Garanzie,Tariffe, Modalità di Adesione e ... - DORIA Assicurazioni
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SCHEDA DI ADESIONE POLIZZA RCT 2°RISCHIO<br />
DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE L’ADESIONE<br />
Cognome e Nome ____________________________________________________________<br />
Data <strong>di</strong> nascita | ______ | ______ | __________ | Luogo <strong>di</strong> nascita _____________________<br />
Cod. Fiscale | __ | __ | __ | - | __ | __ | __ | - | __ | __ | __ | __ | __ | - | __ | __ | __ | __ | __ |<br />
Residente a: _________________________________________________________________<br />
In<strong>di</strong>rizzo ____________________________________________________________________<br />
Cap __________________ Città ________________________________________________<br />
Tel. Abitazione _________________________ Cellulare _____________________________<br />
E-mail ______________________________________________________________________<br />
Ospedale ___________________________________________________________________<br />
Reparto ____________________________________________________________________<br />
Specializzato in ______________________________________________________________<br />
� Dipendente Azienda Ospedaliera: Con Intramuraria Con Extramuraria<br />
� Libero professionista<br />
Il Richiedente l’adesione <strong>di</strong>chiara ad ogni effetto:<br />
<strong>di</strong> essere attualmente regolarmente ASSOCIATO alla S.I.U. pertanto, il sottoscritto, consapevole che<br />
l’operatività delle prestazioni è subor<strong>di</strong>nata allo status <strong>di</strong> Socio S.I.U. e che l’operatività della garanzia<br />
decorre dalle ore 24 dell’ultimo giorno del mese in cui avrà effettuato il pagamento e inviata la scheda<br />
<strong>di</strong> adesione ed è valida fino alle ore 24 del 31 Dicembre <strong>di</strong> ciascun anno, chiede in qualità <strong>di</strong> Socio<br />
S.I.U. <strong>di</strong> aderire alle Polizze <strong>di</strong> Responsabilità Civile professionale secondo rischio (UNIPOL<br />
<strong>Assicurazioni</strong> S.p.A.)<br />
PREMIO ANNUO EURO 380,00<br />
1/2<br />
______________________________<br />
Firma del <strong>di</strong>chiarante/richiedente