Manuale di qualità ANDI ISPESL
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Spett.le<br />
Servizio <strong>di</strong> Ra<strong>di</strong>ologia<br />
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Stim.mo Dott.<br />
Me<strong>di</strong>co Curante<br />
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Oggetto: richiesta <strong>di</strong> esame ra<strong>di</strong>ografico.<br />
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Nome __________________ Cognome ___________________ Età _____________<br />
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Obiettivo dell’indagine __________________________________________________<br />
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Tipo <strong>di</strong> esame richiesto<br />
ra<strong>di</strong>ografia endorale _______________________________________________<br />
ra<strong>di</strong>ografia panoramica _____________________________________________<br />
telera<strong>di</strong>ografia ____________________________________________________<br />
tomografia _______________________________________________________<br />
Dichiarazione.<br />
Il prescrivente sottoscritto <strong>di</strong>chiara <strong>di</strong>:<br />
- avere applicato tutti i criteri <strong>di</strong> giustificazione in<strong>di</strong>cati dall’art. 3, D.Lgs. 187/2000 e <strong>di</strong> non<br />
essere in possesso <strong>di</strong> altra documentazione ra<strong>di</strong>ografica pertinente.<br />
____________________ , _____________<br />
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