(stipsi) cronica. Diagnosi e terapia - EndoscopiaDigestiva.it
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Struttura Complessa<br />
di Gastroenterologia<br />
e di Endoscopia digestiva<br />
Direttore: Dott. Felice Cosentino<br />
www.endoscopiadigestiva.<strong>it</strong><br />
www.medic<strong>it</strong>alia.<strong>it</strong>/felice.cosentino<br />
cosent@tin.<strong>it</strong> -Tel. 02/8599.4811<br />
Ospedale San Giuseppe<br />
Via San V<strong>it</strong>tore 12, Milano<br />
St<strong>it</strong>ichezza (<strong>stipsi</strong>) <strong>cronica</strong>. <strong>Diagnosi</strong> e <strong>terapia</strong><br />
di Felice Cosentino (pubblicato il 22.09.2011)<br />
Un problema sociale<br />
Circa il 25-30% della popolazione soffre di <strong>stipsi</strong>, in particolare le donne in età adulta con<br />
una frequenza 2-3 volte superiore all’uomo. L’età avanzata è un altro dei fattori<br />
predisponenti ad un aggravarsi di questa patologia, probabilmente in relazione alle patologie<br />
associate, all’uso di farmaci e alla riduzione di attiv<strong>it</strong>à fisica. La <strong>stipsi</strong> cost<strong>it</strong>uisce un<br />
problema sociale rilevante sia dal punto di vista economico, legato al consumo dei lassativi,<br />
sia per la condizione psicologica di tali pazienti. Nel soggetto st<strong>it</strong>ico, infatti, oltre al problema<br />
della defecazione si associano altri sintomi digestivi (il meteorismo e il dolore addominale,<br />
la sensazione di malessere generale, una digestione laboriosa con eruttazioni e gonfiore)<br />
che possono essere più invalidanti dei disturbi dell’alvo.<br />
Circa il 30% dei pazienti sofferenti di <strong>stipsi</strong> dichiara di assumere lassativi e l’inizio coincide<br />
spesso con il “fai-da-te” e, quindi, con l’autoprescrizione. Il gioco poi è fatto: subentra una<br />
dipendenza fisica e psicologica per cui non ci si libera più dal lassativo e si perdono pian<br />
piano i riflessi naturali della defecazione.
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Per tale motivo è importante, non appena compaiono i primi sintomi di un’alterata<br />
defecazione, rivolgersi al medico specialista anche perché dopo i 50 anni una irregolar<strong>it</strong>à<br />
dell’alvo può essere legata a patologie ben più gravi (polipi, tumore del colon, ecc.).<br />
L’<strong>it</strong>er diagnostico e terapeutico della <strong>stipsi</strong> deve poi essere effettuato presso Centri di<br />
provata esperienza che dispongono di tutte le figure professionali che operano<br />
collegialmente su tale patologia.<br />
Cosa intendiamo per <strong>stipsi</strong>?<br />
Per <strong>stipsi</strong> (o st<strong>it</strong>ichezza) generalmente viene intesa la diminuzione nella frequenza delle<br />
evacuazioni, ma tale frequenza, nei soggetti normali, ha una variabil<strong>it</strong>à che può andare da 3<br />
evacuazioni al giorno a 3 alla settimana. Ciò significa che è sbagliato r<strong>it</strong>enersi st<strong>it</strong>ici se non ci<br />
si libera ogni giorno. Molti pazienti però si lamentano non tanto (o non solo ) della frequenza<br />
quanto della particolare difficoltà dell’evacuazione e della consistenza delle feci. La parola<br />
“<strong>stipsi</strong>” quindi può assumere un significato diverso a seconda dell’individuo e normalmente i<br />
pazienti tendono a sopravalutare il problema. Da qui la necess<strong>it</strong>à di classificare la <strong>stipsi</strong><br />
funzionale secondo determinati parametri clinici per differenziarla da quella organica e per<br />
meglio impostarne il trattamento.<br />
Secondo i Cr<strong>it</strong>eri di Roma III, quelli attualmente adottati, per la diagnosi di <strong>stipsi</strong> funzionale i<br />
disturbi sotto elencati devono durare almeno per 3 mesi nell’arco dell’ultimo semestre:<br />
1. Almeno due o più delle seguenti caratteristiche in almeno il 25% delle scariche:<br />
• Sforzo nella defecazione<br />
• Feci dure<br />
• Sensazione di evacuazione incompleta<br />
• Sensazione di occlusione<br />
• Meno di tre scariche alla settimana<br />
• Necess<strong>it</strong>à di manovre manuali per poter evacuare<br />
2. Evacuazioni rare senza ricorrere ai lassativi<br />
3. Esclusione della Sindrome del colon Irr<strong>it</strong>abile
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Meccanismo della defecazione<br />
Tale meccanismo è complesso ed è regolato, nel soggetto normale, da processi sia volontari<br />
che involontari. I movimenti peristaltici di tipo propulsivo del colon sinistro provocano, una o<br />
più volte al giorno, l'arrivo delle feci nell'ampolla rettale, determinandone la distensione. A<br />
questo punto il soggetto avverte lo stimolo alla defecazione, se però decide di r<strong>it</strong>ardarla,<br />
grazie all'aumento di pressione anale garantirà la continenza fino a quando con il termine<br />
dell'onda propulsiva colica si ridurrà la pressione endorettale. Al contrario, se l'individuo<br />
decide per la defecazione, la contrazione della muscolatura addominale e, soprattutto, del<br />
diaframma a glottide chiusa, causerà un ulteriore aumento della pressione endorettale. La<br />
contemporanea caduta della pressione del canale anale, legata al rilassamento dello sfintere<br />
anale esterno e del pubo-rettale, con conseguente aumento dell'angolo ano-rettale ed<br />
accorciamento del canale anale, opera in sinergia per favorire l'evacuazione.<br />
Cause della <strong>stipsi</strong><br />
Fattori estrinseci. Le cause sono diverse: alimentari e stile di v<strong>it</strong>a (basso apporto di fibre e<br />
liquidi, sedentarietà); squilibri elettrol<strong>it</strong>ici (ipercalcemia, ipokaliemia, ipermagnesemia);<br />
endocrine e disordini metabolici (diabete, ipotiroidismi, iperparatiroidismo, insufficienza<br />
renale <strong>cronica</strong>); neurologiche (Parkinson, neuropatie, sclerosi multipla, traumi alla colonn<br />
vertebrali, sindrome della cauda equina, ecc.); terapie farmacologiche (diuretici,<br />
anticolinergici, beta-bloccanti, antidepressivi, ecc.).<br />
I fattori intrinseci sono legati al meccanismo della defecazione. Si distinguono due tipologie<br />
di <strong>stipsi</strong>:<br />
• Stipsi da “rallentato trans<strong>it</strong>o”, dovuta alla ridotta funzione propulsiva di tutto il<br />
colon che si traduce in un rallentamento nella spinta delle feci verso l’ano.<br />
• Stipsi da “defecazione ostru<strong>it</strong>a”, con “blocco” delle feci a livello rettale per<br />
alterazioni anatomiche (prolasso del retto, di un rettocele, di un enterocele) o alla<br />
presenza di una disfunzione del muscolo puborettale o per altre disfunzioni del<br />
perineo. Spesso queste patologie sono concom<strong>it</strong>anti.<br />
In molte s<strong>it</strong>uazioni non è facile una netta distinzione fra le due forme in quanto la <strong>stipsi</strong> può<br />
essere legata ad entrambi i meccanismi patogenetici.<br />
• Una terza condizione di <strong>stipsi</strong> funzionale è quella associata alla Sindrome<br />
dell’intestino irr<strong>it</strong>abile (SII). Caratteristica della SII è la presenza del sintomo<br />
dolore addominale che migliora o si risolve con l’evacuazione.
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Complicanze<br />
La <strong>stipsi</strong> <strong>cronica</strong> può essere responsabile di alcune complicanze , ad esempio:<br />
• Emorroidi. Lo sforzo defecatorio comporta un aumento della pressione<br />
addominale che si ripercuote sul plesso venoso della giunzione anorettale.<br />
Raramente tale pressione può comportare la rottura delle emorroidi.<br />
• Ragade anale. Il trauma sulla regione anale di feci dure può determinare la<br />
fessurazione della mucosa anale. Lo spasmo dello sfintere è l’elemento che<br />
favorisce poi la persistenza della ragade. La probabil<strong>it</strong>à di sviluppo di una ragade<br />
nella <strong>stipsi</strong> <strong>cronica</strong> è di 5 volte superiore rispetto alla normale popolazione.<br />
• Prolasso degli organi pelvici: utero, retto, vescica e vagina.<br />
• Fecalomi. Un ammasso di feci può bloccarsi nel retto e diventare sempre più<br />
grosso e duro tale da creare in alcune s<strong>it</strong>uazioni un’ostruzione non più risolvibile<br />
con la <strong>terapia</strong> conservativa (clisteri, sommistrazione di polietilenglicole, ecc.). A<br />
volte bisogna intervenire chirurgicamente.<br />
<strong>Diagnosi</strong><br />
La storia clinica e l’esame fisico devono essere condotti con l’intento di escludere cause<br />
secondarie o sistemiche della <strong>stipsi</strong>. Da tenere conto, dunque, di eventuale familiar<strong>it</strong>à per<br />
cancro colo rettale o di malattie infiammatorie intestinale, della presenza di “sintomi di<br />
allarme” come il sanguinamento rettale, l’anemizzazione, la perd<strong>it</strong>a di peso e recenti<br />
modifiche dell’alvo. Nel dubbio, e soprattutto se il paziente ha superato i 50 anni di età, il<br />
medico procederà alla richiesta di accertamenti diagnostici per lo studio del colon<br />
(colonscopia, clisma opaco, colonscopia virtuale).<br />
L’esame fisico deve comprendere l’ispezione e la palpazione addominale alla ricerca di<br />
un’eventuale distensione colica o di masse. Si deve poi procedere all’ispezione del perineo e<br />
l’esplorazione dig<strong>it</strong>ale del retto alla ricerca di segni di: debolezza sfinteriale; discesa del<br />
piano perineale; contrazione paradossa del muscolo puborettale; prolasso gen<strong>it</strong>ale/rettale;<br />
lesioni anali o del retto.<br />
Per lo studio mirato della <strong>stipsi</strong> sono disponibili diversi accertamenti.<br />
Studio del tempo di trans<strong>it</strong>o intestinale. E’ il primo accertamento ed è un esame<br />
fondamentale in quanto consente di distinguere le “false <strong>stipsi</strong>” da quelle vere. La tecnica<br />
consiste nel far ingerire al paziente dei markers radio-opachi, di materiale plastico, e
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nell’eseguire una radiografia diretta dell’addome dopo 4 giorni. Un normale trans<strong>it</strong>o prevede<br />
l’espulsione di almeno il 70-80% degli indicatori al quarto giorno mentre una r<strong>it</strong>enzione di più<br />
del 20% è indice di un trans<strong>it</strong>o rallentato. Lo studio del tempo di trans<strong>it</strong>o intestinale è di facile<br />
esecuzione e , nel caso di r<strong>it</strong>enzione dei markers, è possibile con una semplice valutazione,<br />
riconoscere il segmento di colon nel quale c’è il rallentamento maggiore: colon destro,<br />
sinistro o retto.<br />
Manometria anorettale. Consente di valutare la forza e l’integrazione dei muscoli coinvolti<br />
nella continenza e deputati ad un’evacuazione armonica. Permette inoltre di valutare la<br />
sensibil<strong>it</strong>à rettale allo stimolo evacuativo e di definire il sinergismo tra sensibil<strong>it</strong>à rettale,<br />
spinta addominale e rilascamento sfinteriale.<br />
Test di espulsione del palloncino. Questo esame, che è una specie di simulazione<br />
dell’atto fisiologico evacuativo, verifica se il soggetto, in posizione seduta, è in grado di<br />
espellere un palloncino posizionato nel retto e gonfiato ad aria (50 cc). L’incapac<strong>it</strong>à di<br />
espulsione del palloncino è segno di una disfunzione del pavimento pelvico.<br />
Defecografia RX. E’ un esame radiologico, dinamico, che consente di valutare l’espulsione<br />
del mezzo di contrasto introdotto con una sonda nel retto, osservando eventuali alterazioni<br />
anatomiche quali i prolassi, le invaginazioni, i rettoceli e l’eventuale incapac<strong>it</strong>à dell’angolo<br />
anorettale di rilassarsi durante l’evacuazione. Attualmente le principali società scientifiche<br />
lim<strong>it</strong>ano l’uso di questa procedura radiologica ai casi di discrepanza tra es<strong>it</strong>i ottenuti con la<br />
manometria anorettale e quelli con il test di espulsione del palloncino, esami questi ultimi<br />
considerati “gold standard” per il disturbo dell’evacuazione.<br />
Terapia<br />
La <strong>terapia</strong> della <strong>stipsi</strong> deve essere mirata al “paziente con <strong>stipsi</strong>”. Ciò significa che deve<br />
essere personalizzata non solo tenendo conto della causa, ma anche delle caratteristiche e<br />
della storia clinica del soggetto. Le terapie sono spesso complementari e vanno dalle misure<br />
dietetico-comportamentali a quelle farmacologiche, sino ad arrivare a quelle riabil<strong>it</strong>ative<br />
(come nella <strong>stipsi</strong> da defecazione ostru<strong>it</strong>a).<br />
La strategia terapeutica della <strong>stipsi</strong> non è semplice, come non è semplice il paziente con<br />
<strong>stipsi</strong> che spesso viene al consulto medico dopo aver girato tanti ambulatori ed esegu<strong>it</strong>o<br />
tante terapie. Prima regola, quindi, è conquistare la fiducia del paziente rassicurandolo che si<br />
troveranno i mezzi per diagnosticare e trattare correttamente la sua <strong>stipsi</strong>.
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Stipsi da rallentato trans<strong>it</strong>o<br />
Consigli igienico-dietetici<br />
Un adeguato apporto di liquidi (almeno 1 l<strong>it</strong>ro al giorno) e una corretta alimentazione sono i<br />
punti di partenza per impostare il trattamento del paziente che lamenta <strong>stipsi</strong>. La correzione<br />
di questi due aspetti risolve circa il 50% delle forme di <strong>stipsi</strong>. Per alimentazione corretta si<br />
intende una dieta varia, con un adeguato contenuto di fibre ma anche di grassi. E’ noto che<br />
un soggetto “che si mette a dieta” diventa st<strong>it</strong>ico, anche se aumenta il consumo di frutta e<br />
verdura a scap<strong>it</strong>o di latticini e carni rosse ( e cioccolato, uno dei più potenti lassativi!). Tra le<br />
fibre vanno prefer<strong>it</strong>e quelle solubili che non contengono lignina e che lim<strong>it</strong>ano la produzione<br />
di gas intestinali. Utile anche l’assunzione dei probiotici, ovvero preparazioni che contengono<br />
microrganismi vivi che agiscono equilibrando la microflora batterica intestinale, artefice sia<br />
dell’attiv<strong>it</strong>à motoria del colon che del volume e consistenza delle feci. Accanto a queste<br />
regole dietetiche è inoltre indispensabile una regolare attiv<strong>it</strong>à fisica, adeguata all’età e alla<br />
condizione fisica del soggetto.<br />
Lassativi<br />
Nella <strong>terapia</strong> della <strong>stipsi</strong> <strong>cronica</strong>, in mancanza di una risposta soddisfacente alle norme<br />
dietetico-comportamentali è indicato l’uso di lassativi. Nella scelta di quale lassativo proporre<br />
al paziente si deve tener conto del tipo di <strong>stipsi</strong> innanz<strong>it</strong>tutto, quindi dei possibili effetti<br />
collaterali della <strong>terapia</strong>, delle patologie concom<strong>it</strong>anti nonché della compliance alla <strong>terapia</strong> del<br />
soggetto stesso. Esistono agenti di volume (mucillagini), lassativi di contatto (senna),<br />
emollienti (vasellina), disaccaridi (lattulosio) e osmotici (sodio fosfato). Tra questi ultimi il<br />
macrogol, a base di polietilenglicole, una sostanza inerte non fermentabile dalla flora<br />
intestinale e non assorbibile dal tratto gastroenterico, rappresenta il trattamento di prima<br />
scelta sia nel soggetto adulto che nel bambino, nell’anziano e in gravidanza. La maggior<br />
parte degli studi clinici controllati hanno dimostrato infatti l’efficacia terapeutica di questo<br />
prodotto sia nella gestione della <strong>stipsi</strong> a breve che a lungo termine, con pochi effetti<br />
collaterali e con un’efficacia che si mantiene stabile nel tempo, ev<strong>it</strong>ando continui incrementi<br />
nel dosaggio del farmaco. La <strong>terapia</strong> con i lassativi, non “guarisce” dalla <strong>stipsi</strong>, ma un loro<br />
utilizzo adeguato e costante consente di regolarizzare le ab<strong>it</strong>udini intestinali del soggetto.<br />
Con in studio, ma ancora non in disponibili in Italia, nuove molecole sempre più promettenti<br />
in termini di efficacia e di tollerabil<strong>it</strong>à (enterocinetici, agonisti dei canali del cloro).<br />
Terapia chirugica<br />
La <strong>terapia</strong> chirurgica, nella <strong>stipsi</strong> da rallentato trans<strong>it</strong>o, deve essere indicata con estrema<br />
cautela, e sempre dopo aver accertato la grav<strong>it</strong>à della <strong>stipsi</strong>, il fallimento di ogni <strong>terapia</strong> ed<br />
avere effettuato tutti gli accertamenti utili ad escludere una <strong>stipsi</strong> da “defecazione ostru<strong>it</strong>a”.<br />
L’intervento di scelta è la colectomia totale con ileo-retto-anastomosi. Il paziente però deve
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essere correttamente informato sulla reale efficacia (50% dei casi) nel risolvere la <strong>stipsi</strong> e<br />
sulle possibili complicanze.<br />
Da considerare, infine, che spesso i pazienti con <strong>stipsi</strong> severa hanno un rallentamento<br />
generale di tutto il tratto gastro intestinale (stomaco, piccolo intestino, colon) e che<br />
l’intervento chirurgico non risolve i problemi di svuotamento del tratto digestivo superiore.<br />
Stipsi da defecazione ostru<strong>it</strong>a<br />
In tale forma di <strong>stipsi</strong> (presente nel 25-50% delle <strong>stipsi</strong>) accanto ad una <strong>terapia</strong><br />
farmacologica, il trattamento è fisiokines<strong>it</strong>erapico o chirurgico, a seconda se il disturbo<br />
alla base è funzionale (contrazione paradossa del puborettale) o anatomico (rettocele,<br />
intussuscezione retto-anale, prolasso emorroidario).<br />
La chinesi<strong>terapia</strong> consiste nel rendere il paziente “cosciente” della propria area perineale,<br />
dei muscoli che la compongono e della loro funzione (in contrazione ed inibizione). La<br />
fisiokinesi viene poi integrata dal biofeedback o rieducazione sfinteriale. Mediante tale<br />
procedura, condotta da personale specializzato e che utilizza delle sonde rettali collegate ad<br />
un sistema computerizzato, viene mostrata ai pazienti l'attiv<strong>it</strong>à dei muscoli dello sfintere<br />
anale, che devono essere contratti e rilassati a seconda dello stimolo dato. In tal modo viene<br />
appreso e memorizzato il corretto meccanismo della defecazione.<br />
Infine, si può far ricorso alla elettrostimolazione che migliora il controllo del tono anale e la<br />
sensibil<strong>it</strong>à rettale. Queste tecniche rieducative dovrebbero essere impostate anche nei<br />
pazienti candidati alla chirurgia, selezionando quindi solo i “non responders” per il<br />
procedimento più invasivo. Ripristinare l’anatomia infatti non significa necessariamente<br />
ripristinare la funzione, che è invece il "desiderata" del paziente.<br />
Per approfondire<br />
Stipsi:<br />
- Chronic Costipation. L.Leung; JABFM 2011; 24: 436-451<br />
- Constipation. WGO Guideline; J Clin Gastroenterol 2011; 45:483-487