Garanzie,Tariffe, Modalità di Adesione e ... - DORIA Assicurazioni
Garanzie,Tariffe, Modalità di Adesione e ... - DORIA Assicurazioni Garanzie,Tariffe, Modalità di Adesione e ... - DORIA Assicurazioni
A3 – INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE DEL CLIENTE IN REALZIONE ALLE COPERTURE RICHIESTE • Protezione del proprio patrimonio da richieste di risarcimento per danni causati a terzi nell’esercizio della propria professione di Medico/Chirurgo: Libero Professionista Dipendente di Azienda Pubblica/Privata • Esigenza di elevare il massimale di polizze RCT Professionali preesistenti “SECONDO RISCHIO” B1 – ARGOMENTI TRATTATI SU CARATTERISTICHE ED EVENTUALI LIMITAZIONI ALLE PRESTAZIONI DEL CONTRATTO OFFERTO Sono state illustrate le caratteristiche essenziali e prestazioni obbligatoriamente fornite? Sono state esposti i contenuti del contratto e delle garanzie prestate, e, in particolare: di recesso? Sono state precisate la durata prevista, se necessario rapportandola all'età del contraente, l'eventualità di rinnovo tacito oppure espresso (scadenza secca) nonché facoltà e modalità? Sono state esposti i contenuti del contratto e delle garanzie prestate, e, in particolare: • Rivalse/Franchigie/Scoperti • Delimitazione dell’oggetto della garanzia • Esclusioni/Decadenze • Massimali/Capitali/Somme assicurate • Validità temporale della garanzia • Criteri di indennizzabilità/risarcimento C1 – DICHIARAZIONI SULLE FINALITA’ DELLE DICHIRAZIONI FORNITE Il Contraente dichiara di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono ai fini dell’adeguatezza della proposta assicurativa formulatagli. L’Intermediario dichiara che sono state illustrate e valutate col Contraente le caratteristiche del prodotto offerto sopra indicate. Data ______________ Firma del Cliente _______________________ Firma dell’intermediario _________________ 2/3
C2 – DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIU’ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Il Contraente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni richieste, pur consapevole che ciò pregiudica la valutazione dell’adeguatezza della proposta assicurativa, comunque illustrata dall'Intermediario, alle sue esigenze assicurative. L’Intermediario prende atto che il Contraente non vuole fornire una o più informazioni richieste. Data ______________ Firma del Cliente _______________________ Firma dell’intermediario _________________ C3 – DICHIARAZIONE DI VOLONTA’ DI ACQUISTO ANCHE IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il Contraente dichiara di essere stato ragguagliato dall’Intermediario, in seguito alle informazioni scambiate, dei motivi, più sotto riportati, dell’inadeguatezza della proposta assicurativa da Lui richiesta. MOTIVI DELL’INADEGUATEZZA: __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Il Contraente dichiara di voler ugualmente sottoscrivere il contratto richiesto. Data ______________ Firma del Cliente _______________________ Firma dell’intermediario _________________ 3/3
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C2 – DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIU’ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE<br />
Il Contraente <strong>di</strong>chiara <strong>di</strong> non voler fornire una o più delle informazioni richieste, pur consapevole che ciò pregiu<strong>di</strong>ca<br />
la valutazione dell’adeguatezza della proposta assicurativa, comunque illustrata dall'Interme<strong>di</strong>ario, alle sue esigenze<br />
assicurative.<br />
L’Interme<strong>di</strong>ario prende atto che il Contraente non vuole fornire una o più informazioni richieste.<br />
Data ______________<br />
Firma del Cliente _______________________ Firma dell’interme<strong>di</strong>ario _________________<br />
C3 – DICHIARAZIONE DI VOLONTA’ DI ACQUISTO ANCHE IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA<br />
Il Contraente <strong>di</strong>chiara <strong>di</strong> essere stato ragguagliato dall’Interme<strong>di</strong>ario, in seguito alle informazioni scambiate, dei<br />
motivi, più sotto riportati, dell’inadeguatezza della proposta assicurativa da Lui richiesta.<br />
MOTIVI DELL’INADEGUATEZZA:<br />
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____________________________________________________________________________<br />
Il Contraente <strong>di</strong>chiara <strong>di</strong> voler ugualmente sottoscrivere il contratto richiesto.<br />
Data ______________<br />
Firma del Cliente _______________________ Firma dell’interme<strong>di</strong>ario _________________<br />
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