Presidenza del Consiglio dei Ministri - Governo Italiano
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Mo<strong>del</strong>lo di consenso: parte specifica<br />
Parte I<br />
Identificazione <strong>del</strong> donatore e <strong>del</strong> responsabile <strong>del</strong> prelievo <strong>dei</strong> campioni<br />
11 sottoscritto/a nato/a a -----------m il<br />
------ e residente a ----------------m-<br />
dichiara di acconsentire alla donazione e conservazione di materiale biologico<br />
presso.. . .. . . .. . . . . .... e di essere stato esaurientemente informato da (a)----------------<br />
sui motivi e sui rischi <strong>del</strong>l'operazione di prelievo effettuata da (a)---------------- . Le<br />
modalità di informazione sono state (b)----------------------------<br />
Mi è stato comunicato che tutti i dati personali raccolti saranno trattati in accordo al<br />
Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, (Codice in materia di protezione <strong>dei</strong> dati<br />
personali e noto anche come Testo unico sulla privacy).<br />
Identificazione <strong>del</strong> materiale biologico prelevato e degli scopi <strong>del</strong>la raccolta<br />
11 materiale biologico che viene prelevato è (C) ................................... --- e<br />
viene raccolto mediante (d)<br />
da (e) -----------------m---<br />
Il materiale biologico viene raccolto per i seguenti scopi:<br />
ricerca scientifica i cui scopi sono indicate in allegato1 -------------<br />
O ricerca scientifica i cui scopi non sono definiti in anticipo/ -------------<br />
O controllo di qualità/ ---------------.<br />
Nel caso il materiale raccolto sia destinato alla distruzione<br />
I1 materiale raccolto è il risultato <strong>del</strong>la rimozione di tessuti durante un intervento<br />
chirurgico. Tale materiale viene normalmente distrutto come rifiuto ospedaliero<br />
speciale<br />
63 Acconsento che tale materiale venga conservato per studi futuri<br />
63 Non acconsento che tale materiale venga conservato per studi futuri<br />
63 Acconsento che tale materiale venga utilizzato per studi futuri collegati agli<br />
scopi <strong>del</strong>la ricerca originaria<br />
Uso <strong>dei</strong> campioni<br />
I campioni codificatilcriptati potrebbero essere usati in altri progetti di ricerca con<br />
l'approvazione di un Comitato Etico. Possiamo conservare i suoi campioni ed<br />
utilizzarli in altri progetti di ricerca?
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