FAC-SIMILE DI DOMANDA Al Direttore Amministrativo dell ...

FAC-SIMILE DI DOMANDA
Al Direttore Amministrativo
dell’ Università degli Studi di Siena
Via Banchi di Sotto, 55
53100 – SIENA
Il/La sottoscritt_ ______________________________________, nat_ a _________________________________
il ____________________, codice fiscale n._____________________________, residente
in___________________________________________Via __________________________________ n.____ c.a.p.
_________,tel.________________Cell.______________________________________________________ Indirizzo
e-mail___________________________________________________, chiede di essere ammesso alla
procedura selettiva per titoli ed esami di cui alla D.D.A. n. 227 del 29.07.2005. per la copertura,
tramite progressione verticale, di 1 (uno) posto di categoria D – Area Amministrativa Gestionale,
relativo alla posizione organizzativa di responsabile dell’Ufficio Accoglienza Disabili
dell’Università degli Studi di Siena.
A tale fine dichiara:
‣ di appartenere alla categoria _____ Area ________________________________________ ;
‣ di essere in possesso di un diploma di laurea (vecchio ordinamento) o di una laurea (nuovo
ordinamento), o di possedere un’ anzianità di servizio di almeno 5 anni riconosciuta nella
categoria stessa;
‣ di non essere incorso negli ultimi due anni in sanzioni disciplinari più gravi del rimprovero
scritto;
‣ di eleggere domicilio agli effetti del concorso in _____________________________________________
Via ____________________________________________________________ n.______ c.a.p.____________
Tel.________________________________________Cell.__________________________________Indirizzo e-
mail___________________________________________________, riservandosi di comunicare
tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso.
__ l __ sottoscritt___ allega alla presente domanda le schede relative ai titoli posseduti le cui
dichiarazioni vengono sottoscritte ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e copia delle schede
relative alla valutazione delle prestazioni individuali.
Data ___________________________
Firma __________________________________________
TRATTAMENTO DATI PERSONALI
Ai sensi del D.Lgs 30.06.2003 n. 196, i dati personali forniti dai candidati saranno raccolti presso l’Università
degli Studi di Siena - Ufficio Concorsi - per le finalità di gestione della selezione e saranno trattati presso una banca
dati automatizzata anche successivamente alla eventuale instaurazione del rapporto di lavoro, per finalità inerenti
alla gestione del rapporto medesimo.
Il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione pena l’esclusione
dal concorso.
L’interessato gode dei diritti previsti dall’art. 7 del citato D.Lgs tra i quali figura il diritto di accesso
ai dati che lo riguardano.

ALLEGATO “A”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)
_l_ sottoscritt_ ______________________ nat_ a _________________________________ il
_______________________ residente in _________________________________________
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi dell’art. 76 del Codice
penale e delle leggi speciali in materia
d i c h i a r a
Luogo e Data, _________________
Firma ____________________________
TRATTAMENTO DATI PERSONALI
Ai sensi del D.Lgs 30.06.2003 n. 196, i dati personali forniti dai candidati saranno raccolti presso
l’Università degli Studi di Siena - Ufficio Concorsi - per le finalità di gestione della selezione e saranno trattati
presso una banca dati automatizzata anche successivamente alla eventuale instaurazione del rapporto di
lavoro, per finalità inerenti alla gestione del rapporto medesimo.
Il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione pena
l’esclusione dal concorso.
L’interessato gode dei diritti previsti dall’art. 7 del citato D.Lgs tra i quali figura il diritto di accesso ai dati
che lo riguardano.

AREA RISORSE UMANE
Banchi di Sotto, 55 - 53100 Siena
Corsi di formazione e aggiornamento
frequentati
Nome: ___________________ Cognome:_________________________
Titolo Corso:
Ente:
Descrizione sintetica del programma svolto (delineare natura e contenuti utili per la valutazione dello stesso):
Docenti corso:
Ulteriori modalità di svolgimento, oltre alle lezioni in aula:
Laboratorio
Tirocinio
Stage
Data inizio corso:
Data fine corso:
Numero giorni frequentati:
Su totale giorni:
Numero ore frequentate:
Su totale ore:
Modalità di Valutazione:
Verifica in corso ed esame finale
Esame finale
Solo frequenza
Esito esame finale:
Positivo
Negativo
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che chiunque rilasci una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici conseguiti e
subisce sanzioni penali, ai sensi del D.P.R. 28.12.2000 n° 445
Data _____________________________
Firma ____________________________________

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Banchi di Sotto, 55 - 53100 Siena
Titoli culturali e
professionali
Titoli di studio
Vengono Valutati i titoli di studio con valore legale superiore alla scuola dell’obbligo.
Per ogni titolo di studio occorre conoscere:
Cod:
Livello:
Tipologia: (solo per diplomi di maturità)
Anno conseguimento: anno di conseguimento del titolo espresso nel formato aaaa
Durata anni: durata legale del corso per il conseguimento del titolo
Voto: votazione con la quale è stato ottenuto il titolo
Esimi: Valutazione massima del titolo
Nella compilazione, per il codice, la tipologia e l’eventuale livello del titolo, fare riferimento a quanto riportato nell’elenco disponibile sul
sito web all’indirizzo:
http://online.unisi.it/ammin/uff_pers/Normative/Incentivazione/TitoliStudio
Nel caso in cui il titolo di studio non possa essere ricondotto ad uno dei titoli presenti, procedere normalmente alla compilazione del
modulo inserendo nel campo “codice” la dicitura “N.P.”.
Nome: ___________________ Cognome:_________________________
Titolo di Studio:
Cod:
Livello:
Tipologia:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _
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Conseguito nel: _ _ _ _ Durata anni: _ _
Voto: _ _ _ _ Esimi: _ _ _ Lode si/no:_ _
Titolo di Studio:
Cod:
Livello:
Tipologia:
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Conseguito nel: _ _ _ _ Durata anni: _ _
Voto: _ _ _ _ Esimi: _ _ _ Lode si/no:_ _
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che chiunque rilasci una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici conseguiti e
subisce sanzioni penali, ai sensi del D.P.R. 28.12.2000 n° 445
Data _____________________________
Firma ____________________________________
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Titoli culturali e
professionali

Docenza in corsi di formazione, convegni e seminari di studio
E’ necessario indicare in modo preciso se si tratta di Congresso, Convegno, Meeting o Seminario.
Le sigle dei congressi devono, almeno la prima volta, essere inserite per esteso. Lo stesso per le sigle che riguardano l’Ente
Organizzatore, in modo da renderne più agevole l’individuazione.
Nome: ___________________ Cognome:_________________________
Titolo del corso:
Argomento intervento:
Ente organizzatore:
Destinatari del corso:
Località sede della docenza:
Periodo dal: al: Ore totali di docenza:
Titolo del corso:
Argomento intervento:
Ente organizzatore:
Destinatari del corso:
Località sede della docenza:
Periodo dal: al: Ore totali di docenza:
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che chiunque rilasci una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici conseguiti e
subisce sanzioni penali, ai sensi del D.P.R. 28.12.2000 n° 445
Data _____________________________
Firma ____________________________________
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Banchi di Sotto, 55 - 53100 Siena
Titoli culturali e
professionali
Partecipazione a convegni e seminari di studio
E’ necessario indicare in modo preciso se si tratta di Congresso, Convegno, Meeting o Seminario.

Le sigle dei congressi devono, almeno la prima volta, essere inserite per esteso. Lo stesso per le sigle che riguardano
l’Ente Organizzatore, in modo da renderne più agevole l’individuazione.
Nome: ___________________ Cognome:_________________________
Titolo:
Ente organizzatore:
Destinatari dell’evento:
Località:
Periodo dal: al: Ore totali:
Titolo:
Ente organizzatore:
Destinatari dell’evento:
Località:
Periodo dal: al: Ore totali:
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che chiunque rilasci una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici conseguiti e
subisce sanzioni penali, ai sensi del D.P.R. 28.12.2000 n° 445
Data _____________________________
Firma ____________________________________

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Titoli culturali e
professionali
Incarichi e collaborazioni
Nome: ___________________ Cognome:_________________________
Ente che rilascia l’incarico:
Tipologia Incarico:
Luogo dell’attività:
Descrizione attività:
Periodo dal: al:
Estremi dell’atto di attribuzione dell’incarico.
Ente che rilascia l’incarico:
Tipologia Incarico:
Luogo dell’attività:
Descrizione attività:
Periodo dal: al:
Estremi dell’atto di attribuzione dell’incarico.
N.B. Potranno essere inserite nel curriculum, utile per la partecipazione alle selezioni per le progressioni di carriera, solo
gli incarichi e le collaborazioni attribuite con provvedimento formale del Rettore o del Direttore Amministrativo o da altro
organo espressamente ed appositamente dagli stessi delegato.
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che chiunque rilasci una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici conseguiti e
subisce sanzioni penali, ai sensi del D.P.R. 28.12.2000 n° 445
Data _____________________________
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Titoli culturali e
professionali
Idoneità a concorsi
Nome: ___________________ Cognome:_________________________
Ente:
Descrizione concorso:
Profilo e qualifica di riferimento:
Anno conseguimento idoneità:
Titolo di studio richiesto:
Ente:
Descrizione concorso:
Profilo e qualifica di riferimento:
Anno conseguimento idoneità:
Titolo di studio richiesto:
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che chiunque rilasci una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici
conseguiti e subisce sanzioni penali, ai sensi del D.P.R. 28.12.2000 n° 445
Data _____________________________
Firma ____________________________________

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Banchi di Sotto, 55 - 53100 Siena
Anzianità di servizio
Nome: ___________________ Cognome:_________________________
Amministrazione:
Periodo: dal al
Profilo o qualifica ricoperta
Livello retributivo
Titolo di studio per
l’accesso dall’esterno alla
qualifica
Amministrazione:
Periodo: dal al
Profilo o qualifica ricoperta
Livello retributivo
Titolo di studio per
l’accesso dall’esterno alla
qualifica
Amministrazione:
Periodo: dal al
Profilo o qualifica ricoperta
Livello retributivo
Titolo di studio per
l’accesso dall’esterno alla
qualifica
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che chiunque rilasci una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici
conseguiti e subisce sanzioni penali, ai sensi del D.P.R. 28.12.2000 n° 445
Data _____________________________
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Titoli culturali e
professionali
Pubblicazioni
Vengono inviati i dati contenuti nell’archivio delle pubblicazioni del PAR, gestito dal Centro Universitario per
l’Informatica e la Telematica.
Per l’inserimento di nuove pubblicazioni utilizzare quindi i servizi on-line disponibili in rete all’indirizzo:
http://online.unisi.it/servizi,
accedendo alla pagina “archivio delle pubblicazioni”.
Si ricorda che per l’accesso alle pagine è necessario utilizzare l’Username e la Password a sua tempo
comunicati per posta interna dal Centro Universitario per l’Informatica e la Telematica, assegnati ad ogni singolo
dipendente proprio per l’accesso ai servizi on-line disponibili nella rete di Ateneo.
Per ogni chiarimento od aiuto in merito, contattare direttamente il Centro Universitario per l’Informatica e la
Telematica inoltrando un messaggio e-mail all’indirizzo par-online@unisi.it oppure inviando un fax al numero 0577
232053.