LE ARTRITI MICROCRISTALLINE LE ARTRITI ... - WikiMotorio

Urato monosodico
Pirofosfato di calcio
Idrossiapatite
LE ARTRITI
MICROCRISTALLINE
1

LA GOTTA
3

PERCHÉ LA GOTTA È DI PARTICOLARE
INTERESSE AL GIORNO D’OGGI?
• Epidemiologia con elevata frequenza
• Quadro clinico in divenire (più donne, più anziani,
più frequente interessamento dell’arto superiore)
• Spesso non diagnosticata e trattata in modo
subottimale
• Nuovi meccanismi di
infiammazione(inflammasoma, IL-1)
• Nuovi trattamenti (febuxostat, anti IL-1, uricasi)
• Utilità della diagnostica per immagini
4

DEFINIZIONE DI GOTTA
• Condizione determinata da un aumento della
concentrazione sierica di acido urico che può
causare (ma non necessariamente causa)
artrite acuta (artrite gottosa), depositi di acido
urico (tofi gottosi), nefropatia e calcoli renali.
• Malattia dei maschi dopo la pubertà e, più
raramente, della donna dopo la menopausa.
• Familiarità
5

STORIA NATURALE DELLA GOTTA
INFIAMMAZIONE
DANNO ANATOMICO
iperuricemia asintomatica attacchi acuti intermittenti gotta cronica tofacea
?

Allopurinolo
Febuxostat
-
XANTINA OSSIDASI
URATO OSSIDASI
(assente uomo e uccelli)
IPOXANTINA
XANTINA
ACIDO URICO
ALLANTOINA
METABOLISMO DELL’ACIDO URICO
Solubilità:
bassa
intermedia
alta
7

GLI IPERURICEMICI SONO PIU’
INTELLIGENTI?
Acido urico tipico dei primati tra i mammiferi
Possibile stimolante corticale
Numerosi uomini famosi della storia erano gottosi
JAMA 1966; 195: 415-8
8

METABOLISMO DELL’ACIDO URICO
rene
N H O
HN
N
O
O N
Urato
O N N
H
Acido urico nel
sangue
IPERPRODUZIONE difetti enzimatici
alimentazione
neoplasie
chemioterapia
psoriasi
6.8 mg/dL
(0.4 mmol/L) -
Limite per la solubilità a 37°C
IPOESCREZIONE
insufficienza renale
farmaci
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Pathways involved in MSU crystal-induced
inflammation
MSU-triggered activation of the innate
immune system involves:
1) Recognition of MSU crystals by
components of the innate immune system
2) Uptake of MSU by phagocytotic cells
(e.g. macrophages)
3) Activation of the NLRP3 inflammasome by
MSU
4) Release of IL-1β from the cell.
8
5
Endothelium
7
6 Neutrophil recruitment
Pro-inflammatory mediators release
Busso and So Arthritis Research & Therapy 2010

Mechanisms involved in NLRP3 activation
by MSU crystals
1-ATP binding
to P2X7R
NLRP3 activation
2-
3-
4-
Modified from Bryant and Fitzgerlald 2009

PREVALENZA CUMULATIVA 1.4%
Mikuls TR, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64: 267-72
12

PREVALENZA DELLA GOTTA IN VARIE
AREE GEOGRAFICHE
AREA CARATTERISTICHE PREV M PREV F
Taiwan Nativi 15.2% 2.1%
N. Zelanda Maori 13.9%
UK review 0.6% 0.1%
Alaska Eschimesi Inupiat 0.5% 0.1%
Finlandia 0.1%
Indicazioni dalle migrazioni delle popolazioni: i filippini che vivono
negli USA hanno uricemia più elevata (6.1 mg/dL vs 5.1 mg/dL)
e maggiore frequenza di artrite gottosa di quelli che vivono nelle
Filippine.

FATTORI DI RISCHIO PER GOTTA
• sesso
• età
• familiarità
• uricemia
• BMI
• resistenza insulinica
• Ipertensione
• Insufficienza renale
• Farmaci
• Comobidità
• fattori dietetici
– carne
– pesce azzurro
– molluschi
– alcoolici
– bevande gasate
zuccherate
14

Bohle V et al. Arthritis Rheum 2010; 62: 1069-76
15

PREVALENZA DELLA GOTTA IN
RAPPORTO AL PESO CORPOREO
Choi HK et al. Arch Int Med, 2005
16

Choi HK, Curhan G. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 341-5
Choi HK, et al. Lancet 2004; 363: 1277-1281
Choi HK, et al. N Eng J Med 2004; 350: 1093-1103
17

Ann Rheum Dis 2010; 69: 766-9
Ann Rheum Dis 2010; 69: 1677-82
19

Malattia coronarica
Insufficienza renale
Diabete
Ipertensione
20

pensare alla
gotta!!
valutare se la storia
è compatibile
non fidarsi solo della storia
o del laboratorio (uricemia)
cercare i
cristalli !!

Criteri ACR per la diagnosi di artrite gottosa:
1. Presence of monosodium urate crystals in synovial fluid AND/OR
2. Tophus that contains urate crystals by chemical or polarized light
microscopy AND/OR
3. The presence of six of the following:
a. One attack of acute arthritis
b. Maximal inflammation occurring within one day
c. Attack of monoarticular arthritis
d. Presence of joint redness
e. First metatarsophalangeal joint painful or swollen
f. Unilateral attack involving first metatarsophalangeal joint
g. Unilateral attack involving tarsal joint
h. Suspected tophus
i. Hyperuricemia
j. Radiographic evidence of joint swelling
k. Radiographic evidence of subcortical cysts without erosions
l. Negative synovial fluid culture during acute attack
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72 pazienti con gotta (criteri ACR)
87,5% maschi
Età media maschi 60,5 aa
Età media donne 71 aa (p=0.013)
Familiarità 11,1%
Zampogna G, et al. Reumatismo 2009; 61: 41-47
25

• Iperuricemia
• Cristalli intraarticolari
• Differenze
meccaniche
• Differente struttura
• Vulnerabilità ai traumi
• Innervazione
• Temperatura e pH
• Composizione del
liquido sinoviale
• Funzionalità del
drenaggio linfatico
27

SCLEROSI SISTEMICA?
33

ARTROSI?
34

NEOPLASIA?
35

Dalbeth N, et al. Arthritis Rheum 2010; 62: 1549-56
36

moderate inflammatory infiltrate
subchondral bone
cartilage
base falange
synovium
tophus
tophus
testa metacarpale
periosteum
cortical bone
diafisi
bone marrow
38

Dalbeth N, et al. Arthritis Rheum 2008; 58: 1854-65
In vitro, crescita di osteoclasti
39

Figure 7. A) SE T1-weighted coronal sequence of the left forefoot showing homogeneous intermediate signal intensity
pattern of an intra-articular tophus of the first metatarsophalangeal joint with extension in the surrounding soft tissues.
Deep erosions of the first metatarsal head and of the base of the proximal phalanx are present (arrowheads). B) TSE T2-
weighted coronal sequence showing a heterogeneous intermediate to low signal intensity pattern. C) On the STIR
coronal sequence a heterogeneous high signal intensity pattern is observed with a region of fluid-like signal intensity on
the medial aspect of the tophus, adjacent to the phalanx base (asterisk). Bone marrow edema is also present. D and E)
coronal TSE and STIR images of a tophus of the first MTP joint in another patient: note the dishomogeneous
appearance of the tophaceous deposit (arrowheads), most probably due to calcification foci that were confirmed on
radiographs. Bone marrow edema is also shown (arrows).
40

IMAGING DELLA GOTTA
Gutierrez M, et al. Reumatismo 2009; 61: 216-21
41

MODIFICAZIONI DELLE ABITUDINI DI VITA
• Dieta
– Ridurre l’introito di purine (ridurre carne rossa, fegato, rognone, burro,
frutti di mare, molluschi, crostacei e legumi)
– ridurre l’apporto di bevande addizionate di fruttosio
– Aumentare l’introito di latte magro, yoghurt, proteine vegetali, ciliege, cibi
ricchi in vitamina C
• Diminuzione dell’introito di alcool (in particolare la birra)
• Calo ponderale
– 1 kg/mese (evitare le diete drastiche)
– Evitare le diete ad alto contenuto proteico
• Pazienti con calcolosi urinaria dovrebbero bere >2 L di acqua al giorno
• Esercizio moderato
Le modificazioni delle abitudini di vita hanno solo una modesta efficacia
sull’uricemia (eg 10-15% di riduzione con dieta ipopurinica)
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TERAPIA DELLA GOTTA
ACUTA CRONICA
• Colchicina
– ½ mg x 3
• FANS
• Corticosteroidi
– Intraarticolari
– Sistemici
• Allopurinolo
– Dosaggio fino a 900 mg
• Febuxostat
Il 56% dei pazienti gottosi non segue correttamente la terapia
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DEFINIZIONE DI CONDROCALCINOSI
• Condizione determinata da un aumento
della concentrazione locale di pirofosfato
di calcio diidrato che può causare (ma non
necessariamente causa) artrite acuta
(artrite gottosa), o cronica.
• Malattia della donna (4:1) e generalmente
dell’età avanzata.
• Familiarità in casi sporadici
44
44

Ca
Fe
Cu
Nucleoside triphosphate
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MALATTIE METABOLICHE PREDISPONENTI
ALLA CONDROCALCINOSI
• Emocromatosi
• Iperparatiroidismo
• Ipofosfatasia
• Ipomagnesiemia
• Ipotiroidismo
• Gotta
• Acromegalia
• Ipercalcemia familiare ipocalciurica
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QUADRI CLINICI CONDROCALCINOSI
• Asintomatica, diagnosi solo radiologica
• Artrite acuta intermittente (mono od
oligoarticolare, pseudogotta)
• Poliartrite cronica similreumatoide
• Poliartrite cronica associata ad artrosi
Ginocchio
Polso
Spalla
Caviglia
gomito
Polso
2-3 MCP
TMC
Ginocchio
Spalla
Caviglia
gomito
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