Problematiche anestesiologiche nell'approccio laparoscopico nelle ...
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UOC Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica<br />
San Bonifacio, Verona<br />
Direttore Dr. Giuseppe Castellano<br />
San Bonifacio, 6 marzo 2010<br />
L’Anestesia in<br />
laparoscopia d’urgenzad<br />
Dr. Giuseppe Castellano<br />
Dr. Massimo Parolini<br />
Dr. Piersandro Sette
All’inizio degli anni 80<br />
Comparsa della<br />
laparoscopia
Ma secondo te<br />
mettere aria a<br />
pressione nella<br />
pancia di un<br />
uomo è normale?!<br />
Secondo me no!<br />
…e mi sa anche<br />
che crea un<br />
“gran casino”
Variazioni fisiopatologiche<br />
durante la laparoscopia<br />
Cause<br />
Pneumoperitoneo<br />
Posizione del paziente
Variazioni fisiopatologiche<br />
durante la laparoscopia<br />
Conseguenze<br />
Alterazioni<br />
emodinamiche<br />
Alterazioni<br />
respiratorie
Alterazioni emodinamiche<br />
Pneumoperitoneo<br />
Aumento pressione<br />
endoaddominale<br />
Effetti Cardiovascolari
Alterazioni emodinamiche<br />
Effetti cardiovascolari:<br />
• Alterazioni PA (iper/ipotensione)<br />
• Aritmie (stimolazione vagale → bradicardia,<br />
↑catecolamine ↑PaCO 2<br />
→ tachiaritmie)<br />
• ↑ Resistenze vascolari sistemiche<br />
• ↓ ritorno venoso, ↓gittata cardiaca
Alterazioni emodinamiche<br />
Effetti Cardiovascolari<br />
a 12 – 15 mmHg<br />
Aumento del ritorno<br />
venoso secondario alla<br />
spremitura dei vasi<br />
splancnici (ad insorgenza<br />
e risoluzione veloce)<br />
Vasocostrizione periferica<br />
simpatico mediata,<br />
secondaria al riassorbimento<br />
di CO 2 (ad insorgenza e<br />
risoluzione lenta)
Alterazioni emodinamiche<br />
Effetti Cardiovascolari<br />
a > 15 mmHg<br />
Riduzione del ritorno venoso secondario alla<br />
compressione della vena cava<br />
Riduzione della gittata cardiaca con<br />
ipotensione
Alterazioni emodinamiche<br />
Effetti Cardiovascolari indipendenti dalla pressione<br />
endoaddominale<br />
Introduzione del Trocar o stiramento del peritoneo<br />
Iperstimolazione vagale<br />
blocchi atrioventricolari, ritmi nodali,<br />
bradicardie sintomatiche fino all’asistolia
Alterazioni emodinamiche<br />
Effetti Cardiovascolari<br />
Il paziente sano tollera bene le<br />
variazioni di precarico e postcarico<br />
QUASI sempre<br />
È “praticamente<br />
impossibile” che<br />
qualcosa vada<br />
storto
Alterazioni respiratorie<br />
Effetti respiratori:<br />
• ↓ compliance toracopolmonare<br />
• ↑ Pressione di picco<br />
• sollevamento di diaframma→ attelettasie, ↓ capacità<br />
funzionale residua<br />
• Alterazione V/Q ( ↑ gradiente PaCO 2<br />
e etCO2)<br />
• ↑PaCO2
Alterazioni respiratorie<br />
Riduzione della compliance polmonare<br />
(da elevata pressione endoaddominale e/o posizione del paziente)<br />
Riduzione dei<br />
volumi polmonari<br />
Aumento delle<br />
pressioni di picco<br />
delle vie aeree<br />
Squilibrio tra<br />
ventilazione e perfusione<br />
Rischio di Pneumotorace<br />
e pneumomedastino
Variazioni fisiopatologiche<br />
durante la laparoscopia<br />
Ipossiemia, ipercapnia o pressioni delle vie aeree<br />
eccessivamente elevate<br />
Sarà necessario detendere<br />
l’addome e tentare una<br />
reinsufflazione a pressioni<br />
inferiori. In caso di persistenza di<br />
queste complicazioni la conversione<br />
alla procedura laparotomica<br />
tradizionale è d’obbligo
Variazioni fisiopatologiche<br />
durante la laparoscopia<br />
Effetti neurologici<br />
Un aumento della pressione intracranica,<br />
tale da determinare una riduzione della<br />
pressione di perfusione cerebrale, si osserva<br />
in caso di copresenza di ipercapnia, aumento<br />
delle resistenze vascolari periferiche,<br />
posizione di Trendelemburg ed elevata PEA.<br />
Per tale motivo, in caso di<br />
ipertensione endocranica,<br />
la laparoscopia è<br />
controindicata
Variazioni fisiopatologiche<br />
durante la laparoscopia<br />
elezione = urgenza<br />
Monitoraggio<br />
Paziente non<br />
studiato
Monitoraggio<br />
Monitoraggio di base:<br />
(ECG, pressione<br />
arteriosa non invasiva,<br />
SpO 2<br />
, ETCO 2<br />
, misura<br />
delle pressioni delle<br />
vie aeree)
Monitoraggio<br />
L’ ETCO 2<br />
da sola non è una<br />
stima affidabile della PaCO 2<br />
in<br />
quanto quest’ultima può essere<br />
notevolmente differente da<br />
l’ETCO 2<br />
a causa di alterazioni<br />
ventilo perfusorie (come, ad<br />
esempio, <strong>nelle</strong> polmoniti o <strong>nelle</strong><br />
atelettasie, queste ultime<br />
molto frequenti in corso di<br />
laparoscopia)
Monitoraggio<br />
Un incanulazione dell’arteria radiale va<br />
presa in considerazione in tutti i<br />
pazienti con patologie cardiovascolari<br />
preoperatorie, o in situazioni<br />
intraoperatorie in cui si manifesta<br />
ipossiemia, elevate pressioni delle vie<br />
aeree o ETCO 2<br />
elevate
Monitoraggio<br />
Nel caso vi siano gravi patologie cardiovascolari va<br />
tenuta in considerazione un monitoraggio in continuo<br />
della gittata cardiaca (tramite valutazione<br />
dell’integrale della curva di pressione dell’arteria<br />
radiale –<br />
sistema Vigileo © ).<br />
Oppure<br />
Ecocardiografia transesofagea
Tecniche <strong>anestesiologiche</strong><br />
Anestesia Generale Vs Locoregionale<br />
Anestesia<br />
generale
Tecniche <strong>anestesiologiche</strong><br />
Regole generali<br />
• Premedicazione con atropina (dosaggio pro-Kg)<br />
• Maschera laringea: se interventi di breve durata con<br />
PEA contenuta<br />
• Ventilazione a pressione controllata (PCV)<br />
• Protossido d’azoto (N 2<br />
O): se ne sconsiglia<br />
prudenzialmente l'uso<br />
• Manovra di reclutamento alveolare<br />
• L’infiltrazione, sia della fascia che della cute, con<br />
anestetici locali a lunga durata d’azione
Periodo postoperatorio<br />
CO 2 in eccesso<br />
Stato iperdinamico<br />
↑ frequenza<br />
respiratoria<br />
disfunzione diaframmatica<br />
secondaria al<br />
pneumoperitoneo e al gas<br />
anestetico residuo<br />
Aumento del rischio di scompenso<br />
cardio - respiratorio
Periodo postoperatorio<br />
Aumento del rischio di scompenso<br />
cardio - respiratorio<br />
Pazienti con patologie cardio - respiratorie<br />
Risveglio protetto in Terapia Intensiva (UTI)
Dolore postoperatorio<br />
Il dolore postoperatorio è inferiore rispetto al<br />
corrispettivo intervento laparotomico<br />
... ma c'è!!!
Dolore postoperatorio<br />
le cause<br />
Dolore viscerale presente:<br />
meno rappresentato per minor<br />
manipolazione dei visceri
Dolore postoperatorio<br />
le cause<br />
Gas residuo in addome<br />
Lesione chirurgica della fascia e<br />
della cute<br />
Irritazione diaframmatica<br />
Dolore alla spalla<br />
Dolore somatico a<br />
livello della ferita
la terapia<br />
FANS ± Paracetamolo<br />
Tramadolo<br />
Analgesia<br />
Multimodale<br />
Oppioidi maggiori
Grazie per l’attenzione
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