SR⢠MCP Sistema Protesico - Small Bone Innovations
SR⢠MCP Sistema Protesico - Small Bone Innovations
SR⢠MCP Sistema Protesico - Small Bone Innovations
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
TECNICA CHIRURGICA<br />
SR <strong>MCP</strong><br />
<strong>Sistema</strong> <strong>Protesico</strong>
SR <strong>MCP</strong> <strong>Sistema</strong> <strong>Protesico</strong><br />
TECNICA CHIRURGICA<br />
CONTENUTO<br />
Introduzione<br />
Valutazione preoperatoria ed anatomia 1<br />
Procedura chirurgica<br />
1. Opzioni di incisioni 2<br />
2. Esposizione della capsula 2<br />
3. Sinoviectomia dorsale 2<br />
4. Resezione della testa metacarpale 3<br />
5. Resezione della base della falange prossimale 3<br />
6. Preparazione delle componenti di prova 4<br />
7. Introduzione delle componenti di prova 5<br />
8. Riduzione di prova e posizionamento delle 5<br />
componenti definitiv<br />
9. Posizionamento dell’impianto definitivo 6<br />
10. Chiusura e centralizzazione 6<br />
11. Trattamento postoperatorio iniziale 7<br />
12. Riabilitazione 7<br />
Revisione o rimozione della protesi <strong>MCP</strong> 8<br />
Procedura di trasposizione crociata degli intrinseci 8<br />
Indicazioni e controindicazioni 9<br />
Avvertenze e precauzioni 9
Valuzatione preoperatoria ed anatomia<br />
Annotare l’ampiezza dell’escursione articolare (ROM) di<br />
tutte le articolazioni della mano, polso ed altre articolazioni<br />
significative. Le deformità statiche, forza prensile e forza di<br />
presa di ogni singolo dito sono da valutare ed annotare.<br />
L’esame radiologico comprende una proiezione A/P, una<br />
laterale e proiezione particolari a seconda dei casi, da valutare<br />
prima dell’intervento ed ai controlli a distanza. Lucidi<br />
con ingrandimento del 3% sono disponibili. I controlli a distanza<br />
dovrebbero comprendere la verifica dei parametri<br />
sopra esposti oltre ad una valutazione del posizionamento,<br />
allineamento, adeguatezza del mantello di cemento ed evidenze<br />
di mobilizzazioni o affondamenti ed osteolisi.<br />
La valutazione di una eventuale sublussazione palmare<br />
della metacarpo-falangea, deviazione ulnare, contrattura<br />
dei muscoli intrinseci ulnari, deviazioni del tendine estrinseco<br />
estensore, deformità a boutonniere o a collo di cigno,<br />
e sublussazione dei flessori dovrebbero essere annotate.<br />
Tipica deformità reumatoide<br />
Normale<br />
Normale<br />
Tipica deformità reumatoide<br />
1
SR <strong>MCP</strong> <strong>Sistema</strong> <strong>Protesico</strong><br />
PROCEDURA CHIRURGICA<br />
FIG. 1<br />
1<br />
Incisioni<br />
Con laccio alla radice dell’arto ed idonea anestesia, si effettua<br />
l’incisione. Si raccomandano due possibilità (FIG. 1):<br />
A: si effettua un’incisione curvilinea sul dorso dell’articolazione<br />
metacarpofalangea se è coinvolto un solo dito,<br />
B: oppure utilizzando una incisione trasversale sul dorso<br />
delle articolazioni metacarpofalangee se vi sono più<br />
dita coinvolte.<br />
La dissezione è approfondita attraverso il tessuto sottocutaneo<br />
fino ad esporre i tendini estensori. Si segnala di<br />
retrarre cautamente la cute prossimalmente e distalmente<br />
l’incisione per evitare le vene che corrono tra le teste<br />
metacarpali.<br />
FIG. 2<br />
Capsula dorsale<br />
distesa<br />
2<br />
Esposizione della capsula<br />
Se il tendine estensore è ben centrato, lo si apre lungo il<br />
solco centrale ed i due lembi sono divaricati dalla capsula<br />
sottostante (FIG. 2). Nei casi di artrite reumatoide<br />
l’ipertrofia della sinoviale può aver deviato ulnarmente il<br />
tendine estensore ed aver obliterato la bendelletta sagittale<br />
radiale. Normalmente è possibile isolare le bendellette<br />
sagittali dalla capsula e tenerle in modo da poterle<br />
imbricare sul tendine estensore centrandolo sull’articolazione<br />
durante la ricostruzione.<br />
Tendine estensore e<br />
bendelletta sagittale<br />
ulnare<br />
Legamenti<br />
collaterali<br />
lassi<br />
Bandelletta sagittale<br />
radiale<br />
3<br />
Sinoviectomia dorsale<br />
La capsula viene quindi incisa longitudinalmente per<br />
esporre l’articolazione (FIG. 3). Si esegue una sinoviectomia<br />
dorsale. Secondo necessità, vengono conservati i<br />
legamenti collaterali, se l’articolazione può essere ridotta<br />
completamente. In caso contrario, potrebbe essere necessario<br />
rilasciare parzialmente o completamente uno od<br />
entrambi i legamenti collaterali dalla loro inserzione<br />
tuberositaria. I capi dei collaterali rilasciati debbono<br />
essere mantenuti con una sutura per la loro successiva<br />
reinserzione sulle tuberosità.<br />
FIG. 3<br />
Livelli di<br />
resezione<br />
articolare<br />
2 SR <strong>MCP</strong> <strong>Sistema</strong> <strong>Protesico</strong>
4<br />
Resezione della testa metacarpale<br />
La testa metacarpale è rimossa prima con un taglio a sega<br />
verticale distalmente ai legamenti collaterali: Una seconda<br />
resezione a circa 45° da prossimale a volare rimuove il<br />
rimanente della testa metacarpale (FIG. 4A e 4B).<br />
E’ necessario preservare l’integrità legamentosa il più<br />
possibile.<br />
FIG. 4A<br />
FIG. 4B<br />
5<br />
Resezione della base della falange prossimale<br />
Si rimuove la base della falange prossimale in strato sottile<br />
(FIG. 5). Questo permette di conservare il più possibile<br />
le inserzioni dei legamenti collaterali. Una marcata<br />
contrattura della capsula ulnare potrebbe necessitare un<br />
distacco del legamento collaterale ulnare per garantire<br />
l’allineamento del dito al metacarpo.<br />
FIG. 5<br />
3
6<br />
Preparazione delle componenti di prova<br />
Si introduce un punteruolo nell’ aspetto dorsale del<br />
canale intramidollare del metacarpo(FIG. 6A). A ciò segue<br />
uso sequenziale delle raspe fino ad ottenimento di una<br />
sede adeguata. Nel caso dell’indice e medio la<br />
preparazione intramidollare deve essere leggermente<br />
spostata ulnarmente (FIG. 6B). Questo determina un<br />
miglior braccio di leva per il tendine intirinseco radiale ed<br />
i tendini estrinseci affinché compensino la tendenza alla<br />
deviazione ulnare. La medesima procedure viene eseguita<br />
a livello della falange prossimale (FIG. 6C).<br />
FIG. 6A<br />
Lesina<br />
Articolazione rimossa<br />
FIG. 6B<br />
Raspa<br />
FIG. 6C<br />
4 SR <strong>MCP</strong> <strong>Sistema</strong> <strong>Protesico</strong>
7<br />
Posizionamento della componente di prova<br />
Un impattatore con superficie concava aiuta nell’inserzione<br />
e posizionamento ottimale della componente di<br />
prova prossimale (FIG. 7A). L’apice della protesi deve<br />
superare la metà del metacarpo. Si consiglia di evitare di<br />
impattare con strumenti metallici in quanto si possono<br />
danneggiare le superfici articolari delle componenti di<br />
prova.<br />
Un impattatore convesso viene fornito per aiutare nell’inserzione<br />
e nel posizionamento della componente di<br />
prova distale (FIG. 7B). Una volta posizionate le componenti<br />
di prova, controllare la giusta dimensione e<br />
posizione ottenute, oltre alla verifica con amplificatore di<br />
brillanza.<br />
FIG. 7A<br />
FIG. 7B<br />
8<br />
Riduzione di prova e preparazione delle componenti<br />
definitive<br />
L’articolazione è ridotta con la componente metacarpale<br />
e falangea in posizione. Si controlla la posizione statica, la<br />
facilità del movimento passivo, l’escursione articolare fino<br />
all’estensione completa e la stabilità. In casi con articolazioni<br />
multiple, si controlla l’allineamento comparativo<br />
delle dita con le prove in posizione. Piccoli aggiustamenti<br />
potrebbero essere necessari per correggere tensioni dei<br />
tessuti molli o muscolari, e per assicurare un’escursione<br />
articolare completa.<br />
Se precedentemente è stato necessario un rilasciamento<br />
dei legamenti collaterali, si praticano due fori attraverso la<br />
tuberosità della testa metacarpale residua sul versante<br />
dorso-laterale e dorso-mediale per reinserire o imbricare i<br />
Si applicano suture (Mersilene /Ticron 4.0) per ricostruire i<br />
collaterali.<br />
FIG. 8<br />
Quando il chirurgo è soddisfatto del risultato della prova,<br />
i componenti di prova sono rimossi utilizzando l’estrattore<br />
fornito con la strumentazione.<br />
5
9<br />
Posizionamento dell’impianto definitivo<br />
Il canale intramidollare è quindi irrigato con soluzione fisiologica,<br />
poi con una soluzione allo 0,5% di neomicina. I<br />
canali intramidollari sono poi asciugati. Sia la protesi<br />
metacarpale che quella falangea sono rimosse dalle loro<br />
confezioni sterili e controllate. Si inietta polimetilmetacrilato<br />
(PMMA) in stato liquido attraverso un cateterino<br />
#14 in plastica collegato ad una siringa da 10cc.<br />
(FIG. 9).<br />
FIG. 9<br />
Si impianta prima la componente distale. Si deve porre<br />
attenzione a posizionare le componenti nella corretta<br />
assialità e rotazione. Sono forniti impattatori in plastica<br />
convesso e concavo per facilitare il posizionamento.<br />
Evitare di impattare le componenti con attrezzi metallici<br />
che, compromettendo la finitura della superficie,<br />
potrebbe accelerare il consumo della protesi.<br />
L’articolazione è quindi estesa e controllata in amplificazione<br />
di brillanza prima dell’indurimento del cemento.<br />
Si consiglia di cementare un dito alla volta se il posizionamento<br />
è difficile. Se si devono protesizzare più articolazioni<br />
potrebbe essere più facile posizionare tutte<br />
insieme le componenti distali ed in seguito quelle prossimali.<br />
Dopo l’indurimento del cemento, si controlla l’articolarità<br />
passiva per verificare che l’arco di movimento non<br />
sia impedito dal posizionamento dei componenti. Se non<br />
vi sono problemi si tendono o si reinseriscono i legamenti<br />
collaterali alla tuberosità della testa metacarpale.<br />
FIG. 10A<br />
FIG. 10B<br />
Legamento collaterale<br />
radiale riteso<br />
10<br />
Chiusura e centralizzazione<br />
Dopo la fissazione della protesi si chiude la capsula. La<br />
centralizzazione del tendine estensore e l’embricazione<br />
delle bendellette radiali sagittali è spesso necessaria nelle<br />
mani reumatoidi e si effettua attraverso una adeguata<br />
chiusura del sistema retinacolare del tendine estensore. In<br />
casi di moderata o severa deviazione ulnare del tendine<br />
estensore si può effettuare una sutura “a cappotto” oltre<br />
che una trasposizione incrociata degli intrinseci. Una<br />
riparazione in tensione del legamento collaterale radiale<br />
aiuta a riallineare l’apparato estensore (vedi FIG.A,Pagina<br />
8).<br />
Si reinserisce il legamento collaterale radiale all’osso<br />
metacarpale (FIG. 10A). Riallineare correttamente il dito<br />
prima di tendere le suture. Con il dito leggermente ipercorretto,<br />
embricate la bendelletta sagittale radiale sul tendine<br />
estensore (FIG. 10B). Completare la chiusura dell’articolazione<br />
fissando la bendelletta sagittale radiale all’apparato<br />
estensore (FIG. 10C).<br />
FIG. 10C<br />
6 SR <strong>MCP</strong> <strong>Sistema</strong> <strong>Protesico</strong>
11<br />
Trattamento postoperatorio iniziale<br />
Il trattamento posturale postoperatorio è importante e<br />
consiste nel mantenere le articolazioni metacarpofalangee<br />
in lieve flessione e le articolazioni interfalangee<br />
prossimali in circa 45° di flessione. Se precedentemente<br />
l’intervento vi era deviazione ulnare delle dita, o questa<br />
appare dopo la chiusura, è necessario porre le dita in circa<br />
5°-10° di deviazione radiale. Questi posizionamenti<br />
devono essere mantenuti durante l’applicazione di un<br />
bendaggio compressivo (FIG. 11).<br />
Qualora si sia notata una tendenza “a cadere” del quarto e<br />
quinto metacarpale, l’innarcatura metacarpale eccessiva<br />
deve essere corretta con un supporto. La medicazione è<br />
rimossa nel giro di 2-4 giorni e viene applicato un tutore<br />
dinamico per gli esercizi durante il giorno. Un tutore statico<br />
per il riposo e la notte capace di mantenere le dita nella<br />
posizione voluta è da usare durante gli altri periodi per 4-<br />
6 settimane.<br />
FIG. 11<br />
Appoggio di<br />
sostegno per la<br />
flessione della<br />
interfalangea<br />
prossimale<br />
Appongio per spostare dorsalmente<br />
le falangi prossimali<br />
Appoggio per dare<br />
controspinta<br />
Appoggio per dare<br />
controspinta<br />
Sostegno palmare<br />
per il polso<br />
12<br />
Riabilitazione<br />
Il periodo di riabilitazione iniziale trae grande beneficio<br />
dalla supervisione del fisiatra e del terapista della mano.<br />
La fabbricazione dei tutori dinamici e statici richiede<br />
conoscenze approfondite per ottenere una calzata corretta<br />
ed anche per dare istruzioni sull’uso corretto(FIG. 12).<br />
Le prime due settimane è meglio effettuare uno o due<br />
controlli quotidiani seguiti da valutazioni ripetute ai vari<br />
controlli successivi programmati.<br />
I controlli successivi devono includere valutazioni sull’arco<br />
di movimento (ROM) per tutte le articolazioni della<br />
mano, gomito ed altre articolazioni significative.<br />
Deformità statiche, forza prensile della mano e delle singole<br />
dita debbono essere valutate ed annotate. L’esame<br />
radiologico comprende le proiezioni A/P, laterale e<br />
proiezioni particolari qualora indicate ai controlli programmati.<br />
Eventuali sublussazioni palmari delle articolazioni<br />
metacarpofalangee, deviazioni ulnari, dislocazioni<br />
dell’apparato estensore estrinseco, deformità a bottoniera<br />
o a collo di cigno, e dislocazioni dei tendini flessori<br />
devono essere individuale ed annotate.<br />
FIG. 12<br />
Filo in acciaio<br />
Supporto in filo<br />
di ferro per le<br />
pulegge<br />
Pulegge in polietilene<br />
Elastici tensionatori<br />
Cinghie in Velcro<br />
Occhielli<br />
Tutore a guscio in<br />
termoplastica<br />
Disporre la ranella in<br />
modo da regolare la<br />
tensione radiale<br />
TUTORE DINAMICO A<br />
BASSO PROFILO<br />
Si oppone alla tendenza a sublussazioni<br />
palmari e ulnari<br />
Fionde in similpelle<br />
7
Revisione o rimozione delle protesi<br />
<strong>MCP</strong><br />
Qualora la protesi SR <strong>MCP</strong> dovesse mobilizzarsi, lussarsi,<br />
subire un’infezione, o qualsiasi altra complicazione che<br />
dovesse rendere necessaria la sua rimozione, la procedura<br />
prevede la rimozione in condizioni di sterilità, presenza<br />
del laccio emostatico ed anestesia adeguata. Si utilizza<br />
l’incisione precedente dorsale (rettilinea o curvilinea). Si<br />
scollano i lembi cutanei fino ad esporre completamente<br />
l’apparato estensore. Il tendine estensore è inciso longitudinalmente<br />
sul margine radiale dalla base della falange<br />
basale fino alla testa e collo del metacarpo. Le bendellette<br />
sagittali sono ribaltate dalla capsula (se possibile). La capsula<br />
articolare è incisa longitudinalmente esponendo gli<br />
impianti. Potrebbe essere necessario detendere i legamenti<br />
collaterali per rag- giungere gli impianti. Si rimuove<br />
prima la componente metacarpale. Si possono utilizzare<br />
piccoli scalpelli da 1-2mm. per staccare la protesi ed il<br />
cemento endocanalare. Potrebbe anche essere necessaria<br />
una osteotomia lineare del metacarpo per rimuovere<br />
l’impianto. Si può utilizzare una minifresa ad alta velocità<br />
per rimuovere il cemento dalla parte dorsale della componente<br />
prossimale. Anche la componente falangea può<br />
essere sottominata con la minifresa. I componenti<br />
falangei possono quindi essere battuti fuori dal canale o<br />
essere rimossi con un osteotomo.<br />
Il recupero dell’articolazione si ottiene con interposizione<br />
dei tessuti molli della placca volare oppure con spaziatore<br />
articolare in silicone (se non vi è infezione). La<br />
ricostruzione dei legamenti collaterali e la centralizzazione<br />
dell’apparato estensore deve essere effettuata<br />
nelle procedure di revisione nello stesso modo dell’intervento<br />
primario. Le procedure postoperatorie non<br />
differiscono da quelle già descritte per la procedura<br />
protesica.<br />
Procedura di trasposizione crociata<br />
degli intrinseci<br />
Trasposizioni crociate degli intrinseci sono spesso utili<br />
nella correzione della deviazione ulnare. Nella mani<br />
reumatoidi con contratture capsulari ulnari può rendersi<br />
necessario detendere l’intrinseco ulnare e tutto o in parte<br />
il legamento collaterale ulnare, specie se vi è una deformità<br />
a collo di cigno (FIG. A).<br />
La detensione dalla metà della falange prossimale della<br />
inserzione della bendelletta laterale dell’intrinseco ulnare<br />
permette la trasposizione sull’aspetto radiale del dito vicino<br />
quando si completa il bilanciamento dei tessuti molli<br />
(FIG. B).<br />
FIG. A<br />
Legamento collaterale<br />
radiale tensionato<br />
FIG. B<br />
Rilascio della bendelletta<br />
laterale ulnare<br />
Trasposizione del<br />
primo interosseo<br />
palmare al legamento<br />
collaterale<br />
radiale del terzo<br />
dito<br />
Deviazione<br />
ulnare con<br />
contrazione<br />
dei tessuti<br />
molli ulnari<br />
Riallineamento<br />
dei tendini<br />
estensori e<br />
flessori<br />
8 SR <strong>MCP</strong> <strong>Sistema</strong> <strong>Protesico</strong>
INDICAZIONI<br />
> Paziente che necessita una revisione di protesi <strong>MCP</strong><br />
fallita o<br />
> Paziente che chiede di utilizzare la mano in condizioni<br />
di carico, il che preclude la possibilità di utilizzare<br />
un impianto alternativo nella mano<br />
osteoartrosica e nell’articolazione artrosica postraumatica<br />
CONTROINDICAZIONI<br />
> Stati in cui l’osso, il muscolo, i tendini, o i tessuti molli<br />
adiacenti sono affetti da malattia, infezione, o in caso di<br />
precedente impianto,e non sono in grado di fornire<br />
sostegno o fissazione alla protesi.<br />
> Infezione.<br />
> Immaturità scheletrica.<br />
AVVERTENZE e PRECAUZIONI<br />
Informazioni e consigli ai pazient (vedi anche avvertenze)<br />
Oltre alle informazioni relative al paziente nei capitoli avvertenze ed avventi avversi si dovrebbero<br />
dare le seguenti notizie al paziente:<br />
> Benché l’aspettativa di durata di una protesi articolare sia difficile da valutare, essa ha<br />
comunque un limite. Le componenti sono fatte di materiale estraneo, posto nell’organismo<br />
per la potenziale restaurazione dell’articolarità o per ridurre il dolore. Purtroppo, a causa dei<br />
molteplici fattori biologici, meccanici e fisicochimici che influiscono su questi prodotti, non<br />
ci si può aspettare che le componenti sopportino il livello di attività e carico dell’osso sano<br />
per un periodo illimitato di tempo.<br />
> Eventi avversi di questi prodotti potrebbero rendere necessario un reintervento, revisione o<br />
artrodesi dell’articolazione in questione.<br />
Precauzioni<br />
> Non ri-sterilizzare. L’impianto è fornito sterile in confezione indenne. Se l’impianto o la confezione<br />
appare danneggiata, se la data di scadenza è stata superata o se vi sia qualsiasi dubbio<br />
sulla sterilità, l’impianto non deve essere utilizzato.<br />
> Una preparazione meticolosa dell’impianto e la giusta selezione della dimensione giusta<br />
della componenti aumentano la possibilità di ottenere un risultato ottimale.<br />
> L’impianto deve essere estratto dalla confezione solo dopo che la sede nell’osso sia stata<br />
completata e la misura definita.<br />
> Gli impianti devono essere manipolati senza l’uso di strumenti anche smussi per evitare di<br />
graffiare, incidere o indentare le componenti.<br />
Avvertenze (vedi informazioni e consigli ai pazienti)<br />
> I pazienti dovrebbero essere resi edotti dell’aumento di possibilità di fallimento dell’impianto<br />
qualora si richiedessero eccessive prestazioni dalla protesi. Carichi intensi, eccessi<br />
di particolarità ed instabilità articolare potrebbero portare ad un consumo eccessivo ed<br />
eventuale fallimenti per mobilizzazione, frattura o lussazione dell’impianto.<br />
Attenzione<br />
La legge Federale (Stati Uniti) limita la vendita, distribuzione ed uso di questi impianti solamente su prescrizione<br />
medica.<br />
Impianto a scopi umanitari<br />
La protesi SR <strong>MCP</strong> per dito della <strong>Small</strong> <strong>Bone</strong> <strong>Innovations</strong> è autorizzata dalla Legge Federale per l’uso nell’artroplastica<br />
quando:<br />
> il paziente necessita di revisione di una protesi metacarpofalangea fallita oppure<br />
> il paziente chiede di utilizzare la mano in condizioni di carico, il che preclude la possibilità di utilizzare un<br />
impianto alternativo nella mano osteoartrosica e nell’articolazione artrosica postraumatica.<br />
L’efficacia di questo impianto in questa utilizzazione non è stata dimostrata.<br />
Intracath is a trademark of Becton Dickinson.<br />
MicroAire® is a registered trademark of MicroAire® Surgical Instruments.<br />
9
<strong>Small</strong> <strong>Bone</strong> <strong>Innovations</strong>, Inc.<br />
SBi Customer Service: (800) 778-8837<br />
1380 South Pennsylvania Ave.<br />
Morrisville, PA 19067<br />
Fax (866) SBi-0002<br />
Technical Support: (866) SBi-TIPS<br />
<strong>Small</strong> <strong>Bone</strong> <strong>Innovations</strong> International<br />
ZA Les Bruyères - BP 28<br />
01960 Péronnas, France<br />
Tel: +33 (0) 474 21 58 19<br />
Fax: +33 (0) 474 21 43 12<br />
info-intl@totalsmallbone.com<br />
www.totalsmallbone.com<br />
MKT-10710IT Rev. A 04/09<br />
Copyright 2009, <strong>Small</strong> <strong>Bone</strong> <strong>Innovations</strong>, Inc.