgia nel 27.3% (9 casi) ad un’epoca gestazionale media di 19.2 sg
chemioterapia adiuvante o neoadiuvante 48.5% (16 casi)
Nessuna paziente ha eseguito radioterapia.

PARTO L’epoca gestazionale al parto era compresa fra la 28ª e la 42ªsg con una media di 35sg.
In 24 casi (73%) il parto è avvenuto prima della 37ªsg compiuta, in 14 casi (42.4%) sotto la 34ªsg
in relazione alla progressione della malattia e/o alla necessità di iniziare una terapia controindicata
per lo stato gravidico e/o alle condizioni cliniche della paziente.
L’incidenza di TAGLIO CESAREO è stata del 73% (24 casi); nel 36.4% dei casi l’indicazione
all’intervento era oncologica (11 casi di cervicocarcinoma, 1 caso di neoplasia polmonare con
peggioramento del quadro respiratorio materno), nel 24.2% dei casi (8 casi) l’indicazione all’intervento
era legata alla prematurità fetale.
MORTALITA’ MATERNA
La mortalità materna a 3-5 anni dal parto è stata del 33% (11 casi).
Delle pazienti decedute più della metà (7 casi) avevano una malattia metastatica.
COMPLICANZE E MORTALITA’ FETALE
Non c’è stato nessun caso di morte perinatale né di pancitopenia neonatale poiché il parto è stato
programmato a distanza di almeno due settimane dall’ultimo ciclo di chemioterapia.
Non ci sono stati casi di malformazioni congenite neonatali.
L’outcome dei neonati effettuato entro l’anno di vita è stato normale nel 100% dei casi.
Non ci sono stati casi di metastasi né altri tipi di anomalie placentari (tutte le placente sono state
inviate per Esame Istologico).

ESPERIENZA DI MONZA
12 CASI DI CARCINOMA DELLA CERVICE
ISTOTIPO: carcinoma epidermoide 8 casi (67%),
adenocarcinoma 3 casi (25%) di villoghiandolare,
tumore mulleriano misto della cervice 1 caso (8%).
STADIO
I Stadio 11 casi (91.6%) (1 caso di tumore in situ),
II Stadio 1 caso (8.4%) .
SINTOMI:
ETA’ MEDIA
Il sintomo d’esordio è stato più frequentemente la presenza di perdite ematiche.
34 aa (range 27-39aa).
EPOCA GESTAZIONALE
L’epoca gestazionale alla diagnosi andava dall’8ª alla 35ªsg con
un’epoca gestazionale media di 21.2sg.
TERAPIA
In 6 è stata effettuata chemioterapia neoadiuvante nel secondo trimestre di
gravidanza (4 casi tumore Stadio IB2, 2 casi di tumore Stadio IB1) con regimi
standard (platino ± taxolo).
In 1 solo caso (unico caso di cervicocarcinoma in situ) la modalità del parto è
stata la via vaginale; in 10 casi è stato effettuato un taglio cesareo seguito da
isterectomia radicale secondo Wertheim;

ESPERIENZA IEO MILANO
21 CASI DI CARCINOMA DELLA MAMMELLA
ETA’ :
FAMILIARITA’:
L’età mediana era 36 anni;
6/21 pazienti sono state diagnosticate nel primo trimestre, 6/21 nel secondo e 9/21 nel terzo.
6/21 pazienti riferivano familiarità per neoplasia mammaria.
PARITA’ 13 pazienti erano nullipare, 8 avevano avuto una precedente gravidanza.
ISTOLOGIA
19 casi di carcinoma duttale infiltrante
1 caso di un carcinoma cribriforme
1 caso di neoplasia occulta della mammella, con linfonodi ascellari positivi.
T ed N
La grandezza mediana del tumore era 2.4 cm (0.8-12 cm)
linfonodi ascellari interessati dalla neoplasia in 10/21 pazienti.
RECETTORI ORM. ER e PgR entrambi negativi 6/21;
ER o PgR positivi 7/21;
ER e PgR entrambi positivi 8/21.
GRADING
Ki 67
2/15 pazienti avevano una neoplasia ben differenziata
13/15 una neoplasia moderatamente o poco differenziata.
Ki 67/Mib-1 era > 20% in 15/20 pazienti.

ESPERIENZA IEO MILANO
21 CASI DI CARCINOMA DELLA MAMMELLA
TERAPIA
CHIRURGIA In 6 pazienti è stata eseguita una mastectomia radicale modificata e nelle altre 15 pazienti è
stata eseguita una chirurgia conservativa.
La chirurgia mammaria può essere eseguita durante tutto l’arco della gravidanza, senza che
l’anestesia provochi conseguenze negative sul feto.
LINFONODO SENTINELLA I dati di farmacocinetica hanno dimostrato che solo una piccola quantità della
radioattività iniettata circola nel sangue ed è escreta con le urine (

ESPERIENZA IEO MILANO
21 CASI DI CARCINOMA DELLA MAMMELLA
FOLLOW UP
Con un follow-up mediano di 25 mesi, 14 pazienti sono vive e libere da malattia, 2 vive con
malattia e 5 sono morte di malattia. Il tempo medio alla progressione era di 16.8 mesi
(range 5.1-28.7 mesi).
Pur essendo la prognosi delle pazienti con carcinoma mammario in gravidanza piuttosto
severa (la sopravvivenza media a 5 e 10 anni è stata riportata del 52% e del 44%
rispettivamente), a parità di stadiazione e di fattori prognostici è comunque simile a
quella di pazienti non gravide, nonostante gli alti livelli di estrogeni circolanti .

RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA
CARCINOMA MAMMELLA
IN GRAVIDANZA
1 caso ogni 3000 gravidanze
Terapia Chirurgica
La RT generalmente può essere differita
Dosi al feto x 50 Gy alla mammella con RTE:
da 0.04 Gy nel 1° trimestre a 0.14-0.18 Gy nel 3°
IORT ?

RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA
CARCINOMA MAMMELLA
IN GRAVIDANZA
IORT
Dosi al feto x 21 Gy alla mammella con
e- 9MV: insignificanti
Non ci sono ancora esperienze sulle
donne giovani e sulle gravide

CANCRO IN GRAVIDANZA: LA GRAVIDANZA DEVE ESSERE
NECESSARIAMENTE INTERROTTA?
Necessità di un team multidisciplinare
Desiderio della madre
Epoca gestazionale
Biologia del tumore
Intento della terapia
Stadio di malattia
Bilancio rischi materno/fetali (anticipo di
parto vs inizio CT in gravidanza)

RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA
GRAVIDANZA DOPO
CARCINOMA MAMMELLA
La fertilità delle donne sottoposte a
chemioterapia e/o ormonoterapia per
carcinoma mammario è notevolmente ridotta,
per la disfunzione ovarica.
Circa il 10% delle donne curate per carcinoma
mammario in età fertile concepisce un figlio
contro il 20% delle donne della stessa fascia di
età.

RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA
GRAVIDANZA DOPO
CARCINOMA MAMMELLA
Una gravidanza dopo la cura per carcinoma
mammario non sembra peggiorare la prognosi
(anche se generalmente si consiglia un’attesa di 2
anni dal termine delle cure)
I figli di donne sottoposte a trattamento per
carcinoma mammario non hanno tassi di
malformazioni e malattie maggiori.
L’allattamento (talora problematico per la RT) non
aumenta il rischio di ripresa della neoplasia.

Grazie per
l’attenzione