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Piccola<br />
Guida<br />
al micro<strong>in</strong>fusore<br />
<strong>in</strong> gravidanza<br />
Mariano Agrusta<br />
Raffaella Fresa<br />
V<strong>in</strong>cenzo Di Blasi<br />
Daniela Di Marzo<br />
Giorgio Grassi<br />
Angela Napoli<br />
Natalia Visalli
Impegnata per un ambiente migliore, Roche utilizza carta riciclata<br />
Progettazione, cura editoriale<br />
e impag<strong>in</strong>azione: In Pag<strong>in</strong>a - Milano<br />
Stampa: Litorama SpA - MI<br />
F<strong>in</strong>ito di stampare: Aprile 2009
Piccola<br />
Guida<br />
al micro<strong>in</strong>fusore<br />
<strong>in</strong> gravidanza<br />
Mariano Agrusta<br />
Raffaella Fresa<br />
V<strong>in</strong>cenzo Di Blasi<br />
Daniela Di Marzo<br />
Giorgio Grassi<br />
Angela Napoli<br />
Natalia Visalli
Indice<br />
Prefazione 5<br />
Presentazione 7<br />
Introduzione 9<br />
Gravidanza e diabete 11<br />
Che cos’è l’approccio basal-bolus 14<br />
Che cos’è il micro<strong>in</strong>fusore 16<br />
Il micro<strong>in</strong>fusore <strong>in</strong> fase di programmazione 19<br />
Il micro<strong>in</strong>fusore <strong>in</strong> gravidanza 26<br />
SOLUZIONI<br />
Trattare e comprendere le iperglicemie 36<br />
Il passaggio dal micro<strong>in</strong>fusore alla terapia mult<strong>in</strong>iettiva 38<br />
Trattare e comprendere le ipoglicemie 40<br />
Prevenzione e terapia delle irritazioni e delle <strong>in</strong>fezioni della pelle 42<br />
Verifica della basale 43<br />
STRUMENTI<br />
Conteggio carboidrati 45<br />
Rapporto <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a carboidrati 47<br />
Fattore di sensibilità 50<br />
Boli di correzione 52<br />
Pr<strong>in</strong>cipi di corretta alimentazione 58<br />
Come leggere gli schemi dietetici e le tabelle 61<br />
Tabelle di composizione degli alimenti 63<br />
Schemi nutrizionali 70<br />
Diario per l’autocontrollo <strong>in</strong> fase di programmazione 75<br />
Bibliografia 97<br />
Profilo degli autori 103
Prefazione<br />
La terapia con micro<strong>in</strong>fusore (CSII) è sempre più spesso <strong>in</strong>dicata<br />
sia per raggiungere gli ambiziosi obiettivi glicemici considerati<br />
ottimali per <strong>in</strong>iziare la gravidanza, sia per portarla a term<strong>in</strong>e.<br />
La particolare attenzione che la donna, anzi la coppia, è <strong>in</strong> grado<br />
di dedicare alla terapia <strong>in</strong> queste fasi crea un contesto ottimale per<br />
impostare il passaggio dalla terapia tradizionale alla CSII.<br />
Oggi, la tecnologia mette a disposizione delle persone con diabete<br />
e dei Team diabetologici strumenti affidabili e flessibili,<br />
che possono rispondere alle esigenze di ciascun utilizzatore.<br />
Ma il successo della terapia con micro<strong>in</strong>fusore non dipende solo<br />
dalle caratteristiche tecniche dell’<strong>in</strong>fusore: ciò che più conta è la<br />
capacità della persona di gestire lo strumento, sapendolo <strong>in</strong>serire<br />
pienamente nella propria vita quotidiana per trarne il massimo<br />
beneficio.<br />
A <strong>questo</strong> f<strong>in</strong>e Roche Diabetes Care ha sviluppato diversi supporti<br />
<strong>in</strong>formativi, cartacei e on l<strong>in</strong>e.<br />
Ne è un esempio il sito www.micro<strong>in</strong>fusori.it dove accanto a tutte<br />
le <strong>in</strong>formazioni per chi si accosta a questa opzione terapeutica<br />
trovano spazio le esperienze concrete di chi lo utilizza con<br />
successo.<br />
La grande esperienza e le non comuni capacità educative e<br />
psicologiche degli autori aggiungono ulteriore valore a <strong>questo</strong><br />
<strong>libro</strong> che si fa idealmente seguito alla Piccola Guida alla terapia<br />
con micro<strong>in</strong>fusore realizzata dal Team diabetologico dell’Ospedale<br />
di Cava de’ Tirreni e da Roche Diabetes Care assai volentieri<br />
pubblicata tre anni fa.
Vorrei qu<strong>in</strong>di r<strong>in</strong>graziare ancora una volta gli autori per aver saputo<br />
tradurre <strong>in</strong> messaggi semplici e concreti le conoscenze necessarie<br />
e per aver tenuto presente la situazione psicologica particolare<br />
della coppia che progetta o attende un bamb<strong>in</strong>o.<br />
Buona lettura<br />
Massimo Balestri<br />
Roche Diabetes Care
Presentazione<br />
Una delle <strong>in</strong>dicazioni pr<strong>in</strong>cipali all’uso del micro<strong>in</strong>fusore è<br />
rappresentata dalla gravidanza, costituendo <strong>in</strong>sieme uno<br />
strumento e una metodologia. Può sembrarne scontato l’uso<br />
<strong>in</strong> donne diabetiche che necessit<strong>in</strong>o di uno stretto controllo<br />
glicemico, limitando i rischi di ipoglicemia, tanto più elevati quanto<br />
più si rimanga prossimi a livelli normo-glicemici con la terapia<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>ica multi-<strong>in</strong>iettiva. Ulteriore elemento di tranquillità all’uso del<br />
micro<strong>in</strong>fusore è certamente la forte motivazione a portare avanti<br />
una gravidanza nel migliore dei modi.<br />
Se tutto <strong>questo</strong> è vero perché così poche donne diabetiche ne<br />
fanno uso? Come sempre gli assunti teorici si scontrano con la<br />
realtà operativa. Non basta una l<strong>in</strong>ea guida, per quanto redatta<br />
da autorevoli esperti di livello <strong>in</strong>ternazionale, per ottenere risultati<br />
concreti nella pratica cl<strong>in</strong>ica. Non bastano affermazioni di pr<strong>in</strong>cipio<br />
per modificare gli esiti di malattia. Sono necessarie una serie di<br />
altre cose che riempiono l’<strong>in</strong>tervallo cha va dalle affermazioni di<br />
pr<strong>in</strong>cipio ai risultati concreti. A com<strong>in</strong>ciare dalla consapevolezza<br />
che niente avviene per caso ma che gli esiti cl<strong>in</strong>ici sono il risultato<br />
di una cont<strong>in</strong>ua opera di mediazione culturale e organizzativa.<br />
Mi riferisco a quell’<strong>in</strong>sieme di attività che co<strong>in</strong>volgono le sfere dei<br />
pr<strong>in</strong>cipi generali del sapere medico, alle attività organizzative a tutti<br />
i livelli, alla comunicazione, all’organizzazione di percorsi dedicati<br />
alle s<strong>in</strong>gole problematiche, all’umanità con cui le attività così<br />
dette ‘tecniche’ vanno condite e anche all’accettazione dei limiti<br />
personali, culturali e organizzativi che consigliano quando provarci<br />
o desistere.<br />
Tutto <strong>questo</strong> non è frutto del caso ma di un’attenta ricerca e del<br />
miglioramento cont<strong>in</strong>uo della qualità assistenziale. È frutto di un’etica<br />
professionale che sp<strong>in</strong>ge alcune persone a studiare, organizzare,<br />
sperimentare, valutare e... migliorare se stesse e i frutti del proprio<br />
lavoro dedicandoli ad altre persone che... ne hanno bisogno.
Il senso di <strong>questo</strong> libretto su Micro<strong>in</strong>fusore e Gravidanza è tutto<br />
qui. Scorrendone l’<strong>in</strong>dice si ritrovano molti spunti di riflessione e<br />
si comprende bene come sia <strong>in</strong> realtà complesso ed articolato il<br />
percorso che conduce alla decisione di utilizzare il micro<strong>in</strong>fusore<br />
ancor prima della gravidanza, <strong>in</strong> fase ancora prelim<strong>in</strong>are e di<br />
programmazione.<br />
Ho avuto già modo di leggere e apprezzare un altro manuale<br />
dedicato al Protocollo d’impianto del micro<strong>in</strong>fusore che gli stessi<br />
autori di <strong>questo</strong> libretto hanno pubblicato di recente e credo che<br />
l’idea di approfondire l’argomento su <strong>questo</strong> specifico tema sia<br />
un’opera meritoria e rappresenti davvero cosa utile non solo per le<br />
pazienti, a cui è dedicato, ma anche per coloro che si accostano<br />
per la prima volta al tema. Gli autori ci hanno abituati a uno stile<br />
leggero ed essenziale, schematico e completo al punto giusto.<br />
A loro va un sentito r<strong>in</strong>graziamento per la felice <strong>in</strong>tuizione e per<br />
la capacità di rendere agevole e semplice un percorso che ai più<br />
appare complesso.<br />
Sandro Gentile<br />
Presidente eletto AMD
Introduzione<br />
La Piccola guida al micro<strong>in</strong>fusore e d<strong>in</strong>torni, pubblicata dal<br />
nostro gruppo nel 2007, faceva solo un rapido, <strong>in</strong>dispensabile<br />
riferimento alla gravidanza della donna con diabete come a uno<br />
dei possibili campi di applicazione.<br />
L’utilizzo del micro<strong>in</strong>fusore <strong>in</strong> gravidanza rappresenta, a nostro<br />
parere, la migliore terapia possibile per gestire le variazioni<br />
glicemiche, tipiche di <strong>questo</strong> momento fisiologico. La terapia<br />
con micro<strong>in</strong>fusore consente <strong>in</strong>fatti di ottenere e mantenere valori<br />
glicemici stabili e vic<strong>in</strong>i alla norma con una emoglob<strong>in</strong>a glicata<br />
ideale <strong>in</strong> pazienti opportunamente motivate.<br />
Il nostro gruppo dedica particolare attenzione a questa tematica,<br />
seguendola con un ambulatorio dedicato e un DH strutturato, <strong>in</strong><br />
collaborazione con la U.O di Ostetricia e G<strong>in</strong>ecologia, dal momento<br />
del concepimento f<strong>in</strong>o al parto.<br />
L’ambizione e la necessità vorrebbero che fosse possibile<br />
sensibilizzare le pazienti diabetiche per poterle seguire f<strong>in</strong> dalla<br />
fase della programmazione, e a <strong>questo</strong> aspetto educazionale<br />
stiamo lavorando negli ultimi anni.<br />
Abbiamo ritenuto, come nostra abitud<strong>in</strong>e culturale, di confrontarci<br />
con amici diabetologi sensibili alla problematica, con i quali<br />
abbiamo già da tempo scambi di esperienze e che hanno<br />
collaborato alla stesura del manuale.<br />
Come sempre lo scopo dei nostri manuali è quello di fornire una<br />
guida pratica e semplice per le nostre pazienti <strong>in</strong> un momento<br />
molto importante della loro vita come la gravidanza,’turbata’<strong>in</strong><br />
parte dalle ansie derivanti dall’essere diabetiche.<br />
Il l<strong>in</strong>guaggio utilizzato è semplificato al massimo, cercando, come<br />
sempre, nei limiti del possibile, di evitare la ‘l<strong>in</strong>gua straniera’per<br />
addetti ai lavori. Ci auguriamo possa essere utile per gestire con<br />
maggiore serenità questa esperienza importantissima per ogni<br />
donna.
Concludo con una raccomandazione per la paziente, giovane<br />
madre, citando Raffaella Fresa che mette tanta passione <strong>in</strong> questa<br />
attività che le ho affidato: “…e ora che sei mamma, ricorda di<br />
tornare a controllo al massimo entro un mese. Il tuo bamb<strong>in</strong>o viene<br />
prima di ogni cosa, è vero, ma lui ha bisogno di una mamma <strong>in</strong><br />
buona salute...!”.<br />
A dimostrazione del fatto che la nostra bussola rimane sempre<br />
orientata ‘verso’ e ‘per’ la persona con diabete.<br />
Mariano Agrusta<br />
Direttore U.O.D. di Endocr<strong>in</strong>ologia e Diabetologia<br />
dell’ASL Salerno 1<br />
Coord<strong>in</strong>atore Nazionale GISED<br />
10
Gravidanza e diabete<br />
La gravidanza è un momento nel quale il corpo della donna,<br />
preparato dalla sapienza dell’evoluzione, mette <strong>in</strong> atto le azioni<br />
necessarie per nutrire e far crescere sano il proprio bamb<strong>in</strong>o.<br />
La gravidanza dura 40 settimane ad <strong>in</strong>iziare dal primo giorno<br />
dell’ultima mestruazione. Durante le prime settimane avviene la<br />
formazione degli organi e dello scheletro del bamb<strong>in</strong>o, nonchè<br />
della placenta che provvederà al nutrimento del piccolo <strong>in</strong> crescita.<br />
Le altre 28 settimane serviranno a farlo crescere f<strong>in</strong>o a raggiungere<br />
il peso e la lunghezza che avrà alla nascita. I controlli ecografici<br />
periodici serviranno proprio per controllare il suo stato di salute e<br />
seguire la sua crescita, che sarà tanto più armonica quanto più le<br />
glicemie e i valori della pressione arteriosa saranno buoni.<br />
Verso la 18° settimana, la donna com<strong>in</strong>cia a sentire i primi<br />
movimenti del bamb<strong>in</strong>o. Imparando a riconoscerli e <strong>in</strong>terpretarli, si<br />
trae un <strong>in</strong>dice molto prezioso del suo benessere.<br />
Il corpo materno fornisce il glucosio (misurato dalla glicemia), che<br />
è la pr<strong>in</strong>cipale fonte di nutrimento per il bimbo. Esso attraversa<br />
liberamente, al contrario dell’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a, la barriera della placenta,<br />
casa del bimbo per i nove mesi della gestazione, la quale regola la<br />
sua crescita e il suo nutrimento.<br />
I cambiamenti sono tanti e tutti orientati a favorire il passaggio<br />
del glucosio attraverso la placenta, mentre il corpo della madre<br />
utilizza altre fonti di energia (come i grassi): <strong>questo</strong> spiega come<br />
la donna non diabetica abbia <strong>in</strong> gravidanza glicemie più basse del<br />
normale; spesso <strong>in</strong>fatti ‘le voglie’ sono anche <strong>in</strong>terpretate come<br />
una manifestazione di questa carenza di zuccheri materna.<br />
La necessità di assicurare la crescita del bamb<strong>in</strong>o è favorita<br />
da ormoni prodotti dalla placenta che, nel fornire al bamb<strong>in</strong>o<br />
il nutrimento privilegiato, cioè il glucosio, ostacolano l’azione<br />
dell’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a: il risultato è un aumento degli zuccheri nel sangue.<br />
11
Questo fenomeno si accompagna all’aumento progressivo della<br />
quantità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a di cui la gravida ha bisogno nell’arco delle<br />
40 settimane, <strong>in</strong> particolare dal secondo trimestre. Questo per la<br />
donna diabetica significa dover adeguare progressivamente e con<br />
<strong>in</strong>crementi ripetuti la dose giornaliera di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a. Il primo trimestre,<br />
<strong>in</strong>vece, è caratterizzato da un andamento a volte più variabile della<br />
glicemia e da una maggiore tendenza all’ipoglicemia; <strong>in</strong> seguito le<br />
ipoglicemie saranno meno frequenti e anche le dosi, nettamente<br />
superiori, di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a non si accompagneranno ad un rischio<br />
ipoglicemico elevato. Sarà <strong>in</strong>vece più facile avere, <strong>in</strong> carenza di<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a somm<strong>in</strong>istrata, la comparsa di corpi chetonici nel sangue<br />
e nelle ur<strong>in</strong>e. Tutti questi profondi cambiamenti ormonali cessano<br />
con il parto, quando non ci saranno più gli ormoni placentari a<br />
guidare il metabolismo a favore del bamb<strong>in</strong>o ed il fabbisogno di<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a tornerà rapidamente al livello pre-gravidanza.<br />
Tutta questa premessa serve a spiegare quanto sia importante<br />
ma anche difficile fare attenzione alle glicemie! L’aspetto cruciale<br />
è rappresentato dal fatto che quando il livello della glicemia è<br />
superiore al normale, come accade nel diabete, vi sono possibili<br />
conseguenze sia per la madre che per il bimbo.<br />
La glicemia elevata nel periodo del concepimento e nei primi mesi<br />
può causare danni che si manifesteranno poi come malformazioni;<br />
nei mesi successivi, <strong>in</strong>vece, può causare parto prematuro,<br />
complicanze al momento del parto e diversi altri problemi come<br />
l’aumento del liquido amniotico (l’ambiente liquido dove vive<br />
il bimbo nella placenta) o l’aumento della pressione arteriosa,<br />
possibile causa di complicanze materne o parto anticipato.<br />
La crescita del bimbo esposto ad un tasso di zuccheri materni<br />
più elevato è stimolata eccessivamente. Il suo organismo sano,<br />
sottoposto ad un eccessivo nutrimento, accumula calorie, cresce<br />
12
il suo deposito di grasso addom<strong>in</strong>ale e può arrivare ad un peso<br />
eccessivo alla nascita (macrosomia fetale).<br />
La gravidanza, per l’organismo materno, è un lavoro impegnativo e<br />
un buon controllo del diabete previene le possibili complicanze sia<br />
per la madre che per il bamb<strong>in</strong>o. Per tutte queste considerazioni<br />
è opportuno arrivarci preparate come ci si prepara per un<br />
importante impegno, al f<strong>in</strong>e di dare al bamb<strong>in</strong>o e alle madri le<br />
stesse opportunità che avrebbe una gravidanza senza diabete.<br />
13
Che cos’è l’approccio basal-bolus<br />
Il nostro corpo si procura zuccheri <strong>in</strong> due modi:<br />
¢ Dall’<strong>in</strong>terno: grazie al fegato che lo <strong>in</strong>via nel sangue <strong>in</strong> risposta<br />
all’azione degli ormoni dello stress, avendo il compito di<br />
assicurare glucosio al cervello nelle ore di digiuno.<br />
¢ Dall’esterno: grazie all’assorbimento di carboidrati col cibo.<br />
In condizioni normali le cellule beta del pancreas bilanciano la<br />
produzione di glucosio a digiuno <strong>in</strong>viando nel sangue piccole ma<br />
cont<strong>in</strong>ue quantità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a nelle 24 ore che chiameremo <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a<br />
basale, mentre contrastano l’aumento delle glicemie dovuto al cibo<br />
con piccole quantità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a prodotte solo <strong>in</strong> risposta al pasto.<br />
Chiameremo queste ultime boli.<br />
Nel diabete, l’iperglicemia a digiuno è dovuta ad una <strong>in</strong>sufficiente<br />
produzione basale di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a, mentre l’iperglicemia che si registra<br />
dopo un pasto è segno di <strong>in</strong>sufficiente produzione di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a,<br />
sotto forma di bolo, <strong>in</strong> risposta al pasto.<br />
L’obiettivo pr<strong>in</strong>cipale della terapia nel diabete è quello di<br />
raggiungere valori di glicemia pressoché normali senza provocare<br />
ipoglicemie. Questo può essere teoricamente ottenuto ricorrendo<br />
a una terapia con <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a ad azione rapida ai pasti (boli) <strong>in</strong><br />
comb<strong>in</strong>azione con un’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a a lunga durata d’azione (basale).<br />
Ecco perché si parla di terapia basal-bolus.<br />
La terapia ‘basal-bolus’può essere effettuata con:<br />
¢ uno schema a somm<strong>in</strong>istrazioni multiple, detto mult<strong>in</strong>iettivo<br />
<strong>in</strong>tensivo, utilizzando analoghi rapidi ai pasti e un analogo lento<br />
(Glarg<strong>in</strong>e, Levemir) prima di coricarsi.<br />
¢ un micro<strong>in</strong>fusore a somm<strong>in</strong>istrazione cont<strong>in</strong>ua di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a.<br />
In gravidanza non è ancora possibile utilizzare gli analoghi lenti,<br />
come glarg<strong>in</strong>e e levemir, per la mancanza di studi sufficienti che<br />
ne dimostr<strong>in</strong>o la sicurezza, pertanto la terapia ‘basal-bolus’può<br />
essere realizzata solo con micro<strong>in</strong>fusore, che permette di utilizzare,<br />
sia per la basale che per i boli, solo analoghi rapidi. Gli analoghi<br />
14
apidi consentiti <strong>in</strong> gravidanza sono Aspart (Novorapid) e Lyspro<br />
(Humalog). Non esistono sufficienti studi per l’uso di Glulis<strong>in</strong>a<br />
(Apidra).<br />
La terapia basal-bolus, imitando per quanto possibile il<br />
funzionamento del pancreas normale, consente di migliorare<br />
il controllo della glicemia, riducendo le ipoglicemie e qu<strong>in</strong>di le<br />
oscillazioni glicemiche giornaliere. Inoltre consente di adattare<br />
meglio la terapia <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>ica alle necessità alimentari e alle abitud<strong>in</strong>i<br />
di vita, rendendo più agevole la gestione del diabete.<br />
15
Che cos’è il micro<strong>in</strong>fusore?<br />
Il micro<strong>in</strong>fusore è uno strumento elettronico, della grandezza di un<br />
cellulare, <strong>in</strong> cui le varie funzioni sono <strong>in</strong>dicate da f<strong>in</strong>estre, facili da<br />
usare, con un menu ‘a tend<strong>in</strong>a’molto simile al telefon<strong>in</strong>o.<br />
Il micro<strong>in</strong>fusore contiene un serbatoio che va riempito di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a;<br />
a <strong>questo</strong> serbatoio è collegato un catetere che term<strong>in</strong>a con<br />
un’agocannula necessaria per l’impianto sottocute. L’impianto<br />
viene praticato con un ago di metallo che subito dopo viene<br />
rimosso <strong>in</strong> modo tale che nel sottocute rimane solo un piccolo<br />
cateter<strong>in</strong>o ‘morbido’di teflon.<br />
Utilizzando il menu del micro<strong>in</strong>fusore è possibile programmare<br />
l’<strong>in</strong>fusione di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a basale, cioè quelle ‘microdosi’di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a<br />
che durante tutte le 24 ore assicurano una glicemia costante al<br />
cervello, e impostare i boli, cioè quella dose di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a necessaria<br />
ogni volta che mangiamo per utilizzare gli zuccheri assorbiti col<br />
cibo.<br />
Il vantaggio nel somm<strong>in</strong>istrare l’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a basale col micro<strong>in</strong>fusore<br />
sta nella possibilità di variare le ‘microdosi’nei diversi momenti della<br />
giornata a seconda delle necessità.<br />
Infatti la quantità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a che il corpo richiede nelle ore<br />
di digiuno è diversa nelle varie ore del giorno; per esempio<br />
è maggiore nelle prime ore del matt<strong>in</strong>o, per cui si potrà<br />
programmare una basale doppia dalle 4.00 alle 8.00. La necessità<br />
di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a basale varia anche <strong>in</strong> relazione ad alcune condizioni<br />
particolari: cicli mestruali, attività fisica, febbre o <strong>in</strong>fezioni <strong>in</strong><br />
genere, gravidanza o periodo dopo il parto. In tutti questi casi è<br />
possibile, con l’aiuto del diabetologo, modificare la basale per il<br />
tempo necessario, <strong>in</strong> modo da ridurre al m<strong>in</strong>imo il rischio di ipo o<br />
iperglicemie.<br />
Tutti i micro<strong>in</strong>fusori funzionano a batteria, al litio, alcal<strong>in</strong>e, all’ossido<br />
di argento, etc, a seconda dell’azienda produttrice.<br />
16
Dove si applica. Il posto migliore è sicuramente l’addome anche<br />
<strong>in</strong> gravidanza per tutti i nove mesi; <strong>in</strong> alternativa all’addome molto<br />
spesso si usano i fianchi e la parte superiore delle natiche, sito<br />
preferito se si decide di utilizzare il micro<strong>in</strong>fusore al momento<br />
del parto. È importante che il sito d’<strong>in</strong>fusione sia facilmente<br />
ispezionabile; pertanto, se si scelgono le natiche o i fianchi, è bene<br />
procurarsi uno specchietto e istruire un familiare.<br />
Il cambio del set di <strong>in</strong>fusione <strong>in</strong> gravidanza è consigliabile ogni<br />
2 giorni; <strong>in</strong> caso di cute particolarmente sensibile può essere<br />
necessario cambiarlo anche ogni giorno, preferibilmente di<br />
matt<strong>in</strong>a, spostando ogni volta il sito di qualche cm o addirittura<br />
alternando i lati.<br />
È bene cambiare l’ago e il set <strong>in</strong>fusionale tutti i giorni se si nota<br />
un progressivo aumento delle glicemie già <strong>in</strong> seconda giornata.<br />
Come si <strong>in</strong>dossa. È possibile sistemare il micro<strong>in</strong>fusore dove<br />
si preferisce, facendo attenzione che il caterer<strong>in</strong>o sia abbastanza<br />
lungo da non creare problemi. Di solito viene <strong>in</strong>dossato alla<br />
c<strong>in</strong>tura o tenuto <strong>in</strong> tasca, ma molto spesso le donne preferiscono<br />
agganciarlo al reggiseno.<br />
Sospensioni temporanee. Le sospensioni temporanee della<br />
terapia con micro<strong>in</strong>fusore sono frequenti e dovute alle normali<br />
necessità giornaliere come la doccia, il bagno, i rapporti sessuali,<br />
etc. Di solito sono brevi e non necessitano di correzioni particolari.<br />
È sempre consigliabile, prima di una sospensione, controllare la<br />
glicemia e se alta praticare un piccolo bolo di correzione.<br />
Durante l’<strong>in</strong>terruzione è preferibile lasciare ‘acceso’il micro<strong>in</strong>fusore<br />
per evitare che l’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a possa cristallizzare nel catetere. Una<br />
sospensione della durata massima di 1 ora , con glicemia ‘buona’,<br />
non prevede alcun <strong>in</strong>tervento.<br />
17
È comunque utile sapere che anche brevi <strong>in</strong>terruzioni, <strong>in</strong>feriori<br />
ad 1 ora, provocano <strong>in</strong>nalzamenti, sia pur modesti, della glicemia.<br />
Pertanto <strong>in</strong> gravidanza, il cui obiettivo è di avere glicemie stabili,<br />
è consigliabile sospendere la terapia con micro<strong>in</strong>fusore per il più<br />
breve tempo possibile.<br />
In situazioni particolari , come una giornata al mare, <strong>in</strong> cui la<br />
sospensione del micro<strong>in</strong>fusore dovrebbe essere di alcune ore<br />
e ciò comporterebbe comunque, nonostante i piccoli boli di<br />
correzione (vedi ‘Piccola guida al micro<strong>in</strong>fusore e d<strong>in</strong>torni’), un<br />
<strong>in</strong>nalzamento delle glicemie, è consigliabile non ‘staccare’mai il<br />
micro<strong>in</strong>fusore, tranne che per fare un breve bagno r<strong>in</strong>frescante. A<br />
<strong>questo</strong> proposito, un consiglio utile è quello di non esporsi al sole<br />
per lungo tempo e nelle ore più calde e di bere molto per evitare<br />
iperglicemie da perdita di liquidi.<br />
Cose da avere sempre con sé<br />
¢ Glucometro<br />
¢ Strisce per glicemia e per chetoni nelle ur<strong>in</strong>e<br />
¢ L’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a per ricaricare il serbatoio<br />
¢ Una sir<strong>in</strong>ga o una penna da <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a di riserva<br />
¢ Un set da <strong>in</strong>fusione di riserva<br />
¢ Un set di batterie di riserva<br />
¢ Un serbatoio di riserva<br />
¢ Il numero verde per i problemi tecnici del micro<strong>in</strong>fusore<br />
¢ I numeri di telefono utili del diabetologo di fiducia e<br />
dell’Ospedale di riferimento<br />
¢ Qualche snack di emergenza, meglio se ‘asciutto’a base di<br />
carboidrati per ridurre la nausea e qualche bust<strong>in</strong>a di zucchero<br />
18
Il micro<strong>in</strong>fusore<br />
<strong>in</strong> fase di programmazione<br />
Imparare a usare il micro<strong>in</strong>fusore è semplice ma richiede un<br />
periodo di addestramento. Pertanto si raccomanda di impiantarlo<br />
prima del concepimento, durante la cosiddetta ‘fase di<br />
programmazione’.<br />
Purtroppo diverse <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i statistiche ci dicono che solo il 35- 40%<br />
delle donne con diabete programma la gravidanza, pur essendo<br />
a conoscenza dei rischi che una gravidanza non programmata<br />
comporta.<br />
Infatti, le recenti raccomandazioni nazionali e <strong>in</strong>ternazionali parlano<br />
chiaro: “È possibile ridurre il rischio di malformazioni congenite<br />
nelle donne con diabete, portandolo a una frequenza pari a quella<br />
delle donne non diabetiche, se il buon controllo metabolico viene<br />
ottenuto prima del concepimento”.<br />
Per dare un numero al concetto di ‘buon controllo’diciamo che,<br />
almeno tre mesi prima del concepimento, i livelli di emoglob<strong>in</strong>a<br />
glicata dovrebbero essere buoni, possibilmente almeno <strong>in</strong>feriori<br />
a 6,5%. Sappiamo che non sempre un tale valore rappresenta un<br />
traguardo facile da raggiungere, ma sappiamo anche che molte<br />
donne ce la possono fare, con il loro impegno e l’aiuto di personale<br />
sanitario esperto.<br />
Cosa significa programmare la gravidanza. Molte coppie<br />
penseranno che l’espressione ‘programmare la gravidanza’ sia <strong>in</strong><br />
contrasto con la spontaneità che un avvenimento così importante<br />
dovrebbe avere. In realtà, gli autori di <strong>questo</strong> manuale pensano<br />
che ‘programmare la gravidanza’ significhi <strong>in</strong>nanzitutto affrontare<br />
la maternità <strong>in</strong> maniera responsabile e consapevole, requisiti<br />
che una donna che vuole diventare mamma dovrebbe sentire,<br />
<strong>in</strong>dipendentemente dal diabete.<br />
19
Nel dettaglio, noi pensiamo che significhi:<br />
¢ lasciar crescere il desiderio di diventare madri, tenendo presente<br />
che la paura che lo accompagna è naturale;<br />
¢ condividere tale desiderio col proprio compagno;<br />
¢ essere disposti, entrambi, ad accettare che da ‘coppia di<br />
<strong>in</strong>namorati’ ci si trasformi <strong>in</strong> ‘coppia di genitori <strong>in</strong>namorati’, pronti<br />
ad accogliere un’altra persona.<br />
Una volta fatto <strong>questo</strong>, sarà più facile trovare l’energia necessaria<br />
per passare alle cose pratiche da fare.<br />
Intanto comunicare il progetto al diabetologo allo scopo di<br />
acquisire le conoscenze giuste perché la gravidanza <strong>in</strong>izi e<br />
prosegua nel migliore dei modi. Il diabetologo soprattutto valuterà<br />
per tempo l’emoglob<strong>in</strong>a glicata, l’andamento giornaliero delle<br />
glicemie e lo stato generale di salute, con particolare attenzione<br />
all’eventuale presenza di complicanze dovute al diabete che, nella<br />
maggioranza dei casi, non sono un ostacolo alla gravidanza se ben<br />
valutate e curate <strong>in</strong> questa fase.<br />
Come abbiamo già accennato <strong>in</strong> precedenza, molto spesso la<br />
donna con diabete non programma la gravidanza. Nel tentativo<br />
di comprenderne le ragioni, riteniamo possa esserci di aiuto<br />
guardare al problema con l’occhio del filosofo e com<strong>in</strong>ciare col dire<br />
che la difficoltà a programmare una qualsiasi cosa nella vita non<br />
riguarda di certo solo la donna col diabete ma ci co<strong>in</strong>volge un po’<br />
tutti perché, contrariamente a quanto si possa credere, la parola<br />
programmazione <strong>in</strong> molti casi – e la gravidanza è uno di questi –<br />
ha a che fare con la nostra capacità di entrare <strong>in</strong> contatto con i<br />
desideri e mettere <strong>in</strong> atto delle scelte che abbiano come obiettivo<br />
la loro realizzazione.<br />
Cenerentola sapeva desiderare! Tanto per fare un esempio a<br />
tutti noi noto.<br />
20
Certo, nelle donne col diabete le cose si complicano un po’ e<br />
capirne il perché, siamo conv<strong>in</strong>ti, potrà essere di aiuto nel fare<br />
quella ‘scelta consapevole’ che, con maggiore probabilità, sarà <strong>in</strong><br />
grado di rendere una gravidanza e una maternità più serene.<br />
Per fare ciò, è necessario partire da lontano, perché è da lì che<br />
spesso hanno orig<strong>in</strong>e le difficoltà successive.<br />
L’arrivo del diabete <strong>in</strong> una famiglia è un evento doloroso per tutti i<br />
suoi componenti: per la persona che ne risulta colpita e per tutti i<br />
suoi cari, nessuno escluso.<br />
Da alcune ricerche sembrerebbe, però, che le madri affront<strong>in</strong>o<br />
con più ansia e sensi di colpa l’avvenimento e che <strong>questo</strong> modo<br />
di reagire possa rendere a sua volta più complicato al figlio colpito<br />
accettarlo, soprattutto se ad ammalarsi è una figlia.<br />
Se il diabete compare durante l’adolescenza si determ<strong>in</strong>erà anche<br />
una maggiore difficoltà da parte della figlia nel costruirsi una<br />
propria autonomia e identità, col rischio maggiore di stabilire un<br />
rapporto conflittuale con la propria madre.<br />
Inoltre le adolescenti con diabete tendono a vivere con angoscia la<br />
propria sessualità poiché il diabete può avere avuto, almeno nelle<br />
fasi <strong>in</strong>iziali, conseguenze come il ritardo delle prime mestruazioni o<br />
l’irregolarità dei cicli mestruali, generando paure e <strong>in</strong>certezze circa<br />
la possibilità di essere ‘donne normali’, capaci di vivere con gioia<br />
la sessualità e qu<strong>in</strong>di la maternità. A ciò si aggiunge la paura che<br />
una gravidanza possa peggiorare il proprio stato di salute o possa<br />
mettere al mondo figli potenzialmente diabetici.<br />
Tutti questi motivi possono favorire l’<strong>in</strong>sorgenza, proprio <strong>in</strong> <strong>questo</strong><br />
periodo della vita, di stati più o meno cronici di depressione che<br />
di certo non faciliteranno il processo di costruzione di un ‘buon<br />
progetto di maternità’. In molti casi, sempre durante l’adolescenza,<br />
le ragazze con diabete corrono maggiormente il rischio di<br />
sviluppare un disturbo del comportamento alimentare. Ciò può<br />
21
accadere per paura di <strong>in</strong>grassare, col risultato di concentrare<br />
tutta l’attenzione sulla dieta e la conseguenza negativa di vivere<br />
con ansia il momento dei pasti. Studi recenti ci <strong>in</strong>formano che<br />
circa il 30% delle ragazze con diabete di tipo 1 soffre di bulimia<br />
nervosa e che molte di loro cercano <strong>in</strong> tutti i modi di fare meno<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a per non <strong>in</strong>grassare o addirittura perché hanno capito<br />
che lo scompenso le mantiene ‘magre’. È bene sapere che questi<br />
comportamenti provocano grossi danni alla salute e certamente<br />
non fanno vivere una gravidanza serena.<br />
Come costruirsi un buon progetto di maternità<br />
Prima ancora di pensare a cosa significhi diventare madri,<br />
provate a rileggere il paragrafo precedente e a focalizzare la<br />
vostra attenzione sulle emozioni che vi suscita. Vi riconoscete <strong>in</strong><br />
qualche punto? Cercate di capire quale <strong>in</strong> particolare.<br />
E che tipo di emozione è? Cercate di def<strong>in</strong>irla, prendetene<br />
coscienza e parlatene al vostro diabetologo che certamente<br />
saprà consigliarvi la persona giusta a cui rivolgervi, quando<br />
non disponibile presso il servizio. Parlatene anche al vostro<br />
compagno, del resto è con lui che volete mettere al mondo un<br />
figlio, no? Sappiate che la depressione o la bulimia non sono<br />
condanne a vita, si possono curare e superare e soprattutto... se<br />
ne può parlare! Una volta superata con successo la rilettura del<br />
precedente paragrafo... com<strong>in</strong>ciate a progettare!<br />
Per progettare con serenità una gravidanza è bene tener presente<br />
che nutrire sentimenti contrastanti circa la propria maternità o<br />
ancor più nei confronti del proprio bamb<strong>in</strong>o è normale.<br />
Molte donne, <strong>in</strong>vece, si sentono <strong>in</strong> colpa e sono deluse dai loro<br />
stessi sentimenti.<br />
22
Se questi sensi di colpa o di delusione non vengono riconosciuti<br />
per tempo possono trasformarsi <strong>in</strong> paure più o meno consapevoli<br />
che rendono più difficile il buon esito della gravidanza stessa, a<br />
maggior ragione nelle donne con diabete, dal momento che le<br />
paure possono trasformarsi <strong>in</strong> iperglicemie. Qu<strong>in</strong>di com<strong>in</strong>ciamo<br />
col passo giusto, accettando le nostre debolezze!<br />
La gravidanza rappresenta un momento di crisi, per la donna e per<br />
la coppia, perché la loro vita non sarà più la stessa. Il corpo non<br />
sarà più lo stesso. Le abitud<strong>in</strong>i non saranno più le stesse.<br />
La futura mamma deve fare i conti con <strong>questo</strong> cambiamento di<br />
identità: da figlia diventa madre e perché <strong>questo</strong> passaggio sia<br />
il più sereno possibile, è necessario sentirsi vic<strong>in</strong>e alla propria<br />
madre, quale che sia il rapporto che abbiamo avuto con lei f<strong>in</strong>o a<br />
quel momento. È necessario andare oltre il desiderio di dimostrare<br />
che anche il nostro corpo è capace di mettere al mondo un figlio,<br />
perché se <strong>questo</strong> pensiero diventa dom<strong>in</strong>ante, nel vostro caso,<br />
di donne col diabete, diventa difficile pensare di avere un corpo<br />
adatto allo scopo. Al contrario, è importante per ogni mamma<br />
e per voi <strong>in</strong> particolare, avere fiducia nelle proprie capacità di<br />
generare e prendersi cura del proprio bamb<strong>in</strong>o, anche col diabete,<br />
riconoscendo al tempo stesso quei sentimenti negativi che ci<br />
accompagnano: rabbia, egoismo, senso di perdita.<br />
Abbandoniamo, <strong>in</strong>somma, l’idea del genitore perfetto!<br />
Diventare madre è un avvenimento che implica un profondo<br />
cambiamento <strong>in</strong>teriore e la tensione psicologica che comporta<br />
è considerata una tra le cause pr<strong>in</strong>cipali di depressione dopo il<br />
parto. Avere un bamb<strong>in</strong>o significa anche perdere una parte di se<br />
stessi ed assumere un nuovo ruolo: quello di madre, appunto.<br />
Questo passaggio può comportare per alcune donne una grande<br />
23
sofferenza, soprattutto se hanno un rapporto conflittuale con la<br />
propria madre. Si tratta di abbandonare completamente un’identità<br />
passata e abituarsi al nuovo ruolo. La maternità comporta dunque<br />
una perdita oltre che un guadagno e alcune donne hanno<br />
bisogno di molto tempo per completare <strong>questo</strong> processo, al<br />
term<strong>in</strong>e del quale, però, si acquisisce quella capacità di dare e di<br />
essere disponibile, sia verso il compagno che verso il figlio, tanto<br />
necessaria per accudire il proprio bamb<strong>in</strong>o e per aiutare anche il<br />
proprio compagno ad essere all’altezza del suo compito.<br />
E ora ricordatevi quello che dovete fare perché tutto vada nel<br />
migliore dei modi.<br />
Cosa fare quando si programma la gravidanza<br />
¢ Visita presso il centro diabetologico.<br />
¢ Esami di laboratorio e valutazione delle eventuali<br />
complicanze.<br />
Ë Fondo oculare ed eventuale fluorangiografia<br />
Ë ECG ed ecocardiogramma (quest’ultimo da praticare<br />
regolarmente <strong>in</strong> donne con più di 40 anni o con diabete da<br />
oltre 10 anni)<br />
Ë Biotesiometria<br />
Ë Test di neuropatia autonomica<br />
Ë Eco doppler arti <strong>in</strong>feriori e tronchi sovraortici (solo se c’è un<br />
sospetto cl<strong>in</strong>ico o per una durata di malattia superiore a dieci<br />
anni).<br />
¢ Aumento dei controlli glicemici f<strong>in</strong>o a 7-8 <strong>in</strong> una giornata<br />
¢ Indag<strong>in</strong>e alimentare per l’<strong>in</strong>dividuazione di eventuali<br />
disord<strong>in</strong>i, quali anoressia o bulimia con valutazione dello stato<br />
nutrizionale e sua eventuale correzione.<br />
24
¢ Educazione alimentare con graduale riduzione del peso<br />
corporeo, se necessario (<strong>in</strong> tal caso il programma educativo<br />
va <strong>in</strong>iziato almeno un anno prima).<br />
¢ Attività fisica non di tipo agonistico, aerobica e di lievemedia<br />
<strong>in</strong>tensità <strong>in</strong> donne già allenate, altrimenti solo lunghe<br />
passeggiate.<br />
¢ Imparare a gestire lo stress.<br />
¢ Valutare <strong>in</strong> questa fase l’uso del micro<strong>in</strong>fusore.<br />
¢ Assumere acido folico alla dose di 400mcg/die<br />
¢ Imparare a correggere bene l’ipoglicemia: evento che<br />
potrebbe essere più frequente <strong>in</strong> gravidanza, soprattutto nel<br />
primo trimestre.<br />
¢ Sostituire gli ipoglicemizzanti orali almeno tre mesi prima<br />
del concepimento con sola dieta o dieta + <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a nei casi di<br />
diabete tipo 2.<br />
¢ Normalizzare i valori pressori.<br />
¢ Valutare malattie concomitanti (malattie della tiroide,<br />
celiachia, etc.).<br />
¢ Valutare il tipo di attività lavorativa.<br />
¢ Colloquio psicologico.<br />
¢ Visita g<strong>in</strong>ecologica.<br />
¢ Valutare il metodo contraccettivo più idoneo nei casi<br />
<strong>in</strong> cui sia necessario rimandare il concepimento f<strong>in</strong>o al<br />
raggiungimento di un buon equilibrio ‘psicometabolico’.<br />
N.B.: Non ci sono, dal punto di vita metabolico,<br />
contro<strong>in</strong>dicazioni assolute per alcun metodo contraccettivo<br />
nelle donne con diabete, mentre valgono quelle relative all’uso<br />
di un qualunque metodo contraccettivo nelle donne anche<br />
senza diabete.<br />
25
Il micro<strong>in</strong>fusore<br />
<strong>in</strong> gravidanza<br />
La gravidanza, per una donna con diabete, è una situazione molto<br />
speciale. Pertanto, il primo consiglio è quello di rivolgersi ad una<br />
struttura diabetologica che abbia un ambulatorio specifico, meglio<br />
se <strong>in</strong>dicata dal vostro diabetologo.<br />
In gravidanza il micro<strong>in</strong>fusore diventa, a nostro parere, la migliore<br />
terapia possibile per gestire le variazioni glicemiche tipiche di<br />
questa fase.<br />
Infatti, <strong>in</strong> relazione alle modifiche ormonali, che si verificano anche<br />
<strong>in</strong> donne senza diabete, le glicemie subiranno, nel corso dei nove<br />
mesi, sensibili oscillazioni. Saranno più basse a digiuno e un po’più<br />
elevate nelle ore successive a un pasto.<br />
Anche la produzione di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a, <strong>in</strong> risposta agli ormoni della<br />
gravidanza, varia lungo tutta la durata della gestazione. Diventa<br />
perciò necessario adattare la terapia <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>ica <strong>in</strong> maniera tale da<br />
imitare il più possibile la ‘condizione di normalità. Tale obiettivo,<br />
nella nostra esperienza, è più facile da raggiungere con il<br />
micro<strong>in</strong>fusore che permette di programmare la somm<strong>in</strong>istrazione<br />
dell’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a ora dopo ora e adattare così le dosi alle variazioni<br />
glicemiche proprie della gravidanza.<br />
Una volta applicato il micro<strong>in</strong>fusore, per sfruttare al meglio i<br />
vantaggi che il suo uso comporta <strong>in</strong> gravidanza, diventa utile<br />
sapere che:<br />
¢ nei primi tre mesi potrebbe essere necessario ridurre la dose<br />
basale perché si verifica un miglior funzionamento dell’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a;<br />
¢ dopo i primi tre mesi di solito il fabbisogno di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a aumenta<br />
progressivamente f<strong>in</strong>o a f<strong>in</strong>e gravidanza a causa di un graduale<br />
peggioramento delle sua funzione dovuto agli ormoni prodotti<br />
dalla placenta che ne ostacolano il buon funzionamento.<br />
Ciò comporta una richiesta maggiore di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a da parte<br />
dell’organismo.<br />
26
¢ nelle ultime tre o quattro settimane, <strong>in</strong>vece, potrebbe essere<br />
necessario ridurre di nuovo la dose basale perché una buona<br />
parte del glucosio presente nel sangue della madre viene<br />
utilizzato dal bamb<strong>in</strong>o con conseguente m<strong>in</strong>or bisogno di<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a.<br />
Tale riduzione della dose totale giornaliera dell’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a, sia<br />
della basale che dei boli, a f<strong>in</strong>e gravidanza non sempre risulta<br />
necessaria mentre va sicuramente effettuata subito dopo il parto,<br />
epoca <strong>in</strong> cui il fabbisogno di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a dim<strong>in</strong>uisce drasticamente<br />
perché non c’è più la placenta a produrre ormoni ‘anti-<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a’ per<br />
cui bisognerà raggiungere gradualmente le dosi praticate prima<br />
della gravidanza.<br />
Se si è partorito con cesareo, è bene sapere che alla ripresa<br />
dell’alimentazione, alla basale modificata, vanno aggiunti di nuovo<br />
i boli. Essi andranno necessariamente ricalcolati col metodo del<br />
calcolo dei carboidrati per evitare spiacevoli ipoglicemie, dal<br />
momento che <strong>in</strong> ospedale l’alimentazione sarà probabilmente<br />
diversa dal solito.<br />
Cosa fare quando <strong>in</strong>izia la gravidanza<br />
Dopo il concepimento, la gravidanza va confermata il più presto<br />
possibile con <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i di laboratorio e successiva visita per:<br />
Ë modifica del piano alimentare che <strong>in</strong>cluda un adeguato<br />
apporto di calcio e acido folico: quest’ultimo andrebbe<br />
somm<strong>in</strong>istrato già <strong>in</strong> fase di programmazione (400 mcg/die)<br />
Ë valutazione del peso corporeo e dei valori pressori <strong>in</strong>iziali.<br />
Ë valutazione diario delle glicemie, emoglob<strong>in</strong>a glicata ed<br />
eventuali modifiche della terapia <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>ica<br />
Ë visita ostetrica<br />
Ë colloquio psicologico<br />
27
Cosa fare durante la gravidanza<br />
¢ Visite settimanali per la valutazione dell’autocontrollo<br />
domiciliare mediante un diario <strong>in</strong> cui si annota glicemia, tipo di<br />
pasto, tono dell’umore.<br />
¢ Visite mensili con controllo dei parametri ematochimici,<br />
emoglob<strong>in</strong>a glicata, funzione renale, funzione tiroidea,<br />
ur<strong>in</strong>ocultura, microalbum<strong>in</strong>uria, visite specialistiche per le<br />
eventuali complicanze croniche.<br />
¢ Controlli ostetrici, la cui frequenza sarà decisa di volta <strong>in</strong> volta<br />
dal g<strong>in</strong>ecologo.<br />
¢ Colloquio educativo <strong>in</strong>torno alla 28° settimana per riprendere<br />
e approfondire gli argomenti che riguardano il parto e<br />
l’allattamento.<br />
L’autocontrollo<br />
Per tutta la durata della gravidanza sarà necessario effettuare<br />
uno stretto automonitoraggio della glicemia giornaliera mediante<br />
7-8 controlli. Tale monitoraggio così <strong>in</strong>tensivo è volto ad ottenere<br />
i migliori valori glicemici possibili senza che rischiate frequenti<br />
ipoglicemie. I controlli andranno effettuati a digiuno e 60 m<strong>in</strong>. dopo<br />
i pasti pr<strong>in</strong>cipali, nonché durante la notte, momento <strong>in</strong> cui è più<br />
frequente il rischio di ipoglicemia. Il controllo dei chetoni dovrà<br />
essere fatto nelle prime ur<strong>in</strong>e del matt<strong>in</strong>o con le apposite striscette.<br />
La loro positività <strong>in</strong>dica uno scompenso <strong>in</strong> fase <strong>in</strong>iziale da valutare<br />
<strong>in</strong> ogni caso presso il proprio centro diabetologico. Tra le cause più<br />
frequenti di scompenso vi sono le <strong>in</strong>fezioni <strong>in</strong>tercorrenti, soprattutto<br />
genito-ur<strong>in</strong>arie. Va detto però che la gravidanza di per sé comporta<br />
un maggior rischio di chetosi per modifiche metaboliche legate<br />
all’azione degli ormoni placentari sul metabolismo dei grassi.<br />
28
Gli obiettivi glicemici<br />
Un ulteriore motivo che ci sp<strong>in</strong>ge a considerare il micro<strong>in</strong>fusore<br />
particolarmente adatto <strong>in</strong> gravidanza è rappresentato dai valori<br />
glicemici raccomandati nei tre mesi prima del concepimento e<br />
durante tutta la gravidanza. È stato dimostrato ormai chiaramente<br />
che le possibili complicazioni di una gravidanza con diabete, quali<br />
malformazioni e aborto spontaneo, vengono notevolmente ridotte<br />
f<strong>in</strong>o a renderle uguali a quelle che si avrebbero <strong>in</strong> una gravidanza<br />
senza diabete, mantenendo una emoglob<strong>in</strong>a glicata il più<br />
possibile vic<strong>in</strong>a alla normalità sia nelle settimane che precedono<br />
immediatamente il concepimento sia <strong>in</strong> quelle che immediatamente<br />
lo seguono e che corrispondono alla fase più delicata di tutta la<br />
gravidanza: la formazione <strong>in</strong> m<strong>in</strong>iatura di tutti gli organi del bamb<strong>in</strong>o.<br />
Questo significa avere glicemie il più possibile vic<strong>in</strong>e alla normalità<br />
soprattutto <strong>in</strong> questa fase. Glicemie ‘normali’ per tutta la durata della<br />
gravidanza riducono anche il rischio di macrosomia fetale, cioè di<br />
partorire un bamb<strong>in</strong>o troppo grande e aumentano la possibilità di<br />
avere un parto per via naturale, cioè non cesareo.<br />
Oggi si sa, grazie alle moderne tecniche di misurazione della<br />
glicemia durante le 24 ore, che una donna gravida non diabetica<br />
presenta glicemie a digiuno che oscillano tra 50 e 70 mg/dl e<br />
dopo un pasto tra 90 e 140 mg/dl. Pertanto gli obiettivi glicemici<br />
consigliati per una gravida con diabete sono i seguenti:<br />
Glicemia<br />
mg/dl<br />
Digiuno 60-90<br />
1 ora dopo il pasto
Per evitare bamb<strong>in</strong>i troppo grandi è però necessario anche seguire<br />
una corretta alimentazione e non aumentare troppo di peso.<br />
Per ottenere questi risultati <strong>in</strong> una donna con diabete e senza<br />
micro<strong>in</strong>fusore, si corre il rischio, con la terapia tradizionale, di<br />
esporla a un elevato numero di ipoglicemie, pericolose per il<br />
bamb<strong>in</strong>o quanto le iperglicemie.<br />
Alla luce di tutte queste considerazioni, appare evidente che <strong>in</strong><br />
gravidanza diventa necessario praticare controlli più frequenti<br />
delle glicemia, come abbiamo già sottol<strong>in</strong>eato, anche per il<br />
maggior rischio di chetoacidosi, legato alla gravidanza stessa<br />
ma anche all’uso del micro<strong>in</strong>fusore se <strong>in</strong>avvertitamente si stacca<br />
l’agocannula. È importante sottol<strong>in</strong>eare che i corpi chetonici<br />
attraversano facilmente la placenta e passano al bamb<strong>in</strong>o, dove<br />
sono potenzialmente pericolosi per il suo sviluppo.<br />
Diventa necessario altresì effettuare spesso una verifica della<br />
basale per modificarla <strong>in</strong> base alle necessità del momento,<br />
tenendo presente che tali modifiche vanno sempre concordate<br />
con il diabetologo.<br />
Per evitare la più facile <strong>in</strong>sorgenza di ipoglicemie durante la notte,<br />
potrà per esempio essere necessario ridurre la basale dalle 24<br />
alle 3 del matt<strong>in</strong>o per raddoppiarla o anche triplicarla dalle 3 al<br />
risveglio, momento <strong>questo</strong> <strong>in</strong> cui è facile che si possa manifestare<br />
un ‘effetto alba’, cioè una iperglicemia dovuta all’azione di ormoni<br />
‘iperglicemizzanti’che vengono prodotti <strong>in</strong> queste prime ore del<br />
giorno. Pertanto diventa importante controllare ogni matt<strong>in</strong>a<br />
l’eventuale presenza di corpi chetonici nelle ur<strong>in</strong>e, tenendo conto<br />
anche del maggior rischio, durante la notte, di parziali ostruzioni o<br />
piegamenti del catetere per movimenti non controllati.<br />
30
Il parto<br />
Al momento del parto è richiesta la stessa attenzione, nel<br />
controllo delle glicemie, avuta lungo tutti i nove mesi di gravidanza.<br />
Questo per ridurre al m<strong>in</strong>imo il rischio di ipoglicemia o problemi<br />
respiratori al bamb<strong>in</strong>o. Generalmente il micro<strong>in</strong>fusore va staccato al<br />
momento del parto e una glicemia costante viene assicurata da una<br />
doppia <strong>in</strong>fusione endovena <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a-glucosio. La ripresa della terapia<br />
con micro<strong>in</strong>fusore verrà decisa dal diabetologo, ma generalmente<br />
co<strong>in</strong>ciderà con la ripresa dell’alimentazione per via orale.<br />
Studi recenti stanno dimostrando l’utilità del micro<strong>in</strong>fusore nel<br />
mantenere le glicemie costanti anche durante e dopo il parto,<br />
quando, come già sapete, la richiesta di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a da parte<br />
dell’organismo cambia notevolmente, non essendoci più gli ormoni<br />
della placenta a contrastarne la funzione.<br />
L’utilizzo del micro<strong>in</strong>fusore durante il parto può essere deciso<br />
solo <strong>in</strong>sieme al vostro diabetologo; tale decisione andrebbe presa<br />
con largo anticipo per avere il tempo di imparare alcune semplici<br />
operazioni da eseguire nei giorni e nelle ore immediatamente<br />
precedenti o durante il suo svolgimento.<br />
La decisione richiede che arriviate al parto <strong>in</strong> buon controllo<br />
metabolico, ben istruite <strong>in</strong>sieme al partner o ad altro familiare e<br />
con una buona glicemia del momento.<br />
Non tutte le strutture sanitarie sono adatte per far partorire<br />
una donna col diabete. Scegliete sempre strutture <strong>in</strong> cui ci<br />
sia una TIN (Terapia Intensiva Neonatale).<br />
Dopo il parto. I controlli dopo il parto sono molto importanti, sia<br />
quelli diabetologici che g<strong>in</strong>ecologici.<br />
Molte donne diventate mamme, si occupano a tempo pieno solo<br />
del proprio bamb<strong>in</strong>o e molto poco di se stesse. Il risultato è un<br />
31
peggioramento progressivo della emoglob<strong>in</strong>a glicata nei 6-12<br />
mesi successivi. Per evitare che ciò accada non bisogna perdere il<br />
contatto col diabetologo al momento del parto e dopo, nelle ore e<br />
nei giorni successivi. Infatti, come già sapete, saranno necessarie<br />
modifiche più frequenti della dose basale di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a e dei boli,<br />
sia che allattiate al seno il vostro bamb<strong>in</strong>o sia che scegliate<br />
l’allattamento artificiale. Durante le prime ore e i primi giorni, i<br />
contatti col diabetologo potranno essere anche solo telefonici,<br />
ma, entro 30 giorni dal parto, mettete <strong>in</strong> conto f<strong>in</strong> da adesso un<br />
controllo generale presso il vostro centro diabetologico.<br />
I controlli pr<strong>in</strong>cipali<br />
Emoglob<strong>in</strong>a glicata, emocromo e bilancio del ferro, funzione<br />
renale e tiroidea, fondo oculare<br />
Visita diabetologica per rivalutazione della terapia<br />
Visita g<strong>in</strong>ecologica.<br />
L’allattamento<br />
A <strong>questo</strong> proposito va detto che la presenza del diabete non è una<br />
contro<strong>in</strong>dicazione all’allattamento al seno il quale andrebbe, <strong>in</strong>vece,<br />
<strong>in</strong>coraggiato. È importante che sappiate, però, che le donne con<br />
diabete possono avere maggiori difficoltà a <strong>in</strong>iziare e mantenere<br />
l’allattamento, soprattutto se il parto è avvenuto tramite cesareo<br />
perché la separazione del figlio dalla madre nei primi tre giorni<br />
ritarda la montata lattea: ma basterà un po’ di pazienza <strong>in</strong> più<br />
senza scoraggiarsi e la montata arriverà.<br />
Per la donna che desidera allattare è necessario un aumento<br />
di 500-600 calorie al giorno, <strong>in</strong> relazione alla quantità di latte<br />
prodotto. Diete <strong>in</strong>feriori a 1500 Kcal sono <strong>in</strong>compatibili con la<br />
32
produzione di latte: <strong>in</strong> pratica, non si può dimagrire <strong>in</strong> <strong>questo</strong><br />
momento.<br />
Anche durante l’allattamento al seno il fabbisogno di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a<br />
potrà essere <strong>in</strong>feriore rispetto a quello pregravidico perché il<br />
glucosio viene utilizzato per la produzione del latte, pertanto sarà<br />
necessario effettuare spesso la verifica della dose basale ottimale,<br />
per stabilire quella più appropriata, nonchè applicare il metodo del<br />
count<strong>in</strong>g dei carboidrati per non rischiare ipoglicemie, soprattutto<br />
notturne. Un buon consiglio è quello di mangiare sempre qualcosa<br />
sotto forma di carboidrati a lento assorbimento (frutta, fette<br />
biscottate, etc.) mentre si allatta.<br />
Consigli generali per l’aggiustamento<br />
della basale e dei boli<br />
Se la glicemia 1 ora dopo il pasto<br />
Ë è accettabile, ma prima del pasto successivo è alta: va<br />
aumentata la basale.<br />
Ë è alta: va fatto, eventualmente, un bolo di correzione e nei<br />
giorni successivi va aumentato il bolo preprandiale tenendo<br />
sempre conto del contenuto <strong>in</strong> carboidrati per quel pasto.<br />
Ë è bassa rispetto al valore riscontrato prima di quel pasto: è<br />
bene assumere una piccola quota di carboidrati (pane o frutta)<br />
per prevenire un’ipoglicemia e nei giorni successivi va ridotto il<br />
bolo relativo a quel pasto.<br />
In gravidanza il controllo della glicemia postprandiale è anticipato a<br />
un’ora <strong>in</strong>vece che a due ore per due motivi: il valore a un’ora è più<br />
<strong>in</strong>dicativo per trovare il bolo più adatto per quel pasto e aiutarci,<br />
<strong>in</strong> tal modo, a prevenire una eccessiva crescita del bamb<strong>in</strong>o; il<br />
valore a un’ora permette di correggere <strong>in</strong> tempo una ipoglicemia<br />
causata per esempio da un bolo eccessivo, assumendo una<br />
33
piccola porzione di carboidrati sotto forma di frutta o fette<br />
biscottate.<br />
Controlli da effettuare ogni giorno<br />
¢ Prima dei tre pasti pr<strong>in</strong>cipali<br />
¢ Un’ora dopo i tre pasti<br />
¢ Prima di coricarsi<br />
¢ Una volta durante la notte<br />
¢ Corpi chetonici nelle ur<strong>in</strong>e al risveglio<br />
Una glicemia elevata al matt<strong>in</strong>o, senza chetoni nelle ur<strong>in</strong>e, deve<br />
sempre far sospettare un’ipoglicemia notturna. In tal caso il<br />
controllo durante la notte successiva diventa obbligatorio prima di<br />
modificare la dose <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>ica della notte.<br />
Norme per il corretto uso del micro<strong>in</strong>fusore <strong>in</strong> gravidanza e<br />
per ridurre al m<strong>in</strong>imo il rischio di chetoacidosi<br />
¢ Controllare frequentemente la glicemia.<br />
¢ Cambiare il set <strong>in</strong>fusionale al massimo ogni 48 ore, se<br />
necessario anche ogni 24 ore, e ogni qualvolta si nota un<br />
arrossamento nelle sede di <strong>in</strong>fusione oppure ci si ritrova con<br />
una iperglicemia non spiegabile che andrà corretta mediante un<br />
bolo praticato con penna o sir<strong>in</strong>ga.<br />
¢ Non cambiare mai il set al momento di coricarsi.<br />
¢ Detergere il sito di <strong>in</strong>fusione con un detergente a base di<br />
clorexid<strong>in</strong>a per evitare arrossamenti e fenomeni di irritazione<br />
cutanea.<br />
Il sito preferenziale anche <strong>in</strong> gravidanza rimane l’addome<br />
per tutti i nove mesi. In ogni caso sono validi tutti i siti alternativi<br />
già noti. Nella nostra esperienza consigliamo, <strong>in</strong> alternativa<br />
all’addome, la parte superiore delle natiche, sito molto utilizzato al<br />
momento del parto, sempre che sia possibile controllarlo con uno<br />
specchietto o grazie all’aiuto di un familiare.<br />
34
Riassumendo<br />
Vantaggi nell’uso del micro<strong>in</strong>fusore <strong>in</strong> gravidanza<br />
¢ Maggiore possibilità di raggiungere gli obiettivi glicemici<br />
prefissati con m<strong>in</strong>or rischio di ipoglicemie;<br />
¢ maggiore possibilità di adattare la terapia agli orari dei pasti<br />
sia <strong>in</strong> relazione alla frequente presenza di nausea o vomito<br />
legati alla gravidanza, sia agli orari irregolari propri del periodo<br />
dell’allattamento.<br />
Svantaggi<br />
¢ maggior rischio di chetoacidosi <strong>in</strong> caso di blocco nell’<strong>in</strong>fusione<br />
di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a per una qualsiasi causa.<br />
35
Trattare e comprendere<br />
le iperglicemie<br />
Chi ha il diabete da tempo sa come sia necessario essere capaci<br />
di gestire situazioni diverse anche potenzialmente problematiche,<br />
con serenità e sicurezza. La terapia con micro<strong>in</strong>fusore non fa<br />
eccezione.<br />
Un’<strong>in</strong>fezione <strong>in</strong>tercorrente, un’<strong>in</strong>fluenza, una qualunque malattia<br />
concomitante comportano un aumento del fabbisogno <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>ico e,<br />
come conseguenza, una possibile iperglicemia da correggere con<br />
un bolo supplementare e/o un aumento temporaneo della basale,<br />
oltre che con un monitoraggio più attento.<br />
Il valore di riferimento per un’iperglicemia potrebbe essere il<br />
classico 250mg/dl; ma se le tue glicemie sono molto vic<strong>in</strong>e alla<br />
normalità, anche un valore di 200mg/dl deve mettere <strong>in</strong> allerta.<br />
È altresì possibile che si verifich<strong>in</strong>o delle iperglicemie non<br />
giustificate, magari nel corso di un normale controllo giornaliero,<br />
magari <strong>in</strong> un giorno <strong>in</strong> cui tutto sembrava andare per il meglio.<br />
In tutti questi casi si consiglia di praticare un bolo di correzione,<br />
preferibilmente con una penna o sir<strong>in</strong>ga da tenere sempre come<br />
scorta e controllare i chetoni nelle ur<strong>in</strong>e.<br />
Solo dopo aver fatto queste operazioni, si può cercare di capire e<br />
rimuovere la causa del problema. Ecco i controlli da fare:<br />
¢ Controllare il funzionamento della pompa.<br />
Ci sono messaggi di errore?<br />
¢ Controllare il punto di <strong>in</strong>serimento dell’ago.<br />
È dolente al tatto? Infiammato?<br />
¢ Controllare il sistema di <strong>in</strong>fusione.<br />
Ci sono bolle d’aria nel catetere? Ci sono perdite d’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a?<br />
¢ Controllare la connessione tra catetere e ago.<br />
Ci sono perdite o rotture?<br />
¢ Controllare il serbatoio.<br />
Contiene <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a? Ci sono bolle d’aria?<br />
Se non si trova la causa del problema, si può disconnettere il<br />
36
set d’<strong>in</strong>fusione e somm<strong>in</strong>istrare un bolo a vuoto di 6-7 UI. Non<br />
succede niente? Vuol dire che non eroga <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a, a quel punto<br />
si ricarica il serbatoio con nuova <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a e si riprova. Se ancora<br />
non succede niente meglio chiamare il numero verde dell’azienda<br />
produttrice, il diabetologo e passare alla terapia mult<strong>in</strong>iettiva f<strong>in</strong>o<br />
alla soluzione del problema.<br />
37
Il passaggio dal micro<strong>in</strong>fusore alla<br />
terapia mult<strong>in</strong>iettiva<br />
In l<strong>in</strong>ea di pr<strong>in</strong>cipio, è bene sottol<strong>in</strong>eare che <strong>in</strong> fase di<br />
programmazione o <strong>in</strong> corso di gravidanza non è consigliabile<br />
passare da una terapia con micro<strong>in</strong>fusore ad una terapia<br />
mult<strong>in</strong>iettiva tradizionale che, come sappiamo, nel caso della<br />
gravidanza può essere effettuata solo con <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>e ritardo tipo<br />
NPH <strong>in</strong> aggiunta a <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>e regolari o analoghi rapidi. Questo per<br />
due motivi; <strong>in</strong>tanto perché significherebbe abbandonare il modello<br />
terapeutico basal-bolus e i suoi noti vantaggi, ma anche per il<br />
maggior rischio di iperglicemie o chetosi che la brusca <strong>in</strong>terruzione<br />
di una <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a basale può comportare. Pertanto consigliamo il<br />
passaggio dal micro<strong>in</strong>fusore alla terapia mult<strong>in</strong>iettiva solo per<br />
un tempo limitato e casi urgenti, dettati da necessità tecniche o<br />
cl<strong>in</strong>iche, attentamente valutate <strong>in</strong>sieme al diabetologo.<br />
Tale passaggio si pratica somm<strong>in</strong>istrando piccoli boli solo di<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a ultrarapida ogni 3-4 ore <strong>in</strong> sostituzione dell’80% della<br />
basale persa; se si prolunga la necessità di cont<strong>in</strong>uare la terapia<br />
mult<strong>in</strong>iettiva, si aggiunge una <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a ritardo tipo NPH (Humul<strong>in</strong> I-<br />
Protaphane). In tal caso i boli dovranno essere di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a regolare<br />
(Humul<strong>in</strong> R- Actrapid); oppure, se si preferisce mantenere i boli<br />
con l’analogo rapido, potrà essere necessario aggiungere anche<br />
NPH ai pasti. Il calcolo della NPH notturna va fatto moltiplicando la<br />
basale notturna per 1,2-1,3<br />
Esempio: Basale notturna 0,6 ora (0,6 x 9 ore x 1,2 = 6,5 UI).<br />
Esempio<br />
Sospendo il micro<strong>in</strong>fusore alle 10.00 del matt<strong>in</strong>o; praticavo<br />
una basale di 1 U all’ora per 24 ore e boli secondo il count<strong>in</strong>g dei<br />
carboidrati. Pratico <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a ultrarapida <strong>in</strong> sostituzione dell’80%<br />
della basale persa: perciò al momento della sospensione pratico<br />
2,4 unità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a, necessarie a ‘coprire’ le prossime 3 ore.<br />
Devo comunque sapere che sto praticando un piccolo bolo e non<br />
38
un’<strong>in</strong>fusione come con il micro<strong>in</strong>fusore; qu<strong>in</strong>di misuro la glicemia<br />
e <strong>in</strong> base al suo valore decido di fare o meno un piccolo spunt<strong>in</strong>o<br />
con fette biscottate o frutta.<br />
Alle 13.00, se ancora non posso rimettere <strong>in</strong> funzione il<br />
micro<strong>in</strong>fusore pratico altre 2,4 U sempre <strong>in</strong> sostituzione della<br />
basale che perderò nelle prossime tre ore e aggiungo il bolo<br />
calcolato per quel pasto. proseguendo <strong>in</strong> <strong>questo</strong> modo f<strong>in</strong>o alle<br />
22.00-23.00 quando praticherò la NPH.<br />
Se al momento della sospensione o durante la fase di passaggio a<br />
terapia mult<strong>in</strong>iettiva ci ritroviamo con una glicemia alta, superiore<br />
a 250 mg/dl, è necessario controllare l’eventuale presenza di corpi<br />
chetonici nelle ur<strong>in</strong>e. Cosa fare <strong>in</strong> questi casi:<br />
¢ Corpi chetonici decisamente positivi: somm<strong>in</strong>istrare con<br />
penna/sir<strong>in</strong>ga 3-4 UI di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a ultrarapida e raggiungere un<br />
Pronto Soccorso Ospedaliero per una terapia reidratante.<br />
¢ Corpi chetonici debolmente positivi: somm<strong>in</strong>istrare con<br />
penna/sir<strong>in</strong>ga 3-4 U.I. di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a ultrarapida e bere circa ½ litro<br />
di liquidi ogni ora (tè leggero, acqua) f<strong>in</strong>o a miglioramento del<br />
quadro cl<strong>in</strong>ico.<br />
¢ Corpi chetonici negativi: somm<strong>in</strong>istrare, sempre con penna/<br />
sir<strong>in</strong>ga, piccoli boli di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a ultrarapida di 3-4 UI, da ripetere<br />
dopo 3-4 ore f<strong>in</strong>chè la glicemia non raggiunge i valori normali.<br />
In caso di s<strong>in</strong>tomi più pronunciati quali nausea, vomito o<br />
crampi addom<strong>in</strong>ali rivolgiti <strong>in</strong> ogni caso al pronto soccorso<br />
più vic<strong>in</strong>o.<br />
39
Trattare e comprendere<br />
le ipoglicemie<br />
Le ipoglicemie possono essere più frequenti <strong>in</strong> gravidanza,<br />
soprattutto nel primo trimestre, epoca <strong>in</strong> cui l’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a funziona<br />
‘meglio’ del solito, perciò <strong>in</strong> questa fase è richiesta una tua<br />
maggiore attenzione. Molto spesso le ipoglicemie sono dovute<br />
a errori di valutazione: troppa <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a e pochi carboidrati, una<br />
passeggiata più lunga del previsto, ma anche nausea o vomito<br />
tipici della gravidanza.<br />
Nel valutare un’ipoglicemia, dobbiamo tener presente che non<br />
è importante solo il valore che compare sul reflettometro <strong>in</strong> quel<br />
momento, ma anche l’orario <strong>in</strong> cui si verifica o il valore precedente.<br />
Questo pr<strong>in</strong>cipio vale a maggior ragione se usi il micro<strong>in</strong>fusore<br />
e a maggior ragione <strong>in</strong> gravidanza, dal momento che <strong>in</strong> tale<br />
condizione, come già detto, le glicemia sono più ‘basse’ a digiuno<br />
di quelle che siamo abituati a considerare come ‘normali’. Cosa<br />
significa <strong>questo</strong> <strong>in</strong> pratica? Significa che una glicemia di 70 mg/dl<br />
potrà essere una glicemia perfettamente normale se quella di due,<br />
tre ore prima è sovrapponibile, per es. 80 mg/dl; rappresenta,<br />
<strong>in</strong>vece, un’ipoglicemia, con o senza s<strong>in</strong>tomi, se la glicemia<br />
precedente era 200 mg/dl o ci troviamo ad un’ora dal pasto. La<br />
presenza o meno dei s<strong>in</strong>tomi dipende dalla velocità con cui la<br />
glicemia si sta abbassando.<br />
Fatta questa premessa, impariamo delle regole semplici che ti<br />
consentono di prevenire o almeno gestire con maggiore serenità le<br />
ipoglicemie.<br />
¢ È necessario stabilire un livello obiettivo m<strong>in</strong>imo di glicemia da<br />
raggiungere prima di andare a dormire: consigliabile un valore<br />
non <strong>in</strong>feriore a 100 mg/dl<br />
¢ Praticare regolarmente controlli notturni della glicemia alle ore<br />
3.00 e alle ore 6.00 per ‘scoprire’ eventuali ipoglicemie notturne<br />
40
¢ Utilizzare tavolette di glucosio se l’ipoglicemia è marcata<br />
e istruire i familiari all’utilizzo del glucagone, quando<br />
<strong>in</strong>dispensabile<br />
¢ Con glicemia <strong>in</strong>feriore a 60mg/dl, o <strong>in</strong> caso di s<strong>in</strong>tomi tipici<br />
dell’ipoglicemia, anche con valori un po’ più ‘alti’, consigliamo di:<br />
Ë assumere subito 15 gr di carboidrati a rapido assorbimento (es:<br />
3 zollette di zucchero, o ½ latt<strong>in</strong>a di coca cola, o ½ bottiglietta<br />
di succo di frutta da 200 ml)<br />
Ë evitare cioccolato o snack dolci (ricchi di grassi) che rallentano<br />
l’assorbimento degli zuccheri e impediscono un rapido<br />
‘rialzo’della glicemia<br />
Ë assumere altri 50 gr di carboidrati, questa volta a lento<br />
assorbimento (pane, frutta o fette biscottate)<br />
Ë controllare la glicemia dopo circa mezz’ora.<br />
La presenza o meno dei s<strong>in</strong>tomi dipende dalla velocità con cui<br />
la glicemia si sta abbassando e ti <strong>in</strong>dica <strong>in</strong> quanto tempo puoi<br />
eseguire le operazioni necessarie per correggerla.<br />
In caso di ipoglicemie cont<strong>in</strong>ue e difficilmente correggibili<br />
contattare il diabetologo per eventuali variazioni della basale o dei<br />
boli.<br />
41
Prevenzione e terapia<br />
delle irritazioni e delle <strong>in</strong>fezioni della pelle<br />
¢ Se si manifesta una <strong>in</strong>fezione superficiale usare dei comuni<br />
dis<strong>in</strong>fettanti per detergere l’area.<br />
¢ Pulire sempre con alcool prima dell’<strong>in</strong>serzione dell’ago.<br />
¢ Se il cerotto è irritante cambiarlo con un cerotto di seta o cerotti<br />
anallergici.<br />
¢ Applicare l’ago <strong>in</strong> altre zone e lasciar ‘riposare’ la zona sede<br />
dell’irritazione.<br />
¢ In caso di dolore può essere utile cambiare zona o utilizzare<br />
un ago diverso.<br />
¢ Se nell’<strong>in</strong>serimento l’agocannula rompe un capillare può formarsi<br />
un piccolo ematoma; <strong>in</strong> tal caso è consigliabile cambiare sede di<br />
<strong>in</strong>iezione e lasciare che esso si assorba spontaneamente.<br />
¢ In caso di comparsa di sangue nel catetere di <strong>in</strong>fusione significa<br />
che si è entrati <strong>in</strong> un vasell<strong>in</strong>o e qu<strong>in</strong>di conviene cambiare la<br />
sede di <strong>in</strong>iezione.<br />
¢ La mancanza di igiene locale, il contatto delle dita con<br />
l’agocannula, il mantenere l’ago nella stessa sede per più di 3<br />
giorni, possono determ<strong>in</strong>are una <strong>in</strong>fezione più importante con<br />
rischio di ascesso da trattare con antibioticoterapia. Cercate <strong>in</strong><br />
tutti i modi di evitarlo per non assumere farmaci la cui sicurezza<br />
<strong>in</strong> gravidanza non sempre è assoluta.<br />
¢ In alcune situazioni, soprattutto con aghi ad <strong>in</strong>fissione di<br />
90°, si può determ<strong>in</strong>are una ridotta utilizzazione dell’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a<br />
per il formarsi di un <strong>in</strong>filtrato cellulare, conseguenza<br />
dell’<strong>in</strong>fiammazione, <strong>in</strong>torno al catetere (utilizzare eventualmente<br />
aghi ad <strong>in</strong>fissione obliqua).<br />
¢ In alcuni casi la componente solida della soluzione di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a<br />
può separarsi e addensarsi nel catetere o nell’agocannula<br />
determ<strong>in</strong>ando una occlusione.<br />
42
Verifica della basale<br />
La verifica della basale può essere effettuata quando le glicemie,<br />
soprattutto lontano dai pasti e notturne sono ‘alte’ oppure, al<br />
contrario, si verificano episodi ripetuti di ipoglicemie, soprattutto<br />
durante la notte. In gravidanza, come abbiamo già detto <strong>in</strong><br />
precedenza, il fabbisogno di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a basale varia molto più<br />
spesso, pertanto fare una verifica ti permette di stabilire con<br />
buona approssimazione, la dose basale di cui hai bisogno <strong>in</strong> quel<br />
mese. Dal momento che si tratta di rimanere digiune per alcune<br />
ore, <strong>in</strong> modo da verificare se quella dose basale mantiene o meno<br />
la glicemia costante (sono considerate accettabili oscillazioni di<br />
circa 30 mg al di sopra o al di sotto di un valore stabilito come<br />
obiettivo), la verifica della basale non sempre è ben tollerata, a<br />
maggior ragione <strong>in</strong> gravidanza. Noi consigliamo di provarci, senza<br />
perdersi d’animo se non si riesce a portarla a term<strong>in</strong>e. Per evitare<br />
digiuni troppo lunghi si dividono le 24 ore giornaliere <strong>in</strong> tre fasce<br />
orarie e si verifica una fascia oraria per volta a giorni alterni.<br />
Regole generali<br />
¢ Scegliere giorni ‘normali’, lavorativi.<br />
¢ Non <strong>in</strong>iziare la verifica se la fascia oraria prescelta è preceduta<br />
da ipoglicemie.<br />
¢ Durante la verifica si può bere un po’ d’acqua.<br />
¢ Le tre verifiche vanno effettuate <strong>in</strong> giorni diversi e a distanza di<br />
uno-due giorni l’una dall’altra.<br />
¢ Se durante la verifica si manifesta una ‘ipo’ s<strong>in</strong>tomatica o una<br />
‘iper’ superiore a 300 mg/dl, sospendere e correggere.<br />
¢ Sospendere anche se si com<strong>in</strong>cia ad avvertire una leggera<br />
nausea.<br />
43
Verifica della basale della matt<strong>in</strong>a dalle ore 7.00 alle 13.00<br />
Ore 7.00 glicemia mg/dl<br />
non praticare il bolo e saltare la colazione<br />
Ore 9.00 glicemia mg/dl<br />
Ore 11.00 glicemia mg/dl<br />
Ore 13.00 glicemia mg/dl<br />
Verifica della basale del pomeriggio dalle 13.00 alle 20.00<br />
Ore 13.00 glicemia mg/dl<br />
non praticare il bolo e saltare il pranzo<br />
Ore 15.00 glicemia mg/dl<br />
Ore 17.00 glicemia mg/dl<br />
Ore 19.00 glicemia mg/dl<br />
Verifica della basale notturna dalle ore 20.00 alle ore 7.00<br />
praticare il bolo con una cena povera <strong>in</strong> grassi (carne o pesce con<br />
verdura, pane e frutta).<br />
Ore 20.00 glicemia mg/dl<br />
Ore 22.00 glicemia mg/dl<br />
Ore 24.00 glicemia mg/dl<br />
Ore 3.00 glicemia mg/dl<br />
Ore 5.00 glicemia mg/dl<br />
Ore 7.00 glicemia mg/dl<br />
44
Conteggio dei carboidrati<br />
Con tutti gli studi che si sono succeduti negli ultimi anni si è avuta<br />
la possibilità di acquisire grande libertà nella gestione del diabete<br />
ed uno strumento molto utile <strong>in</strong> tal senso si è dimostrato proprio il<br />
‘Count<strong>in</strong>g dei carboidrati’ (conteggio dei carboidrati).<br />
I carboidrati, <strong>in</strong>fatti, sono i nutrienti che, <strong>in</strong> modo preponderante,<br />
modificano la glicemia postprandiale e qu<strong>in</strong>di condizionano il bolo<br />
di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a da somm<strong>in</strong>istrare.<br />
Si dividono <strong>in</strong>: carboidrati semplici (zucchero da tavola, frutta,<br />
succhi, caramelle, cioccolata, etc.) o carboidrati complessi<br />
(pasta, pane, riso, patate, pizze, etc.). Per ottenere dei buoni profili<br />
glicemici è però necessario che i carboidrati siano calcolati con<br />
una buona approssimazione: è qu<strong>in</strong>di necessario, almeno per i<br />
primi tempi, pesare con precisione tutti gli alimenti e verificare e<br />
calcolare il loro contenuto <strong>in</strong> carboidrati attraverso le tabelle di<br />
composizione degli alimenti allegate <strong>in</strong> <strong>questo</strong> manuale, oppure le<br />
numerose etichette nutrizionali di cui è provvista la maggior parte<br />
dei prodotti <strong>in</strong> commercio.<br />
Un secondo passo è imparare a stimare la porzione alimentare <strong>in</strong><br />
modo preciso anche quando non è possibile utilizzare il bilanc<strong>in</strong>o;<br />
<strong>in</strong> tal senso possono essere utili alcune misure casal<strong>in</strong>ghe come<br />
il cucchiaio, il mestolo, la tazza, etc. ma pr<strong>in</strong>cipalmente le abilità<br />
visive, acquisite con la pratica, che ci permettono anche al<br />
ristorante di stimare le porzioni di primi piatti, pane, frutta e dolci.<br />
Per stabilire di volta <strong>in</strong> volta la giusta quantità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a da<br />
somm<strong>in</strong>istrare sarà poi necessario, oltre ai grammi di carboidrati<br />
assunti nel pasto, conoscere anche il proprio rapporto <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>acarboidrati.<br />
Naturalmente per completezza di <strong>in</strong>formazione è opportuno<br />
ricordare che pur essendo i carboidrati l’elemento pr<strong>in</strong>cipalmente<br />
responsabile della variazione della glicemia postprandiale, non<br />
bisogna sottovalutare altri aspetti di cui si parla meno ma che<br />
45
possono <strong>in</strong>fluenzare la risposta glicemica, come la quantità di<br />
grassi, di prote<strong>in</strong>e e fibre all’<strong>in</strong>terno di un pasto, l’acidità creata<br />
nello stomaco da cibi come limone o aceto, l’<strong>in</strong>dice glicemico<br />
proprio di ciascun alimento, cioè la capacità di <strong>in</strong>fluenzare la<br />
glicemia anche a parità di carboidrati, le alterazioni ormonali,<br />
l’attività fisica etc. Tutti questi elementi fanno comprendere le<br />
diverse risposte glicemiche date da pasti ad ugual contenuto di<br />
carboidrati.<br />
A <strong>questo</strong> proposito, è importante sottol<strong>in</strong>eare l’utilità del diario<br />
alimentare come strumento di verifica del rapporto teorico <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>acarboidrati,<br />
calcolo di cui tratteremo più avanti.<br />
Nonostante tutte queste variabili, il count<strong>in</strong>g dei carboidrati rimane<br />
lo strumento più valido e affidabile per gestire al meglio le risposte<br />
glicemiche, tenendo presente che nello scompenso prolungato<br />
il rapporto <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a-carboidrati potrebbe essere variato per le<br />
maggiori necessità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a da parte del proprio organismo.<br />
46
Rapporto<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a–carboidrati<br />
Iniziamo a conoscere <strong>in</strong>sieme una serie di piccole regole ed<br />
accorgimenti che ti saranno molto utili nella gestione del diabete <strong>in</strong><br />
terapia con il micro<strong>in</strong>fusore.<br />
Il rapporto <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a-carboidrati, o regola del 500, è un<br />
calcolo teorico che <strong>in</strong>dica i gr. di carboidrati (CHO)<br />
metabolizzati da 1 unità (UI) di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a ultrarapida (cioè<br />
quanti grammi di carboidrati ‘si consumano’ con 1 UI di<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a). Esso va sempre verificato col diario alimentare<br />
<strong>in</strong> cui vanno riportati i grammi di carboidrati che di volta <strong>in</strong><br />
volta assumete col pasto e le unità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a praticate.<br />
500 è un numero fisso che si utilizza per gli analoghi<br />
(Humalog, Novorapid)<br />
450 è un numero fisso che si utilizza per l’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a regolare<br />
(Actrapid, Humul<strong>in</strong> R)<br />
500<br />
Fabbisogno Insul<strong>in</strong>ico Giornaliero (FIG)<br />
(FIG: quanta <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a vi somm<strong>in</strong>istrate <strong>in</strong> una giornata)<br />
47
Calcolo del rapporto<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a-carboidrati<br />
Esempio<br />
<strong>in</strong> una giornata praticate<br />
5 UI a colazione<br />
8 UI a pranzo<br />
7 UI a cena<br />
la vostra basale è 0,7 UI (dalle 7.00 alle 24.00)<br />
0,8 UI (dalle 24.00 alle 7.00)<br />
fate la somma totale dell’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a 5 + 8 + 7 di boli +<br />
17,5 di basale =<br />
37,5 UI al giorno<br />
500<br />
dividete = 13<br />
37,5 unità totali di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a al giorno<br />
Ë 13 g di carboidrati (CHO)<br />
vengono ‘consumati’ da 1 unità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a<br />
Se la tua dieta prevede 90 g di carboidrati a pranzo, per calcolare<br />
le unità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a per quel pasto dovrete dividere:<br />
90 (carboidrati)<br />
13<br />
= 6,9<br />
6,9 (cioè 7) sono le unità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a che dovresti praticare per<br />
quel pasto.<br />
48
Fai <strong>questo</strong> calcolo per te: calcola quanti carboidrati ‘consumi’<br />
con 1 UI di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a.<br />
Dividi<br />
500<br />
Somma totale dell’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a<br />
somm<strong>in</strong>istrata <strong>in</strong> un giorno<br />
il tuo valore è<br />
Adesso conosci un dato importante, che, una volta verificato anche<br />
col diario alimentare, rimane <strong>in</strong>variato f<strong>in</strong>o a quando non cambiano<br />
le unità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a, qu<strong>in</strong>di diventa un riferimento costante.<br />
Verifica del rapporto <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a/carboidrati<br />
attraverso il diario alimentare<br />
Abbiamo detto che per un pranzo con 80 grammi di carboidrati,<br />
una persona con un rapporto teorico <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a-carboidrati di 13<br />
ha praticato 6 UI, come da calcolo teorico (80/13 = 6,1) .<br />
Se la glicemia a distanza di un’ora dal pasto è superiore a<br />
140mg/dl, nonostante una buona glicemia preprandiale, il<br />
calcolo teorico non co<strong>in</strong>cide con la quantità reale di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a<br />
richiesta per un pasto così composto ma ha bisogno di un<br />
piccolo aumento, magari di 1 UI.<br />
Il diario alimentare aiuta a capire, <strong>in</strong>sieme alla nutrizionista,<br />
come varia nella realtà il tuo rapporto <strong>in</strong> base all’orario e al tipo<br />
di pasto.<br />
L’utilizzo del diario alimentare è consigliato particolarmente<br />
<strong>in</strong> gravidanza, laddove le modifiche ormonali e le variazioni<br />
glicemiche sono più accentuate.<br />
49
Fattore di sensibilità<br />
Il fattore di sensibilità <strong>in</strong>dividuale è un numero orientativo<br />
che <strong>in</strong>dica di quanto dim<strong>in</strong>uisce la glicemia con una unità di<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a.<br />
Impara a calcolarlo, utilizzando uno dei due numeri fissi di<br />
riferimento:<br />
1800 se pratichi <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a ultrarapida (Humalog, Novorapid)<br />
1500 se pratichi <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a regolare (Humul<strong>in</strong> R, Actrapid)<br />
Qu<strong>in</strong>di la sensibilità <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>ica si calcola:<br />
1800<br />
Fabbisogno Insul<strong>in</strong>ico Giornaliero (FIG)<br />
Il fabbisogno <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>ico giornaliero, già lo conosciamo, è la somma<br />
totale di tutta l’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a somm<strong>in</strong>istrata <strong>in</strong> una giornata.<br />
50
Calcolo<br />
del fattore di sensibilità<br />
Esempio<br />
<strong>in</strong> una giornata pratichi<br />
5 UI a colazione<br />
8 UI a pranzo<br />
7 UI a cena<br />
la tua basale è 0,7 UI dalle 7.00 alle 24.00<br />
0,8 UI dalle 24.00 alle 7.00)<br />
fai la somma totale dell’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a 5 + 8 + 7 di boli +<br />
17,5 di basale =<br />
37,5 UI al giorno<br />
1800<br />
dividi = 48<br />
37,5 unità totali di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a al giorno<br />
Ë con 1 unità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a<br />
la glicemia si ‘abbassa’ di 48 mg/dl<br />
Calcola il tuo fattore di sensibilità<br />
Dividi<br />
1800<br />
Somma totale dell’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a<br />
somm<strong>in</strong>istrata <strong>in</strong> un giorno<br />
il tuo valore è<br />
Adesso hai imparato un altro concetto molto importante e cioè di<br />
quanto si abbassa la glicemia con 1 unità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a.<br />
Questo dato sarà utile per calcolare i boli di correzione.<br />
51
Boli di correzione<br />
Il bolo di correzione è la quantità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a da somm<strong>in</strong>istrare<br />
per abbassare la glicemia f<strong>in</strong>o a un valore preso come obiettivo.<br />
Bolo di correzione a digiuno<br />
Come fare per calcolare il bolo di correzione a digiuno?<br />
Impara ad applicare questa semplice formula:<br />
Glicemia misurata – Glicemia desiderata<br />
Fattore di sensibilità<br />
La glicemia desiderata è la glicemia che riteni accettabile <strong>in</strong> questa<br />
occasione.<br />
Esempio<br />
320 (glicemia misurata) – 170 (glicemia desiderata) = 3 UI<br />
48 (fattore di sensibilità)<br />
Ë per correggere una glicemia di 320<br />
e farla ‘scendere’ f<strong>in</strong>o a 170 è necessario<br />
praticare un bolo di 3 unità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a<br />
52
Bolo di correzione postprandiale<br />
Dopo pranzo ti ritrovi la glicemia alta. Puoi praticare un bolo<br />
aggiuntivo di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a, tenendo presente che:<br />
si consuma ogni ora il 25% dell’ultimo bolo effettuato<br />
Cioè:<br />
se hai praticato a pranzo<br />
10 UI di Humalog<br />
o Novorapid<br />
dopo 1 ora se ne sono consumate il 25%<br />
e qu<strong>in</strong>di ne sono rimaste <strong>in</strong> funzione 7,5 UI<br />
dopo 2 ore rimangono attive 5 UI (il 50%)<br />
Dovendo praticare un bolo aggiuntivo, bisognerebbe sottrarre al<br />
bolo di correzione le unità ancora <strong>in</strong> funzione.<br />
bolo di correzione – UI ancora <strong>in</strong> funzione<br />
Spesso ciò non è possibile <strong>in</strong> quanto le unità del bolo di<br />
correzione calcolato sono <strong>in</strong>feriori alle unità ancora<br />
<strong>in</strong> funzione. Ne deriva che, spesso, il bolo di correzione<br />
postprandiale va somm<strong>in</strong>istrato solo a 3-4 ore dal pranzo.<br />
53
Esempio<br />
Ti ritrovi 2 ore dopo il pranzo con una glicemia di 270 mg/dl<br />
e hai fatto a pranzo 10 UI di Novorapid o Humalog, qu<strong>in</strong>di sai che<br />
ne rimangono ancora disponibili 5 UI.<br />
Per portare la glicemia a 180mg/dl, dovresti praticare:<br />
270 (glicemia misurata) – 180 (glicemia desiderata)<br />
48 (fattore di sensibilità)<br />
= 1,8 UI<br />
1,8 UI è il bolo di correzione calcolato, ma risulta <strong>in</strong>feriore alla<br />
unità ancora ‘attive’ a disposizione.<br />
Qu<strong>in</strong>di la regola è:<br />
Ë con un bolo di correzione <strong>in</strong>feriore alle unità ancora<br />
attive il bolo non si pratica.<br />
Misura la glicemia dopo 3-4 ore dal pranzo e se è ancora alta,<br />
pratica un bolo di correzione ricalcolato, ma soprattutto verifica di<br />
nuovo il rapporto <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a-carboidrati del pranzo.<br />
54
Bolo di correzione preprandiale<br />
Se subito prima di pranzo noti una glicemia elevata, puoi praticare<br />
un bolo di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a, calcolandolo come bolo di correzione e<br />
aggiungendolo alle unità calcolate <strong>in</strong> base al rapporto <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>acarboidrati.<br />
Rifacciamo lo stesso esempio:<br />
Esempio<br />
Prima di pranzo la glicemia è 320 mg/dl, applica la regola del<br />
bolo di correzione che già conosci:<br />
320 (glicemia misurata) – 180 (glicemia desiderata)<br />
48 (fattore di sensibilità)<br />
= 3 UI<br />
Ë per correggere una glicemia di 320<br />
e farla ‘scendere’ f<strong>in</strong>o a 180 è necessario<br />
praticare un bolo di 3 unità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a<br />
Dovendo praticare anche il bolo per il pasto, cioè 8 UI, il bolo<br />
totale diventerà: 8+3=11 UI<br />
AVVERTENZA: se, avendo una glicemia ‘alta’ prima di pranzo,<br />
decidi di mangiare meno carboidrati, è necessario ridurre<br />
proporzionalmente il bolo che di solito pratichi per quel pasto.<br />
Se, per esempio, la riduzione stimata è di 1 unità, il bolo totale<br />
diventerà: (8-1)+3= 10 UI<br />
Riepilogando. Hai una glicemia di 320 mg/dl prima del pranzo,<br />
pratichi 3 UI di bolo di correzione +<br />
le UI determ<strong>in</strong>ate con il calcolo dei carboidrati.<br />
55
Riepilogo<br />
Regola del 500<br />
500 (450)<br />
Fabbisogno Insul<strong>in</strong>ico Giornaliero (FIG)<br />
Ë quanti g di CHO vengono ‘consumati’ con 1 UI<br />
Fattore di sensibilità<br />
1800 (1500)<br />
Fabbisogno Insul<strong>in</strong>ico Giornaliero (FIG)<br />
Ë quanto si ‘abbassa’ la glicemia con 1 UI<br />
Bolo di correzione<br />
Glicemia misurata – Glicemia desiderata<br />
Fattore di sensibilità<br />
Ë quante UI dovete praticare per correggere<br />
una glicemia ‘elevata’<br />
56
I primi due dati, rapporto <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a-carboidrati e fattore di sensibilità,<br />
non si modificano se non cambia la terapia e qu<strong>in</strong>di sono<br />
abbastanza fissi, a parte le variazioni di cui abbiamo fatto cenno<br />
<strong>in</strong> precedenza. Il bolo di correzione <strong>in</strong>vece va calcolato di volta <strong>in</strong><br />
volta.<br />
A proposito del bolo di correzione, è importante sapere che, <strong>in</strong><br />
caso di glicemia ‘alta’, non bisogna mai scegliere, come glicemia<br />
desiderata, una ‘glicemia perfetta’perché il brusco miglioramento<br />
che ne deriva comporta uno stress per il tuo organismo,<br />
<strong>in</strong> particolare per i vasi del fondo dell’occhio (ret<strong>in</strong>a). Ecco<br />
perché nell’esempio precedente abbiamo scelto una ‘glicemia<br />
desiderata’(170) superiore a quella raccomandata <strong>in</strong> gravidanza<br />
per la fase post-prandiale.<br />
57
Pr<strong>in</strong>cipi di corretta alimentazione<br />
“Non bisogna mangiare per due ma nemmeno per metà”.<br />
Questo significa che è necessario non fare di testa propria e<br />
seguire le <strong>in</strong>dicazioni fornite dal diabetologo e dalla nutrizionista.<br />
La quantità di calorie da assumere <strong>in</strong> gravidanza dipende dal peso<br />
di partenza.<br />
Se prima della gravidanza siete <strong>in</strong> normopeso, andranno aggiunte<br />
circa 300 calorie al giorno a partire dal secondo trimestre.<br />
Se siete <strong>in</strong> sovrappeso, andranno aggiunte solo 200 calorie<br />
al giorno, sempre dal secondo trimestre e f<strong>in</strong>o al term<strong>in</strong>e della<br />
gravidanza.<br />
In caso di forte riduzione dell’attività fisica, tranne che per le donne<br />
<strong>in</strong> sottopeso, le calorie giornaliere dovranno aumentare di solo<br />
100-150 calorie, sempre a partire dal secondo trimestre.<br />
Anche <strong>in</strong> caso di forte sovrappeso, l’utilizzo di diete drasticamente<br />
ipocaloriche è contro<strong>in</strong>dicato: non bisognerà qu<strong>in</strong>di mai scendere<br />
al di sotto delle 1500 calorie al giorno, <strong>in</strong> maniera da non farvi<br />
dimagrire, cosa assolutamente non consentita <strong>in</strong> gravidanza!<br />
Se siete sottopeso, le calorie andranno aumentate f<strong>in</strong> dall’<strong>in</strong>izio e<br />
comunque <strong>in</strong>crementate nell’ultimo trimestre.<br />
Importante, <strong>in</strong> tutti e tre i casi, fare attenzione alla qualità dei cibi<br />
assunti: non ridurre il consumo di frutta e verdura, carne, pesce,<br />
uova, lattic<strong>in</strong>i che contengono prote<strong>in</strong>e, vitam<strong>in</strong>e e sali m<strong>in</strong>erali,<br />
necessari alla crescita del bamb<strong>in</strong>o.<br />
Lavare bene frutta e verdura ed evitare le carni crude. Limitare il<br />
consumo di sale che trattiene acqua nel corpo. Limitare anche<br />
l’uso di caffè e alcolici. Importante fare attenzione alla distribuzione<br />
corretta delle calorie tra carboidrati, grassi e prote<strong>in</strong>e nell’arco<br />
della giornata, suddivise <strong>in</strong> tre pasti e due-tre spunt<strong>in</strong>i <strong>in</strong> modo<br />
da evitare pasti abbondanti e maggior rischio di nausea. In<br />
quest’ultimo caso sono preferibili cibi ‘asciutti’.<br />
58
Importante <strong>in</strong>oltre sarà l’assunzione di compresse a base di<br />
acido folico nel primo trimestre per la prevenzione di alcuni tipi di<br />
malformazioni.<br />
Norme nutrizionali e calorie giornaliere<br />
La dieta giornaliera sarà concordata con voi, <strong>in</strong> modo da tener<br />
conto, là dove possibile, di abitud<strong>in</strong>i e preferenze.<br />
Essa dovrà assicurare un apporto di carboidrati uniforme,<br />
avendo cura di limitare la percentuale di carboidrati durante la<br />
prima colazione, scegliere carboidrati a basso <strong>in</strong>dice glicemico,<br />
che fanno ‘alzare’meno le glicemie, ed evitare cibi a elevato<br />
contenuto di zuccheri.<br />
La quantità ottimale di carboidrati presente nella dieta dovrebbe<br />
essere non <strong>in</strong>feriore a 175 grammi giornalieri. Ciò allo scopo di<br />
evitare la formazione di corpi chetonici nelle ur<strong>in</strong>e, prevenire<br />
ipoglicemie e aumenti eccessivi della glicemia post-prandiale che<br />
potrebbero far crescere troppo il vostro bamb<strong>in</strong>o.<br />
Le calorie giornaliere totali andranno stabilite <strong>in</strong> base al peso<br />
prima della gravidanza e rappresentate per il 50% da carboidrati<br />
(preferibilmente complessi a basso <strong>in</strong>dice glicemico: pane, pasta,<br />
legumi, frutta, etc.); per il 20% da prote<strong>in</strong>e (carne, pesce, uova);<br />
per il 30% da grassi (preferibilmente olio extra verg<strong>in</strong>e d’oliva).<br />
Importante <strong>in</strong> gravidanza il consumo di legumi e cereali <strong>in</strong>tegrali<br />
per il loro contenuto <strong>in</strong> fibre che nella dieta non dovrebbero<br />
essere <strong>in</strong>feriori a 28 grammi al giorno. Le fibre hanno la funzione<br />
di consentire un assorbimento più graduale di carboidrati e grassi<br />
e qu<strong>in</strong>di contenere i rialzi glicemici dopo i pasti e aiutano anche a<br />
evitare la stitichezza, più frequente <strong>in</strong> gravidanza.<br />
59
In base al peso prima della gravidanza andrebbe calcolato anche<br />
l’aumento di peso totale:<br />
Nel primo trimestre 1 kg<br />
Nei mesi successivi 500 g a settimana per donne sottopeso<br />
400 g a settimana per donne normopeso<br />
300 g a settimana per donne sovrappeso<br />
E qu<strong>in</strong>di l’<strong>in</strong>cremento di peso al term<strong>in</strong>e della gravidanza sarà di:<br />
¢ 12,5-18 kg per le donne sottopeso<br />
¢ 11,5-16 kg per le donne normopeso<br />
¢ 7-11,5 kg per le donne sovrappeso<br />
¢ <strong>in</strong>feriore a 6 kg per le donne obese<br />
¢ <strong>in</strong> casi di gravidanza gemellare l’<strong>in</strong>cremento di peso<br />
consigliato è di 16-20,5 kg<br />
60
Come leggere<br />
gli schemi dietetici e le tabelle<br />
Di seguito sono <strong>in</strong>dicati due schemi dietetici rispettivamente<br />
da 1800 e 2100 calorie circa con <strong>in</strong>dicazione del contenuto <strong>in</strong><br />
carboidrati per ogni alimento e complessivi per ogni pasto, <strong>in</strong> modo<br />
da facilitarvi il calcolo del bolo.<br />
Tali schemi possono essere utilizzati, sempre sotto la guida del<br />
diabetologo o della nutrizionista, come punto di partenza nella<br />
fase di programmazione, durante la fase di addestramento all’uso<br />
del micro<strong>in</strong>fusore o durante la gravidanza; <strong>in</strong> tutti i casi <strong>in</strong> cui<br />
le glicemie appaiono particolarmente scompensate; quando vi<br />
risulta complicato effettuare il calcolo dei carboidrati o <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e come<br />
canovaccio su cui effettuare solo piccole modifiche per sentirvi più<br />
sicure nella fase <strong>in</strong>iziale di applicazione del calcolo dei carboidrati.<br />
Abbiamo <strong>in</strong>oltre <strong>in</strong>serito una tabella di composizione degli alimenti<br />
semplificata, che fa riferimento all’Istituto Nazionale della Nutrizione,<br />
dove gli alimenti sono <strong>in</strong>dicati e suddivisi per gruppi alimentari:<br />
cereali e derivati, legumi, frutta fresca, secca e semi oleosi, verdure<br />
e ortaggi, carni fresche e conservate, pesce, formaggi e lattic<strong>in</strong>i,<br />
latte e yogurt, uova, olii e grassi, dolci, gelati confezionati, bevande<br />
alcoliche e prodotti vari.<br />
In questa tabella vengono riportate, nella prima colonna, le calorie<br />
per 100 grammi di s<strong>in</strong>goli alimenti (tutti sono pesati al netto degli<br />
scarti e a crudo, considerando cioè solo ciò che si mangia), nella<br />
seconda colonna troverete i carboidrati che servono per poter<br />
effettuare il count<strong>in</strong>g, ossia calcolare i carboidrati presenti <strong>in</strong> ogni<br />
pasto, per poter poi stabilire la quantità di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a da somm<strong>in</strong>istrare.<br />
61
Per poter calcolare i carboidrati <strong>in</strong> alimenti il cui peso sia diverso<br />
da 100 g (come capiterà per la maggior parte delle volte) si può<br />
seguire l’esempio riportato di seguito:<br />
Esempio<br />
100 g di pane = CHO g 60 (come da tabella)<br />
Quanti CHO avranno 40 g di pane?<br />
Basta moltiplicare la quantità dell’alimento che si <strong>in</strong>tende mangiare<br />
(ossia 40 g di pane) per i caboidrati presenti <strong>in</strong> 100 grammi di<br />
quell’alimento (ossia 60 grammi) e dividere il risultato per 100.<br />
40 x 60<br />
100<br />
= 24 grammi<br />
Ë carboidrati presenti <strong>in</strong> 40 grammi di pane<br />
Naturalmente per avere i carboidrati completi di un pasto occorre<br />
sommare i carboidrati dei s<strong>in</strong>goli alimenti.<br />
62
Tabelle<br />
di composizione degli alimenti<br />
Valori riferiti a 100 g di parte edibile<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
cereali e derivati<br />
Biscotti secchi 416 85<br />
Biscotti wafer 454 78<br />
Cornetti 411 58<br />
Cornflakes 361 87<br />
Crackers salati 428 80<br />
Far<strong>in</strong>a tipo 00 340 77<br />
Far<strong>in</strong>a di soia 446 23<br />
Farro 335 67<br />
Fette biscottate 408 82<br />
Griss<strong>in</strong>i 431 68<br />
Pane 265 60<br />
Pane <strong>in</strong>tegrale 224 49<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
Pangrattato 351 78<br />
Pasta all’uovo secca 366 78<br />
Pasta di semola cruda 353 79<br />
Patate crude o bollite 85 18<br />
Patate fritte 188 30<br />
Patat<strong>in</strong>e fritte busta 507 59<br />
Pizza bianca 302 58<br />
Pizza al pomodoro 243 41<br />
Riso 332 80<br />
Riso <strong>in</strong>tegrale 337 77<br />
Tortell<strong>in</strong>i freschi 300 50<br />
Tortell<strong>in</strong>i secchi 376 58<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
legumi<br />
Ceci secchi 316 47<br />
Ceci cotti 120 19<br />
Ceci <strong>in</strong> scatola 100 14<br />
Borlotti freschi 133 23<br />
Borlotti secchi 278 48<br />
Borlotti cotti 93 16<br />
Borlotti <strong>in</strong> scatola 91 16<br />
Cannell<strong>in</strong>i secchi 279 46<br />
Cannell<strong>in</strong>i cotti 91 15<br />
Cannell<strong>in</strong>i <strong>in</strong> scatola 76 13<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
Fave fresche crude 41 5<br />
Lenticchie secche 291 51<br />
Lenticchie cotte 92 16<br />
Lenticchie scatola 82 15<br />
Lup<strong>in</strong>i ammollati 114 7<br />
Piselli freschi 52 7<br />
Piselli secchi 286 48<br />
Piselli <strong>in</strong> scatola 68 11<br />
Piselli surgelati 72 13<br />
63
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
frutta<br />
Albicocche fresche 28 7<br />
Ananas fresco 40 10<br />
Ananas sciroppato 64 17<br />
Arance 34 8<br />
Banane 65 15<br />
Ciliegie fresche 38 9<br />
Clement<strong>in</strong>e 37 9<br />
Cocomero 16 4<br />
Fichi freschi 47 11<br />
Fichi secchi 256 58<br />
Fichi d’<strong>in</strong>dia 53 13<br />
Fragole 27 5<br />
Kiwi 44 9<br />
Limoni 11 2<br />
Loti o kaki 65 16<br />
Mandaranci 53 13<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
Mandar<strong>in</strong>i 72 18<br />
Melagrane 63 16<br />
Mele Annurche 40 10<br />
Mele Golden 43 11<br />
Mele Granny Smith 38 9<br />
Melone d’estate 33 7<br />
Melone d’<strong>in</strong>verno 22 5<br />
Mirtilli 25 5<br />
Nespole 28 6<br />
Pere 35 9<br />
Pesche 27 6<br />
Pompelmo 26 6<br />
Prugne 42 11<br />
Prugne secche 220 55<br />
Uva 61 16<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
frutta secca e semi oleosi<br />
Arachidi tostate 598 9<br />
Datteri secchi 253 63<br />
Mandorle secche 603 5<br />
Nocciole secche 655 6<br />
Noci fresche 582 6<br />
Noci secche 689 5<br />
Olive verdi 142 1<br />
Olive nere 235 1<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
P<strong>in</strong>oli 595 4<br />
Pistacchi 608 8<br />
Castagne fresche 165 37<br />
Castagne arrostite 193 42<br />
Castagne bollite 120 26<br />
Castagne secche 287 62<br />
Cocco fresco 364 9<br />
64
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
verdure ed ortaggi<br />
Asparagi di campo 29 3<br />
Funghi coltivati 28 5<br />
Barbabietole rosse 19 4<br />
Funghi porc<strong>in</strong>i 26 1<br />
Bieta 17 3<br />
Lattuga 19 2<br />
Broccoletti di rapa 22 2<br />
Lattuga a cappuccio 19 3<br />
Broccolo a testa 27 3<br />
Melanzane 18 3<br />
Carciofi 22 3<br />
Peperoni 22 4<br />
Carote 35 8<br />
Pomodori da <strong>in</strong>salata 17 3<br />
Cavolfiore 25 3<br />
Pomodori maturi 19 4<br />
Cavoli di Bruxelles 37 4<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
Pomodori (passata) 18 3<br />
Cavolo verde (verza) 19 3<br />
Ravanelli 11 2<br />
Cetrioli 14 2<br />
Rucola 28 4<br />
Cicoria di campo 10 1<br />
Sedano 20 2<br />
Cipolle 26 6<br />
Sp<strong>in</strong>aci, freschi 31 3<br />
Cipoll<strong>in</strong>e 38 9<br />
Sp<strong>in</strong>aci surgelati 23 3<br />
Fagiol<strong>in</strong>i freschi 18 6<br />
Zucca gialla 18 4<br />
F<strong>in</strong>occhi 9 1<br />
Zucch<strong>in</strong>e 11 1<br />
Fiori di zucca 12 1<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
carni<br />
Agnello 159 0<br />
Bov<strong>in</strong>o (media) 120 0<br />
Capretto 122 0<br />
Cavallo 143 0<br />
Coniglio 118 0<br />
Gall<strong>in</strong>a 194 0<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
Maiale (media) 150 0<br />
Pollo (media) 120 0<br />
Tacch<strong>in</strong>o (media) 120 0<br />
Vitello 107 0<br />
Fegato di bov<strong>in</strong>o 142 6<br />
Trippa 108 0<br />
Valori riferiti a 100 g di parte edibile<br />
65
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
carni conservate<br />
Bresaola 151 0<br />
Capocollo 450 1<br />
Carne bov<strong>in</strong>a <strong>in</strong> scatola 67 0<br />
Ciccioli 523 0<br />
Mortadella 317 2<br />
Pancetta 315 0<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
Prosciutto cotto magro 132 1<br />
Prosciutto crudo magro 145 0<br />
Salame (media) 390 1<br />
Salsiccia fresca 304 1<br />
Speck magro 120 0<br />
Wurstel 270 1<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
pesce<br />
Aragosta 85 1<br />
Calamaro 68 1<br />
Capitone 247 1<br />
Cefalo 127 1<br />
Cernia 88 1<br />
Cozza 84 3<br />
Dentice 101 1<br />
Gambero 71 3<br />
Merluzzo 71 0<br />
Baccalà secco 131 0<br />
Bastonc<strong>in</strong>i pesce surg. 191 15<br />
Orata di mare 121 1<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
Ostrica 69 5<br />
Palombo 80 1<br />
Polpo 57 1<br />
Rombo 81 1<br />
Salmone fresco 185 1<br />
Seppia 72 1<br />
Sgombro 170 1<br />
Sogliola fresca 83 1<br />
Spigola di mare 82 1<br />
Tonno fresco 159 0<br />
Trota 86 0<br />
Vongola 72 2<br />
Valori riferiti a 100 g di parte edibile<br />
66
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
formaggi e lattic<strong>in</strong>i<br />
Caciocavallo 439 2<br />
Caciotta mista 384 2<br />
Caciott<strong>in</strong>a fresca 263 1<br />
Crescenza 281 2<br />
Emmenthal 403 4<br />
Feta 250 1<br />
Fiocchi di latte 115 3<br />
Fior di latte 268 1<br />
Font<strong>in</strong>a 343 1<br />
Formagg<strong>in</strong>o 309 6<br />
Gorgonzola 324 1<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
Grana 406 4<br />
Mascarpone 455 0<br />
Mozzarella di bufala 288 0<br />
Parmigiano 387 0<br />
Pecor<strong>in</strong>o 392 0<br />
Provolone 374 2<br />
Ricotta di bufala 212 4<br />
Ricotta di vacca 146 4<br />
Robiola 338 2<br />
Scamorza 334 1<br />
Stracch<strong>in</strong>o 300 0<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
latte e yogurt<br />
Latte di vacca <strong>in</strong>tero 64 5<br />
Latte parz. scremato 46 5<br />
Latte scremato 36 5<br />
Panna 337 3<br />
Yogurt <strong>in</strong>tero 66 4<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
uova<br />
Uovo <strong>in</strong>tero 128 0<br />
Albume 43 0<br />
Tuorlo 325 0<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
gelati confezionati<br />
Cacao <strong>in</strong> vaschetta 173 25<br />
Caffè <strong>in</strong> vaschetta 245 24<br />
Fiordilatte <strong>in</strong> vaschetta 218 21<br />
Nocciola <strong>in</strong> vaschetta 183 25<br />
Stracciatella <strong>in</strong> vasch. 193 32<br />
Vaniglia <strong>in</strong> vaschetta 167 26<br />
Ghiacciolo all’arancio 137 37<br />
Sorbetto limone 132 34<br />
Valori riferiti a 100 g di parte edibile<br />
67
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
dolci<br />
Babà al rhum 229 41<br />
Cannoli alla crema 368 42<br />
Cioccolato al latte 545 51<br />
Cioccolato fondente 515 50<br />
Crostata al cioccol. 492 67<br />
Crostata di marmell. 339 66<br />
Marmellate 222 59<br />
Miele 304 80<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
Panettone 333 56<br />
Pasta di mandorle 455 55<br />
Savoiardi 391 70<br />
Torrone alla mandorla 479 52<br />
Torta margherita 367 63<br />
Zucchero 392 104<br />
Wafer ricop. cioccolato 498 60<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
prodotti vari<br />
Aranciata 38 10<br />
Cola 39 11<br />
Cacao amaro <strong>in</strong> polvere 335 12<br />
Fecola di patate 346 91<br />
Maionese 655 2<br />
Pop corn 378 78<br />
Salsa tomato ketchup 8 24<br />
Soia latte 32 1<br />
Soia salsa 66 8<br />
Alimento<br />
Kcal CHO<br />
bevande alcoliche<br />
Birra chiara 34 4<br />
Brandy 230 0<br />
Grappa 242 0<br />
Vermouth dolce 139 14<br />
V<strong>in</strong>o 70 0<br />
Whisky 245 0<br />
Valori riferiti a 100 g di parte edibile<br />
Fonte: Istituto Nazionale della Nutrizione.<br />
68
Esempio di diario alimentare<br />
Pasto Alimento CHO Totale<br />
colazione<br />
Glicemia latte 200 g 10<br />
U fette biscottate 30 g 24,6<br />
Glicemia 2 ore dopo 34,6<br />
spunt<strong>in</strong>o<br />
pranzo<br />
arance 200 g 16<br />
Glicemia pasta 80 g 63<br />
U carne 0<br />
Glicemia 2 ore dopo verdure 0<br />
spunt<strong>in</strong>o<br />
63<br />
cena<br />
banane 150 g 22,5<br />
Glicemia carne o pesce 0<br />
U verdure 0<br />
Glicemia 2 ore dopo pane 80 g 48<br />
NOTA BENE<br />
Per semplificare si può evitare di calcolare anche i carboidrati<br />
contenuti <strong>in</strong> verdure e secondi piatti ma concentrarsi pr<strong>in</strong>cipalmente<br />
sugli alimenti che realmente ne contengono <strong>in</strong> misura rilevante.<br />
All’<strong>in</strong>izio può sembrare un po’complesso ma vedrete che con un<br />
po’di aiuto, di pratica e di buona volontà tutto diventerà automatico<br />
e l’acquisire dimestichezza con questi strumenti vi ripagherà di tutti<br />
gli sforzi fatti per apprenderli. Buon lavoro!<br />
48<br />
69
Schemi nutrizionali<br />
Come abbiamo già accennato <strong>in</strong> precedenza, gli schemi dietetici di<br />
seguito riportati possono essere considerati orientativi <strong>in</strong> numerose<br />
situazioni.<br />
A gravidanza già <strong>in</strong>iziata, possono essere di esempio su come<br />
andrebbero distribuite calorie e nutrienti nel corso della giornata,<br />
nel primo trimestre (circa 1800 calorie) e nel secondo e terzo<br />
trimestre (circa 2100 calorie), <strong>in</strong> una donna che <strong>in</strong>izia la gravidanza<br />
<strong>in</strong> normopeso.<br />
È importante sottol<strong>in</strong>eare che tali schemi non vanno bene per tutte<br />
le donne; perciò, prima di seguirli, andranno sempre discussi con il<br />
diabetologo e la nutrizionista.<br />
Avvertenze<br />
Nello schema da 1800 Kcal è possibile, qualora lo si preferisca, dividere la<br />
porzione di secondo tra pranzo e cena<br />
Per CHO s’<strong>in</strong>tendono i carboidrati totali contenuti nell’alimento.<br />
Gli alimenti sono riportati con il loro peso netto, qu<strong>in</strong>di va pesata solo la parte da<br />
mangiare (es. la frutta senza la buccia, la carne senza grasso, la pasta e i legumi<br />
a crudo).<br />
Le carote contengono 7,6 g di CHO per 100 g di parte edibile perciò ne vanno<br />
mangiate solo 80 g al posto dei 250 g di verdura prevista come contorno.<br />
È possibile <strong>in</strong>vertire il pranzo con la cena.<br />
Acqua da bere, anche m<strong>in</strong>erale, a volontà.<br />
Per non eccedere con il condimento ma rendere le pietanze più gradevoli si<br />
possono utilizzare tutti gli aromi e le spezie ma anche limone, aceto, olive nere,<br />
capperi, p<strong>in</strong>oli, aglio, cipolle, peperonc<strong>in</strong>o.<br />
I dolcificanti come l’aspartame sono consigliati <strong>in</strong> gravidanza <strong>in</strong> modica quantità.<br />
70
Schema nutrizionale<br />
da 1800 calorie<br />
colazione<br />
cho<br />
caffé o té o orzo, senza zucchero 0<br />
latte <strong>in</strong>tero g 200 10<br />
2 fette biscottate (g 16) 13<br />
Totale 23<br />
spunt<strong>in</strong>o<br />
cho<br />
frutta fresca g 200 (mele, pere, arance, clement<strong>in</strong>e, kiwi, prugne) 20<br />
oppure 1 yogurt bianco <strong>in</strong>tero + 18 g di cereali 5 + 15<br />
Totale 20<br />
pranzo<br />
cho<br />
pasta o riso g 50 + legumi secchi g 70 40 + 35 = 75<br />
(fagioli, ceci, lenticchie, fave, piselli)<br />
oppure pasta o riso carnaroli o parboiled g 85 + verdura g 200 67 + 6 = 73<br />
(broccoli, zucca, asparagi, sp<strong>in</strong>aci, cavolfiore, etc.)<br />
oppure legumi secchi g 70 + pane g 65 35 + 39 = 74<br />
oppure m<strong>in</strong>estrone g 200 + legumi g 40 + pasta o riso g 60 6 + 20 + 47 = 73<br />
oppure pasta o riso carnaroli o parboiled g 90 al sugo 71<br />
verdura cotta o cruda g 250 6<br />
(carciofi, lattuga, melanzane, pomodori, fagiol<strong>in</strong>i, cavolfiore, sp<strong>in</strong>aci, bieta, broccoli)<br />
Totale 79<br />
71
spunt<strong>in</strong>o<br />
cho<br />
frutta fresca g 400 (cocomero, fragole) 20<br />
oppure frutta fresca g 200 (kiwi, prugne, pesche, ciliegie, ananas, nespole) 20<br />
oppure frutta fresca g 130 (banane, fichi, loti, uva) 20<br />
Totale 20<br />
cena<br />
cho<br />
carne, qualsiasi tipo, solo parte magra g 150 0<br />
oppure pesce fresco o surgelato g 180, o tonno sott’olio sgocciolato g 80 0<br />
oppure 2 uova (alla coque, al pomodoro, a frittat<strong>in</strong>a con verdura) 0<br />
oppure lattic<strong>in</strong>i g 100 (provola, fior di latte, ricotta, mozzarella) 0<br />
oppure formaggio g 80 (crescenza,provolone,caciotta, scamorza, stracch<strong>in</strong>o) 0<br />
pane g 100 60<br />
verdura cotta o cruda g 250 (zucch<strong>in</strong>e, funghi, f<strong>in</strong>occhi, zucca, asparagi, peperoni) 6<br />
Totale 66<br />
spunt<strong>in</strong>o<br />
cho<br />
frutta fresca g 200 (mele, pere, arance, clement<strong>in</strong>e, kiwi, prugne) 20<br />
oppure 1 yogurt bianco <strong>in</strong>tero + 18 g di cereali 5 + 15<br />
Totale 20<br />
condimento per la giornata<br />
3 cucchiai da tavola di olio extraverg<strong>in</strong>e di oliva 0<br />
Vedi Avvertenze a pag. 70<br />
72
Schema nutrizionale<br />
da 2100 calorie<br />
colazione<br />
cho<br />
caffé o té o orzo, senza zucchero 0<br />
latte <strong>in</strong>tero g 200 10<br />
3 fette biscottate (g 32) 26<br />
Totale 36<br />
spunt<strong>in</strong>o<br />
cho<br />
frutta fresca g 200 (mele, pere, arance, clement<strong>in</strong>e, kiwi, prugne) 20<br />
oppure 1 yogurt bianco <strong>in</strong>tero + 18 g di cereali 5 + 15<br />
Totale 20<br />
pranzo<br />
cho<br />
pasta o riso g 80 + legumi secchi g 70 63 + 35 = 98<br />
(fagioli, ceci, lenticchie, fave, piselli)<br />
oppure pasta o riso carnaroli o parboiled g 120 + verdura g 200 95 + 6 = 101<br />
(broccoli, zucca, asparagi, sp<strong>in</strong>aci, cavolfiore, etc.)<br />
oppure legumi secchi g 70 + pane g 110 35 + 66 = 101<br />
oppure m<strong>in</strong>estrone g 200 + legumi g 40 + pasta o riso g 90 6 + 20 + 71 = 97<br />
oppure pasta o riso carnaroli o parboiled g 90 al sugo 99<br />
carne, qualsiasi tipo, solo parte magra g 150 0<br />
oppure pesce fresco o surgelato g 180, o tonno sott’olio sgocciolato g 80 0<br />
oppure lattic<strong>in</strong>i g 100 (provola, fior di latte, ricotta, mozzarella) 0<br />
verdura cotta o cruda g 250 6<br />
(carciofi, lattuga, melanzane, pomodori, fagiol<strong>in</strong>i, cavolfiore, sp<strong>in</strong>aci, bieta, broccoli)<br />
Totale 105<br />
73
spunt<strong>in</strong>o<br />
cho<br />
frutta fresca g 400 (cocomero, fragole) 20<br />
oppure frutta fresca g 200 (kiwi, prugne, pesche, ciliegie, ananas, nespole) 20<br />
oppure frutta fresca g 130 (banane, fichi, loti, uva) 20<br />
Totale 20<br />
cena<br />
cho<br />
carne, qualsiasi tipo, solo parte magra g 150 0<br />
oppure pesce fresco o surgelato g 180, o tonno sott’olio sgocciolato g 80 0<br />
oppure 2 uova (alla coque, al pomodoro, a frittat<strong>in</strong>a con verdura) 0<br />
oppure lattic<strong>in</strong>i g 100 (provola, fior di latte, ricotta, mozzarella) 0<br />
oppure formaggio g 80 (crescenza,provolone,caciotta, scamorza, stracch<strong>in</strong>o) 0<br />
pane g 100 60<br />
verdura cotta o cruda g 250 (zucch<strong>in</strong>e, funghi, f<strong>in</strong>occhi, zucca, asparagi, peperoni) 6<br />
Totale 66<br />
spunt<strong>in</strong>o<br />
cho<br />
frutta fresca g 200 (mele, pere, arance, clement<strong>in</strong>e, kiwi, prugne) 20<br />
oppure 1 yogurt bianco <strong>in</strong>tero + 18 g di cereali 5 + 15<br />
Totale 20<br />
condimento per la giornata<br />
3 cucchiai da tavola di olio extraverg<strong>in</strong>e di oliva 0<br />
Vedi Avvertenze a pag. 70<br />
74
Diario per l’autocontrollo<br />
<strong>in</strong> fase di programmazione<br />
75
Mese<br />
HbA 1C<br />
data<br />
al<br />
dopo prima | dopo prima | dopo<br />
risveglio colazione pranzo cena<br />
di<br />
notte<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
14<br />
15<br />
76
data<br />
al<br />
dopo prima | dopo prima | dopo<br />
risveglio colazione pranzo cena<br />
di<br />
notte<br />
16<br />
17<br />
18<br />
19<br />
20<br />
21<br />
22<br />
23<br />
24<br />
25<br />
26<br />
27<br />
28<br />
29<br />
30<br />
31<br />
77
Consulenza nutrizionale<br />
Peso pregravidico altezza BMI<br />
sottopeso normopeso sovrappeso<br />
Calorie totali giornaliere<br />
Da rivedere il<br />
Rapporto teorico <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a/CHO<br />
Rapporto reale <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a/CHO a:<br />
colazione pranzo cena<br />
Fattore di sensibilità<br />
Osservazioni<br />
Consulenza g<strong>in</strong>ecologica<br />
Data<br />
Richiesta esami specifici<br />
Osservazioni<br />
ora<br />
78
Osservazioni da porre alla visita successiva<br />
Prossimo controllo<br />
ora<br />
Prossimo controllo<br />
ora<br />
Peso<br />
- P.A.<br />
Peso<br />
- P.A.<br />
Basale / ora<br />
Basale / ora<br />
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boli<br />
ora<br />
boli<br />
ora<br />
boli<br />
ora<br />
boli<br />
ora<br />
79
Mese<br />
HbA 1C<br />
data<br />
al<br />
dopo prima | dopo prima | dopo<br />
risveglio colazione pranzo cena<br />
di<br />
notte<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
14<br />
15<br />
80
data<br />
al<br />
dopo prima | dopo prima | dopo<br />
risveglio colazione pranzo cena<br />
di<br />
notte<br />
16<br />
17<br />
18<br />
19<br />
20<br />
21<br />
22<br />
23<br />
24<br />
25<br />
26<br />
27<br />
28<br />
29<br />
30<br />
31<br />
81
Consulenza nutrizionale<br />
Peso pregravidico altezza BMI<br />
sottopeso normopeso sovrappeso<br />
Calorie totali giornaliere<br />
Da rivedere il<br />
Rapporto teorico <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a/CHO<br />
Rapporto reale <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a/CHO a:<br />
colazione pranzo cena<br />
Fattore di sensibilità<br />
Osservazioni<br />
Consulenza g<strong>in</strong>ecologica<br />
Data<br />
Richiesta esami specifici<br />
Osservazioni<br />
ora<br />
82
Osservazioni da porre alla visita successiva<br />
Prossimo controllo<br />
ora<br />
Prossimo controllo<br />
ora<br />
Peso<br />
- P.A.<br />
Peso<br />
- P.A.<br />
Basale / ora<br />
Basale / ora<br />
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ora<br />
83
Mese<br />
HbA 1C<br />
data<br />
al<br />
dopo prima | dopo prima | dopo<br />
risveglio colazione pranzo cena<br />
di<br />
notte<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
14<br />
15<br />
84
data<br />
al<br />
dopo prima | dopo prima | dopo<br />
risveglio colazione pranzo cena<br />
di<br />
notte<br />
16<br />
17<br />
18<br />
19<br />
20<br />
21<br />
22<br />
23<br />
24<br />
25<br />
26<br />
27<br />
28<br />
29<br />
30<br />
31<br />
85
Consulenza nutrizionale<br />
Peso pregravidico altezza BMI<br />
sottopeso normopeso sovrappeso<br />
Calorie totali giornaliere<br />
Da rivedere il<br />
Rapporto teorico <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a/CHO<br />
Rapporto reale <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a/CHO a:<br />
colazione pranzo cena<br />
Fattore di sensibilità<br />
Osservazioni<br />
Consulenza g<strong>in</strong>ecologica<br />
Data<br />
Richiesta esami specifici<br />
Osservazioni<br />
ora<br />
86
Osservazioni da porre alla visita successiva<br />
Prossimo controllo<br />
ora<br />
Prossimo controllo<br />
ora<br />
Peso<br />
- P.A.<br />
Peso<br />
- P.A.<br />
Basale / ora<br />
Basale / ora<br />
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87
Mese<br />
HbA 1C<br />
data<br />
al<br />
dopo prima | dopo prima | dopo<br />
risveglio colazione pranzo cena<br />
di<br />
notte<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
14<br />
15<br />
88
data<br />
al<br />
dopo prima | dopo prima | dopo<br />
risveglio colazione pranzo cena<br />
di<br />
notte<br />
16<br />
17<br />
18<br />
19<br />
20<br />
21<br />
22<br />
23<br />
24<br />
25<br />
26<br />
27<br />
28<br />
29<br />
30<br />
31<br />
89
Consulenza nutrizionale<br />
Peso pregravidico altezza BMI<br />
sottopeso normopeso sovrappeso<br />
Calorie totali giornaliere<br />
Da rivedere il<br />
Rapporto teorico <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a/CHO<br />
Rapporto reale <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a/CHO a:<br />
colazione pranzo cena<br />
Fattore di sensibilità<br />
Osservazioni<br />
Consulenza g<strong>in</strong>ecologica<br />
Data<br />
Richiesta esami specifici<br />
Osservazioni<br />
ora<br />
90
Osservazioni da porre alla visita successiva<br />
Prossimo controllo<br />
ora<br />
Prossimo controllo<br />
ora<br />
Peso<br />
- P.A.<br />
Peso<br />
- P.A.<br />
Basale / ora<br />
Basale / ora<br />
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91
Mese<br />
HbA 1C<br />
data<br />
al<br />
dopo prima | dopo prima | dopo<br />
risveglio colazione pranzo cena<br />
di<br />
notte<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
14<br />
15<br />
92
data<br />
al<br />
dopo prima | dopo prima | dopo<br />
risveglio colazione pranzo cena<br />
di<br />
notte<br />
16<br />
17<br />
18<br />
19<br />
20<br />
21<br />
22<br />
23<br />
24<br />
25<br />
26<br />
27<br />
28<br />
29<br />
30<br />
31<br />
93
Consulenza nutrizionale<br />
Peso pregravidico altezza BMI<br />
sottopeso normopeso sovrappeso<br />
Calorie totali giornaliere<br />
Da rivedere il<br />
Rapporto teorico <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a/CHO<br />
Rapporto reale <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a/CHO a:<br />
colazione pranzo cena<br />
Fattore di sensibilità<br />
Osservazioni<br />
Consulenza g<strong>in</strong>ecologica<br />
Data<br />
Richiesta esami specifici<br />
Osservazioni<br />
ora<br />
94
Osservazioni da porre alla visita successiva<br />
Prossimo controllo<br />
ora<br />
Prossimo controllo<br />
ora<br />
Peso<br />
- P.A.<br />
Peso<br />
- P.A.<br />
Basale / ora<br />
Basale / ora<br />
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boli<br />
ora<br />
95
Bibliografia<br />
Letture consigliate<br />
¢ Agrusta M, Di Blasi V, Di Marzo D, Fresa R<br />
Piccola guida al micro<strong>in</strong>fusore e d<strong>in</strong>torni<br />
Litorama 2007<br />
¢ Agrusta M, Di MarzoD, De Simone R, De Franciscis L, Di Blasi V,<br />
Fresa R, Gentile S<br />
Dizionario alimentare fotografico<br />
Movi 2008<br />
¢ AMD-SID-Diabete Italia<br />
Standard italiani per la cura del diabete mellito.<br />
Ed. Infomedica. 2008<br />
¢ American Diabetes Association<br />
Standards of medical care <strong>in</strong> diabetes.<br />
Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.<br />
¢ American Diabetes Association<br />
Cont<strong>in</strong>uous subcutaneous <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> <strong>in</strong>fusion.<br />
Diabetes Care. 2004 Jan;27 Suppl 1:S110.<br />
¢ American Diabetes Association<br />
Preconception care of women with diabetes <strong>in</strong> pregnancy.<br />
Diabetes Care 27 (suppl 1): 576-78, 2004<br />
¢ Bolli GB, Capani F, Home PD, Kerr D, Thomas R, Torlone E,<br />
Selam JL, Sola-Gazagnes A, Vitacolonna E<br />
Comparison of a multiple daily <strong>in</strong>jection regimen with oncedaily<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong> glarg<strong>in</strong>e basal <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> and mealtime lispro, to<br />
cont<strong>in</strong>uous subcutaneous <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> <strong>in</strong>fusion: a randomised,<br />
open, parallel study.<br />
American Diabetes Association, 64th Scientific Meet<strong>in</strong>g,<br />
Orlando FL-USA, June 2004, abs.455-P.<br />
97
¢ Bruttomesso D<br />
La terapia <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>ica con micro<strong>in</strong>fusore<br />
Eco Edizione Internazionale.<br />
¢ Bruttomesso D, Pianta A, Crazzolara D, Scaldaferri E, Lora L,Guarneri<br />
G, Mongillo A, Gennaro R, Miola M, Moretti M, Confort<strong>in</strong> L,<br />
Beltramello GP, Pais M, Baritussio A, Casiglia E, Tiengo A<br />
Cont<strong>in</strong>uous subcutaneous <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> <strong>in</strong>fusion (CSII) <strong>in</strong> the Veneto<br />
region: efficacy, acceptability and quality of life.<br />
Diabet Med. 2002 Aug;19(8):628-34.<br />
¢ Conway DL, Catalano PM<br />
Metabolic mangement of labor and delivery<br />
From ‘Manag<strong>in</strong>g preexist<strong>in</strong>g diabetes and pregnancy. Technical<br />
reviews and consensus recommendations for care’<br />
Kitzmiller JL, Jovanovich L, Brown F, Coustan D, Reader DM<br />
ADA pag 591-594, 2008<br />
¢ Di Cianni G, Fatati G<br />
Terapia dietetica nella gravidanza diabetica. Raccomandazioni<br />
G It Diabetolog Metab 2008;28:40-52<br />
¢ Fresa R, Napoli A, Visalli N<br />
Proposta di protocollo per la terapia <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>ica con<br />
micro<strong>in</strong>fusore (CSII) durante il parto. In Protocollo d’impianto<br />
del micro<strong>in</strong>fusore. 17-18 ottobre 2008, Vietri sul mare (SA).<br />
Ed. Teorema eventi<br />
¢ Fresa R, Visalli N, Di Blasi V, Cavallaro V, Bongiovanni M, Altomare<br />
M, Agrusta M, Napoli A.<br />
Cont<strong>in</strong>uous Subcutaneous Insul<strong>in</strong> Infusion (CSII) dur<strong>in</strong>g<br />
delivery <strong>in</strong> type1 diabetic women. 5 th International Symposium<br />
on Diabetes and Pregnancy. Sorrento, Italy, March 26-28, 2009<br />
98
¢ Giménez M, Conget I, Nicolau J, Pericot A, Levy I<br />
Outcome of pregnancy <strong>in</strong> women with type 1 diabetes<br />
<strong>in</strong>tensively treated with cont<strong>in</strong>uous subcutaneous <strong>in</strong>sul<strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>fusion or conventional therapy. A case-control study.<br />
Acta Diabetol. 2007 Mar;44(1):34-7<br />
¢ Herpertz S et al<br />
Comorbidity of diabetes and eat<strong>in</strong>g disorders. Does diabetes<br />
control reflect disturbed eat<strong>in</strong>g behavior?<br />
Diabetes Care, Vol 21, Issue 7 1110-1116, 1998<br />
¢ Hol<strong>in</strong>g EV et al<br />
Why don’t women with diabetes plan their pregnancy?<br />
Diabetes Care, Vol 21, 6: 889-895, 1998<br />
¢ Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy WB, Kreisberg RA<br />
Hyperglycemic crises <strong>in</strong> adult patients with diabetes:<br />
a consensus statement from the American Diabetes<br />
Association (Consensus Statement).<br />
Diabetes Care 29:2739–2748, 2006<br />
¢ Kovacs M et al<br />
Psychiatric disorder and metabolic control <strong>in</strong> IDDM youths.<br />
A longitud<strong>in</strong>al study.<br />
Diabetes Care19 : 318-323,1996<br />
¢ Kovacs M et al<br />
Psychological function<strong>in</strong>g among mothers of children with<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>-dependent diabetes mellitus: a longitudial study.<br />
Journal of Cl<strong>in</strong>ical Psychology, 58 (1990) 189-195.<br />
99
¢ Lapolla A, Bonomo M, Botta RM, DiCianni G, Fresa R, Mann<strong>in</strong>o<br />
D, Stefanelli G.<br />
Programmazione della gravidanza nelle donne affette da<br />
diabete.<br />
Il Diabete 2000; 2:164-67<br />
¢ Lapolla A, Dalfrà MG, Mas<strong>in</strong> M, Bruttomesso D, Piva I, Crepaldi<br />
C, Tortul C, Dalla Barba B, Fedele D.<br />
Analysis of outcome of pregnancy <strong>in</strong> type 1 diabetics treated<br />
with <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> pump or conventional <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> therapy.<br />
Acta Diabetol. 2003 Sep;40(3):143-9.<br />
¢ Lepercq J, Abboua H, Agost<strong>in</strong>i C,Toubas F, Francoual C,Velho G,<br />
Dubois-Laforgue D, Timsit J<br />
A standardized protocol to achieve normoglycaemia dur<strong>in</strong>g<br />
labour and delivery <strong>in</strong> women with type 1 diabetes.<br />
Diabetes & Metabolism 34 33–37, 2008<br />
¢ National Institute of Cl<strong>in</strong>ical Excellence<br />
Raccomandazioni<br />
NICE Technology Appraisal Guidance No.57<br />
¢ Righetti PL., Casadei D<br />
Sostegno psicologico <strong>in</strong> gravidanza<br />
Ed. MA.GI 2005<br />
¢ Temple RC et al<br />
Prepregnancy care and pregnancy outcome <strong>in</strong> women with<br />
type 1 diabetes.<br />
Diabetes Care 29: 1744-1749, 2006<br />
100
¢ Walsh J, Roberts R<br />
Insul<strong>in</strong> reactions. In Pump<strong>in</strong>g Insul<strong>in</strong>: Everyth<strong>in</strong>g You Need<br />
for Success With an Insul<strong>in</strong> Pump.<br />
San Diego – CA – USA, Torrey P<strong>in</strong>es Press; 4th edition, 2006.<br />
¢ Wolpert HA (ed)<br />
Smart Pump<strong>in</strong>g-A practical approach to master<strong>in</strong>g the<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong> pump<br />
2002, Alexandria (VA-USA).<br />
¢ Yogev Y, Ben-Haroush A, Chen R, Rosenn B, Hod M Langer O<br />
Diurnal glycemic profile <strong>in</strong> obese and normal weight<br />
nondiabetic pregnant women<br />
American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 191,<br />
Issue 3, September 2004, 949-953<br />
Siti web consigliati<br />
In <strong>in</strong>ternet è possibile trovare un’ampia e documentata letteratura sui<br />
micro<strong>in</strong>fusori con molti siti dedicati, è sufficiente una ricerca generica<br />
con qualunque motore di ricerca noi vi consigliamo due siti.<br />
¢ www.micro<strong>in</strong>fusori.it<br />
¢ www.accu-chek.it<br />
101
Profilo degli autori<br />
Dott. Mariano Agrusta<br />
Laureato <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a e Chirurgia, direttore della U.O.<br />
dipartimentale di Endocr<strong>in</strong>ologia e Malattie metaboliche dell’ASL<br />
Salerno 1, specialista <strong>in</strong> Endocr<strong>in</strong>ologia e Malattie del ricambio,<br />
specialista <strong>in</strong> Scienze dell’alimentazione, Specialista <strong>in</strong> Psicologia<br />
sistemico Relazionale già docente di Terapia delle Malattie<br />
endocr<strong>in</strong>e e del Ricambio presso la Scuola di specializzazione <strong>in</strong><br />
Idrologia medica e di Dietetica presso la Scuola di Endocr<strong>in</strong>ologia<br />
e Diabetologia della 1a Facoltà di Medic<strong>in</strong>a e Chirurgia<br />
dell’Università di Napoli; diploma di consulente di Counsell<strong>in</strong>g<br />
relazionale presso l’Istituto di Psicologia e Psicoterapia relazionale<br />
e familiare di Napoli.<br />
Già primo presidente AMD Regione Campania; già consigliere<br />
nazionale AMD; già consigliere regionale SID; già consigliere<br />
nazionale GISED; già referente regionale AME. Formatore Senior<br />
Scuola di Formazione AMD.<br />
Membro del direttivo della Scuola di formazione AMD; presidente<br />
Scuola medica diabetologica salernitana, coord<strong>in</strong>atore Gruppo<br />
di studio regionale AMD Psicologia-Comunicazione-Educazione.<br />
Coord<strong>in</strong>atore Nazionale GISED (Gruppo <strong>in</strong>terassociativo AMD-<br />
SID).<br />
103
Dott. V<strong>in</strong>cenzo Di Blasi<br />
Laureato <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a e Chirurgia presso l’Università degli Studi di<br />
Bologna; specialista <strong>in</strong> Endocr<strong>in</strong>ologia; dirigente medico presso<br />
la U.O. di Endocr<strong>in</strong>ologia e Malattie metaboliche dell’ASL Salerno<br />
1; responsabile del CAD Cava-Costa d’Amalfi presso la U.O. di<br />
Endocr<strong>in</strong>ologia e Malattie metaboliche dell’ASL Salerno 1; titolare<br />
di <strong>in</strong>carico di alta specialità nelle Tecnologie avanzate del diabete<br />
Tipo 1 e responsabile dell’ambulatorio del micro<strong>in</strong>fusore; membro<br />
del Gruppo di studio nazionale tecnologie avanzate nella terapia<br />
del diabete mellito; responsabile dell’Ambulatorio del piede<br />
diabetico. Coord<strong>in</strong>atore del Gruppo di studio regionale AMD<br />
Terapia con micro<strong>in</strong>fusore; già presidente ANIAD (Associazione<br />
Nazionale Italiana Atleti Diabetici) sezione di Salerno. Da sempre<br />
<strong>in</strong>teressato ai problemi educazionali nel diabete, è il responsabile<br />
organizzativo dei campi scuola per giovani diabetici dell’ANIAD<br />
che si tengono annualmente da oltre dieci anni.<br />
Dott. Raffaella Fresa<br />
Laureata <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a e Chirurgia presso l’Università degli studi di<br />
Napoli; specialista <strong>in</strong> Diabetologia e Malattie del ricambio; specialista<br />
<strong>in</strong> psicoterapia sistemico-relazionale e familiare; dirigente medico<br />
presso la U.O. di Endocr<strong>in</strong>ologia e Malattie Metaboliche dell’ASL1 di<br />
Salerno; responsabile del day hospital diabetologico di tale U.O. con<br />
particolare riferimento al diabete <strong>in</strong> gravidanza e al diabete Tipo 1<br />
nell’adolescente e nell’adulto, aspetti ai quali dedica regolarmente un<br />
ambulatorio specifico.<br />
Titolare di <strong>in</strong>carico specialistico per il diabete <strong>in</strong> gravidanza; membro<br />
del Gruppo di studio SID Diabete e gravidanza (già membro<br />
del comitato di coord<strong>in</strong>amento); Coord<strong>in</strong>atrice del gruppo di<br />
lavoro AMD regionale ‘Diabete e Gravidanza’; già Professore a<br />
contratto <strong>in</strong> ‘Malattie metaboliche <strong>in</strong> gravidanza’ presso la Scuola di<br />
104
specializzazione <strong>in</strong> Endocr<strong>in</strong>ologia e Malattie del ricambio della 1°<br />
facoltà di Medic<strong>in</strong>a e Chirurgia dell’Università degli studi di Napoli;<br />
Psicoterapeuta e consulente familiare con diploma conseguito presso<br />
l’Istituto di Psicologia e Psicoterapia sistemico-relazionale e familiare di<br />
Napoli. Da anni attenta agli aspetti cl<strong>in</strong>ici, psicologici ed educazionali<br />
dei giovani diabetici e delle donne diabetiche <strong>in</strong> gravidanza.<br />
Dott. Daniela Di Marzo<br />
Laureata <strong>in</strong> Dietistica presso la 2 a Facoltà degli Studi di Napoli;<br />
<strong>in</strong>caricata a contratto presso la U.O. di Endocr<strong>in</strong>ologia e Malattie<br />
metaboliche dell’ASL Salerno 1; già titolare di <strong>in</strong>carico di<br />
<strong>in</strong>segnamento di ‘Tecnologie alimentari e Merceologia’ presso G.<br />
Moscati di Avell<strong>in</strong>o sede distaccata dell’Università Federico II per<br />
il corso di diploma universitario di dietista; corsi di aggiornamento<br />
AMD sul ‘Count<strong>in</strong>g dei carboidrati’ e corso di aggiornamento sul<br />
‘Calcolo dei carboidrati nella terapia con micro<strong>in</strong>fusore’ presso<br />
l’Università di Padova. Da sempre impegnata <strong>in</strong> attività educative e<br />
didattiche nel campo dell’alimentazione dei pazienti diabetici.<br />
Dott. Giorgio Grassi<br />
Laurea <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a e chirurgia e Specializzazione <strong>in</strong> Diabetologia e<br />
malattie del ricambio presso la Facoltà degli studi di Tor<strong>in</strong>o. Medico<br />
di medic<strong>in</strong>a generale e dirigente medico presso la Medic<strong>in</strong>a e poi<br />
il Dea dell’A.O. San Giovanni battista Tor<strong>in</strong>o, dal 1990 è dirigente<br />
medico presso la SCDO di Diabetologia dello stesso ospedale.<br />
Attualmente lavora presso la SCDU di Endocr<strong>in</strong>ologia. Ha<br />
partecipato come docente a corsi di formazione per Diabetologi,<br />
nefrologi, medici di medic<strong>in</strong>a generale su diversi aspetti della<br />
diabetologia cl<strong>in</strong>ica con particolare riguardo alla nefropatia<br />
diabetica, ret<strong>in</strong>opatia diabetica terapia <strong>in</strong>tensiva con micro<strong>in</strong>fusori,<br />
<strong>in</strong>formatica cl<strong>in</strong>ica, EBM.<br />
105
Collabora alla formazione scientifica <strong>in</strong> ambito diabetologico<br />
come membro del gruppo di coord<strong>in</strong>amento del gruppo di studio<br />
<strong>in</strong>terassociativo (AMD-SID) Tecnologia e Diabete e membro<br />
della redazione scientifica del gruppo AMD-Comunicazione<br />
dell’Associazione Medici Diabetologi.<br />
Dott. Angela Napoli<br />
Laureata <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a e specializzata <strong>in</strong> Endocr<strong>in</strong>ologia, <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a<br />
Interna, Università di Roma ‘La Sapienza’.<br />
Professore aggregato di Endocr<strong>in</strong>ologia presso la II Facoltà di<br />
Medic<strong>in</strong>a, A.O. S. Andrea, Università ‘La Sapienza’ di Roma,<br />
membro del Gruppo di studio SID Diabete e gravidanza, già<br />
membro del coord<strong>in</strong>amento del gruppo di Studio ‘Diabete e<br />
Gravidanza’ della Società Italiana di Diabetologia (SID). Membro<br />
ord<strong>in</strong>ario del ‘DP>SG’ dell’EASD’.<br />
Nel 2007 le è stato conferito l’<strong>in</strong>carico di Alta Specializzazione<br />
<strong>in</strong> diabete <strong>in</strong> gravidanza, dalla UOC Gestione Personale A.O. S.<br />
Andrea, II facoltà di Medic<strong>in</strong>a e Chirurgia, Università ‘La Sapienza’.<br />
Dott. Natalìa Visalli<br />
Laurea <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a e Chirurgia presso l’Università di Roma ‘La<br />
Sapienza’. Specializzazione <strong>in</strong> Endocr<strong>in</strong>ologia e Malattie del<br />
Ricambio. Docente presso la scuola <strong>in</strong>fermieri e la scuola dietiste<br />
dell’Ospedale S. Spirito (<strong>in</strong>segnamento: Malattie Metaboliche)<br />
Docente del Corso di perfezionamento dell’Università degli Studi<br />
di Roma ‘La Sapienza’: ‘Patogenesi e terapia del diabete tipo 1’ e<br />
alla Scuola di formazione della ASL RmB.<br />
Professore a contratto della scuola di specializzazione di Igiene<br />
(Igiene degli alimenti e della Nutrizione) dell’Università degli<br />
Studi di Roma ‘La Sapienza’. Professore a contratto del Corso<br />
di laurea <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a e Chirurgia presso l’Università degli<br />
106
studi Campus Biomedico. Dirigente medico presso la ASL<br />
RM B U.O. di Dietologia, Diabetologia e Malattie Metaboliche<br />
Ospedale ‘Sandro Pert<strong>in</strong>i’ con <strong>in</strong>carico professionale <strong>in</strong> qualità di<br />
Coord<strong>in</strong>atrice dell’attività di Educazione Terapeutica Strutturata,<br />
rivolta all’autocontrollo, alimentazione, cura del piede del paziente<br />
diabetico. Dal 2004 è responsabile dell’Ambulatorio ‘Diabete e<br />
Gravidanza’, presso il quale sono state seguite a tutt’oggi 210 donne<br />
con diabete pre gravidico o gestazionale da una équipe <strong>in</strong>tegrata<br />
multiprofessionale diabetologica, g<strong>in</strong>ecologica e psicopedagogica.<br />
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