Circolare INPDAP n. 57/1997 - Comune di Mondolfo
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Allegato 2<br />
(art. 3, comma 3)<br />
CERTIFICATO MEDICO PER LA CONCESSIONE<br />
DELLA PENSIONE DI INABILITA'<br />
Cognome e nome , ..<br />
nat. l 'l d' OmICI '1' lat. a .<br />
VIa .<br />
' stato ClVI . '1 e................................... fi g l'<br />
l n .<br />
Documento <strong>di</strong> riconoscimento n rilasciato iL .<br />
dal. .<br />
Occupazione attuale , .<br />
data della cessazione dellavoro per .<br />
Anamnesi remota e prossima:(in particolare evidenza ricoveri ospedalieri)l<br />
...............................................................................................................................<br />
. .<br />
E' titolare <strong>di</strong> ren<strong>di</strong>ta - pensione - indenÌ1izzi ecc .<br />
Specificare tipo e percentuale <strong>di</strong> invali<strong>di</strong>tà .<br />
Stato generale: alt. m peso Kg .<br />
cute, annessi e sistema linfoghiandolare (colorito, callosità, dennatosi,<br />
ulcerazioni, edemi, neoforrnazioni, fistole, cicatrici, sfregi,<br />
ecc.) .<br />
..............................................................................................................................<br />
App. car<strong>di</strong>ovascolare: : .<br />
..............................................................................................................................<br />
..............................................................................................................................<br />
l Allegare, se possibile, le cartelle cliniche relative ai ricoveri stessi.