Pancreas endocrino

Pancreas endocrino

Tumori delle cellule insulari
• 1935. Whipple e Frantz: associazione tra
iperinsulinismo ed adenomi cellule isole pancreatiche.
• incidenza di 5-10 casi per milione/anno.
• 1% delle autopsie
• maggior parte non funzionale e benigna.
• malignità variabile (10% insulinomi al 100%
glucagonomi, somatostatinomi)
• se > 2cm considerati maligni

Tipi
• non funzionanti
• funzionanti
• insulinomi 70% dei casi
• gastrinomi nel 20-25%
• glucagonomi nel 3-5%
• rari: somatostatinomi, ACTH/PTH/calcitonina
secernenti

Imprevedibilita’
insorgenza
Caratteristiche:
severità dei sintomi,
localizzazione
potenziale malignità.
sintomatologia dipende dall’ agente endocrino
predominante.

Insulinoma
• Piu’comune tumore funzionante del pancreas;
• triade di Whipple,
sintomi da ipoglicemia (rilascio di catecolamina),
basso livello ematico di glucosio (da 40-50 mg/dl)
riduzione dei sintomi dopo somministrazione di glucosio.
• insulinemia inappropriatamente alta (>5 ∝U per ml) durante
l’ipoglicemia sintomatica.
• rapporto diagnostico insulina ematica/glucosio > 0,4
Tests:
digiuno
test di induzione (tolbutamide o glucagone)

Localizzazione
• generalmente < 1,5 cm
• usualmente singoli (90%) ed intrapancreatici (99%)
• generalmente benigni (solo il 5-10% sono maligni)
• di difficile rivelazione:
TC o RM (individuazione 50-60% dei tumori).
arteriografia selettiva (successo dal 50 -90%)
cateterizzazione selettiva v porta e v splenica
…al tavolo operatorio (90% dei casi)

arteriografia

Intervento
incisione sottocostale bilaterale o mediana ed attenta esplorazione
utile ultrasonografia intraoperatoria e color-doppler
Se benigno: enucleazione
Se maligno: resezione
sindrome MEN-1 e multipli tumori insulari (10% dei casi):
resezione area pancreas con più alto rilascio di insulina
Se iperinsulinemia persistente dopo l’intervento terapia con
diazossido o con streptozotocina più fluorouracile.
Se nesioblastosi (pediatrica): pancreasectomia quasi totale (95-98%)

ETG intraoperatoria

ETG intraoperatoria

Sindrome di Zollinger-Ellison
(gastrinoma)
1955: Zollinger e Ellison
Piu’ comune sintomatico tumore endocrino maligno del pancreas.
circa la metà dei gastrinomi origina dal duodeno.
Aspetti clinici e diagnosi
Sporadico nel 75% dei casi
MEN I associato nel 25%
età media di insorgenza circa 50 anni, Se MEN-1 tra 5 e 10 anni

Sintomi
causati dall’ipersecrezione acida peptica
dolore addominale (75% dei pazienti)
diarrea (60%)
ulcere peptiche (90-95% dei casi: duodenali, digiunali,
gastriche)
nausea e vomito nel 30%,
sanguinamento nel 10%

Diagnosi
indizi clinici per i pazienti con ZES sono:
• ulcera peptica virulenta o malattia da reflusso gastroesofageo
• assenza di H.P. o fallimento della terapia anti-H.P. o blocco dei
recettori H2
• una diarrea secretoria che persiste (soprattutto se questa è
fermata dall’aspirazione nasogastrica):
• segni e sintomi di sindrome MEN-1 (elevato livello di Ca
sierico, elevato PTH, tumore ipofisario).

Conferma diagnostica e localizzazione
•Ipergastrinemia (mediante RIA)
• PH metria;
• test provocativi (secretina, calcio, pasto standard).
•EGDS
•TC
• Arteriografia selettiva
• SRS (octreotide radioattivo)
• ecografia endoscopica

Triangolo di localizzazione

scintigrafia

sopravvivenza

terapia
Medica: controllo farmacologico
Chirurgica:
Incisione mediana o sottocostale bilaterale
Esplorazione adeguata
ETG intraoperatoria
enucleazionei
pancreasectomia distale
resezione di Whipple
Radioterapia e chemioterapia sono largamente inefficaci.

Sindrome di Verner-Morrison (VIPoma)
1958: report di 2 casi fatali
sindrome altamente variabile
caratteristiche COSTANTI:
diarrea acquosa profusa,
ipovolemia e ipokaliemia
caratteristiche VARIABILI:
acloridria o l’ipocloridria,
ipercalciemia, l’iperglicemia e rossori con rash.
TRIADE DIAGNOSTICA:
diarrea secretoria, alti livelli di VIP e tumore pancreatico.

diagnosi differenziale
abuso di lassativo,
diarrea batterica o parassitaria,
sindrome da carcinoide
Sindrome di Zolliger Ellison
• notevoli dimensioni quando si manifesta clinicamente
• TC (torace se necessario)
•RM
• arteriografia.

terapia
Medica: octreotide per controllare la perdita di liquidi.
Chirurgica:
pancreasectomia distale
pancreasectomia parziale e resezione metastasi epatiche

Glucagonoma
descritta nel 1942 da dermatologi
molto rara
Sindrome caratterizzata da
Eritema (eritema necrolitico migrante)
diabete mellito,
anemia,
Perdita di peso
elevati livelli di glucagone circolante.

Diagnosi
Esame obiettivo
livelli di glucagone
TC
RM
Preparazione all’ intervento:
aminoacidi, insieme a octreotide per la riduzione del
sintomo.
Eparina preoperatoria.

trattamento
escissione chirurgica del tumore (solitamente nel corpo
o nella coda del pancreas)
approccio aggressivo per la rimozione del tumore
primario e metastatico viene applicato.
tasso di guarigione del 30%
Chemioterapia deludente per la malattia metastatica.
Una riduzione dei sintomi può essere ottenuta con
l’octreotide.

Somatostatinoma
Estremamente raro
sindrome completa (steatorrea, diabete mellito, ipocloridria e calcolosi)
Raramente ittero ostruttivo
A volte associati con neurofibromatosi.
diagnosi/localizzazione:
TC, MRI, arteriografia e SRS
Trattamento
chirurgico. (70-90% maligni).
> parte nella coda del pancreas ed è indicata la pancreasectomia caudale.
Se metastasi epatiche debulking tessuti tumorali metastatici
Se voluminoso (testa):resezione di Whipple
Piccoli tumori duodenali: escissione locale.
Associare colecistectomia