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i determinanti posti in serie (un quarto), ove anche l’eliminazione di un solo determinante può
essere in grado di azzerare la probabilità d’incidente. Si è trattato per gli analisti dei casi di un
esercizio di riflessione innovativo che ha comportato un approccio diverso allo studio degli
infortuni sul lavoro.
Riflettere non solo su che cosa effettivamente ha provocato un incidente e su quali sono
le ragioni a sostegno delle opzioni che in proposito si fanno e, ancor più, sui legami eventualmente
presenti tra i fattori riconosciuti all’origine di un incidente è infatti un impegno che
richiede e che a sua volta favorisce una elevata qualificazione professionale.
Il Fattore umano e la responsabilità dell’infortunato. L’analisi dei determinanti (fattori di
rischio) chiamati in causa nella genesi degli infortuni ci permette di aprire una finestra sul fattore
di rischio “attività dell’infortunato”, chiamato in causa in oltre un terzo degli infortuni sia
mortali che gravi. Questo dato è in linea con quelli di letteratura e con l’opinione di molti esperti,
tuttavia richiede alcune non secondarie precisazioni: se l’attività dell’infortunato (e lo stesso
vale per l’attività di terzi) viene riconosciuta come determinante d’incidente ciò non significa
identificare automaticamente una responsabilità dell’infortunato, né sul piano giuridico né
su quello extragiuridico. Un comportamento errato dell’infortunato può infatti discendere da
fattori sui quali l’infortunato stesso ha ben poca possibilità d’influenza: inadeguata formazione,
cattiva organizzazione, ritmi di lavoro troppo elevati, ecc. Fattori questi ultimi su cui è sicuramente
possibile intervenire in chiave di prevenzione.
Non vanno in proposito dimenticate, come dato d’indubbio interesse emerso per una
quota assai significativa di infortuni, alcune “caratteristiche” dell’infortunato già ricordate
sopra, che certamente hanno un peso negli eventi accaduti: si citano esemplificativamente,
ma non casualmente, la provenienza dall’estero - in particolare la “categoria” di lavoratore
extracomunitario - e l’età, con il dato ripetutamente riscontrato di infortuni in fasce d’età alle
soglie o (anche in misura notevole) al di là delle soglie del pensionamento.
Se andiamo ad analizzare la frequenza dei problemi di sicurezza per ciascun tipo di determinante
ed in particolare per l’attività dell’infortunato troviamo al primo posto l’errore di procedura.
Quanto ad utensili, macchine e impianti i problemi di assetto sono nettamente più frequenti
(59.5% nei casi mortali, 74.9% in quelli gravi) rispetto a quelli di funzionamento.
Questo risultato ben si accorda con la preponderanza degli stati rispetto ai processi segnalato
nel commento alle tabelle 3.3.13 e 3.3.14 e conferma gli elevati livelli di prevedibilità e dunque
di prevenibilità degli infortuni esaminati. Andando più nel particolare, il problema di assetto
è costituito in oltre il 75% dei casi, sia mortali sia gravi, da assenza, inadeguatezza strutturale,
rimozione o manomissione delle protezioni.
Per i materiali tre sono i problemi evidenziati che emergono su ogni altro: nell’ordine, quelli
legati alle loro caratteristiche strutturali, alla loro movimentazione, al loro stoccaggio.
Un’altra fonte di informazioni utili per la prevenzione deriva nel modello “Sbagliando s’impara”
dall’analisi della frequenza in cui ciascun determinante assume la caratteristica di
“stato” o di “processo”. Le attività dell’infortunato e quelle di terzi risultano essere in netta
prevalenza dei processi, come peraltro è lecito attendersi vista la definizione di questi due tipi
di determinanti.
Per gli altri quattro tipi di determinanti, invece, si ha sempre una maggior frequenza di stati,
sia nei casi mortali sia in quelli gravi, e quasi sempre in misura piuttosto netta. Questo risultato
è di grande rilievo per la valutazione della prevedibilità e quindi prevenibilità degli infortuni,
in quanto gli stati, per definizione, sono riconoscibili prima che l’infortunio avvenga e del
tutto indipendentemente da esso. Tutto questo rimanda alla organizzazione aziendale della
sicurezza, alla valutazione del rischio che rappresenta la madre di tutte le azioni di prevenzione
in azienda, alla quotidiana attività di vigilanza che la legge, oltre che le regole di ogni buona
organizzazione, attribuiscono a dirigenti, preposti ed agli stessi lavoratori, in misura differenziata
a seconda delle rispettive funzioni e responsabilità.
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