Garanzie,Tariffe, Modalità di Adesione e ... - DORIA Assicurazioni
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RICHIESTA DI ADESIONE A POLIZZA TUTELA LEGALE ROLAND<br />
DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE L’ADESIONE<br />
Cognome e Nome ___________________________________________________________<br />
Data <strong>di</strong> nascita | ______ | ______ | __________ | Luogo <strong>di</strong> nascita ____________________<br />
Cod. Fiscale | __ | __ | __ | - | __ | __ | __ | - | __ | __ | __ | __ | __ | - | __ | __ | __ | __ | __ |<br />
Residente a: ________________________________________________________________<br />
In<strong>di</strong>rizzo<br />
__________________________________________________________________________<br />
Cap __________________ Città _______________________________________________<br />
Tel. Abitazione ____________________________ Cellulare _________________________<br />
E-mail _____________________________________________________________________<br />
Ospedale __________________________________________________________________<br />
Reparto ____________________________________________________________________<br />
Specializzato in _____________________________________________________________<br />
� Dipendente Azienda Ospedaliera compresa intramoenia premio € 250,00<br />
� Libero professionista/Dipendente Extramoenia premio € 350,00<br />
Il sottoscritto <strong>di</strong>chiara <strong>di</strong> aver scaricato dal sito internet www.doriaassicurazioni.com o <strong>di</strong> aver ricevuto, prima della richiesta <strong>di</strong><br />
adesione al contratto, il fascicolo informativo <strong>di</strong> cui al Regolamento ISVAP N. 35/2010 e <strong>di</strong> avere attentamente letto e <strong>di</strong> accettare<br />
tutte le con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> polizza che regolano le prestazioni previste dal contratto della ROLAND Rechtsschutz-Versicherungs-AG<br />
Rappresentanza Generale per l'Italia, Piazza Eleonora Duse, 20122 Milano interme<strong>di</strong>ato tramite la Doria Giuseppe e Bellisario<br />
Paola snc.<br />
In particolare <strong>di</strong>chiara <strong>di</strong> aver compreso che la Polizza prevede:<br />
MASSIMALE DI COPERTURA: € 50.000,00<br />
SCOPERTO 10%, MINIMO € 1.500,00<br />
AMBITO DI VALIDITA’ TERRITORIALE: Europa/Italia<br />
GARANZIE:<br />
A) PROCEDIMENTI PENALI<br />
La garanzia comprende la <strong>di</strong>fesa dall’accusa <strong>di</strong> aver commesso un reato e l’assistenza <strong>di</strong> un avvocato nel caso in cui<br />
l’assicurato venga assunto come testimone in quanto persona informata sui fatti (art. 377 c.p.p.) o imputata in proce<strong>di</strong>mento<br />
connesso (art. 210 c.p.p.). Nel caso <strong>di</strong> proce<strong>di</strong>menti penali sussiste la copertura assicurativa per la <strong>di</strong>fesa dall’accusa <strong>di</strong> aver<br />
commesso un reato colposo o un reato doloso. La garanzia assicurativa decade, con effetto retroattivo, esclusivamente in caso<br />
<strong>di</strong> condanna con efficacia <strong>di</strong> giu<strong>di</strong>cato per un reato doloso e/o un illecito amministrativo doloso. In questo caso, l’Assicurato è<br />
obbligato a rifondere a ROLAND gli importi per spese legali già corrisposti.<br />
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