Richiesta di subentro alla licenza di N.C.C. - Comune di Prato

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Richiesta di subentro alla licenza di N.C.C.
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Marca da
bollo
Al Sindaco del Comune di Prato
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________ Provincia ______ il _____|_____|_____|
di nazionalità 1 ____________, residente a _________________________________ Provincia ______
in via/piazza_______________________________________________ n. ______ C.A.P.___________
Codice Fiscale |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
1 In caso di cittadini extracomunitari occorre allegare copia del permesso di soggiorno
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente
decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità.
CHIEDE
Di subentrare come titolare della licenza rilasciata in data _____|_____|_____| n° ___________
intestata a __________________________________nato a _________________il ____|____|____|
e residente a ________________________ Via ________________________________
DICHIARA
! di aver adempiuto agli obblighi scolastici e di godere dei diritti civili;
! di essere in possesso della patente di guida n° ___________ rilasciata in data ___|___|___| dalla prefettura di:
___________________________________;
! di essere in possesso del certificato di abilitazione professionale di tipo ______ rilasciato in data
_____|_____|_____| n° ___________ dalla Motorizzazione Civile di: ___________________;
! di essere iscritto nel ruolo per l’esercizio di N.C.C. di cui all’art. 6 L. 21/92 n. ______________;
! di essere titolare di autorizzazione/i di N.C.C. rilasciata/e dal Comune di PRATO n. ____ P.G. _______/__ ;
! di avere la rimessa nel Comune di Prato Via ______________________________;
ALLEGA
# dichiarazione del cedente redatta in carta libera;
# documentazione inerente la rimessa (concessione edilizia, condono edilizio o agibilità);
# marca da bollo da € 14,62 da apporre sulla licenza.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati
personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data
______________________
Firma
_____________________________
Firma da apporre davanti all’impiegato
oppure allegare fotocopia di documento
di identità in corso di validità
Modulo del Comune di Prato 03k4B014.doc Ultimo aggiornamento : 09/10/2007 Pag. 1 di 2

REQUISITI SOGGETTIVI
Cognome ____________________________________________ Nome __________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| data di nascita ___/___/_______ cittadinanza ___________
Sesso: M F
Luogo di nascita: Stato ___________________ Prov. ________ Comune _________________________________
Residenza: Comune _____________________ Prov. _____ via piazza____________________________________
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente
conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e
che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31
maggio 1965, n. 575” (antimafia).
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati
personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data _____________________
Allegare fotocopia del documento di identità
Firma __________________________________
Cognome ____________________________________________ Nome __________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| data di nascita ___/___/_______ cittadinanza ___________
Sesso: M F
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia ________ Comune _______________________________
Residenza: Comune _____________________ Prov. _____ via piazza____________________________________
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente
conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e
che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31
maggio 1965, n. 575” (antimafia).
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati
personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data _____________________
Allegare fotocopia del documento di identità
Firma __________________________________
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