36 Domanda rilascio certificato di iscrizione al REN.pdf - Modulistica ...
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Codice modulo 004758 marca da bollo Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Servizio Motorizzazione Civile Lung’Adige S.Nicolò,14 38122 TRENTO Fax 0461/492047 Pec: motorizzazione.civile@pec.provincia.tn.it DOMANDA DI RILASCIO DI CERTIFICATO DI ISCRIZIONE AL REN Il sottoscritto / La sottoscritta cognome __________________________________ nome _________________________________ nato a ____________________________________________________________ il ___/___/_____ residente a __________________________ indirizzo ________________________ n. civico _____ codice fiscale tel. n. _________________indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) ______________________fax _____________ (se la domanda è presentata da una persona giuridica) nella sua qualità di: titolare dell’impresa individuale legale rappresentante della società _______________________________________________________________________________ (indicare la corretta denominazione e ragione sociale) con sede _______________________________________________________________________ codice fiscale / partita IVA _________________________________________________________ indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) _________________________n. di iscrizione all’Albo_________________________n. iscrizione al REN _______________________; CHIEDE il rilascio di un certificato di iscrizione all’Albo degli autotrasportatori di cose per conto di terzi e nel Registro Elettronico Nazionale (REN). Modulo certificato ai sensi dell’art. 9 comma 4, della L.P. 23/1992 e approvato con determinazione del Servizio Motorizzazione Civile n. 293 del 05/06/2013
Co<strong>di</strong>ce modulo 004758<br />
marca da bollo<br />
Alla<br />
PROVINCIA AUTONOMA DI T<strong>REN</strong>TO<br />
Servizio Motorizzazione Civile<br />
Lung’A<strong>di</strong>ge S.Nicolò,14<br />
38122 T<strong>REN</strong>TO<br />
Fax 0461/492047<br />
Pec: motorizzazione.civile@pec.provincia.tn.it<br />
DOMANDA DI RILASCIO DI CERTIFICATO DI ISCRIZIONE AL <strong>REN</strong><br />
Il sottoscritto / La sottoscritta<br />
cognome __________________________________ nome _________________________________<br />
nato a ____________________________________________________________ il ___/___/_____<br />
residente a __________________________ in<strong>di</strong>rizzo ________________________ n. civico _____<br />
co<strong>di</strong>ce fisc<strong>al</strong>e tel. n. _________________in<strong>di</strong>rizzo <strong>di</strong><br />
posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) ______________________fax _____________<br />
(se la domanda è presentata da una persona giuri<strong>di</strong>ca)<br />
nella sua qu<strong>al</strong>ità <strong>di</strong>:<br />
titolare dell’impresa in<strong>di</strong>vidu<strong>al</strong>e<br />
leg<strong>al</strong>e rappresentante della società<br />
_______________________________________________________________________________<br />
(in<strong>di</strong>care la corretta denominazione e ragione soci<strong>al</strong>e)<br />
con sede _______________________________________________________________________<br />
co<strong>di</strong>ce fisc<strong>al</strong>e / partita IVA _________________________________________________________<br />
in<strong>di</strong>rizzo <strong>di</strong> posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) _________________________n. <strong>di</strong><br />
<strong>iscrizione</strong> <strong>al</strong>l’Albo_________________________n. <strong>iscrizione</strong> <strong>al</strong> <strong>REN</strong> _______________________;<br />
CHIEDE<br />
il <strong>rilascio</strong> <strong>di</strong> un <strong>certificato</strong> <strong>di</strong> <strong>iscrizione</strong> <strong>al</strong>l’Albo degli autotrasportatori <strong>di</strong> cose per conto <strong>di</strong><br />
terzi e nel Registro Elettronico Nazion<strong>al</strong>e (<strong>REN</strong>).<br />
Modulo <strong>certificato</strong> ai sensi dell’art. 9 comma 4, della L.P. 23/1992 e approvato con determinazione del Servizio Motorizzazione Civile n. 293 del<br />
05/06/2013
Il /la sottoscritto/a è consapevole, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n. 196/2003 che i dati forniti verranno trattati, con<br />
supporto cartaceo/informatico, esclusivamente con riferimento <strong>al</strong> proce<strong>di</strong>mento per il qu<strong>al</strong>e la documentazione è stata<br />
presentata, che il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso <strong>al</strong>la procedura d’interesse. Il/la sottoscritto/a è<br />
<strong>al</strong>tresì a conoscenza dei <strong>di</strong>ritti riconosciuti d<strong>al</strong>l’art. 7 del D.Lgs 196/2003 in relazione <strong>al</strong> trattamento dei dati person<strong>al</strong>i, e<br />
che il titolare del trattamento è la Provincia Autonoma <strong>di</strong> Trento e che il responsabile del trattamento è il Dirigente del<br />
Servizio Motorizzazione Civile.<br />
Luogo e data<br />
……………………….<br />
FIRMA DELL’INTERESSATO<br />
…………………………………<br />
Modulo <strong>certificato</strong> ai sensi dell’art. 9 comma 4, della L.P. 23/1992 e approvato con determinazione del Servizio Motorizzazione Civile n. 293 del<br />
05/06/2013
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