Exodeviazioni - La Nostra Famiglia

XX INCONTRO 

DI STRABOLOGIA 

E NEUROFTALMOLOGIA 

IRCCS E. Medea - Associazione La Nostra Famiglia 

Bosisio Parini (LC) - 16 marzo 2013

Riccardo Frosini 

Exodeviazioni

definizione 

divergenza manifesta 

o latente degli assi visivi 

gli assi visivi si 

incontrano dietro gli 

occhi 

Bosisio P. 2013 

Exodeviazioni 1/3

• non semplicemente una esodeviazione invertita 

dove applicare al contrario quanto sappiamo sulle 

esodeviazioni 

• ma un insieme di quadri clinici molto articolato con 

peculiarità diagnostiche e variegate indicazioni 

terapeutiche 

• spesso fonte di imbarazzo e inadeguatezza 



asti pensare 

• che sono poco frequenti (rappresentano soltanto il 

20% degli strabismi) 

• che per l’80% si tratta di forme intermittenti 

• che sono largamente indipendenti dalla refrazione 

• che solo raramente si riscontrano exotropie 

essenziali infantili 

• i meccanismi fusionali in convergenza sono 

solitamente più efficaci di quelli in divergenza 



quindi … 

• un paziente affetto da una forma di 

exodeviazione può creare difficoltà a causa 

– della relativa rarità di ciascuna delle possibili 

evenienze 

– del diverso approccio diagnostico-terapeutico di 

ciascuna di esse 



• 2/3 femmine 

epidemiologia specifica 

– ragioni ignote 

– forse fattori genetici 

– e/o anatomici 

• più frequente nei paesi maggiormente soleggiati (?) 

• distribuzione dei vizi di refrazione non lontana da 

quella della popolazione normale 

• più frequente nelle MCD 



età di insorgenza 

• alcune sono già presenti alla nascita o compaiono 

poco dopo 

• il 70% compaiono prima dei due anni 



• molte (?) si svilupperebbero come: 

exoforia 

exotropia intermittente 

exotropia costante 

progressione forse correlata alla riduzione della 

convergenza tonica durante l'accrescimento 



segni caratteristici 

• chiusura di un occhio alla luce intensa (fotofobia) 

• presente anche in soggetti normali 

• dato di difficile interpretzione 





varie spiegazioni: 

• la luce intensa 

– riduce la soppressione = diplopia (molti pazienti 

negano la diplopia) 

– aumenta la soppressione 

= minore stimolo fusionale 

= aumento della deviazione 

nulla di definitivo è stato provato 



consiglio pratico: 

• quando viene riferita deviazione intermittente e in 

studio non si evidenzia nulla 

– provare a far guardare fuori della finestra alla luce 

intensa un oggetto lontano 

– eseguire un CT in queste condizioni 



segni caratteristici 

• visione panoramica: 

– assomma in un unico spazio visivo i campi visivi dei due 

occhi 

– campo visivo molto più largo, e molto utile, rispetto ai 

soggetti normali 


• non CRA armonica: 

– dimostrato dalla prova del cartoncino con cui si copre la 

parte di campo visivo dell'occhio deviato comune anche 

all'occhio fissante 


• il paziente e' in grado di vedere con l'occhio 

parzialmente occluso, e di indicare 

correttamente con il dito. oggetti posti davanti 

alla fovea di questo ed invisibili all'occhio 

fissante! 





• regressione a fasi filogenetiche precedenti, tipiche 

degli animali a visione laterale? 

– grande frequenza di exodeviazioni nelle lesioni cerebrali 

infantili 

– in particolare quelle a carico del tronco dell'encefalo 



• si lamentano spesso, se operati da grandi, della 

notevole riduzione del campo visivo conseguente 

all'intervento! 



inoltre 

• spesso interessano soggetti con elevata distanza 

interpupillare e con angolo kappa positivo 

– accentuano l'aspetto della divergenza 

– possono simulare una exodeviazione 



così 

• la exodeviazione costante viene diagnosticata in 

eccesso rispetto a quella intermittente che viene 

compensata dalle capacità fusionali 



inoltre 

l’exotropia intermittente e l’ exoforia an 

anche se scompensata vengono spesso 

confuse 

hanno prognosi assai diverse 

necessitano di una valida diagnosi differenziale 



talora 

• si ritiene che la miopia sia molto frequente 

nelle exodeviazioni 

– parallelo errato con l’ipermetropia nelle 

esotropie 

– i vizi di refrazione negli strabismi 

divergenti hanno la stessa 

distribuzione della popolazione 

normale 



• si tenta ancora oggi di curare le exotropie 

stimolando la convergenza con lenti negative 

– si stimola la convergenza accomodativa 

– non si stimola la convergenza fusionale 

= miglioramento solo "optomotore" e transitorio 



• vi è disparità di opinioni fra i testi su 

– inquadramento nosografico 

– indicazioni e limiti della terapia 

chirurgica 

– indicazioni e limiti della terapia 

non-chirurgica 



proviamo a farci un nostro piccolo 

schema mentale di procedura 

diagnostica 



quando troviamo assi visivi divergenti, dobbiamo 

anzitutto pensare se possa trattarsi di exodeviazioni: 

• secondarie 

o 

• primitive 



indispensabili elementi differenziali 

• accurata indagine oftalmologica 

• precisa ricostruzione anamnestica 



le exodeviazioni secondarie 

sensoriali 

consecutive 

da perdita o forte riduzione del 

visus 

spontanee ( post-esotropia, 

spesso in ambliopi profondi e 

forti ipermetropi 

chirurgiche (dopo intervento 

chirurgico per correggere una 

esotropia) 




sensoriali 

consecutive 


visus 






esotropia) 




sensoriali 

consecutive 


visus 






esotropia) 



sbarazzato così il campo dalla possibile 

presenza di una forma secondaria o 

consecutiva 

• saremo davanti a una exodeviazione primitiva 



fra le exodeviazioni primitive 

• un accurato esame degli aspetti motori 

– cover-test nelle diverse direzioni di sguardo 

– test delle duzioni e delle versioni 

– test degli occhi di bambola o Ng perrotatorio 

• ci permette di distinguere fra 

– forme concomitanti 

– forme incomitanti 



exodeviazioni primitive 

S. di Stilling-Türk-Duane II 

(limitazione dell’adduzione) 

incomitanti 

Paralisi parcellari del III nc 

(deficit del m. retto mediale) 

Anomalie orbitarie e muscolari 

(fibrosi, agenesie) 






incomitanti 










incomitanti 










incomitanti 







se nessuna delle caratteristiche precedenti 

si attaglia al caso che stiamo esaminando (e 

ciò avverrà in almeno ¾ delle exodeviazioni) 

ne concluderemo che si tratta di una forma 

primitiva concomitante 



le exodeviazioni primitive concomitanti 

• mostrano due possibili comportamenti dell’angolo 

di deviazione nel tempo che potremo rilevare sia 

dall’anamnesi che dai test motori 

– in circa ¼ dei casi un angolo sarà sempre presente, anche 

se spesso variabile a seconda delle condizioni di visione 

(exodeviazioni costanti) 

– nei restanti ¾ la deviazione sembrerà talora del tutto 

assente, con gli assi visivi paralleli, talora si renderà 

manifesta (exodeviazioni periodiche) 



il nostro paziente ha una deviazione 

costante? 

• l’anamnesi mostra che in precedenza lo strabismo 

era periodico? 

– è verosimilmente una esotropia intermittente 

scompensata 

• la deviazione si è presentata in età superiore ai 2-3 

anni e c’è un’ambliopia marcata? 

– si tratta solitamente di un microstrabismo scompensato 



• la deviazione era presente nei primi mesi, concomita 

nistagmo m/l , upshoot in adduzione e fissazione 

omonima? 

– si tratta di una exodeviazione essenziale infantile 


ulteriori elementi diagnostici 

• elementi sensoriali ev. trattare ambliopia 

• elementi refrattivi correggere refrazione 

• elementi motori 

• deviazione maggiore per vicino 

– deficit di convergenza 

• deviazione maggiore per lontano 

– eccesso di divegenza 

– pseudoeccesso di divergenza 

• deviazione indifferente 

indicazione chirurgica 



il nostro paziente ha una deviazione 

periodica? 

• elemento diagnostico essenziale 

– stato sensoriale in assenza di deviazione 

• visione binoculare normale fino alla stereopsi 

– exoforia 

– spesso forte astenopia 

• visione binoculare anomala con stereo assente 

– esotropia intermittente 

– astenopia meno marcata 



sintesi delle exodeviazioni primitive 

concomitanti 

costanti 

manifeste 

exotropia costante precoce 


scompensata 

microstrabismo 

scompensato 


periodiche 


exoforia 


ma perché, senza cause definite, gli assi visivi 

divergono? 

• l’etiologia è ancora ipotetica e probabilmente 

diversa per ciascun tipo di exodeviazione 



possibili fattori etiologici 

• fattori meccanici 

• fattori innervazionali 

• scarsi i fattori accomodativi 

• talora elementi refrattivi 



fattori meccanici 

• conformazione e assi delle orbite 

• distanza interpupillare 

• grandezza e la forma del bulbo oculare 



fattori meccanici 

• caratteristiche meccaniche e viscoelastiche 

– della congiuntiva 

– della capsula di Tenone 

– dei muscoli extraoculari 

– dei tessuti orbitari 



fattori innervazionali 

• posizione di riposo in divergenza 

• eccesso innervazionale in divergenza 

• alterazione del rapporto AC/A 



fattori innervazionali 

• squilibrio fra convergenza tonica e 

divergenza tonica (Duane) 

– divergenza = processo attivo, non solo 

inibizione della convergenza 



squilibrio fra convergenza tonica e 

divergenza tonica 

prospettata da Duane, ipotizza una 

competizione fra: 

centro della convergenza 

centro della divergenza 



nozione di centri superata 

classificazione clinica ancora valida 

• nelle exodeviazioni si potrebbero avere: 

– iperattività del centro della divergenza 

• l’angolo aumenta per lontano 

– ipoattività del centro della convergenza 

• l’angolo aumenta per vicino 

– interessamento dei due centri 

• angolo uguale per lontano e per vicino 



posizione di riposo in divergenza 

posizione di riposo in divergenza 

• l'ortoposizione sarebbe determinata dai meccanismi 

della vergenza tonica che si sviluppano nei primi 

mesi di vita insieme all'acquisizione della visione 

binoculare 

• il loro insufficiente sviluppo condurrebbe ad una 

exodeviazione 



in effetti: 

• la posizione fetale degli occhi è in 

divergenza 

• nei primi 2 mesi dopo la nascita i 

bambini sono exoforici 

• la posizione in anestesia profonda è sovente 

in divergenza anche in soggetti normali 



• circa il 50% delle deviazioni secondarie avvengono 

in divergenza 

• spesso l'occlusione prolungata di un occhio causa 

divergenza (esperimento di Marlow) 

• le exodeviazioni periodiche presentano il loro angolo 

maggiore "a riposo” 

– in condizioni dissociate 

– sotto anestesia 



eccesso innervazionale in divergenza 

un eccesso innervazionale in divergenza provocherebbe 

la deviazione quando un occhio prende la fissazione 

• in circa il 2-3% dei casi la exodeviazione si presenta 

in visione binoculare 

• si riduce e scompare in assenza di fusione (buio, 

schermi traslucidi) 

• l'ortoposizione non viene mantenuta da: 

– accomodazione (non c'e' miosi) 

– fusione 

– stereopsi, che solitamente è assente 



alterato rapporto rapporto AC/A 

potrebbe spiegare soprattutto l’andamento delle 

exodeviazioni intermittenti 



• nell' eccesso di divergenza 

(angolo per lontano > angolo per vicino) 

rapporto AC/A elevato = riduzione dell'angolo per 

vicino causata da eccessiva convergenza 

accomodativa 



• nell'insufficienza di convergenza 

(angolo per lontano

• non sempre questo corrisponde 

– il rapporto AC/A misurato con il metodo del gradiente può 

essere minore da quello teorico 

– non tutte le insufficienze di convergenza mostrano un 

basso rapporto AC/A 



nella deviazione di tipo basale 

(angolo per lontano = angolo per vicino) 

rapporto AC/A normale = etiologia diversa, 

nessuna influenza del rapporto AC/A 



elementi refrattivi 

• lo scarso stimolo accomodativo per vicino delle 

miopie moderate non corrette potrebbe essere 

responsabile di alcune exoforie più importanti per 

vicino evolute verso l’exotropia (?) 



da spiegare 

• influenza della luce intensa 

• influenza dell'ambliopia profonda 

• influenza dell'anisometropia 

• influenza rapporti sensoriali binoculari 

• scarsa prevedibilità dei risultati operatori 



sintesi sull’etiopatogenesi delle 


• appaiono coinvolti fattori diversi 

• epifenomeno di molti fattori non tutti noti 

e studiati 

• le loro interrelazioni contribuiscono alla 

comparsa e ai molteplici aspetti clinici 



cenni di terapia 

• exodeviazioni secondarie e consecutive 

– approfondire la cause 

– trattare ambliopia e correggere vizi di refrazione 

• solitamente necessità di restituzione del parallelismo 

– terapia chirurgica 

– analizzare elementi motori 

– analizzare precedenti 



• exodeviazioni primitive incomitanti 


• solitamente opportunità di restituzione del 

parallelismo 

– analisi degli elementi motori 

– terapia chirurgica specifica 



• exodeviazioni costanti e exotropie intermittenti 


• solitamente opportunità di restituzione del 

parallelismo 

– esercizi, prismi, occlusione temporanea, lenti negative 

• solitamente inefficaci 

– terapia chirurgica 

–analisi degli elementi motori 



indicazioni 

• eccessi di divergenza 

– privilegiare recessione dei RR Laterali OO 

• deficit di convergenza 

– privilegiare resezione RR mediali 

• pseudoeccessi di divergenza ed indifferenti 

– privilegiare chirurgia rec/res sull’occhio dominato 



• exoforie 

– privilegiare terapia conservativa 

• lenti negative e occlusione temporanea del dominante nei 

piccoli 

• esercizi mirati (per lontano, per vicino) 

• prismi 

• ecc. 

– terapia chirurgica se conservativa inefficace 

• spesso necessaria ipercorrezione lieve e temporanea 



le indicazioni chirurgiche 

quando operare ? 

solitamente chirurgia tardiva 

per le exo precoci come per le eso 


Chirurgia 4/70

• parametri motori (fondamentali per la 

chirurgia) 

– deviazione indifferente per lontano e per vicino 

– eccesso di divergenza vero 

– pseudoeccesso di divergenza 

– deficit di convergenza 

– associazione con sindromi alfabetiche 

Chirurgia 4/71

exodeviazioni 

opzioni chirurgiche 

• chirurgia simmetrica sistematica 

• chirurgia asimmetrica sistematica 

Chirurgia 4/72

• chirurgia differenziata (nostra opzione) 

– in base al tipo clinico 

– in base ai caratteri associati 

Chirurgia 4/73

exotropie costanti 

• exotropia costante alternante < 20° 

– recessione bilaterale RRLL 

• 1mm = 1° (max 8mm) 

• exotropia costante alternante > 20° 

– recessione bilaterale RRLL 

– + resezione RM (meglio sul dominante) 

• 1mm = 1.6° aggiuntivi 

Chirurgia 4/74

• exotropia costante alternante > 35° 

– recessione RL 6 mm + anse 2 mm 

– resezione RM 6 mm (occhio dominato) 

– recessione RL 7- 8 mm (occhio 

dominante) 

– ev. 2.o tempo (occhio dominante) 

• resezione RM 1mm = 1.6° 

Chirurgia 4/75

exotropie costanti 

• aggiustamenti in base ai caratteri 

associati 

Chirurgia 4/76

• deviazione +++ con un occhio fissante 

– resecare il RM di quest'occhio 

• deviazione +++ in lateroversione 

– ridurre la resezione dei RR MM 

• deviazione - - - in lateroversione 

– ridurre la recessione dei RR LL 

Chirurgia 4/77

• segno dell'anestesia positivo 

– aumentare la recessione del RL 

• elongazione muscolare RM aumentata 

– aumentarne la resezione 

• elongazione muscolare RM ridotta 

– ridurne la resezione 

Chirurgia 4/78

• netta monolateralità 

– recessione/resezione monolaterale 

– dosaggio 1mm/1.6° + aggiustamenti 

• deviazione > 20° e ambliopia 

– o recessione/resezione di 10+10 mm 

– o allungamento di 8 mm 

+ resezione 8-9 mm 

Chirurgia 4/79

exotropia precoce 

• caratteri associati 

– elevazione in adduzione 

remember: viene peggiorata dall'intervento! 

Chirurgia 4/80

• scala di Scobee 

– < di + - - in alto e in basso 

• non operare 

– > di + - - in alto e non in basso 

• Fink-Gobin sull'obliquo inferiore 

• niente sull'obliquo superiore 

– > di + + - in alto e in basso 

• Fink-Gobin sull'obliquo inferiore 

• Mc Lean sull'obliquo superiore 

Chirurgia 4/81

exotropia precoce 

• caratteri associati 

– sindromi alfabetiche 

– S. in V (molto frequente) 

• stesso intervento dell'elevazione in adduzione 

Chirurgia 4/82

– S. in A (più rara) 

• tenotomia posteriore dell'obl. sup. 

• recessione asimmetrica dell'obl. sup. 

• se scarsa distonia degli obliqui 

– spostamento delle inserzioni 

• V = RR LL recessi e spostati in alto 

RR MM resecati e spostati in 

• A = spostamento inverso 

basso 

Chirurgia 4/83

exodeviazioni periodiche 

• deviazione indifferente 

• pseudo-eccessi di divergenza 

– stesse regole delle forme costanti 

Chirurgia 4/84


• eccesso vero di divergenza 

– recessione bilaterale dei RR LL 

Chirurgia 4/85

• regole: 

– fra 10° e 15° 5,5mm 

– fra 15° e 20° 6.0 o 6.5mm 

– fra 20° e 25° 7.0 o 7.5mm 

– fra 25° e 30° 8.00 mm 

– sopra i 30° + resezione RM 

(1mm = 1.6°) 

Chirurgia 4/86


• deficit di convergenza 

Chirurgia 4/87

– resezione bilaterale dei RR MM 

(1mm OO = 3° o 4°) 

Chirurgia 4/88

Exodeviazioni - La Nostra Famiglia

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