Dissezione endoscopica sottomucosa di LST con Hybrid-Knife - Sied

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S.I.E.D. S.I.E.D.
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Dissezione endoscopica
sottomucosa di LST
con Hybrid-Knife
Il caso clinico riportato descrive il trattamento endoscopico
di lesione a tipo LST del retto, con esiti cicatriziali e
consistenti residui adenomatosi, esito di precedenti
trattamenti endoscopici, con l’ausilio della sonda Hybrid-Knife.
Gli autori sottolineano l’efficacia della nuova tecnologia.
Romolo Briglia, V. Massimo Cristoni, Giovanni Russo, Paola Arpe, Francesca Praianò
S.C. Gastroenterologia, Ospedale Civile Sant’Andrea, Asl 5 di La Spezia
F
Iniziative Formative
> Casi Clinici
Caso Clinico
Donna di 72 anni (ASA III), giunta presso il nostro centro
dopo ripetuti tentativi di resezione endoscopica, effettuati
nei 12 mesi precedenti, in altra sede. L’esame endoscopico
(figura 1) dimostra la presenza di un LST granulare
di 50 mm, posto a cavaliere tra la prima e la seconda
valvola di Houston, con esiti cicatriziali. L’esame istologico
del tessuto precedentemente resecato mostra un
adenoma tubulo-villoso con displasia di grado moderato.
È stato pertanto programmato il trattamento endoscopico
in una seduta dedicata.
In ragione delle dimensioni della lesione e della presenza
di tessuto fibrotico, l’approccio endoscopico scelto
è stata la dissezione endoscopica sottomucosa (ESD),
in alternativa alla terapia chirurgica (1-3).
La procedura è stata eseguita utilizzando Erbe-Jet2-Hybrid-Knife,
l’idrodissettore ottenuto integrando la tecnologia
water-jet nella piattaforma di lavoro VIO Workstation
(ERBE-JET2), disponibile presso il nostro centro. Hybrid-
Knife è una sonda flessibile, con terminale cilindrico smusso,
compatibile con il canale operatore degli endoscopi
standard, che eroga un getto d’acqua con pressione fino
a 80 bar, associata ad un sistema ad ago, che permette
di associare alla dissezione idrica, quella monopolare.
Posizionando la sonda sulla superficie mucosa, il getto
di una sottilissima lamina d’acqua si deposita nella sottomucosa,
fermandosi a livello della tonaca muscolare,
creando un piano di clivaggio tra mucosa e sottomucosa.
Il pomfo ottenuto permette di eseguire in sicurezza la
dissezione mediante l’impiego dell’ago, senza necessità
di cambiare accessorio (4-8) (figura 2A e B).
La seduta endoscopica, eseguita in regime di Day
Surgery è durata 2 ore e 35 minuti.
La preparazione intestinale è stata praticata con assunzione
di PEG il giorno prima della seduta.
È stato usato un endoscopio monocanale Olympus
180H, con l’ausilio di un cappuccio sulla punta nella
prima fase della procedura.
La pressione di idrodissezione impiegata è stata di 50
bar. La marcatura dei contorni è stata eseguita con
Forced Coagulation effetto 1; l’Incisione/Dissezione
con endocut Q effetto2, durata 3, intervallo 3, Forced
coagulation effetto 2, 60W.
La paziente è stata dimessa entro le 12 ore dalla procedura.
Il decorso post-procedura è stato regolare. È
stata prescritta dieta liquida e senza scorie per 7 giorni
e terapia con ceftriaxone 1 gr i.m. nei 3 giorni successivi
al trattamento endoscopico. L’esame istologico della
lesione dimostra la presenza di adenoma villoso con
displasia di alto grado. Al controllo endoscopico dopo
3 mesi dalla resezione endoscopica, le biopsie multiple
sull’area resecata sono negative per la presenza di residuo
tessuto adenomatoso (figura 3).
Discussione
La resezione endoscopica dei polipi sessili di dimensioni
> 2 cm è una procedura difficile, in relazione al maggiore
rischio di complicanze (emorragia e perforazione) e di
malignità della lesione (9). Le tecniche endoscopiche a
Giorn Ital End Dig 2011;34:151-152
151

fig. 1: LST granulare del retto di 50 mm
con tessuto cicatriziale
disposizione per il trattamento di queste lesioni sono la
mucosectomia piecemeal (EPMR) e la dissezione sottomucosa
(ESD). La EPMR è una procedura che richiede
tempi minori (29-55 min) rispetto alla ESD (70-108 min)
ed ha una percentuale minore di complicanze (0.8-1.3%
contro 6.2-10%), ma presenta una maggiore frequenza di
recidiva rispetto all’ESD (14% vs 2%), soprattutto quando
non associata a tecniche aggiuntive es. APC (8). La ESD
permette, con elevata frequenza, l’asportazione en bloc
di lesioni sessili di grosse dimensioni, o con presenza di
tessuto fibrotico, con minore invasività della chirurgia e
vantaggi sia di radicalità della resezione, che diagnostici
dal punto di vista istopatologico, rispetto all’EPMR (10).
La dissezione endoscopica sottomucosa con sonda
HybridKnife presenta i vantaggi di una maggiore sicurezza
nell’esecuzione del ponfo, di un campo operatorio
esangue, quindi più pulito e di una maggiore velocità
nell’esecuzione della procedura, perché il sistema ad ago
associato all’idrodissettore non richiede il cambio dell’accessorio
durante la procedura.
fig. 2 A e B: esecuzione del pomfo sottomucoso
e dissezione con Erbe Jet e Hybrid-Knife
A
B
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Romolo Briglia et al > Dissezione endoscopica sottomucosa di LST con Hybrid-Knife
Corrispondenza
Romolo Briglia
Struttura Complessa di Gastroenterologia
Ospedale Civile Sant’Andrea
Via Vittorio Veneto, 197 - 19124 La Spezia
Tel. + 39 0187-533425
Fax + 39 0187-533040
e-mail: romolo.briglia@asl5.liguria.it
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