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PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE grave retinopatia proliferativa non trattata con il laser possono aversi emorragie vitreali. E’ dunque opportuno - quando si programma una gravidanza - controllare lo stato delle complicazioni tardive e, ove necessario, trattarle prima ancora del concepimento. Durante la gravidanza è poi raccomandabile sorvegliare regolarmente la comparsa o l’evoluzione dei segni delle complicanze tardive, mediante il controllo del fondo oculare (non si fa la fuoroangiografia) e il dosaggio della microalbuminuria. Specialmente importante è trattare l’eventuale ipertensione che accompagna la gestosi del terzo trimestre, pericolosa sia per la retinopatia che per la nefropatia, con la quale può innescarsi un temibile circolo vizioso. (vedi Ccap. 12.C: La nefropatia). C. LA GRAVIDANZA E IL PARTO Il normale svolgimento della gravidanza è poco influenzato dal diabete non complicato o con complicazioni di gravità lieve -moderata. Solo la presenza di complicazioni molto gravi (assai rare), come per esempio la nefropatia con insufficienza renale (creatininemia maggiore di 2 mg/dl), può compromettere il buon esito della gravidanza. Sono questi rari casi i soli in cui oggi si tende a sconsigliare alle donne diabetiche di programmare una gravidanza. Una trattazione approfondita delle possibili malattie legate alla gravidanza, ma senza relazione con il diabete va oltre gli scopi di questo manuale. Ricordiamo solo che il personale sanitario che prende in cura una donna diabetica per un problema legato alla gravidanza deve sempre essere informato dell’esistenza del diabete. Idealmente dovrebbe trattarsi di un’équipe congiunta costituita da ostetrici, diabetologi e pediatri con buona esperienza nella gestione della donna diabetica in gravidanza e del suo neonato. Abbiamo già accennato ai progressi della Medicina che hanno reso molto più sicura la gravidanza e il parto, sia per il nascituro che per la madre. Tali progressi consistono innanzitutto nella possibilità di sorvegliare attentamente lo stato di salute del concepito a partire dalle prime settimane di vita, grazie a: 222
Diabete e gravidanza • Amniocentesi, che consente di escludere eventuali malattie genetiche (non particolarmente frequenti nei figli di donna diabetica). • Ecografia, che consente di escludere eventuali malformazioni, come in tutte le gravidanze. Nel caso di donna diabetica, va ripetuta circa una volta al mese per verificare che l’accrescimento fetale sia normale ed escludere la macrosomia. • Dosaggi ormonali, utili per verificare lo stato di salute della cosiddetta unità feto-placentare. • Elettrocardiogramma fetale, indispensabile nelle ultime settimane per individuare un’eventuale inizio di sofferenza fetale, che indicherebbe la necessità di anticipare il parto. Anche nell’espletamento del parto sono stati fatti molti progressi, che riguardano: • La scelta del momento. I primi successi nel trattamento del diabete in gravidanza sono stati accompagnati da un’anticipazione del parto di 2-4 settimane. Si è poi visto che, se questo risolveva i problemi legati alla macrosomia, portava a far nascere bambini con gravi problemi respiratori dovuti all’immaturità polmonare. Oggi quindi si tende a raggiungere il termine dei nove mesi quando è possibile. Il già ricordato ECG fetale, il monitoraggio delle contrazioni uterine e il dosaggio del rapporto lecitine/sfingomieline - indice di maturità polmonare - consentono di stabilire in modo ottimale quando e se eventualmente indurre il parto prima del termine. • La scelta della via. La scelta del taglio cesareo non è obbligatoria. Anzi quando è possibile si tende a favorire il parto per via naturale. Comunque il facile ricorso al taglio cesareo non appena se ne presenta la necessità e il quasi-abbandono del forcipe hanno ridotto enormemente gli incidenti da parto. • Il trattamento delle infezioni materne. Esiste la possibilità che una donna diabetica abbia un’infezione urinaria o genitale non clinicamente apparente, soprattutto se il diabete non è stato perfettamente equilibrato per qualche settimana. In qualche caso di parto per via naturale il neonato è stato contagiato da alcuni di questi germi con gravi conseguenze. Oggi tutto ciò si può prevenire con la profilassi e l’eventuale trattamento delle infezioni materne prima del parto. III 14 223
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