SR™ MCP Sistema Protesico - Small Bone Innovations

TECNICA CHIRURGICA
SR MCP
Sistema Protesico

SR MCP Sistema Protesico
TECNICA CHIRURGICA
CONTENUTO
Introduzione
Valutazione preoperatoria ed anatomia 1
Procedura chirurgica
1. Opzioni di incisioni 2
2. Esposizione della capsula 2
3. Sinoviectomia dorsale 2
4. Resezione della testa metacarpale 3
5. Resezione della base della falange prossimale 3
6. Preparazione delle componenti di prova 4
7. Introduzione delle componenti di prova 5
8. Riduzione di prova e posizionamento delle 5
componenti definitiv
9. Posizionamento dell’impianto definitivo 6
10. Chiusura e centralizzazione 6
11. Trattamento postoperatorio iniziale 7
12. Riabilitazione 7
Revisione o rimozione della protesi MCP 8
Procedura di trasposizione crociata degli intrinseci 8
Indicazioni e controindicazioni 9
Avvertenze e precauzioni 9

Valuzatione preoperatoria ed anatomia
Annotare l’ampiezza dell’escursione articolare (ROM) di
tutte le articolazioni della mano, polso ed altre articolazioni
significative. Le deformità statiche, forza prensile e forza di
presa di ogni singolo dito sono da valutare ed annotare.
L’esame radiologico comprende una proiezione A/P, una
laterale e proiezione particolari a seconda dei casi, da valutare
prima dell’intervento ed ai controlli a distanza. Lucidi
con ingrandimento del 3% sono disponibili. I controlli a distanza
dovrebbero comprendere la verifica dei parametri
sopra esposti oltre ad una valutazione del posizionamento,
allineamento, adeguatezza del mantello di cemento ed evidenze
di mobilizzazioni o affondamenti ed osteolisi.
La valutazione di una eventuale sublussazione palmare
della metacarpo-falangea, deviazione ulnare, contrattura
dei muscoli intrinseci ulnari, deviazioni del tendine estrinseco
estensore, deformità a boutonniere o a collo di cigno,
e sublussazione dei flessori dovrebbero essere annotate.
Tipica deformità reumatoide
Normale
Normale
Tipica deformità reumatoide
1

SR MCP Sistema Protesico
PROCEDURA CHIRURGICA
FIG. 1
1
Incisioni
Con laccio alla radice dell’arto ed idonea anestesia, si effettua
l’incisione. Si raccomandano due possibilità (FIG. 1):
A: si effettua un’incisione curvilinea sul dorso dell’articolazione
metacarpofalangea se è coinvolto un solo dito,
B: oppure utilizzando una incisione trasversale sul dorso
delle articolazioni metacarpofalangee se vi sono più
dita coinvolte.
La dissezione è approfondita attraverso il tessuto sottocutaneo
fino ad esporre i tendini estensori. Si segnala di
retrarre cautamente la cute prossimalmente e distalmente
l’incisione per evitare le vene che corrono tra le teste
metacarpali.
FIG. 2
Capsula dorsale
distesa
2
Esposizione della capsula
Se il tendine estensore è ben centrato, lo si apre lungo il
solco centrale ed i due lembi sono divaricati dalla capsula
sottostante (FIG. 2). Nei casi di artrite reumatoide
l’ipertrofia della sinoviale può aver deviato ulnarmente il
tendine estensore ed aver obliterato la bendelletta sagittale
radiale. Normalmente è possibile isolare le bendellette
sagittali dalla capsula e tenerle in modo da poterle
imbricare sul tendine estensore centrandolo sull’articolazione
durante la ricostruzione.
Tendine estensore e
bendelletta sagittale
ulnare
Legamenti
collaterali
lassi
Bandelletta sagittale
radiale
3
Sinoviectomia dorsale
La capsula viene quindi incisa longitudinalmente per
esporre l’articolazione (FIG. 3). Si esegue una sinoviectomia
dorsale. Secondo necessità, vengono conservati i
legamenti collaterali, se l’articolazione può essere ridotta
completamente. In caso contrario, potrebbe essere necessario
rilasciare parzialmente o completamente uno od
entrambi i legamenti collaterali dalla loro inserzione
tuberositaria. I capi dei collaterali rilasciati debbono
essere mantenuti con una sutura per la loro successiva
reinserzione sulle tuberosità.
FIG. 3
Livelli di
resezione
articolare
2 SR MCP Sistema Protesico

4
Resezione della testa metacarpale
La testa metacarpale è rimossa prima con un taglio a sega
verticale distalmente ai legamenti collaterali: Una seconda
resezione a circa 45° da prossimale a volare rimuove il
rimanente della testa metacarpale (FIG. 4A e 4B).
E’ necessario preservare l’integrità legamentosa il più
possibile.
FIG. 4A
FIG. 4B
5
Resezione della base della falange prossimale
Si rimuove la base della falange prossimale in strato sottile
(FIG. 5). Questo permette di conservare il più possibile
le inserzioni dei legamenti collaterali. Una marcata
contrattura della capsula ulnare potrebbe necessitare un
distacco del legamento collaterale ulnare per garantire
l’allineamento del dito al metacarpo.
FIG. 5
3

6
Preparazione delle componenti di prova
Si introduce un punteruolo nell’ aspetto dorsale del
canale intramidollare del metacarpo(FIG. 6A). A ciò segue
uso sequenziale delle raspe fino ad ottenimento di una
sede adeguata. Nel caso dell’indice e medio la
preparazione intramidollare deve essere leggermente
spostata ulnarmente (FIG. 6B). Questo determina un
miglior braccio di leva per il tendine intirinseco radiale ed
i tendini estrinseci affinché compensino la tendenza alla
deviazione ulnare. La medesima procedure viene eseguita
a livello della falange prossimale (FIG. 6C).
FIG. 6A
Lesina
Articolazione rimossa
FIG. 6B
Raspa
FIG. 6C
4 SR MCP Sistema Protesico

7
Posizionamento della componente di prova
Un impattatore con superficie concava aiuta nell’inserzione
e posizionamento ottimale della componente di
prova prossimale (FIG. 7A). L’apice della protesi deve
superare la metà del metacarpo. Si consiglia di evitare di
impattare con strumenti metallici in quanto si possono
danneggiare le superfici articolari delle componenti di
prova.
Un impattatore convesso viene fornito per aiutare nell’inserzione
e nel posizionamento della componente di
prova distale (FIG. 7B). Una volta posizionate le componenti
di prova, controllare la giusta dimensione e
posizione ottenute, oltre alla verifica con amplificatore di
brillanza.
FIG. 7A
FIG. 7B
8
Riduzione di prova e preparazione delle componenti
definitive
L’articolazione è ridotta con la componente metacarpale
e falangea in posizione. Si controlla la posizione statica, la
facilità del movimento passivo, l’escursione articolare fino
all’estensione completa e la stabilità. In casi con articolazioni
multiple, si controlla l’allineamento comparativo
delle dita con le prove in posizione. Piccoli aggiustamenti
potrebbero essere necessari per correggere tensioni dei
tessuti molli o muscolari, e per assicurare un’escursione
articolare completa.
Se precedentemente è stato necessario un rilasciamento
dei legamenti collaterali, si praticano due fori attraverso la
tuberosità della testa metacarpale residua sul versante
dorso-laterale e dorso-mediale per reinserire o imbricare i
Si applicano suture (Mersilene /Ticron 4.0) per ricostruire i
collaterali.
FIG. 8
Quando il chirurgo è soddisfatto del risultato della prova,
i componenti di prova sono rimossi utilizzando l’estrattore
fornito con la strumentazione.
5

9
Posizionamento dell’impianto definitivo
Il canale intramidollare è quindi irrigato con soluzione fisiologica,
poi con una soluzione allo 0,5% di neomicina. I
canali intramidollari sono poi asciugati. Sia la protesi
metacarpale che quella falangea sono rimosse dalle loro
confezioni sterili e controllate. Si inietta polimetilmetacrilato
(PMMA) in stato liquido attraverso un cateterino
#14 in plastica collegato ad una siringa da 10cc.
(FIG. 9).
FIG. 9
Si impianta prima la componente distale. Si deve porre
attenzione a posizionare le componenti nella corretta
assialità e rotazione. Sono forniti impattatori in plastica
convesso e concavo per facilitare il posizionamento.
Evitare di impattare le componenti con attrezzi metallici
che, compromettendo la finitura della superficie,
potrebbe accelerare il consumo della protesi.
L’articolazione è quindi estesa e controllata in amplificazione
di brillanza prima dell’indurimento del cemento.
Si consiglia di cementare un dito alla volta se il posizionamento
è difficile. Se si devono protesizzare più articolazioni
potrebbe essere più facile posizionare tutte
insieme le componenti distali ed in seguito quelle prossimali.
Dopo l’indurimento del cemento, si controlla l’articolarità
passiva per verificare che l’arco di movimento non
sia impedito dal posizionamento dei componenti. Se non
vi sono problemi si tendono o si reinseriscono i legamenti
collaterali alla tuberosità della testa metacarpale.
FIG. 10A
FIG. 10B
Legamento collaterale
radiale riteso
10
Chiusura e centralizzazione
Dopo la fissazione della protesi si chiude la capsula. La
centralizzazione del tendine estensore e l’embricazione
delle bendellette radiali sagittali è spesso necessaria nelle
mani reumatoidi e si effettua attraverso una adeguata
chiusura del sistema retinacolare del tendine estensore. In
casi di moderata o severa deviazione ulnare del tendine
estensore si può effettuare una sutura “a cappotto” oltre
che una trasposizione incrociata degli intrinseci. Una
riparazione in tensione del legamento collaterale radiale
aiuta a riallineare l’apparato estensore (vedi FIG.A,Pagina
8).
Si reinserisce il legamento collaterale radiale all’osso
metacarpale (FIG. 10A). Riallineare correttamente il dito
prima di tendere le suture. Con il dito leggermente ipercorretto,
embricate la bendelletta sagittale radiale sul tendine
estensore (FIG. 10B). Completare la chiusura dell’articolazione
fissando la bendelletta sagittale radiale all’apparato
estensore (FIG. 10C).
FIG. 10C
6 SR MCP Sistema Protesico

11
Trattamento postoperatorio iniziale
Il trattamento posturale postoperatorio è importante e
consiste nel mantenere le articolazioni metacarpofalangee
in lieve flessione e le articolazioni interfalangee
prossimali in circa 45° di flessione. Se precedentemente
l’intervento vi era deviazione ulnare delle dita, o questa
appare dopo la chiusura, è necessario porre le dita in circa
5°-10° di deviazione radiale. Questi posizionamenti
devono essere mantenuti durante l’applicazione di un
bendaggio compressivo (FIG. 11).
Qualora si sia notata una tendenza “a cadere” del quarto e
quinto metacarpale, l’innarcatura metacarpale eccessiva
deve essere corretta con un supporto. La medicazione è
rimossa nel giro di 2-4 giorni e viene applicato un tutore
dinamico per gli esercizi durante il giorno. Un tutore statico
per il riposo e la notte capace di mantenere le dita nella
posizione voluta è da usare durante gli altri periodi per 4-
6 settimane.
FIG. 11
Appoggio di
sostegno per la
flessione della
interfalangea
prossimale
Appongio per spostare dorsalmente
le falangi prossimali
Appoggio per dare
controspinta
Appoggio per dare
controspinta
Sostegno palmare
per il polso
12
Riabilitazione
Il periodo di riabilitazione iniziale trae grande beneficio
dalla supervisione del fisiatra e del terapista della mano.
La fabbricazione dei tutori dinamici e statici richiede
conoscenze approfondite per ottenere una calzata corretta
ed anche per dare istruzioni sull’uso corretto(FIG. 12).
Le prime due settimane è meglio effettuare uno o due
controlli quotidiani seguiti da valutazioni ripetute ai vari
controlli successivi programmati.
I controlli successivi devono includere valutazioni sull’arco
di movimento (ROM) per tutte le articolazioni della
mano, gomito ed altre articolazioni significative.
Deformità statiche, forza prensile della mano e delle singole
dita debbono essere valutate ed annotate. L’esame
radiologico comprende le proiezioni A/P, laterale e
proiezioni particolari qualora indicate ai controlli programmati.
Eventuali sublussazioni palmari delle articolazioni
metacarpofalangee, deviazioni ulnari, dislocazioni
dell’apparato estensore estrinseco, deformità a bottoniera
o a collo di cigno, e dislocazioni dei tendini flessori
devono essere individuale ed annotate.
FIG. 12
Filo in acciaio
Supporto in filo
di ferro per le
pulegge
Pulegge in polietilene
Elastici tensionatori
Cinghie in Velcro
Occhielli
Tutore a guscio in
termoplastica
Disporre la ranella in
modo da regolare la
tensione radiale
TUTORE DINAMICO A
BASSO PROFILO
Si oppone alla tendenza a sublussazioni
palmari e ulnari
Fionde in similpelle
7

Revisione o rimozione delle protesi
MCP
Qualora la protesi SR MCP dovesse mobilizzarsi, lussarsi,
subire un’infezione, o qualsiasi altra complicazione che
dovesse rendere necessaria la sua rimozione, la procedura
prevede la rimozione in condizioni di sterilità, presenza
del laccio emostatico ed anestesia adeguata. Si utilizza
l’incisione precedente dorsale (rettilinea o curvilinea). Si
scollano i lembi cutanei fino ad esporre completamente
l’apparato estensore. Il tendine estensore è inciso longitudinalmente
sul margine radiale dalla base della falange
basale fino alla testa e collo del metacarpo. Le bendellette
sagittali sono ribaltate dalla capsula (se possibile). La capsula
articolare è incisa longitudinalmente esponendo gli
impianti. Potrebbe essere necessario detendere i legamenti
collaterali per rag- giungere gli impianti. Si rimuove
prima la componente metacarpale. Si possono utilizzare
piccoli scalpelli da 1-2mm. per staccare la protesi ed il
cemento endocanalare. Potrebbe anche essere necessaria
una osteotomia lineare del metacarpo per rimuovere
l’impianto. Si può utilizzare una minifresa ad alta velocità
per rimuovere il cemento dalla parte dorsale della componente
prossimale. Anche la componente falangea può
essere sottominata con la minifresa. I componenti
falangei possono quindi essere battuti fuori dal canale o
essere rimossi con un osteotomo.
Il recupero dell’articolazione si ottiene con interposizione
dei tessuti molli della placca volare oppure con spaziatore
articolare in silicone (se non vi è infezione). La
ricostruzione dei legamenti collaterali e la centralizzazione
dell’apparato estensore deve essere effettuata
nelle procedure di revisione nello stesso modo dell’intervento
primario. Le procedure postoperatorie non
differiscono da quelle già descritte per la procedura
protesica.
Procedura di trasposizione crociata
degli intrinseci
Trasposizioni crociate degli intrinseci sono spesso utili
nella correzione della deviazione ulnare. Nella mani
reumatoidi con contratture capsulari ulnari può rendersi
necessario detendere l’intrinseco ulnare e tutto o in parte
il legamento collaterale ulnare, specie se vi è una deformità
a collo di cigno (FIG. A).
La detensione dalla metà della falange prossimale della
inserzione della bendelletta laterale dell’intrinseco ulnare
permette la trasposizione sull’aspetto radiale del dito vicino
quando si completa il bilanciamento dei tessuti molli
(FIG. B).
FIG. A
Legamento collaterale
radiale tensionato
FIG. B
Rilascio della bendelletta
laterale ulnare
Trasposizione del
primo interosseo
palmare al legamento
collaterale
radiale del terzo
dito
Deviazione
ulnare con
contrazione
dei tessuti
molli ulnari
Riallineamento
dei tendini
estensori e
flessori
8 SR MCP Sistema Protesico

INDICAZIONI
> Paziente che necessita una revisione di protesi MCP
fallita o
> Paziente che chiede di utilizzare la mano in condizioni
di carico, il che preclude la possibilità di utilizzare
un impianto alternativo nella mano
osteoartrosica e nell’articolazione artrosica postraumatica
CONTROINDICAZIONI
> Stati in cui l’osso, il muscolo, i tendini, o i tessuti molli
adiacenti sono affetti da malattia, infezione, o in caso di
precedente impianto,e non sono in grado di fornire
sostegno o fissazione alla protesi.
> Infezione.
> Immaturità scheletrica.
AVVERTENZE e PRECAUZIONI
Informazioni e consigli ai pazient (vedi anche avvertenze)
Oltre alle informazioni relative al paziente nei capitoli avvertenze ed avventi avversi si dovrebbero
dare le seguenti notizie al paziente:
> Benché l’aspettativa di durata di una protesi articolare sia difficile da valutare, essa ha
comunque un limite. Le componenti sono fatte di materiale estraneo, posto nell’organismo
per la potenziale restaurazione dell’articolarità o per ridurre il dolore. Purtroppo, a causa dei
molteplici fattori biologici, meccanici e fisicochimici che influiscono su questi prodotti, non
ci si può aspettare che le componenti sopportino il livello di attività e carico dell’osso sano
per un periodo illimitato di tempo.
> Eventi avversi di questi prodotti potrebbero rendere necessario un reintervento, revisione o
artrodesi dell’articolazione in questione.
Precauzioni
> Non ri-sterilizzare. L’impianto è fornito sterile in confezione indenne. Se l’impianto o la confezione
appare danneggiata, se la data di scadenza è stata superata o se vi sia qualsiasi dubbio
sulla sterilità, l’impianto non deve essere utilizzato.
> Una preparazione meticolosa dell’impianto e la giusta selezione della dimensione giusta
della componenti aumentano la possibilità di ottenere un risultato ottimale.
> L’impianto deve essere estratto dalla confezione solo dopo che la sede nell’osso sia stata
completata e la misura definita.
> Gli impianti devono essere manipolati senza l’uso di strumenti anche smussi per evitare di
graffiare, incidere o indentare le componenti.
Avvertenze (vedi informazioni e consigli ai pazienti)
> I pazienti dovrebbero essere resi edotti dell’aumento di possibilità di fallimento dell’impianto
qualora si richiedessero eccessive prestazioni dalla protesi. Carichi intensi, eccessi
di particolarità ed instabilità articolare potrebbero portare ad un consumo eccessivo ed
eventuale fallimenti per mobilizzazione, frattura o lussazione dell’impianto.
Attenzione
La legge Federale (Stati Uniti) limita la vendita, distribuzione ed uso di questi impianti solamente su prescrizione
medica.
Impianto a scopi umanitari
La protesi SR MCP per dito della Small Bone Innovations è autorizzata dalla Legge Federale per l’uso nell’artroplastica
quando:
> il paziente necessita di revisione di una protesi metacarpofalangea fallita oppure
> il paziente chiede di utilizzare la mano in condizioni di carico, il che preclude la possibilità di utilizzare un
impianto alternativo nella mano osteoartrosica e nell’articolazione artrosica postraumatica.
L’efficacia di questo impianto in questa utilizzazione non è stata dimostrata.
Intracath is a trademark of Becton Dickinson.
MicroAire® is a registered trademark of MicroAire® Surgical Instruments.
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Technical Support: (866) SBi-TIPS
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