Le nuove linee guida nel Dolore Toracico e nelle SCA ... - Anmco
Le nuove linee guida nel Dolore Toracico e nelle SCA ... - Anmco
Le nuove linee guida nel Dolore Toracico e nelle SCA ... - Anmco
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Le</strong> <strong>nuove</strong> <strong>linee</strong> <strong>guida</strong> <strong>nel</strong> <strong>Dolore</strong><br />
<strong>Toracico</strong> e <strong>nel</strong>le <strong>SCA</strong>: cosa c’è di nuovo<br />
<strong>nel</strong>la Terapia Medica ed Invasiva<br />
Evento Formativo ANMCO<br />
“Dal <strong>Dolore</strong> <strong>Toracico</strong> alle Sindromi Coronariche Acute”<br />
Roma, 9 Aprile 2008<br />
Gianni Casella<br />
U.O. di Cardiologia<br />
Ospedale Maggiore<br />
Bologna
Sindromi coronariche acute NSTE<br />
Trattamento e Strategia Invasiva<br />
16-20%<br />
1988<br />
ASA<br />
1992<br />
ASA + Epar<br />
1998<br />
ASA + Epar<br />
+ 2b/3a<br />
>2000<br />
??<br />
Eventi<br />
12-15%<br />
8-12%<br />
7-10%<br />
< 5%<br />
Approccio Invasivo<br />
Wait, See & Hope Delayed Early Invasive
Linee Guida ESC <strong>nel</strong>lo NSTEMI<br />
Indicazioni al trattamento 2002<br />
Approccio invasivo precoce <strong>nel</strong> medio-alto rischio<br />
Coronarografia > BPAC<br />
Triplice terapia antipiastrinica<br />
Aspirina<br />
Clopidogrel (pre o post angiografia)<br />
Inibitori 2b/3a (up-stream > down-stream)<br />
UFH = LMWH
Eur Heart J, June 14, 2007
Quali novità per gli Anticoagulanti?<br />
1 – Trattamento farmacologico<br />
- Maggior efficacia a parità di sicurezza dell’enoxaparina rispetto<br />
all’UFH (metanalisi Petersen)<br />
- Fondaparinux non inferiore ad enoxaparina <strong>nel</strong>l’Oasis-5<br />
- Fondaparinux riduce i sanguinamenti del ~ 50% <strong>nel</strong>l’Oasis-5<br />
- La riduzione dei sanguinamenti migliora la prognosi<br />
2 – Anticoagulanti durante PCI<br />
- Enoxaparina non è superiore a UFH <strong>nel</strong> Synergy<br />
- Bivalirudina superiore a UFH/LMWH + GPIIbIIIa inibitori<br />
<strong>nel</strong>l’ACUITY<br />
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS
Efficacia e complicanze emorragiche tra i pazienti randomizzati ad<br />
Enox o UFH con NSTE-<strong>SCA</strong><br />
Mortalità o IMA a 30 giorni<br />
Eventi, No./Totale (%)<br />
Trial<br />
Enoxaparina<br />
UHF<br />
OR (95% CI)<br />
Favorisce<br />
Enoxaparina<br />
Favorisce<br />
UFH<br />
ESSENCE<br />
94/1607 (5.8)<br />
118/1564 (7.5)<br />
0.76 (0.58-1.01)<br />
TIMI 11B<br />
145/1953 (7.4)<br />
163/1957 (8.6)<br />
0.88 (0.70-1.11)<br />
ACUTE II<br />
25/315 (7.9)<br />
17/210 (8.1)<br />
0.97 (0.51-1.83)<br />
INTERACT<br />
19/380 (5.0)<br />
33/366 (9.0)<br />
0.54 (0.30-0.96)<br />
A to Z<br />
137/1852 (7.4)<br />
139/1768 (7.9)<br />
0.94 (0.73-1.20)<br />
SYNERGY<br />
696/4992 (14.0)<br />
722/4982 (14.5)<br />
0.96 (0.86-1.07)<br />
Totale<br />
1116/11099 (10.1)<br />
1192/10847 (11.0)<br />
0.91 (0.83-0.99)<br />
Petersen. JAMA 2004;292:89–96<br />
0.2 0.5 1 2<br />
OR (95% CI)<br />
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS
OASIS 5 Trial<br />
Morte, IMA o ischemia refrattaria dopo 9 giorni<br />
0.06<br />
0.05<br />
Fondaparinux<br />
Enoxaparina<br />
Rischio Cumulativo<br />
0.04<br />
0.03<br />
0.02<br />
0.01<br />
Hazard ratio, 1.01 (95% CI, 0.90 - 1.13)<br />
0.00<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9<br />
Giorni<br />
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 7/103
Rischio Cumulativo<br />
0.04<br />
0.03<br />
0.02<br />
0.01<br />
0.00<br />
OASIS 5 Trial<br />
Sanguinamenti maggiori dopo 9 giorni<br />
Fondaparinux<br />
Enoxaparina<br />
Hazard ratio, 0.52 (95% CI, 0.44 - 0.61)<br />
P
Rischio cumulativo<br />
Relazione tra Sanguinamenti e Mortalità<br />
0,04<br />
0,03<br />
0,02<br />
HR 0.83<br />
95% CI 0.71-0.97<br />
P = 0.022<br />
<strong>nel</strong>l’OASIS-5<br />
Mortalità a 30 giorni<br />
Enoxaparina<br />
Fondaparinux<br />
0,01<br />
0<br />
NEJM 2006;354:1464<br />
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27<br />
Giorni<br />
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 9/103<br />
30
Relazione tra Sanguinamenti e Mortalità<br />
<strong>nel</strong>l’OASIS-5<br />
Mortalità a 30/180 giorni nei pazienti con Sanguinamenti Maggiori<br />
0,2<br />
Rischio Cumulativo<br />
0,15<br />
0,1<br />
0,05<br />
Sanguinamenti maggiori a 9 giorni<br />
No Sanguinamenti maggiori a 9 giorni<br />
0<br />
NEJM 2006;354:1464<br />
0 30 60 90 120 150 180<br />
Giorni<br />
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 10/103
Emerge un nuovo concetto<br />
1. Il sanguinamento determina un alto rischio di morte,<br />
IMA e stroke<br />
2. La frequenza dei sanguinamenti maggiori è pari a<br />
quella della mortalità <strong>nel</strong>la fase acuta del NSTEMI<br />
3. La prevenzione dei sanguinamenti è di importanza pari<br />
alla prevenzione degli eventi ischemici e determina una<br />
significativa riduzione della mortalità, dell’IMA e dello<br />
stroke<br />
4. La stratificazione del rischio emorragico dovrebbe<br />
essere parte del processo decisionale.<br />
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 11/103
Acuity – Obiettivi Primari<br />
UFH/Enoxaparina + GPI vs. sola Bivalirudina<br />
Primary<br />
endpoint<br />
Risk Ratio ± 95% CI<br />
Bival<br />
sola<br />
UFH/Enox<br />
+ IIb/IIIa<br />
RR (95% CI)<br />
P value<br />
(non inferior)<br />
(superior)<br />
0<br />
Beneficio<br />
Clinico netto<br />
Ischemico<br />
composito<br />
Sanguinamenti<br />
maggiori<br />
Upper boundary non-inferiority<br />
10.1 %<br />
7.8 %<br />
3.0 %<br />
11.7 %<br />
7.3 %<br />
5.7 %<br />
0.86 (0.77-0.97)<br />
1.08 (0.93-1.24)<br />
0.53 (0.43-0.65)<br />
< 0.001<br />
0.015<br />
0.02<br />
0.32<br />
< 0.001<br />
< 0.001<br />
0<br />
Bivalirudina<br />
1<br />
UFH/Enox +<br />
2<br />
Sola meglio IIb/IIIa meglio<br />
NEJM 2006;355:2203<br />
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 12/103
Raccomandazioni per gli Anticoagulanti<br />
• Gli Anticoagulanti sono raccomandati per tutti i pazienti<br />
in aggiunta agli antiaggreganti (I-A)<br />
• La terapia anticoagulante dovrebbe essere scelta tenendo<br />
conto del rischio ischemico ed emorragico (I-B)<br />
• Sono disponibili diversi anticoagulanti, in particolare<br />
UFH, LMWH, fondaparinux, bivalirudina. La scelta<br />
dipende dalla strategia terapeutica iniziale (invasiva<br />
urgente, invasiva precoce o conservativa) (I-B)<br />
• Nel caso sia scelta una strategia invasiva urgente UFH (I-<br />
C), o enoxaparina (IIa-B) o bivalirudina (I-B)<br />
dovrebbero essere immediatamente iniziate.<br />
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS
Raccomandazioni per gli Anticoagulanti<br />
• In casi non urgenti, , in attesa di decidere tra una strategia<br />
invasiva precoce o conservativa:<br />
– Il Fondaparinux è raccomandato per il suo profilo di<br />
sicurezza ed efficacia più favorevole rispetto agli altri<br />
farmaci (I-A).<br />
– L’Enoxaparina, visto il suo profilo di sicurezza ed<br />
efficacia meno favorevole del fondaparinux, dovrebbe<br />
essere utilizzata solo quando il rischio emorragico è<br />
basso (IIa-B)<br />
– L’efficacia e la sicurezza di LMWH diverse dall’enoxaparina o dell’UFH<br />
rispetto al fondaparinux non sono note; questi anticoagulanti non<br />
possono essere preferiti al fondaparinux (IIa-B)<br />
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS
Trattamento Antiaggregante<br />
Terapia Farmacologica<br />
• Dose carico di Clopidogrel 600mg vs 300mg: punto da<br />
chiarire<br />
• Nuovi tienopiridinici (TRITON, PLATO: studi in corso)<br />
• Inibitori IIb/IIIa<br />
– Pretrattamento o differito (in sala)<br />
– ACUITY Timing – Risultati controversi<br />
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS
Primary Endpoint<br />
CV Death,MI,Stroke<br />
15<br />
Primary Endpoint (%)<br />
10<br />
5<br />
HR 0.77<br />
P=0.0001<br />
HR 0.80<br />
P=0.0003<br />
Clopidogrel<br />
Prasugrel<br />
12.1<br />
(781)<br />
9.9<br />
(643)<br />
HR 0.81<br />
(0.73-0.90)<br />
P=0.0004<br />
NNT= 46<br />
0<br />
ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%)<br />
0 30 60 90 180 270 360 450<br />
Days
Antiplatelet Therapy in ACS<br />
ASA<br />
- 22%<br />
ASA +<br />
Clopidogrel ASA +<br />
Prasugrel<br />
- 20%<br />
- 19%<br />
Reduction<br />
in<br />
Ischemic<br />
Events<br />
+ 60% + 38% + 32%<br />
P lacebo A P TC C U R E TR ITON -TIMI 38<br />
Single<br />
Dual<br />
Higher<br />
Antiplatelet Rx Antiplatelet Rx IPA<br />
Increase<br />
in<br />
Major<br />
Bleeds
Studio ISAR REACT-2<br />
Analisi dell’Obiettivo Primario<br />
Morte, IMA e TVR a 30 giorni<br />
Kastrati, A. et al. JAMA 2006; 295: 34-38
Studio ISAR REACT-2<br />
Effetto nei diversi sottogruppi<br />
Obiettivo Primario (morte, IMA e TVR) a 30 giorni<br />
Kastrati, A. et al. JAMA 2006; 295: 34-38
Strategia Invasiva vs Conservativa<br />
1. Nuovi risultati derivati dal follow-up a lungo<br />
termine del RITA-3, FRISC-2 e dalla metanalisi<br />
di Mehta mostrano una significativa riduzione<br />
della mortalità e della mortalità + IMA a<br />
distanza<br />
2. Elevato rischio precoce evidente <strong>nel</strong>lo studio<br />
ICTUS (eccesso di mortalità & IMA osservato<br />
<strong>nel</strong> 1° mese dopo la rivascolarizzazione <strong>nel</strong><br />
gruppo invasivo immediato)<br />
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 20/103
Trattamento invasivo del NSTEMI<br />
Metanalisi dei sottogruppi<br />
7 trials, N = 9212<br />
Trial Routine (%) Selective (%)<br />
Odds ratio<br />
Morte o IMA al follow-up<br />
Favorisce<br />
routine<br />
invasivo<br />
Favorisce<br />
selettivo<br />
invasivo<br />
P<br />
Pre 1999* 19.3 19.6 0.99<br />
Dopo 1999 † 9.4 12.4<br />
0.73<br />
0.92<br />
Strategie Invasiva vs Conservativa<br />
Morte, IMA, Riospedalizzazioni per <strong>SCA</strong><br />
25<br />
Percentuale Cumulativa<br />
20<br />
15<br />
10<br />
RITA-3<br />
Conservativa 20.0 %<br />
Invasiva 16.6 %<br />
5<br />
0<br />
Odds Ratio 0.78<br />
95% CI 0.61-0.99<br />
P = 0.044<br />
0 1 2 3 4<br />
5<br />
Follow-up (anni)<br />
Lancet 2005;366:914<br />
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 22/103
Strategie Invasiva vs Conservativa<br />
Morte, IMA, Riospedalizzazioni per <strong>SCA</strong><br />
30<br />
ICTUS<br />
Percentuale<br />
20<br />
Invasiva Precoce<br />
Invasiva Selettiva<br />
22.7<br />
21.2<br />
10<br />
RR 1.07<br />
95% CI 0.87-1.33<br />
P = 0.33<br />
0<br />
100 200 300 400<br />
Tempo (giorni)<br />
Lancet 2007;369:827<br />
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 23/103
Il corretto momento per l’Interventistica<br />
1. Pochi studi hanno dimostrato una superiorità di una<br />
strategia invasiva estremamente precoce rispetto ad una<br />
differita.<br />
ISAR-COOL (piccole dimensioni)<br />
2. Molti studi, registri e metanalisi hanno dimostrato un<br />
eccesso di rischio con una strategia invasiva precoce<br />
rispetto alla differita<br />
Studio ICTUS<br />
Metanalisi Mehta<br />
Registri GRACE & CRUSADE<br />
3. Il corretto momento dell’interventistica deve essere<br />
selezionato in base alla stratificazione di rischio<br />
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 24/103
Studio ISAR-COOL<br />
Very Early vs. Cooling-off<br />
410 pazienti con <strong>SCA</strong> e Troponina o<br />
ST avviati a PCI<br />
“Cooling-off”<br />
ASA, Clopidogrel,<br />
Tirofiban, Eparina<br />
(n=207)<br />
Early Intervention<br />
ASA, Clopidogrel,<br />
Tirofiban, Eparina<br />
(n=203)<br />
Ritardo <strong>nel</strong>la Rivascolarizzazione<br />
(~ 86 ore)<br />
No ritardi Rivascolarizzazione<br />
(~ 2.4 ore)<br />
Obiettivo primario: Morte o IMA a 30 giorni<br />
Neumann F-J, et al. JAMA 2003;290:1593-1599
Studio ISAR-COOL<br />
Risultati<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
P = 0.04 P = 0.23<br />
11.6<br />
5.9<br />
Morte &<br />
IMA<br />
0<br />
1.5<br />
Morte<br />
P = 0.12<br />
10.1<br />
5.9<br />
IMA<br />
Non fatale<br />
P = 0.56<br />
3.4<br />
2.0<br />
IMA Q<br />
Non fatale<br />
Cooling-off<br />
Early<br />
intervention<br />
Neumann F-J, et al. JAMA 2003;290:1593-1599
Incidenza cumulativa di morte & IMA prima della<br />
coronarografia <strong>nel</strong>l’ISAR-COOL<br />
Neumann F-J, et al. Eur Heart J Suppl 2007 9: A4-10A
Raccomandazioni per la Valutazione<br />
Invasiva e la Rivascolarizzazione<br />
• Una coronarografia urgente è raccomandata per i<br />
pazienti con angina refrattaria o recidivante con<br />
alterazioni dinamiche del tratto ST, scompenso, aritmie<br />
ventricolari maggiori o instabilità emodinamica (I - C).<br />
• E’ raccomandata una coronarografia precoce (< 72 ore)<br />
seguita dalla rivascolarizzazione (PCI o BPAC) nei<br />
pazienti a rischio medio – alto (I - A).<br />
• Una valutazione invasiva di routine nei pazienti non a<br />
rischio medio – alto non è indicata (III-C). In questi casi<br />
è invece raccomandabile una valutazione non invasiva<br />
dell’ischemia inducibile (I - C).<br />
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS
Strategia Gestionale<br />
Validazione<br />
• Risposta al trattamento antianginoso<br />
• Marcatori biochimici di routine, incluse troponine (all’ingresso e dopo 6 - 12 ore),<br />
possibili altri marcatori (es. D-dimero, BNP/ NT-proBNP)<br />
• Ripetere valutazione ST o monitorare<br />
• Valutazione Score di Rischio<br />
• Valutazione rischio Emorragico<br />
• Esclusione diagnosi differenziali: ecocardiogramma, TAC, RM, scintigrafia.<br />
Urgente < 120 min<br />
<br />
<br />
<br />
Angina persistente<br />
con/senza alterazioni<br />
ST (≥ 2 mm) o onde T<br />
negative profonde<br />
nonostante la terapia<br />
antianginosa<br />
Scompenso o instabilità<br />
emodinamica<br />
TV / FV<br />
Precoce < 72 ore<br />
Troponina elevata<br />
Alterazioni dinamiche ST o T<br />
Diabete<br />
IRC (GFR
Strategia invasiva urgente (
Strategia invasiva urgente (
Strategia invasiva urgente (
Strategia Gestionale<br />
Validazione<br />
Risposta al trattamento antianginoso<br />
Marcatori biochimici di routine, incluse troponine (all’ingresso e dopo 6 - 12 ore), possibili<br />
altri marcatori (es. D-dimero, BNP/ NT-proBNP)<br />
Ripetere valutazione ST o monitorare<br />
Valutazione Score di Rischio<br />
Valutazione rischio Emorragico<br />
Esclusione diagnosi differenziali: ecocardiogramma, TAC, RM, scintigrafia.<br />
Urgente < 120 min<br />
<br />
<br />
<br />
Angina persistente con/senza<br />
alterazioni ST (≥ 2 mm) o<br />
onde T negative profonde<br />
nonostante la terapia<br />
antianginosa<br />
Scompenso o instabilità<br />
emodinamica<br />
TV / FV<br />
Precoce < 72 ore<br />
Troponina elevata<br />
Alterazioni dinamiche ST o T<br />
Diabete<br />
IRC (GFR
NSTEMI<br />
Rapporto Procedure ed Eventi<br />
12 %<br />
BPAC/PCI<br />
Morte & IMA<br />
Solo PCI<br />
Solo Coro<br />
PCI<br />
Coro<br />
Non-Invas.<br />
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48<br />
Pavesi PC, et al. Ital Heart J 2003; 4: 733-744<br />
Giorni
Studio SINERGY<br />
Eventi & momento esecuzione coronarografia<br />
Morte & IMA aggiustate a 30 giorni e intervallo di tempo tra<br />
ingresso in ospedale ed esecuzione della coronarografia<br />
Tricoci, P. et al. Circulation 2007;116:2669-2677
Studio SINERGY<br />
Eventi & momento esecuzione coronarografia<br />
OR aggiustati per Morte & IMA a 30 giorni in base all’intervallo di<br />
tempo tra ingresso in ospedale ed esecuzione della coronarografia<br />
Tricoci, P. et al. Circulation 2007;116:2669-2677
<strong>Le</strong> <strong>nuove</strong> indicazioni delle Linee Guida<br />
Conclusioni<br />
La terapia antitrombotica è efficace <strong>nel</strong> NSTEMI<br />
attenzione al rischio emorragico<br />
concetto beneficio clinico netto<br />
La rivascolarizzazione precoce migliora la prognosi del<br />
NSTEMI<br />
scelta della strategia e dei tempi su stratificazione di<br />
rischio<br />
sottogruppo di pazienti ad altissimo rischio con percorso<br />
simile a STEMI
Change language