RCU - Cattedra Chirurgia Tor Vergata

Trattamento multidisciplinare della MRGE
HP correlata e delle malattie
infiammatorie croniche intestinali
AL. Gaspari
Cattedra di Chirurgia Generale
Università di Tor Vergata Roma

RETTOCOLITE ULCEROSA
Definizione
La rettocolite ulcerosa è una malattia della mucosa
del colon e retto di eziologia sconosciuta che
colpisce per lo più la parte distale del grosso
intestino. La RCU è caratterizzata da episodi di
remissione e riacutizzazione. In alcuni casi
l’esordio può essere acuto fulminante, (megacolon
tossico). Dopo molti anni dalla insorgenza può
dare origine a displasia grave e adenocarcinoma
del grosso intestino.

RETTOCOLITE ULCEROSA
STORIA NATURALE
Mortalità: leggermente aumentata, 1,7 volte la
popolazione normale
Cause di morte: spesso non correlate alla malattia.
L’incidenza di carcinomi colorettali è inferiore di
quanto non si pensasse alcuni decenni fa quando
uno studio riportò il 42% di CA dopo 25 anni di
malattia. Il rischio cumulativo di cancro era del
1,8% dopo 18 anni di malattia in uno studio più
recente (Hendrikson 1985)

RETTOCOLITE ULCEROSA
Attacchi intermittenti di diarrea, con rettorragia,
muco, dolori addominali e dimagramento
Nel 60-70% dei casi vi è completa assenza di sintomi
fra gli attacchi che sono di periodo variabile e
sono influenzati dalla terapia (Trulove,Edwards
1964)
Nel 10-15% un attacco iniziale non va in remissione
o si hanno complicazioni come rettorragia
irrefrenabile, perforazione o dilatazione tossica e
si deve procedere a colectomia totale di
emergenza.

RETTOCOLITE ULCEROSA
Dolore addominale: segno importante di gravità.
Non frequente. Dolore costante può essere un
segno di megacolon tossico. In pazienti in terapia
steroidea il dolore può essere l’unico segno di
perforazione.
Distensione addominale: segno importante di solito
dovuto a megacolon tossico, specie se
accompagnato da leucocitosi, tachicardia, febbre e
ipoalbuminemia

RETTOCOLITE ULCEROSA
INTENSITA’ DELLA MALATTIA
RCU lieve: fino a 4 scariche al dì con rettorragia
lieve e senza manifestazioni sistemiche (60%)
Moderata: da 4 a 6 scariche con modeste quantità di
sangue e VES30 (15%)
La mortalità in questo gruppo è elevata con
possibile progressione in megacolon tossico per
cui è consigliata la consulenza chirurgica precoce
(Ritchie 1984)

RETTOCOLITE ULCEROSA
TERAPIA CHIRURGICA
RCU fulminante, Megacolon tossico:
- Blowhole Colectomy (Turnbull 1971)
(colostomie multiple + ileostomia ad ansa)
- Colectomia subtotale con ileostomia terminale e
fistola mucosa. Successivamente conversione:
proctectomia, tasca ileale pelvica con anastomosi
ileo-anale.

RETTOCOLITE ULCEROSA
Contro:
- Ileostomia e sua manutenzione
- Costo delle sacche per ileostomia
- Ferita perineale non guarita nel 17-85% dei casi
- Complicanze sessuali della proctectomia
- Problemi psicologici

RETTOCOLITE ULCEROSA
Proctocolectomia totale con ileostomia continente
o Kock pouch (Kock 1973)
Colectomia totale e anastomosi ileo-retto
Proctocolectomia totale con tasca ileale pelvica ed
anastomosi ileo-anale. (Parks 1978).

RETTOCOLITE ULCEROSA
Proctocolectomia totale con ileostomia continente
o Kock pouch (Kock 1973)
Colectomia totale e anastomosi ileo-retto
Proctocolectomia totale con tasca ileale pelvica ed
anastomosi ileo-anale. (Parks 1978).

MORBO DI CROHN
Definizione
Infiammazione cronica transmurale che può
coinvolgere il tubo digerente dalla bocca all’ano
ano
Ed essere associata a molte manifestazioni extra-
intestinali.
Le manifestazioni cliniche più frequenti sono il dolore
addominale e la diarrea, ed è spesso complicato da
fistole ed occlusione intestinale
L’ileo, il colon e la regione perianale sono più spesso
colpite dalla malattia

MORBO DI CROHN
ANATOMIA PATOLOGICA
Lesioni microscopiche:
1. Ascessi criptici con presenza di neutrofili al fondo
delle cripte (simili alla RCU in questa fase)
2. Ulcerazione della mucosa sopra i follicoli linfatici
3. Invasione della tonaca propria da parte di macrofagi
e linfociti seguita dalla formazione di
granulomi senza caseificazione
4. Queste lesioni si trovano in tutto lo spessore della
parete intestinale, nei mesi, omento e linfonodi.

MORBO DI CROHN
6. Aderenze fra anse intestinali e con altri visceri
(vescica, vagina, utero) o parete addominale con
formazione di fistole.
7 Una caratteristica importante è la natura
segmentaria delle lesioni che possono colpire
tratti separati e anche distanti fra loro del tubo
digerente lasciando porzioni libere da malattia
fra i segmenti colpiti

MORBO DI CROHN
DISTRIBUZIONE ANATOMICA
- Tutto il tubo digerente dalla bocca all’ano
- Intestino tenue 30-40%
- Colon 15-20%
- Colon + tenue 40-55%
- Bocca 0,6-0,9%
- Esofago

MORBO DI CROHN
OCCLUSIONE intestinale con nausea, vomito e
distensione addominale. Nelle fasi
iniziali della malattia è dovuta a
spasmo del viscere o a edema della
parete, e risponde a terapia medica;
nelle fasi tardive è dovuta a ispessimento
cicatriziale e fibrosi della parete
intestinale e necessita della terapia
chirurgica

MORBO DI CROHN
FISTOLIZZAZIONE fistole entero-enteriche,
entero-coliche possono causare diarrea
e malassorbimento.Fistole entero-cutanee
Fistole entero-vescicali provocano infezioni
delle vie urinarie e pneumaturia.
Fistole retto-vaginali con vaginiti
ASCESSI intraddominali e pelvici. Circa metà dei
pazienti soffrono ad un certo momento
della vita di ascessi che richiedono
drenaggio chirurgico o guidato radiologicamente

MORBO DI CROHN
Ecografia: è usata soprattutto nella fase acuta per la
diagnosi differenziale con l’appendicite acuta, gli
ascessi tubo-ovarici, la gravidanza ectopica. Viene
anche usata per la valutazione della parete
dell’ileo terminale e di eventuali ascessi
intraddominali, dove però la TAC è più accurata.

MORBO DI CROHN
TERAPIA CHIRURGICA
Regole della chirurgia del Morbo di Crohn
- La chirurgia non cura il M.di Crohn
- Ripristinare i deficit nutrizionali, ematologici,
elettrolitici prima dell’intervento
- Operare solo i siti attivi non quelli silenti
- Risparmiare tessuto intestinale resecando con
margini sani minimi o effettuando
stricturoplastiche

MORBO DI CROHN
TERAPIA CHIRURGICA
Regole della chirurgia del Morbo di Crohn
- La chirurgia non cura il M.di Crohn
- Ripristinare i deficit nutrizionali, ematologici,
elettrolitici prima dell’intervento
- Operare solo i siti attivi non quelli silenti
- Risparmiare tessuto intestinale resecando con
margini sani minimi o effettuando
stricturoplastiche

STRICTUROPLASTY IN
CROHN’S S DISEASE

STRICTUROPLASTY IN
CROHN’S S DISEASE
Results
Mortality 0
Major Morbidity 0
Wound Infection 1
UTI 1
Respiratory Infection 0

STRICTUROPLASTY IN
CROHN’S S DISEASE
Conclusion.
Stricturoplasty in Crohn’s disease is a relatively
simple operation, saves intestinal tissue and has
low morbidity and nearly no mortality

MORBO DI CROHN
- Non lasciarsi indietro stenosi intestinali
- Marcare prima dell’intervento siti di eventuali
stomie
(Alexander Williams)

MORBO DI CROHN
Morbo di Crohn Ileale
Duodeno: non sono indicate di solito resezioni
duodeno-pancreatiche. In caso di stenosi
duodenali si eseguono stricturoplastiche o
anastomosi duodeno-digiunali laterolaterali.
Digiuno e ileo: in caso di sintomi occlusivi
nella fase iniziale della malattia si pratica
terapia conservativa, SNG,digiuno, TPN e
corticosteroidi e.v. poiché gran parte della
stenosi è dovuta all’edema della parete ed è
probabile raggiungere la remissione

Digiuno e ileo
MORBO DI CROHN
Nelle fasi croniche della malattia è presente fibrosi
della parete intestinale, si inizia la terapia con lo
stesso regime, ma quasi sempre si deve poi
ricorrere alla chirurgia che in prima istanza è
resettiva (resezione ileo-colica). Nei reinterventi o
nelle stenosi multiple si preferisce la
stricturoplastica che consente di risparmiare
tessuto intestinale

MORBO DI CROHN
Colon-retto:
Predominano gli interventi resettivi. In caso di
stenosi sono limitati al massimo a due prima di
eseguire una colectomia totale, non avendo il
colon funzione di assorbimento di nutrienti. In
caso di malattia rettale si cerca di risparmiare
il retto più possibile, non potendo eseguire in caso
di resezione di tutto il grosso intestino un reservoir
ileale come nella RCU.

Crohn Perianale
MORBO DI CROHN
Le fistole perianali da M. di Crohn si trattano molto
conservativamente con setoni di drenaggio
evitando il più possibile le fistulotomie. Negli
ascessi perianali ci si limita al drenaggio. Nei
pazienti con Crohn perianale è opportuno evitare
interventi di emorroidectomia e trattamento
chirurgico della ragade anale poiché le ferite in
questi pazienti tendono a cronicizzarsi e a non
guarire.