il sistema integrato delle cure domiciliari - Portale Sangro Aventino

IL 

SISTEMA 

INTEGRATO 

DELLE 

CURE 

DOMICILIARI 

Sangro-Aventino

Iniziativa Comunitaria EQUAL "Patto per l'innovazione nell'economia sociale" 

Cod. IT-G2-ABR-002 

Soggetto Referente Partnership di sviluppo geografica 

Sangro-Aventino Soc. Cons. a r.l. 

IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI 

Copyright © 2006 Società Consortile Sangro-Aventino a r.l. 

Coordinatore editoriale 

Antonio Maffei, Soc. Cons. Sangro-Aventino a r.l. 

Gruppo di Progetto 

Lucia Centra, Consorzio Città Solidale 

Benigno Fantini, Consorzio Città Solidale 

Realizzazione in collaborazione col Gruppo di mainstreaming 

Domenico Mattucci, Consorzio Città Solidale 

Vincenzo Orsatti, ASL Lanciano Vasto 

Vincenzo D’Onofrio, Enfap Abruzzo 

Natascia Tieri, Associazione Enti Locali Sangro-Aventino 

Soc. Società Consortile Sangro-Aventino a r.l. 

Via Nazionale 

66030 Santa Maria Imbaro (CH) 

tel. (+39) 0872.570417-220 

fax (+39) 0872.570226 

www.sangroaventino.it 

patto@sangroaventino.it 

Edizione Ottobre 2006



INDICE 

• Cartina Comuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 

• Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) ed Assistenza Domiciliare 

Programmata (ADP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 

• Le prestazioni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 

• Prestazioni Infermieristiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 

• Prestazioni Riabilitative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 

• Prestazioni Socio-Assistenziali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 

• La fragilità della persona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 

• Iter procedurale per l’accesso al sistema di cure domiciliari . . . . . . . . . . . . . 10 

• Criticità nell’accesso al sistema di cure domiciliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 

• Distretti Sanitari di Base del Sangro-Aventino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 

• Cartina Distretti Sanitari di Base del Sangro-Aventino. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 

ANNO 2006 1


CARTINA COMUNI 

AMBITO 20 

“AVENTINO” 

Altino 

Casoli 

Civitella Messer Raimondo 

Colledimacine 

Gessopalena 

Lama dei Peligni 

Lettopalena 

Palena 

Pennadomo 

Roccascalegna 

Taranta Peligna 

Torricella Peligna 

AMBITO 21 

“SANGRO” 

Archi 

Perano 

Atessa 

Pietraferrazzana 

Bomba 

Pizzoferrato 

Borrello 

Quadri 

Civitaluparella 

Roio del Sangro 

Colledimezzo 

Rosello 

Fallo 

Tornareccio 

Gamberale 

Villa Santa Maria 

Montazzoli* 

Montebello sul Sangro 

Monteferrante 

Montelapiano 

Montenerodomo 

AMBITO 22 

“LANCIANO” 

Lanciano 

AMBITO 23 

“BASSO SANGRO” 

Casalbordino* 

Treglio 

Castel Frentano 

Villalfonsina* 

Fossacesia 

Frisa 

Mozzagrogna 

Paglieta 

Pollutri* 

Rocca San Giovanni 

San Vito Chetino 

Santa Maria Imbaro 

Sant’Eusanio del Sangro 

Torino di Sangro 

Castel Frentano 

Roccascalegna 

Montebello s. S. 

*( Comuni non compresi nell'area del Patto Territoriale Sangro Aventino ) 

2 

ANNO 2006


ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI) ED 

ASSISTENZA DOMICILIARE PROGRAMMATA (ADP) 

I servizi di Assistenza Domiciliare Integrata e Assistenza Domiciliare Protetta fanno parte 

del sistema di cure domiciliari che prevedono l’erogazione delle prestazioni di natura 

medica, infermieristica, riabilitativa e socio-assistenziale presso il domicilio della 

persona avente diritto. Entrambi i servizi sono definiti dei LIVEAS, ovvero Livelli 

Essenziali di Assistenza Sociale ed hanno come finalità quella di evitare: 

• le ospedalizzazioni improprie 

• la istituzionalizzazione dell’anziano 

• la perdita dell’autonomia come conseguenza della lungodegenza 

Il sistema delle cure domiciliari assicurano alla persona: 

• la personalizzazione dei piani di intervento 

• la continuità assistenziale 

• sostegno ai familiari attraverso il trasferimento delle competenze ed esercizio di 

mansioni che permettono una certa autonomia nel trattamento. 

Chi è nelle condizioni di ricevere le cure domiciliari? 

Ha diritto ad accedere alle cure domiciliari la persona che si trova in condizioni di 

fragilità sociale e che presenta condizioni sanitarie tali da poter essere curato nel 

proprio ambiente di vita. 

Il servizio è gratuito ed è rivolto a tutta la cittadinanza, senza limiti di età. 

L’avente diritto come accede ai servizi ADI e ADP? 

Il servizio ADI può essere richiesto da: 

• medico curante 

• servizi sociali del Comune di residenza 

• ospedale, all’atto di dimissione (dimissione protetta) 

• familiare 

• direttore di Residenza Sanitaria Assistenziale (dimissione protetta) 

ANNO 2006 3


Il servizio ADP è richiesto: 

• dal medico curante. 

In entrambi i casi i servizi vengono attivati dal Distretto Sanitario di Base (DSB) 

4 

ANNO 2006


LE PRESTAZIONI 

Presso il proprio domicilio alla persona avente diritto sono assicurate: 

• prestazioni sanitarie 

• prestazioni socio-assistenziali 

Entrambe sono definite nel Protocollo Assistenziale che viene stilato dall’UVM (Unità di 

Valutazione Multidimensionale). L’UVM è un organismo composto dal Responsabile del 

Distretto, medico di medicina generale, dallo specialista, da un rappresentante del 

Comune di residenza della persona avente diritto, dall’assistente sociale. 

Secondo la normativa vigente, gli atti di indirizzo e coordinamento e il Piano Sociale 

della Regione Abruzzo 2007-2009, relativo al sistema delle cure domiciliari, titolare del 

servizio ADI è una persona che si trova “in una condizione di fragilità” alla quale 

bisogna dare risposte che derivino da una visione della Persona come soggetto 

complesso, portatore di bisogni che non vanno classificati secondo una logica che tende 

a frazionarla. 

PRESTAZIONI SOCIO-SANITARIE 

Le prestazioni sanitarie si classificano in: 

1. INFERMIERISTICHE 

• educazione sanitaria per igiene del non autosufficiente e per deambulazione 

assistita 

• igiene del non autosufficiente solo se associato a medicazione di lesione da 

decubito o ad altra prestazione più complessa 

• cambio catetere 

• prelievo urine per urinocultura 

• misurazione pressione arteriosa 

• misurazione glicemia capillare 

• medicazione piaga da decubito 

• medicazione ulcera vascolare 

• terapia intramuscolare e sottocutanea 

• terapia insulinica 

• controllo e somministrazione terapia orale 

ANNO 2006 5


• rimozione manuale feci 

• clistere evacuativo 

• gestione e controllo colonstomia 

• gestione e controllo gastrostomia 

• gestione e controllo ciecostomia 

• clistere stomia 

• cambio cannula tracheostomia 

• controllo e preparazione alimentazione per sondino nasogastrico 

• prelievo venoso 

• cambio e gestione cannula tracheostomica 

• cambio e gestione sondino nasogastrico 

• fleboclisi e sorveglianza alla fleboclisi stessa 

• preparazione sacche per nutrizione parenterale 

• terapia endovenosa 

• cateterismo vescicale 

• medicazioni complesse 

• emotrasfusione 

2. RIABILITATIVE 

• rieducazione funzionale 

• rieducazione del linguaggio 

• rieducazione neurologica 

• massoterapia per singolo distretto corporeo 

• rieducazione respiratoria 

3. PRESTAZIONI SOCIO-ASSISTENZIALI 

Le prestazioni socio-assistenziali consistono in: 

Prestazioni Sez. A (Igiene e Cura) 

• igiene genito-perineale a letto 

• igiene genito-perineale in bagno 

• cambio pannolone 

• pulizia viso e mani 

• pulizia torace, braccia, addome, schiena 

• igiene gambe e piedi 

• bagno completo a letto 

6 

ANNO 2006


• bagno assistito 

• shampoo (1= letto; 2= bagno) 

• igiene orale 

• igiene protesi ed ausili 

• manicure e/o pedicure 

• cure estetiche (es. depilazione, trucco) 

• cura capelli (es. taglio, piega) 

• barba 

• cambio indumenti 

• vestizione 

Prestazioni Sez. B (Mobilizzazione) 

• manovre di posizionamento 

• alzata e rimessa a letto 

• educare al movimento 

• favorire movimenti di mobilizzazione semplice 

• deambulazione assistita 

Prestazioni Sez. C (Sanitarie semplici) 

• aiuto somministrazione farmaci 

• aiuto nel corretto utilizzo di apparecchi medicali di semplice uso 

• medicazioni semplici di lesioni e/o ferite o cambio delle stesse 

• applicazione creme preventive 

• aiuto nella preparazione alle prestazioni sanitarie 

• cambio busta urine 

• interventi di primo soccorso 

Prestazioni Sez. D (Eliminazione) 

• posizionamento ausilii per eliminazione in letto 

• aiuto per eliminazione in bagno 

Prestazioni Sez. E (Alimentazione) 

• preparazione pasti (colazione - pranzo - cena) 

• somministrazione pasti (colazione - pranzo - cena) 

Prestazioni Sez. F (Riordino ambiente) 

• rifacimento letto (1=occupato; 2=libero) 

• cambio biancheria (1=letto occupato; 2=letto libero) 

ANNO 2006 7


• pulizia camera da letto 

• pulizia bagno 

• riordino cucina 

• lavaggio piccoli indumenti 

• sanificazione ambientale 

• disbrigo servizi vari (indicare nella tab. A) 

• compagnia e conversazione 

Tutte le prestazioni su elencate sono definite nel Protocollo che il Distretto Sanitario di 

Base elabora in favore della persona avente diritto. 

8 

ANNO 2006


LA FRAGILITÀ DELLA PERSONA: 

Requisiti per l’accesso al sistema delle cure domiciliari 

Il sistema delle cure domiciliari è rivolto alle persone che vedono la propria esistenza 

esser determinata da condizioni sociali e sanitarie tali da privarle del diritto alla salute 

inteso come “stato di completo benessere fisico, mentale, sociale e non semplicemente 

assenza dello stato di malattia o infermità”. 

Le condizioni che possono e determinano uno stato di non-salute sono quindi 

riconducibili a fattori diversi (ambientali, fisici e psichici) ed è a queste condizioni di 

non-salute che il sistema di cure domiciliari guarda. 

A titolo puramente esemplificativo si riportano alcune condizioni che possono 

determinare l’ingresso al sistema delle cure domiciliari ed, nello specifico, se la persona: 

• è malata terminale 

• ha patologie vascolari acute 

• ha esiti derivanti da fratture gravi 

• ha patologie croniche (es. dell’apparato respiratorio, del sistema cardiovascolare 

ecc.) in fase di riacutizzazione 

• è in dimissione protetta da struttura ospedaliera 

A queste, si aggiungono altre condizioni che rendono possibile l’accesso al servizio, in 

questo caso si parla di ADP (Assistenza Domiciliare Programmata): 

• persone impossibilitate a deambulare 

• insufficienza cardiaca 

• insufficienza respiratoria con grave limitazione funzionale 

• arteriopatie generanti gravi limitazioni 

• cerebropatici e cerebrolesi gravi 

• paraplegici e tetraplegici 

ANNO 2006 9


ITER PROCEDURALE PER L’ACCESSO AL SISTEMA DI 

CURE DOMICILIARI 

Qualunque persona che versi nelle condizioni su elencate ha diritto ad usufruire delle 

cure domiciliari (ADI e ADP). In questo paragrafo si vuole illustrare l’iter procedurale per 

accedere al servizio. 

CHI RICHIEDE IL SERVIZIO 

• La persona interessata o suo familiare 

• Servizi Sociali del Comune di residenza 

• Segretariato Sociale del Comune di residenza 

• Reparto ospedaliero 

• Medico curante 

• Direttore della RSA 

• Cooperative e volontariato che operano sul territorio 

Ogni soggetto richiedente compila un modulo di richiesta che va inoltrato al Distretto 

Sanitario di Base (DSB) a cui la persona avente diritto afferisce. 

Ogni soggetto richiedente il servizio ha a propria disposizione un modello da compilare 

e far pervenire al DSB di riferimento e, nello specifico: 

RICHIEDENTE 

MODULO 

• La persona interessata o suo familiare ADI 1/C 

• Servizi Sociali del Comune di residenza ADI 1/C 

• Segretariato Sociale del Comune di residenza ADI 1/C 

• Reparto ospedaliero ADI 1/B 

• Medico curante ADI 1/A 

• Direttore della RSA ADI 1/B 

• Cooperative e volontariato che operano sul territorio ADI 1/C 

10 

ANNO 2006


Dopo l’acquisizione della segnalazione il Responsabile dell’UVM (Unità di Valutazione 

Multidimensionale), deposita entro 24-48 ore un protocollo assistenziale provvisorio. 

Quindi convoca l’Unità per la valutazione socio-sanitaria del paziente. I tempi di attesa 

per la persona sono piuttosto lunghi. 

In questa assise viene definito il Protocollo Assistenziale nel quale vengono definite le 

modalità di cura per la persona interessata. È l’UVM, inoltre che è deputata a realizzare 

l’effettiva integrazione tra gli interventi sociali e sanitari da erogare al domicilio 

dell’avente diritto. 

La centralità del DSB, e nello specifico all’UVM, in raccordo con l’ambito territoriale 

sociale, ha un’importanza cruciale nella realizzazione di servizi integrati e 

nell’attivazione del sistema delle cure domiciliari: questa rilevanza è ribadita 

ampiamente anche nel nuovo Piano Sociale Regionale 2007-2009: ad esso competono 

azioni come: 

• l’analisi e la valutazione del bisogno 

• l’individuazione del sistema di cura più efficace per l’avente diritto 

• l’elaborazione del PAI (Piano di Assistenza Individualizzato) dove si indicano le 

modalità attraverso le quali erogare il servizio, le agenzie territoriali coinvolte e 

gli obiettivi 

• la verifica e la valutazione del PAI ed eventuale suo aggiornamento sulla base dei 

dati evinti dalle azioni di monitoraggio degli interventi sociali, sanitari ecc. 

Il Piano Sociale Regionale 2007-2009 si propone di incrementare il sistema di cure 

domiciliari attraverso azioni di sistema che vertono a: 

• redazione ed approvazione di linee guida regionali sul sistema delle cure 

domiciliari 

• attivazione di diverse modalità per l’accesso al sistema delle cure domiciliari 

• revisione della quota di finanziamento da parte della sanità del LEA domiciliare, con 

una copertura per le prestazioni sociali di almeno l’80%. 

ANNO 2006 11


CRITICITÀ NELL’ACCESSO AL SISTEMA DI CURE 

DOMICILIARI 

È sovente la situazione in cui, la persona oggettivamente portatrice di problematiche che 

gli impediscono di vivere in salute, si vede rigettare il proprio diritto ad usufruire del 

sistema di cure domiciliari. Nel dettaglio, analizziamo alcune situazioni che possono 

compromettere o rallentare il processo. 

1. Il medico curante non inoltra la domanda dell’avente diritto. 

Il medico curante non accoglie la domanda per l’attivazione del servizio domiciliare. 

Suo compito, in prima istanza, è quello di segnalare il caso al DSB che, ribadiamo, è 

l’unico organismo deputato all’attivazione del servizio. In questa situazione, il 

richiedente può rivolgersi a: 

• direttamente al DSB di competenza territoriale; 

• al servizio sociale del proprio Comune di residenza; 

• al Segretariato Sociale del proprio Comune di residenza. 

In ogni caso occorre la condivisione da parte del MMG, senza il cui assenso il servizio 

non viene attivato. 

A seconda delle situazioni, l’avente diritto può trovarsi in una delle seguenti condizioni: 

Il DSB può richiedere informazioni cliniche complete: è opportuno dotarsi di tutti i referti 

medici funzionali ad una descrizione precisa delle condizioni di salute della persona. 

Maggiori informazioni semplificano le operazioni per l’attivazione (esiti di visite 

specialistiche, certificati ecc.). 

I servizi di cui al punto 2 e 3 non determinano in maniera immediata l’attivazione del 

servizio ma, la loro sollecitudine nell’inoltrare la pratica al DSB, può determinare una 

risposta più o meno immediata da parte del Distretto. 

2. Il Piano delle cure domiciliari non soddisfa la domanda dell’avente diritto. 

Fatta eccezione per le prestazioni sanitarie che vengono erogate secondo la diagnosi 

dell’UVM, attraverso segnalazione all’assistente sociale referente per gli interventi socioassistenziali, 

l’avente diritto può richiedere una valutazione del bisogno ed un 

aggiustamento dell’intervento. 

12 

ANNO 2006


Una corretta informazione al cittadino sulle modalità di accesso al sistema di cure 

domiciliari può nei fatti garantire una migliore fruizione del sistema dei servizi territoriali 

ed impedire ritardi che talvolta pregiudicano le condizioni di salute del cittadino. 

Talvolta, valutazioni improprie da parte delle agenzie territoriali, possono determinare 

scelte inadeguate nei familiari che si vedono costretti a ricorrere a servizi impropri per 

la cura della persona in difficoltà (ospedalizzazione, istituzionalizzazione in strutture 

residenziali e riabilitative). 

ANNO 2006 13


DISTRETTI SANITARI DI BASE 

DEL SANGRO-AVENTINO 

DSB di Lanciano, via Don Minzoni, Tel. 0872.706956 - 0872.706947 

afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Castel Frentano, Frisa, Rocca San Giovanni, 

San Vito Chietino, Treglio, Lanciano, Fossacesia, Mozzagrogna, Santa Maria Imbaro. 

DSB di Casoli, via Ternace - tel. 0872.989252 

afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Altino, Casoli, Palombaro, Sant’Eusanio del 

Sangro. 

DSB di Atessa, piazza Garibaldi, 1 - tel. 0872.864200 

afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Archi, Atessa, Paglieta, Perano, Tornareccio. 

DSB di Villa Santa Maria, via Roma, 37 - tel. 0872.944308 

afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Bomba, Colledimezzo, Montazzoli*, 

Montebello sul Sangro, Monteferrante, Montelapiano, Pennadomo, Pietraferrazzana, 

Villa Santa Maria, Borrello, Civitaluparella, Fallo, Gamberale, Pizzoferrato, Quadri, 

Roio del Sangro, Rosello. 

DSB di Lama dei Peligni, largo del Mercato - tel. 0872.91438 

afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Civitella Messer Raimondo, Fara San Martino, 

Lama dei Peligni, Lettopalena, Palena, Taranta Peligna. 

DSB di Torricella Peligna, via Brigata Majella - tel. 0872.969382 

afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Colledimacine, Gessopalena, 

Montenerodomo, Roccascalegna, Torricella Peligna. 

DSB di Casalbordino*, via Portauova, 6 - tel. 0873.900598 

afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Casalbordino*, Pollutri*, Scerni*, Torino di 

Sangro, Villalfonsina*. 

*( Comuni non compresi nell'area del Patto Territoriale Sangro-Aventino ) 

14 

ANNO 2006


CARTINA DISTRETTI SANITARI DI BASE 

DEL SANGRO-AVENTINO 

Ad oggi l’organizzazione tra Distretti e Ambiti Sociali è tale che un Comune si trova nella 

condizione di appartenere ad un Ambito Sociale diverso dal Distretto (per esempio il 

Comune di Paglieta si riferisce come Ambito Sociale al Basso Sangro e come Distretto a 

quello di Atessa). Il nuovo Piano Sociale Regionale (Cap. III.3 “L’integrazione sociosanitaria 

e il coordinamento delle politiche della salute” Piano Sociale Regionale 2007- 

2009, bozza, pag. 58) intende realizzare azioni che favoriscano la coincidenza tra Ambito 

Sociale e Distretto Sanitario di Base. 

ANNO 2006 15

GEO Poligrafia - Lanciano - 0872.717200

QUESTO PROGETTO È COFINANZIATO DALL’UNIONE EUROPEA 

FONDO SOCIALE EUROPEO 

Sangro-Aventino Soc. Cons. a r.l. 

Soggetto Referente Partnership di sviluppo geografica 

Iniziativa Comunitaria EQUAL “Patto per l’innovazione nell’economia sociale” 

Cod. IT-G2-ABR-002 

Via Nazionale, 1 - 66030 Santa Maria Imbaro (Ch) 

Tel. 0872 570417 - Fax 0872 570226 

REGIONE ABRUZZO 

DIREZIONE POLITICHE ATTIVE DEL LAVORO, DELLA FORMAZIONE E DELL’ISTRUZIONE 

Autorità di Gestione Iniziativa Comunitaria Equal 

Via Raffaello, 137 - 65124 Pescara 

Società Consortile Sangro-Aventino a r.l. 

Via Nazionale, 1 

66030 Santa Maria Imbaro (Ch) 

Tel. 0872 570417 - Fax 0872 570226 

equal@sangroaventino.it 

www.sangroaventino.it

il sistema integrato delle cure domiciliari - Portale Sangro Aventino

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