DOMANDA ISCRIZIONE ALBO FORNITORI - Comune di Mondolfo
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<strong>DOMANDA</strong> <strong>ISCRIZIONE</strong> <strong>ALBO</strong> <strong>FORNITORI</strong><br />
Spazio riservato al Protocollo<br />
Al <strong>Comune</strong> <strong>di</strong><br />
<strong>Mondolfo</strong> (PU)<br />
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________in qualità <strong>di</strong> rappresentante<br />
legale/titolare della <strong>di</strong>tta ____________________________________________________________________<br />
P.I. ______________________________________C.F. ___________________________________________<br />
con sede a ______________________________ via _____________________________________________<br />
n. __________ tel. _________________________ fax ___________________________________________<br />
e-mail __________________________________________________________________________________<br />
CHIEDE<br />
<strong>di</strong> essere iscritto/a all’Albo dei Fornitori e delle Imprese <strong>di</strong> Fiducia <strong>di</strong> codesto <strong>Comune</strong> per le sottoelencate<br />
forniture e/o prestazioni <strong>di</strong> servizi: (*)<br />
________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________<br />
(*) SE COMMERCIANTE : i principali beni commercializzati, quelli in concessione esclusiva e l’appartenenza alla categoria<br />
merceologica;<br />
SE ARTIGIANO : la specifica competenza in<strong>di</strong>cando se de<strong>di</strong>to alla esecuzione <strong>di</strong> sole nuove opere, <strong>di</strong> sole manutenzioni<br />
od entrambi;<br />
SE IMPRESA DI ESECUZIONE LAVORI O PRESTAZIONI D’OPERA : in<strong>di</strong>care la specifica delle proprie competenze.
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445<br />
DICHIARA<br />
1) che la <strong>di</strong>tta da me rappresentata è iscritta nel registro della C.C.I.A.A. <strong>di</strong><br />
______________________________ n. ________ dal __________________ (ovvero, se straniero,<br />
in apposito registro dello stato <strong>di</strong> residenza <strong>di</strong> _______________________________ n. _________<br />
dal __________________);<br />
2) che la <strong>di</strong>tta da me rappresentata è in possesso dei certificati <strong>di</strong> attestazione SO.A. n.<br />
______________________ per le seguenti categorie ______________________________ e classi <strong>di</strong><br />
importo ____________________________;<br />
3) <strong>di</strong> essere iscritto/a nel Registro Esercenti il Commercio, ovvero in altro registro dello Stato <strong>di</strong><br />
residenza, se straniero;<br />
4) <strong>di</strong> essere iscritto/a all’Albo dei Liberi Professionisti;<br />
5) che la <strong>di</strong>tta da me rappresentata non si trova in stato <strong>di</strong> fallimento, liquidazione, <strong>di</strong> cessione <strong>di</strong><br />
attività, <strong>di</strong> concordato preventivo o <strong>di</strong> qualsiasi altra situazione equivalente, secondo la legislazione<br />
italiana o la legislazione straniera, e che non ha in corso alcune delle procedure suddette;<br />
6) <strong>di</strong> essere in regola con gli obblighi concernenti le <strong>di</strong>chiarazioni ed i conseguenti adempimenti in<br />
materia <strong>di</strong> contributi sociali secondo la legislazione italiana o la legislazione dello stato <strong>di</strong> residenza;<br />
7) <strong>di</strong> essere in regola con gli obblighi concernenti le <strong>di</strong>chiarazioni in materia <strong>di</strong> imposte e tasse ed i<br />
conseguenti adempimenti, secondo la legislazione italiana;<br />
8) <strong>di</strong> essere incensurato/a.<br />
La presente <strong>di</strong>chiarazione è valevole per i punti :<br />
1 □ 2 □ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□<br />
(barrare solo i punti interessati)<br />
Gli istituti bancari che possono attestare la potenzialità economica e finanziaria sono:<br />
_________________________________________________________________________<br />
Allega:<br />
⇒ <strong>di</strong>chiarazione sostitutiva <strong>di</strong> certificazione (autocertificazione) attestante:<br />
data e luogo <strong>di</strong> nascita<br />
citta<strong>di</strong>nanza e residenza<br />
stato <strong>di</strong> famiglia<br />
⇒ documento d’identità del sottoscrittore.<br />
(Per la stesura della <strong>di</strong>chiarazione sostitutiva è possibile utilizzare il modulo pre<strong>di</strong>sposto allegato).<br />
Il/la sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le<br />
ipotesi <strong>di</strong> falsità in atti e <strong>di</strong>chiarazioni mendaci ivi in<strong>di</strong>cate, <strong>di</strong>chiara sotto la propria responsabilità che le<br />
notizie contenute nel presente modulo sono vere.<br />
Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 e<br />
prende atto delle informazioni <strong>di</strong> cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03.<br />
__________________, li __________________<br />
__________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE<br />
PER L’<strong>ISCRIZIONE</strong> ALL’<strong>ALBO</strong> DEI <strong>FORNITORI</strong> E DELLE IMPRESE DI FIDUCIA<br />
(ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 28/12/2000, n. 445)<br />
Il/la sottoscritto/a legale rappresentate _________________________________________ consapevole delle<br />
sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi <strong>di</strong> falsità in atti e<br />
<strong>di</strong>chiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità<br />
AUTOCERTIFICA<br />
−<br />
−<br />
−<br />
−<br />
<strong>di</strong> essere nato/a a ________________________________________ il ________________________<br />
<strong>di</strong> essere citta<strong>di</strong>no/a ________________________________________________________________<br />
<strong>di</strong> essere residente a ______________________________________________________________<br />
via _____________________________________________ n. ________________<br />
il proprio nucleo familiare è composto da:<br />
cognome e nome luogo e data <strong>di</strong> nascita grado <strong>di</strong> parentela<br />
______________________ ______________________ ______________________<br />
______________________ ______________________ ______________________<br />
______________________ ______________________ ______________________<br />
______________________ ______________________ ______________________<br />
______________________ ______________________ ______________________<br />
______________________ ______________________ ______________________<br />
Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 e<br />
prende atto delle informazioni <strong>di</strong> cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03.<br />
_______________________, li ____________________<br />
_________________________