36 Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà variazioni art 18.pdf

Codice modulo 004755
Alla
PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO
Servizio Motorizzazione Civile
Lung’Adige S.Nicolò,14
38122 TRENTO
Fax 0461/492047
Pec: motorizzazione.civile@pec.provincia.tn.it
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Ai sensi dell’art. 18 della Legge 298/74 e art. 47 del Dpr 445/2000)
Il sottoscritto / La sottoscritta
cognome __________________________________ nome _________________________________
nato a ____________________________________________________________ il ___/___/_____
residente a __________________________ indirizzo ________________________ n. civico _____
codice fiscale tel. n.______________________indirizzo
di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) _______________________ fax _________
(se la domanda è presentata da una persona giuridica)
nella sua qualità di:
titolare dell’impresa individuale
legale rappresentante della società
_______________________________________________________________________________
(indicare la corretta denominazione e ragione sociale)
con sede _______________________________________________________________________
codice fiscale / partita IVA__________________________________indirizzo di
posta
elettronica/posta elettronica certificata (PEC) _________________________iscritta all’Albo
autotrasportatori di questa provincia al n. TN/205_______________;
Ai sensi dell’ art. 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del d.P.R. 28
dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento
eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato
emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 d.P.R. 28 dicembre
2000, n. 445)
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9 comma 4, della L.P. 23/1992 e approvato con determinazione del Servizio Motorizzazione Civile n. 293 del
05/06/2013

DICHIARA
□ di aver trasferito la propria residenza anagrafica in _____________________________________
__________________________________________________________________________
□ di aver trasferito la sede dell’impresa in _____________________________________________
__________________________________________________________________________
□ che la suindicata impresa ha modificato la propria ragione sociale/forma giuridica in _________
__________________________________________________________________________
□ che è variata la composizione societaria/amministrazione come risulta dall’allegato atto
notarile/verbale di assemblea (da produrre in fotocopia)
□ (Altro)
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Il /la sottoscritto/a è consapevole, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n. 196/2003 che i dati forniti verranno trattati, con
supporto cartaceo/informatico, esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale la documentazione è stata
presentata, che il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura d’interesse. Il/la sottoscritto/a è
altresì a conoscenza dei diritti riconosciuti dall’art. 7 del D.Lgs 196/2003 in relazione al trattamento dei dati personali, e
che il titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento e che il responsabile del trattamento è il Dirigente del
Servizio Motorizzazione Civile.
Luogo e data
……………………….
FIRMA DELL’INTERESSATO
…………………………………
Ai sensi dell'articolo 38 del d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente dichiarazione è stata:
sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto
________________________________________________________________________
(indicare in stampatello il nome del dipendente)
sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9 comma 4, della L.P. 23/1992 e approvato con determinazione del Servizio Motorizzazione Civile n. 293 del
05/06/2013