Slide La terapia del dolore: R. Ciotti
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INTERVALLO<br />
……………………<br />
……………………<br />
………
GRAZIE<br />
PER<br />
LA PARTECIPAZIONE
GIANO BIFRONTE<br />
PROTETTORE DI OGNI FORMA<br />
DI CAMBIAMENTO
NCH OSPEDALE A. MANZONI
NCH OSPEDALE A. MANZONI
DOLORE IASP 1994<br />
Una spiacevole sensazione ed<br />
una esperienza emozionale<br />
associata con un danno<br />
potenziale o attuale dei tessuti o<br />
descritta in termini di tale danno
Emanuele Severino<br />
Il Giogo. A<strong>del</strong>phi 1989<br />
Pag 395
“ Lungo la storia <strong>del</strong>l’ occidente<br />
varieranno i rimedi ma rimarrà<br />
costante la volontà di trovare rimedio<br />
al <strong>dolore</strong> così pensato e vissuto “
Dolore<br />
- Libero dal Male<br />
- Libero dalla Colpa<br />
- Libero da Patologie
Ognuno sta solo sul<br />
cuor <strong>del</strong>la terra.<br />
Trafitto da un raggio<br />
di sole :<br />
Ed è subito sera.<br />
S. Quasimodo
Dolore<br />
Quali prospettive<br />
cliniche ?<br />
Quali possibili integrazioni<br />
terapeutiche ?
Contents<br />
Preface vii<br />
Part 2: Pain Genes for Unraveling Pain: A Course for Non-Geneticìsts<br />
3. What Are "Pain Genes,' and Why Are They Interesting? 29<br />
Marshall Devor<br />
4. Progress and Challenges in Genome-wide Association Studies of Pain 41<br />
Shad B. Smith, Inna E. Tchivileva, William Maixner, and Luda Diatchenko<br />
5. Genetic Studies in Migraine with Relevance to Other Pain Disorders 51<br />
Else Eising, Boukje de Vries, Arn M.fM. van den Maagdenberg, and Michel D. Ferrari<br />
Part 6 : Persistent Postoperative Pain:<br />
Pathogenic Mechanisms and Preventive Strategies<br />
lO. Persistent Postoperative Pain: Pathogenic Mechanisms and Preventive Strategies<br />
133<br />
Henrik Kehlet, Robert R. Edwards, and Asokumar Buvanendran
Part 16: Interventional Therapies for Chronic Pain: Indications and Efficacy<br />
33. Interventional Therapies for Chronic Spinal Pain<br />
Maarten van Kleef 363<br />
34. Interventional Pain Techniques in Cancer Patients<br />
Richard L. Rauck 369<br />
35. Spinal Cord Stimulation and Evidence-Based Medicine<br />
Richard B. North and lane Shipley 379
Part 18: The Basics of Neuroimaging and Brain Interference Techniques<br />
39. Functional and Structural MRI Techniques for the Investigation of Pain<br />
Petra Schweinhardt 425<br />
40. Electrocortical Responses to Nociceptive Stimulation in Humans<br />
Giandomenico D. Iannetti 431<br />
41. Advances in the Use of Noninvasive Brain Stimulation for the Management of<br />
Pain<br />
Gabriela Bravo and Felipe Fregnin 439<br />
Part 19: Emergent Alternative Therapies for Chronic Pain<br />
42. Emergent Integrative Therapies for Chronic Pain<br />
Vitaly Napadow, Karen Sherman, and Ted Kaptchuk 449<br />
Index 461<br />
Acknowledgments • 472
NON HO INTENZIONE<br />
DI RACCONTARVI TUTTO IL CONGRESSO
MAL DI SCHIENA
CREDETEMI<br />
POCHE INFORMAZIONI<br />
POCHI DATI<br />
NON MANIPOLATI
LOW BACK PAIN<br />
E’ uno dei più grossi problemi sanitari<br />
70 - 85% <strong>del</strong>la popolazione<br />
Costa in America 50 BILIONI / Anno<br />
PUB MED 20.000 Low Back Pain<br />
PUB MED 15.000 su Colorectal Cancer
LOW BACK PAIN<br />
LINEE GUIDA<br />
° EUROPEE<br />
° AMERICANE<br />
° INGLESI<br />
° AUSTRALIANE
LOW BACK PAIN<br />
Van Tulder M et al Eur J Spine 2006 15 S169-191<br />
Bigos S et al CPG Quick Reference Guide n° 14<br />
Rockville Agency Health Care<br />
Wad<strong>del</strong> G et al England Royal College of GP<br />
Evidence Based Management of ALBP A Guide For<br />
Clinicians Canberra Australia NHMRC 2004
TRATTAMENTO DELLA FASE<br />
ACUTA DEL NSLBP # 1°<br />
Posizionare il Pz in una di queste 3 categorie<br />
- lombalgia aspecifica 85%<br />
- potenzialmente associata<br />
a radicolopatia<br />
- associata ad altre cause
TRATTAMENTO DELLA FASE<br />
ACUTA DEL NSLBP # 2°<br />
Diagnosi Clinica > RED FLAGS<br />
A) I° episodio < 20 a o > 55 a<br />
B) Trauma<br />
C) Neoplasia in anamnesi<br />
D) Steroidi per lungo tempo
TRATTAMENTO DELLA FASE<br />
ACUTA DEL NSLBP # 2°<br />
Diagnosi Clinica > RED FLAGS<br />
E) Uso di droghe, Immunosoppressione, HIV<br />
F) Impiego di anticoagulanti<br />
G) Calo ponderale<br />
H) Malattie infettive I) Disturbi neurologici
TRATTAMENTO DELLA FASE<br />
ACUTA DEL NSLBP # 2°<br />
A) Diagnosi Clinica > RED FLAGS<br />
B) NO ad esami di routine<br />
C) Educazione <strong>del</strong> Paziente<br />
D) PARACETAMOLO Prima Scelta<br />
E) Controllare l’evoluzione
TRATTAMENTO DELLA FASE<br />
ACUTA DEL NSLBP # 3°<br />
Etichettare i Pz all’esordio con una specifica<br />
diagnosi anatomica non migliora l’ outcome :<br />
- Tumore 0.7% - Compressione 4%<br />
- Infezione 0.01 % - Spondilite anchilosante 5%<br />
- Stenosi - Disco erniato 3%<br />
- Cauda Equina 0.01%
TRATTAMENTO DELLA FASE<br />
ACUTA DEL NSLBP # 3°<br />
§ ADERENZA TERAPEUTICA DEI PZ<br />
§ ADERENZA ALLE LINEE GUIDA DA<br />
PARTE DEI MEDICI
TRATTAMENTO DELLA FASE<br />
ACUTA DEL NSLBP # 3°<br />
Low back Pain and Best Practice Care<br />
ARCH INTERN MED vol 170 (No 3)<br />
Feb 8 2010 271-278<br />
NSAID 37.4% OPIOIDS 19.6%<br />
PARACETAMOLO 17.7%<br />
DOSE CORRETTA 33%
TRATTAMENTO DELLA FASE<br />
ACUTA DEL NSLBP<br />
DOPO PARACETAMOLO # 1°<br />
- FANS<br />
- ASSOCIAZIONE FANS PARACETAMOLO<br />
- CODEINA<br />
- OPPIOIDI
TRATTAMENTO DELLA FASE<br />
ACUTA DEL NSLBP<br />
DOPO PARACETAMOLO # 2°<br />
- Aumentando l’analgesia aumentano<br />
sicuramente gli effetti collaterali<br />
- Poca evidenza di miglioramento<br />
- Importanza <strong>del</strong>le<br />
Opzioni non farmacologiche
TRATTAMENTO DELLA<br />
FASE CRONICA DEL LBP # 1°<br />
§ DOPO 6 SETTIMANE FASE CRONICA<br />
§ PARACETAMOLO<br />
§ ATTIVITA’ FISICA<br />
§ ANALGESICI PER BREVI PERIODI
TRATTAMENTO DELLA<br />
FASE CRONICA DEL LBP # 2°<br />
§ ATTIVITA’ FISICA GUIDATA INTENSA<br />
§ DISEGNATA INDIVIDUALMENTE<br />
§ FORZA MUSCOLARE<br />
§ ALLUNGAMENTO MUSCOLARE
TRATTAMENTO DELLA<br />
FASE CRONICA DEL LBP<br />
DOPO FALLIMENTO # 1°<br />
§ ANALGESICI MAGGIORI<br />
§ RIABILITAZIONE INTERDISCIPLINARE<br />
§ CHIRURGIA
TRATTAMENTO DEL LBP<br />
FASE CRONICA DOPO<br />
FALLIMENTO # 2<br />
ANALGESICI<br />
MAGGIORI ...
TRATTAMENTO DEL LBP<br />
FASE CRONICA DOPO<br />
FALLIMENTO # 3°<br />
RIABILITAZIONE INTERDISCIPLINARE<br />
Differente Back Ground clinico<br />
- Abilità a convivere con il <strong>dolore</strong><br />
- Fisicamente più attivi<br />
- Migliorare la partecipazione sociale<br />
- Migliorare l’ambiente di lavoro
TRATTAMENTO DEL LBP<br />
FASE CRONICA<br />
RIABILITAZIONE INTERDISCIPLINARE<br />
- Approccio costoso<br />
- Opzione per Pz seriamente disabili<br />
- Pz che non rispondono alla <strong>terapia</strong>
TRATTAMENTO DEL LBP<br />
FASE CRONICA<br />
CHIRURGIA ……<br />
SE NE POTREBBE<br />
PARLARE ….
TRATTAMENTO DEL LBP<br />
FASE CRONICA<br />
CHIRURGIA ……<br />
FAILED BACK<br />
SURGERY<br />
SYNDROME …..
Q<br />
QUALE PONTE FRA<br />
MEDICINA E CHIRURGIA ?
MEDICINA INTERVENTISTICA<br />
NEL LOW BACK PAIN<br />
SIAMO DI FRONTE AD UN PZ IN CUI LE<br />
TERAPIE MEDICHE, QUELLE RIABILITATIVE,<br />
IL COUNSELING PSICOLOGICO E<br />
LE TERAPIE ALTERNATIVE HANNO FALLITO
MEDICINA INTERVENTISTA<br />
NEL LOW BACK PAIN<br />
DIAGNOSI PRECISA<br />
MIGLIORE OUTCOME
MEDICINA INTERVENTISTA<br />
NEL LOW BACK PAIN<br />
Somministrazione Epidurale<br />
Somministrazione Intralaminare<br />
Somministrazione Transforaminale
MEDICINA INTERVENTISTA<br />
NEL LOW BACK PAIN<br />
Radiofrequenza<br />
Epiduroscopia
MEDICINA INTERVENTISTA<br />
NEL LOW BACK PAIN<br />
PATOLOGIA :<br />
- SACROILIACA<br />
- FACCETTE ARTICOLARI<br />
- DOLORE DISCOGENICO
MEDICINA INTERVENTISTA<br />
NEL LOW BACK PAIN
MEDICINA INTERVENTISTA<br />
NEL LOW BACK PAIN<br />
IL CARICO E’ SOPPORTATO ALL’ 80%<br />
DAI CORPI VERTEBRALI<br />
MASSICCIO POSTERIORE PORTA IL 20%<br />
LUBRIFICATO DA STRUTTURA CARTILAGINEA<br />
MOVIMENTI DI FLESSIONE ESTENSIONE E TORSIONE
MEDICINA INTERVENTISTA<br />
NEL LOW BACK PAIN
MEDICINA INTERVENTISTA<br />
NEL LOW BACK PAIN<br />
DOLORE DISCOGENICO<br />
CLINICA<br />
IMAGING RX<br />
IMAGING RMN<br />
INTRANUCLEAR CLEFT<br />
VACUUM INTRADISCALE<br />
MANOMETRIA DISCALE
MEDICINA INTERVENTISTA<br />
NEL LOW BACK PAIN<br />
DOLORE DISCOGENICO<br />
Intra<br />
Discal<br />
IDET<br />
Electro<br />
Termotherapy
MEDICINA INTERVENTISTA<br />
NEL LOW BACK PAIN
MEDICINA INTERVENTISTA<br />
NEL LOW BACK PAIN
Non Steroidal anti Inflammatory<br />
drugs and LBP<br />
Sono efficaci per un miglioramento a breve<br />
termine<br />
Non è chiaro se sono più efficaci di altri<br />
analgesici<br />
Effetti collaterali Meglio <strong>del</strong>la FKT<br />
Non devono essere associati a miorilassanti
Opioids for chronic LBP<br />
Tramadolo più efficace <strong>del</strong> Placebo<br />
Opioids vs naproxene maggior controllo <strong>del</strong><br />
<strong>dolore</strong> ma non più performanti<br />
Impiego a lungo termine questionabile<br />
Sono necessari ulteriori studi per valutare<br />
utilità e rischi potenziali
Spinal Manipulative therapy<br />
For Acute LBP<br />
<strong>La</strong> manipolazione non offre in acuto grossi<br />
risultati<br />
<strong>La</strong> decisione deve basarsi su providers<br />
paziente costi<br />
Non pericolosa rispetto ad altri interventi<br />
Maggiori studi Maggiori Valutazione economiche
Spinal Manipulative therapy<br />
For Chronic LBP<br />
<strong>La</strong> manipolazione offre in cronico gli stessi<br />
risultati di altre pratiche quali esercizi fisici<br />
nuoto fisio<strong>terapia</strong> o <strong>terapia</strong> medica standard<br />
Nel mondo Anglosassone la priorità spetta alla<br />
determinazione <strong>del</strong>la costo efficacia<br />
Concetto Money for Value
Exercise therapy for<br />
non-specific Chronic LBP<br />
L’ attività fisica riduce il <strong>dolore</strong> e migliora la<br />
funzione nel LBP cronico<br />
Qualche miglioramento anche nelle forme<br />
subacute<br />
Migliora gli outcomes <strong>del</strong>l’ assenteismo<br />
Non è efficace nelle forme acute
Physical Programs for<br />
Improving work outcomes in<br />
Workers with chronic LBP<br />
Il condizionamento fisico (stessi movimenti<br />
<strong>del</strong>l’attività lavorativa in ambito sicuro e<br />
protetto ) riducono in 12 mesi le assenze di<br />
quasi 45 giorni<br />
Non efficace negli episodi acuti<br />
Migliorare l’ambiente di lavoro migliora gli<br />
outcomes
NEWS ! !<br />
NEWS ! !
Molecular Psychiatry<br />
<strong>La</strong> cura comporta una complessa<br />
serie di eventi nel cervello sia<br />
<strong>del</strong> Paziente sia <strong>del</strong> Medico<br />
Base “ molecolare “<br />
<strong>del</strong> rapporto Medico-Paziente
Molecular Psychiatry<br />
Quando i Pz subiscono un “ effetto<br />
placebo “ si attivano aree cerebrali<br />
associate con il sollievo dal <strong>dolore</strong><br />
(corteccia prefrontale ventrolaterale dx)<br />
e con la ricompensa (aree cingolata<br />
rostrale anteriore)
Molecular Psychiatry<br />
Quando i Medici percepiscono in<br />
modo empatico il miglioramento<br />
clinico a seguito <strong>del</strong>la <strong>terapia</strong><br />
analgesica impostata si attivano le<br />
stesse aree.
SPERO che queste<br />
parole …<br />
maggiore ATTENZIONE<br />
per<br />
chi soffre di DOLORE
BUON ANNO 2013
MORTALITA’ E FANS
CDC: Parallel increases<br />
in opioid sales, deaths and substance abuse
CDC: opioids sold by state
CDC: overdohse deaths per state
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