fumo - Azienda Ulss 12 veneziana
fumo - Azienda Ulss 12 veneziana
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guida pratica per il medico di Medicina generale<br />
<strong>fumo</strong><br />
come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
Daniela Orlandini<br />
Annarosa Pettenò<br />
Fabio Frascone<br />
Dipartimento<br />
delle dipendenze<br />
Sert terraferma<br />
unità operativa<br />
Prevenzione dipendenze<br />
azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong>
guida pratica per il medico di Medicina generale<br />
<strong>fumo</strong><br />
come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
Daniela Orlandini<br />
Annarosa Pettenò<br />
Fabio Frascone<br />
Dipartimento<br />
delle dipendenze<br />
Sert terraferma<br />
unità operativa<br />
Prevenzione dipendenze<br />
azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong>
Fumo. Come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
Guida pratica per i medici di Medicina generale<br />
Daniela Orlandini<br />
psicologo e psicoterapeuta, dirigente dell’unità operativa Prevenzione<br />
dipendenze, Sert Venezia terraferma, azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong><br />
Annarosa Pettenò<br />
psicologo consulente<br />
Fabio Frascone<br />
assistente sociale dell’unità operativa Prevenzione dipendenze,<br />
Sert Venezia terraferma, azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong><br />
Hanno collaborato alla presente pubblicazione i medici<br />
di Medicina generale dell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong><br />
Francesco Blascovich<br />
Emanuela Blundetto<br />
Franco Fabbro<br />
Raffaella Michieli<br />
Annalisa Rainer<br />
Roberto Savi<br />
azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong><br />
unità operativa Prevenzione dipendenze<br />
Sert terraferma<br />
via Don Tosatto 147, 30174 Mestre, Venezia<br />
tel. 041 2608807/08/09, fax 041 2608056<br />
e-mail: uoprevenzione@ulss<strong>12</strong>.ve.it<br />
La presente pubblicazione è stata realizzata all’interno<br />
dei Progetti di educazione alla salute dedicati al<br />
tabagismo, finanziati dalla Regione del Veneto<br />
Assessorato alla sanità.<br />
pubblicazione no profit – vietata la vendita<br />
Progetto grafico, impaginazione e redazione<br />
Studio Scibilia<br />
Stampa<br />
Arti Grafiche Venete srl - Venezia/Quarto d’Altino<br />
stampato in Italia<br />
maggio 2006
sommario<br />
5 presentazione<br />
6 perché occuparsi di <strong>fumo</strong> e di fumatori<br />
un percorso per aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
nell’ambulatorio del medico di Medicina Generale<br />
8 il percorso svolto nell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong><br />
10 quattro passi per smettere di fumare<br />
<strong>12</strong> approccio motivazionale<br />
14 indicazioni farmacologiche<br />
17 altri strumenti di supporto<br />
20 le schede operative<br />
1. dati personali<br />
2. momenti critici sui quali far leva<br />
3. vantaggi dello smettere di fumare<br />
4. 10 consigli per smettere di fumare<br />
5. indicazioni comportamentali<br />
6. test di Fagerström<br />
7. diario del fumatore<br />
8. perché smettere di fumare<br />
9. ricaduta: alcuni consigli<br />
10. tenere sotto controllo il peso<br />
11. quanto costa fumare?<br />
<strong>12</strong>. criteri diagnostici<br />
13. le carte del rischio<br />
il tabagismo: dalla dimensione del fenomeno alle buone prassi<br />
43 il fenomeno in numeri<br />
52 indicazioni nazionali e internazionali<br />
apparati<br />
60 domande frequenti<br />
64 Piano sanitario nazionale 2003-05<br />
66 Dichiarazione di Varsavia<br />
68 siti web utili<br />
69 glossario<br />
70 attività promosse dall’unità operativa Prevenzione dipendenze
presentazione<br />
5<br />
Questa pubblicazione è la rinnovata testimonianza del costante impegno<br />
dedicato negli anni dall’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong> alla lotta contro<br />
il <strong>fumo</strong> e al recupero di coloro che già fumano.<br />
Attraverso dépliant e materiale informativo di vario genere, il personale<br />
del Dipartimento per le Dipendenze già da tempo si è impegnato a<br />
diffondere nella collettività la sensibilità e la conoscenza verso questo<br />
tipo di dipendenza, sottolineando non solo le conseguenze negative<br />
scientificamente provate ma anche la possibilità di recuperare – attraverso<br />
il processo di disassuefazione – i danni provocati all’organismo<br />
dal <strong>fumo</strong>.<br />
Questa guida, che fa tesoro delle esperienze già maturate dall’equipe,<br />
contiene riferimenti bibliografici di sicuro interesse, fornisce indicazioni<br />
farmacologiche e una serie di schede molto utili sotto il profilo<br />
operativo.<br />
È dedicata a tutti i medici, e in particolare a quelli di Medicina generale<br />
che, tenuto conto del loro forte radicamento nel territorio, costituiscono<br />
un avamposto insostituibile per la realizzazione di ogni iniziativa<br />
in ambito preventivo. Ancor più quando si tratta di un progetto<br />
finalizzato ad aiutare i pazienti a smettere di fumare, ambito nel quale<br />
il sostegno umano e psicologico da parte del medico riveste un’importanza<br />
decisiva per il conseguimento di risultati positivi.<br />
Il testo, realizzato all’interno dei progetti di educazione alla salute finanziati<br />
dall’Assessorato alla Sanità della Regione del Veneto, è stato<br />
inserito dall’<strong>Azienda</strong> nella propria collana di pubblicazioni e sarà consultabile<br />
anche sul sito web aziendale: www.ulss<strong>12</strong>.ve.it.<br />
Desidero ringraziare il gruppo di lavoro e segnatamente i medici di<br />
Medicina generale che hanno collaborato con entusiasmo e passione<br />
alla stesura della guida.<br />
Venezia – Mestre, 20 aprile 2006<br />
Antonio Padoan<br />
direttore generale azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong><br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
6 perché occuparsi di <strong>fumo</strong> e di fumatori<br />
Fumare è fenomeno antico ma il tabagismo come problematica <strong>fumo</strong>-correlata è acquisizione<br />
recente e in continua evoluzione.<br />
In modo analogo alla storia di altre sostanze e del loro lento riconoscimento come problema<br />
individuale e sociale, solo da poco tempo il tabagismo è visto con una nuova e più<br />
adeguata attenzione e sta perdendo i suoi connotati di “innocente abitudine” o generico<br />
“vizio”. La società si sta finalmente interrogando sulla natura di questo fenomeno e sul<br />
perché sia così diffuso e difficile da affrontare.<br />
La riflessione sulle conseguenze negative a livello corporeo, ha preceduto come sempre<br />
l’approccio più complesso alla dimensione culturale, sociale e psicologica del tabagismo.<br />
Da molti anni ormai sono conosciuti e studiati i molteplici danni fisici che il <strong>fumo</strong> comporta<br />
nel suo consumatore: dalle broncopatie croniche, ai disturbi cardiovascolari, fino<br />
alla neoplasia polmonare. Però, mano a mano che si approfondivano le conoscenze sulle<br />
conseguenze negative dell’uso del tabacco e si sottolineavano i rischi per il fumatore, si<br />
andava percependo che, paradossalmente, ciò non contribuiva a ridurre il consumo di tabacco<br />
nella popolazione. Le informazioni sulla negatività del <strong>fumo</strong> per la salute venivano<br />
razionalmente accettate e fatte proprie dal fumatore ma raramente portavano di per sé alla<br />
cessazione dell’uso.<br />
Come affrontare allora un fenomeno cui la “medicina del corpo” assisteva impotente,<br />
come di fronte a una contraddizione autolesiva che rivelava l’inefficacia degli strumenti<br />
tradizionali di intervento? Perché nel caso del <strong>fumo</strong> sembrava non avere valore la trasmissione<br />
al paziente delle conoscenze scientifiche? Perché non sembrava sufficiente la “paura”<br />
del danno come possibile fattore del cambiamento comportamentale del fumatore?<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
Questa è stata una fase cruciale perché, di fronte a queste difficoltà di approccio e di<br />
lettura del fenomeno, una parte della società, ma anche del mondo sanitario, ha assunto<br />
una posizione fatalista e rinunciataria, finendo per minimizzare o addirittura negare per<br />
lungo tempo il tabagismo, semplificandone la complessità e riducendolo a condotta, al<br />
massimo eticamente riprovevole. Il fumare, in definitiva, è stato visto come qualcosa che<br />
esulava dall’ambito medico per ricollocarsi come fatto privato e come scelta autonoma<br />
della persona.<br />
È stato soltanto quando questa difficoltà di relazionarsi con il fumatore è stata interpretata<br />
come espressione di un legame forte con la sostanza, e ci si è interrogati sulla natura di<br />
questo legame, che è avvenuto il grande cambiamento ed è nata la concreta possibilità di<br />
un intervento efficace.<br />
Si è ormai faticosamente capito che l’uso del tabacco è per alcuni aspetti assimilabile ai<br />
fenomeni delle dipendenze. Solo affrontando gli aspetti profondi legati ai comportamenti<br />
di compulsione, di reiterazione e di ricerca di gratificazione si può aiutare il fumatore a<br />
rinunciare alla sostanza e a quello che rappresenta come aiuto, come piacere, come autocura<br />
o come espressione di disagio.<br />
Questa guida vuol essere un contributo per approfondire questa visione complessa del<br />
problema <strong>fumo</strong> e uno strumento di aiuto al medico di Medicina generale nel suo approccio<br />
con il fumatore impegnato nella difficile scelta di smettere. Nella consapevolezza che<br />
cimentarsi con i problemi delle dipendenze richiede a noi tutti competenze specifiche<br />
ma anche molta costanza e pazienza, accompagnate dalla fiducia nelle possibilità di un<br />
cambiamento laddove riusciamo a favorirlo con interventi appropriati di informazione e<br />
motivazione.<br />
Pier Guido Nardi<br />
direttore del Sert Venezia terraferma
7<br />
un percorso per aiutare<br />
i pazienti a smettere di<br />
fumare nell’ambulatorio<br />
del medico di<br />
Medicina generale<br />
in collaborazione con:<br />
Francesco Blascovich<br />
Emanuela Blundetto<br />
Franco Fabbro<br />
Raffaella Michieli<br />
Annalisa Rainer<br />
Roberto Savi<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
8 il percorso svolto<br />
nell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong><br />
gruppo di lavoro<br />
anno 1997<br />
medici di Medicina generale<br />
Francesco Blascovich<br />
Alessandro Di Giulio<br />
Franco Fabbro<br />
Raffaella Michieli<br />
Maurizio Scassola<br />
Sandro Severi<br />
unità operativa<br />
Prevenzione dipendenze<br />
Daniela Orlandini<br />
Annarosa Pettenò<br />
All’interno della strategia di intervento nell’ambito della prevenzione e del trattamento<br />
delle problematiche <strong>fumo</strong>-correlate messa in atto dal 1997 dall’azienda<br />
<strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong> (unità operativa Prevenzione dipendenze, ³ p. 70), la figura del<br />
medico di Medicina generale fin dall’inizio ha ricoperto un ruolo importante. Il<br />
coinvolgimento del medico di Medicina generale è necessario per poter incidere<br />
sul fenomeno del <strong>fumo</strong> di tabacco all’interno della rete territoriale promossa, al<br />
fine di offrire risposte nuove, integrate e coordinate, come raccomandato a livello<br />
internazione dall’Organizzazione mondiale della sanità (oms).<br />
Il medico di Medicina generale risulta essere, infatti, uno dei nodi fondamentali<br />
della comunità, notoriamente il punto di riferimento più importante per la popolazione.<br />
In un anno ogni medico di famiglia vede circa il 75% dei propri assistiti<br />
almeno una volta e, per il ruolo che riveste, può fornire consigli personalizzati e<br />
mirati svolgendo un’importante azione educativa per quanto riguarda gli stili di<br />
vita e la maturazione della decisione di smettere di fumare. Infatti diversi studi<br />
evidenziano che le raccomandazioni fornite dal medico di Medicina generale sono<br />
efficaci nel ridurre il numero dei fumatori e che l’efficacia nella modificazione dei<br />
comportamenti dei propri assistiti rispetto all’abitudine al <strong>fumo</strong> può essere aumentata<br />
utilizzando tecniche e strumenti educativi e di counselling standardizzati<br />
e sperimentati.<br />
Alla luce di tali considerazioni, il primo passo è stato la costituzione di un gruppo<br />
di lavoro (1997) composto da operatori dell’unità operativa Prevenzione dipendenze<br />
e da alcuni medici di Medicina generale.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
gruppo di lavoro<br />
anno 1998<br />
medici di Medicina generale<br />
Alessandro Di Giulio<br />
Franco Fabbro<br />
Maurizio Scassola<br />
Sandro Severi<br />
distretto socio-sanitario<br />
di Marcon e Quarto d’Altino<br />
Federico Munarin<br />
Rossana Brognaro<br />
unità operativa Prevenzione<br />
dipendenze<br />
Pier Guido Nardi<br />
Daniela Orlandini<br />
Annarosa Pettenò<br />
Martina Di Pieri<br />
Daniela Sanavio<br />
Direzione sanitaria<br />
Cristina Potì<br />
Nel corso del tempo il gruppo si è andato arricchendo di altre risorse e collaborazioni<br />
e sono state programmate e realizzate numerose iniziative.<br />
Giornata di aggiornamento sul tema Il ruolo del medico di Medicina generale e<br />
del pediatra nella prevenzione del <strong>fumo</strong> di tabacco (21 marzo 1998), organizzata<br />
dall’unità operativa Prevenzione dipendenze in collaborazione con il distretto sanitario<br />
di Marcon e Quarto d’Altino e alcuni medici di Medicina generale.<br />
Ai 46 medici presenti è stato distribuito un questionario per conoscere le loro opinioni,<br />
atteggiamenti e valutazioni del fenomeno <strong>fumo</strong>, in relazione alla propria<br />
esperienza professionale. Tale questionario è stato inviato successivamente anche<br />
ai medici di Medicina generale e ai pediatri di libera scelta assenti. Nel complesso<br />
sono stati raccolti ed elaborati i risultati di 61 questionari. Infine seguiva la possibilità<br />
di aderire all’iniziativa Ambulatorio libero dal <strong>fumo</strong>, che consisteva nell’affiggere<br />
una locandina e nel mettere a disposizione dei pazienti materiale informativo<br />
specifico, nel non esporre oggetti associati al <strong>fumo</strong> (posacenere, accendini, etc.) e,<br />
naturalmente, nel rispettare nel proprio ambulatorio il divieto di fumare.<br />
Da questa iniziativa sono nate delle collaborazioni continuative con alcuni medici<br />
di Medicina generale e il riconoscimento ufficiale da parte dell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong><br />
<strong>veneziana</strong> di un “referente <strong>fumo</strong>” per i medici di Medicina generale nella figura<br />
di Franco Fabbro.<br />
Allestimento e realizzazione dell’indagine Il medico di Medicina generale e il <strong>fumo</strong><br />
di tabacco (1998/1999) grazie al lavoro di un gruppo locale (1998-1999) e a un<br />
finanziamento della Regione del Veneto quale ricerca sanitaria finalizzata. Tale<br />
indagine ha visto coinvolti 32 medici di Medicina generale, pari al 10,8% dei medici<br />
di Medicina generale dell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong>, che hanno raccolto ben<br />
2799 questionari tra i propri assistiti. I dati emersi hanno fornito una fotografia<br />
del fenomeno <strong>fumo</strong> di tabacco nella nostra realtà territoriale (³ p. 46). In data
29 maggio 1999 è stata organizzata una giornata per la restituzione ai medici di<br />
Medicina generale di una prima analisi statistica dell’indagine epidemiologica.<br />
Collaborazione ai corsi per smettere di fumare. Alcuni medici di Medicina generale<br />
partecipano attivamente ai corsi fin dal primo, organizzato a Marcon nel marzo<br />
1997. La loro presenza accanto al conduttore del corso contribuisce a motivare<br />
i partecipanti a scegliere uno stile di vita libero dal <strong>fumo</strong>, mettendone in evidenza<br />
i vantaggi e i benefici, rassicurando sui sintomi di astinenza dalla nicotina e indicando<br />
alcune strategie per fronteggiarli.<br />
Invio dei propri assistiti ai corsi per smettere di fumare.<br />
Partecipazione attiva alle manifestazioni nelle piazze organizzate in occasione<br />
della Giornata mondiale senza tabacco del 2000 e 2002. Azioni di sensibilizzazione<br />
della comunità che hanno visto i medici di Medicina generale impegnati<br />
a vario titolo nelle diverse edizioni: dalla premiazione delle classi vincitrici del<br />
concorso europeo Smoke Free Class, alla presenza nello stand per misurare la<br />
capacità respiratoria con la spirometria e per il counselling breve per motivare i<br />
fumatori a smettere.<br />
Giornata di aggiornamento per i medici di Medicina generale organizzato dall’unità<br />
operativa Prevenzione dipendenze finalizzato all’apprendimento del counselling<br />
per aiutare a smettere di fumare (9 ottobre 1999). Nel corso della giornata<br />
sono stati messi a disposizione dei 15 medici partecipanti opuscoli, locandine e<br />
dépliant informativi specifici. Tale iniziativa ha permesso l’avvio del progetto regionale<br />
Come aiutare i pazienti a smettere di fumare che prevedeva un monitoraggio<br />
di un anno attraverso un registro cartaceo o informatico.<br />
Applicazione a livello locale della ricerca Il cittadino veneto e i problemi alcol <strong>fumo</strong>correlati<br />
– Conoscere per cambiare promossa e finanziata dalla Regione del Vene-<br />
to (2000-2001). Per la realizzazione di tale ricerca è stata costituita una apposita<br />
commissione scientifica (2000-2001) e l’elaborazione<br />
statistica e grafica dei dati raccolti è stata affidata a<br />
commissione scientifica ricerca Conoscere per cambiare<br />
anno 2000-2001<br />
Roberta Potente, psicologo consulente.<br />
In seguito a due incontri di presentazione svolti uno<br />
per i medici di Venezia e uno per quelli della terraferma,<br />
hanno aderito alla ricerca 165 medici di Medicina<br />
generale dell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong> (pari<br />
Domenico Casagrande<br />
Rocco Cacciacarne<br />
Maurizio Scassola<br />
servizio Medicina di comunità<br />
ufficio Educazione alla salute<br />
delegato Ordine provinciale<br />
dei medici di Venezia<br />
al 62,3%) che hanno somministrato 4336 questionari<br />
ai propri assistiti nel periodo dal 22 gennaio al 25<br />
Franco Fabbro<br />
referente medici di Medicina generale<br />
per il tabagismo<br />
Daniela Orlandini unità operativa Prevenzione dipendenze<br />
febbraio 2001 (³ p. 47). I dati della ricerca sono stati<br />
Pier Guido Nardi Sert terraferma<br />
presentati in occasione di due giornate specifiche<br />
di aggiornamento organizzate a Mestre (<strong>12</strong> ottobre<br />
2002) e a Venezia (19 ottobre 2002).<br />
Antonio Fallica<br />
Servizio per le convenzioni<br />
Ricostituzione del gruppo di lavoro (2002-2003) al fine di sviluppare prassi operative<br />
concretamente applicabili in ambulatorio dal medico di Medicina generale<br />
per motivare e sostenere i pazienti che desiderano smettere di fumare.<br />
Il gruppo si è riunito per la prima volta nell’aprile del 2002 e in tale occasione ha<br />
definito un programma di azione:<br />
L elaborazione di una proposta di percorso basato sul counselling, attuabile nell’ambulatorio<br />
del medico di Medicina generale;<br />
L incontri di aggiornamento rivolti a tutti i medici di Medicina generale per condividere<br />
e definire insieme il modello di intervento;<br />
L realizzazione di una breve guida rivolta al medico di Medicina generale con<br />
indicato un percorso base e le strategie efficaci per motivare e accompagnare il<br />
paziente a smettere di fumare.<br />
gruppo di lavoro<br />
ricerca sanitaria finalizzata<br />
anno 1998/1999<br />
medici di Medicina generale<br />
Francesco Blascovich<br />
Alessandro Di Giulio<br />
Franco Fabbro<br />
Raffaella Michieli<br />
Maurizio Scassola<br />
Sandro Severi<br />
distretto socio-sanitario di<br />
Marcon e Quarto d’Altino<br />
Rossana Brognaro<br />
Federico Munarin<br />
unità operativa<br />
Prevenzione dipendenze<br />
Luigina Canova<br />
Martina Di Pieri<br />
Fabio Frascone<br />
Daniela Orlandini<br />
Annarosa Pettenò<br />
9<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
10 gruppo di lavoro allargato<br />
Nei quattro incontri successivi il gruppo ha provveduto a:<br />
anno 2002-2003<br />
medici di Medicina generale<br />
Francesco Blascovich<br />
Emanuela Blundetto<br />
Franco Fabbro<br />
Raffaella Michieli<br />
Annalisa Rainer<br />
Roberto Savi<br />
azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong><br />
Domenico Casagrande<br />
servizio Medicina di comunità<br />
Pierguido Nardi<br />
Sert terraferma<br />
Gianpaolo Pecere<br />
Distretto socio-sanitario n. 1<br />
Daniela Orlandini<br />
unità operativa Prevenzione<br />
dipendenze<br />
Annarosa Pettenò<br />
unità operativa Prevenzione<br />
dipendenze<br />
Elena Bottignolo<br />
unità operativa Prevenzione<br />
dipendenzn e<br />
L prendere visione della letteratura esistente sull’argomento ed elaborare una<br />
traccia di lavoro da sottoporre a studio e discussione con i colleghi medici nel<br />
corso dell’aggiornamento;<br />
L organizzare due giornate di aggiornamento, sia a Mestre (<strong>12</strong> ottobre 2002) che<br />
a Venezia (19 ottobre 2002), alle quali hanno partecipato rispettivamente 17 e<br />
29 medici di Medicina generale. Le discussioni in piccoli gruppi hanno permesso<br />
di condividere le esperienze maturate e di adattare le linee di azione alle<br />
diverse realtà del territorio.<br />
L revisionare il percorso elaborato sulla base delle indicazioni emerse nel corso<br />
dell’aggiornamento.<br />
quattro passi per smettere di fumare<br />
Il percorso così definito consiste in quattro “passi”: i primi tre relativi a un’azione<br />
di counselling breve, il quarto con un counselling strutturato in più momenti.<br />
La letteratura scientifica evidenzia che il counselling breve, pur impegnando il medico<br />
di Medicina generale dai 3 ai 5 minuti, risulta efficace nel motivare la scelta di<br />
smettere di fumare, permette al medico di arricchire la conoscenza sugli stili di vita<br />
del paziente e di poter “personalizzare” l’intervento in base alla situazione specifica.<br />
Il counselling breve, corrispondente ai primi tre passi, andrebbe applicato ogni<br />
qualvolta fosse possibile, mentre la decisione di procedere con un intervento più<br />
impegnativo dipende dalla scelta del medico di Medicina generale anche in base<br />
alle condizioni del paziene.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
1<br />
fuma o non fuma?<br />
Tale dato dovrebbe essere rilevato dal medico in occasione della raccolta dell’anamnesi<br />
e riportato in un apposito spazio creato all’interno della cartella clinica,<br />
cartacea o informatizzata, qualora non sia già presente tale voce. La domanda<br />
posta dal proprio medico diventa per l’assistito non fumatore un’occasione per<br />
rinforzare questa scelta, mentre per il fumatore è un primo approccio al problema<br />
e l’aggancio per i passi successivi.<br />
Questa domanda risulta essere<br />
particolarmente efficace se posta<br />
in alcune situazioni considerate<br />
momenti “critici” nella<br />
storia di una persona, momenti<br />
nei quali è possibile far leva<br />
per incidere sulla motivazione<br />
a smettere di fumare. Tali momenti<br />
comprendono sia stati<br />
patologici che problemi, situazioni<br />
o condizioni particolari<br />
(> scheda operativa 2).<br />
momenti critici per il<br />
paziente fumatore:<br />
L uso di contraccettivi orali<br />
L HRT – terapia ormonale sostitutiva<br />
L ipercolesterolemia<br />
L diabete<br />
L disfunzione erettile<br />
L gravidanza e allattamento<br />
L paternità<br />
L patologie cardio-vascolari<br />
L patologie polmonari<br />
L asma e allergie<br />
L patologie gastro-intestinali<br />
L ipertensione<br />
L patologie ischemiche<br />
L patologie ORL<br />
L insonnia<br />
L assunzione di ansiolitici<br />
L problemi odontoiatrici<br />
L problemi familiari<br />
L prevenzione tumori<br />
L richiesta di certificati sportivi<br />
L adolescenti
da quanto tempo fuma?<br />
quante sigarette fuma al giorno?<br />
A quale età ha iniziato a fumare, gli anni di <strong>fumo</strong> attivo e il numero di sigarette<br />
giornaliere sono gli elementi di base per definire le abitudini del fumatore. Anche<br />
le risposte a tali domande dovrebbero essere indicate nella cartella clinica o in un<br />
apposito foglio (> scheda operativa 1). Porre tali domande ha la duplice funzione:<br />
L per il medico di Medicina generale è un inquadramento del problema e della<br />
sua rilevanza nella storia del paziente;<br />
L per l’assistito è l’occasione per soffermarsi su un comportamento che lo accompagna,<br />
spesso, da decenni.<br />
per tutti questi motivi deve smettere di fumare<br />
A questo punto è necessario spiegare al fumatore in modo chiaro e “personalizzato”,<br />
a fronte di una delle situazioni sopra indicate, la necessità di smettere di<br />
fumare per migliorare la propria salute o per non metterla a rischio, sottolineando<br />
i vantaggi che ne deriverebbero (> scheda operativa 3).<br />
A conclusione di questo passo il medico deve ribadire in modo assertivo “Per tutti<br />
questi motivi Lei deve smettere di fumare” ed eventualmente proporre al paziente<br />
una copia delle schede relative ai consigli per smettere (> schede operative 4 e 5).<br />
A questo punto il medico di Medicina generale può decidere di fermarsi o di continuare<br />
l’azione passando ad un counselling strutturato, ovvero al passo 4.<br />
2<br />
3<br />
11<br />
desidera smettere di fumare?<br />
Sono stati definiti tre possibili percorsi a seconda della risposta data dal paziente<br />
alla suddetta domanda. Tali percorsi di counselling strutturato riflettono la posizione<br />
del fumatore rispetto alla propria motivazione a smettere di fumare e fanno<br />
riferimento al modello transteorico del cambiamento di Prochaska e Di Clemente<br />
(> p. <strong>12</strong>).<br />
risposta A: sì, vorrei smettere di fumare<br />
Durante lo stesso incontro<br />
Il medico di Medicina generale accoglie<br />
questa volontà del fumatore<br />
e prosegue con le seguenti azioni:<br />
L rafforzare la decisione del paziente<br />
rassicurandolo che, seppur difficile,<br />
smettere di fumare è possibile<br />
e che a riguardo si riportano<br />
esempi positivi;<br />
L misurare la pressione;<br />
L somministrare la versione breve<br />
del test di Fagerström per stabilire<br />
il grado di dipendenza da nicotina<br />
(> scheda operativa 6);<br />
L fornire al paziente il diario ( > scheda<br />
operativa 7) e dare indicazioni<br />
sulla compilazione a casa relativa<br />
all’individuazione dei momenti,<br />
delle situazioni, delle abitudini<br />
legate al <strong>fumo</strong> e dei vantaggi che<br />
si immagina di ottenere smettendo<br />
di fumare;<br />
L fissare un incontro dopo 15 giorni,<br />
se possibile su appuntamento.<br />
II° incontro<br />
Si suggeriscono le seguenti azioni:<br />
L prendere visione del diario compilato dal paziente;<br />
L se non ha smesso di fumare, fissare il giorno nel quale<br />
smettere, possibilmente in tempi ravvicinati, entro<br />
7 giorni, e fare scrivere tale data sul diario;<br />
L illustrare in modo chiaro i vantaggi legati a tale scelta<br />
(> scheda operativa 8 a titolo di rinforzo);<br />
L illustrare al paziente eventuali dispositivi per sostenerlo<br />
nella sua decisione, come i supporti farmacologici<br />
o i corsi per la disassuefazione;<br />
L evidenziare in modo chiaro e completo i sintomi<br />
d’astinenza, gli effetti collaterali dello smettere e la<br />
loro durata, la possibilità di ricadute (> scheda operativa<br />
9);<br />
L dare suggerimenti personalizzati per tenere sotto<br />
controllo il peso (> scheda operativa 10) e per modificare<br />
lo stile di vita, soprattutto per quanto riguarda<br />
l’alimentazione e l’attività fisica (anche con suggerimenti<br />
minimali come, ad esempio, fare le scale<br />
anziché usare l’ascensore, passeggiare dopo cena<br />
anziché guardare la televisione etc.);<br />
L fissare un follow-up, dopo 15 giorni circa, personalizzato<br />
a seconda della situazione, anche telefonico.<br />
4<br />
III° incontro (anche telefonico)<br />
Il medico di Medicina generale<br />
valuta con il paziente i seguenti<br />
aspetti:<br />
L il raggiungimento o il mantenimento<br />
dello stato di astensione<br />
dal <strong>fumo</strong>;<br />
L l’eventuale terapia farmacologia<br />
prescritta nei precedenti<br />
incontri.<br />
Il medico in questa occasione<br />
rinforza ulteriormente la motivazione<br />
a non fumare, soprattutto<br />
facendo leva sui benefici immediati<br />
già ottenuti con la cessazione<br />
del consumo di tabacco.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
<strong>12</strong><br />
risposta B: non so, non ci ho mai pensato<br />
In tal caso il medico di Medicina generale può:<br />
L invitare il paziente a riflettere sulla possibilità di smettere<br />
di fumare;<br />
L rafforzare il messaggio verbale dando al paziente un<br />
promemoria scritto quale “prescrizione” che gli ricordi la<br />
possibilità di smettere di fumare.<br />
In questa situazione il medico dovrà fare particolare attenzione<br />
agli alibi tipici del fumatore (> scheda operativa 5).<br />
Quando il paziente si ripresenta all’ambulatorio del medico<br />
di Medicina generale per un qualsivoglia motivo, è possibile<br />
riprendere il discorso e valutare lo stadio motivazionale<br />
al cambiamento.<br />
risposta C: no, non voglio smettere<br />
cio motivazionale, il medico di Medicina generale deve<br />
accettare la situazione senza colpevolizzare il paziente e<br />
suggerire di provare a ridurre il numero di sigarette, mettendo<br />
in evidenza i vantaggi di tale scelta.<br />
In occasioni successive può essere ripreso il discorso in<br />
base alla motivazione del paziente.<br />
ricapitolando<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
1<br />
C.C. Di Clemente et al.,<br />
The Process of Smoking<br />
Cessation: an Analysis<br />
of Recontemplation,<br />
Contemplation and<br />
Preparation Stages, “Journal<br />
of Consulting and Clinical<br />
Psychology” 1991, 59:295-304.<br />
precontemplazione<br />
Si ribadisce la necessità che il medico prenda in considerazione:<br />
L l’efficacia del counselling breve (> pp. 52-58);<br />
L i momenti critici sui quali far leva, anche comprensivi del rischio di patologie<br />
<strong>fumo</strong>-correlate (> scheda operativa 13);<br />
L i vantaggi, ma anche i sintomi di astinenza e gli effetti collaterali legati allo<br />
smettere (> scheda operativa <strong>12</strong>);<br />
L i supporti farmacologici (> p. 14-16);<br />
L l’importanza di valorizzare e rafforzare un più sano stile di vita.<br />
approccio motivazionale<br />
Prochaska e Di Clemente 1 hanno elaborato un modello transteorico secondo il<br />
quale il processo di cambiamento dei problemi comportamentali si svolge attraverso<br />
un percorso a stadi discreti. Tale modello dimostra, quindi, che non tutti i<br />
pazienti sono egualmente pronti a modificare il loro comportamento in un dato<br />
momento.<br />
stadi del modello Prochaska e Di Clemente<br />
determinazione<br />
contemplazione<br />
ricaduta<br />
azione<br />
mantenimento<br />
uscita definitiva
13<br />
precontemplazione Il fumatore è solidamente attaccato alla sua abitudine e non<br />
intende modificare tale comportamento ad alto rischio nel prossimo futuro, ossia<br />
nei sei mesi successivi. Il <strong>fumo</strong> non costituisce per lui in questo momento un<br />
problema o almeno non quanto per le persone che lo circondano; è convinto che<br />
gli aspetti piacevoli e positivi superino quelli negativi o che il comportamento<br />
possa essere controllato (“smetto quando voglio”). In tale momento, quindi, non<br />
è disposto ad accogliere alcuna sollecitazione a smettere di fumare.<br />
contemplazione Il fumatore è seriamente intenzionato a smettere di fumare,<br />
ma nonostante questa intenzione non è pronto ad agire e soppesa i pro e i contro<br />
che tale cambiamento comporterebbe; comincia a considerare i problemi attuali e<br />
futuri legati al <strong>fumo</strong>; comincia a rendersi conto che smettere di fumare potrebbe<br />
avere degli effetti positivi. L’incertezza si manifesta con ansia, atteggiamenti conflittuali,<br />
sofferenza.<br />
determinazione In tale fase il fumatore acquisisce consapevolezza sull’importanza<br />
dello smettere di fumare e si propone di agire nel futuro prossimo, entro il<br />
mese successivo. Comincia a chiedersi come fare e a elaborare un piano d’azione<br />
seguito solitamente da alcuni modesti cambiamenti comportamentali, come una<br />
riduzione del numero delle sigarette fumate al giorno. Per raggiungere l’obiettivo<br />
è necessario definirlo in modo chiaro, impegnarsi fortemente e ponderare attentamente<br />
le strategie possibili da adottare.<br />
azione In tale fase il fumatore mette in atto il piano di azione programmato.<br />
Si tratta di modificare un comportamento acquisito per strutturare un nuovo<br />
stile di vita e una nuova immagine di sé. Questo processo richiede un notevole<br />
sforzo mentale ed emotivo che rende tale fase estremamente complessa in quanto<br />
entrano in gioco molti fattori intrapersonali, interpersonali e ambientali che sono<br />
determinanti perché il nuovo comportamento possa consolidarsi (3-6 mesi).<br />
mantenimento Inizia una volta che il cambiamento si è consolidato, oltre i<br />
sei mesi, e si caratterizza per l’impegno da parte del paziente di mantenere e di<br />
integrare completamente e stabilmente questo cambiamento nel proprio stile<br />
di vita.<br />
ricaduta La ricaduta è un fenomeno “fisiologico” nel ciclo dei disturbi comportamentali<br />
e segnatamente nel campo delle dipendenze ovvero quando una persona<br />
cerca di modificare un comportamento strutturato e radicato nel tempo. In media<br />
i fumatori fanno 3-7 tentativi prima di riuscire a smettere definitivamente. Ogni<br />
tentativo rappresenta un’esperienza che può aumentare le abilità e le strategie acquisite,<br />
ma può anche concorrere all’instaurarsi di un senso di colpa e di sfiducia<br />
per aver infranto l’impegno preso con se stessi e con il medico.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
14 indicazioni farmacologiche<br />
a cura di<br />
Emanuela Blundetto<br />
Franco Fabbro<br />
Annalisa Rainer<br />
medici di Medicina generale<br />
dell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong><br />
Il processo che può condurre a smettere di fumare è caratterizzato da:<br />
L apprendimento (sviluppo di capacità imitative verso stili di vita liberi dal<br />
<strong>fumo</strong>);<br />
L rimozione (quotidianità vissuta in un contesto che sostiene e impone uno<br />
stile di vita libero dal <strong>fumo</strong>);<br />
L estinzione e (risultato dell’efficienza delle prime due fasi).<br />
Una forte motivazione è il requisito necessario ma non sufficiente per smettere di<br />
fumare in quanto non sempre si ha a disposizione la necessaria forza di volontà<br />
nel momento in cui se ne ha maggiore bisogno. In tale contesto le terapie farmacologiche<br />
possono rappresentare un valido supporto nella disassuefazione del<br />
fumatore.<br />
Sono disponibili due strade: quella dei farmaci di prima scelta e quella dei farmaci<br />
di seconda scelta.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
Nicotinosimili.<br />
farmaci di prima scelta<br />
I sostitutivi della nicotina<br />
La terapia sostitutiva della nicotina parte dal presupposto di fornire una fonte<br />
alternativa di nicotina a coloro che desiderino smettere di fumare, in modo tale<br />
che si trovino a fronteggiare la sola dipendenza psicologica.<br />
Questa terapia deve essere iniziata lo stesso giorno in cui si smette di fumare, al<br />
mattino appena svegli, e va mantenuta ogni giorno, riducendo periodicamente le<br />
dosi senza superare i tre mesi di trattamento.<br />
La sostanza più utilizzata è il polacrile di nicotina che si trova in commercio sotto<br />
forma di chewingum, pastiglie da succhiare, cerotto transdermico, inalazioni o<br />
compresse sublinguali. Tutti comportano, dall’inizio del trattamento, la riduzione<br />
sistematica dei livelli di nicotina. Per tre formulazioni (inalatore e gomme da 2 mg)<br />
il massimo livello di efficacia si raggiunge nell’arco di pochi minuti, mentre per i<br />
cerotti transdermici il valore massimo è raggiunto dopo circa 8 ore.<br />
Le meta-analisi effettuate per queste terapie sostitutive hanno dimostrato che<br />
possono essere efficaci nell’aiutare i soggetti che vogliono smettere di fumare.<br />
tipo di formulazione dosaggio vantaggi svantaggi<br />
cerotti transdermici<br />
Nicotinell da 7, 14 e 21 mg/pezzo<br />
per rispettivi 10, 20 e 30 cmq<br />
NiQuitinCQ da 7, 14 e 21 mg<br />
Nicorette da 5, 10 e 15 mg/pezzo<br />
per rispettivi 10, 20 e 30 cmq<br />
chewingum<br />
Nicorette da 2 e 4 mg<br />
Nicorette Mint da 2, 4 mg<br />
inalazioni<br />
Nicorette Inhaler<br />
(capsule da 10 mg)<br />
compresse sublinguali<br />
Nicorette Microtab 2 mg<br />
pastiglie da succhiare<br />
Nicotinel Mint da 2 e 4 mg<br />
NiQuitinCQ da 2 e 4 mg<br />
iniziare con alti dosaggi se<br />
il soggetto è un forte fumatore<br />
e proseguire per 3 mesi<br />
(rimuovere alla sera se causa<br />
di insonnia)<br />
la via migliore di<br />
somministrazione per la<br />
biodisponibilità ottimale,<br />
buona compliance rapida<br />
8-<strong>12</strong> pezzi/die (1/ora) buona accettabilità da parte<br />
del paziente<br />
1-2 inalazioni al bisogno,<br />
4-10 cartucce/die<br />
per chi è legato al rito e alla<br />
gestualità della sigaretta<br />
1 compressa ogni 1-2 ore alternativa più discreta<br />
della gomma da masticare<br />
1 pastiglia ogni 2-4 ore alternativa più discreta<br />
della gomma da masticare<br />
possibili disturbi del sonno<br />
con le formulazioni 24 ore,<br />
difficoltà di reperimento in<br />
farmacia per scadenza del<br />
principio attivo<br />
rapido assorbimento ma<br />
anche rapida eliminazione,<br />
negativa immagine sociale<br />
non discreto,<br />
bruciore alla gola<br />
non va inghiottita,<br />
irritazione alla bocca<br />
e alla gola<br />
irritazione alla bocca<br />
e alla gola
15<br />
In particolare, i risultati migliori si sono ottenuti con il<br />
cerotto transdermico. Esso è disponibile in farmacia in<br />
diversi formati, offre la sicurezza del rilascio costante della<br />
nicotina ed evita l’aspetto antiestetico del masticare la<br />
gomma. È consigliabile iniziare con la dose più elevata<br />
corrispondente al numero di sigarette fumate per 4 settimane<br />
e poi scalare in modo graduale, tenendo sempre<br />
presente il consumo precedente di tabacco, e rimuovendo<br />
il cerotto alla sera o comunque dopo 16 ore.<br />
effetti collaterali Sono possibili disturbi del sonno, reazioni<br />
cutanee locali, cefalea, nausea, bruciore allo stomaco<br />
e singhiozzo.<br />
cerotti alla nicotina<br />
n. sigarette /die cerotto<br />
meno di 10<br />
da 5 a 10 mg<br />
da 10 a 20<br />
da 14-15 mg<br />
più di 20<br />
da 15-21 mg<br />
precauzioni È necessaria cautela in caso di disturbi gastrointestinali, infarto del<br />
miocardio recente (entro 2 settimane), aritmie maggiori, angina ingravescente,<br />
accidenti cerebrovascolari.<br />
controindicazioni Sono legate all’ipersensibilità, all’ipertiroidismo e al feocromocitoma.<br />
Infine il cerotto non deve essere usato in zone pelose perché verrebbe<br />
ridotto l’assorbimento di nicotina, né in zone rasate, per non correre il rischio di<br />
aumentarlo.<br />
La gomma da masticare permette di autoregolare la dose di nicotina assunta; occorre<br />
però ricordare che sono necessari 15 atti masticatori per liberare la nicotina<br />
e che ogni gomma deve essere masticata per circa 20-30 minuti. Bisogna inoltre<br />
evitare di bere prima o dopo la masticazione, per non alterare il ph della saliva e<br />
quindi rischiare di ridurre l’assorbimento della nicotina.<br />
Tutti gli studi concludono che è comunque necessario associare alla terapia sostitutiva<br />
un’azione di counselling e per i casi più complessi una terapia comportamentale.<br />
Il bupropione<br />
Il bupropione viene somministrato come sintomatico nella fase di disintossicazione.<br />
Si tratta di un farmaco originariamente usato come antidepressivo che,<br />
assunto oralmente e inserito in un adeguato programma di supporto, si è rivelato<br />
un efficace trattamento per smettere di fumare. È disponibile in farmacia a seguito<br />
di prescrizione da parte del medico, che valuterà se il paziente può assumere il<br />
farmaco o meno; ad esempio, il bupropione è controindicato in caso di epilessia,<br />
disordini alimentari come anoressia e bulimia, o di accertata allergia a esso; inoltre,<br />
non è raccomandato per donne in stato di gravidanza o che stanno allattando<br />
al seno. Sotto stretto controllo medico può essere usato anche in combinazione<br />
con i sostitutivi della nicotina.<br />
tipo di formulazione dosaggio vantaggi svantaggi<br />
compresse da 150 mg<br />
1 compressa/die per 6 gg.<br />
prima di smettere di fumare<br />
poi 2 compresse/die per 7-<strong>12</strong><br />
settimane<br />
nei forti fumatori<br />
riduce le ricadute<br />
e il craving cioè il<br />
desiderio impellente<br />
di fumare<br />
gomme da masticare<br />
n. sigarette/die gomma 2 mg gomma 4 mg<br />
meno di 10 da 7 a 8 da 4 a 5<br />
da 10 a 20 da 9 a 15 da 6 a 8<br />
più di 20 più di 15 da 9 a 15<br />
nel 35-40% dei casi provoca insonnia e nel<br />
10% secchezza delle fauci; può determinare<br />
orticaria, rash, nausea, sensazione di<br />
instabilità, angioedema, crisi convulsive;<br />
è controindicato se vi sono epilessia, storia di<br />
convulsioni, anoressia, cirrosi epatica, disturbi<br />
bipolari e in persone che assumono anti-mao.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
16<br />
farmaci di seconda scelta<br />
clonidina<br />
L’utilizzo di questo farmaco antipertensivo nell’astinenza da nicotina non presenta<br />
sinora risultati che ne giustifichino la scelta. La depressione e la sonnolenza<br />
sono suoi effetti collaterali, perciò se la clonidina è in grado di risolvere qualcuno<br />
dei sintomi dell’astinenza, il suo impiego va inserito in un preciso programma di<br />
trattamento.<br />
come agisce<br />
Agonista alfa adrenergico ad azione centrale.<br />
posologia e dosaggi<br />
10-17 mg/kg/die in dosi refratte per le compresse oppure cerotti 1-2 mg (0,15-0,75 mg/kg/die).<br />
effetti collaterali<br />
Secchezza della bocca, sedazione, ipotensione ortostatica, capogiri, sonnolenza.<br />
ansiolitici<br />
L’impiego di meprobamato o, più recentemente, di benzodiazepine risulta basato<br />
su studi non controllati; d’altronde non è chiaro come un farmaco specificamente<br />
ansiolitico possa essere efficace nel trattamento di entrambi i tipi di ansia, quella<br />
comportamentale e quella indotta dalla mancanza di nicotina. Ancora più oscuro<br />
appare l’uso del buspirone, un ansiolitico non benzodiazepinico, che si è dimostrato<br />
privo di effetti sull’astinenza.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
1<br />
A.V. Prochaska, M.J.Weaver,<br />
R.T. Keller,<br />
G.E. Fryer, r<br />
P.A. Licari, D. Lofaso,<br />
A Randomized Trial of<br />
Nortriptyline for Smoking<br />
Cessation, “Archives of Internal<br />
Medicine”, <strong>12</strong> ottobre 1998,<br />
158(18): 2035-2039.<br />
2<br />
G. Invernizzi, Real-Time<br />
Measurement of Particulate<br />
Matter Produced by<br />
Environmental Tobacco Smoke:<br />
a New Way to Monitor Indoor<br />
Air Quality, simg.<br />
antidepressivi<br />
Dato che la depressione è spesso presente nel fumatore, e può acuirsi nei tentativi<br />
di disassuefazione, gli antidepressivi sembrano una categoria di farmaci da tenere<br />
in considerazione.<br />
La nortriptilina è risultata efficace in un programma per la cessazione del <strong>fumo</strong><br />
che porta la firma di A.V. Prochaska 1 , vera autorità nel campo della psicologia del<br />
fumatore e ideatore del cosiddetto “anello di Prochaska” (³ pp. <strong>12</strong>-13). In questo<br />
studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo, i candidati a smettere<br />
venivano trattati con nortriptilina a dosi di 25 mg/die a partire da 10 giorni<br />
prima di smettere, con incremento fino a 75 mg/die nel corso del programma, che<br />
prevedeva 2 sedute di terapia comportamentale collettiva. I risultati (controllati<br />
biochimicamente) hanno dimostrato una percentuale di stop al <strong>fumo</strong> a sei mesi<br />
del 14% nel gruppo trattato, contro il 3% nel gruppo placebo. Dunque un risultato<br />
non disprezzabile, anche se vanno messi in conto i frequenti effetti collaterali<br />
(secchezza della bocca nel 64% e disgeusia nel 20% dei soggetti 2 ).<br />
come agisce<br />
antidepressivo triciclico<br />
posologia e dosaggi<br />
75-100 mg/die<br />
effetti collaterali<br />
cardiotossicità, secchezza della bocca, offuscamento della vista,<br />
ritenzione urinaria, ipotensione ortostatica, capogiri, aumento della sudorazione
altri strumenti di supporto<br />
17<br />
Il medico di famiglia può incontrare situazioni particolarmente bisognose di sostegno<br />
intensivo e per tale motivo può inviare il paziente a un corso per smettere<br />
di fumare. Un altro ausilio da utilizzare in ambulatorio è quello di proporre ai<br />
propri assistiti di partecipare a Smetti & vinci, concorso biennale a premi (anni<br />
2000, 2002 e 2004). Per questo l’unità operativa Prevenzione dipendenze si è fatta<br />
carico di inviare il materiale relativo a tale concorso (dépliant e manifesti) fornito<br />
dalla Regione del Veneto a tutti i medici di Medicina generale, ai servizi distrettuali<br />
e ai reparti ospedalieri dell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong>.<br />
corsi per smettere di fumare<br />
L’unità operativa Prevenzione dipendenze ha adottato, secondo le indicazioni<br />
della Regione del Veneto, un trattamento intensivo specialistico per la disassuefazione<br />
dal <strong>fumo</strong> di tabacco, ovvero un approccio psicologico di tipo cognitivocomportamentale<br />
di gruppo, i cosiddetti corsi per smettere di fumare. Si tratta<br />
di un metodo consolidato e di comprovata efficacia: esperienze condotte da più<br />
parti confermano che partecipare ad un gruppo nel quale le persone condividono<br />
tra loro impegno ed obiettivi, permette più facilmente di smettere di fumare e di<br />
mantenere nel tempo tale scelta positiva.<br />
I gruppi sono condotti da uno psicologo esperto in materia, con un massimo di<br />
25 partecipanti. Accanto all’intervento di counselling strutturato messo in atto dal<br />
medico di Medicina generale, si può prescrivere al paziente fumatore la partecipazione<br />
ad un corso. I corsi sono rivolti a fumatori che:<br />
L manifestano particolari difficoltà a raggiungere la completa astinenza dal <strong>fumo</strong>,<br />
senza distinzione di sesso, età, intensità dell’abitudine al <strong>fumo</strong> (numero di sigarette<br />
fumate) e punteggio ottenuto al test di Fagerström;<br />
L presentano difficoltà a mantenere l’astinenza nel tempo.<br />
Il corso è strutturato in tre parti, che prevedono compessivamente tredici incontri<br />
di due ore ciascuno.<br />
fase intensiva composta di cinque incontri consecutivi, dal lunedì al venerdì.<br />
Ogni incontro si apre con una breve parte informativa riguardante il <strong>fumo</strong> e i benefici<br />
dello smettere di fumare e di uno stile di vita sano, seguita da una discussione<br />
e un confronto in gruppo, condotti da uno psicologo, al fine di modificare gli<br />
atteggiamenti e i comportamenti relativi al <strong>fumo</strong>. Il fine consiste nell’analizzare e<br />
nel far riflettere sui significati personali e collettivi attribuiti al <strong>fumo</strong>, nel rafforzare<br />
le motivazioni personali che portano alla scelta di smettere di fumare sancita dalla<br />
sottoscrizione del contratto di astensione dal <strong>fumo</strong>, nell’affrontare ed elaborare le<br />
paure legate alla cessazione, nel valorizzare i benefici che si ottengono smettendo<br />
di fumare, nel promuovere un clima di collaborazione e di aiuto reciproco. Attraverso<br />
rinforzi positivi quali l’approvazione, il sostegno, la valorizzazione dei<br />
successi quotidiani, l’identificazione di auto-ricompense, si contribuisce ad aumentare<br />
e rafforzare l’autostima.<br />
fase di sostegno composta da sette incontri a cadenza prima bisettimanale e poi<br />
settimanale allo scopo di rafforzare e mantenere nel tempo la decisione di smettere<br />
di fumare e prevenire le ricadute. Grazie al supporto di gruppo vengono identificate<br />
le situazioni a rischio e le strategie utili per la gestione della ricaduta, oltre<br />
all’elaborazione della nuova immagine di sé che emerge dalla nuova esperienza di<br />
non fumatore.<br />
fase di follow-up composta da un primo incontro a distanza di un mese e di<br />
successivi quattro incontri ogni sei mesi per due anni. I follow-up vengono svolti<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
18<br />
corsi per smettere di fumare<br />
data luogo conduttore n. partecipanti<br />
in collaborazione con i medici di Medicina generale e il distretto socio-sanitario di Marcon e Quarto d’Altino, Comune di Marcon<br />
marzo 1997 Marcon Daniela Sanavio e Rossana Brognaro 9<br />
maggio 1998 Mestre Chirignago Daniela Sanavio e Annarosa Pettenò 42<br />
ottobre 1998 Mestre Chirignago Annarosa Pettenò e Martina Di Pieri 33<br />
gennaio 1999 Mestre Chirignago Annarosa Pettenò 25<br />
ottobre 1999 Mestre Chirignago Annarosa Pettenò 26<br />
ottobre 2001 Marghera Annarosa Pettenò 25<br />
in collaborazione con i medici di Medicina generale e il distretto socio-sanitario di Venezia centro storico<br />
dicembre 2001 Venezia Martina Di Pieri 14<br />
in collaborazione con i medici di Medicina generale e l’unità operativa di Cardiologia e Amici del cuore di Venezia<br />
maggio 2004 Venezia Annarosa Pettenò 22<br />
settembre 2004 Venezia Annarosa Pettenò 22<br />
aprile 2005 Venezia Annarosa Pettenò 20<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
Astensione dal tabacco.<br />
58%<br />
fine corso<br />
attraverso un incontro di gruppo per permettere di condividere le esperienze vissute<br />
nel periodo trascorso, di verificare e discutere in gruppo problemi e difficoltà<br />
incontrate, e anche i successi ottenuti. Nel caso la persona sia assente all’incontro,<br />
il follow-up viene svolto telefonicamente.<br />
Dal 1997 ad oggi l’unità operativa Prevenzione dipendenze ha organizzato direttamente<br />
o ha fornito la propria collaborazione per la realizzazione di dieci corsi che<br />
hanno coinvolto complessivamente 238 persone.<br />
Le percentuali di successo riportate dai corsi per smettere di fumare secondo la<br />
stima della Regione del Veneto oscillano dal 20 al 40% di astinenti a distanza di<br />
un anno. La percentuale di persone che hanno smesso di fumare nei corsi svolti<br />
nell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong> sono del 33% a <strong>12</strong> mesi.<br />
Dai risultati emersi possiamo osservare che il periodo più critico per le ricadute<br />
sembra essere il primo anno, mentre nel secondo anno si nota un assestamento<br />
nel numero di ex fumatori. Inoltre, ci sembra importante sottolineare ciò che non<br />
emerge da queste percentuali e cioè il lavoro svolto a livello motivazionale. Benché<br />
alcune persone non abbiano smesso durante il corso, hanno maturato comunque<br />
una maggiore consapevolezza e hanno ridotto alcuni comportamenti dannosi per<br />
gli altri (<strong>fumo</strong> passivo).<br />
45%<br />
dope 6 mesi<br />
33%<br />
dopo <strong>12</strong> mesi<br />
32%<br />
dopo 18 mesi<br />
31%<br />
dopo 24 mesi
19<br />
smetti & vinci<br />
Smetti & vinci è un concorso internazionale a premi per fumatori ai quali si chiede<br />
di smettere di fumare per tutto il mese di maggio. Chi desidera partecipare deve<br />
compilare una scheda e trovare un testimone (solitamente il medico di famiglia o<br />
un altro operatore sanitario) che garantisca l’astinenza dal <strong>fumo</strong> per tutto il periodo<br />
del concorso. Al termine delle quattro settimane vengono estratti i vincitori e il<br />
comitato organizzatore effettua una verifica attraverso il testimone e due test non<br />
invasivi (uno per misurare il valore di monossido di carbonio nel respiro, l’altro la<br />
quantità di cotinina presente nelle urine).<br />
Il concorso Smetti & vinci i non si svolge solo in Italia: l’iniziativa denominata Quit<br />
and Win è nata negli anni ottanta ed è stata organizzata a livello internazionale in<br />
sei edizioni (1994, 1996, 1998, 2000, 2002 e 2004) dal ktl (Istituto nazionale per<br />
la sanità pubblica finlandese) con il supporto dell’oms.<br />
L’Italia ha aderito all’iniziativa per la prima volta nel 1998 con la sola partecipazione<br />
della Regione del Veneto. Nel 2004 hanno aderito: Veneto, Emilia Romagna,<br />
Piemonte, Toscana, Trentino Alto Adige, otto aziende sanitarie locali Lombarde<br />
(Pavia, Como, Lecco, Cremona, Sondrio, Bergamo, Varese e Lodi), tre del Friuli<br />
(Trieste, Gorizia e Pordenone) e quella di Brindisi. A quest’ultima edizione ita-<br />
liana – che ha visto il patrocinio dell’oms, dell’Osservatorio <strong>fumo</strong>, alcol e droga<br />
(Istituto superiore di sanità), della Lega italiana per la lotta contro i tumori, della<br />
Federfarma, di Assofarm, della Federazione italiana contro le malattie polmonari<br />
sociali e la tubercolosi e della Rete italiana città sane dell’oms – hanno partecipato<br />
8172 fumatori.<br />
L’aspetto più importante è la dimostrazione dell’efficacia del concorso, verificata<br />
in tutte le precedenti edizioni attraverso un follow-up standardizzato: dopo un<br />
anno la percentuale media di successo era del 20%. Un risultato di grande rilievo<br />
se pensiamo che ogni anno meno del 3% dei fumatori riesce a smettere da solo.<br />
All’edizione italiana del 2002 hanno partecipato 6368 fumatori. Al follow-up, effettuato<br />
su un campione di 1000 partecipanti, addiritturaa il 36% (pari a 2300<br />
fumatori) riferiva un’astinenza continuativa a un anno dal concorso.<br />
Il concorso Smetti & vinci i è un modo innovativo di fare promozione alla salute<br />
con le stesse tecniche di comunicazione delle multinazionali che promuovono le<br />
sigarette. È ormai dimostrato infatti che i messaggi positivi (i benefici derivanti<br />
dallo smettere) sono molto più efficaci di quelli “terroristici” (i danni del tabagismo),<br />
sia sul piano dei consigli personali al fumatore sia negli interventi di comunità<br />
con informazioni diffuse attraverso i media alla popolazione.<br />
tratto da www.smettievinci.it<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
le schede operative<br />
Al fine di rendere più completa la proposta del percorso in 4 passi (> p. 10) sono state<br />
predisposte delle schede operative che possono essere agevolmente fotocopiate o stampate<br />
direttamente scaricandole dal sito www.ulss<strong>12</strong>.ve.it.it<br />
M Schede che contengono degli strumenti utilizzabili dal medico per inquadrare<br />
meglio il caso e seguirlo nel suo percorso.<br />
P Schede<br />
direttamente utilizzabili dal fumatore e il cui contenuto aiuta<br />
il medico nella gestione terapeutica.<br />
C Schede con consigli da fornire al fumatore durante il suo percorso di disassuefazione e che<br />
possono essere utilizzate a integrazione delle indicazioni specifiche fornite dal medico.<br />
1 dati personali M<br />
2 momenti critici sui quali far leva M<br />
3 vantaggi dello smettere di fumare C<br />
4 10 consigli per smettere di fumare C<br />
5 indicazioni comportamentali M<br />
6 test di Fagerström P<br />
7 diario del fumatore P<br />
8 perché smettere di fumare C<br />
9 ricaduta: alcuni consigli C<br />
10 tenere sotto controllo il peso C<br />
11 quanto costa fumare? P<br />
<strong>12</strong> criteri diagnostici M<br />
13 le carte del rischio M
a cura del<br />
Gruppo di lavoro <strong>fumo</strong> e dei<br />
medici di Medicina generale<br />
dell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong><br />
dati personali<br />
scheda<br />
1<br />
nome e cognome<br />
data di nascita<br />
telefono<br />
a quanti anni ha iniziato a fumare?<br />
quante sigarette fuma al giorno?<br />
che sigarette fuma?<br />
quante volte ha cercato di smettere?<br />
fattori di rischio<br />
vantaggi attesi<br />
cardiovascolare Q no Q sì<br />
polmonare Q no Q sì<br />
obesità/sovrappeso Q no Q sì<br />
dislipidemia Q no Q sì<br />
diabete mellito Q no Q sì<br />
contraccezione Q no Q sì<br />
sedentarietà Q no Q sì<br />
altri<br />
data di compilazione della scheda<br />
prossimo appuntamento<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
a cura del<br />
Gruppo di lavoro <strong>fumo</strong> e dei<br />
medici di Medicina generale<br />
dell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong><br />
momenti critici sui quali far leva<br />
Di seguito vengono elencate le situazioni a particolare rischio per il paziente<br />
fumatore che vanno considerate come momenti critici nella storia della<br />
persona sui quali far leva per incidere sulla decisione di smettere di fumare:<br />
scheda<br />
2<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
uso di contraccettivi orali<br />
HRT – terapia ormonale sostitutiva<br />
ipercolesterolemia<br />
diabete<br />
disfunzione erettile<br />
gravidanza e allattamento<br />
paternità<br />
patologie cardio-vascolari<br />
patologie polmonari<br />
asma e allergie<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
Q<br />
patologie gastro-intestinali<br />
ipertensione<br />
patologie ischemiche<br />
patologie ORL<br />
insonnia<br />
uso di ansiolitici<br />
problemi odontoiatrici<br />
problemi familiari<br />
prevenzione tumori<br />
richiesta di certificati sportivi<br />
adolescenti<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
a cura di<br />
Franco Fabbro del Gruppo<br />
di lavoro <strong>fumo</strong> e medico di<br />
Medicina generale dell’azienda<br />
<strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong><br />
vantaggi dello smettere di fumare<br />
Smettere di fumare produce, nelle situazioni specifiche qui indicate,<br />
i seguenti effetti positivi:<br />
scheda<br />
3<br />
contraccettivi riduce i rischi tromboembolici<br />
HRT – terapia ormonale sostitutiva riduce i rischi tromboembolici<br />
ipercolesterolemia innalza il colesterolo HDL<br />
diabete riduce l’incidenza della malattia<br />
impotenza minor rischio e minor incidenza<br />
gravidanza maggiore peso del feto (da 40 a 400 grammi), minore abortività<br />
menopausa innalzamento dell’età<br />
patologie cardiovascolari riduce di 1,7 volte il rischio di coronaropatie<br />
smettere<br />
di fumare<br />
aumenta<br />
l’aspettativa<br />
di vita di<br />
5,8 anni<br />
patologie polmonari riduce di 6,1 volte bronchite ed enfisema;<br />
riduce di 10,8 volte nel fumatore moderato e di 30 volte nel forte fumatore<br />
il rischio di tumore del polmone<br />
patologie gastrointestinali riduce di 2,8 volte il rischio di ulcera peptica<br />
ipertensione riduce di 1,5 volte il rischio<br />
patologie ORL riduce di 3,4 volte il rischio di cancro della bocca e di 5,4 volte<br />
il cancro della laringe<br />
prevenzione di altri tumori riduce di 1,9 volte il rischio di cancro della vescica<br />
e di 1,5 quello del rene.<br />
Smettere di fumare a 50 anni evita i due terzi del rischio cumulativo di tumore<br />
del polmone e smettere a 40 anni evita la quasi totalità del rischio di cancro,<br />
oltre che di malattie vascolari e respiratorie.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
tratto da<br />
www.smettievinci.it<br />
1<br />
Smettere<br />
10 consigli per smettere di fumare<br />
completamente da un giorno all’altro.<br />
Decidere il giorno in cui si vuole smettere.<br />
scheda<br />
4<br />
2<br />
Eliminare<br />
ogni pacchetto di sigarette, ogni accendino e tutti gli<br />
oggetti che possono ricordare il <strong>fumo</strong>: è noto che la sigaretta<br />
o il pacchetto superstite sono spesso causa di ricaduta.<br />
3<br />
Cercare<br />
l’aiuto e il sostegno dei familiari e dei colleghi di<br />
lavoro. Informarli della decisione di smettere e chiedere la loro<br />
collaborazione.<br />
4<br />
Individuare<br />
tutte le circostanze che venivano associate alla sigaretta<br />
(caffè/sigaretta, pausa lavoro/sigaretta, televisione/sigaretta) e<br />
mantenere alta l’ attenzione in queste occasioni. Imparare ad<br />
affrontarle in modo nuovo, scoprendo altri motivi di piacere.<br />
5<br />
Se<br />
la voglia di fumare è forte (la crisi, in realtà, dura solo 3-5 minuti),<br />
bere molta acqua, fare alcune profonde inspirazioni e ripassare o<br />
rileggere le ragioni che hanno portato a smettere.<br />
6<br />
La<br />
7<br />
Cercare<br />
8<br />
Aumentare<br />
9<br />
L’eventuale<br />
10<br />
difficoltà a rilassarsi o a concentrarsi e altri disturbi sono legati<br />
alla dipendenza da nicotina e durano poche settimane.<br />
Chiedere consiglio al medico di fiducia.<br />
di frequentare ambienti in cui non si fuma ed evitare<br />
per i primi tempi la compagnia di fumatori.<br />
l’attività sportiva o motoria. Mangiare leggero,<br />
consumare molta frutta e verdura, evitare alcol e caffè.<br />
tendenza a ingrassare può essere tenuta sotto controllo:<br />
è dovuta per lo più al fatto che si tende a sostituire la sigaretta<br />
con il cibo.<br />
È vero che la maggior parte dei fumatori smette solo dopo alcuni<br />
tentativi, ma occorre ricordare che ogni tentativo è diverso dal<br />
precedente e questo potrebbe essere quello buono.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
a cura del<br />
Gruppo di lavoro <strong>fumo</strong> e dei<br />
medici di Medicina generale<br />
dell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong><br />
indicazioni comportamentali<br />
Per affrontare le situazioni che potrebbero presentarsi in seguito alla cessazione del<br />
consumo di sigarette è necessario che il paziente sia adeguatamente preparato.<br />
aumento di peso<br />
È una preoccupazione molto frequente per chi decide di smettere di fumare, soprattutto<br />
per le donne: a volte è il più importante dei motivi per cui si ritorna<br />
a fumare. L’aumento di peso non è superiore ai 2-3 chili e comunque non tutti<br />
ingrassano. Non è necessario seguire una dieta rigida che, soprattutto nelle prime<br />
settimane, sarebbe troppo difficile da sostenere; è più importante cambiare gradualmente<br />
le proprie abitudini alimentari. Ecco delle semplici regole:<br />
L mangiare con tranquillità, lentamente: il senso di sazietà, infatti, insorge dopo circa<br />
15 minuti;<br />
L preferire frutta e verdura fresche e cibi cotti alla griglia o bolliti;<br />
L consumare caramelle e gomme senza zucchero;<br />
L bere molta acqua;<br />
L comprare e consumare per abitudine cibi a basso contenuto calorico;<br />
L evitare di smettere di fumare in prossimità di un periodo di festività o di vacanza: in<br />
queste occasioni, infatti, si tende sempre a mangiare più del necessario;<br />
L bere un bicchiere di acqua prima dei pasti (si può far notare al paziente che i cibi sembreranno<br />
avere un altro sapore e gli odori saranno molto più intensi di prima);<br />
scheda<br />
5<br />
1/3<br />
L praticare attività fisica, anche minima: salire le scale a piedi, andare in bicicletta, scendere<br />
dall’autobus una fermata prima del necessario, parcheggiare l’auto un po’ più lontano<br />
del solito, in modo da camminare almeno trenta minuti al dì a passo svelto.<br />
stipsi<br />
Alcune persone, smettendo di fumare, riferiscono di andare incontro a stipsi.<br />
Ciò è superabile:<br />
L bevendo molta acqua;<br />
L mangiando cibi ricchi di fibre (frutta, verdura e alimenti integrali) che aiutano anche<br />
a disintossicare l’organismo;<br />
L Facendo un po’ di attività fisica, anche leggera, ogni giorno;<br />
L Se il problema persiste, si può eventualmente fornire un aiuto con rimedi<br />
farmacologici per brevi periodi di tempo.<br />
disturbi del sonno<br />
Alcune persone lamentano disturbi del sonno dopo aver smesso di fumare.<br />
Per evitare ciò è utile:<br />
L non bere il caffè dopo cena e ridurre il consumo di bevande ricche di caffeina, come<br />
tè e Coca Cola;<br />
L bere un bicchiere di latte caldo prima di coricarsi.<br />
Irritabilità e difficoltà di concentrazione<br />
Possono presentarsi nel 50-75% delle persone che smettono di fumare. Tali fenomeni<br />
in genere raggiungono la loro massima intensità nelle prime due settimane e<br />
scompaiono nel giro di un mese. Per evitare questi problemi può essere utile:<br />
L prendersi delle piccole pause durante l’attività quotidiana e cercare di riposare un po’<br />
durante il giorno;<br />
L dormire più ore rispetto al solito durante la notte, in modo da essere più riposati<br />
durante la giornata.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
Bisogna inoltre far presente al paziente che consumare alcol, anche in piccole<br />
quantità, può far sentire la necessità impellente di fumare. Pertanto è consigliabile<br />
evitare gli alcolici nelle prime settimane dopo la cessazione del <strong>fumo</strong>, anche perché<br />
bere riduce l’autocontrollo.<br />
Altre situazioni difficili da gestire, perché associate alla sigaretta, possono essere:<br />
il risveglio mattutino, il dopocena (soprattutto se in compagnia di amici), una telefonata,<br />
guidare l’automobile (soprattutto per lunghi viaggi o come passeggero),<br />
guardare la televisione in relax o in compagnia di amici.<br />
Ciò avviene perché la nicotina può dare una sensazione di rilassamento che ben si<br />
associa a questi momenti.<br />
scheda<br />
5<br />
2/3<br />
a cura di<br />
Emanuela Blundetto<br />
del Gruppo di lavoro <strong>fumo</strong><br />
e medico di Medicina generale<br />
dell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong><br />
alibi del fumatore<br />
non ce la posso fare, non ho abbastanza forza di volontà<br />
Si tratta di una sfida importante, troppo importante perché si possa gettare la<br />
spugna senza tentare seriamente. Smettere di fumare, in quanto impegnativo, ti<br />
permette di acquistare maggiore fiducia in te stesso, di aumentare il tuo orgoglio<br />
e l’ammirazione di parenti e amici.<br />
Rivedi le ragioni che ti hanno portato a questa decisione, analizza le situazioni di<br />
maggior desiderio del <strong>fumo</strong> e cerca alcune strategie per superare questi momenti<br />
di difficoltà, perché smettere di fumare è possibile con una buona organizzazione<br />
e non dipende solo dalla forza di volontà, ma dalla capacità di reinventare il proprio<br />
stile di vita.<br />
aumenterò di peso<br />
È opportuno aumentare da subito l’attività fisica e scegliere più frutta e verdura<br />
fresca, bere più acqua e mangiare lentamente.<br />
sono irrequieto, ansioso e ho difficoltà nel dormire<br />
Questi sono dei sintomi d’astinenza da nicotina e sono del tutto transitori, si<br />
superano spontaneamente in poche settimane. Occorre ridurre il numero di caffè<br />
nell’arco della giornata ed evitare quello dopo cena, prenditi delle piccole pause<br />
durante il lavoro, fai delle brevi passeggiate o dei respiri profondi.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
comportamenti che possono aiutare a scongiurare la ripresa del <strong>fumo</strong><br />
L Rileggere la lista delle ragioni per le quali si ha deciso di smettere di fumare<br />
per ricordare quanto è importante questa scelta.<br />
scheda<br />
5<br />
3/3<br />
L Buttare via sigarette, accendini e nascondere il portacenere: è inutile<br />
smettere riducendo il numero di sigarette o fumandone di più leggere.<br />
L Se si sente la mancanza della sigaretta tra le dita, tenere le mani incrociate<br />
o occupate a giocherellare con piccoli oggetti (penna, chiavi, etc.).<br />
L Tutte le volte che si prova una forte tentazione a fumare, contare fino a<br />
cento, fare lunghe inspirazioni ed espirazioni, rileggere le motivazioni per<br />
smettere di fumare.<br />
L Se si sente il desiderio di fumare, masticare caramelle e gomme senza<br />
zucchero.<br />
L Bere molti liquidi non zuccherati e non gasati, acqua e succhi di frutta,<br />
specialmente all’inizio dei pasti.<br />
L Evitare le bevande alcoliche, il caffè o altre bevande di solito associate<br />
alla sigaretta.<br />
L Aumentare il consumo di frutta e verdura. Se si sente il bisogno di mangiare<br />
qualcosa tra i pasti, accontentarsi di un frutto, un pacchetto di crackers o<br />
due-tre grissini.<br />
L Alzarsi subito da tavola, lavarsi i denti, fare una passeggiata o tenersi<br />
comunque occupati in un modo piacevole (andare al cinema, praticare un<br />
hobby, etc.).<br />
L Pulire accuratamente l’auto, la casa e gli indumenti, in modo da togliere ogni<br />
odore di <strong>fumo</strong>.<br />
L Lavarsi i denti.<br />
L Far sapere a familiari e amici che si è deciso di smettere di fumare e chiedere<br />
il loro supporto per mantenere tale decisione.<br />
L Frequentare ambienti dove non si fuma ed evitare la compagnia di fumatori,<br />
almeno per i primi tempi.<br />
L Evitare di mettersi alla prova: essere un non-fumatore è un impegno a lungo<br />
termine e un cambiamento importante dello stile di vita.<br />
L Non scoraggiarsi se si è verificata una ricaduta: ricominciare da capo, con<br />
fiducia in se stessi e determinazione, sfruttando l’esperienza maturata.<br />
L Mettere da parte i soldi che si risparmiano non fumando e farsi un regalo,<br />
magari per festeggiare la prima settimana senza <strong>fumo</strong>.<br />
L Prendere nota di tutti i benefici (alito più fresco, abiti e casa più profumati,<br />
etc.) che si sono notati da quando si è smesso di fumare: tenerli sempre a<br />
mente per rafforzare la propria decisione di smettere.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
test di Fagerström<br />
grado di dipendenza da nicotina<br />
scheda<br />
6<br />
Dopo quanto tempo dal risveglio<br />
accende la prima sigaretta?<br />
entro 5 minuti 3<br />
entro 6-30 minuti 2<br />
entro 31-60 minuti 1<br />
dopo 1 ora 0<br />
Fatica a non fumare in luoghi<br />
in cui è proibito?<br />
sì 1<br />
no 0<br />
A quale sigaretta le costa di più<br />
rinunciare?<br />
la prima del mattino 1<br />
qualsiasi altra 0<br />
Quante sigarette fuma al giorno?<br />
10 o meno 0<br />
11-20 1<br />
21-30 2<br />
31 o più 3<br />
Fuma più frequentemente durante la<br />
prima ora dal risveglio che durante il<br />
resto del giorno?<br />
Fuma anche quando è così malato da<br />
passare a letto la maggior parte del<br />
giorno?<br />
sì 1<br />
no 0<br />
sì 1<br />
no 0<br />
Livelli di dipendenza<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
molto forte<br />
forte<br />
media<br />
lieve<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
ealizzato da<br />
Daniela Orlandini e<br />
Annarosa Pettenò<br />
azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong>,<br />
unità operativa Prevenzione<br />
dipendenze<br />
diario del fumatore<br />
La ricerca di uno stile di vita libero dal <strong>fumo</strong> verrà accompagnata da un diario di<br />
a<br />
viaggio dove annotare, giorno dopo giorno, i momenti critici, le difficoltà incontrate,<br />
ma anche i successi ottenuti.<br />
Fermarsi a riflettere e fare quotidianamente il punto della situazione sarà utile per<br />
analizzare le circostanze che vengono associate con maggior frequenza alla sigaretta,<br />
per riconoscere i momenti in cui c’è maggior bisogno di sostegno, per mettere<br />
a fuoco le motivazioni per smettere di fumare.<br />
scheda<br />
7<br />
perché ho deciso di smettere di fumare<br />
Per rafforzare la decisione di smettere di fumare è importante evidenziare tutti i<br />
motivi per cui si vuol smettere.<br />
Riflettere sulle ragioni che spingono a fare questa scelta.<br />
Scrivere i vantaggi che possono derivare dalla decisione di smettere di fumare:<br />
per queste ragioni decido di smettere di fumare dal giorno...<br />
quando mi è venuta voglia di fumare.<br />
ora<br />
... e adesso facciamo i conti!<br />
Q non ho fumato<br />
descrizione<br />
della situazione<br />
per abitudine<br />
per situazione<br />
favorevole<br />
Q ho fumato n. sigarette<br />
cosa posso fare<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
tratto da<br />
www.non<strong>fumo</strong>piu.com<br />
www.nonfumatori.it<br />
www.istitutotumori.mi.it<br />
www.smettere.com<br />
www.ionon<strong>fumo</strong>.it<br />
perché smettere di fumare?<br />
perché dopo<br />
8 ore l’ossigeno contenuto nel sangue torna alla normalità<br />
24 ore il monossido di carbonio viene eliminato dal corpo<br />
2 giorni i sensi del gusto e dell’olfatto migliorano<br />
3 giorni con il rilassamento del tubo bronchiale è più facile respirare,<br />
aumenta la capacità polmonare in quanto si sta eliminando la<br />
nicotina dal corpo<br />
1 settimana ci si accorge di avere più fiato, più forza, più energia, più voglia<br />
di fare… più tempo per se stessi<br />
3 settimane il lavoro o le attività che si svolgono risultano più facili<br />
scheda<br />
8<br />
1/2<br />
un mese<br />
il sesso migliora: secondo molti studi, il <strong>fumo</strong> causa impotenza,<br />
dopo un mese senza sigarette la circolazione sanguigna si potenzia,<br />
aumentando la possibilità di avere una sana erezione<br />
3 mesi la tosse cronica solitamente sparisce<br />
3-6 mesi 1/3 della popolazione che è aumentata di peso ritorna al peso<br />
normale<br />
altri benefici<br />
il viso appare generalmente più<br />
disteso e più pulito, il colorito<br />
diviene più roseo;<br />
gli occhi sono più limpidi,<br />
si riducono le occhiaie e<br />
le borse palpebrali;<br />
l’alito è più fresco;<br />
i capelli non sono più impregnati<br />
di <strong>fumo</strong> stantio;<br />
tutta la persona appare più ordinata.<br />
3-9 mesi la respirazione migliora e la funzione polmonare aumenta<br />
del 20/30%<br />
cosa dicono alcune persone che hanno smesso di fumare<br />
L Ho più energia.<br />
L Mi sento più in forma.<br />
L Le mie prestazioni sportive sono migliorate.<br />
L Quando mi sveglio la mattina mi sento più fresco.<br />
L Respiro meglio.<br />
L Ho riscoperto i sapori e gli odori.<br />
L Risparmio <strong>12</strong>0 euro al mese!<br />
L L’odore sui vestiti è sparito.<br />
L Ho un aspetto migliore.<br />
L Non mi devo più preoccupare dei miei polmoni.<br />
L Non tossisco più.<br />
L Non ho più mal di testa.<br />
L Ho mal di gola più raramente.<br />
L Sono meno nervosa.<br />
L Mi dicono che sono ringiovanita.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
Continuando a fumare si rischia di ammalarsi seriamente. Smettere di fumare è il gesto più importante<br />
che si può fare, indipendentemente dall’età e dal numero di anni durante i quali si è<br />
stati fumatori. Sul <strong>fumo</strong> sopravvivono autentiche bugie e false idee, in molti casi perpetuate dalla<br />
pubblicità e dai “venditori di <strong>fumo</strong>”. Smascheriamo alcune tra le più diffuse.<br />
chi fuma ha più fascino<br />
Denti e dita ingialliti, alito pesante, occhi arrossati, pelle spenta e solcata da rughe, il respiro mozzato<br />
alla prima rampa di scala: sarebbe questo il bel biglietto di presentazione che rende più affascinante<br />
un fumatore? Al contrario, chi fuma sarà tenuto a distanza da tutti coloro, e sono sempre<br />
di più, che non ne vogliono proprio sapere di farsi affumicare dai propri vicini.<br />
scheda<br />
8<br />
2/2<br />
il <strong>fumo</strong> fa bene all’amore<br />
Forse è vero nei film e nella pubblicità delle sigarette, vale a dire nel mondo delle illusioni. Quando<br />
facciamo ritorno nella realtà, scopriamo che il <strong>fumo</strong> fa male all’amore del maschio e aumenta<br />
sensibilmente il rischio di impotenza. La ragione è semplice: la nicotina tende a stringere i vasi<br />
sanguigni e a ridurre l’afflusso al pene del sangue necessario all’erezione. Gli uomini e le donne<br />
che fumano sono anche meno fecondi: il <strong>fumo</strong> riduce la densità dello sperma e altera gli assetti<br />
ormonali.<br />
fumare vuol dire “sono grande”<br />
Questa idea è diffusa soprattutto tra gli adolescenti. Ed è un’idea debole. Con una sigaretta in bocca<br />
a 13 o 14 anni si diventa solamente una “pecora” che imita un modello imposto da altri. “Grande”<br />
è semmai chi raggiunge autonomia e consapevolezza di sé, chi fa le proprie scelte e decide da<br />
solo il proprio stile di vita, senza farsi condizionare dal “gregge” o dal “capobranco”.<br />
fumare aiuta la concentrazione<br />
Il <strong>fumo</strong> produce questo risultato solo a breve termine, poi segue un effetto opposto. Anche nei<br />
confronti dello stress, il <strong>fumo</strong> sviluppa una reazione analoga.<br />
se si smette, s’ingrassa<br />
Gli ex fumatori tendono a ingrassare di alcuni chili: mangiano più cibo e bevono più alcol per<br />
compensare la mancanza di sigarette, perché il <strong>fumo</strong> tende a ridurre l’appetito e la nicotina tende<br />
ad accelerare il metabolismo. Non si tratta però di una condanna ineluttabile. C’è chi smette senza<br />
ingrassare, facendo un po’ di esercizio fisico e seguendo una dieta equilibrata e ricca di vegetali.<br />
il <strong>fumo</strong> passivo non fa male<br />
Le prove scientifiche sui danni del <strong>fumo</strong> passivo sono ormai molte. Chi assorbe il <strong>fumo</strong> degli<br />
altri, solo per citare alcune delle conseguenze, aumenta del 50% il rischio di ammalarsi di cancro<br />
al polmone, di bronchite cronica e di enfisema polmonare. Bronchite cronica e altre patologie respiratorie<br />
affliggono molti bambini, principali vittime del <strong>fumo</strong> subìto. Si può discutere sull’entità<br />
dei danni provocati dal <strong>fumo</strong> passivo, non certo sulla loro esistenza.<br />
non è vero che fa male a tutti<br />
“Mio nonno ha 90 anni, ha sempre fumato molto, eppure non ha il cancro”. Fumare non dà la certezza<br />
di sviluppare il cancro, ma aumenta sensibilmente la probabilità che prima o poi ciò accada.<br />
Il nonno fumatore, insomma, è stato fortunato.<br />
ormai è tardi per smettere<br />
Non è mai troppo tardi. Già dopo 2 ore che si è spenta l’ultima sigaretta, la nicotina comincia a<br />
essere eliminata dal corpo, dopo 24 il monossido di carbonio scompare dall’organismo e i polmoni<br />
cominciano ad espellere sostanze nocive. Dopo due settimane migliora la circolazione. Nel giro di<br />
un anno diminuisce il rischio di infarto, in cinque anni si dimezza il rischio di cancro al polmone.<br />
Dopo 15-20 anni il rischio di tumore o di un infarto torna a essere uguale a quello di un non<br />
fumatore.<br />
le sigarette light non sono nocive<br />
Falso. Le sigarette a basso tenore di catrame e nicotina servono a poco perché si finisce per fumarne<br />
di più e si tende ad aspirarle in modo più profondo, perché il fumatore cerca di raggiungere<br />
comunque la dose di nicotina a cui è assuefatto.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
icaduta: alcuni consigli<br />
In caso di ricaduta non bisogna disperare, perché molti ex fumatori sono riusciti<br />
solo dopo vari tentativi a smettere in modo definitivo: soffermarsi a considerare i<br />
motivi della ricaduta aiuta a conoscere meglio la propria situazione e può essere<br />
utile per preparare un nuovo programma anti<strong>fumo</strong>.<br />
Le principali situazioni che facilitano le ricadute, e che devono essere evitate,<br />
sono quelle che prima stimolavano il desiderio maggiore di <strong>fumo</strong>. Ecco quattro<br />
strategie antiricaduta:<br />
scheda<br />
9<br />
strategia elusiva evitare feste, inviti di fumatori, cene prolungate e tutte le situazioni<br />
maggiormente rischiose per le abitudini del fumatore;<br />
strategia di ripiegamento cercare di dimenticare l’impellente desiderio di fumare,<br />
che fortunatamente dura breve tempo, distraendosi e cercando una via<br />
d’uscita o un’alternativa;<br />
strategia difensiva se la voglia si manifesta quando non è possibile reagire fisicamente,<br />
per esempio mentre si guida, bisogna cercare di indirizzare il pensiero su<br />
altri problemi, oppure masticare una gomma o concentrarsi su immagini spiacevoli<br />
inerenti ai danni che il <strong>fumo</strong> causa;<br />
strategia di differimento se il desiderio compare improvvisamente, cercare di<br />
aspettare almeno 5 minuti prima di tentare di soddisfarlo, perché probabilmente<br />
dopo questo breve tempo la voglia passerà.<br />
L Non disperare. A molti è successo lo stesso.<br />
L Procedere con lucidità: è più utile il ragionamento<br />
che l’autocommiserazione.<br />
L Stabilire un nuovo giorno per smettere di fumare e<br />
procedere come nell’ultimo tentativo.<br />
L Ricordare che ogni sigaretta in più fa mettere radici<br />
sempre più profonde all’abitudine di fumare e<br />
smettere diventa più difficile.<br />
L Se si prova un grande desiderio di fumare, scrivere<br />
i vantaggi avuti da quando si è smesso (ad es.<br />
benessere fisico, accettazione sociale, sensazione di<br />
libertà, miglioramento prestazioni sportive, nessun<br />
odore di <strong>fumo</strong> addosso, risparmio, etc.).<br />
L Se non ci si sente sicuri, procedere per piccoli passi:<br />
impegnarsi a non fumare per 24 ore e, se ci si riesce,<br />
farlo anche per le 24 ore successive.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
tratto da<br />
www.letitbe.ch<br />
tenere sotto controllo il peso<br />
scheda<br />
10<br />
Spesso i fumatori che intendono abbandonare la sigaretta temono di aumentare di<br />
peso. L’aumento effettivo risulta però spesso molto più limitato di quanto si può<br />
pensare in un primo momento. In media, dopo aver smesso di fumare, si riscontra<br />
un aumento che varia dai due ai quattro chili; per la metà degli ex fumatori l’aumento<br />
risulta addirittura inferiore.<br />
L’aumento di peso ha diverse cause, che presentano anche lati positivi.<br />
L<br />
L<br />
L<br />
Già due giorni dopo aver smesso di fumare l’olfatto e il gusto sono più raffinati.<br />
I cibi hanno un gusto migliore e, per il piacere di un buon piatto, cresce<br />
l’appetito.<br />
Il <strong>fumo</strong> aumenta il bisogno di energie e quindi l’organismo “consuma di più”.<br />
Per questo molti ricorrono alla sigaretta per tenere sotto scacco il peso corporeo.<br />
Dopo che si è smesso di fumare, il metabolismo si regolarizza e l’organismo<br />
richiede meno energie. Così, se si continua a mangiare come prima, si<br />
mette su qualche chilo. Le calorie sono fornite soprattutto da grassi, zuccheri<br />
e alcol.<br />
Il cibo può assumere il ruolo di sostituto del <strong>fumo</strong>. Invece della sigaretta ci si<br />
infila in bocca un boccone dopo l’altro.<br />
Lo sguardo alla bilancia però non deve assolutamente distogliere dal traguardo<br />
che ci si è prefissati: smettere di fumare. Molto presto ci si accorgerà dei numerosi<br />
pro di una vita senza <strong>fumo</strong>.<br />
consigli per evitare i chili di troppo<br />
II peso può essere tenuto sotto controllo affrontando il problema su due fronti:<br />
mangiare quello che piace, senza appesantire il fisico con una dose eccessiva di<br />
calorie; fare più attività fisica durante le abitudini quotidiane, perché l’organismo<br />
bruci più calorie.<br />
alimentazione<br />
Mangiare cose sane. Fidarsi del senso<br />
del gusto appena riscoperto e intraprendere<br />
nuovi percorsi culinari. Variare<br />
l’alimentazione: frutta e verdura<br />
fresca, insalata, pesce, pollo. Attenzione<br />
però ai grassi, che si annidano soprattutto<br />
in alcune carni, in insaccati,<br />
formaggi, salse, maionese.<br />
Gustare il cibo, anche se si ha una fame<br />
da lupi. Analizzare il proprio comportamento,<br />
cercare di capire quando si è<br />
sazi e non continuare a mangiare solo<br />
per golosità. Masticare bene: saliva e<br />
cibo ben sminuzzato facilitano la digestione.<br />
Bere molta acqua: almeno<br />
un litro e mezzo al giorno.<br />
movimento<br />
Senza <strong>fumo</strong> ci si sente più in forma. Si può così tornare a vivere<br />
la giornata con più slancio: usare le scale invece dell’ascensore,<br />
fare la spesa in bicicletta, scendere dall’autobus una o due fermate<br />
prima e continuare a piedi. Si può cominciare pian piano,<br />
per aumentare poi col tempo, in modo da fare ogni giorno, con<br />
energia, trenta minuti di movimento.<br />
Chi già prima di smettere di fumare praticava un’attività fisica,<br />
ha maggiori probabilità di liberarsi definitivamente del <strong>fumo</strong>:<br />
– grazie allo sport compaiono più raramente, o addirittura mai,<br />
i sintomi dell’astinenza, quali cattivo umore, irritabilità, mal di<br />
testa, stanchezza e disturbi del sonno;<br />
– lo sport rilassa e perciò la sigaretta per combattere lo stress<br />
diventa superflua.<br />
Sono particolarmente indicate le pratiche sportive che richiedono<br />
resistenza: camminare con andatura veloce, corsa, bicicletta,<br />
nuoto. Se durante la corsa o pedalando si ha ancora abbastanza<br />
fiato per chiacchierare con frasi intere, significa che si<br />
sta tenendo l’andatura giusta.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
tratto da<br />
Smettere di fumare...<br />
Guida pratica da leggere,<br />
compilare e personalizzare,<br />
Istituto Superiore di Sanità,<br />
Osservatorio Fumo, Alcol e<br />
Droga, 2003<br />
quanto costa fumare?<br />
Come avrà più volte avuto modo di constatare, fumare comporta una grossa<br />
spesa per le sue tasche. La invitiamo quindi a fare un rapido calcolo dei soldi<br />
che spende per le sigarette.<br />
scheda<br />
11<br />
sigarette fumate al giorno n.<br />
prezzo del pacchetto<br />
euro<br />
Ora calcoli quanto spende:<br />
al giorno<br />
euro<br />
alla settimana<br />
euro<br />
al mese<br />
euro<br />
all’anno<br />
euro<br />
Probabilmente è la prima volta che si ferma a fare questo calcolo. I soldi che si<br />
possono risparmiare sono molti. A questo punto può fare un elenco delle cose<br />
che può comprare con i soldi che risparmierà non fumando più.<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
1<br />
American Psychiatric<br />
Association, Diagnostic and<br />
Statistical Manual of Mental<br />
Disorders dsm iv, Washington<br />
dc, American Psychiatric<br />
Press 1994.<br />
criteri diagnostici per la dipendenza<br />
da nicotina<br />
tolleranza Assenza di nausea, vertigini<br />
e altri sintomi caratteristici nonostante<br />
l’uso di quantità considerevoli di<br />
nicotina o da una diminuzione dell’effetto<br />
che si osserva con l’uso continuativo<br />
della stessa quantità di prodotti contenenti<br />
nicotina.<br />
astinenza La cessazione dell’uso<br />
di nicotina produce una ben definita<br />
sindrome di astinenza.<br />
criteri diagnostici<br />
Secondo il dsm iv 1 la dipendenza da nicotina fa parte dell’ampia categoria delle<br />
dipendenze da sostanze, anche se alcuni dei criteri generici non sembrano applicabili,<br />
mentre altri richiedono ulteriori dimostrazioni.<br />
La dipendenza e l’astinenza da nicotina si possono sviluppare con l’uso di tutte le<br />
forme di tabacco (sigarette, tabacco da masticare, tabacco da fiuto, pipe e sigari).<br />
La relativa capacità di questi prodotti di dare dipendenza o di indurre astinenza è<br />
associata alla rapidità caratteristica della via di somministrazione (decrescente dal<br />
<strong>fumo</strong>, alla via orale e a quella transdermica) e al contenuto in nicotina<br />
del prodotto.<br />
La dipendenza da nicotina si caratterizza per la presenza di tolleranza<br />
alla nicotina e, alla cessazione dell’uso, di una sindrome di astinenza<br />
ben definita. Molti soggetti che fanno uso di nicotina infatti la assumono<br />
per attenuare o evitare i sintomi di astinenza, al mattino appena<br />
svegli o dopo essere stati in ambienti dove l’uso era proibito.<br />
scheda<br />
<strong>12</strong><br />
1/2<br />
altre caratteristiche della dipendenza da nicotina<br />
secondo il DSM IV sono:<br />
L la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più lunghi<br />
rispetto a quanto previsto dal soggetto (ad esempio le proprie scorte di<br />
sigarette vengono consumate più rapidamente del previsto);<br />
L desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso;<br />
L una grande quantità di tempo viene spesa a fumare (ad esempio fumando a<br />
catena);<br />
L il soggetto decide di rinunciare a una attività perché si svolge in ambienti dove<br />
il <strong>fumo</strong> è proibito con conseguente interruzione o riduzione di importanti<br />
momenti sociali, lavorativi o ricreativi;<br />
L uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza dei danni che<br />
il <strong>fumo</strong> comporta per la salute (ad esempio continuare a fumare in presenza<br />
di una patologia indotta dal <strong>fumo</strong>, come una bronchite o una malattia<br />
polmonare cronica ostruttiva).<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
criteri diagnostici per astinenza da nicotina<br />
A Uso giornaliero di nicotina per almeno<br />
alcune settimane.<br />
B Brusca cessazione dell’uso, o riduzione della<br />
quantità di nicotina usata, seguita entro<br />
24 ore da quattro (o più) dei seguenti segni:<br />
umore disforico o depresso;<br />
insonnia;<br />
irritabilità, frustazione o rabbia;<br />
ansia;<br />
difficoltà di concentrazione;<br />
irrequietezza;<br />
diminuzione della frequenza cardiaca;<br />
aumento dell’appetito o del peso.<br />
C I sintomi del criterio B provocano disagio<br />
clinicamente significativo o menomazione<br />
del funzionamento sociale, lavorativo o<br />
di altre aree importanti.<br />
D I sintomi non sono dovuti a una condizione<br />
medica generale e non sono meglio spiegati<br />
con un altro disturbo mentale.<br />
1<br />
www.ministerosalute.<br />
it classificazione statistica<br />
internazionale delle malattie<br />
e dei problemi sanitari<br />
correlati icd-10.<br />
Diversi comportamenti associati alla dipendenza da nicotina sembrano predittivi<br />
di una maggiore difficoltà a interromperne l’uso: fumare presto dopo il risveglio,<br />
fumare anche quando si è ammalati, difficoltà di trattenersi dal fumare, il riscontrare<br />
che la prima sigaretta del giorno è quella a cui è più difficile rinunciare. Anche<br />
il numero di sigarette fumate al giorno, il contenuto in nicotina e il numero<br />
di pacchetti consumati all’anno sono correlati alla probabilità che il soggetto ha<br />
di smettere di fumare.<br />
La dipendenza da nicotina è più comune fra i soggetti affetti da altri disturbi<br />
mentali. A seconda della popolazione studiata, fumano dal 55%<br />
al 90% dei soggetti con altri disturbi mentali, contro un 30%<br />
di fumatori nella popolazione generale. I disturbi dell’umore, di<br />
ansia e i disturbi correlati a sostanze diverse possono essere più<br />
frequenti in soggetti che fumano rispetto agli ex fumatori e a<br />
quelli che non hanno mai fumato.<br />
L’astinenza da nicotina è una sindrome che si sviluppa in<br />
seguito alla brusca cessazione, o riduzione, dell’uso di prodotti<br />
contenenti nicotina, dopo un periodo prolungato (almeno di<br />
parecchie settimane) di uso giornaliero (> criterio A).<br />
La sindrome di astinenza include quattro o più dei sintomi<br />
elencati (> criterio B).<br />
I sintomi di astinenza causano disagio clinicamente significativo<br />
o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre<br />
aree importanti (criterio C).<br />
Nei soggetti che fumano sigarette, la frequenza cardiaca diminuisce<br />
da 5 a <strong>12</strong> battiti al minuto nei primi giorni successivi alla<br />
cessazione del <strong>fumo</strong> e il peso aumenta mediamente di 2-3 kg durante<br />
il primo anno dalla interruzione. Lievi sintomi di astinenza<br />
possono verificarsi dopo il passaggio a sigarette a basso contenuto<br />
di catrame/nicotina e dopo sospensione dell’uso di tabacco in<br />
altre forme (da masticare, gomma o cerotti alla nicotina).<br />
Il bisogno impellente (craving) g è un elemento importante nell’astinenza da nicoti-<br />
na e può rendere conto della difficoltà che i soggetti incontrano nell’interrompere<br />
l’uso di prodotti contenenti nicotina. Altri sintomi associati all’astinenza da nicotina<br />
comprendono il desiderio di dolci e la compromissione delle prestazioni nelle<br />
prove che richiedono vigilanza.<br />
relazione con i criteri diagnostici ICD-10<br />
I set di criteri del dsm-iv e dell’ icd-10 per astinenza da nicotina presentano alcuni<br />
item differenti. La lista dell’icd-10 1 include: craving, malessere, tosse e ulcerazioni<br />
della bocca; non include, invece, la diminuzione della frequenza cardiaca indicata<br />
dal dsm-iv. Inoltre l’icd-10 considera i disturbi psichici e comportamentali dovuti<br />
all’uso di tabacco (F17), non limitandosi alla sola nicotina.<br />
scheda<br />
<strong>12</strong><br />
2/2<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
tratto da<br />
Prevenzione della malattia<br />
coronarica nella pratica clinica,<br />
raccomandazioni della seconda<br />
joint task force di società<br />
scientifiche europee e di altre<br />
società sulla prevenzione<br />
coronaria, redatto da David<br />
Wood, Guy De Backer, Ole<br />
Faergeman, Lan Graham,<br />
Giuseppe Mancia, Kalevi Pyörälä<br />
e dai membri della task force,<br />
tratto da “European Heart<br />
Journal” 1998, 19:1434-1503.<br />
le carte del rischio<br />
carta del rischio di malattia coronarica<br />
Vi sono dimostrazioni irrefutabili dell’effetto sfavorevole del <strong>fumo</strong> sul rischio di<br />
malattia coronarica e di altre malattie aterosclerotiche. Il <strong>fumo</strong> è responsabile del<br />
50% di tutte le morti evitabili e la metà di queste sono causate da malattie cardiovascolari.<br />
Questo effetto sfavorevole del <strong>fumo</strong> è correlato alla quantità di tabacco<br />
fumata giornalmente e alla durata dell’abitudine al <strong>fumo</strong>. L’effetto è presente in<br />
entrambi i sessi e può essere persino maggiore nelle donne, abolendo così, almeno<br />
in parte, la protezione relativa conferita dal sesso femminile nei confronti<br />
della malattia aterosclerotica. Il rischio di malattia cardiovascolare futura è particolarmente<br />
elevato se il <strong>fumo</strong> inizia prima dei 15 anni d’età. Sebbene l’esatto<br />
meccanismo mediante il quale il <strong>fumo</strong> di tabacco aumenta il rischio di malattia<br />
aterosclerotica non sia del tutto compreso, il <strong>fumo</strong> aumenta sia lo sviluppo di<br />
aterosclerosi che il verificarsi di fenomeni trombotici sovrapposti. Quest’ultimo<br />
effetto potrebbe essere persino più importante, dato che l’interruzione del <strong>fumo</strong><br />
conduce a una più rapida riduzione del rischio di eventi coronarici successivi nei<br />
pazienti con malattia coronarica già diagnosticata rispetto ai soggetti asintomatici;<br />
nei pazienti con malattia coronarica già diagnosticata, il rischio si riduce, nell’arco<br />
di 2-3 anni, al livello di quei pazienti con malattia coronarica che non hanno mai<br />
fumato, mentre nei soggetti asintomatici sono necessari anche 10 anni per raggiungere<br />
il livello di rischio di coloro che non hanno mai fumato.<br />
scheda<br />
13<br />
1/5<br />
Per un paziente con malattia coronarica o altra malattia aterosclerotica il fermo<br />
consiglio del medico di smettere di fumare è il fattore più importante affinché<br />
inizi il processo di cessazione. Particolarmente significativo è il momentum della<br />
diagnosi di una malattia coronarica o di altra malattia aterosclerotica, in associazione<br />
a un trattamento invasivo quale un bypass aortocoronarico o un’angioplastica<br />
coronarica transluminale percutanea. Il consiglio del medico è egualmente<br />
importante nell’aiutare i soggetti sani ad alto rischio. L’esplicito consiglio del medico<br />
di smettere completamente di fumare e l’accertarsi del fatto che il soggetto<br />
desidera farlo sono i primi passi decisivi. Passare brevemente in rassegna i rischi<br />
cardiovascolari e per la salute in genere, fornire la letteratura appropriata e accordarsi<br />
su un piano specifico che preveda controlli periodici, sono i punti essenziali<br />
del “consiglio breve” circa la cessazione del <strong>fumo</strong> nella pratica clinica.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
il progetto cuore<br />
metodologia per la misurazione dei fattori di rischio<br />
Per la valutazione del rischio cardiovascolare sono necessarie<br />
misurazioni standardizzate. Qui di seguito vengono illustrate le<br />
metodologie per raccogliere i valori di pressione arteriosa, diabete,<br />
colesterolemia e <strong>fumo</strong>. Al fine della valutazione del rischio<br />
cardiovascolare gli esami clinici di colesterolemia sono utilizzabili<br />
se eseguiti da non più di tre mesi.<br />
diabete<br />
1. La determinazione della glicemia a digiuno deve essere eseguita<br />
nei laboratori sottoposti a periodici controlli di qualità;<br />
2. il prelievo di sangue deve essere eseguito a digiuno da almeno<br />
<strong>12</strong> ore;<br />
3. il prelievo deve essere venoso, non capillare;<br />
4. viene definita diabetica la persona che presenta, in almeno<br />
due misurazioni successive nell’arco di una settimana, la<br />
glicemia a digiuno uguale o superiore a <strong>12</strong>6 mg/dl o è sottoposta<br />
a trattamento con ipoglicemizzanti orali o insulina<br />
oppure presenta storia clinica personale di diabete.<br />
pressione arteriosa<br />
La pressione arteriosa sistolica deve essere misurata due volte,<br />
a distanza di qualche minuto l’una dall’altra. Il valore della pressione<br />
da utilizzare per la valutazione del rischio è la media delle<br />
due misure.<br />
procedura<br />
1. Prima dell’applicazione del bracciale è necessario rimuovere<br />
tutti gli indumenti che costringono il braccio. La misura va<br />
effettuata per due volte di seguito al braccio destro.<br />
2. Applicato il bracciale, la persona deve essere lasciata tranquilla<br />
in posizione seduta e deve rilassarsi per circa cinque<br />
minuti prima della misurazione.<br />
3. Il braccio destro deve trovarsi a 45 gradi rispetto al tronco; il<br />
bracciale deve essere posizionato all’altezza del cuore.<br />
4. Durante la misurazione, sia la persona che l’operatore devono<br />
stare seduti.<br />
5. Palpare il polso dell’arteria radiale e insufflare nel bracciale<br />
fino a 20-30 mmHg sopra la scomparsa del polso. Questo è<br />
il livello massimo a cui deve essere mandata la colonnina di<br />
mercurio durante la misurazione. Sgonfiare il manicotto, attendere<br />
qualche secondo.<br />
6. Gonfiare il manicotto. Posizionare il diaframma dello stetoscopio<br />
sull’arteria brachiale nella fossa antecubitale e sgonfiare<br />
lentamente il bracciale, facendo scendere la colonnina<br />
di mercurio alla velocità di 2 mmHg al secondo. Non posizionare<br />
la membrana del fonendoscopio sotto il manicotto.<br />
7. Registrare il primo tono udibile seguito da uno identico, corrispondente<br />
al livello della pressione arteriosa sistolica; registrare<br />
l’ultimo tono udibile, corrispondente alla pressione<br />
arteriosa diastolica. La misura della pressione arteriosa deve<br />
essere effettuata con l’approssimazione di 2 mmHg.<br />
8. Dopo aver sgonfiato completamente il manicotto, eseguire<br />
una seconda misurazione a distanza di qualche minuto; ripartire<br />
dal punto 6. Utilizzare come valore la media fra due misure<br />
successive.<br />
Lo sfigmomanometro a mercurio è da preferirsi rispetto agli<br />
strumenti anaeroidi, che sono difficili da standardizzare e<br />
possono deteriorarsi.<br />
comuni cause di imprecisione<br />
1. Apparecchiatura difettosa;<br />
2. mancato azzeramento della colonna di mercurio;<br />
3. intasamento dello scarico dell’aria;<br />
4. perdite dai tubi di connessione;<br />
5. inadeguate dimensioni del bracciale.<br />
tecnica difettosa<br />
1. Bracciale in posizione non corretta cioè non a livello del<br />
cuore;<br />
2. tubicini schiacciati dal braccio;<br />
3. posizione scomoda;<br />
4. sgonfiamento troppo rapido del bracciale;<br />
5. ipoacusia (sordità) del misuratore;<br />
6. preferenza per le cifre (in particolare per lo zero):<br />
imprecisione legata all’osservatore, in quanto la scala dello<br />
sfigmomanometro a mercurio è tarata di 2 mmHg in 2<br />
mmHg.<br />
colesterolemia totale e HDL<br />
1. Il prelievo di sangue deve essere eseguito a digiuno da<br />
almeno <strong>12</strong> ore;<br />
2. il prelievo deve essere venoso, non capillare;<br />
3. la determinazione della colesterolemia totale e HDL va<br />
effettuata nei laboratori sottoposti a periodici controlli di<br />
qualità.<br />
<strong>fumo</strong><br />
Si definisce fumatore chi fuma regolarmente ogni giorno (anche<br />
una sola sigaretta) oppure ha smesso da meno di <strong>12</strong> mesi. Si considera<br />
non fumatore chi non ha mai fumato o ha smesso da più<br />
di <strong>12</strong> mesi.<br />
carta del rischio cardiovascolare<br />
come utilizzare la carta<br />
J posizionarsi nella zona<br />
fumatore/non fumatore<br />
J identificare il decennio di età<br />
J collocarsi sul livello corrispondente<br />
a pressione arteriosa sistolica e<br />
colesterolemia<br />
J identificare il colore, leggere nella<br />
legenda a fianco il livello di rischio<br />
livelli di rischio<br />
cardiovascolare<br />
a 10 anni<br />
tratto da www.iss.it<br />
VI<br />
V<br />
IV<br />
III<br />
II<br />
I<br />
30%<br />
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
scheda<br />
13<br />
2/5<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
colesterolemia (mg/dl)<br />
pressione<br />
arteriosa<br />
sistolica<br />
(mmHg)<br />
200<br />
uomini diabetici<br />
170<br />
150<br />
130<br />
90<br />
200<br />
170<br />
150<br />
40-49 anni<br />
130 174 213 252 291 320<br />
130 174 213 252 291 320<br />
50-59 anni<br />
130 174 213 252 291 320<br />
130 174 213 252 291 320<br />
60-69 anni<br />
130 174 213 252 291 320<br />
130 174 213 252 291 320<br />
scheda<br />
13<br />
3/5<br />
130<br />
90<br />
130 174 213 252 291 320<br />
130 174 213 252 291 320<br />
130 174 213 252 291 320<br />
200<br />
uomini non diabetici<br />
170<br />
150<br />
130<br />
90<br />
130 174 213 252 291 320<br />
200<br />
170<br />
150<br />
130<br />
130 174 213 252 291 320<br />
130 174 213 252 291 320<br />
90<br />
donne non diabetiche donne diabetiche<br />
40-49 anni<br />
130 174 213 252 291 320<br />
200<br />
170<br />
150<br />
130<br />
90<br />
130 174 213 252 291 320<br />
200<br />
170<br />
150<br />
130<br />
90<br />
130 174 213 252 291 320<br />
200<br />
170<br />
150<br />
130<br />
90<br />
130 174 213 252 291 320<br />
200<br />
170<br />
150<br />
130<br />
50-59 anni<br />
130 174 213 252 291 320<br />
130 174 213 252 291 320<br />
130 174 213 252 291 320<br />
130 174 213 252 291 320<br />
60-69 anni<br />
130 174 213 252 291 320<br />
130 174 213 252 291 320<br />
130 174 213 252 291 320<br />
130 174 213 252 291 320<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
90
tratto da<br />
Fumo e patologie respiratorie.<br />
Le carte del rischio per<br />
broncopneumopatia cronica<br />
ostruttiva e tumore al polmone<br />
a cura di P. Zuccaro, S. Pichini,<br />
C. Mortali, R. Pacifici, G.Viegi,<br />
S. Baldacci, A. Angino,<br />
F. Martini, M. Borbotti,<br />
A. Scognamiglio, M. Simoni,<br />
P. Silvi, F. Di Pede, L. Carrozzi,<br />
D. Porta, L. Simonato, A. Crispo,<br />
F. Merletti, F. Forastiere,<br />
G. Caraffa, Istituto superiore<br />
di sanità, Roma maggio 2004.<br />
http://progetti.iss.it/ofad/<br />
carte del rischio per broncopneumopatia cronica ostruttiva<br />
e tumore al polmone<br />
Le patologie correlate al <strong>fumo</strong> sono responsabili del 10% dei decessi nella popolazione<br />
adulta. In Italia, come in tutto il mondo occidentale, il <strong>fumo</strong> attivo è la<br />
principale causa evitabile di morbosità e mortalità. Le patologie maggiormente<br />
chiamate in causa sono la broncopneumopatia cronica ostruttiva (bpco), il tumore<br />
al polmone e le malattie cardiovascolari. Per tale motivo l’Istituto superiore di<br />
sanità ha promosso e coordinato una ricerca con lo scopo di elaborare delle carte<br />
del rischio italiane per la bpco e il tumore al polmone.<br />
Il rischio di contrarre queste malattie è stato valutato in funzione dell’età, dell’abitudine<br />
al <strong>fumo</strong> di tabacco e di altre variabili legate a condizioni ambientali:<br />
esposizione lavorativa a polveri, sostanze chimiche, gas e vicinanza dell’abitazione<br />
a fonti di inquinamento atmosferico.<br />
La ricerca è stata eseguita dall’unità di Epidemiologia ambientale polmonare dell’Istituto<br />
di fisiologia clinica del cnr di Pisa e dal Dipartimento di epidemiologia<br />
dell’Asl Roma e.<br />
La carta del rischio respiratorio si propone come uno strumento di educazione<br />
sanitaria e ha lo scopo di fornire al medico e al cittadino una stima quantitativa<br />
sia del rischio di sviluppare determinate patologie respiratorie in presenza di date<br />
condizioni, sia dei benefici derivanti da variazioni di una o più componenti delle<br />
stesse.<br />
scheda<br />
13<br />
4/5<br />
hanno smesso<br />
a 60 anni<br />
50 anni<br />
40 anni<br />
30 anni<br />
carta del rischio per tumore al polmone<br />
rischio assoluto<br />
È calcolato, prendendo in considerazione l’abitudine al<br />
<strong>fumo</strong>, la probabilità del soggetto di ammalarsi di tumore<br />
al polmone a una certa età. Nella tabella riscontriamo il<br />
rischio per le diverse classi di età e, per gli ex fumatori,<br />
anche relativamente all’età nella quale hanno smesso di<br />
fumare.<br />
40 45 50 55 60 65 70 75<br />
hanno smesso<br />
a 60 anni<br />
50 anni<br />
40 anni<br />
30 anni<br />
molto alto<br />
alto<br />
moderato<br />
lieve<br />
basso<br />
molto basso<br />
10%<br />
6%<br />
3%<br />
1,5%<br />
40 45 50 55 60 65 70 75<br />
5%<br />
0%<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
Carta del rischio<br />
per broncopneumopatia<br />
cronica ostruttiva<br />
rischio assoluto<br />
probabilità di contrarre<br />
la malattia nei 10 anni<br />
successivi all’età attuale,<br />
in funzione dei fattori<br />
di rischio considerati<br />
scheda<br />
13<br />
rischio relativo<br />
n. di volte in più che il 5/5<br />
soggetto rischia di ammalarsi<br />
nei 10 anni successivi all’età<br />
attuale rispetto ai non<br />
fumatori non esposti<br />
molto alto<br />
alto<br />
moderato<br />
lieve<br />
basso<br />
molto basso<br />
40%<br />
20%<br />
10%<br />
5%<br />
3%<br />
0%<br />
molto alto<br />
alto<br />
moderato<br />
lieve<br />
basso<br />
molto basso<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
15 25 35 45 55 65<br />
15 25 35 45 55 65<br />
entrambe le esposizioni<br />
esposizione lavorativa<br />
esposizione ambientale<br />
nessuna esposizione<br />
fumatori<br />
15 25 35 45 55 65<br />
15 25 35 45 55 65<br />
ex fumatori<br />
non fumatori<br />
fumatrici<br />
ex fumatrici<br />
non fumatrici<br />
15 25 35 45 55 65<br />
15 25 35 45 55 65<br />
15 25 35 45 55 65<br />
15 25 35 45 55 65<br />
15 25 35 45 55 65<br />
15 25 35 45 55 65<br />
15 25 35 45 55 65<br />
15 25 35 45 55 65<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
il tabagismo:<br />
dalla dimensione del fenomeno<br />
alle buone prassi<br />
%
il fenomeno in numeri<br />
43<br />
stili di vita e salute<br />
Esistono ormai prove scientifiche convincenti che un’alimentazione sbagliata, il<br />
<strong>fumo</strong>, l’abuso di alcol e un’insufficiente attività fisica costituiscano fattori di rischio<br />
causali per numerose malattie quali, ad esempio, le malattie coronariche, gli<br />
accidenti cerebrovascolari, varie forme di cancro, il diabete di tipo due, l’ipertensione,<br />
l’obesità, l’osteoporosi, le carie dentali e per molte altre patologie.<br />
Il numero di decessi e di anni di vita perduti e il numero di anni vissuti in condizioni<br />
di disabilità per patologie croniche attribuibili a stili di vita errati e dannosi<br />
per la salute è enorme nel mondo e in Europa. In particolare, l’obesità appare<br />
in aumento nell’insieme della popolazione e nei giovani, i ragazzi e le donne<br />
mostrano andamenti in crescita per il <strong>fumo</strong> di tabacco e le classi economiche più<br />
disagiate continuano a essere quelle che più si espongono al <strong>fumo</strong>, all’alcol, alla<br />
sedentarietà e a una alimentazione errata.<br />
Complessivamente l’oms stima che gli stili di vita non salutari spieghino quasi<br />
il 50% delle malattie negli uomini e quasi il 25% nelle donne, nei paesi europei<br />
più sviluppati 1 .<br />
stili di vita in Italia<br />
Dai grafici che seguono si può ricavare un quadro sia pur generico sugli stili di<br />
vita adottati dagli italiani: i dati ci dicono, ad esempio, che per quasi tutte le classi<br />
di età sono in diminuzione le persone che praticano regolarmente uno sport o<br />
un’attività fisica, che ad avere problemi di sovrappeso e obesità sono soprattutto<br />
gli uomini rispetto alle donne, che il maggior numero di dimessi per diagnosi<br />
totalmente attribuibile all’alcol appartiene alla classe di età over 55 2 .<br />
3<br />
6<br />
11<br />
15<br />
18<br />
20<br />
25<br />
35<br />
45<br />
55<br />
60<br />
65<br />
100<br />
totale<br />
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%<br />
2001<br />
23,3<br />
21,7<br />
30,0<br />
29,5<br />
29,7<br />
29,0<br />
26,8<br />
27,8<br />
28,7<br />
29,3<br />
1997<br />
30,2<br />
30,9<br />
36,0<br />
35,4<br />
34,4<br />
33,6<br />
41,8<br />
42,0<br />
47,6<br />
44,5<br />
55,9<br />
54,7<br />
60,5<br />
60,0<br />
65,0<br />
64,1<br />
a cura di<br />
Daniela Orlandini<br />
e Roberta Potente<br />
1<br />
Stili di vita salutari:<br />
educazione, informazione e<br />
comunicazione in Europa,<br />
sintesi del rapporto predisposto<br />
dal Ministero della salute in<br />
preparazione del Semestre di<br />
presidenza italiana, 2003;<br />
www.ministerosalute.it.<br />
2<br />
Relazione sullo stato sanitario<br />
del Paese 2001-2002;<br />
www.ministerosalute.it.<br />
Italianii<br />
che praticano<br />
uno sport o un’attività<br />
fisica regolare e ( 1997-2001,<br />
per classi di età).<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
44<br />
Italiani secondo<br />
l’indice di massa<br />
corporea (<br />
1999-2000,<br />
età superiore a<br />
18 anni).<br />
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%<br />
9,2<br />
8,8<br />
femmine<br />
26,0<br />
maschi<br />
42,4<br />
obeso<br />
sovrappeso<br />
47,4<br />
59,2<br />
normopeso<br />
1,0<br />
6,0<br />
sottopeso<br />
Italiani i con abitudine<br />
al <strong>fumo</strong> (2001, per<br />
classi di età)<br />
.<br />
14<br />
18<br />
7,5<br />
3,4<br />
85,4<br />
20,7<br />
20,7<br />
71,5<br />
20<br />
28,5<br />
28,5<br />
60,1<br />
25<br />
29,8<br />
29,8<br />
55,0<br />
35<br />
32,1<br />
32,1<br />
45,6<br />
45<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
Italiani<br />
ricoverati per<br />
diagnosi totalmente<br />
attribuibile all’alcol<br />
(2000, per classi di età<br />
e sesso).<br />
55<br />
60<br />
65<br />
75<br />
100<br />
totale<br />
0<br />
15<br />
35<br />
55<br />
100<br />
totale<br />
29,7<br />
25,8<br />
19,1<br />
13,1<br />
6,8<br />
23,8<br />
3,9<br />
1,8<br />
34,5<br />
femmine<br />
fumatori<br />
6,8<br />
131,6<br />
109,5<br />
104,8<br />
172,2<br />
maschi<br />
29,7<br />
19,1<br />
13,1<br />
23,8<br />
ex-fumatori<br />
25,8<br />
396,4<br />
486,9<br />
non fumatori<br />
43,7<br />
45,3<br />
52,7<br />
56,7<br />
64,7<br />
53,9
45<br />
gli italiani e il <strong>fumo</strong><br />
Le fonti ufficiali consultabili in relazione alle abitudini al <strong>fumo</strong> degli italiani sono<br />
quelle dell’Istat e della Doxa: per quanto riguarda la prima i dati sono relativi al<br />
2001, mentre per la seconda si dispongono di dati più recenti del 2004. I dati delle<br />
due fonti non sono perfettamente sovrapponibili a causa delle differenti metodologie<br />
di rilevazione utilizzate 1 .<br />
1<br />
C. Poropat et al., I numeri del<br />
tabagismo in Italia ed altri stati,<br />
“Tabaccologia”, 2003, 1:20-28,<br />
www.tabaccologia.org.<br />
Secondo l’ultimo rapporto Istat 2 i fumatori in Italia sono il 24,1% della popolazione<br />
con più di 14 anni, con una maggior frequenza di fumatori per i maschi nel<br />
gruppo di età compresa fra i 25 e i 34 anni (39,1%), per le femmine in quello fra i<br />
35 e i 44 anni (27,7%). Poco meno della metà dei fumatori consuma da mezzo a<br />
un pacchetto di sigarette al giorno, cioè il 45% dei fumatori di sigarette ne fuma<br />
un numero compreso tra 11 e 20; questa percentuale sale al 50,8% tra i maschi e<br />
scende al 35,5% tra le femmine. Il numero medio di sigarette fumate quotidianamente<br />
è 14,6: gli uomini ne fumano in media 16,3 al giorno, mentre le donne<br />
11,9. Emergono dati significativi anche in riferimento alla popolazione giovanile:<br />
già a 18-19 anni, infatti, il 20,7% dei ragazzi fuma, percentuale che sale al 29,2%<br />
fra i 20 e i 24 anni. Una buona parte dei fumatori molto giovani si limita ancora<br />
nel numero quotidiano di sigarette: a 18-19 anni il 66,5% fuma meno di mezzo<br />
pacchetto al giorno (da 1 a 10 sigarette), mentre da 20 a 24 anni aumenta la quota<br />
di coloro che fumano di più (55,8%).<br />
Nel nord-est la stessa indagine indica la presenza del 23% di fumatori (nel Veneto<br />
del 21,1%), con il 28% di maschi e il 18,3% di femmine che fumano in media rispettivamente<br />
15,4 e 11,6 sigarette al giorno.<br />
Secondo l’ultima indagine Doxa 3 condotta nel periodo marzo-aprile 2004 commissionata<br />
dall’Istituto superiore di sanità, gli italiani che fumano sono il 26,2%<br />
della popolazione adulta contro il 27,6% del 2003 e il 35,4% del 1957. Si tratta della<br />
percentuale più bassa registrata negli ultimi 47 anni e accompagnata, per la prima<br />
volta negli ultimi 20 anni, da una diminuzione delle vendite di sigarette, in calo<br />
dell’1,3% nel 2003 rispetto al 2002. La riduzione di fumatori ha riguardato maggiormente<br />
gli uomini, passati dal 33,2% del 2003 al 30% del 2004, mentre l’abitudine<br />
al <strong>fumo</strong> risulta, tra le donne, stabile. Aumentano, contemporaneamente, gli ex<br />
fumatori, passati dal 16,6% del 2003 al 17,9% del 2004, con un aumento più deciso<br />
fra gli uomini (dal 22,5 a 24,8%).<br />
I fumatori si dividono in tre gruppi secondo il consumo medio quotidiano di<br />
sigarette: l’11,7% dichiara di fumare meno di 15 sigarette al giorno, il <strong>12</strong>,1% di fumare<br />
15-24 sigarette al giorno; mentre i forti fumatori, coloro cioè che fumano 25<br />
o più sigarette al giorno, sono una stretta minoranza (il 2,4% degli italiani adulti).<br />
A diminuire leggermente sono i fumatori del primo gruppo, quelli cioè che fumano<br />
meno di 15 sigarette giornaliere, che passano dal 13,5% all’11,7%. Sostanzialmente<br />
stabili invece sia i medi fumatori che i forti fumatori. In media, gli italiani<br />
fumano 17 sigarette al giorno (19 i maschi e 14 le femmine). L’indagine ha inoltre<br />
rivelato che l’85% dei fumatori è favorevole al fatto che il divieto di fumare sul<br />
posto di lavoro venga esteso a tutte le aziende e che l’87% dei fumatori è favorevole<br />
alla creazione di spazi per fumatori nei locali pubblici.<br />
Nella parte dell’indagine dedicata al ruolo del medico di Medicina generale è<br />
emerso che almeno il 18,3% di essi fuma. Al 23% dei fumatori è capitato nel corso<br />
degli ultimi <strong>12</strong> mesi che il proprio medico suggerisse di smettere di fumare.<br />
2<br />
Stili di vita e condizioni di salute,<br />
2001; www.istat.it alla voce<br />
società/comportamenti sociali.<br />
3<br />
Istituto superiore di<br />
sanità, 27 maggio 2004,<br />
www.ministerosalute.it.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
46<br />
i dati a livello locale<br />
Per quanto riguarda la popolazione adulta abitante nell’area di competenza dell’azienda<br />
<strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong> sono state svolte due ricerche nell’ambito degli ambulatori<br />
dei medici di Medicina generale. Questi studi hanno evidenziato, rispettivamente,<br />
la presenza del 23,3% e del 23,2% di fumatori tra gli intervistati.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
1<br />
AA.VV., Il medico di Medicina<br />
generale e e il <strong>fumo</strong> da tabacco,<br />
ricerca sanitaria finalizzata<br />
negli ambulatori dei medici<br />
di Medicina generale, Cetid,<br />
Venezia Mestre 2000;<br />
D. Orlandini, Il medico<br />
di famiglia e il <strong>fumo</strong>,<br />
“Prevenzione Respiratoria”<br />
n. 4, dicembre 2000,<br />
pp. 19-20.<br />
Il medico di Medicina generale e il <strong>fumo</strong> di tabacco – 1999<br />
Questa ricerca sanitaria finalizzata è stata finanziata dalla Regione del Veneto.<br />
Trentadue medici di Medicina generale, pari al 10,8% dei totali presenti nell’azienda,<br />
hanno somministrato 2799 questionari in cinque momenti diversi, da settembre<br />
1998 a gennaio 1999 1 .<br />
Sintesi dei dati più significativi emersi:<br />
L l’età media degli intervistati è risultata pari a 52 anni;<br />
L il 23,3% dichiara di essere fumatore, percentuale inferiore rispetto<br />
ai dati Istat 1997 a livello nazionale (26,1%), ma superiore a quelli<br />
a livello regionale veneto (22%);<br />
L il 55,6% dei fumatori sono maschi e il 46,4% femmine;<br />
L l’età media di inizio si situa attorno ai 19 anni<br />
(18 per i maschi e 20 per le femmine);<br />
L la maggior parte dei fumatori accende la prima sigaretta alle ore 8;<br />
L la media delle sigarette fumate al giorno è di 14<br />
(15 per i maschi e <strong>12</strong> per le femmine);<br />
L alla domanda “in casa ci sono fumatori?” il 29,9% risponde affermativamente;<br />
tra questi il 38,2% sono maschi e il 61,8% femmine.<br />
Le donne, fumatrici e non, hanno più spesso degli uomini fumatori in casa;<br />
chi fuma ha più spesso in casa familiari che fumano (39,8%) rispetto<br />
a chi non fuma (16,3%).<br />
L il 50% dei fumatori intervistati dichiara di essere disposto nei prossimi mesi<br />
a smettere di fumare.<br />
A questa indagine hanno fatto seguito momenti specifici di aggiornamento per i<br />
medici di Medicina generale del nostro territorio, invio di materiale formativo per<br />
i medici di Medicina generale e informativo per i loro pazienti, promozione dei<br />
corsi per smettere di fumare, sensibilizzazione del personale operante nei distretti<br />
socio-sanitari, iniziative specifiche di prevenzione primaria nelle scuole medie inferiori<br />
e superiori, in diversi gruppi associativi e a livello di popolazione generale.
47<br />
Il cittadino veneto e i problemi alcol e <strong>fumo</strong>-correlati.<br />
Conoscere per cambiare – 2001<br />
La ricerca, effettuata in tutte le aziende sanitarie regionali, è stata promossa e finanziata<br />
dalla Regione del Veneto, Assessorato alle politiche sanitarie.<br />
L’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong> al fine di apportare un più puntuale contributo alla<br />
comprensione di tali problemi ha provveduto autonomamente all’elaborazione<br />
statistica dei questionari raccolti da 165 medici di Medicina generale (pari al 62,3%<br />
del totale dei medici di Medicina generale dell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong> 1 ) e somministrati<br />
a 4336 assistiti presentatisi nei propri ambulatori di terraferma, Venezia<br />
centro storico ed estuario (pari all’1,6% del totale degli assistiti dell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong><br />
<strong>veneziana</strong> 2 ). I soggetti coinvolti nell’indagine (1977 maschi e 2252 femmine) hanno<br />
un’età media di circa 51 anni (50,7 anni; d.s.= 18,9), con un range compreso tra<br />
i 7 e i 95 anni e l’età maggiormente rappresentata è quella dei 60 e 70 anni.<br />
Di seguito riportiamo i dati descrittivi e alcune significatività statistiche emerse.<br />
il <strong>fumo</strong> di tabacco<br />
I fumatori presenti nel territorio dell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong> sono circa un<br />
quarto della popolazione. Dai grafici si ricavaa che la<br />
percentuale maggiore di non<br />
fumatori è tra le femmine, mentre quella di ex fumatori tra i maschi e tra i soggetti<br />
di età superiore ai 45 anni. Emerge anche che la percentuale maggiore di fumatori<br />
è presente tra i soggetti più giovani.<br />
1 Il numero complessivo dei<br />
medici di Medicina generale<br />
nell’agosto 2001 era di 267.<br />
2 277.197 assistiti in carico alla<br />
data della ricerca.<br />
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%<br />
0,9<br />
0,7<br />
0,8<br />
0,7<br />
0,4<br />
0,9<br />
1,0<br />
7,2<br />
11,8<br />
14,1<br />
13,6<br />
23,2<br />
19,1<br />
maschi<br />
25,6<br />
21,4<br />
29,2<br />
35,6<br />
29,2<br />
26<br />
19,3<br />
28,0<br />
44,5<br />
56,1<br />
femmine<br />
56,5<br />
56,8<br />
53,8<br />
56,9<br />
66,0<br />
non fumatore<br />
fumatore<br />
ex fumatore<br />
non risponde<br />
non fumatore<br />
fumatore<br />
ex fumatore<br />
non risponde<br />
non fumatore<br />
fumatore<br />
ex fumatore<br />
non risponde<br />
Abitudine al <strong>fumo</strong>.<br />
fasce d’età<br />
0<br />
30<br />
45<br />
60<br />
100<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
48<br />
Tra coloro che avevano dichiarato di fumare tabacco, l’assunzione regolare (alme-<br />
no una sigaretta al giorno) coinvolge il 76,2% dei pazienti. La metà delle femmine<br />
fuma meno di 10 sigarette al giorno mentre la maggior parte dei maschi fuma più<br />
di 10 sigarette al giorno.<br />
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%<br />
Sigarette giornal<br />
iere.<br />
15,9<br />
più di 20 sigarette al giorno<br />
44,1<br />
da 10 a 20 sigarette al giorno<br />
40,0<br />
meno di 10 sigarette al giorno<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
Considerazioni<br />
sul <strong>fumo</strong> secondo<br />
il genere sessuale.<br />
Il 31% ha dichiarato di avere in casa persone che fumano; in particolare le femmine,<br />
i soggetti di età inferiore ai 29 anni e quelli di età compresa tra i 45 e i 59 anni.<br />
Il 2,4% di chi convive con fumatori, inoltre, dichiara la presenza in casa di giovani<br />
fumatori di età inferiore ai 18 anni.<br />
Dall’analisi degli atteggiamenti e delle opinioni sul <strong>fumo</strong> emerge che l’offerta di<br />
una sigaretta per il 35,4% è considerata come un gesto di cortesia (soprattutto per<br />
i maschi) mentre il 34,6% e il 25,2% (soprattutto femmine) considera l’offerta<br />
rispettivamente come un gesto di normalità e un gesto inopportuno. I più giovani<br />
considerano maggiormente l’offerta di una sigaretta come un gesto normale,<br />
mentre gli anziani come un gesto di cortesia o come inopportuno.<br />
Chiedere il permesso di fumare viene considerato dal 58% come un gesto di buona<br />
educazione, dal 17% come un gesto di irresponsabilità verso gli altri, dal 15% un<br />
gesto normale e dall’8% un gesto di maleducazione.<br />
Correlando il consumo personale di tabacco e i significati attribuiti al <strong>fumo</strong> di<br />
sigaretta, è emerso che i fumatori considerano in numero maggiore l’offerta di<br />
una sigaretta come gesto di cortesia e come gesto normale. Il permesso di fumare<br />
è considerato dai fumatori come un gesto di buona educazione; i non fumatori e<br />
gli ex fumatori, invece, lo considerano maggiormente come un gesto di maleducazione<br />
e di irresponsabilità verso gli altri.<br />
La percezione che il <strong>fumo</strong> fa male non è avvertita dalla totalità delle persone, in<br />
particolare dai maschi non più giovani.<br />
Come si può vedere la correlazione tra le opinioni espresse circa il tabacco e lo stile<br />
di consumo personale indicano una tendenza dei fumatori ad attribuire aspetti<br />
positivi o comunque non negativi al <strong>fumo</strong>.<br />
79,8<br />
83,4<br />
6,6<br />
4,8<br />
4,8<br />
3,7<br />
maschi<br />
femmine<br />
10,7<br />
10,3<br />
50,4<br />
45,9<br />
il <strong>fumo</strong> di sigarette aiuta a digerire<br />
il <strong>fumo</strong> di sigarette è una droga<br />
il <strong>fumo</strong> fa sempre male, anche il solo <strong>fumo</strong> passivo<br />
non fa male fumare fino ad un max di 5 sigarette al dì<br />
non fa male fino ad un max di 10 sigarette al dì<br />
50,8<br />
58,9<br />
fa male in gravidanza
49<br />
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%<br />
1,3<br />
1,3<br />
13,1<br />
fumatore<br />
non fumatore<br />
ex fumatore<br />
47,5<br />
47,6<br />
48,9<br />
il <strong>fumo</strong> di sigarette aiuta a digerire<br />
il <strong>fumo</strong> di sigarette è una droga<br />
Considerazioni sul <strong>fumo</strong><br />
sulla base del consumo<br />
personale di tabacco.<br />
71,9<br />
85,5<br />
81,2<br />
il <strong>fumo</strong> fa sempre male, anche il solo <strong>fumo</strong> passivo<br />
6,1<br />
<strong>12</strong>,4<br />
20<br />
non fa male fumare fino ad un max di 5 sigarette al dì<br />
2,0<br />
3,3<br />
10,9<br />
non fa male fino ad un max di 10 sigarette al dì<br />
fasce d’età<br />
0<br />
56,9<br />
54,4<br />
54,0<br />
fa male in gravidanza<br />
30<br />
45<br />
60<br />
e oltre<br />
le bevande alcoliche<br />
Viene chiesto cosa generalmente è offerto a casa propria a un ospite. La percentuale<br />
di maschi che offre un bicchiere di vino a un ospite è maggiore a quella delle<br />
femmine, le quali offrono maggiormente un caffè.<br />
0<br />
30<br />
45<br />
60<br />
100<br />
anni<br />
0,9<br />
0,6<br />
3,6<br />
3,5<br />
14,7<br />
15,1<br />
un caffè<br />
una bibita analcolica<br />
un bicchiere di vino<br />
un bicchiere di birra<br />
vino naturale fatto in casa<br />
un bicchierino di whisky o grappa<br />
non risponde<br />
Le bevande alcoliche sono offerte soprattutto dai maschi di età superiore ai 45<br />
anni.<br />
82,7<br />
79,8<br />
75,8<br />
74,9<br />
bevande analcoliche<br />
Più della metà dei soggetti, in particolare maschi, riconosce alle bevande alcoliche<br />
effetti positivi. Il 43% dei soggetti, per la maggior parte donne, non considera<br />
alcuna delle alternative proposte.<br />
61,7<br />
alcoliche<br />
17,3<br />
20,2<br />
24,2<br />
25,1<br />
Bevande offerte<br />
a un ospite.<br />
Bevande alcoliche e<br />
analcoliche offerte a un<br />
ospite sulla base delle<br />
fasce di età.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
50<br />
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%<br />
Qualità attribuite<br />
all’alcol. l<br />
femmine<br />
16<br />
23,2<br />
maschi<br />
30,0<br />
47,9<br />
facilita l’amicizia e migliora l’atmosfera<br />
aiuta a digerire<br />
8,5<br />
13<br />
aiuta a prevenire l’infarto<br />
4,4<br />
3,2<br />
2,5<br />
8<br />
è un ottimo alimento<br />
non fa ingrassare<br />
33,5<br />
52,1<br />
nessuna delle risposte precedenti<br />
Non tutti percepiscono la pericolosità dell’alcol. Molti anziani ritengono che l’alcol<br />
aiuti a prevenire l’infarto e che non faccia ingrassare. Sono soprattutto gli<br />
uomini di età superiore ai 45 anni a ritenere che piccole dosi d’alcol migliorino la<br />
capacità di attenzione; le femmine, con più frequenza, lo considerano dannoso,<br />
soprattutto in gravidanza.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
Percezione degli effetti<br />
dell’alcol. l<br />
femmine<br />
<strong>12</strong>,9<br />
maschi<br />
22,8<br />
31,2<br />
35,4<br />
37<br />
60,7<br />
62,9<br />
42,8<br />
46,5<br />
44,5<br />
è pericoloso se assunto con farmaci<br />
può nel tempo portare a dipendenza<br />
è dannoso nelle donne in gravidanza<br />
fa male<br />
a piccole dosi migliora le capacità di attenzione<br />
L’assunzione di bevande alcoliche, indipendentemente dalla quantità e dalla frequenza,<br />
riguarda il 67% dei soggetti, in particolare i maschi e gli individui compresi<br />
tra i 45-59 anni. La maggior parte dei consumatori, soprattutto uomini, assume<br />
bevande alcoliche nelle situazioni conviviali e durante i pasti; più della metà<br />
di essi beve birra quando ha sete e consuma bevande alcoliche nei fine settimana.<br />
Coloro che hanno 45 anni e oltre più spesso assumono bevande alcoliche durante<br />
i pasti e bevono un superalcolico dopo i pasti, mentre i soggetti di età inferiore<br />
bevono durante le situazioni conviviali e nel fine settimana.<br />
Il consumo abituale, in particolar modo nei maschi, avviene principalmente durante<br />
i pasti, mentre quello occasionale, che coinvolge per la maggior parte le<br />
donne, riguarda le situazioni conviviali.<br />
Anche per l’alcol si sono indagati alcuni aspetti familiari e si è riscontrato che il<br />
6,7% dei soggetti, per la maggior parte donne, dichiara di avere un familiare che<br />
beve troppo.<br />
Analogamente al tabacco, si è dimostrata una correlazione tra significati positivi<br />
attribuiti all’alcol e l’essere bevitore.
51<br />
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%<br />
45,6<br />
43,8<br />
41,7<br />
35,1<br />
57,8<br />
27,0<br />
32,1<br />
40,6<br />
39,5<br />
56,2<br />
57,6<br />
56,0<br />
46,7<br />
33,8<br />
51,9<br />
83,0<br />
95,1<br />
94,5<br />
93,1<br />
nelle situazioni conviviali<br />
un aperitivo alcolico prima del pasto<br />
82,0<br />
88,6<br />
89,1<br />
durante i pasti<br />
dopo i pasti un superalcolico da solo o nel caffè<br />
62,2<br />
80,6<br />
birra quando ho sete<br />
nel fine settimana<br />
Occasioni i di consumo di<br />
alcol l in base all’età.<br />
fasce d’età<br />
0<br />
30<br />
45<br />
60<br />
e oltre<br />
L’indagine dello stile di vita personale in base ai quattro tradizionali fattori di<br />
rischio per la salute, ha messo in luce che il 16,6% e il 7,4% è stato infastidito da<br />
qualcuno che ha detto loro di ridurre o smettere di fumare e di bere.<br />
Più specificatamente, l’8,3% dei pazienti si è sentito a disagio o in difficoltà quando<br />
ha fumato, in particolare i giovani adulti e gli adulti maturi, e il 3,7% quando<br />
ha bevuto, in particolare i maschi.<br />
4,4<br />
9,2<br />
10,7<br />
11,1<br />
3,3<br />
3,3<br />
4,6<br />
3,4<br />
9,2<br />
10,8<br />
14,1<br />
15,4<br />
21,4<br />
28,7<br />
32,9<br />
29,0<br />
peso<br />
<strong>fumo</strong><br />
alcol<br />
attività fisica<br />
Il <strong>12</strong>,4% e il 2,3% degli assistiti, soprattutto maschi, negli ultimi tre mesi si è svegliato<br />
con la voglia, rispettivamente, di fumare una sigaretta e di assumere una<br />
bevanda alcolica. La voglia di fumare una sigaretta al risveglio è stata avvertita in<br />
particolare dai più giovani.<br />
1,3<br />
2,3<br />
2,8<br />
2,2<br />
8,7<br />
18,6<br />
14,1<br />
13,8<br />
34,5<br />
30,1<br />
33,9<br />
32,2<br />
44,9<br />
42,2<br />
46,8<br />
fare esercizio per mantenersi in forma<br />
62,4<br />
fumare una sigaretta<br />
bere una bevanda alcolica<br />
mangiare qualcosa<br />
Disagio legato a<br />
situazioni specifiche<br />
vissuto negli ultimi tre<br />
mesi in base all’età.<br />
Desideri “al risveglio”<br />
negli ultimi tre mesi in<br />
base all’età.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
52 a cura di<br />
indicazioni nazionali e internazionali<br />
Daniela Orlandini<br />
Quando si mette in atto un qualsivoglia intervento teso a fare smettere di fumare<br />
è necessario tener conto delle caratteristiche comuni a tutte le dipendenze da sostanze<br />
psicoattive, vale a dire:<br />
L la dipendenza intesa nella sua dimensione fisica e soprattutto psicologica;<br />
L l’astensione completa e a lungo termine come obiettivo prioritario del<br />
trattamento;<br />
L la ricaduta come evenienza frequente nel corso del trattamento.<br />
Basti pensare infatti che nonostante il 70-80% dei fumatori dichiari di voler smettere<br />
di fumare, solo uno su tre ci riesce e poi, molto spesso, ci ricade.<br />
1<br />
J.L. Schwartz, Methods for<br />
smoking cessation, “Clinics in<br />
Chest Medicine”, vol. <strong>12</strong>, n.4,<br />
1991. 737-753.<br />
I primi programmi clinici strutturati per la disassuefazione furono avviati a Stoccolma<br />
nel 1955. Negli anni successivi si svilupparono via via molteplici tecniche<br />
basate su terapie farmacologiche, psicologiche, individuali, di gruppo, self help,<br />
sino ad arrivare a programmi multipli 1 . Si sono inoltre sviluppati programmi di<br />
comunità soprattutto come rinforzo e sensibilizzazione al problema, come ad<br />
esempio il concorso Smetti & vinci (> p. 19).<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
terapie psicologiche<br />
counselling<br />
terapie di guppo<br />
tecniche cognitivo-comportamentali<br />
tecniche avversive<br />
ipnosi<br />
programmi di comunità<br />
terapie farmacologiche<br />
terapie sostitutive<br />
antidepressivi<br />
ansiolitici<br />
clonidina<br />
altri farmaci<br />
agopuntura<br />
self-care<br />
self-help
53<br />
efficacia delle terapie<br />
Non tutte queste terapie si sono rilevate efficaci. Vediamo ora una sintesi delle<br />
terapie efficaci, cioé che hanno dimostrato evidenza scientifica, secondo sperimentazioni<br />
condotte prevalentemente negli Stati Uniti, Europa occidentale e Australia.<br />
A tal proposito un autorevole comitato di esperti della Society for Research<br />
on Nicotine and Tobacco e dell’oms ha stilato il seguente quadro di interventi in<br />
base alla loro efficacia 1 .<br />
1 www.treatobacco.net<br />
interventi comportamentali per qualsiasi fumatore, indipendentemente<br />
dal suo interesse per la disassuefazione e la sua reale motivazione a<br />
smettere di fumare<br />
I consigli brevi su come smettere di fumare, forniti da un medico nel corso di una<br />
normale visita di controllo, sono efficaci nell’aumentare il numero di fumatori che<br />
smettono per almeno sei mesi.<br />
Alcuni studi suggeriscono che i materiali di autosostegno studiati su misura per le<br />
esigenze di singoli fumatori sono più efficaci dei materiali generici.<br />
Gli interventi di autosostegno (materiali generici prestampati contenenti consigli<br />
su come smettere di fumare) erogati senza assistenza personalizzata hanno un<br />
effetto limitato sulle percentuali di successo. Le telefonate del terapeuta possono<br />
essere più efficaci dei soli materiali di autosostegno.<br />
interventi comportamentali per fumatori che desiderano<br />
smettere di fumare<br />
Esiste una correlazione dose-risposta tra la quantità di contatto terapeuta-paziente<br />
e il successo nello smettere di fumare. La disponibilità di una linea di assistenza<br />
telefonica può incrementare le percentuali di successo.<br />
Il sostegno comportamentale, con molteplici sessioni di terapia individuale o di<br />
gruppo, favorisce lo smettere di fumare.<br />
Le seguenti componenti di un simile intervento facilitano lo smettere di fumare:<br />
J sostegno sociale intra-terapeutico;<br />
J sostegno sociale extra-terapeutico;<br />
J problem solving;<br />
J insegnamento di abilità.<br />
terapia sostitutiva della nicotina (NRT)<br />
Le terapie sostitutive della nicotina sono efficaci nell’aiutare i fumatori a smettere<br />
di fumare. Tutte sembrano avere un’efficacia simile e la scelta può essere basata<br />
sulla suscettibilità agli effetti collaterali, sulla preferenza del paziente e sulla disponibilità<br />
dei prodotti.<br />
Alcune prove suggeriscono che i fumatori incalliti ottengono maggiori successi<br />
con la gomma da 4 mg piuttosto che con la gomma da 2 mg. L’efficacia della<br />
terapia sostitutiva della nicotina non dipende dalla quantità di sostegno comportamentale<br />
faccia a faccia. La combinazione di sostegno comportamentale e terapia<br />
sostitutiva della nicotina aumenta le percentuali di successo rispetto a ciascuna<br />
terapia condotta da sola. Sono state eseguite poche ricerche sulle combinazioni di<br />
diversi tipi di terapia sostitutiva della nicotina. Esistono poche prove che un’altra<br />
forma di terapia sostitutiva della nicotina in aggiunta alla a terapia con i cerotti<br />
determini un incremento delle percentuali di successo.<br />
alcuni esempi:<br />
identificare i momenti<br />
a rischio di ricaduta (ad<br />
esempio dopo i pasti);<br />
evitare le situazioni a rischio<br />
in cui è più difficile resistere<br />
(ad esempio le serate con<br />
amici fumatori);<br />
cercare sostegno sociale<br />
al di fuori del trattamento:<br />
familiari, amici, colleghi non<br />
fumatori.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
54 farmacoterapie senza impiego di nicotina<br />
L Il bupropione è un efficace aiuto per smettere di fumare.<br />
L La clonidina è risultata efficace, ma la sua utilità è limitata da un’elevata incidenza<br />
di effetti collaterali. Va considerata come una terapia di seconda scelta.<br />
L La nortriptilina, antidepressivo triciclico, ha delle prove di efficacia ma, a causa<br />
degli effetti collaterali, dovrebbe essere considerato solo come una terapia di seconda<br />
scelta, dopo aver provato il bupropione e la nrt.<br />
L I seguenti farmaci sembrano promettenti, ma non sono di provata efficacia:<br />
moclobemide (esistono alcune prove dell’efficacia di questo inibitore antimonoamminossidasi),<br />
compresse di destrosio (esistono alcune prove dell’efficacia di<br />
questo integratore alimentare).<br />
L I seguenti farmaci sono stati valutati, ma limitazioni di studio o risultati contraddittori<br />
impediscono di trarre delle conclusioni: inibitori dell’appetito, benzodiazepine,<br />
betabloccanti, buspirone, caffeina/efedrina, cimetidina, lobelina, ssri<br />
(bloccanti specifici del re-uptakee<br />
della serotonina).<br />
terapie alternative<br />
Agopuntura e ipnoterapia non sono risultate più efficaci nell’agevolare la cessazione<br />
del <strong>fumo</strong> di un qualsiasi effetto placebo.<br />
efficacia in termini di costi<br />
Esistono forti prove che gli interventi miranti a far smettere di fumare sono estremamente<br />
efficaci sotto il profilo dei costi 1 .<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
1 Analisi costo-benefici condotte<br />
in Usa e Gran Bretagna hanno<br />
dimostrato che intervenire per<br />
aiutare i fumatori a smettere<br />
ha un costo molto relativo<br />
rispetto ad altri interventi<br />
di prevenzione primaria<br />
o di screening.<br />
2<br />
A tal proposito si veda il<br />
sito del Cochrane Tobacco<br />
Addiction Review Group<br />
(www.cochrane.org/reviews/en/<br />
topics/94.html).<br />
3<br />
A. Miglionico, Manuale di<br />
comunicazione e counselling per<br />
medici, psicologi e professionisti<br />
d’aiuto, Centro Scientifico<br />
Editore, Torino 2000.<br />
approcci basati sulla popolazione<br />
Le politiche applicate, quali divieti o restrizioni sul <strong>fumo</strong> nei luoghi di lavoro o in<br />
altri luoghi pubblici e un aumento delle tasse sui prodotti a base di tabacco, possono<br />
con probabilità incoraggiare a cessare l’abitudine al <strong>fumo</strong> nonché aumentare<br />
il numero di tentativi di cessazione.<br />
Le campagne di lotta al tabagismo dei mass media possono ridurre il consumo e<br />
aumentare i tassi di cessazione, se attuate insieme ad altri interventi quali un’informazione<br />
mirata nell’ambito della comunità o un aumento delle tasse specifiche.<br />
counselling<br />
Un elemento fondamentale per ottenere esiti di trattamento favorevoli è il counselling<br />
utilizzato, nelle sue varie forme, da solo o in combinazione con altre terapie.<br />
Il counselling è un processo di dialogo e di interazione duale attraverso il quale il<br />
consulente aiuta il consultante a prendere delle decisioni e ad agire di conseguenza,<br />
oltre a fornire un’accurata e attenta informazione e un sostegno psicologico<br />
adeguato. Il counselling è diretto ad aiutare il paziente in un momento di crisi, a<br />
incoraggiare cambiamenti nel suo stile di vita, se necessario, proponendo azioni e<br />
comportamenti realistici, ed è volto a metterlo in grado di accettare informazioni<br />
ansiogene favorendo l’adattamento alle relative implicazioni 1 .<br />
Counselling è una voce non traducibile in italiano con “consulenza” dato che non<br />
è un’attività professionale centrata sul fornire consigli o pareri. Nel counselling<br />
non si offrono soluzioni a risolvere problemi, non si danno cioé consigli perché<br />
questi limitano l’autonomia della persona e non la rispettano nelle proprie capacità,<br />
anche potenziali, di autodeterminazione. Il counselling è una pratica o prestazione<br />
professionale atta a guidare un individuo verso una migliore comprensione<br />
dei suoi problemi e potenzialità attraverso l’uso di princìpi e metodi psicologici 2 .<br />
Nel trattamento del tabagismo il counselling è stato utilizzato in numerose forme<br />
che ora esamineremo anche rispetto alla loro efficacia 3 .
Il counselling breve (o incoraggiamento) dato da un medico di Medicina generale<br />
nel corso di una visita di routine per qualunque motivo (medicina di opportunità)<br />
è efficace nell’aumentare il numero di coloro che smettono di fumare. Il<br />
counselling breve può determinare un tentativo di smettere di fumare nel 40% dei<br />
contatti; l’effetto si riduce con esposizioni ripetute e ha un effetto minimo sui forti<br />
fumatori in assenza di nrt/ bupropione o sostegno comportamentale. Solitamente<br />
i medici di Medicina generale preferiscono dare consigli a pazienti con malattie<br />
correlate al <strong>fumo</strong>, ma va ricordato che in questo gruppo l’effetto dell’intervento è<br />
modesto, cioè non è maggiore rispetto a nessun intervento.<br />
Elementi di base comuni a tutti i tipi di<br />
Il counselling intensivo o supporto comportamentale clinico frontale<br />
(vis à vis) con sessioni multiple individuali o di gruppo<br />
counselling sono:<br />
migliora<br />
J ascoltare;<br />
J non interpretare;<br />
gli esiti del trattamento.<br />
Il counselling individuale e quello di gruppo sono ugualmente efficaci.<br />
I seguenti elementi aiutano la disassuefazione:<br />
L problem solving;<br />
L insegnamento di tecniche/abilità;<br />
L supporto sociale durante la terapia.<br />
Va ricordato che vi è un correlazione diretta dose-risposta fra la durata<br />
del counselling e l’efficacia: all’aumentare della durata da 3 fino a<br />
20 minuti aumenta in modo significativo la percentuale di astinenti,<br />
così come all’aumentare del numero di incontri. Ad esempio l’efficacia aumenta<br />
quando il counselling individuale è effettuato da uno specialista in più incontri di<br />
almeno 10 minuti ciascuno e da successivi contatti telefonici.<br />
Il counselling telefonico attivo, vale a dire quando un operatore sanitario contatta<br />
direttamente la persona per fornire sostegno nello smettere o per evitare le<br />
ricadute, ha una sua utilità all’interno di un trattamento faccia a faccia. Da solo è<br />
risultato più efficace del materiale cartaceo di autoaiuto non personalizzato.<br />
In Italia esiste un numero verde gestito dall’Istituto superiore di sanità che fornisce<br />
informazioni sul <strong>fumo</strong>, counselling e indicazioni dei centri ai quali è possibile<br />
rivolgersi per smettere.<br />
tratto da www.ossfad.iss.it<br />
telefono verde contro il <strong>fumo</strong> 800 554088<br />
J riconoscere ed accettare il quadro di<br />
riferimento dell’assistito;<br />
J non giudicare, non moralizzare, non<br />
sovrapporre il proprio modo di pensare<br />
e di decidere a quello dell’assistito;<br />
J esprimersi in modo chiaro e<br />
comprensibile;<br />
J usare le domande in modo ordinato,<br />
organizzato e chiaramente finalizzato.<br />
Il Telefono verde contro il <strong>fumo</strong> dell’Osservatorio <strong>fumo</strong>, alcol e droga dell’Istituto superiore di sanità è un servizio nazionale anonimo<br />
e gratuito aperto dal lunedì al venerdì (ore 10-16), che svolge attività di consulenza sulle problematiche legate al fenomeno<br />
tabagismo. Il servizio si rivolge a chiunque sia interessato alle problematiche generate dal <strong>fumo</strong> di tabacco: fumatori, fumatori<br />
passivi, familiari di fumatori, ex fumatori, istituzioni e servizi socio-sanitari.<br />
Il Telefono verde contro il <strong>fumo</strong> fornisce informazioni su strutture sanitarie pubbliche (ospedali, Asl) e associazioni onlus nazionali,<br />
informazioni scientifiche sugli effetti prodotti dal tabacco, sulle terapie possibili e sulla legislazione in materia, counselling<br />
telefonico al fine di stimolare le risorse dell’utente per affrontare il proprio problema, iniziative di sensibilizzazione al problema<br />
del tabagismo in un’ottica di promozione della salute, studi e ricerche sui temi del tabagismo.<br />
Nello specifico il counselling telefonico è un servizio di consulenza per le persone che vogliono smettere di fumare. L’utente<br />
viene aiutato nel cambiamento a mobilitare risorse interne ed esterne per affrontare il problema. Il counselling telefonico è un<br />
intervento strettamente personalizzato e per questo non ci sono né risposte automatiche, né telefonate predefinite. Gli operatori,<br />
attraverso un ascolto attivo, analizzano con l’utente la sua problematica, danno informazioni scientifiche sui danni provocati<br />
dal <strong>fumo</strong>, un sostegno psicologico e indicazioni sulle strutture sanitarie che offrono assistenza a chi vuole smettere di fumare.<br />
Il servizio sostiene anche i fumatori passivi e i familiari di fumatori che nell’anonimato possono parlare di questo problema, avere<br />
consigli anche pratici e burocratici su come muoversi per tutelarsi dal <strong>fumo</strong> passivo e aiutare un loro caro. Il servizio è rivolto<br />
anche agli ex fumatori che possono trovare un sostegno per affrontare momenti di crisi legati alla dipendenza fisica e psichica<br />
dalle sigarette.<br />
l’ascolto attivo è un metodo<br />
per migliorare la capacità<br />
di ascolto; è un feedback su<br />
quello che si è appena ascoltato<br />
che il ricevente dà alla<br />
sua fonte di comunicazione.<br />
L’ascoltatore risponde a chi<br />
parla basandosi su quanto ha<br />
compreso del messaggio che<br />
gli è stato inviato. In questo<br />
caso si parla anche di “riformulazione”.<br />
55<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
56<br />
La tabella sintetizza i risultati degli studi<br />
che si sono occupati della valutazione<br />
dell’effi cacia dei diversi interventi<br />
terapeutici. I risultati si riferiscono alla<br />
popolazione adulta, a dato che le ricerche<br />
riguardanti gli adolescenti fumatori sono<br />
limitate e non esistono prove definitve.<br />
intervento popolazione target portata dell’effetto (la differenza<br />
nel tasso di astinenza > 6 mesi<br />
tra intervento e controllo/<br />
placebo)<br />
consiglio opportunistico breve da parte del<br />
medico di Medicina generale<br />
supporto comportamentale intensivo<br />
clinico<br />
supporto comportamentale intensivo<br />
clinico<br />
supporto comportamentale moderato più<br />
NRT o bupropione<br />
NRT con limitato supporto<br />
comportamentale<br />
NRT con supporto comportamentale<br />
intensivo<br />
bupropione con supporto<br />
comportamentale intensivo<br />
supporto telefonico attivo<br />
fumatori che vanno dal medico di Medicina<br />
generale o in ambulatori ospedalieri<br />
2% (1-3%)<br />
fumatori moderati e forti che richiedono aiuto 7% (3-10%)<br />
per smettere di fumare<br />
fumatori ospedalizzati 4% (0-8%)<br />
fumatori moderati e forti che richiedono<br />
aiuto presso un ambulatorio specialistico per<br />
fumatori<br />
fumatori moderati<br />
e forti<br />
fumatori moderati<br />
e forti<br />
fumatori moderati<br />
e forti<br />
fumatori che desiderano smettere ma che non<br />
ricevono supporto clinico frontale<br />
13-19%<br />
gomme 5% (4-6%)<br />
cerotti 5% (4-7%)<br />
gomme 8% (6-10%)<br />
cerotti 6% (5-8%)<br />
9% (5-14%)<br />
2% (1-4%)<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
1 Clinical Practice Guideline,<br />
Treating Tobacco Use and<br />
Dependence, U.S. Department<br />
of Health and Human Services,<br />
Public Health Service, giugno<br />
2000.<br />
Gli studi sull’efficacia del trattamento nei fumatori hanno portato alla pubblicazione<br />
di autorevoli linee guida: linee guida della English Health Development<br />
Agency e quelle dello US Public Health Service, alle quali si sono ispirate molte<br />
delle altre linee guida, tra cui quelle italiane.<br />
Di seguito riportiamo una sintesi delle linee guida americane e di quelle italiane.<br />
le linee guida americane<br />
Treating Tobacco Use and Dependence 1 è una guida clinica pratica prodotta da un<br />
gruppo di trenta esperti incaricati di identificare trattamenti efficaci convalidati<br />
sperimentalmente per la dipendenza da tabacco.<br />
Queste linee guida contengono le strategie e le raccomandazioni individuate per<br />
facilitare clinici, specialisti dei trattamenti per la dipendenza da tabacco e amministratori<br />
della sanità al fine di sostenere trattamenti efficaci del tabagismo. Le<br />
raccomandazioni sono state formulate a seguito di una revisione e di una analisi<br />
sistematiche della letteratura scientifica, utilizzando la metanalisi come tecnica<br />
analitica principale.<br />
Raccomandazioni chiave<br />
1. La dipendenza da tabacco è una condizione cronica che spesso richiede interventi<br />
ripetuti. Tuttavia esistono trattamenti efficaci che possono produrre a<br />
lunga scadenza astensione permanente.
2. Dato che esistono trattamenti efficaci per la dipendenza da tabacco, a ogni<br />
paziente fumatore dovrebbe essere offerto almeno uno di questi trattamenti. Ai<br />
pazienti che vogliono provare a smettere dovrebbero essere offerti i trattamenti<br />
identificati come efficaci in questa direttiva. Ai pazienti riluttanti dovrebbe<br />
essere fornito un intervento per aumentare la loro motivazione a smettere.<br />
57<br />
3. È essenziale che clinici e personale sanitario rendano istituzionale l’identificazione,<br />
la documentazione e il trattamento di ogni utente fumatore incontrato<br />
in ambito sanitario.<br />
4. Il trattamento breve per la dipendenza da tabacco è efficace. A ogni paziente<br />
fumatore dovrebbe essere offerto almeno il trattamento breve.<br />
5. C’è una forte relazione dose-risposta tra l’intensità del counselling per il tabagismo<br />
e la sua efficacia. Trattamenti che implicano un contatto da persona a<br />
persona (counselling individuale, di gruppo, telefonico proattivo) sono considerevolmente<br />
efficaci, e la loro efficacia aumenta con l’intensità (per esempio,<br />
minuti di contatto).<br />
6. Si è trovato che tre tipi di counselling e di terapia comportamentale sono risultati<br />
particolarmente efficaci e dovrebbero essere utilizzati con tutti i pazienti<br />
che tentano di smettere:<br />
L counselling pratico (problem solving/skills training);<br />
L sostegno sociale come parte di trattamento (intra-treatment social support);<br />
L sostegno sociale fuori dal trattamento.<br />
7. Attualmente esistono numerose farmacoterapie efficaci per la cessazione del<br />
<strong>fumo</strong>. Eccetto che in presenza di controindicazioni, dovrebbero essere utilizzate<br />
con tutti pazienti che tentano di smettere di fumare. Farmaci di prima scelta<br />
identificati come efficaci sono:<br />
L bupropione;<br />
L sostitutivi nicotinici.<br />
Soprattutto i cerotti alla nicotina sono risultati efficaci rispetto al placebo, e il<br />
loro uso dovrebbe essere incoraggiato.<br />
Due farmaci di seconda scelta sono stati identificati come alternativa ai farmaci<br />
di prima scelta:<br />
L clonidina;<br />
L nortriptylina.<br />
8. I trattamenti per la dipendenza da tabacco sono sia clinicamente efficaci sia<br />
vantaggiosi in termini di costo-benefici rispetto alle visite mediche e agli interventi<br />
di prevenzione. Come tali, gli assicuratori e gli utenti dovrebbero garantire<br />
che tutti i piani assicurativi includano il rimborso dei trattamenti di counselling<br />
e delle farmacoterapie identificati come efficaci in questa guida e che i<br />
clinici siano risarciti per la fornitura di tali trattamenti, come sono risarciti per<br />
il trattamento di altre condizioni croniche.<br />
Il successo di qualsiasi strategia o sforzo di trattamento per la dipendenza da tabacco<br />
non può essere separata dal sistema di assistenza sanitaria in cui è inserito.<br />
Come il clinico deve intervenire con il suo paziente, l’amministratore e l’assicuratore<br />
devono sostenere tale intervento come parte integrante del servizio sanitario.<br />
Gli amministratori devono garantire ai clinici l’addestramento perché possano<br />
agire in modo coerente ed efficace nei confronti degli utenti fumatori.<br />
Come conclusione la guida incoraggia una cultura sanitaria che consideri il tabacco<br />
come principale causa di malattia e di morte prevenibile.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
58 le linee guida italiane<br />
1 Linee guida cliniche per<br />
promuovere la cessazione<br />
dell’abitudine al <strong>fumo</strong>,<br />
Osservatorio <strong>fumo</strong>, alcol<br />
e droga, iss, 2002;<br />
http://progetti.iss.it/ofad/<br />
Obiettivo delle linee guida 1 è quello di promuovere la cessazione dell’abitudine<br />
al <strong>fumo</strong> nella popolazione italiana, in accordo con quanto dichiarato nel Piano<br />
sanitario nazionale 2002-2004.<br />
Tale obiettivo può essere raggiunto anche attraverso interventi brevi nel corso<br />
dell’attività ambulatoriale. In letteratura è ampiamente dimostrato che il semplice<br />
consiglio del medico curante può incrementare il numero di fumatori che fanno<br />
seri tentativi di smettere. Anche se la percentuale di soggetti che riesce a ottenere<br />
un risultato in maniera stabile sembra limitata, questo tipo di approccio ha il<br />
grande vantaggio di poter facilmente raggiungere un notevole numero di persone,<br />
ottenendo, su così grandi numeri, risultati di grande rilevanza.<br />
Le linee guida sono rivolte a tutti gli operatori sanitari, non solo ai medici, che<br />
lavorano nell’assistenza di primo e di secondo livello, nel corso della loro attività<br />
ambulatoriale e ospedaliera, e in particolare è rivolta ai medici di famiglia.<br />
sintesi delle raccomandazioni<br />
Sulla base della forza delle prove di efficacia disponibili, le raccomandazioni<br />
contenute in queste linee guida sono state suddivise in tre livelli.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
Racc<br />
omandazioni molto forti (prove di efficacia basate su revisioni sistematiche<br />
o su studi controllati randomizzati):<br />
L domandare a tutti i soggetti che si presentano in ambulatorio,<br />
indipendentemente dal motivo della visita, se sono fumatori;<br />
L raccomandare a tutti i soggetti fumatori di smettere di fumare, fornendo<br />
consigli chiari, forti e personalizzati;<br />
L fornire materiale cartaceo di supporto (manuali, opuscoli);<br />
L proporre la terapia farmacologica a tutti i soggetti che fumano più di<br />
10 sigarette al giorno o che risultino dipendenti al test di Fagerström;<br />
L proporre a tutti i soggetti che vogliono smettere, la terapia<br />
cognitivo-comportamentale o il counselling professionale.<br />
Raccomandazioni abbastanza forti (prove di efficacia basate su studi<br />
controllati non randomizzati o studi osservazionali):<br />
L riportare in cartella, per ogni assistito, la condizione di fumatore,<br />
non fumatore, ex fumatore;<br />
L valutare il livello di dipendenza da nicotina dei fumatori utilizzando<br />
il test di Fagerström.<br />
Raccomandazioni deboli (prove di efficacia basate solo su parere di esperti):<br />
L identificare i fumatori motivati a smettere;<br />
L se il soggetto indica chiaramente che non desidera smettere in questo<br />
momento, fornire un intervento per motivarlo;<br />
L con i soggetti intenzionati definire una data per smettere, possibilmente<br />
entro le due settimane;<br />
L prevedere contatti per il follow-up; questi contatti potranno essere tenuti<br />
sia in modo diretto che per telefono;<br />
L i soggetti che hanno ripreso a fumare vanno valutati per vedere se sono<br />
disponibili ad altri tentativi.
59<br />
apparati<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
60<br />
tratto da<br />
www.codacons.it/<strong>fumo</strong><br />
www.iss.it/sitp/ofad/<br />
http://it.geocities.com/<br />
miticotore/nosmoke.html<br />
www.benessere.com/salute/<br />
<strong>fumo</strong>/come.htm<br />
www.noal<strong>fumo</strong>.rai.it<br />
www.legatumori.it<br />
www.<strong>fumo</strong>.it<br />
www.ministerosalute.it<br />
domande frequenti<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
vizio, dipendenza e malattia<br />
Il <strong>fumo</strong> è un vizio?<br />
Assolutamente no. Finora si è sempre detto e pensato<br />
che il <strong>fumo</strong> di sigaretta fosse un vizio. E cosa<br />
affermano molti fumatori sul <strong>fumo</strong>? “È un vizio che<br />
posso abbandonare in qualsiasi momento”. Niente<br />
di più falso. Il <strong>fumo</strong> di sigaretta non è un vizio, non<br />
è un’abitudine, ma una vera e propria tossicodipendenza.<br />
Il tabagismo è una malattia, lo afferma anche<br />
l’oms nella decima revisione della Classificazione internazionale<br />
delle malattie che include la dipendenza<br />
da tabacco nella lista dei disturbi legati all’uso di<br />
sostanze psicoattive e come tale deve essere trattata.<br />
Perché si parla di dipendenza dal <strong>fumo</strong>?<br />
È ormai riconosciuto anche dai produttori di tabacco<br />
che la nicotina contenuta nella sigaretta è in grado<br />
di creare una dipendenza simile a quella indotta da<br />
droghe come eroina e cocaina. Quando parliamo di<br />
tabacco, tuttavia, il termine “dipendenza” va inteso<br />
in un senso più ampio, comprendendo tre aspetti<br />
strettamente legati tra loro: dipendenza fisica, provocata<br />
dalla nicotina e responsabile della sindrome di<br />
astinenza; dipendenza psicologica, che caratterizza il<br />
fumatore per il quale il tabacco è “l’amico” senza la<br />
compagnia del quale non è più possibile vivere determinate<br />
situazioni e circostanze; dipendenza sociale,<br />
basata sull’accettazione del tabagismo e sulle pressioni<br />
ambientali che esortano al consumo di tabacco (pubblicità,<br />
pressioni di gruppo, etc.).<br />
danni e malanni<br />
Quali sostanze contiene il <strong>fumo</strong> di sigaretta?<br />
Sostanze irritanti, tossiche e cancerogene.<br />
Le sostanze che si aspirano dalle sigarette sono parecchie<br />
e ognuna di queste causa danni più o meno gravi<br />
al nostro organismo. Dalla combustione del tabacco<br />
e della carta che lo avvolge si sviluppa un <strong>fumo</strong> contenente<br />
circa 4000 sostanze diverse:<br />
L sostanze irritanti e tossiche sistemiche come<br />
acido cianidrico, diossido di zolfo, monossido<br />
di carbonio, ammoniaca, nichel e formaldeide;<br />
L sostanze cancerogene e mutagene come cromo,<br />
arsenico, benzopirene (contenuto nel catrame);<br />
L tossine riproduttive come la nicotina, il cadmio<br />
e il monossido di carbonio.<br />
È vero che l’inquinamento ambientale è più<br />
pericoloso del <strong>fumo</strong>?<br />
No. Il <strong>fumo</strong> di tabacco ha una concentrazione di alcuni<br />
prodotti tossici 400 volte superiore rispetto ai<br />
livelli massimi permessi internazionalmente riguardo<br />
all’ambiente. Le sostanze irritanti inalate col <strong>fumo</strong>,<br />
inoltre, danneggiando il sistema di protezione delle<br />
nostre vie respiratorie, facilitano il passaggio di sostanze<br />
dannose nei polmoni.<br />
Qual è il tumore più frequentemente associato<br />
al <strong>fumo</strong> di sigaretta?<br />
Il tumore del polmone, per entrambi i sessi.<br />
Il carcinoma polmonare è legato al <strong>fumo</strong> di sigaretta<br />
da un rapporto causa-effetto molto rilevante: nei<br />
fumatori la frequenza del tumore è 20 volte superiore<br />
rispetto ai non fumatori e circa il 90% dei tumori<br />
polmonari riguarda i fumatori di sigarette.<br />
Il <strong>fumo</strong> di sigaretta fa male alla pelle?<br />
Sì, contribuisce a invecchiarla prima.<br />
Indipendentemente dalla quantità di sigarette fumate,<br />
il <strong>fumo</strong> fa male alla bellezza e alla freschezza<br />
dell’aspetto. Questo a causa dell’aumento dei radicali<br />
liberi e del rallentamento della microcircolazione. Gli<br />
effetti si manifestano già dopo alcuni anni di abitudine.<br />
La pelle comincia ad assumere un colorito spento<br />
e opaco, possono comparire antiestetiche macchie<br />
gialle sulle dita, sulle unghie e sui denti, anche a causa<br />
della nicotina presente nelle sigarette. La microcircolazione<br />
compromessa, inoltre, provocando ristagno di<br />
liquidi e riduzione del metabolismo, può aumentare<br />
lo spessore dei cuscinetti di cellulite. Anche il continuo<br />
movimento delle labbra nell’atto di aspirare il
<strong>fumo</strong>, si traduce in un’accentuazione delle rughe nella<br />
zona della bocca.<br />
Il tabacco può essere causa di impotenza sessuale?<br />
Cosa fare eventualmente per risolvere il problema?<br />
La funzione sessuale implica due principi: da un lato<br />
il sistema nervoso centrale (stimolazione mentale) che<br />
agisce assieme agli ormoni, dall’altro il cuore e i vasi<br />
che pompano il sangue nei tessuti muscolari mantenendo<br />
l’erezione. Il tabagismo può deteriorare questi<br />
due sistemi e, conseguentemente, causare l’impotenza,<br />
in quanto il tabagismo è legato a un abbassamento<br />
anormale della pressione del sangue nel pene. Alcuni<br />
studi hanno dimostrato che i fumatori corrono un rischio<br />
due volte maggiore di incontrare un’impotenza<br />
grave o media.<br />
Cosa fare? Gli uomini che si sono trovati in situazioni<br />
di perdere l’erezione prima dell’orgasmo, hanno superato<br />
completamente la loro impotenza smettendo<br />
di fumare, come dimostrato da un importante studio<br />
(Cfr. D.M. Mannino, R.M. Klevens, W.D. Flanders,<br />
Cigarette Smoking: An Independent Risk Factor for Impotence?<br />
“American Journal of Epidemiology”, dicembre<br />
1994; 140 11: 1003-1008).<br />
Le sigarette a basso contenuto di nicotina<br />
e catrame fanno meno male?<br />
No, provocano le stesse conseguenze delle altre.<br />
Le sigarette leggere contengono le stesse sostanze pericolose<br />
del tabacco normale, sono solo ridotti i livelli di<br />
nicotina e catrame. Molti fumatori, inoltre, per compensare<br />
i bassi livelli di nicotina di queste sigarette, ne<br />
fumano di più o inalano con maggiore intensità, aumentando<br />
l’ingestione delle altre sostanze tossiche.<br />
Come si spiega che ci sono fumatori estremamente<br />
anziani che stanno benissimo?<br />
Si tratta di eccezioni, e in molti casi di aneddoti.<br />
Si sa scientificamente e statisticamente che il tabacco<br />
riduce mediamente la speranza di vita dei fumatori<br />
di 8-10 anni; chi inizia a fumare da giovane, inoltre,<br />
peggiora la propria qualità della vita già prima dei 45<br />
anni a causa delle importanti malattie che si possono<br />
presentare (bronchite, infarto del miocardio, ulcera,<br />
cancro, etc.).<br />
le mamme non fumano<br />
Fumare in gravidanza è rischioso?<br />
Sì, a prescindere dal numero di sigarette fumate.<br />
La nicotina, assorbita tramite i vasi del cordone<br />
ombelicale e la placenta, provoca una diminuzione<br />
dell’irrorazione sanguigna e un minore apporto di<br />
sostanze vitali al nascituro. In termini di danno, il<br />
<strong>fumo</strong> aumenta l’incidenza di basso peso alla nascita,<br />
di mortalità neonatale e di morte improvvisa del neonato<br />
(la cosiddetta “morte in culla”).<br />
Mamme e <strong>fumo</strong>: quale relazione c’è?<br />
Il <strong>fumo</strong> fa male, ma centinaia di milioni di persone in<br />
tutto il mondo continuano a fumare e ogni anno, si<br />
aggiunge un numero sempre maggiore di donne.<br />
Puntando sulla falsa immagine della fumatrice come<br />
donna emancipata e con più charme, l’industria del<br />
tabacco ha trasformato il gentil sesso in un target privilegiato.<br />
Non è un caso che le strategie di marketing<br />
spesso associno il prodotto a persone di sesso femminile<br />
e favoriscano la diffusione di una cultura in cui la<br />
donna di successo e di classe è una fumatrice. La verità<br />
è che il <strong>fumo</strong>, anziché aumentare il fascino della<br />
donna, provoca gravi danni non soltanto alla salute,<br />
ma anche alla sua immagine. Le rughe compaiono<br />
più velocemente, le dita e i denti ingialliscono, i capelli<br />
perdono vitalità e lucentezza.<br />
Un capitolo a parte è quello dedicato alle madri e alle<br />
gestanti. La donna in gravidanza non è esposta soltanto<br />
ai rischi che condivide con gli altri fumatori,<br />
ma anche ad altri problemi legati alla sua condizione.<br />
A repentaglio è anche la salute dei figli, vittime del<br />
<strong>fumo</strong> passivo.<br />
A riguardo, i dati epidemiologici a disposizione dipingono<br />
il seguente quadro:<br />
L il numero delle giovani donne fumatrici in Italia è<br />
in aumento (circa il 20% fuma);<br />
L circa il 50% dei bambini ha almeno un genitore<br />
fumatore;<br />
L a fianco del gran numero di donne che cessano di<br />
fumare durante la gravidanza, un’alta percentuale<br />
riprende dopo il parto o dopo l’allattamento.<br />
Ci sono ricerche che mettono in relazione lo sviluppo<br />
fetale e l’esposizione alla nicotina?<br />
L’esposizione prenatale alla nicotina può causare danni<br />
a lungo termine che renderebbero in futuro più<br />
vulnerabili alla dipendenza. Lo sostiene una ricerca<br />
sugli animali condotta da farmacologi del Medical<br />
Center della Duke University . Il team ha infatti scoperto,<br />
grazie a studi sui topi, che l’esposizione alla<br />
nicotina durante lo sviluppo fetale altera le strutture<br />
del cervello e l’attività delle cellule cerebrali in regioni<br />
fondamentali per l’apprendimento, la memoria e la<br />
ricompensa. La ricerca, disponibile online, pubblicata<br />
sulla rivista Neuropsychopharmacologyy<br />
è stata finan-<br />
ziata dalla Philip Morris Usa.<br />
61<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
62 fumare senza fumare<br />
ho detto basta al <strong>fumo</strong>!<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
Cosa si sa sul <strong>fumo</strong> passivo?<br />
Si definisce “<strong>fumo</strong> passivo”, “<strong>fumo</strong> di seconda mano”,<br />
“<strong>fumo</strong> involontario” o “esposizione al <strong>fumo</strong> di tabacco<br />
ambientale”. È il <strong>fumo</strong> di sigaretta inalato da chi<br />
è costretto a respirare il <strong>fumo</strong> altrui. Un rilevante<br />
agente di inquinamento al chiuso, che provoca danni<br />
all’ambiente e alle persone e che in Italia, secondo<br />
stime ufficiali, nel 1999 è stato responsabile di 2800<br />
decessi.<br />
Lavorare fianco a fianco con un fumatore, viverci<br />
insieme, farsi avvolgere dalla nuvola azzurrina delle<br />
sigarette altrui è molto pericoloso. Il non fumatore<br />
respira sia una componente indiretta, emessa dalla sigaretta,<br />
sia una componente diretta, il <strong>fumo</strong> inalato<br />
ed espirato dal fumatore. Una miscela esplosiva di oltre<br />
4000 sostanze chimiche, sotto forma di particelle<br />
solide e di gas. Ci sono irritanti e sostanze tossiche<br />
sistemiche come acido cianidico, diossido di zolfo,<br />
monossido di carbonio, ammoniaca e formaldeide. Il<br />
<strong>fumo</strong> passivo contiene anche carcinogeni e mutageni<br />
come arsenico, cromo e benzopirene. Molti degli<br />
elementi chimici sono tossine riproduttive come la<br />
nicotina, il cadmio e il monossido di carbonio. La<br />
United States Environmental Agency ha incluso il<br />
<strong>fumo</strong> passivo tra i carcinogeni di classe a, per i quali<br />
non esiste un livello di esposizione senza rischi.<br />
Particolarmente sensibili al danno da <strong>fumo</strong> passivo<br />
sono i bambini, gli anziani, le persone affette da malattie<br />
del cuore e gli asmatici.<br />
Il <strong>fumo</strong> passivo danneggia davvero la salute<br />
dei non fumatori?<br />
Sì. Esistono prove scientifiche del fatto che il <strong>fumo</strong><br />
passivo rappresenta una seria minaccia per la salute. I<br />
non fumatori che inalano <strong>fumo</strong> passivo vengono colpiti<br />
da molte delle malattie di cui soffrono i fumatori<br />
attivi. La mortalità per patologie cardiovascolari e per<br />
cancro ai polmoni è direttamente correlata all’esposizione<br />
al <strong>fumo</strong> passivo. Per quanto riguarda i bambini,<br />
si registrano bronchiti e polmoniti, peggioramenti<br />
nelle crisi asmatiche e otite media sierosa, che è la<br />
causa principale di sordità nei bambini.<br />
L’esposizione al <strong>fumo</strong> passivo durante la gravidanza,<br />
inoltre, può provocare la riduzione nella crescita fetale;<br />
esistono anche prove del fatto che viene aumentato<br />
il rischio di sindrome di morte improvvisa per i<br />
neonati.<br />
Gli effetti più immediati dell’esposizione al <strong>fumo</strong><br />
passivo sono irritazione agli occhi e al naso, mal di<br />
testa, secchezza della gola, vertigini, nausea, tosse e<br />
altri problemi respiratori.<br />
Entro quanto tempo dall’ultima sigaretta si hanno<br />
miglioramenti dell’aspetto fisico?<br />
Dopo 2-<strong>12</strong> settimane: la pelle ritorna più luminosa,<br />
l’alito diventa più gradevole e l’odore complessivo più<br />
piacevole.<br />
Quanto tempo deve trascorrere perché cessino gli effetti<br />
negativi causati dalla cessazione del <strong>fumo</strong>, che portano<br />
a dormire anche 1 o 2 ore in meno del solito?<br />
Questi disturbi sono causati dall’astinenza e possono<br />
essere attenuati da farmaci sostitutivi della nicotina.<br />
Le insonnie possono durare alcune settimane dal momento<br />
in cui si è smesso di fumare.<br />
Le persone che smettono di fumare sono<br />
particolarmente stanche e nervose?<br />
È bene sapere che nelle persone che soffrono di depressione,<br />
lo smettere di fumare può provocare una<br />
nuova comparsa di sintomi depressivi. Il consiglio è<br />
di consultare un medico, che potrebbe valutare opportuno<br />
prescrivere un antidepressivo, prima della<br />
data della cessazione del <strong>fumo</strong>, a titolo preventivo.<br />
C’è un giorno adatto per smettere di fumare?<br />
Ogni giorno può essere quello giusto! Potrebbe essere<br />
utile, tuttavia, scegliere insieme al proprio medico un<br />
giorno tranquillo, libero da stress, che non porti a situazioni<br />
dove il desiderio di fumare è molto forte.<br />
Se non si riesce a smettere al primo colpo<br />
non ci si riuscirà mai?<br />
Non è assolutamente detto. Ogni giorno sempre più<br />
gente smette di fumare. C’è chi riesce al primo tentativo,<br />
ma la maggior parte delle persone deve provarci<br />
più volte prima di riuscirci. Le statistiche riportano<br />
che solo uno su quattro ci riesce subito.<br />
Chi smette di fumare ingrassa?<br />
Non tutti gli ex fumatori ingrassano, e chi ingrassa<br />
aumenta di pochi chili. Però il peso iniziale si può<br />
recuperare nel giro di pochi mesi. Al principio non è<br />
necessario mantenere una dieta rigida. L’esercizio fisico<br />
è una buona tecnica per affrontare la sindrome da<br />
astinenza ed evitare di prendere chili.
divieti e limitazioni<br />
63<br />
Cosa si può fare per controllare la voglia di fumare?<br />
L’ansia di sigarette costituisce una parte normale<br />
dell’astinenza. L’ansia si può ridurre in vario modo:<br />
masticando gomme, respirando lentamente e profondamente,<br />
facendosi un massaggio alle tempie e alla<br />
nuca, mangiando frutta, bevendo acqua in abbondanza.<br />
È importante ricordarsi sempre il motivo per<br />
cui si è smesso. L’ansia dura solo pochi minuti.<br />
Dopo aver smesso di fumare è possibile fumare<br />
solo una sigaretta ogni tanto?<br />
Categoricamente no. Occorre ricordare che la dipendenza<br />
appena superata è iniziata da un “tiro”. Non<br />
bisogna correre il rischio di ricaderci un’altra volta.<br />
Si può fumare nei negozi e nei locali pubblici?<br />
Il negoziante o il gestore come datore di lavoro dovrebbe<br />
proteggere i suoi dipendenti, se ne ha, dal<br />
<strong>fumo</strong> passivo, quindi non fumare comunque. Dal<br />
gennaio 2005 in tutti i locali frequentati dal pubblico<br />
è vietato fumare, tranne che in apposite e distinte salette<br />
fumatori che devono rispettare rigidi parametri<br />
di ventilazione, e che non è comunque obbligatorio<br />
predisporre. Inoltre è possibile riservare interi esercizi<br />
ai fumatori. È questo, in sintesi, il contenuto della<br />
nota emessa il 27 maggio scorso dal Ministero della<br />
salute, Direzione generale della prevenzione sanitaria,<br />
in risposta ai quesiti della Fiepet, l’associazione dei<br />
pubblici esercizi aderente a Confesercenti.<br />
Ridurre il consumo di sigarette può essere suffi ciente?<br />
È un inizio ma non risolve il problema. Molti fumatori<br />
hanno ridotto il numero di sigarette ma fanno<br />
inalazioni più frequenti e più intense, per cui mantengono<br />
la dipendenza e tornano ai precedenti livelli<br />
di consumo. È meglio smettere di fumare completamente.<br />
Perché smettere di fumare quando si è ancora giovani<br />
e non si hanno disturbi fisici?<br />
Non è mai troppo presto per smettere di fumare: migliorerà<br />
il funzionamento del cuore e dei polmoni e<br />
di conseguenza il rendimento fisico generale, allontanando<br />
il rischio di soffrire di qualsiasi malattia associata<br />
al tabagismo. Si respirerà meglio, e si gusteranno<br />
di più i sapori e i pasti.<br />
Se fumare aiuta a rendere meglio sul lavoro,<br />
come fare quando si smette?<br />
La difficoltà di concentrazione può essere un sintomo<br />
iniziale della sindrome di astinenza, ma dura pochi<br />
giorni. Al contrario è stato dimostrato che è il tabacco<br />
a causare la riduzione del rendimento lavorativo dei<br />
fumatori.<br />
Assumere nicotina per sostituire la sigaretta<br />
può essere dannoso?<br />
La nicotina contenuta nelle sigarette non è la sostanza<br />
più dannosa, in quanto genera solo la dipendenza.<br />
Esistono altre sostanze molto più dannose per l’organismo<br />
come il catrame e il monossido di carbonio,<br />
principali cause di tumori e malattie cardiovascolari.<br />
Paradossalmente, quindi, assumere nicotina in dosi<br />
graduali e controllate solleva dagli spiacevoli sintomi<br />
da astinenza da <strong>fumo</strong>, senza però fornire le sostanze<br />
tossiche nocive per l’organismo.<br />
Quale normativa tutela il lavoratore<br />
dall’esposizione al <strong>fumo</strong>?<br />
Il decreto legislativo n. 626 del 19 settembre 1994<br />
Attuazione delle direttive riguardanti il miglioramento<br />
della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di<br />
lavoro stabilisce che il datore di lavoro ha l’obbligo<br />
– con responsabilità penale che si estende al responsabile<br />
della sicurezza e al medico competente – di tutelare<br />
la salute dei suoi dipendenti dal <strong>fumo</strong> passivo.<br />
Con il titolo vii (Protezione P da agenti cancerogeni) dal<br />
giugno 2002 il <strong>fumo</strong> passivo è stato inserito dall’oms<br />
nel gruppo delle “sostanze sicuramente cancerogene”<br />
per cui svanisce ogni margine interpretativo del titolo<br />
vii: è questo il motivo che induce le aziende a prendere<br />
provvedimenti che tengano conto del fatto che<br />
il <strong>fumo</strong> è materia gassosa che non rispetta le divisioni<br />
virtuali fra gli ambienti. Ogni singolo cittadino ha la<br />
facoltà di segnalare le inadempienze alla normativa<br />
alla azienda sanitaria locale di competenza.<br />
E il diritto di fumare?<br />
La sentenza della Corte costituzionale n. 399, dell’11<br />
dicembre 1996 dice testualmente: “Ove si profili una<br />
incompatibilità tra il diritto alla tutela della salute,<br />
costituzionalmente protetto, e i liberi comportamenti<br />
che non hanno una diretta copertura costituzionale,<br />
deve ovviamente darsi prevalenza al primo” (diritto<br />
alla salute: art. 32 della Costituzione italiana).<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
64<br />
tratto da www.ministerosalute.it<br />
Piano sanitario nazionale 2003-2005<br />
2.9 promuovere gli stili di vita salutari, la prevenzione<br />
e la comunicazione pubblica sulla salute<br />
Il fenomeno del tabagismo è molto complesso sia per<br />
i risvolti economici, psicologici e sociali sia, soprattutto,<br />
per la pesante compromissione della salute e<br />
della qualità di vita dei cittadini, siano essi soggetti<br />
attivi (fumatori) o soggetti passivi (non fumatori).<br />
Negli usa è stato ufficialmente confermato il dato<br />
epidemiologico che l’uso del tabacco e specificamente<br />
il <strong>fumo</strong> di sigaretta costituisce la prima causa prevenibile<br />
di morte: ebbene il <strong>fumo</strong> passivo, secondo alcuni<br />
studi, ne rappresenterebbe la terza!<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
Oggi la comunità scientifica è unanime nel considerare<br />
il <strong>fumo</strong> di tabacco la principale causa di morbosità<br />
e mortalità prevenibile. Infatti è scientificamente<br />
dimostrato l’aumento della mortalità nei fumatori<br />
rispetto ai non fumatori per molte neoplasie quali ad<br />
esempio il tumore del polmone, delle vie aeree superiori<br />
(labbra, bocca, faringe e laringe), della vescica<br />
e del pancreas. Il <strong>fumo</strong> è causa anche di un aumento<br />
della mortalità per affezioni cardiovascolari, aneurisma<br />
dell’aorta e broncopneumopatie croniche ostruttive.<br />
Si stima che, ad oggi, i fumatori nel mondo siano circa<br />
1 miliardo e 100 mila, 1/3 della popolazione globale<br />
sopra i 15 anni, e 1/3 di questi siano donne. In Europa<br />
sono stati stimati 230 milioni di fumatori, cioè circa<br />
il 30% dell’intera popolazione europea. In Italia, dalle<br />
indagini multiscopo dell’Istat, risulta che nel 2000 la<br />
percentuale di fumatori era pari al 24,1%: il 31,5% della<br />
popolazione maschile, il 17,2% della popolazione<br />
femminile e ben il 21,3% dei giovani tra i 14 e i 24<br />
anni. I fumatori più accaniti, in termini di numero<br />
medio di sigarette fumate al giorno, sono gli uomini<br />
con 16 sigarette al giorno contro le <strong>12</strong> delle donne.<br />
È stato provato che le industrie del tabacco erano al<br />
corrente dei danni sulla salute derivanti dal <strong>fumo</strong>,<br />
ma che hanno dolosamente sviato l’attenzione della<br />
popolazione dal problema, minimizzando i danni da<br />
tabacco attraverso i media e manipolando inoltre i<br />
livelli di nicotina per incrementare deliberatamente<br />
e illegalmente il potenziale di dipendenza delle sigarette.<br />
Queste notizie sono state pubblicate, a cura di<br />
uno specifico comitato istituito dall’oms, sulla rivista<br />
scientifica jama a del dicembre 2001. Il comitato ha poi<br />
stilato ben 58 raccomandazioni tese a svelare i sotterfugi<br />
escogitati dall’industria del tabacco. Nella stessa<br />
rivista jama a è stato pubblicato nel giugno 2002 il ri-<br />
sultato dell’analisi di documenti riservati riguardanti<br />
le strategie di marketing delle industrie del tabacco:<br />
in spregio della salute pubblica, sulla base di tali strategie<br />
l’obiettivo è indurre al <strong>fumo</strong> consumatori di<br />
ogni età sulla base dei loro comportamenti, aspirazioni<br />
e stili di vita, con particolare attenzione alle fasce<br />
di più giovane età.<br />
Un gruppo di ricercatori ha pubblicato recentemente<br />
i risultati di uno studio che dimostra come la quantità<br />
di <strong>fumo</strong> presente in diversi ambienti, dalle sale bingo<br />
all’interno di un’automobile, calcolabile tramite la<br />
concentrazione di monossido di carbonio, è in grado<br />
di indurre un danno endoteliale alle arterie coronarie<br />
dei non fumatori. Secondo stime diverse, i decessi<br />
attribuibili al <strong>fumo</strong> passivo negli usa sarebbero tra i<br />
53.000 e i 64.000 ogni anno a fronte di 430.000 decessi<br />
tra fumatori, mentre in Italia sono stati stimati<br />
almeno 3000 decessi da attribuire al <strong>fumo</strong> passivo.<br />
È importante comunque sapere che dal punto di vista<br />
normativo un recente rapporto del Surgeon General<br />
americano ha identificato tre approcci legislativi che<br />
potrebbero risultare particolarmente efficaci: 1) riduzione<br />
della pubblicità sul tabacco; 2) promozione<br />
dell’aria pulita; 3) restrizioni all’accesso dei giovani ai<br />
prodotti derivanti dal tabacco.<br />
L’esperienza della California e di altri stati americani<br />
consente di prevedere che un efficace e aggressivo<br />
programma di controllo del <strong>fumo</strong> mediante azioni<br />
sociali, politiche e legali può ridurre l’incidenza del<br />
<strong>fumo</strong> in misura dell’1% annuo con un obiettivo minimo<br />
di riduzione della prevalenza al 10% in cinque<br />
anni. Si deve inoltre sapere che è falso affermare che<br />
il divieto di fumare nei ristoranti, bar e alberghi possa<br />
incidere negativamente sui flussi turistici: una pubblicazione,<br />
sempre su jama, ma già nel 1999, dimostrava<br />
che il turismo, a livello internazionale, non è stato<br />
influenzato o incrementato a seguito dell’emanazione<br />
di divieti sul <strong>fumo</strong>.<br />
Nel nostro paese nel 1998 si sono verificati 570.000<br />
decessi: il 15% di questi, pari a 84.000 sono stati attribuiti<br />
al <strong>fumo</strong>, 72.000 nella popolazione maschile<br />
e <strong>12</strong>.000 in quella femminile. Attualmente il tumore<br />
al polmone è la decima causa di morte nel mondo.<br />
Alcuni studi predicono che, qualora non si adottino<br />
più concrete politiche anti<strong>fumo</strong>, il tumore al polmone<br />
sarà nel 2020 tra le prime cinque cause di morte<br />
al mondo.
65<br />
L’analisi della distribuzione percentuale dei fumatori<br />
negli ultimi 10 anni (1991-2000), che non mostra diminuzioni<br />
significative, ci induce a pensare che le politiche<br />
intraprese finora dai vari governi e supportate<br />
anche da organizzazioni sopranazionali, quali l’oms,<br />
non hanno ottenuto i risultati attesi.<br />
La normativa nazionale sul divieto di <strong>fumo</strong> nei locali<br />
pubblici utilizzata finora, risulta essere limitata e<br />
inefficace nella sua applicazione. Il divieto di <strong>fumo</strong>,<br />
così come regolamentato sostanzialmente dalla legge<br />
n. 584 dell’11 novembre 1975 e dalla direttiva 14<br />
dicembre 1995, non è sufficiente. Questa normativa,<br />
nel tentativo di puntualizzare i luoghi ove è vietato<br />
fumare e di affidare il rispetto delle norme a responsabili<br />
sprovvisti dall’autorità necessaria, ha di fatto<br />
creato incertezze e difficoltà che hanno vanificato lo<br />
sforzo del legislatore. Al fine di attivare una più incisiva<br />
azione di dissuasione, con l’articolo 52 comma<br />
20 della legge finanziaria 2002 sono state inasprite le<br />
sanzioni per i trasgressori del divieto di <strong>fumo</strong>. Contemporaneamente,<br />
sono state intensificate e stimolate<br />
procedure di controllo e rilevamento delle infrazioni<br />
da parte delle forze dell’ordine.<br />
Un ulteriore sviluppo normativo approvato in via<br />
definitiva dal parlamento il 21 dicembre 2002 prevede<br />
l’applicazione del divieto di <strong>fumo</strong> a tutti gli spazi<br />
confinati, a eccezione di quelli adibiti ad uso privato<br />
e a quelli eventualmente riservati ai fumatori che dovranno<br />
essere dotati di appositi dispositivi di ricambio<br />
d’aria per tutelare la salute dei lavoratori addetti.<br />
Gli interventi legislativi, comunque, devono essere<br />
coniugati con maggiori e più incisive campagne di<br />
educazione e informazione sui danni procurati dal<br />
<strong>fumo</strong> attivo e/o passivo, la cui efficacia potrà essere<br />
maggiore se verranno rivolte soprattutto ai giovani in<br />
età scolare e alle donne in età fertile.<br />
Una campagna indirizzata ai ragazzi di 14 e 15 anni<br />
è stata iniziata nelle scuole dal Ministero della salute<br />
e dal Ministero dell’istruzione, università e ricerca<br />
scientifica con l’iniziativa denominata Missione salute<br />
che si propone di supportare l’educazione alla salute<br />
nelle nostre scuole.<br />
In particolare per i giovani va tenuto conto che si è registrato<br />
un abbassamento dell’età in cui questi iniziano<br />
a fumare (15 anni) e che il 90% dei fumatori inizia<br />
a consumare sigarette prima dei 20 anni. Inoltre, se si<br />
considera che l’iniziazione alle sigarette è fortemente<br />
influenzata, sia nelle ragazze sia nei ragazzi, da pressioni<br />
sociali, da bisogni psicologici, da condizionamenti<br />
legati a compagni e amici e da fattori familiari quali la<br />
presenza di genitori che fumano, risulta evidente che<br />
un appropriato intervento deve essere perseguito con<br />
un adeguato comportamento di coloro che rivestono<br />
ruoli percepiti dai ragazzi come carismatici, inclusi i<br />
genitori, gli insegnanti, gli operatori sanitari e i mass<br />
media. Sarà da modificare in particolare il modello<br />
proposto nei decenni precedenti che presentava il fumatore<br />
come un personaggio emancipato e carismatico;<br />
al contrario la nuova politica adottata negli Usa,<br />
che attribuisce al fumatore un basso livello socio-culturale,<br />
è quella che più si avvicina alla realtà e che<br />
meglio può contrastare la cultura del secolo scorso.<br />
Essendo scientificamente provata la correlazione tra<br />
<strong>fumo</strong> e patologie del feto, risulta di particolare rilievo<br />
l’intervento di sensibilizzazione destinato alle donne<br />
in età fertile. Infatti, ad esempio, il deficit congenito<br />
di un arto, nel quale una parte o tutto l’arto del feto<br />
può non svilupparsi, è doppio nelle donne fumatrici<br />
rispetto alle non fumatrici. L’aborto spontaneo, si<br />
produce in quasi 4000 donne su 100.000 che fumano<br />
e il rischio di gravidanza ectopica è doppio rispetto<br />
alle non fumatrici. I bambini di madri fumatrici pesano<br />
alla nascita in media 150-200 grammi in meno.<br />
Le donne fumatrici sono più soggette a fenomeni<br />
quali la placenta previa, il distacco di placenta, le<br />
emorragie gestazionali, la rottura precoce della membrana<br />
amniotica, le infezioni del liquido amniotico.<br />
Inoltre alcuni studi dimostrano che l’esposizione dei<br />
neonati al <strong>fumo</strong> passivo aumenta il rischio di sids<br />
(Sudden infant death sindrome) e in particolare è<br />
direttamente proporzionale al consumo di sigarette<br />
fumate dalla madre e al numero di sigarette fumate<br />
in sua presenza.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
66<br />
tratta da<br />
Panorama della sanità<br />
anno XV n. 7, febbraio 2002<br />
Dichiarazione di Varsavia<br />
19 febbraio 2002<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
La dichiarazione di Varsavia Per un’Europa senza tabacco<br />
è stata adottata dalle delegazioni dei ministeri<br />
della sanità dei 51 paesi della Regione europea dell’Organizzazione<br />
mondiale della sanità a seguito dei lavori<br />
che si sono svolti il 18 e il 19 febbraio nella capitale polacca.<br />
La dichiarazione costituisce la posizione comune<br />
dell’Europa rispetto alle politiche di controllo del tabacco<br />
e consegna la leadership alla Regione europea per la ratifica<br />
dell’accordo quadro nel 2003 da parte dei 191 stati<br />
membri, il primo trattato globale dell’O<br />
rganizzazione<br />
mondiale della sanità con valore legale.<br />
L Riconoscendo che il tabacco è una sostanza tossica<br />
che provoca dipendenza e che l’epidemia del<br />
tabacco è la sfida principale della Regione europea<br />
dell’oms, che dunque necessita una risposta congiunta;<br />
L enfatizzando l’esistenza di una crescente eterogeneità<br />
tra gli stati membri appartenenti alle diverse aree<br />
della Regione europea nelle politiche di controllo<br />
del tabacco;<br />
L notando che, nonostante i successi ottenuti in Europa,<br />
molti stati membri devono ancora definire<br />
ampie politiche di controllo del tabacco;<br />
L riconoscendo che le generazioni presenti e future<br />
meritano di respirare aria senza <strong>fumo</strong> e di essere tutelate<br />
dalle esposizioni involontarie al <strong>fumo</strong> passivo<br />
e dagli impatti negativi sulla salute, sull’economia e<br />
sulla società derivanti dall’uso del tabacco;<br />
L sottolineando che la cessazione del <strong>fumo</strong> contribuisce<br />
fortemente alla riduzione della prevalenza dei<br />
fumatori;<br />
L partendo dai principi della prima Conferenza europea<br />
sulle politiche del tabacco (Madrid, 1988) e<br />
dei seguenti tre piani di azione per un’Europa senza<br />
tabacco nel periodo 1987-2001;<br />
L sostenendo il ruolo centrale dei governi nel concordare,<br />
revisionare e rafforzare i piani d’azione nazionali,<br />
raccogliendo i contributi delle organizzazioni<br />
governative, non governative e degli esperti del settore<br />
sanitario;<br />
L evidenziando la competenza e il ruolo guida dell’oms<br />
all’interno del sistema delle Nazioni unite<br />
relativamente al controllo del tabacco;<br />
L sottolineando il valore essenziale del rafforzamento<br />
della collaborazione e della solidarietà europea per<br />
un’azione efficace contro il consumo di tabacco;<br />
noi, ministri e delegati degli stati partecipanti alla<br />
conferenza ministeriale dell’oms per un’Europa senza<br />
tabacco, siamo seriamente preoccupati per la continua<br />
minaccia che il <strong>fumo</strong> rappresenta per la salute<br />
globale.<br />
In conseguenza noi:<br />
1 ci impegniamo a preparare e adottare la Strategia<br />
europea per il controllo del tabacco (quarto piano<br />
d’azione) per un’Europa senza tabacco in base alle<br />
seguenti linee guida:<br />
L il controllo del tabacco è in cima alle nostre priorità<br />
nella sanità pubblica;<br />
L combattere l’epidemia di tabacco è fondamentale<br />
per la tutela della salute degli individui, in particolare<br />
bambini e giovani, che saranno propriamente<br />
informati sulla natura letale e sulla dipendenza provocata<br />
dal consumo di tabacco e sulle tattiche di<br />
“reclutamento” da parte dell’industria del tabacco;<br />
L saranno effettivamente implementate nella Regione<br />
europea ampie politiche che abbiano un impatto<br />
misurabile sulla riduzione dell’uso del tabacco; i<br />
principali elementi che costituiscono queste ampie<br />
politiche sono: l’elevata tassazione, i divieti sulle<br />
pubblicità, sponsorizzazioni e promozioni, la protezione<br />
contro l’esposizione involontaria al <strong>fumo</strong><br />
passivo nei luoghi pubblici e sui posti di lavoro,<br />
l’accesso alle misure per smettere di fumare ed il<br />
rigido controllo del contrabbando;<br />
L la nuova strategia, che si basa sui risultati dei precedenti<br />
piani, dovrebbe stabilire obiettivi chiari e specifici<br />
da raggiungere nella Regione europea entro il<br />
2007;<br />
L deve essere rivolta la massima attenzione alle allarmanti<br />
tendenze nel consumo di tabacco tra i giovani,<br />
le donne e le persone appartenenti a gruppi<br />
socioeconomicamente vulnerabili e di minoranza;<br />
L la tutela della salute pubblica ha la priorità rispetto<br />
alla produzione del tabacco, perciò dovrebbero<br />
essere promosse attività economiche sostenibili<br />
alternative alla produzione del tabacco insieme al<br />
graduale trasferimento dei relativi sussidi ad altre<br />
attività;
67<br />
L le politiche di controllo del tabacco dovrebbero<br />
prestare attenzione alle differenze tra i sessi e alle<br />
prospettive in tutti gli aspetti del controllo;<br />
2 dichiariamo il nostro forte sostegno alla preparazione<br />
di un ampio Accordo quadro sul controllo del tabacco<br />
(Aqct) e esortiamo tutti gli stati membri della<br />
Regione europea e la Commissione europea a:<br />
L evidenziare la necessità che la prevenzione della<br />
salute pubblica sia prioritaria e contribuire attivamente<br />
allo sviluppo, adozione ed implementazione<br />
di un Aqct forte ed efficace;<br />
L lavorare per raggiungere un insieme di misure di<br />
controllo integrate e di risposte internazionali congiunte<br />
contro l’epidemia di tabacco;<br />
3 esortiamo gli stati membri e le organizzazioni intragovernative<br />
a potenziare la collaborazione e la<br />
solidarietà nel controllo del tabacco in Europa attraverso:<br />
L la creazione di un adeguato meccanismo intergovernativo<br />
per lo scambio regolare di informazioni<br />
nell’ambito tecnico, scientifico e legale del controllo<br />
di tabacco;<br />
L la riduzione delle differenze tra le politiche di controllo<br />
del tabacco nei diversi paesi europei in base<br />
all’esperienza derivata da programmi efficaci;<br />
L l’assistenza allo sviluppo di politiche di controllo<br />
nazionali del tabacco in paesi che attraversano condizioni<br />
particolari, quali gli stati membri in fase di<br />
transizione economica;<br />
L il rafforzamento del ruolo delle controparti nazionali<br />
nella Strategia europea per il controllo del tabacco<br />
per un’Europa senza tabacco quale network<br />
essenziale per efficaci politiche di controllo nella<br />
Regione europea;<br />
L la promozione di sforzi per coinvolgere tutti i segmenti<br />
sociali nella lotta contro il consumo di tabacco;<br />
4 chiediamo al direttore regionale per l’Europa dell’oms<br />
di:<br />
L dare la massima priorità allo sviluppo delle linee<br />
guida e al sostegno agli stati membri nelle loro attività<br />
di progettazione ed implementazione di ampie<br />
politiche di controllo del tabacco;<br />
L continuare a sviluppare la Strategia europea per il<br />
controllo del tabacco per un’Europa senza tabacco<br />
e proporre la sua adozione da parte del Comitato<br />
regionale per l’Europa dell’oms nel 2002;<br />
L assistere gli stati membri dell’Europa orientale, alla<br />
luce della particolare gravità del problema, ad ottenere<br />
sostegno da parte delle agenzie di sviluppo<br />
e donatrici per la definizione ed implementazione<br />
delle politiche di controllo del tabacco;<br />
L facilitare la collaborazione tra gli stati membri e le<br />
rilevanti organizzazioni governative e non governative<br />
per un’azione coordinata contro l’epidemia di<br />
tabacco nella Regione europea<br />
L stabilire e rafforzare sistemi standardizzati di sorveglianza<br />
delle tendenze, delle cause e conseguenze<br />
dell’uso del tabacco e mobilitare a questo scopo<br />
risorse finanziarie ed operative, specialmente per i<br />
paesi in fase transizione economica.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
68<br />
siti web utili<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
Presentiamo una selezione di siti nazionali che possono<br />
rappresentare uno strumento sia di approfondimento<br />
che di aggiornamento. Alla fine dell’elenco si<br />
segnalano anche alcuni siti particolarmente rilevanti a<br />
livello europeo o internazionale in lingua inglese.<br />
http://progetti.iss.it/ofad<br />
Sito dell’Osservatorio <strong>fumo</strong>, alcol e droga dell’Istituto<br />
superiore di sanità, che riserva uno spazio specifico al<br />
tabacco, all’interno del quale è possibile reperire utili<br />
informazioni e documentazione aggiornata. Di particolare<br />
interesse l’indirizzario dei Centri anti<strong>fumo</strong><br />
italiani e le linee guida per promuovere la cessazione<br />
dell’abitudine al <strong>fumo</strong>.<br />
www.ministerosalute.it<br />
Dalla home page del sito del Ministero della salute è<br />
possibile accedere alle campagne informative riguardanti<br />
il <strong>fumo</strong>. Inoltre si può accedere all’archivio di<br />
Primo piano, dove si trovano anche dei documenti<br />
sintetici riguardanti il <strong>fumo</strong> in Italia.<br />
www.<strong>fumo</strong>.it<br />
All’interno della sezione dedicata al medico, si segnalano<br />
come interessanti gli aggiornamenti bibliografici,<br />
gli educazionali, l’archivio leggi, i casi clinici.<br />
www.tabaccologia.org<br />
Il sito della Società scientifica sitab per lo studio del<br />
tabacco, del tabagismo e delle patologie <strong>fumo</strong>-correlate<br />
affronta queste tematiche sotto vari aspetti e contiene<br />
anche on-line la rivista della società.<br />
www.legatumori.it<br />
Sito della Lilt (Lega italiana per la lotta contro i tumori).<br />
Comprende una sezione dedicata al <strong>fumo</strong>.<br />
www.istitutotumori.mi.it<br />
Tramite l’Osservatorio sul tabacco si accede a una<br />
serie di documenti tra i quali un giornalino on-line<br />
sulle problematiche <strong>fumo</strong>-correlate.<br />
www.simg.it/pneumo/<br />
Pagine del sito della Società italiana di medicina generale<br />
dove è possibile reperire alcune informazioni<br />
sul <strong>fumo</strong>.<br />
www.federasma.org<br />
Il sito di Federasma, insieme di associazioni che sostengono<br />
la lotta all’asma e all’allergia, offre interessanti<br />
spunti inerenti al tabagismo e il <strong>fumo</strong> passivo<br />
quali rilevanti fattori di rischio nei confronti delle<br />
suddette patologie.<br />
www.medicichecurano.org<br />
Questo sito riserva una sezione specifica al <strong>fumo</strong> con<br />
documenti, articoli e news.<br />
www.pneumonet.it<br />
All’interno dell’area scientifica dedicata ai medici specialisti<br />
e ai medici di Medicina generale offre un approfondimento<br />
delle problematiche <strong>fumo</strong>-correlate.<br />
www.gea2000.org<br />
Da questo sito è possibile scaricare materiale di carattere<br />
divulgativo, informazioni di vario genere sul<br />
<strong>fumo</strong>, news, ricca documentazione.<br />
www.asl.milano.it/<strong>fumo</strong>/<br />
Contiene il Progetto per la disassuefazione del <strong>fumo</strong><br />
nello studio del medico di Medicina generalee<br />
messo a<br />
punto dal Dipartimento servizi sanitari di base dell’Asl<br />
Città di Milano.<br />
www.who.dk<br />
Sito europeo dell’oms ricco di contenuti inerenti la<br />
salute; all’interno del frame “health topic” alla voce<br />
“smoking and health” si trovano i documenti inerenti<br />
a Tobacco free Europe.<br />
www.surgeongeneral.gov/tobacco/<br />
Sito dell’Office of the Surgeon General; permette di<br />
scaricare le linee guida americane per il trattamento<br />
della dipendenza da tabacco.<br />
www.dphpc.ox.ac.uk/cochrane_tobacco<br />
Sito del Cochrane Tobacco Addiction Review Group<br />
che si occupa delle rassegne inerenti le terapie per la<br />
dipendenza da tabacco; vi si trovano le sintesi in inglese<br />
di tali reviews.
glossario<br />
69<br />
www.inwat.org<br />
Sito della rete europea delle donne contro il <strong>fumo</strong><br />
che raccoglie e divulga documentazione scientifica<br />
riguardante il consumo da parte delle donne, suggerisce<br />
strategie specifiche di trattamento e prevenzione<br />
al femminile.<br />
www.ash.org.uk<br />
Action on Smoking and Health offre informazioni su<br />
numerosi aspetti relativi al <strong>fumo</strong> e mira a favorire lo<br />
sviluppo di politiche che aiutino a prevenire la dipendenza<br />
da tabacco e le problematiche correlate.<br />
www.smoking.drugabuse.gov<br />
Si tratta di una specifica area dedicata al <strong>fumo</strong> da<br />
parte del nida – National Institute on Drug Abuse<br />
del U.S. Department of Health and Human Services;<br />
vi si trovano, oltre a documentazione varia, anche indicazioni<br />
riguardanti il <strong>fumo</strong> tra i giovani.<br />
www.treatobacco.net<br />
Il sito fornisce informazioni sull’efficacia per la cura<br />
della dipendenza da tabacco in 9 lingue compreso<br />
l’italiano. È gestito dalla Society for Research on<br />
Nicotine and Tobacco (srnt) e dall’Organizzazione<br />
mondiale della sanità (oms): tutte le informazioni<br />
contenute sono raccolte ed esaminate da un gruppo<br />
di esperti internazionali e vengono continuamente<br />
aggiornate. È articolato in cinque sezioni, dedicate ad<br />
aree chiave della cura della dipendenza dal tabacco:<br />
efficacia, sicurezza, demografia ed effetti sanitari, economia<br />
sanitaria, politica anti<strong>fumo</strong>. Ciascuna sezione<br />
contiene una gamma di informazioni riguardanti<br />
scoperte chiave in termini di efficacia, raccomandazioni<br />
(direttive politiche o terapeutiche basate su dati<br />
scientifici), diapositive (risorse didattiche e materiali<br />
divulgativi basati sulle informazioni date).<br />
abilità di vita (skills)<br />
Abilità nell’adottare un comportamento di adattamento<br />
positivo che permette agli individui di fare<br />
fronte efficacemente alle esigenze e alle difficoltà della<br />
vita quotidiana. Tra di esse possiamo ricordare la<br />
capacità di prendere delle decisioni e di risolvere problemi<br />
(problem solving<br />
), il ragionamento creativo e la<br />
riflessione critica, la coscienza di sé, le competenze<br />
comunicative e relazionali interpersonali, la capacità<br />
di fare fronte alle proprie emozioni e di affrontare<br />
lo stress (coping) g . Tali abilità sono fondamentali per<br />
l’acquisizione delle competenze personali della promozione<br />
della salute (oms, 1999).<br />
craving<br />
Il craving o appetizione compulsiva è il comune denominatore<br />
di tutte le dipendenze patologiche da<br />
sostanze. Si manifesta come impulso irrefrenabile ad<br />
assumere la sostanza, accompagnato da intensa ansia,<br />
disforia, irritabilità, agitazione e, a volte, da comportamenti<br />
impulsivi e/o esplosivi, nonché da sintomi<br />
somatici quali cefalea e astenia. Il craving può essere<br />
scatenato da stimoli ambientali e può essere correlato<br />
a eventi stressanti o a particolari situazioni psicoemotive.<br />
evidence-based medicine<br />
(medicina basata sulle prove di efficacia)<br />
Nuovo approccio secondo il quale le decisioni cliniche<br />
devono risultare dall’integrazione tra l’esperienza<br />
del medico e l’applicazione delle migliori evidenze<br />
scientifiche al momento disponibili, tenuto conto<br />
anche delle preferenze del paziente. Si deve considerare,<br />
tra l’altro, l’accuratezza dei test diagnostici, la<br />
potenza dei fattori prognostici, l’efficacia e sicurezza<br />
dei trattamenti preventivi, terapeutici e riabilitativi.<br />
follow-up<br />
Termine inglese per indicare controlli periodici e programmati<br />
al fine di valutare il decorso di una malattia<br />
o l’efficacia di una terapia<br />
meta-analisi<br />
Metodo statistico di sintesi delle informazioni raccolte<br />
da studi diversi che sostengono la stessa ipotesi.<br />
Ogni studio deve essere matematicamente e clinicamente<br />
comparabile con ciascuno degli altri. È particolarmente<br />
utilizzata nella messa a punto di linee<br />
guida cliniche.<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
70<br />
attività promosse dall’unità<br />
operativa Prevenzione dipendenze<br />
la prevenzione e il trattamento del tabagismo dal 1997 al 2005<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
interventi in ambito scolastico<br />
Il lavoro di sensibilizzazione, collaborazione e intervento<br />
con le scuole elementari, medie inferiori e superiori<br />
presenti nel territorio dell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> <strong>veneziana</strong><br />
sul tema del <strong>fumo</strong> di tabacco inizia nel 1998.<br />
1999/2000 Progetto Baciami non <strong>fumo</strong> in collaborazione<br />
con il distretto socio-sanitario di Marcon-<br />
Quarto d’Altino e il Provveditorato agli studi di<br />
Venezia: seminario di formazione per insegnanti<br />
dell’ultimo ciclo di scuola elementare e delle scuole<br />
medie inferiori, ristampa della guida didattica regionale<br />
Prevenzione del <strong>fumo</strong> a scuola e il suo invio<br />
alle scuole elementari e medie inferiori presenti nel<br />
nostro territorio, produzione di gadget distribuiti<br />
agli studenti.<br />
1998/1999 Ricerca-intervento sulle modalità di consumo,<br />
atteggiamenti e opinioni sul <strong>fumo</strong> di tabacco in<br />
giovani studentesse di un centro di formazione professionale:<br />
sono state coinvolte 60 ragazze tra i 14 e i<br />
30 anni con compilazione questionari (abitudini e<br />
comportamenti legati al <strong>fumo</strong>: sva – scala di valutazione<br />
dell’autoefficacia, mac – motivazione al cambiamento)<br />
e incontri di restituzione e discussione.<br />
Trend <strong>fumo</strong> destinato agli studenti delle scuole medie<br />
inferiori di terraferma, Venezia centro storico ed<br />
estuario; attuazione di interventi di prevenzione primaria<br />
al <strong>fumo</strong> di tabacco in collaborazione con gli<br />
operatori dei distretti socio-sanitari attraverso un incontro<br />
di due ore con il gruppo-classe:<br />
2000-01 4 classi di 3 scuole medie inferiori;<br />
2001-02 57 classi di 19 scuole medie inferiori con rilevazione<br />
delle abitudini al <strong>fumo</strong> di tabacco degli<br />
studenti (n. 939 questionari);<br />
2003-04 98 classi seconde di 21 scuole medie inferiori<br />
per un totale di 2088 studenti coinvolti, con<br />
rilevazione delle abitudini al <strong>fumo</strong> di tabacco (2088<br />
questionari);<br />
2004-05 61 classi seconde di 13 scuole medie inferiori<br />
di terraferma articolate in 21 sedi (dal 2004 la competenza<br />
territoriale dell’unità operativa Prevenzione<br />
dipendenze riguarda solo la terraferma);<br />
2003 pubblicazione Liberi dal <strong>fumo</strong>, liberi di crescere.<br />
Note per interventi di prevenzione al <strong>fumo</strong> di tabacco<br />
nelle scuole medie inferiore e e sua divulgazione.<br />
Concorsi della Regione del Veneto proposti alle scuole<br />
medie inferiori della terraferma, Venezia centro<br />
storico ed estuario:<br />
2000-01 Chi non fuma vince, 5 scuole<br />
con 6 classi per un totale di 137 studenti;<br />
2001-02 Smoke Free Class Competition, 5 scuole<br />
con 6 classi per un totale di <strong>12</strong>0 studenti;<br />
2002-03 Smoke Free Class Competition, 5 scuole<br />
con 10 classi per un totale di 225 studenti;<br />
2003-04 Smoke Free Class Competition, 7 scuole<br />
con 16 classi per un totale di 332 studenti;<br />
2004-05 Smoke Free Class Competition, 7 scuole con<br />
9 classi per un totale di 203 studenti nell’area di<br />
terraferma.<br />
Interventi di prevenzione primaria al tabacco e all’alcol<br />
destinati agli studenti delle scuole medie inferiori<br />
attraverso un incontro di due ore con il gruppo-classe<br />
con l’ausilio di un camper:<br />
2003-04 8 classi terze di 2 scuole per un totale di 173<br />
studenti;<br />
2004-05 7 classi terze di 2 scuole per un totale di <strong>12</strong>3<br />
studenti.<br />
Interventi di sensibilizzazione tramite un incontro di<br />
due ore su sostanze psicoattive e comportamenti a rischio<br />
ivi compreso il tabacco, per genitori delle scuole<br />
medie inferiori e superiori di terraferma, Venezia centro<br />
storico ed estuario:<br />
2000-01, 2001-02, 2002-03 1074 genitori di 23<br />
scuole (<strong>12</strong> istituti superiori, un cpf, 9 scuole medie<br />
inferiori e un istituto comprensivo) per un totale di<br />
45 incontri;<br />
2000-01 rilevazione delle rappresentazioni sociali<br />
delle droghe, compreso il tabacco, tra i genitori<br />
(106 questionari);<br />
2003-04 145 genitori di 3 scuole medie inferiori per<br />
un totale di 4 incontri;<br />
2004-05 841 genitori di 16 scuole della terraferma per<br />
un totale di 32 incontri.<br />
Sfumiamo i dubbi, progetto regionale sperimentale di<br />
prevenzione al tabagismo basato sulla metodologia<br />
della “peer education”:<br />
2003-04 scuola media superiore di Venezia: sono state<br />
coinvolte 6 classi terze (2 incontri per classe per<br />
tutti gli studenti e 8 incontri per i peer educator),
4 classi prime (un incontro per classe per tutti gli<br />
studenti);<br />
2004-05 scuola media superiore di Mestre: sono state<br />
coinvolte 4 classi terze (2 incontri per classe per<br />
tutti gli studenti e 8 incontri per i peer educator),<br />
5 classi prime e 4 classi seconde (un incontro per<br />
classe per tutti gli studenti).<br />
Interventi di aggiornamento su sostanze psicoattive,<br />
compreso tabacco, e comportamenti a rischio per docenti<br />
delle scuole medie inferiori e superiori di terraferma,<br />
Venezia centro storico ed estuario:<br />
2003 seminario La prevenzione al femminilee<br />
in col-<br />
laborazione con la Provincia di Venezia, Settore<br />
scuole, cultura e servizi ai disabili sensoriali, che ha<br />
coinvolto 25 docenti scuole superiori e 16 operatori<br />
di servizi territoriali.<br />
Indagini su atteggiamenti, opinioni, percezione del<br />
rischio, stile di consumo rispetto alle sostanze psicoattive<br />
compreso il tabacco (dati locali):<br />
L tra gli studenti delle scuole superiori<br />
1998-99 Nuove droghe in terraferma, 260 questionari;<br />
1999-2000 Nuove droghe in centro storico,<br />
437 questionari;<br />
2000-01 Rappresentazioni sociali delle droghe,<br />
110 questionari;<br />
L tra i giovani frequentanti luoghi di aggregazione<br />
1998 Indagine Prozac+, 356 questionari;<br />
1999 Sweet Paste, 225 questionari;<br />
L tra i docenti delle scuole medie e superiori<br />
2000-2001 Rappresentazioni sociali delle droghe,<br />
109 questionari.<br />
interventi diretti alla<br />
popolazione generale<br />
Iniziative di sensibilizzazione sul <strong>fumo</strong> da tabacco<br />
nelle piazze:<br />
2000 e 2002 manifestazioni pubbliche in piazza in<br />
collaborazione con altri servizi dell’azienda <strong>Ulss</strong><br />
<strong>12</strong> <strong>veneziana</strong>, medici di Medicina generale e associazioni<br />
del territorio in occasione della Giornata<br />
mondiale senza tabacco con distribuzione di 2000<br />
locandine e 5000 dépliant;<br />
2004 incontri con camper nelle piazze di Mestre,<br />
Marghera, Favaro e Marcon in collaborazione con i<br />
distretti socio-sanitari 3 e 4 e la lilt (3000 dépliant<br />
distribuiti, 526 contatti personalizzati, 113 test di<br />
Fagerström)<br />
Iniziative di sensibilizzazione sul <strong>fumo</strong> da tabacco<br />
con le associazioni:<br />
1999 coinvolgimento di università del tempo libero,<br />
associazione famiglie-Ceis, scuola serale Pacinotti<br />
con due incontri ciascuno per un totale di 155<br />
partecipanti;<br />
2002 seminario di formazione per 15 volontari del<br />
Leo club Mestre;<br />
2004 incontro di sensibilizzazione con gli Amici del<br />
cuore di Venezia.<br />
Promozione del concorso Smetti & vincii<br />
presso me-<br />
dici di Medicina generale, reparti ospedalieri, distretti<br />
socio-sanitari, comuni, scuole, associazioni anni<br />
2000, 2002 e 2004.<br />
interventi con i medici<br />
di Medicina generale<br />
1997 Costituzione del primo gruppo di lavoro unità<br />
operativa Prevenzione dipendenze e medici di Medicina<br />
generale.<br />
1998 Rilevazione dei bisogni formativi circa il ruolo<br />
del medico di Medicina generale nella prevenzione<br />
del <strong>fumo</strong> (61 questionari), organizzazione ed attuazione<br />
di un momento di aggiornamento (44 medici<br />
di Medicina generale presenti), ristampa e divulgazione<br />
ai medici di Medicina generale della guida<br />
Come aiutare i pazienti a smettere di fumare e degli<br />
opuscoli Il piacere di non fumare della Regione del<br />
Veneto.<br />
1998-99 Ricerca sanitaria finalizzata Il medico di Medicina<br />
generale e il <strong>fumo</strong> da tabacco, effettuata sugli<br />
utenti afferenti agli ambulatori di 32 medici di<br />
famiglia del territorio dell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong> (pari al<br />
10,8% di quelli presenti nell’azienda) con somministrazione<br />
di 2799 questionari; pubblicazione della<br />
ricerca e sua divulgazione in tutto il territorio.<br />
1999 Corso di aggiornamento sul tema Counselling<br />
dei medici di Medicina generale per aiutare i pazienti<br />
a smettere di fumare; ristampa e invio a tutti i medici<br />
di Medicina generale del manuale regionale per<br />
la realizzazione del counselling.<br />
2001 Ricerca regionale Il cittadino veneto e i problemi<br />
alcol e <strong>fumo</strong>-correlati. Conoscere per cambiare in<br />
collaborazione con 165 medici di Medicina generale<br />
(pari al 62,3% del totale dei medici di Medicina<br />
generale dell’<strong>Azienda</strong>), che hanno somministrato<br />
4336 questionari ai pazienti (pari all’1,6 % del totale<br />
degli assistiti dell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong>).<br />
71<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare
72<br />
bibliografia<br />
Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
2001 e 2002 Iniziative di formazione e aggiornamento<br />
per medici di Medicina generale con 4 incontri<br />
per un totale di 184 partecipanti.<br />
2002-03 Costituzione di un gruppo di lavoro per<br />
l’elaborazione di una strategia di intervento utilizzabile<br />
negli ambulatori dei medici di Medicina<br />
generale; ideazione di una guida pratica per aiutare<br />
i pazienti a smettere di fumare.<br />
interventi con altri operatori<br />
sanitari e socio sanitari<br />
1998 Organizzazione e attuazione di una giornata<br />
di aggiornamento per operatori socio-sanitari della<br />
nostra <strong>Ulss</strong> (29 presenti).<br />
2000 e 2002 Seminari di aggiornamento sui dati e<br />
i trend dei consumi di sostanze psicoattive, compreso<br />
tabacco, nella popolazione giovanile nel territorio<br />
veneziano destinati agli operatori dei servizi<br />
territoriali <strong>Ulss</strong>, Comune e privato sociale.<br />
2001 Attività di educazione alla salute sul <strong>fumo</strong> da tabacco<br />
con i servizi di Medicina sportiva dell’<strong>Ulss</strong>:<br />
L indagine sulle abitudini al <strong>fumo</strong> (440 questionari);<br />
L intervento di sensibilizzazione nei 440 utenti che<br />
hanno compilato il questionario dei quali il 50%<br />
con età inferiore ai 15 anni.<br />
2004 Corso di formazione per il personale ostetrico<br />
Come aiutare le donne a smettere di fumare al fine<br />
di implementare il programma regionale di counselling<br />
ostetrico Mamme libere dal <strong>fumo</strong>: due corsi<br />
ecm di 10 ore ciascuno per un totale di quattro incontri<br />
che hanno visto la presenza di 27 ostetriche.<br />
corsi per smettere di fumare<br />
Dal 1997 al 2005 l’unità operativa Prevenzione dipendenze<br />
ha organizzato, direttamente o in collaborazione,<br />
dieci corsi per smettere di fumare con la partecipazione<br />
di 238 persone per un totale di <strong>12</strong>1 incontri<br />
di gruppo e 38 incontri di follow-up; a tutti i partecipanti<br />
sono stati sottoposti i test mac e sva.<br />
Pubblicizzazione dei corsi tramite dépliant e locandine<br />
(medici di Medicina generale, distretti, comuni,<br />
associazioni, scuole, etc.) e tramite stampa (Il Gazzettino<br />
e La Nuova Venezia).<br />
aa.vv., Il medico di Medicina generale e il <strong>fumo</strong> da tabacco.<br />
Ricerca sanitaria finalizzata negli ambulatori dei<br />
medici di Medicina generale, Stamperia Cetid, Mestre,<br />
Venezia, 2000.<br />
D. Orlandini, Ricerca sanitaria finalizzata negli ambulatori<br />
dei medici di Medicina generale, “Prevenzione<br />
respiratoria”, anno I, n. 4, dicembre, 2000.<br />
D. Orlandini, M. Di Pieri, F. Frascone, A. Pettenò,<br />
Una panoramica sul <strong>fumo</strong> di tabacco in adolescenza,<br />
“Educazione sanitaria e promozione della salute” , vol.<br />
24, n. 4, pp. 271-283, 2001.<br />
D. Orlandini, M. Di Pieri, A. Pettenò, Il <strong>fumo</strong> di tabacco:<br />
strategie per la prevenzione nelle nuove generazioni,<br />
“Prevenzione, giovani e <strong>fumo</strong>” (a cura di) G.B.<br />
Modonutti, Edizioni Goliardiche, Udine, 2001.<br />
D. Orlandini, I trattamenti per il tabagismo, in Atti<br />
del iv Congresso nazionale sitd “Addiction: una normale<br />
malattia”, Eurograph Padova, 2001.<br />
D. Orlandini, A. Pettenò, E. Bottignolo, M. Di Pieri,<br />
R. Brognaro, Liberi dal <strong>fumo</strong> liberi di crescere, Note<br />
per gli interventi di prevenzione al <strong>fumo</strong> di tabacco nelle<br />
scuole medie inferiori, Arti Grafiche Venete, Quarto<br />
d’Altino (Venezia), 2003.<br />
D. Orlandini, Una rassegna dei metodi psicologici per<br />
smettere di fumare, atti del convegno “Trattamenti<br />
psicologici della dipendenza da tabacco”, Camposampiero<br />
(Padova), 14 febbraio 2003.<br />
D. Orlandini, Prevenzione del <strong>fumo</strong> di tabacco: programmi<br />
effi caci e buone prassi, atti del ii Congresso<br />
nazionale disturbi mentali e tossicodipendenza “Fragil...<br />
mente”, Forte village resort, Cagliari 4-8 ottobre<br />
2004.<br />
M. Lessi, D. Marcolina, F. Micheletto, R. De Noni,<br />
D. Orlandini, M.C. Pavarin, A. Pettenò, L. Sbrogiò,<br />
E. Tamang, Verso una scuola libera dal <strong>fumo</strong>, Direzione<br />
regionale per la prevenzione, Regione del Veneto,<br />
Venezia, 2005.<br />
D. Orlandini, A. Pettenò, F. Frascone, Fumo. Come<br />
aiutare i pazienti a smettere di fumare: Guida pratica<br />
per i medici di Medicina generale, Poligrafica, Venezia<br />
2005.<br />
D. Orlandini, V. Cavallin, Prevenire è meglio che curare:<br />
strategie di prevenzione al <strong>fumo</strong> di tabacco, in corso<br />
di stampa.
Fumo. Come aiutare i pazienti a smettere di fumare<br />
Questa guida vuole essere un contributo, per approfondire<br />
il complesso problema del tabagismo, e uno strumento<br />
pratico per il medico di Medicina generale che<br />
desidera aiutare i propri pazienti a smettere di fumare.<br />
Illustrando il percorso compiuto nell’azienda <strong>Ulss</strong> <strong>12</strong><br />
<strong>veneziana</strong>, si intende mettere a disposizione una serie di<br />
approcci, di metodologie di counselling e di indicazioni<br />
farmacologiche per affrontare con efficacia il problema<br />
<strong>fumo</strong>, considerandone i diversi aspetti e intervenendo<br />
concretamente presso il paziente fumatore anche con<br />
l’ausilio di schede operative fotocopiabili.<br />
Una seconda sezione offre un quadro generale del fenomeno<br />
presso la popolazione, sia a livello nazionale<br />
che locale, e una sintetica rassegna delle indicazioni nazionali<br />
e internazionali del trattamento del tabagismo.<br />
La guida è completata da un estratto del Piano sanitario<br />
nazionale, dalla Dichiarazione di Varsavia, da riferimenti<br />
in rete e altre informazioni utili.