Presidenza del Consiglio dei Ministri - Governo Italiano
Presidenza del Consiglio dei Ministri - Governo Italiano
Presidenza del Consiglio dei Ministri - Governo Italiano
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Il dr. (specificare il nome) mi ha spiegato la natura e le prospettive <strong>del</strong> progetto di<br />
ricerca. Ho compreso completamente il formulario per il consenso. Ho avuto la<br />
possibilità di formulare domande alle quali è stata data una risposta esauriente.<br />
Dopo riflessione, sono giunto alla mia decisione di partecipare a questo progetto di<br />
ricerca senza alcun tentativo di persuasione da parte <strong>del</strong> personale responsabile<br />
Firma <strong>del</strong>l'operatore che raccoglie il consenso<br />
Firma donatore o <strong>del</strong>l' Amministratore di sostegno o <strong>del</strong> Rappresentante legale<br />
Nome e Cognome <strong>del</strong> donatore<br />
Indirizzo<br />
Telefono<br />
email<br />
(4<br />
1) Medico di base o specialista<br />
2) Infermiere professionale autorizzato al prelievo<br />
3) Coordinatore <strong>del</strong> progetto sperimentale/ricercatore incaricato<br />
(b)<br />
1) Scritte da conservarsi da parte <strong>del</strong> donatore<br />
(C)<br />
l) Campione tissutale<br />
2) Campione ematico<br />
3) Campione di fluido corporeo (plasma, saliva, liquido amniotico, liquido spinale,<br />
secrezioni interne o esterne, ecc.. .Da specificare in allegato)<br />
(4<br />
l ) Procedura standard di prelievo tissutale senza necessità di sedazione<br />
2) Procedura standard di prelievo tissutale previa anestesia parziale o generale<br />
3) Procedura standard di prelievo ematico<br />
4) Da specificare in allegato<br />
(e)<br />
1) Dal personale medico-sanitario autorizzato<br />
2) Dal medico di base<br />
3) Dal medico specialista
Change language