Le protesi colo-rettali - Sied

Le protesi colo-rettali
La gestione dell’occlusione
intestinale maligna è complessa
e richiede molto spesso un approccio
multidisciplinare che coinvolge
gli endoscopisti, i chirurghi, i radiologi
e gli anestesisti. Sono ormai disponibili
vari tipi di protesi dedicate
con caratteristiche diverse
e le cui differenti applicazioni
dipendono dalla sede della stenosi,
dalle sua morfologia ed anche dalla
indicazione clinica (bridge to surgerypalliazione).
In questo articolo verranno
trattati gli aspetti clinici, tecnici
e di outcome relativi al posizionamento
degli stent colo-rettali.
Management of malignant large
bowel obstruction is challenging
and requires a multidisciplinary
approach. Nowadays a number
of different colorectal stents are
available and their application depend
on the site and morphology
of the colorectal stricture
and the clinical indication (bridge
to surgery/palliation). In this article
indication, technique, and outcome
of colorectal stenting will be discussed.
Parole chiave: protesi colo-rettale, ostruzione
colica, endoscopia terapeutico/palliativa
Key words: colorectal stent, colonic
obstruction, therapeutic/palliative endoscopy
Alessandro Repici
Daniel de Paula Pessoa Ferreira
Alessandra Carlino
Servizio di Endoscopia Digestiva
Istituto Clinico Humanitas
di Rozzano (MI)
Introduzione
Nonostante i programmi di screening e la larga diffusione
della colonscopia quale metodica diagnostica per le
patologie colo-rettali, circa il 8-29% delle neoplasie coliche
esordisce nei paesi occidentali con un quadro di
occlusione o sub occlusione (1). I pazienti la cui diagnosi
avviene in seguito alla comparsa di un quadro occlusivo
sono generalmente più anziani, presentano un maggior
numero di copatologie associate (e quindi un maggior
rischio anestesiologico) ed hanno uno stadio di malattia
più avanzata rispetto a quei pazienti che vengono operati
per tumore del colon-retto in elezione (2).
Per questo motivo la gestione clinica dell’occlusione intestinale
maligna deve essere molto attenta ma anche
tempestiva ponendosi come obiettivi quello del riequilibrio
delle condizioni cliniche generali del paziente, di
una quanto più efficace stadiazione iniziale della malattia
e della ricanalizzazione della funzione intestinale
con un approccio terapeutico che sia cost-effective in
relazione alla specifica situazione.
Nell’ultimo decennio il posizionamento di protesi metalliche
auto espandibili si è affermato quale possibile trattamento
in urgenza (3-6), in alternativa alla chirurgia,
per la ricanalizzazione delle stenosi colo-rettali e la ri-
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> Tecniche endoscopiche
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Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
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Alessandro Repici et al > Le protesi colorettali
soluzione del quadro di occlusione acuto. L’uso delle
protesi in questo contesto trova giustificazione nel fatto
che la chirurgia in urgenza dell’occlusione maligna
è ancora gravata da tassi di mortalità e di morbidità
nettamente superiori a quelli della chirurgia colo-rettale
elettiva e spesso offre soluzioni terapeutiche meramente
palliative quali la colostomia decompressiva
(nei pazienti con malattia oncologicamente avanzata
non suscettibili di resezione curativa) (7,8).
Indicazioni
Il posizionamento delle protesi colo-rettali è indicato nel
trattamento di stenosi neoplastiche del colon-retto che
determinano una occlusione intestinale. In questo ambito
si possono verificare due distinte situazioni cliniche:
a) l’occlusione è determinata da una neoplasia
ancora in uno stadio operabile in maniera
radicale ed in un paziente che ha un rischio
operatorio accettabile;
b) l’occlusione è determinata da una neoplasia
avanzata (localmente o con metastasi
a distanza) o il paziente ha condizioni
cliniche così complesse che rendono
il rischio operatorio inaccettabile.
Nel primo caso l’indicazione al posizionamento di uno
stent è legata alla possibilità di risolvere il quadro di occlusione
acuta, svuotare e preparare al meglio l’intestino
per l’intervento chirurgico, studiare accuratamente il
paziente sia dal punto di vista oncologico che anestesiologico
per poi procedere alla resezione in elezione
del tratto di intestino interessato dalla neoplasia. Nel
secondo caso invece lo stent servirà per garantire una
ricanalizzazione a scopo palliativo della stenosi al fine
di garantire una normale funzione intestinale in assenza
di alcun intervento chirurgico. Le due situazioni
cliniche non sono sempre così chiare sin dalla presentazione
della malattia e ciò che viene considerato
appropriato in un primo momento può poi cambiare
con gli ulteriori approfondimenti clinici (9-13).
Dal punto di vista delle controindicazioni bisogna ricordarsi
che il sospetto o la presenza di una perforazione
intestinale così come una emorragia attiva rappresentano
una controindicazione al posizionamento dello stent.
Anche le stenosi molto basse, che distano meno di 5
cm dal margine anale sono una controindicazione allo
stenting. Infatti nel caso di stenosi molto basse l’uso
dello stent è invariabilmente associato alla comparsa
di tenesmo, dolore anale ed incontinenza che rendono
intollerabile la presenza dello stent in quella sede.
La presenza di una stenosi del colon destro non rappresenta
una controindicazione allo stent, bisogna
però tenere conto del fatto che la stenosi coinvolge
il polo cecale e la valvola ileocecale il posizionamento
dello stent può risultare estremamente complesso e
talora infattibile per limiti anatomici (9-13).
Gli stent
Agli inizi degli anni 90 i primi tentativi di stenting del colon
sono avvenuti utilizzando stent esofagei o vascolari
che venivano adattati alla situazione intestinale (14-16).
Con il passare degli anni sono stati introdotti progressivamente
vari tipi di stent il cui materiale inizialmente era
l’acciaio (Z-stent Cook Medical) o l’elgiloy (Wallstent,
Boston Scientific) e successivamente anche il nitinol
(una miscela di nichel e titanio che ha la proprietà di
mantenere una memoria elastica della propria forma ad
una determinata temperatura) (17). I dispositivi disponibili
oggi sono tutti in nitinol e si possono differenziare
tra di loro per la forma, le dimensioni, il tipo di maglia,
la presenza o meno di copertura, il catetere portante
(sostanzialmente si distinguono quelli che passano nel
canale operativo dell’endoscopio o TTS e quelli che
invece non passano nel canale operativo dell’endoscopio,
anche definiti OTW), la presenza o meno di
una copertura ed il sistema di rilascio. Gli stent OTW
(Over The Wire), hanno in genere un catetere di 16
Fr e possono essere utilizzati, in considerazione della
lunghezza e della rigidità del catetere portante, soltanto
per stenosi del retto o del sigma in genere entro
i 30 cm dall’ano. Per stenosi localizzate più a monte
nell’intestino, per ragioni anatomiche sarà necessario
utilizzare stent che passano nel canale operativo
dell’endoscopio (TTS). Nella tabella 1 sono elencate le
caratteristiche della maggior parte gli stent attualmente
disponibili in Europa e negli Stati Uniti (con l’esclusione
di alcuni stent prodotti da piccole aziende e non
presenti un maniera ubiquitaria in tutti i paesi occidentali).
Tra queste si ricorda che il Wallflex (figura 1) è lo
stent ad oggi più utilizzato e sul quale sono presenti
più dati in letteratura. Lo stent Evolution (figura 2) invece
è quello più recentemente introdotto sul mercato
e che presenta un sistema di rilascio che consente un
maggior controllo delle varie fasi del posizionamento
dello stent. Gli unici due stent ricoperti attualmente
disponibili sono quelli della Taewoong e della Ella CS.
Ad oggi non esistono dati di confronto prospettico tra
stent differenti che consentano di valutare l’outcome
di uno stent verso quello di un altro. L’unico studio di
confronto retrospettivo del gruppo della Mayo Clinic
ha evidenziato come gli stent Wallflex ed Ultraflex producano
risultati di efficacia e di sicurezza simili quando
vengono utilizzati nel trattamento delle stenosi localizzate
nel retto e nel sigma (18).

tab. 1: caratteristiche della maggior parte degli stent disponibili in Europa e Stati Uniti
Modello Materiale Diametro (mm) Lunghezza (cm) Caratteristiche
Boston Scientific
Ultraflex Precision
Colonic
Wallstent Enteral
Wallflex Enteral
Colonic
Cook Medical Endoscopy
Evolution Colonic
Stent
MI Tech
Hanarostent
Colorectal
Taewoong Medical
Colorectal
CS Ella
SX-ELLA
Colorectal
Nitinol
Elgiloy (cobaltocromo-nichel)
Nitinol
Nitinol
25 corpo
(prossimale 30)
5.7-8.7-11.7
20-22 6-9
25 corpo
(prossimale 30)
22 corpo
(prossimale 27)
25 corpo
(prossimale 30)
6-9-12
6-8-10
Nitinol 22 8-11-14
Nitinol
Non-ricoperta
Ricoperta
Doppio strato
Nitinol
Non ricoperta
Ricoperta
20-22-24
(prossimale e distale,
28 e 30)
*TTS: Through The Scope (attraverso il canale operativo)
6-8-10-12
Non TTS*
Sistema di rilascio non reversibile
23% accorciamento durante
l’espansione
TTS*
Sistema di rilascio reversibile
39-49% accorciamento durante
l’espansione
TTS*
Sistema di rilascio reversibile
30-38% accorciamento durante
l’espansione
TTS*
Sistema di rilascio reversibile
45% accorciamento durante
l’espansione
TTS*
Sistema di rilascio parzialmente
reversibile
Non TTS*
Sistema di rilascio reversibile
22-25-30 7.5-8-9-11-13.5 TTS*
fig. 1: stent Wallflex
fig. 2: stent Evolution
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Alessandro Repici et al > Le protesi colo rettali
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> Tecniche endoscopiche
La tecnica
Al momento della valutazione di un paziente occluso
la valutazione diagnostica dovrebbe passare attraverso
l’esecuzione di una TAC con mezzo di contrasto che
può risultare estremamente utile sia per valutare la sede,
l’estensione e la natura della stenosi, sia per avere
una valutazione più complessiva della situazione addominale
(esclusione di una perforazione intestinale,
piuttosto che valutazione di metastasi epatiche o in
altra sede). Una volta eseguita la TAC la valutazione
sull’indicazione al posizionamento dello stent andrà
fatta in maniera multidisciplinare sentendo il chirurgo,
l’endoscopista e l’anestesista. In generale l’entità
dell’occlusione, l’esordio dei sintomi occlusivi, la loro
gravità e la distensione del polo cecale sono gli
elementi che consentono di valutare entro quante ore
deve essere eseguito il tentativo di decompressione
endoscopica. Nella maggior parte delle situazioni l’intervento
endoscopico può essere eseguito entro le
6-8 ore dalla valutazione, ragione per cui anche se il
paziente dovesse arrivare la sera tardi in pronto soccorso
quasi mai l’intervento endoscopico deve essere
eseguito d’urgenza nel corso della notte ma può essere
procrastinato al mattino successivo. Dal punto di
vista logistico è necessario avere a disposizione una
sala radiologica, un medico e due infermieri esperti o
due medici ed un infermiere, strumenti endoscopici di
vario calibro per far fronte a tutte le situazioni anatomiche
e gli accessori necessari per il posizionamento
(fili guida, cateteri, sfinterotomi). Per ciò che riguarda
gli endoscopi si ricorda che gli stent TTS (Through
The Scope, che passano attraverso il canale operativo
dello strumento) hanno un catetere di rilascio del diametro
di 10 Fr per cui passano nei canali da 3.7 mm in
poi (colonscopi standard, gastroscopi operativi).
Prima del posizionamento dello stent si consiglia
l’esecuzione di alcuni clismi rettali evacuativi che servono
a pulire il tratto di intestino al di sotto della stenosi,
facilitando così l’esplorazione endoscopica e l’identificazione
della stenosi. Non esistono regole precise o
linee guida sulla sedazione per questa procedura. In
linea di massima la procedura è quasi sempre molto
ben tollerata con una sedazione minima con basse
dosi di benzodiazepine. L’assistenza anestesiologica
dovrebbe essere richiesta solo per i pazienti molto
sofferenti o per quelli con condizioni cliniche molto critiche.
Grande attenzione deve essere posta al rischio
dell’ab-ingestis in corso di endoscopia che attraverso
l’insufflazione peggiora la distensione addominale e
può favorire l’insorgenza del vomito. Per tale motivo si
suggerisce di lasciare in stomaco un SNG e di rimuoverlo
solo dopo la ripresa della canalizzazione intestinale.
Inoltre è molto prudente lavorare con un basso livello
di insufflazione endoscopica per evitare una eccessiva
distensione del colon a monte della stenosi che potrebbe
compromettere la buona riuscita della manovra.
È preferibile posizionare il paziente supino sul letto radiologico
al fine di facilitare l’anatomia radiologica e l’identificazione
di marker per il posizionamento dello stent.
Dopo aver raggiunto la stenosi, lo step successivo
è quello di valicare il tratto stenotico con filo guida
e catetere con un approccio tipo incannulazione in
corso di ERCP. Se la stenosi è molto serrata, in posizione
eccentrica, lunga o molto difficile da valicare
si suggerisce l’utilizzo di una guida idrofila, magari a
punta curva per evitare il rischio di fare false strade
con una guida più stiff (rigida). In alcune situazioni,
rare, in cui la posizione della stenosi è molto eccentrica
rispetto alla visione endoscopica per cui il catetere
diritto non riesce ad essere indirizzato verso la
sede della stenosi, si può utilizzare lo sfinterotomo o
un catetere angolabile che consenta di direzionare la
punta del catetere verso la sede della stenosi e facilitare
la progressione della guida. Una volta valicata
la stenosi sotto controllo radiologico, il filo guida deve
essere ritirato ed attraverso il catetere verrà iniettato
del contrasto idrosolubile per confermare la posizione
del catetere, verificare l’anatomia della stenosi e del
colon a monte (grado di distensione, assenza di perforazione,
assenza di stenosi o di patologie sincrone,
ecc). Dopo questo passaggio verrà introdotto un filo
guida stiff attraverso il catetere la cui punta è ben oltre
la stenosi e verrà fatto avanzare il filo in posizione
molto distante dalla stenosi. Questo servirà ad avere
una quantità sufficiente di filo guida oltre la stenosi
per tutte le manovre di manipolazione del filo che servono
a dare tensione e raddrizzare il percorso dello
stent facilitandone l’avanzamento e il superamento del
tratto stenotico. È consigliabile evitare la dilatazione
della stenosi prima del rilascio della protesi in quanto
la predilatazione rappresenta un fattore di rischio
per la perforazione intestinale. La scelta dello stent
dovrà tenere conto della sede e della morfologia della
stenosi. Si suggerisce di usare stent che abbiano una
lunghezza almeno 3-4 cm maggiore rispetto a quella
della stenosi per consentire un buon adattamento
dello stent anche in posizioni molto angolate dove
uno stent troppo corto potrebbe tendere a raddrizzarsi
dentro la curva e mettersi in tensione sulla parete
controlaterale aumentando il rischio di dislocazione
e di perforazione della parete. Una volta avanzato lo
stent nella stenosi, il rilascio dovrebbe avvenire sotto
controllo radiologico ed endoscopico (nel caso degli
stent OTW si suggerisce di avanzare un endoscopio
di piccolo calibro in parallelo al catetere portante lo
stent. Si consiglia di rilasciare lo stent in maniera lenta
e progressiva per avere sempre il pieno controllo

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Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
tab. 2: analisi della letteratura sulle complicazioni e perforazioni da stent
Autori
Law WL
Baraza W
Alcantara M
Giovannini MD
Brehant O
Riviste
Colorectal Dis
2010
Colorectal Dis
2008
Tech Coloproctol
2007
J clin Gastroenterol
2008
Colorectal Dis
2009
Pazienti
(N)
Palliazione/BTS
(N)
130 101/29
63 56/7
95
(103 SEMS)
28/67
36 (52 SEMS) 36/0
Min Kyu Jung Surg Endosc 2009 39 39/0
Mucci S -
Hennekinne
Repici A
Jong Pil Im
Tipi di stent
Esoph.Wallstent
Colon Wallflex
Choostent
Enteral Wallstent
Ultraflex
Niti-S
Bard Memotherm
Enteral Wallstent
Esophacoil
Hanaro stent
Wallflex
Choostent
Wallstent
Hanaro stent
Complicazioni
(%)
Perforazioni
(%)
20 1.5
25 0
13.7 4.2
35 7.5
30 0/30 Wallflex 23 7
Niti-S
Hanarostent
Wallflex
Precoce 12.8
Tardivo 11.8
Precoce 2.6
Tardivo 2.9
Surg Endosc 2007 67 55/12 Hanarostent / 6.2
Gastroint Endosc
2008
Int J Colorectal Dis
2008
42 23/19 Wallflex
Precoce 9.5
Tardivo 14.3
49 (51 SEMS) 49/0 Hanaro MI Tech 24 2
2.4
della manovra. Nel caso degli stent TTS è importante
che l’operatore tenda a retrarre progressivamente il
catetere esterno della protesi, man mano che lo stent
viene rilasciato, per evitare che lo stent venga spinto in
posizione troppo distale. Una volta completato il rilascio,
un ultimo controllo radiologico ed endoscopico sarà necessario
per valutare la corretta espansione dello stent
nell’ambito della stenosi e valutare il passaggio di aria e
materiale fecale attraverso lo stent.
L'outcome
La definizione di successo tecnico è nel caso dello
stenting quella di corretta espansione dello stent
a cavallo del tratto stenotico mentre la definizione di
successo clinico è quella di risoluzione del quadro di
occlusione e ripresa della corretta canalizzazione intestinale.
Dai dati pubblicati in letteratura il successo tecnico
varia tra l’85 ed il 95% mentre il successo clinico
è più basso con un range del 70-85% (19,20). Questi
dati non variano con i diversi tipi di stent e sono rimasti
abbastanza immodificati negli ultimi 10 anni da quando
sono stati introdotti nel mercato gli stent TTS che
consentono di posizionare le protesi anche in situazioni
anatomicamente complesse. Anche per le stenosi più
prossimali situate nel colon destro o a livello della flessura
epatica i tassi di successo tecnico e clinico sono
sovrapponibili anche se i lavori disponibili per questo
sottogruppo di pazienti sono molto meno numerosi che
per le stenosi del colon sinistro e del retto (21). I dati
più recenti confermano queste percentuali mettendo
però in evidenza come il successo clinico più elevato
si raggiunge nei centri ad alto volume di stenting colorettale
a conferma del fatto che si tratti di una tecnica
ad elevata complessità.
I dati degli ultimi 5 anni sono tutti a favore dello stenting
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> Tecniche endoscopiche
nell’indicazione bridge to surgery come evidenziato in
una review sistematica dei lavori di questo argomento,
pubblicata su British Journal of Surgery nel 2007
(22). Più recentemente, sempre in questo ambito, un
gruppo di Hong-Kong ha dimostrato attraverso uno
studio prospettico randomizzato (uno dei pochissimi
disponibili) che il posizionamento dello stent seguito
dalla resezione endoscopica si associa ad un outcome
significativamente più favorevole (minor numero di
complicanze, minor degenza media, maggior numero
di resezioni in un tempo unico senza stomia) rispetto
alla chirurgia in emergenza (23). Più complessa l’analisi
dei dati di out come nell’ambito della palliazione in
quanto la maggior parte dei lavori offre un follow-up
limitato ed un numero di pazienti ridotto. In generale
circa il 50% dei pazienti tende a sviluppare un problema
di riocclusione dello stent dopo i sei mesi dal
posizionamento anche se in una buona parte di questi
casi il ritrattamento endoscopico può consentire la ripresa
della canalizzazione (24). Tra le complicanze più
temute di questa tecnica vi è la perforazione intestinale.
Questa può verificarsi nel corso delle manovre di
superamento della stenosi o di posizionamento dello
stent o successivamente nel corso del follow-up. Un
lavoro del 2008 del gruppo di Amsterdam aveva creato
un certo allarme tra gli addetti ai lavori per l’elevato
numero di perforazioni precoci e tardive riscontrate nella
popolazione in esame e che avevano condotto alla
chiusura precoce dello studio (25). In realtà un’analisi
attenta dei dati (tabella 2 - vedi pag. precedente) conferma
che il rischio performativo è nelle serie maggiori
pubblicate negli ultimi anni inferiore al 5% e quindi ben
al di sotto dei dati riportati dal gruppo di Amsterdam
che per il momento rimangono non confermati. Una relazione
tra la terapia con il bevacizumab ed un aumento
del rischio di perforazione da stent colo-rettale è stato
recentemente proposto da due distinti lavori retrospettivi
di cui uno italiano (26,27). In generale l’uso di questo
anticorpo monoclonale che ha come target i recettori
VEGF è stato associato ad un certo rischio di sviluppare
perforazioni spontanee del tratto gastrointestinale
per cui è verosimile che l’associazione delle due cose
(bevacizumab e stent colo-rettale) possa veramente
produrre un significativo aumento del rischio. Per tale
motivo è suggeribile molta attenzione nel porre l’indicazione
al posizionamento degli stent colo-rettali in
pazienti che sono stati sottoposti o che potrebbero
ricevere cicli di chemioterapia di associazione con il
bevacizumab. Tra le altre complicanze possibili si segnalano
la migrazione dello stent che si può verificare
nel 2-3% dei casi e l'ostruzione dello stent da impatto
di materiale fecale o crescita di tessuto neoplastico.
In entrambi i casi il ritrattamento endoscopico è in grado
di ottenere quasi sempre la completa ricanalizzazione
dello stent e la ripresa della funzione intestinale
senza necessità di ricorso alla chirurgia.
Conclusioni
Il posizionamento degli stent colo-rettali può essere
indicato in pazienti con occlusione intestinale maligna
sia come soluzione temporanea prima di un intervento
chirurgico, che come soluzione palliativa nei pazienti
non operabili in maniera curativa. La metodica è complessa
e necessita di un team medico-infermieristico
qualificato in grado di risolvere anche le situazioni più
complesse come le stenosi particolarmente severe,
irregolari o molto distanti dall’ano come nel caso del
colon dx. Tali manovre si associano ad una percentuale
di successo tecnico e clinico in genere molto
alto anche se molta attenzione deve essere posta al
problema delle complicanze ed in particolare a quello
della perforazione intestinale.
Corrispondenza
Alessandro Repici
Servizio di Endoscopia Digestiva
Istituto Clinico Humanitas
Via Manzoni 56 - 20089 Rozzano (MI)
Tel. + 39 02 82242579
Fax + 39 02 82244590
e-mail: alessandro.repici@humanitas.it
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