Circolare INPDAP n. 57/1997 - Comune di Mondolfo

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Allegato 2 (art. 3, comma 3) CERTIFICATO MEDICO PER LA CONCESSIONE DELLA PENSIONE DI INABILITA' Cognome e nome , .. nat. l 'l d' OmICI '1' lat. a . VIa . ' stato ClVI . '1 e................................... fi g l' l n . Documento di riconoscimento n rilasciato iL . dal. . Occupazione attuale , . data della cessazione dellavoro per . Anamnesi remota e prossima:(in particolare evidenza ricoveri ospedalieri)l ............................................................................................................................... . . E' titolare di rendita - pensione - indenÌ1izzi ecc . Specificare tipo e percentuale di invalidità . Stato generale: alt. m peso Kg . cute, annessi e sistema linfoghiandolare (colorito, callosità, dennatosi, ulcerazioni, edemi, neoforrnazioni, fistole, cicatrici, sfregi, ecc.) . .............................................................................................................................. App. cardiovascolare: : . .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. l Allegare, se possibile, le cartelle cliniche relative ai ricoveri stessi.
Polso: vasf: Respiro: .- Press. Arter: . . ~ .. A pp. respn:atono: . 0." .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. • .. .. .. .. .. .. " IO" .. App. digerente: . E mIe: . (d se e, n 'd UCI 'b'l" 1 Ita, uso di") cmtI ; Or gaIllipOCOn ,' 00' aCI: ~ . App. osteoarticolare: (in particolare evidenza le limitazioni funzionali) .. Art ICO · l azIom: . . . E ' proVVIsto . di apparecc hi o proteslco . ..................................................................................., Sistema endocrino: . .. . Sistema nervoso e psiche: .. Occhi e vista: . .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Orecchio e udito: ~ .
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