Garanzie,Tariffe, Modalità di Adesione e ... - DORIA Assicurazioni

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Tabella Riepilogativa dei Premi in Relazione alla Tipologia di Rischio e al Mese di Adesione 1. Medico Chirurgo Dipendente compresa attività intramoenia Decorrenza delle garanzie Decorrenza delle garanzie 2. Medico Chirurgo Libero Professionista /Extramoenia 2/2 Importo da versare Dicembre 31.12 € 630,00 Gennaio 31.01 € 599,00 Febbraio 28.02 € 567,00 Marzo 31.03 € 535,00 Aprile 30.04 € 504,00 Maggio 31.05 € 472,00 Giugno 30.06 € 315,00 Luglio 31.07 € 284,00 Agosto 31.08 € 252,00 Settembre 30.09 € 220,00 Ottobre 31.10 € 189,00 Novembre 30.11 € 157,00 Decorrenza delle garanzie Decorrenza delle garanzie Importo da versare Dicembre 31.12 € 730,00 Gennaio 31.01 € 699,00 Febbraio 28.02 € 667,00 Marzo 31.03 € 635,00 Aprile 30.04 € 604,00 Maggio 31.05 € 572,00 Giugno 30.06 € 365,00 Luglio 31.07 € 334,00 Agosto 31.08 € 302,00 Settembre 30.09 € 270,00 Ottobre 31.10 € 239,00 Novembre 30.11 € 207,00
SCHEDA DI ADESIONE POLIZZA RCT 2°RISCHIO DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE L’ADESIONE Cognome e Nome ____________________________________________________________ Data di nascita | ______ | ______ | __________ | Luogo di nascita _____________________ Cod. Fiscale | __ | __ | __ | - | __ | __ | __ | - | __ | __ | __ | __ | __ | - | __ | __ | __ | __ | __ | Residente a: _________________________________________________________________ Indirizzo ____________________________________________________________________ Cap __________________ Città ________________________________________________ Tel. Abitazione _________________________ Cellulare _____________________________ E-mail ______________________________________________________________________ Ospedale ___________________________________________________________________ Reparto ____________________________________________________________________ Specializzato in ______________________________________________________________ � Dipendente Azienda Ospedaliera: Con Intramuraria Con Extramuraria � Libero professionista Il Richiedente l’adesione dichiara ad ogni effetto: di essere attualmente regolarmente ASSOCIATO alla S.I.U. pertanto, il sottoscritto, consapevole che l’operatività delle prestazioni è subordinata allo status di Socio S.I.U. e che l’operatività della garanzia decorre dalle ore 24 dell’ultimo giorno del mese in cui avrà effettuato il pagamento e inviata la scheda di adesione ed è valida fino alle ore 24 del 31 Dicembre di ciascun anno, chiede in qualità di Socio S.I.U. di aderire alle Polizze di Responsabilità Civile professionale secondo rischio (UNIPOL Assicurazioni S.p.A.) PREMIO ANNUO EURO 380,00 1/2 ______________________________ Firma del dichiarante/richiedente
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