modulo per iscrizione alle scuole dell'infanzia - KidsLink

Protocollo Arrivo Comune di San Lazzaro di Savena
Istituzione Sophia
Piazza Bracci 1
40068 San Lazzaro di Savena
Domanda di iscrizione alla scuola dell’infanzia comunale e statale
da presentare dal 21 gennaio 2013 al 28 febbraio 2013
Io (nome e cognome) ______________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ prov. _________ il _______________
residente a ___________________________ in via ______________________________________
civico n. _____ CAP _________ telefono _______________ cellulare ________________________
codice fiscale del genitore __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
chiedo
per l’anno scolastico 2013/2014, di iscrivere il/la proprio/a figlio/a alla scuola per l’infanzia di:
[Nota: indicare tra le parentesi le scuole in ordine di priorità da 1 ad un massimo di 9]
STATALI 1° CIRCOLO STATALI 2° CIRCOLO COMUNALI
[ _ ] Jussi* [ _ ] Di Vittorio [ _ ] Di Vittorio – Via poggi
[ _ ] Canova [ _ ] Idice [ _ ] Di Vittorio** Via Fornace
[ _ ] Fantini [ _ ] Cicogna
[ _ ] Ponticella
* solo posti per bambini di 4 e 5 anni
** solo posti per bambini di 4 anni
Chiedo inoltre di avvalermi del seguente tempo scuola:
[Nota: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa]
[ _ ] tempo scuola ridotto limitato alla sola fascia del mattino 8.30 – 13.30
[ _ ] tempo pieno per l’intera giornata
==========================================================
Importante: in ciascun Circolo Didattico (1° o 2° circolo) i bambini iscritti al tempo scuola ridotto
saranno raggruppati in sezioni parttime la cui sede verrà successivamente individuata e non sarà
quindi possibile tener conto delle preferenze espresse. Nel caso di richieste inferiori al numero
minimo per la formazione di una sezione i bambini verranno ammessi, con uscita alle 13.30, nelle
sezioni a tempo pieno secondo le priorità sopraindicate.
==========================================================
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici conseguiti, nel caso di
dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28
dicembre 2000 n. 445,
dichiaro che
[Nota:inserire i dati e barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa]
il/la bambino/a (nome – cognome ) ___________________________________________________
nato/a (dati del bambino) a _____________________________ prov. __________ il ___________
codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
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è cittadino [ _ ] italiano
[ _ ] altro (specificare nazionalità) ________________________
[ _ ] è residente nel Comune di San Lazzaro di Savena in via _________________________ n.____
[ _ ] non è residente ma presenterà domanda di residenza nel Comune di San Lazzaro di Savena
entro il 30 giugno 2013
[ _ ] proviene dall’asilo nido _________________________________________________________
[ _ ] proviene dalla scuola dell’infanzia _________________________________________________
la famiglia è composta da:
[IMPORTANTE: per nucleo familiare si intende quello che risulta dallo stato di famiglia; il grado di
parentela è in relazione al genitore che sottoscrive la domanda]
cognome e nome luogo e data di nascita grado di parentela
dichiarante
[ _ ] è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie
[ _ ] non è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie
il padre (nome e cognome ) _________________________________________________________
nato a __________________________________________ prov. _______________ il __________
residente a _________________________________ in via ____________________________ n.__
è in condizione lavorativa [ _ ] si [ _ ] no
[in caso positivo, barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa]
[ _ ] lavoratore autonomo/libero professionista
(indicare il tipo di professione/attività) _________________________________________________
partita IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
iscritto alla Camera di Commercio di ____________________ n.°___________________________
iscritto all’Albo degli _______________________ di _____________________ n.______________
Ditta/società ____________________________________________________________________
con sede di lavoro a ______________________________ telefono lavoro ____________________
[ _ ] dipendente
(indicare il tipo di professione) _______________________________________________________
ditta/ente/ da cui dipende ___________________________________________________________
con sede di lavoro a ______________________________ telefono lavoro ____________________
[ _ ] altro (specificare tipologia, sede e durata dell’attività lavorativa svolta) ___________________
________________________________________________________________________________
[ _ ] disoccupato: iscritto alle liste per il centro dell’impiego di ______________________________
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la madre (nome e cognome ) _______________________________________________________
nata a __________________________________________ prov. _______________ il __________
residente a ____________________________ in via _______________________________ n.____
è in condizione lavorativa [ _ ] si [ _ ] no
[in caso positivo, barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa]
[ _ ] lavoratrice autonoma/libera professionista
(indicare il tipo di professione/attività) _________________________________________________
partita IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
iscritta alla Camera di Commercio di ____________________ n.°___________________________
iscritta all’Albo degli _______________________ di _____________________ n.______________
Ditta/società ____________________________________________________________________
con sede di lavoro a ______________________________ telefono lavoro ____________________
[ _ ] dipendente
(indicare il tipo di professione) _______________________________________________________
ditta/ente/ da cui dipende ___________________________________________________________
con sede di lavoro a ______________________________ telefono lavoro ____________________
[ _ ] altro (specificare tipologia, sede e durata dell’attività lavorativa svolta) ___________________
________________________________________________________________________________
[ _ ] disoccupata: iscritta alle liste del centro dell’impiego di ________________________________
dichiaro inoltre che il/la bambino/a si trova in una delle seguenti condizioni
(barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa)
[ _ ] è un/una bambino/a disabile su segnalazione AUSL precedenza
[ _ ] è un/una bambino/a appartenente a un nucleo familiare definito “a rischio
sociale” su segnalazione AUSL
ha un genitore
[ _ ] deceduto
[ _ ] invalido*
[ _ ] disabile
[ _ ] che non ha riconosciuto il bambino
precedenza
10 punti
*l’invalidità riconosciuta è quella in misura superiore ai 2/3
Si precisa che il punteggio relativo a questo criterio non può essere cumulato con
quello relativo ai punti F – I (vedi criteri per la formulazione delle graduatorie)
[ _ ] è un/una bambino/a di 5 anni nuovo/a iscritto/a e non frequentante le
scuole del territorio
[ _ ] è un/una bambino/a di 4 anni nuovo/a iscritto/a e non frequentante le
scuole del territorio
8 punti
7 punti
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Manca, nel nucleo familiare, un genitore, a causa di:
[ _ ] divorzio
[ _ ] separazione*
[ _ ] residenza di uno dei genitori fuori regione
Questo punteggio è riconosciuto solo in presenza di una delle situazioni indicate.
* In caso di cessazione di convivenza “more uxorio”, il requisito sussiste in presenza di
entrambe le seguenti condizioni : 1) residenza separata dei genitori; 2) provvedimenti
giudiziari in ordine all’affidamento dei figli.
Si precisa che il punteggio relativo a questo criterio non può essere cumulato con
quello relativo ai punti C H (vedi criteri per la formulazione delle graduatorie)
[ _ ] ha uno o più fratelli frequentanti lo stesso plesso richiesto nell’anno
scolastico 2013/2014
Il punteggio è attribuito una sola volta; il plesso cui si fa riferimento è quello
indicato come prima scelta.
[ _ ] ha un genitore che lavora
[ _ ] ha entrambi i genitori che lavorano
Si precisa che il punteggio relativo a questo criterio non può essere cumulato con quello
relativo ai punti F – I (vedi criteri per la formulazione delle graduatorie)
[ _ ] ha un genitore disoccupato
[ _ ] ha entrambi i genitori disoccupati
Per disoccupato si intende chi è negli elenchi dei centri per l’impiego
Si precisa che il punteggio relativo a questo criterio non può essere cumulato con quello
relativo ai punti C – H (vedi criteri per la formulazione delle graduatorie)
[ _ ] ha n_________ fratelli minorenni conviventi con il bambino da iscrivere
6 punti
5 punti
5 punti
per ogni
genitore
3 punti
per ogni
genitore
1 punto
per ogni fratello
Da compilare solo per i bambini non residenti
[ _ ] ha uno o entrambi i genitori che lavorano nel Comune di San Lazzaro di
Savena (il punteggio è attribuito una sola volta)
[ _ ] ha uno o più nonni residenti nel Comune di S. Lazzaro di Savena
(il punteggio è attribuito una sola volta)
5 punti
2 punti
Il/la sottoscritto/a comunica inoltre le preferenze relative all’orario di ingresso delle scuole
statali del 1° e del 2° Circolo (barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa).
[N.B. l’entrata prima delle ore 8.30 può avvenire solo per esigenze di lavoro dei genitori che
dovranno essere debitamente autocertificate al momento dell’ammissione]
Scuole statali del 1° circolo (Jussi, Canova, Fantini ) ingresso alle ore:
[ _ ] 7.30 [ _ ] 8.00 [ _ ] 8.30
Scuole statali del 2° circolo (Di Vittorio, Idice, Cicogna, Ponticella) ingresso alle ore:
[ _ ] 7.30 [ _ ] 8.30
Il/la sottoscritto/a chiede per il proprio figlio/a di usufruire dei seguenti servizi:
[ _ ] postscuola (scuola dell’infanzia statale) fino alle 17.30
[ _ ] trasporto scolastico
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Dichiarazione relativa all’insegnamento della religione cattolica
per l’anno scolastico 2013/2014
Premesso che lo Stato assicura l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e
grado in conformità all’accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2) il
presente modulo costituisce richiesta dell’autorità scolastica in ordine all’esercizio del diritto di
scegliere se avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica. La scelta operata
all’atto dell’iscrizione ha effetto per l’intero anno scolastico cui si riferisce.
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome ) _________________________________________________
[ _ ] sceglie di avvalersi [ _ ] sceglie di non avvalersi
dell’insegnamento della religione cattolica per il/la bambino/a (indicare nome e cognome)
==============================================================
Dichiaro inoltre che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata,
oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti:
fax numero _________________________ cell. _______________________________________
indirizzo email __________________________________________
indirizzo di PEC – posta elettronica certificata ___________________________________________
recapito diverso da quello di residenza _________________________________________________
Elenco allegati:
[ _ ] copia del documento di riconoscimento (carta d’identità, patente, passaporto, ecc.)
[ _ ] altra documentazione ______________________________________________________
In caso di invio per posta, fax o tramite altra persona va allegata fotocopia del documento di
identità del sottoscrittore.
luogo e data ______________________
Firma del dichiarante _____________________________
Parte riservata all’ufficio
In caso di presentazione diretta allo sportello ai sensi dell’art. 38 comma 3 del DPR 445/2000, la firma del dichiarante è
stata apposta in presenza del dipendente addetto previo accertamento della sua identità mediante:
documento tipo
numero
rilasciato da
il
San Lazzaro di Savena
Firma e timbro del dipendente incaricato
Per chiarimenti e informazioni: Istituzione Sophia
aperto il martedì e il mercoledì dalle 8.00 alle 13.00 e il giovedì dalle 8.00 alle 18.00*
Tel. 051 6228 164 fax 051 6228 283 email: scuola@comune.sanlazzaro.bo.it
Responsabile procedimento: Alessandra Zappatore
Modalità di consegna:
• presso gli sportelli URP – Piazza Bracci, 1 – aperto al pubblico lunedì, martedì, mercoledì e venerdì dalle
8.00 alle 12.30 e il giovedì dalle 8.00 alle 12.30 e dalle 14.30 alle 18.30; sabato chiuso*
• per posta raccomandata A/R a: Comune di San Lazzaro di Savena; Istituzione Sophia P.zza Bracci, 1
40068 San Lazzaro di Savena (BO); in tal casa fa fede la data di arrivo
• via PEC – posta elettronica certificata a: comune.sanlazzaro@cert.provincia.bo.it
• via fax agli 051 622 8283
*IMPORTANTE: nel periodo natalizio e nel periodo estivo gli orari di apertura potranno subire variazioni; si
consiglia di consultare il sito istituzionale www.comune.sanlazzaro.bo.it
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Tali dati verranno trattati per finalità di rilevante interesse pubblico (ai sensi dell'art. 73 comma 2 lett.b del
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