Dermatologia DP - Salute per tutti
Dermatologia DP - Salute per tutti
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Vol. 1, 1, 2010<br />
Official Journal<br />
of the International Hair<br />
Research Foundation<br />
The melanocyte subpopulations<br />
of the human skin and hair follicle<br />
Desmond J. Tobin<br />
Protected by an extraordinary privilege<br />
Fabio Rinaldi, Piero Rosati,<br />
Elisabetta Sorbellini<br />
The hair cycle: Why is hair growth cyclical?<br />
Andrea Marliani<br />
Possible cell mechanisms of action of minoxidil<br />
Elisabetta Sorbellini, Eduardo Reyes<br />
Eye-brow and eye-lashes transplant<br />
Marco Toscani, Cristiano Monaca,<br />
Maria Ida Rizzo, Nicolò Scuderi<br />
Periodico quadrimestrale - Spedizione in abbonamento postale 45% - art. 2 comma 20/B legge 662/96 - Milano<br />
In caso di mancata consegna restituire al mittente che si impegna a pagare la relativa tassa.<br />
A clinical case of folliculitis decalvans<br />
Antonio Torti, Raffaele Gianotti<br />
Scalp seborrheic dermatitis: An overview<br />
Mauro Barbareschi, Alessandra Ferla Lodigiani<br />
Photo evaluation:<br />
A useful instrument to investigate hair loss<br />
Gaetano Agostinacchio<br />
ISHRS Amsterdam 2009<br />
Daniele Campo
Vol. 1, 1, 2010<br />
Editoriale<br />
Fabio Rinaldi 1 , Paolo Piazza 2<br />
1 Presidente International Hair Research Foundation<br />
2<br />
Vice-Presidente International Hair Research Foundation<br />
A cosa può servire un nuovo giornale scientifico, considerando che sono già molto<br />
numerosi, e che molti di questi hanno un livello altissimo? Ce lo siamo chiesti <strong>per</strong><br />
tre anni durante le riunioni del direttivo della International Hair Research<br />
Foundation, e <strong>per</strong> tutto questo tempo la risposta era la stessa: forse una nuova rivista non serve, in questo<br />
momento.<br />
Poi, <strong>per</strong>ò, man mano che l’attività della Fondazione cresceva, che gli incontri con le tante figure professionali<br />
<strong>per</strong>mettevano scambi di informazione interessanti, abbiamo capito che una rivista scientifica specifica <strong>per</strong><br />
la tricologia poteva essere utile <strong>per</strong> cercare di riunire in un unico ambito il maggior numero di novità e di<br />
approfondimenti su un argomento così vasto, e <strong>per</strong>lopiù distribuito in modo non omogeneo su numerose riviste<br />
di vari settori (medico, dermatologico, cosmetologico, biologico, e tanti altri).<br />
Da queste considerazioni è nata Human Trichology, organo di informazione scientifica della International<br />
Hair Research Foundation.<br />
Human Trichology è un giornale che affronterà il campo tricologico sotto <strong>tutti</strong> i punti di vista, <strong>per</strong> poter riunire<br />
le diverse conoscenze scientifiche che interessano i peli e i capelli del corpo umano. Abbiamo intenzione<br />
di realizzare un giornale scientifico molto rigoroso, che si avvalga non solo della collaborazione dei ricercatori<br />
e degli es<strong>per</strong>ti più autorevoli di tutte le discipline interessate in campo internazionale, ma anche di es<strong>per</strong>ienze<br />
e conoscenze di qualunque professionista scientifico del settore si occupi quotidianamente del problema.<br />
Il Comitato Editoriale si è posto delle regole molto rigide <strong>per</strong> la scelta degli articoli e degli argomenti, e pensiamo<br />
di riuscire a rispettarle <strong>per</strong> poter garantire un prodotto di qualità e attendibilità scientifica , ma che<br />
allo stesso tempo possa servire in modo pratico <strong>per</strong> utilizzare le varie informazioni nell’attività professionale<br />
di ogni lettore. Ma cosa ci siamo messi in testa, di diventare come Nature?<br />
Un esempio: in questo numero compare una review sul privilegio immunologico di cui godono i capelli nel<br />
corpo umano. Argomento complesso e estremamente affascinante spesso di competenza di una èlite di ricercatori<br />
di biologia tricologica, quasi fosse un discorso totalmente inutile nella pratica medica. L’articolo si vuole<br />
considerare i meccanismi del privilegio immunologico dei capelli, cercando anche di identificare gli aspetti pratici<br />
del problema.<br />
Questo vuole essere lo scopo di Human Trichology.<br />
Contiamo di riuscirci, con la collaborazione di <strong>tutti</strong> gli specialisti del settore che vorranno aiutarci a realizzare<br />
questo lavoro.<br />
Il pianeta capelli inteso come tutto ciò che riguarda la diagnosi e la terapia del defluvium è ormai divenuto<br />
una galassia. Le nuove conoscenze soprattutto in campo immuno-biologico aprono vasti orizzonti che hanno<br />
un risvolto terapeutico: qualsiasi novità segnalata magari in un congresso, rimbalza immediatamente dai<br />
mass media al grosso pubblico. Questo può generare confusione nell’utente che del resto spesso è fuorviato da<br />
messaggi pubblicitari ingannevoli che complicano il rapporto medico/paziente.<br />
Ben venga quindi una rivista che in modo rigorosamente scientifico, concentrando e confrontando le varie<br />
es<strong>per</strong>ienze dia al medico che si occupa di tricologia informazioni e conoscenze utili <strong>per</strong> l’indirizzo terapeutico<br />
del paziente.<br />
I
Vol. 1, 1, 2010<br />
Human Trichology<br />
Official Journal of the International<br />
Hair Research Foundation<br />
Editor<br />
Fabio Rinaldi (Italy)<br />
Editor in Chief<br />
Mauro Barbareschi (Italy)<br />
Co-Editors<br />
Francisco Jimènez Acosta (Spain)<br />
Gaetano Agostinacchio (Italy)<br />
Paola Bezzola (Italy)<br />
Daniele Campo (Italy)<br />
Vincenzo Gambino (Italy)<br />
Marcella Guarrera (Italy)<br />
Andrea Marliani (Italy)<br />
Paolo Piazza (Italy)<br />
Piero Rosati (Italy)<br />
Elisabetta Sorbellini (Italy)<br />
Piero Tesauro (Italy)<br />
Desmond Tobin (United Kingdom)<br />
Marco Toscani (Italy)<br />
Managing Editor<br />
Antonio Di Maio (Italy)<br />
IHRF Secretary Staff<br />
Alessandra Ferretti (Italy)<br />
Assunta Preite (Italy)<br />
International Hair Research Foundation<br />
Viale Bianca Maria, 19 - 20122 Milano<br />
Tel. +39 02780061<br />
E-mail: segreteria@ihrf.eu<br />
Scripta Manent s.n.c.<br />
Direttore Responsabile Pietro Cazzola<br />
Direttore Generale Armando Mazzù<br />
Direttore Marketing Antonio Di Maio<br />
Consulenza Grafica Piero Merlini<br />
Impaginazione Stefania Cacciaglia<br />
Via Bassini, 41 - 20133 Milano<br />
Tel. 0270608060<br />
Fax 0270606917<br />
E-mail: scriman@tin.it<br />
www.salute<strong>per</strong><strong>tutti</strong>.it<br />
REWIEV ARTICLES<br />
pag. 1<br />
pag. 7<br />
Indice<br />
The melanocyte subpopulations<br />
of the human skin and hair follicle<br />
Desmond J. Tobin<br />
Protetti da un eccezionale privilegio<br />
Fabio Rinaldi, Piero Rosati, Elisabetta Sorbellini<br />
TRICHOLOGICAL BIOLOGY<br />
pag. 15 Il controllo del ciclo del capello ovvero cosa<br />
determina il ciclo?<br />
Andrea Marliani<br />
pag. 21 Possibili meccanismi d’azione cellulare<br />
del minoxidil<br />
Elisabetta Sorbellini, Eduardo Reyes<br />
ORIGINAL ARTICLE<br />
pag. 29 Il trapianto di sopracciglio e ciglia<br />
Marco Toscani, Cristiano Monaca,<br />
Maria Ida Rizzo, Nicolò Scuderi<br />
CASES REPORT<br />
pag. 33 Un ciclista con la parrucca:<br />
un particolare caso di follicolite decalvante<br />
Antonio Torti, Raffaele Gianotti<br />
pag. 35 La dermatite seborroica del cuoio capelluto:<br />
uno sguardo complessivo<br />
Mauro Barbareschi, Alessandra Ferla Lodigiani<br />
TRICHOLOGICAL EVALUATION<br />
pag. 43 Valutazione fotografica: utile strumento<br />
<strong>per</strong> il paziente che <strong>per</strong>de i capelli<br />
Gaetano Agostinacchio<br />
CULTURE<br />
pag. 46 ISHRS Amsterdam 2009: Il Gala Dinner mancato<br />
Daniele Campo<br />
Registrazione Tribunale di Milano n. 42 del 01/02/2010<br />
È vietata la riproduzione totale o parziale, con qualsiasi mezzo, di articoli, illustrazioni e fotografie pubblicati<br />
su Human Trichology senza autorizzazione scritta dell’Editore.<br />
L’Editore non risponde dell’opinione espressa dagli Autori degli articoli.<br />
III
Vol. 1, 1, 2010<br />
REVIEW ARTICLE<br />
Desmond J. Tobin<br />
Centre for Skin Sciences,<br />
School of Life Sciences,<br />
University of Bradford, Bradford,<br />
West Yorkshire, Great Britain<br />
The melanocyte subpopulations<br />
of the human skin and hair follicle<br />
Desmond J. Tobin<br />
The melanocyte subpopulations of the human skin and hair follicle<br />
Comparative Biology of Epidermal and Hair Follicle Melanocytes: The relative independence of the epidermal<br />
– and follicular – melanin units can be appreciated by the co-expression of white hair and black skin in<br />
aging Africans and conversely raven hair in white-skinned Europeans. The presence of immature<br />
melanocytes (melanoblasts) in fully-developed adult anagen hair follicles has been confirmed in situ and in<br />
vitro. Although amelanotic hair follicle melanocytes lack dopa-oxidase activity, low levels of the tyrosinase<br />
protein itself may be detected in some cells, as well as KIT and Bcl-2. The role of these amelanotic<br />
melanocytes in hair pigmentation is unclear, although it has been speculated that these cells represent a pool<br />
of “transient” melanocytes that migrate from precursor melanocyte stores in the up<strong>per</strong> outer root sheath. The<br />
Fate of Hair Follicle Melanocytes during the Hair Growth Cycle: Active pigmentation occurs only during the<br />
hair growth phase (anagen), which in human scalp hair can be very long (up to 8 years or more). This extended<br />
anagen of human scalp hair, together with its mosaic pattern of hair growth, hinders systematic analysis<br />
of melanocyte dynamics during the human hair cycle. The relatively quiescent telogen hair germ contains all<br />
cell precursors needed to reconstitute a fully developed anagen VI hair follicle. Some DCT-positive<br />
melanocytes begin to express TRP1 at this stage, especially melanocytes located close to the forming hair<br />
bulb, while melanocytes residing in the up<strong>per</strong> outer root sheath (site of the presumptive germ cell reservoir)<br />
remain TRP1-negative. By anagen IV, when the hair pigmentary unit becomes fully functional with respect<br />
to melanin synthesis, melanocytes are distributed into discrete locations throughout the hair follicle). Only<br />
melanocytes distributing to the hair follicle melanogenic zone, i.e., the hair bulb matrix above the <strong>DP</strong>, express<br />
TRP1, DCT, tyrosinase, KIT, and also Ki67 in the majority of melanocytes. DCT protein is undetectable in<br />
melanogenic melanocytes of the human scalp anagen hair bulb, though other human hair follicles may show<br />
variable expression. Melanocyte proliferation mainly ceases by anagen VI (full anagen). A long enduring<br />
enigma of both hair follicle and pigment biology concerns the fate of the hair bulb melanocytes when they<br />
become undetectable during catagen. Where do these melanocytes go during catagen and telogen? Our current<br />
view suggests that many of the so-called re-differentiating melanocytes in early anagen correspond to<br />
newly recruited immature melanocytes derived from a melanocyte reservoir and are not re-activated from<br />
pre-existing hair bulb melanocytes that were melanogenically active during the previous anagen phase.<br />
Moreover, these hair follicle melanocyte stem cells appear to have the capacity to enter vacant niches, including<br />
(via migration to) the epidermis. In any event at least a proportion of the highly melanotic (possibly terminally<br />
differentiated melanocytes) hair bulb melanocytes do not survive catagen. Aging of the Follicle<br />
Melanocytes and Hair Graying (Canities): For every decade after 30 years of age the number of pigment-producing<br />
melanocytes in exposed/unexposed epidermis decreases by 10%-20%, accounting for much of the loss<br />
of skin tone with age. It is likely that the antioxidant systems within the hair follicle melanocyte become<br />
impaired with age, leading to uncontrolled damage to the melanocyte itself from its own melanogenesis-related<br />
oxidative stress. Recent work suggests that the follicular-melanin unit of graying hair is associated with<br />
increased melanocyte apoptosis and oxidative stress. A relatively small number of melanocytes (< 100 cells<br />
<strong>per</strong> scalp anagen hair follicle) can, in a single hair growth cycle, produce sufficient melanin to intensely pigment<br />
up to 1.5 m of hair shaft. Beard and body hair is usually affected later.<br />
Key words: Hair follicle, Melanocytes, Hair growth cycle, Hair graying<br />
1
Vol. 1, 1, 2010<br />
rigin of cutaneous melanocytes<br />
O<br />
Melanocytes of both the epidermal melanin unit<br />
and the follicular pigmentary unit derive from melanoblasts<br />
that migrate from the neural crest to the skin. Commitment<br />
and differentiation of cells to the melanocytic lineage in the<br />
neural crest are determined by several factors including,<br />
amongst others, microphthalmia-associated transcription<br />
factor (MITF), SOX10, Pax3, KIT, fibroblast growth factor-<br />
2, and endothelin 3 1 .<br />
Melanoblasts migrate out of the neural crest along stereotypic<br />
routes to enter the dermis of the skin. Melanogenesis<br />
occurs very early during human embryologic development<br />
and melanocytes can be detected in human skin as early<br />
as 7 weeks of gestation 2 with pigment synthesis some<br />
5 months before birth. Some melanoblasts proliferate and<br />
differentiate into melanocytes while residing in the epidermis,<br />
while others and their progeny, so-called transit-amplifying<br />
melanocytes, leave the epidermis to distribute in the<br />
developing hair follicles as dopa (3,4-dihydroxy phenylalanine)<br />
-positive or -negative cells in the hair follicle and<br />
sebaceous gland. More than 90 loci are known to affect hair<br />
color 3 ; mutations in the receptor tyrosine kinase KIT and<br />
its cognate ligand SCF, and endothelin 3 and its receptor<br />
Ednrb are the most informative.<br />
omparative biology of epidermal<br />
C and hair follicle melanocytes<br />
The relative independence of the epidermal – and<br />
follicular – melanin units can be appreciated by the coexpression<br />
of white hair and black skin in aging Africans<br />
and conversely raven hair in white-skinned Europeans.<br />
This is further supported clinically, by the selective/preferential<br />
targeting of epidermal but not follicular melanocytes<br />
in most cases of vitiligo, while follicular melanocytes alone<br />
are damaged by immune-mediated pathology in acute<br />
alopecia areata 4, 5 .<br />
In the fully-developed anagen human scalp, follicle<br />
melanocytes can be detected in distinct anatomic compartments<br />
with region-specific differentiation status. In the<br />
mature hair follicle, melanotic melanocytes positive for<br />
dopa oxidase are readily detectable in the basal layer of the<br />
infundibulum and around the up<strong>per</strong> dermal papilla; moderately<br />
differentiated melanocytes may also be detected in<br />
the basal layer of the sebaceous gland. However, the hair<br />
bulb is the only site of pigment production for the hair<br />
shaft, and contains both highly melanogenic melanocytes<br />
and a minor subpopulation of poorly differentiated me -<br />
lanocytes 6, 7. Melanogenically-active melanocytes are<br />
however restricted to the up<strong>per</strong> hair bulb matrix, just<br />
below the precortical keratinocytes, a location that facilitates<br />
the transfer of melanin to the hair shaft cortex, less so<br />
to the medulla, and very rarely the hair cuticle.<br />
The presence of immature melanocytes (melanoblasts) in<br />
fully-developed adult anagen hair follicles has been confirmed<br />
in situ and in vitro 8, 9 . Dopa-negative amelanotic<br />
melanocytes appear in the mid-to-lower outer root sheath,<br />
but also in the <strong>per</strong>iphery of the bulb and the most proximal<br />
matrix. All the dopa-positive cells, and also some<br />
dopa-negative melanocytes of the mid outer root sheath<br />
contain (pre)melanosomes (i.e., gp100-positive) 8 .<br />
Although amelanotic hair follicle melanocytes lack dopaoxidase<br />
activity, low levels of the tyrosinase protein itself<br />
may be detected in some cells, as well as KIT and Bcl-2.<br />
These melanocytes do not express the melanogenic<br />
enzymes tyrosinase-related protein-1 (TRP1) and TRP2<br />
(dopachrome tautomerase, DCT) 8 .<br />
The role of these amelanotic melanocytes in hair pigmentation<br />
is unclear, although it has been speculated that these<br />
cells represent a pool of “transient” melanocytes that<br />
migrate from precursor melanocyte stores in the up<strong>per</strong><br />
outer root sheath 10 .<br />
This multi-functionality of follicular melanocyte subpopulations<br />
is attested by their complex responses to che mo -<br />
therapy 10, 11 .<br />
Recent immunologic data have shown that the “follicularmelanin<br />
unit” resides in the immune-privileged proximal<br />
anagen hair bulb (c.f. 12 ). Melanocytes of the follicularmelanin<br />
unit are larger, more dendritic, have more extensive<br />
Golgi and rough ER, and produce larger melanosomes<br />
compared to melanocytes in the epidermal-melanin unit<br />
(c.f. 13 ). While melanin produced by the latter degrades<br />
almost completely in the differentiating layers of the epidermis,<br />
eumelanin granules transferred into hair cortical<br />
keratinocytes remain minimally digested; hence, the similarly<br />
pigmented proximal and distal ends of a typical hair<br />
shaft (c.f. 13 ).<br />
By far the most striking difference between the epidermaland<br />
follicular-melanin units, and one with significant<br />
implications for the regulation of hair pigmentation, is the<br />
observation that the activity of the hair bulb melanocyte is<br />
under tight cyclical control and that melanogenesis is coupled<br />
to the hair growth cycle (c.f. 10 ). Epidermal melanogenesis,<br />
by contrast, appears to be continuous 14 , though<br />
this constitutive activity can be stimulated further, e.g.,<br />
after exposure to UV radiation.<br />
2
Vol. 1, 1, 2010<br />
he fate of hair follicle melanocytes<br />
T during the hair growth cycle<br />
Active pigmentation occurs only during the hair<br />
growth phase (anagen), which in human scalp hair can be<br />
very long (up to 8 years or more) 15 . This extended anagen<br />
of human scalp hair, together with its mosaic pattern of hair<br />
growth, hinders systematic analysis of melanocyte dynamics<br />
during the human hair cycle. However, the C57BL/6<br />
mouse strain has proven to be a very useful model for<br />
human hair pigmentation, with is short anagen (15-17d),<br />
synchronous hair growth pattern, restriction of me -<br />
lanogenically active truncal melanocytes to hair follicles,<br />
exclusively eumelanin production, and the similar linkage<br />
of murine melanogenesis with anagen 15 .<br />
The relatively quiescent telogen hair germ contains all cell<br />
precursors needed to reconstitute a fully developed anagen<br />
VI hair follicle. Some melanocytes/melanoblasts from the<br />
telogen secondary germ are immunohistochemically positive<br />
for DCT, and, of these, a subpopulation also expresses<br />
KIT 16 . During the first 1 or 2 days of anagen induction<br />
some cells begin to express tyrosinase mRNA and protein<br />
becomes barely detectable. Some DCT-positive melanocytes<br />
begin to express TRP1 at this stage, especially melanocytes<br />
Figure 1.<br />
Cartoon of pigmented and canities-affected human anagen scalp hair<br />
follicle, showing loss of melanization in the hair bulb and hair shaft with<br />
graying. Some amelanotic melanocytes can be seen in the outer root<br />
sheath (ORS) and in the most proximal and <strong>per</strong>ipheral hair bulb (HB).<br />
SB, sebaceous gland; Epi, epidermis.<br />
located close to the forming hair bulb, while melanocytes<br />
residing in the up<strong>per</strong> outer root sheath (site of the presumptive<br />
germ cell reservoir) remain TRP1-negative. A second<br />
subpopulation, which expresses TRP1 or DCT together<br />
with KIT, begins to show proliferative activity.<br />
Melanocytes in the DNA-synthesis or S phase of the cell<br />
cycle have been reported as early as anagen II and significant<br />
proliferation is clearly apparent in anagen III 17 .<br />
Bulbar melanocytes during the transition from anagen III<br />
to anagen VI increase in number, in dendricity, develop<br />
more Golgi and rough endoplasmic reticulum, increase the<br />
size/number of their melanosomes, and begin to transfer<br />
mature melanosomes to precortical keratinocytes. By anagen<br />
IV, when the hair pigmentary unit becomes fully functional<br />
with respect to melanin synthesis, melanocytes are<br />
distributed into discrete locations throughout the hair follicle).<br />
Melanocytes localized to the murine HF bulge (site<br />
of presumptive reservoir) express only DCT, lacking TRP1,<br />
KIT, and Ki67 immunoreactivities. Melanocytes located in<br />
the elongating outer root sheath express DCT and KIT and<br />
in some cases are also positive for the proliferation marker<br />
Ki67, but express little TRP1 and no tyrosinase 16 . Only<br />
melanocytes distributing to the hair follicle melanogenic<br />
zone, i.e., the hair bulb matrix above the <strong>DP</strong>, express TRP1,<br />
DCT, tyrosinase, KIT, and also Ki67 in the<br />
majority of melanocytes. DCT protein is undetectable<br />
in melanogenic melanocytes of the<br />
human scalp anagen hair bulb 18 , though other<br />
human hair follicles may show variable expression.<br />
Melanocyte proliferation mainly ceases<br />
by anagen VI (full anagen). Both the activity<br />
and concentration of tyrosinase remain constant<br />
during mid to late anagen VI, and<br />
decrease rapidly during the anagen VI to catagen<br />
transition phase, to become undetectable<br />
or very low in catagen 15 . The expression of<br />
other melanogenesis-related proteins follows a<br />
similar pattern.<br />
This physiologic decrease in follicular melanogenesis<br />
may reflect two possible mechanisms<br />
for termination of melanogenesis; namely,<br />
exhaustion of an active signaling system that<br />
stimulates melanogenesis, and/or the production<br />
of inhibitors of melanocyte activity 19 .<br />
Even before catagen-associated structural<br />
changes are apparent in the hair bulb, the earliest<br />
signs of imminent hair follicle regression<br />
include the retraction of melanocyte dendrites<br />
and the attenuation of melanogenesis during<br />
3
Vol. 1, 1, 2010<br />
late anagen VI 9, 10 . Limited keratinocyte proliferation continues<br />
for a while, so the most proximal telogen hair shaft<br />
remains unpigmented – the functional relevance of which<br />
remains enigmatic. One can detect a dramatic and rapid<br />
drop in the levels of active tyrosinase beginning during late<br />
anagen VI itself, while DCT activity exhibits moderate<br />
reductions from mid to late anagen VI and is lowest during<br />
catagen. A long enduring enigma of both hair follicle and<br />
pigment biology concerns the fate of the hair bulb<br />
melanocytes when they become undetectable during catagen.<br />
Where do these melanocytes go during catagen and telogen?<br />
Where do they originate from when follicular melanogenesis<br />
is resumed during the next anagen phase? 9, 10 . Until<br />
very recently, the dominant view was that the hair bulb<br />
melanocyte system is a self-<strong>per</strong>petuating arrangement,<br />
whereby melanocytes involved in the pigmentation of one<br />
hair generation are also involved in the pigmentation of the<br />
next 17 via multiple cycles of de-differentiation followed by<br />
re-differentiation.<br />
The level of plasticity level invoked by the self-<strong>per</strong>petuating<br />
theory would imply a degree of plasticity not seen in most<br />
non-malignant cell systems. Moreover, fully differentiated<br />
bulbar melanocytes would also need to survive/avoid the<br />
extensive apoptosis-driven regression of the hair bulb 20 by<br />
actively suppressing apoptosis.<br />
Our current view suggests that many of the so-called re-differentiating<br />
melanocytes in early anagen correspond to<br />
newly recruited immature melanocytes derived from a<br />
melanocyte reservoir 21, 10 and are not re-activated from<br />
pre-existing hair bulb melanocytes that were melanogenically<br />
active during the previous anagen phase. These<br />
melanocyte “stem” cells are located at the base of the <strong>per</strong>manent<br />
part of the hair follicle and are immature, slow<br />
cycling, self-maintaining and are fully competent to regenerate<br />
progeny at early anagen 21 .<br />
Moreover, these hair follicle melanocyte stem cells appear<br />
to have the capacity to enter vacant niches, including (via<br />
migration to) the epidermis. It is possible, however, that<br />
some “new generation” melanogenically active melanocytes<br />
derive from a population of catagen-surviving melanocytes.<br />
Indeed, low numbers of apparently dendritic melanocytes<br />
can be detectable in the retreating epithelial strand of catagen<br />
hair follicles undergoing active resorption via apoptosis<br />
11 . In any event at least a proportion of the highly melanotic<br />
(possibly terminally differentiated melanocytes) hair<br />
bulb melanocytes do not survive catagen 22 . Deletion of<br />
individual melanotic melanocytes by apoptosis was confirmed<br />
using well-described ultrastructural features and<br />
TUNEL/TRP-1 co-localization.<br />
ging of the follicle melanocytes<br />
A and hair graying (canities)<br />
For every decade after 30 years of age the number<br />
of pigment-producing melanocytes in exposed/unexposed<br />
epidermis decreases by 10%-20% 24 , accounting for much<br />
of the loss of skin tone with age. Nevertheless, epidermal<br />
melanocytes are relatively long-living cells, protected in<br />
part from reactive oxygen species (including those generated<br />
during melanogenesis) by their high expression of antiapoptotic<br />
cell survival factors, e.g., bcl-2. Hair color shows<br />
striking age-related changes, particularly in those of<br />
Eurasian origin. During puberty there is often a switch from<br />
fair “intermediate” hair to more deeply pigmented, coarser<br />
“terminal” hair during puberty. Furthermore, hair fiber heterochromia<br />
may become more apparent with age, most<br />
strikingly for scalp and beard 25 . However, the most dramatic<br />
age-related change in hair pigment is the onset of hair<br />
graying or canities, which is the gradual age-dependent<br />
dilution of hair color to gray or white, also known as senile<br />
canities. The increasing longevity of human life inevitably<br />
means we will spend an increasing proportion of our lives<br />
sporting this sign of lost youth. Canities/graying first<br />
appears in our 30s, and so is unlikely to have exerted significant<br />
evolutionary selective pressure, occurring as it does<br />
after reproductive peak age.<br />
The examination of melanocyte aging has only recently<br />
been pursued with any particular vigor. Clinical observation<br />
suggests that the follicular- and epidermal-melanin<br />
units have a different “melanogenetic clock”. It has been<br />
observed that loss of melanocyte replicative potential in<br />
vitro is associated not only with increasing age of the donor<br />
but also with the melanin content of the cell. Accumulation<br />
of oxidative damage is an important determinant of the rate<br />
of cell aging, although it is unclear whether it is the primary<br />
cause of aging. It is likely that the antioxidant systems<br />
within the hair follicle melanocyte become impaired with<br />
age, leading to uncontrolled damage to the melanocyte<br />
itself from its own melanogenesis-related oxidative stress.<br />
In addition, melanin synthesis, by its very nature, produces<br />
mutagenic intermediates. Reactive oxygen species (ROS)<br />
can damage DNA (both nuclear and mitochondrial), result<br />
in the accumulation of mutations, and can induce both<br />
oxidative stress and antioxidant mechanisms. Thus, the<br />
induction of replicative senescence in melanogenic hair<br />
bulb melanocytes may be an important protective mechanism<br />
against cell transformation.<br />
The extraordinary melanogenic activity of pigmented bulbar<br />
melanocytes (up to 10 years in some scalp hair folli-<br />
4
Vol. 1, 1, 2010<br />
cles) is likely to generate large amounts of ROS via the oxidation<br />
of tyrosine and dopa to melanin 22, 26 . If not adequately<br />
removed, an accumulation of these ROS may generate<br />
significant oxidative stress in both the melanocyte<br />
itself and in the highly proliferative anagen hair bulb<br />
epithelium. Thus, in these circumstances, melanogenic<br />
bulbar melanocytes are <strong>per</strong>haps best suited to assume a<br />
post-mitotic, terminally differentiated “(pre)senescence”<br />
status to prevent cell transformation. Recent work suggests<br />
that the follicular-melanin unit of graying hair is associated<br />
with increased melanocyte apoptosis and oxidative<br />
stress 27 . Moreover, this study also reported that the “common”<br />
deletion in mitochondrial DNA (associated with<br />
oxidative stress) occurred more prominently in graying<br />
compared to normally pigmented hair follicles. Graying<br />
hair follicles were also less well equipped to handle an<br />
exogenous oxidative stress, which is likely to be the result<br />
of impaired antioxidant mechanisms. Specifically, gray hair<br />
follicles may show loss of methionine sulfoxide reductase<br />
activity to carry out protein repair of oxidized enzymes like<br />
tyrosinase 27 .<br />
A characteristic feature of bulbar melanocytes is their<br />
extremely high melanin load and phenomenal synthetic<br />
capacity for melanin production. A relatively small number<br />
of melanocytes (< 100 cells <strong>per</strong> scalp anagen hair follicle)<br />
can, in a single hair growth cycle, produce sufficient<br />
melanin to intensely pigment up to 1.5 m of hair shaft.<br />
Moreover, they do this within the context of a melaninladen<br />
cell cytoplasm. In this way, hair bulb melanocytes are<br />
very different from melanogenically active epidermal<br />
melanocytes, which retain few fully mature melanosomes in<br />
their cytoplasm at any one time. This intrinsic ability of bulbar<br />
melanocytes to “pool” melanin internally may make<br />
them more vulnerable than epidermal melanocytes to the<br />
toxic elements of melanogenesis.<br />
On average, an individual scalp hair follicle will ex<strong>per</strong>ience<br />
fewer than 15 melanocyte seedings from the presumptive<br />
reservoir in the outer root sheath to the hair bulb in the average<br />
fully “gray-free” life span of 35 years for Caucasians 23, 28 .<br />
In any event, the onset and progression of hair graying correlates<br />
closely with chronological aging and occurs to varying<br />
degrees in all individuals, regardless of gender or race. Age of<br />
onset also appears to be genetically controlled and inheritable.<br />
Thus, the average age for Caucasians is mid-30s; for<br />
Asians, late-30s; and for Africans, mid-40s. Similarly, hair is<br />
said to gray prematurely if it occurs before the age of 20 in<br />
whites, before 25 in Asians, and before 30 in Africans. A good<br />
rule of thumb is that by 50 years of age, 50% of people have<br />
50% gray hair. Clearly, the darker the hair, the more noticeable<br />
early graying will be. However, graying can be more<br />
extensive in dark hair before total whitening is apparent; the<br />
reverse is true for blond hair. Graying first appears usually at<br />
the temples, and spreads to the vertex and then the remainder<br />
of the scalp, affecting the occiput last. Beard and body<br />
hair is usually affected later. Graying often follows a wave that<br />
spreads slowly from the crown to the occiput.<br />
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6
Vol. 1, 1, 2010<br />
REVIEW ARTICLE<br />
Fabio Rinaldi<br />
Piero Rosati<br />
Elisabetta Sorbellini<br />
Protetti da un eccezionale privilegio<br />
IHRF, Milano, Italy<br />
Fabio Rinaldi<br />
Protected by an extraordinary privilege<br />
If a polar bear shed all its fur, it would not survive the extreme climate conditions: Fur is extremely<br />
important for the survival of bears and many other animals. On the contrary, humans have undergone a<br />
series of adaptive genetic changes, which have resulted in a scarce amount of hair and body hair, which<br />
have lost their original functions.<br />
However, hair and body hair still enjoy an extraordinary privilege nature granted them. Only extremely<br />
important – vital – organs enjoy such a great privilege.<br />
Hair bulbs are protected by an extremely complex, albeit fundamental, mechanism, immune privilege.<br />
Other immunologically privileged sites are the anterior chamber of the eye, the adrenergic cortex,<br />
some segments of the central nervous system behind the blood-brain barrier and some liver, ovary and<br />
testis areas.<br />
In hair bulbs, the collapse of the immunogenic protection system can result in alopecia areata and cicatricial<br />
alopecia. Therefore, it is extremely important to investigate this process.<br />
Investigating the defence mechanisms of antibodies and autoantibodies is fundamental to define these dermatological<br />
diseases. This also contributes to the progress in the diagnosis and therapy of other autoimmune<br />
diseases and to the control of the rejection of transplanted organs.<br />
Key words: Immune privilege, Alopecia areata, Cicatricial alopecia, Natural immune soppressors, IGF-1, MHC I<br />
Solo poche aree del corpo dei mammiferi, e quindi dell’uomo,<br />
sono così importanti da essere in grado di sopprimere<br />
un attacco distruttivo da parte di anticorpi verso cellule e<br />
verso allo e auto-antigeni contenuti al loro interno. È il<br />
meccanismo del privilegio immunologico (PI) che <strong>per</strong>mette<br />
ad alloantigeni di un organo, o ad una parte di esso, di evitare<br />
la reazione di rigetto immunologico, e anche di non<br />
aggredire alloantigeni trapiantati al suo interno.<br />
La ricerca nel campo dei trapianti di organo ha portato ad<br />
una chiara definizione dei meccanismi di privilegio immunologico<br />
negli organi che ne sono dotati, soprattutto <strong>per</strong><br />
trovare le terapie più utili <strong>per</strong> evitare il rigetto. I follicoli<br />
piliferi, tra l’altro, rappresentano un modello biologico fondamentale<br />
<strong>per</strong> lo studio di questi problemi.<br />
Già nel 1948 Medawar 1 aveva dimostrato che un frammento<br />
di pelle non veniva rigettato dal sistema immunitario se<br />
inserito nella camera anteriore dell’occhio o nel cervello del<br />
coniglio. Ma ancora di più, molti studi hanno ormai dimo-<br />
Tabella 1.<br />
I tessuti del corpo umano dotati<br />
di privilegio immunologico<br />
Camera anteriore dell’occhio<br />
Corteccia adrenergica<br />
Aree del sistema nervoso centrale<br />
Unità placentare materno-fetale<br />
Follicolo pilifero<br />
7
Vol. 1, 1, 2010<br />
strato che allotrapianti di tessuti dotati di PI sopravvivono<br />
al rigetto <strong>per</strong> lunghi <strong>per</strong>iodi di tempo anche se inseriti in<br />
organi <strong>per</strong>fettamente immunocompetenti nei quali altri tessuti<br />
trapiantati vengono velocemente rigettati.<br />
La spiegazione di queste reazioni è nella capacità dei tessuti<br />
con IP di sopprimere la classica risposta immunologia di<br />
rigetto (Tabella 1).<br />
Nell’apparato cutaneo il PI è presente solo nel follicolo pilifero,<br />
e in aree limitate dell’apparato ungueale (in particolare<br />
la matrice) 2 .<br />
È molto complesso il sistema di controllo del PI, e non si tratta<br />
di uno stato assoluto ma presenta diverse risposte non sempre<br />
presenti neanche nello stesso tessuto. Questo implica il<br />
<strong>per</strong>icolo della <strong>per</strong>dita del controllo della risposta immunologia<br />
che determina il collasso del privilegio immunologico, alla<br />
base di numerose e gravi patologie autoimmuni come la sclerosi<br />
multipla, l’uveite autoimmune, la orchite da parotite, il<br />
rigetto del feto, la epatite cronica attiva autoimmune.<br />
Quando il follicolo pilifero <strong>per</strong>de il PI, il suo collasso è<br />
causa della alopecia areata e della alopecia cicatriziale.<br />
meccanismi del privilegio immunologico<br />
I<br />
Alla base del PI ci sono particolari sistemi di regolazione<br />
della risposta immunologica 3 , di cui i più importanti<br />
sono:<br />
1) Assenza o down-regulation dell’espressione del MHC classico,<br />
il maggior complesso di istocompatibilità, evitando la<br />
presentazione degli antigeni (allo e auto-antigeni) alle<br />
Tcells CD8+<br />
2) Espressione di molecole MHC-I non classico, in grado di<br />
inibire l’attività dei linfociti Natural Killer<br />
3) Alterazione funzionale delle cellule che presentano l’antigene<br />
4) Organizzazione di barriere della matrice extracellulare in<br />
grado di intralciare il lavoro delle cellule immunologiche<br />
5) Assenza di vasi linfatici diretti<br />
6) Produzione in situ di potenti immunnosoppressori naturali,<br />
come l’IGF-1, il TGF-β1, TGF-β2, Interleukina 10,<br />
α-MSH (α-Mela nocyte Stimulating Hormone), fattori inibenti<br />
la migrazione dei macrofagi<br />
Altri meccanismi conosciuti di regolazione intervengono,<br />
così come è possibile che siano coinvolti anche sistemi di<br />
evasione dal controllo immunologico molto simili a quelli<br />
messi in atto da alcuni virus e cellule maligne.<br />
Il follicolo pilifero è protetto dall’aggressione immunologica<br />
prevalentemente durante la fase anagen, ma anche la<br />
zona delle bulge presenta un efficace PI probabilmente<br />
anche più forte di quello del bulbo in anagen.<br />
A livello delle bulge, è fortemente presente l’espressione<br />
genetica della immunoreattività del CD200, una glicoproteina<br />
di su<strong>per</strong>ficie in grado di attenuare la risposta infiammatoria,<br />
che agisce da potente immunosoppressore a livello<br />
delle cellule staminali della bulge 4 . L’azione di questa<br />
proteina è fondamentale <strong>per</strong> evitare la distruzione immunologica<br />
delle cellule staminali del follicolo, e <strong>per</strong>mettere lo<br />
svolgersi del normale ciclo del bulbo.<br />
La assenza o la bassa espressione di CD200 è la causa etiologica<br />
della alopecia cicatriziale di origine autoimmune, <strong>per</strong><br />
la diminuita capacità di difendersi dall’attacco infiammatorio<br />
a livello <strong>per</strong>ifollicolare che è la caratteristica istologica<br />
dell’alopecia cicatriziale.<br />
uale è la funzione del privilegio immunologico<br />
Q del follicolo pilifero?<br />
Perché è interessante dal punto di vista dermatologico?<br />
Di nuovo c’è da porsi la domanda. È evidente che il<br />
PI è fondamentale <strong>per</strong> evitare la reazione di rigetto del feto<br />
durante la gestazione, così come parti dell’occhio o del cervello<br />
devono essere protette da reazioni infiammatorie<br />
capaci di indurre una risposta di autoimmunità.<br />
La presenza dei peli e dei capelli nell’uomo non è più fondamentale<br />
<strong>per</strong> la sopravvivenza, ma evidentemente nell’evoluzione<br />
della modificazione adattativa del genoma ha<br />
lasciato ai follicoli piliferi un ruolo importante.<br />
La prima ipotesi formulata <strong>per</strong> spiegare il PI del follicolo era<br />
la necessità dell’organismo di proteggerlo da reazioni di<br />
autoimmunità verso auto-antigeni prodotti dai processi di<br />
apoptosi durante la fase di involuzione del bulbo (catagen) 5 .<br />
Certamente questa non è la ipotesi più convincente, e negli<br />
anni molte altre ne sono state fatte.<br />
La zona <strong>per</strong>ifollicolare è particolarmente esposta al rischio di<br />
infiammazione e di microinfiammazione, e l’infiltrato di cellule<br />
infiammatorie è particolarmente evidente in questa zona<br />
anche in condizioni fisiologiche 6, 7 , in situazioni di stress cronico<br />
psicoemotivo 8 , di microinfiammazione del derma in<br />
caso di sensitive scalp di origine ambientale 9 (Figura 1).<br />
Il danno tissutale <strong>per</strong>ifollicolare immuno-mediato determina<br />
lo sviluppo dell’alopecia areata, e in caso di ulteriore<br />
aggressione auto-immune si arriva al danno irreversibile<br />
delle cellule staminali della zona delle bulge con formazione<br />
di alopecia cicatriziale. La modificazione dell’espressione<br />
genica di alcuni meccanismi di regolazione immunologica<br />
contribuisce alla formazione di queste pa tologie.<br />
8
Vol. 1, 1, 2010<br />
Figura 1.<br />
Microscopia confocale di scalpo di soggetto affetto da<br />
AGA, 120 µm di profondità: si evidenzia aumento di fibre<br />
collagene in sottili fasci intorno al dotto pilosebaceo, presenza<br />
di vasodilatazione e infiltrato macrofagico (<strong>per</strong> cortesia<br />
di P. Bezzola).<br />
ruolo dell’Interferone γ (IFN-γ) nell’alopecia<br />
l areata: l’innesco della miccia<br />
È ormai dimostrato che modificazioni dell’espressione<br />
immunologica, geneticamente determinate (au -<br />
mentata tendenza al danno infiammatorio conseguente a<br />
collasso del PI, diminuzione dell’espressione degli immunosppressori<br />
naturali), e l’alterazione della citochina Th1<br />
sono coinvolti nella eziopatogenesi dell’alopecia areata.<br />
L’espressione della HLA-DR all’interno del follicolo è stata<br />
segnalata come evidenza indiretta della produzione di<br />
IFN-γ nelle aree affette da alopecia areata, evidenziando<br />
che l’IFN-γ possa indurre una sovra-espressione del MHC<br />
I e II nella parte inferiore dell’epitelio follicolare 10 . Del<br />
resto studi su modelli di topi con deficienza di IFN-γ non<br />
manifestano alopecia areata 11 .<br />
È stato anche dimostrato che alte dosi di IFN-γ agiscono da<br />
potentissimo induttore del catagen del follicolo pilifero 12 ,<br />
così da poter asserire che questa citochina Th1 può essere la<br />
miccia che innesca l’esplosione della patologia tricologica.<br />
Il PI del follicolo è in grado di controllare la risposta immunologica<br />
secondaria alla infiammazione indotta dall’IFN-γ,<br />
fino al suo collasso. Il follicolo pilifero è sensibile al danno<br />
provocato dall’infiammazione, ma la zona delle bulge è<br />
ancora più resistente (è necessaria una dose di citochina<br />
Th1 10 volte maggiore <strong>per</strong> creare la risposta infiammatoria<br />
delle cellule staminali!). Fattori neuroendocrini e un<br />
aumento della sostanza P (conseguenti a stress psico-emotivo)<br />
inducono il catagen 13 , e possono portare al collasso<br />
del privilegio immunologico (Figura 2).<br />
È interessante notare l’importanza che viene attribuita al<br />
ruolo dell’infiammazione e della micro-infiammazione<br />
Autoantigeni sconosciuti abbinati all’anagen<br />
IMMUNOSOPPRESSORI NATURALI<br />
che controllano il PI<br />
IGF-1 . αMSH, TGFβ 1, soppressori dei NK<br />
Collasso del IP mediata da IFN-γ<br />
Sostanza P<br />
Neuropeptidi<br />
Fattori immuno-genetici<br />
Sovra espressione MHC I e II<br />
Inefficacia immunosoppressori<br />
naturali<br />
CD8+, CD4+<br />
Induzione del catagen<br />
Probabile patogenesi<br />
della alopecia areta<br />
Figura 2.<br />
Possibile etiopatogenesi dell’alopecia areata. Il collasso del privilegio immunologico è innescato dalla reazione infiammatoria<br />
indotta dalle sostanze pro-infiammatorie, che inducono una sovra espressione di MHC I e II, che <strong>per</strong>mette la presentazione di<br />
auto antigeni del follicolo ai T linfociti. Altri meccanismi secondari di amplificazione autoimmune sono coinvolti nella formazione<br />
della AA.<br />
9
Vol. 1, 1, 2010<br />
<strong>per</strong>ifollicolare a livello dello scalpo nell’etiopatogenesi dell’alopecia<br />
areata e cicatriziale, così come della alopecia<br />
androgenetica e del telogen effluvium 14 .<br />
mplicazioni cliniche<br />
I<br />
Il privilegio immunologico contribuisce a evitare<br />
l’attacco delle cellule immuni ad antigeni (allo o auto-antigeni)<br />
a livello del follicolo pilifero in fase anagen, e della zona<br />
delle cellule staminali. Eventi infiammatori di varia natura<br />
possono sovra esprimere la secrezione dell’Interferone γ e di<br />
altri mediatori (neuro ormoni, Proteina P, eccetera), che sono<br />
responsabili del collasso del PI (up-regulation del complesso<br />
MHC I e II e altri fattori), della presentazione degli antigeni<br />
ai linfociti T, e quindi all’induzione del catagen. Nella Tabella<br />
2 sono riassunte le implicazioni clincihe cel collasso del privilegio<br />
immunologico.<br />
L’alopecia areata 15 è una malattia autoimmune che colpisce<br />
follicoli piliferi in fase anagen in piena attività melanogenetica.<br />
Sembra ormai evidente che gli auto-antigeni della fase<br />
anagen coinvolti siano anche di origine melanocitaria.<br />
L’associazione della AA con la tiroidite autoimmune e la<br />
vitiligine è comprovata, così come l’evidenza della modificazione<br />
dell’espressione genica della risposta HLA (cromosomi<br />
2, 6) tipica di numerose patologie autoimmuni 16, 17 . Il<br />
coinvolgimento dei melanociti della papilla dermica e della<br />
“riserva” della guaina epiteliale esterna nell’alopecia areata è<br />
ben dimostrato. Nelle forme di alopecia areata il collasso<br />
del PI è determinato dallo schema classico 18 con alta<br />
espressione del complesso MHC I, diminuzione della soppressione<br />
dell’attività dei linfociti T NK, e scarsa o assente<br />
attività degli immunosppessori naturali <strong>per</strong>ifollicolari IGF-<br />
1, TGF-β1, TGF-β2, Interleukina 10, α-MSH-<br />
Quando il collasso del PI interessa la zona delle bulge si<br />
determina la distruzione delle cellule staminali del follicolo,<br />
e quindi la impossibilità di continuare la normale funzionalità<br />
del ciclo del follicolo (anagen → catagen → telogen<br />
→ anagen).<br />
Il privilegio immunologico della zona delle bulge è molto<br />
più resistente di quello della follicolo in anagen, e il l’espressione<br />
dell’IFN-γ deve essere molto maggiore <strong>per</strong> determinare<br />
il danno infiammatorio. Questa situazione è alla<br />
Tabella 2.<br />
Alopecia areata<br />
Alopecia cicatriziale primaria<br />
Possibilità di trapianti di capelli eterologhi<br />
base della risposta immunologica che determina l’alopecia<br />
cicatriziale primaria 19 , sostenuta da un processo infiammatorio<br />
di varia origine.<br />
Un nuovo aspetto, da studiare accuratamente, e che <strong>per</strong> il<br />
momento non ha alcuna implicazione pratica, è la possibilità<br />
di sfruttare il meccanismo del PI del bulbo in fase anagen<br />
e della zona delle bulge <strong>per</strong> poter effettuare microtrapianti<br />
di capelli eterologhi. Un lavoro di P. Rosati 20 ha dimostrato<br />
la possibilità di attecchimento di bulbi piliferi eterologhi<br />
in una ragazza affetta da leucemia acuta e trattata con<br />
trapianto di midollo osseo. A guarigione clinicamente<br />
accettata della forma leucemica, l’Autore infatti ha trapiantato<br />
i capelli della sorella minore, che le aveva già donato il<br />
midollo osseo; i bulbi attecchirono, e hanno avuto un normale<br />
accrescimento fino ad oggi. La stessa paziente è stata<br />
sottoposta successivamente a due ulteriori interventi di<br />
rinfoltimento con successo.<br />
Piero Rosati ha effettuato altri quattro interventi su pazienti<br />
leucemici (inviati da un centro di ematologia di una<br />
Università italiana) con gli stessi risultati positivi.<br />
Non è assolutamente possibile, al momento, ipotizzare un<br />
utilizzo routinario del trapianto eterologo in casi di alopecia<br />
androgenetica e cicatriziale <strong>per</strong> la mancanza di certezze<br />
scientifiche sufficienti. Il dato è significativo <strong>per</strong>ché ha alla<br />
base il razionale del meccanismo del privilegio immunologico<br />
e potrebbe rivelarsi, con uno sviluppo di ricerca scientifica<br />
adeguato, una nuova possibilità terapeutica in casi clinici<br />
selezionati.<br />
li immunosoppressori naturali<br />
G<br />
Vari Autori 21 hanno evidenziato la capacità dei<br />
principali immunosoppressori naturali, secreti localmente<br />
dai recettori delle cellule del follicolo, di ridurre l’azione<br />
infiammatoria dell’IFN-γ in vitro abbassando o annullando<br />
l’espressione del MHC I nella zona della matrice del bulbo.<br />
In particolare l’IGF-1, il TGF-β, l’α·-MSH svolgono questa<br />
azione di controllo contro l’aggressione immunologica negli<br />
organi dotati di PI, e questo meccanismo è particolarmente<br />
importante nelle forme autoimmuni di alopecia areata e alopecia<br />
cicatriziale dove l’attacco autoimmune è prevalentemente<br />
verso le cellule di tipo mesenchimale del follicolo (in<br />
particolare quelle della papilla dermica). L’IGF-1, tra questi<br />
peptidi, sembra poi essere quello a svolgere un ruolo fondamentale.<br />
Nel 2004 T. Ito et al. 22 hanno dimostrato che l’azione dei<br />
due growth factors e del neuropeptide di derivazione proopriomelanocortinico<br />
è in grado di modulare la risposta del<br />
10
Vol. 1, 1, 2010<br />
MHC I e di altre vie pro-infiammatori <strong>per</strong>ifollicolari, oltre<br />
che essere tra i principali segnali di regolazione del ciclo del<br />
bulbo pilifero (e quindi dei fibroblasti e dei cheratinociti) e<br />
dei suoi melanociti. M.Philpott et al. 23 hanno dimostrato,<br />
infatti, che concentrazioni fisiologiche di IGF-1 sono<br />
potenti stimolatori della crescita del follicolo pilifero e sopprimono<br />
il catagen.<br />
a sovraespressione dei fattori di crescita:<br />
L una reale possibilità terapeutica?<br />
Se il collasso del privilegio immunologico è una<br />
dei fattori etiologici di patologie autoimmuni e in particolare<br />
dell’alopecia areata e cicatriziale, se il ruolo degli<br />
immunosoppressori naturali secreti localmente a livello dei<br />
follicoli è fondamentale <strong>per</strong> mantenere il PI (mediante<br />
down-regulation del MHC I), appare razionale che la possibilità<br />
di sovraesprimere i vari peptidi individuati possa<br />
essere una possibilità terapeutica nelle due forme autoimmuni<br />
tricologiche.<br />
F. Rinaldi et al. 24 hanno dimostrato la capacità dell’IGF-1 di<br />
prolungare la fase anagen del follicolo pilifero in vitro, e che<br />
l’applicazione topica di una soluzione nanosomiale contenente<br />
polipeptidi in grado di mimare l’azione dell’IGF-1 e<br />
dell’FGF (Mimicking Growth Factors), è in grado di determinare<br />
la crescita di capelli in soggetti affetti da alopecia areata<br />
nel 38% dei soggetti trattati in uno studio clinico in doppio<br />
cieco 25 .<br />
Alcuni studi 26 indicano anche l’azione di modulazione del<br />
MHC del tacrolimo nel controllo del collasso del PI, e inseriscono<br />
questa molecola (largamente usata nella terapia del<br />
rigetto del trapianto di fegato) tra le sostanze utili nel trattamento<br />
dell’alopecia areata.<br />
C onclusioni<br />
La conoscenza del meccanismo del privilegio<br />
immunologico del follicolo pilifero è estremamente utile <strong>per</strong><br />
la comprensione di alcune vie etiopatologiche di malattie<br />
autoimmuni molto frequenti come l’alopecia areata e la alopecia<br />
cicatriziale. Da questi studi emerge con sempre maggiore<br />
chiarezza il ruolo della infiammazione e della microinfiammazione<br />
in molte patologie tricologiche, e in particolare<br />
l’azione dell’interferone γ (e da recenti studi anche di un'altra<br />
classe, l’INF-κ) come stimolo di pro-infiammazione.<br />
Questi studi possono aprire nuove prospettive terapeutiche<br />
non solo nell’alopecia areata, dove la soppressione del<br />
MHC I può essere una chiave nell’approccio terapeutico a<br />
questa patologia, ma anche in tutte quelle altre malattie<br />
(dermatologiche e non) dove la down-regulation del maggior<br />
sistema di istocompatibilità potrebbe svolgere un ruolo<br />
essenziale di terapia.<br />
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12
Vol. 1, 1, 2010<br />
TRICHOLOGICAL BIOLOGY<br />
Andrea Marliani<br />
Dermatologo,<br />
Porto Recanati, Firenze, Italy<br />
Il controllo del ciclo del capello<br />
ovvero cosa determina il ciclo?<br />
Andrea Marliani<br />
The hair cycle: Why is hair growth cyclical?<br />
Hair growth is cyclical. The follicle needs ATP energy released by the metabolism of glucose by way of<br />
Glycolysis and by the Pentose Phosphate shunt. ATP is produced during Glycolysis, while NA<strong>DP</strong>H is produced<br />
in the Pentose Phosphate shunt. The metabolism of glucose is turned both on and off by the Adenil<br />
cyclase enzyme. When this enzyme is withheld, Glycolysis stops, as do the Pentose Phosphate shunt and<br />
the Krebs cycle. The interruption of glucose metabolism turns off the supply of energy and ends the anagen<br />
phase.<br />
The hair cycle is controlled by hormones that are produced within the follicle itself. Dihydrotestosterone<br />
inhibits the Adenil cyclase enzyme, while estrone increases it. For the follicle to be able to move on to<br />
the catagen stage, 5 alpha reduction is required. 5 alpha reduction uses the NA<strong>DP</strong>H produced in the<br />
Pentose Phosphate shunt. Glycolysis is stopped at the end of the anagen phase, as is the Pentose<br />
Phosphate shunt. And NA<strong>DP</strong>H is no longer produced. There is no 5 alpha reduction, and all metabolic<br />
activity is geared to aromatization. There is an abundant production of estrone at the close of the anagen<br />
phase, and this activates the Adenil cyclase enzyme. Glycolysis begins again and the cycle is set once<br />
more in motion.<br />
Key words: Hair growth, Metabolism of glucose, Pentose phosphate shunt, Adenil cyclase enzyme, NA<strong>DP</strong>H<br />
Il ciclo del capello è necessario <strong>per</strong> impedire che i capelli ed<br />
i peli crescano indefinitamente. Cioè <strong>per</strong> impedire che un<br />
individuo di 50 anni abbia i capelli lunghi 6-7 metri. In<br />
natura il taglio dei capelli non è previsto.<br />
La durata della fase anagen del capello è controllata dalla<br />
disponibilità di energia. Per mantenere l’anagen e le sintesi<br />
proteiche il follicolo ha bisogno di energia sotto forma di<br />
ATP questa energia è fornita dal metabolismo del glucosio:<br />
con la glicolisi e con la via alternativa (shunt) degli esosomonofostati<br />
che poi continuano nel ciclo di Krebs. Nella<br />
glicolisi si ha produzione di ATP nella via (shunt) degli esosomonofostati<br />
si produce NA<strong>DP</strong>H.<br />
Il metabolismo del glucosio ha un interruttore: l’enzima adenilciclasi.<br />
Bloccando l’adenilciclasi si ferma la glicolisi, si<br />
ferma la via degli esosomonofosfati ed il ciclo di Krebs.<br />
Fermare il metabolismo del glucosio è chiudere l’energia e<br />
spengere l’anagen (Figura 1).<br />
Hair growth is cyclical so that hair, and body hair, will not<br />
grow indefinitely. So that the hair of a 50 year-old <strong>per</strong>son<br />
will not be 6 or 7 metres long. Hair cuts are not part of natural<br />
processes.<br />
How long the anagen phase lasts is determined by the<br />
amount of energy available. If the anagen phase and protein<br />
synthesis are to be maintained, the follicle needs ATP energy.<br />
This energy is released by the metabolism of glucose by way<br />
of Glycolysis and by the Pentose Phosphate shunt. It continues<br />
to be produced during the Krebs cycle. ATP is produced<br />
during Glycolysis, while NA<strong>DP</strong>H is produced in the Pentose<br />
Phosphate shunt. The metabolism of glucose is activated<br />
(isturned both on and off) by the Adenil cyclase enzyme.<br />
When this enzyme is withheld, Glycolysis stops, as do the<br />
Pentose Phosphate shunt and the Krebs cycle. The interruption<br />
of glucose metabolism turns off the supply of energy and<br />
ends the anagen phase.<br />
15
Vol. 1, 1, 2010<br />
Figura 1.<br />
Metabolismo del glucosio.<br />
The metabolism of glucose.<br />
Il ciclo è controllato da ormoni steroidi sessuali. ma non<br />
da ormoni circolati, piuttosto da ormoni prodotti in loco<br />
dal follicolo stesso. Il diidrotestosterone riduce l’attività<br />
della adenilciclasi. L’estrone incrementa l’attività della<br />
adenilciclasi. Il follicolo in anagen “cerca” fisiologicamente<br />
di arrivare al catagen (e poi al telogen) (Figure 2 e 3).<br />
The hair cycle is controlled by sex steroids. Not by hormones<br />
circulating in the blood but by hormones that are produced<br />
within the follicle itself. Dihydrotestosterone inhibits the<br />
Adenil cyclase enzyme, while estrone increases it. A follicle in<br />
the anagen phase makes a “physiological attempt” to reach<br />
the catagen stage and then the telogen stage.<br />
Figura 2.<br />
Metabolismo degli ormoni<br />
nel follicolo del capello.<br />
The metabolism of hormones<br />
in the hair follicle.<br />
16
Vol. 1, 1, 2010<br />
Figura 3.<br />
Metabolismo degli ormoni<br />
nel follicolo del capello.<br />
The metabolism of hormones<br />
in the hair follicle.<br />
→ →<br />
→<br />
→ → →<br />
Perché il follicolo arrivi al catagen (e poi al telogen) è necessaria<br />
la 5 alfa riduzione. La 5 alfa riduzione consuma<br />
NA<strong>DP</strong>H (prodotto nella via degli esosomonofosfati), cioè è<br />
NA<strong>DP</strong>H dipendente. Il NA<strong>DP</strong>H <strong>per</strong> la 5 alfa riduttasi (cioè<br />
<strong>per</strong> trasformare il testosterone in diidrotestosterone) si produce<br />
nella via degli esosomonofosfati. Dalla fine dell’anagen<br />
la glicolisi è bloccata e lo shunt esosomonofosfatico è<br />
bloccato. Dalla fine dell’anagen il NA<strong>DP</strong>H non è più prodotto,<br />
la 5 alfa reduttasi è bloccata e tutte le vie metaboliche<br />
sono deviate verso l’aromatizzazione. L’estrone abbondantemente<br />
prodotto dopo la fine dell’anagen attiva l’adenilciclasi,<br />
la glicolisi riparte ed il ciclo riparte (Figura 4).<br />
For the follicle to be able to move on to the catagen stage,<br />
5 alpha reduction is required. The 5 alpha Reductase<br />
enzyme changes testerone into Dihydrotesterone. 5 alpha<br />
reduction uses the NA<strong>DP</strong>H produced in the Pentose<br />
Phosphate shunt. It is, therefore, dependent on NA<strong>DP</strong>H.<br />
Glycolysis is stopped at the end of the anagen phase, as is<br />
the Pentose Phosphate shunt. And NA<strong>DP</strong>H is no longer<br />
produced. There is no 5 alpha reduction, and all metabolic<br />
activity is geared to aromatization. There is an abundant<br />
production of estrone at the close of the anagen phase, and<br />
this activates the Adenil cyclase enzyme. Glycolysis begins<br />
again and the cycle is set once more in motion.<br />
Figura 4.<br />
Il ciclo del capello.<br />
The Hair Cycle.<br />
17
Vol. 1, 1, 2010<br />
Perchè l’anagen della donna è più lungo di quello del<br />
maschio? Nel maschio la via metabolica più facile è quella<br />
che da testosterone porta a diidrotestosterone. Nella donna<br />
la via metabolica più facile porta ad estrone. Così l’anagen<br />
del maschio dura 3 anni e quello della donna 6 anni. Nel<br />
maschio l’anagen è breve ed il ciclo è veloce, nella donna<br />
l’anagen è lungo ed il ciclo è lento.<br />
Why is the anagen phase longer in women than in men? The<br />
reason is that, in males, the most easy metabolic process is for<br />
testosterone to be turned into Dihydrotestosterone. In<br />
women, the most easy development is one leading to the production<br />
of estrone. The result is that the anagen phase lasts 3<br />
years in males and 6 years in females. Men have short anagen<br />
phases and rapid hair cycles. In women, anagen is long and<br />
the cycle is slow.<br />
Ma anagen più corto significa ciclo più veloce, non significa<br />
involuzione del follicolo né miniaturizzazione del capello.<br />
Anagen più corto non significa calvizie. Ma questa è<br />
un’altra storia…<br />
A shorter anagen phase results in a quicker cycle. This does<br />
not mean there will be involution of the follicle, nor miniaturization<br />
of the hair. A shorter anagen cycle is in no way<br />
synonymous of baldness. But that’s for another story...<br />
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19
Vol. 1, 1, 2010<br />
TRICHOLOGICAL BIOLOGY<br />
Elisabetta Sorbellini 1<br />
Eduardo Reyes 2<br />
1 Dermatologa, IHRF, Milano, Italy<br />
2 R&D Department IFC,<br />
Madrid, Spagna<br />
Possibili meccanismi d’azione cellulare<br />
del minoxidil<br />
Elisabetta Sorbellini<br />
Possible cell mechanisms of action of minoxidil<br />
In 2005 Randall et al. demonstrated the fact that minoxidil and diazoxide act as potassium channel activators,<br />
thus stimulating the growth of hair shafts in vitro. On the contrary, tolbutamide and glibenclamide,<br />
potassium channel blockers, prevent the growth of hair shafts.<br />
This study demonstrates that the mechanism of action of minoxidil has a direct effect on potassium channels<br />
in some follicular cells, as in vitro follicles are not connected in any way to blood circulation. The<br />
importance of the mechanism of action of minoxidil on potassium channels in hair growth has been deeply<br />
investigated by Messenger.<br />
The gene and protein expression of SUR2B and Kir6.1 is detected in dermal papilla cells, whereas the<br />
expression of SUR1 and Kir6.2 is detected in bulb matrix cells.<br />
As shown by the in vitro and in vivo data, potassium channels are expressed in follicular cells. These cells<br />
are the most likely target site for minoxidil, which opens the potassium channels. This action may be one<br />
of the mechanisms of minoxidil to prolong the anagen phase of hair bulbs.<br />
Determining two combinations of certain receptors of potassium channels in the dermal papilla and follicle<br />
matrix can help investigate some phases of bulb cycle regulation which still remain unclear.<br />
Key words: Minoxidil, Growth factor, Anagen, Telogen, K-channels<br />
Il minoxidil è un derivato pirimidinico: 2,4-diamino-6-<br />
pi<strong>per</strong>idino-pirimidin-3-ossido. La sua attività antii<strong>per</strong>tensiva<br />
è data dal suo metabolita solfato, il minoxidil solfato che<br />
viene formato dalla catalisi del minoxidil ad o<strong>per</strong>a di enzimi<br />
solfo-transferasi. La conversione del principio attivo nel<br />
suo metabolita solfato determina un rapido rilassamento<br />
della muscolatura liscia vascolare. Inizialmente la sua attività<br />
è stata dimostrata nel ratto a livello del fegato, dei follicoli<br />
delle fibrisse, dei peli e dei cheratinociti epidermici.<br />
L’immunoreattività degli enzimi solfo-transferasi nei peli del<br />
ratto è stata dimostrata a livello della guaina epiteliale esterna.<br />
Nei macachi l’attività enzimatica è fortemente presente<br />
nei follicoli dei peli dello scalpo.<br />
In seguito è stata dimostrata l’attività del mi noxidil solfato<br />
nell’uomo a livello del fegato, delle piastrine e dei cheratinociti.<br />
A oggi si conoscono cinque geni citosolici ad azione<br />
solfo-transferasica nell’uomo, che codificano tre classi di<br />
enzimi responsabili della solforilazione di gruppi fenolici,<br />
catecolamine, estrogeni e idrossisteroidi. Nello scalpo umano<br />
sono state evidenziate reazioni biochimiche di solforilazione<br />
del minoxidil e l’espressione di mRNA <strong>per</strong> quattro classi di<br />
enzimi a livello dei cheratinociti epidermici.<br />
Nel 1994 uno studio clinico ha dimostrato che l’attività<br />
delle sulfo-transferasi era più alto nello scalpo di soggetti<br />
che rispondevano all’azione del minoxidil, rispetto a quella<br />
di soggetti che non mostravano un beneficio terapeutico<br />
dall’uso del farmaco topico.<br />
Numerosi studi in vitro hanno dimostrato altri meccanismi<br />
21
Vol. 1, 1, 2010<br />
di azione del minoxidil, come la stimolazione della proliferazione<br />
di vari stipiti cellulari, la up-regulation del vascular<br />
endothelial growth factor (VEGF), la sintesi di prostaglandine<br />
e la capacità di aumentare l’attività endocellulare del<br />
17-idrossisteroidi deidrogenasi, l’enzima che accelera la<br />
conversione del testosterone in androgeni più deboli.<br />
Dopo anni di uso clinico e di studi non è ancora esattamente<br />
chiaro il meccanismo d’azione completo del minoxidil sul<br />
follicolo pilifero.<br />
Messenger, in un lavoro fondamentale pubblicato nel 2004<br />
sul British Journal of Dermatology, ha cercato di identificare<br />
le basi del meccanismo d’azione di questa sostanza sul follicolo<br />
pilifero e da allora ulteriori studi hanno in parte chiarito<br />
gli aspetti principali di efficacia.<br />
li studi su animali<br />
G<br />
Nel 1990 Uno e Mori hanno pubblicato uno studio<br />
sull’effetto del minoxidil sui cicli spontanei del pelo di topi<br />
dalla nascita all’ottantesimo giorno di vita. I due Ricercatori<br />
dimostrarono che l’applicazione di minoxidil topico non<br />
modificava la durata dell’anagen, ma accorciava il telogen:<br />
nel terzo ciclo di attività, il telogen durava 20 giorni in animali<br />
non trattati, e solo 1-2 giorni negli animali trattati con<br />
la sostanza. La stessa differenza della durata del telogen si è<br />
ripetuta nel quarto ciclo di attività dei follicoli nei topi. Il<br />
minoxidil avrebbe in questo caso stimolato specificatamente<br />
il germe secondario del follicolo in telogen, determinando la<br />
sua rapida progressione al successivo anagen.<br />
Nei macachi, un tipo di primate che sviluppa una forma di<br />
alopecia post-adolescenziale allo scalpo molto simile a quella<br />
dell’uomo, l’applicazione di minoxidil ha determinato la<br />
prevenzione dello sviluppo dell’alopecia androgenetica nei<br />
soggetti pre-adolescenziali e la ricrescita di peli della zona<br />
frontale e del vertice dello scalpo in soggetti adulti affetti da<br />
calvizie androgenetica.<br />
Uno ha dimostrato con studi istologici che nei casi positivi,<br />
l’applicazione del farmaco aveva provocato l’aumento della<br />
<strong>per</strong>centuale di follicoli in anagen, la conseguente riduzione<br />
della fase telogen e l’aumento del diametro dei follicoli.<br />
Sanders scoprì che il minoxidil potenzia l’effetto mitogenico<br />
in siero fetale di bovino in vitro su fibroblasti NIH3T3<br />
aprendo i canali di potassio cellulari, ma anche potenziando<br />
gli effetti mitogenici di altri fattori di crescita.<br />
li studi sull’uomo<br />
G<br />
Non è ancora totalmente chiaro quale sia il meccanismo<br />
d’azione del minoxidil sui follicoli umani normali,<br />
dal momento che la maggior parte degli studi clinici si è<br />
concentrata sulla risposta al farmaco dei follicoli affetti da<br />
alopecia androgenetica. Nei maschi affetti da AGA, si nota<br />
una riduzione graduale della durata dell’anagen e un allungamento<br />
del <strong>per</strong>iodo di latenza del ciclo del bulbo, cioè del<br />
tempo tra la caduta del capello (telogen-exogen) e la comparsa<br />
del ciclo successivo. Clinicamente, in caso di alopecia<br />
androgenetica, si nota una evidente miniaturizzazione dei<br />
fusti dei capelli. Nella forma femminile le modificazioni del<br />
follicolo sono molto simili a quella maschile, anche se non<br />
del tutto identiche: comunque non è stato mai dimostrato il<br />
prolungamento della fase di latenza. Tuttavia, la gran parte<br />
degli studi clinici nell’uomo e nella donna ha dimostrato la<br />
capacità del minoxidil di aumentare in modo significativo la<br />
crescita dei capelli, valutata mediante la misurazione della<br />
conta dei capelli e del loro peso. Questo effetto comincia ad<br />
essere evidente dopo 6-8 settimane dall’inizio del trattamento,<br />
con un picco massimo dopo 12-16 settimane.<br />
Non è razionale pensare che questa azione così rapida sia<br />
dovuta alla conversione della struttura miniaturizzata del<br />
fusto, ma è più probabile che il minoxidil agisca specificatamente<br />
sul bulbo nella fase di latenza, riattivando l’inizio<br />
del successivo anagen. Anche l’effetto di i<strong>per</strong>tricosi provocato<br />
occasionalmente dall’applicazione di minoxidil sarebbe<br />
un segno evidente dell’aumento del <strong>per</strong>iodo di anagen<br />
dei follicoli <strong>per</strong> effetto del farmaco.<br />
Questo fenomeno spiegherebbe anche l’induzione della<br />
caduta dei capelli dopo i primi <strong>per</strong>iodi di applicazione di<br />
un topico a base di minoxidil: infatti il farmaco accorcia la<br />
fase telogen, inducendoli a quella di anagen in modo accelerato,<br />
ma determinando nel contempo una caduta prematura<br />
di alcuni fusti. In realtà questo effetto non sarebbe da<br />
considerare un effetto collaterale avverso, come molti credono,<br />
ma un meccanismo d’azione del farmaco <strong>per</strong> stimolare<br />
la fase di anagen successiva.<br />
Abell ha dimostrato che l’applicazione di minoxidil <strong>per</strong><br />
dodici mesi in soggetti affetti da alopecia androgenetica<br />
determina un aumento del rapporto anagen/telogen, ma stimola<br />
soprattutto l’aumento del diametro dei fusti nei primi<br />
quattro mesi di trattamento, con un’azione progressiva fino<br />
al dodicesimo mese.<br />
22
Vol. 1, 1, 2010<br />
n che modo il minoxidil solfato agisce<br />
I sui canali cellulari del potassio (K ATP<br />
)?<br />
Il minoxidil sofato, così come il diazossido e il<br />
pinacidil, riducono la pressione sanguigna aprendo i canali<br />
del potassio (K ATP<br />
) nelle cellule della muscolatura liscia dei<br />
vasi sanguigni 1 , causando così un rilasciamento della muscolatura,<br />
e quindi una dilatazione del calibro dei vasi sanguigni.<br />
Poiché molti farmaci che agiscono sui canali del potassio,<br />
anche se non <strong>tutti</strong>, determinano i<strong>per</strong>tricosi come effetto collaterale,<br />
malgrado strutture molecolari differenti (e tra questi<br />
proprio il diazossido e il pinacidil) 2-3 , è probabile che proprio<br />
l’azione sui canali K ATP<br />
svolga l’effetto di stimolazione sui follicoli<br />
piliferi. Non è ancora evidente se il target dell’azione<br />
siano i vasi sanguigni <strong>per</strong>ibulbari o le cellule del follicolo 4 .<br />
Nel 1984 Wester e Maibach 5 hanno dimostrato che l’applicazione<br />
di minoxidil al 5% aumenta il flusso sanguigno<br />
nello scalpo di soggetti affetti da AGA, utilizzando studi con<br />
velocimetria laser-doppler e pletismografia, mentre l’uso<br />
topico di concentrazioni inferiori (2%, 3%) non produce lo<br />
stesso effetto 6 , pur svolgendo comunque un’azione clinica<br />
nell’alopecia androgenetica. Non è <strong>per</strong>tanto ancora chiarito<br />
se l’azione del minoxidil sui canali K ATP<br />
sia prevalentemente<br />
a livello dell’endotelio vascolare o direttamente su cellule<br />
del follicolo, dal momento che l’azione sui canali cellulari<br />
del K giocano un ruolo importante in molte situazioni<br />
patologiche.<br />
Figura 1.<br />
In microscopia confocale, il diametro dei capillari <strong>per</strong>ifollicolari è significativamente aumentato (da<br />
95 µm 2 a 650 µm 2 ) dopo 1 mese di applicazione topica di adenosina 1% in soggetti sottoposti<br />
ad autotrapianto di capelli.<br />
È utile ricordare a questo punto che i follicoli piliferi sono<br />
avascolari, come del resto l’epidermide interfollicolare, e che<br />
la loro crescita è sostenuta dal passaggio di sostanze nutritive<br />
dai capillari <strong>per</strong>ifollicolari. I vasi intorno ai follicoli piliferi<br />
sono collegati al plesso circolatorio del derma profondo<br />
e dell’ipoderma. L’apporto delle sostanze fondamentali alla<br />
crescita del bulbo è garantita dal loro passaggio attraverso<br />
l’endotelio vascolare. Kiichiro et al. 7-8 , in numerosi lavori,<br />
hanno dimostrato la variazione della secrezione del VEGF<br />
nelle diverse fasi del ciclo del capello. Durante la fase di anagen<br />
si assiste ad una up-regulation del VEGF, che determina<br />
un aumento della <strong>per</strong>meabilizzazione endoteliale dei capillari<br />
<strong>per</strong>ibulbari, con aumento del flusso di sostanze dal torrente<br />
ematico al bulbo. Non si tratta di una vera neo-angiogenesi<br />
(cioè aumento del numero dei vasi) ma solo di un<br />
effetto di dilatazione e aumento della <strong>per</strong>meabilità.<br />
La crescita del bulbo nella fase anagen dipende da vari fattori<br />
di crescita, tra cui i più importanti sono il Fibroblast<br />
Growt Factor 7 (FGF7), l’Insuline-like Growth Factor 1<br />
(IGF-1).<br />
Al passaggio del bulbo alla fase di catagen e telogen, i capillari<br />
<strong>per</strong>ibulbari riducono di più di quattro volte il loro diametro,<br />
come anche dimostrato da Rinaldi e Sorbellini con<br />
studi mediante microscopio confocale in vivo in soggetti<br />
sottoposti a micro autotrapianto di capelli 9 , dopo up-regulation<br />
di VEGF mediante applicazione di una soluzione<br />
topica di adenosina all’1%, rispetto a placebo (Figura 1).<br />
Il meccanismo molecolare di controllo<br />
vascolare <strong>per</strong>ifollicolare non è noto,<br />
anche se la regolazione del VEGF<br />
mRNA sembra essere mediato dai<br />
fibroblasti della papilla dermica e dai<br />
cheratinociti della guaina epiteliale<br />
esterna. È certo, <strong>per</strong>ò, che il meccanismo<br />
di regolazione dell’apporto<br />
nutritivo è fondamentale <strong>per</strong> il corretto<br />
funzionamento dell’“orologio” del<br />
ciclo del bulbo. Adachi et al. 10 hanno<br />
dimostrato che in un follicolo attivo il<br />
consumo di glicogeno e la glicolisi<br />
sono aumentati di 200 volte rispetto a<br />
quelli di un follicolo in catagen, la<br />
produzione di ATP attraverso le catene<br />
respiratorie sono 270 volte su<strong>per</strong>iori<br />
nell’anagen rispetto al catagen.<br />
23
Vol. 1, 1, 2010<br />
I recettori specifici AdoR A2b stimolano la upregulation<br />
della espressione genica della VEGF,<br />
ma anche del FGF-7.<br />
Lachgar 11 e Li 12 hanno evidenziato che il minoxidil<br />
è in grado di esprimere un aumento della produzione<br />
di VEGF in colture in vitro di papille dermiche,<br />
attraverso una via di stimolazione dei recettori<br />
dell’adenosina (AdoR), attivando e aprendo i<br />
recettori della sulfonil-urea della papilla dermica e<br />
determinando la secrezione di adenosina 5’-trifosfato<br />
(Figura 2).<br />
L’adenosina ha diverse funzioni fisiologiche nell’organismo<br />
(incluse quella di lipolisi, vasodilatazione<br />
e riduzione del danno ischemico cellulare) che<br />
sono mediate attraverso la sovra-espressione o la sottoespressione<br />
del cAMP e dell’IP3 dei quattro sottotipi di recettori<br />
AdoR A1, A2a, A2b, A3. La regolazione di questi recettori<br />
(e più specificatamente di Ador A2b) determina anche la<br />
up-regulation del FGF-7, una glicoproteina secreta dalle cellule<br />
mesenchimali che stimola la attività mitotica delle cellule<br />
epiteliali. Philpott 13 ha dimostrato che FGF-7 è in grado di<br />
rallentare il passaggio del follicolo alla fase catagen in vitro.<br />
Il gene del FGF-7 è uno tra i più abbondantemente espressi<br />
durante la fase di sviluppo del follicolo 14 , e rappresenta uno<br />
dei principali mediatori della crescita, dello sviluppo e della<br />
differenziazione del follicolo (Figura 3).<br />
I canali di K ATP<br />
sono canali intercellulari a struttura proteica<br />
che controllano il passaggio degli ioni potassio attraverso<br />
le membrane cellulari di molti tessuti dell’organismo.<br />
In condizioni fisiologiche sono regolati da livelli<br />
intracellulari di nucleotidi (come l’ATP e l’A<strong>DP</strong>) regolando<br />
l’attività elettrica della membrana cellulare al suo<br />
metabolismo, e diverse funzioni cellulari come la secrezione<br />
pancreatica di insulina. Varie sostanze possono<br />
legarsi alla struttura dei canali di potassio, determinando la<br />
loro a<strong>per</strong>tura o la loro chiusura. Per esempio, la tolbutamide<br />
è un potente inibitore dei canali del potassio pancreatici<br />
ed è utilizzata <strong>per</strong> la terapia del diabete di tipo 2.<br />
Le due sub-unità dei recettori dei canali di potassio, interna<br />
ed esterna, sono necessarie <strong>per</strong> formare un canale funzionale.<br />
Nei diversi tessuti sono presenti differenti combinazioni<br />
delle sub-unità, a seconda della caratteristica dei<br />
recettori della sulfunil-urea. Lo studio delle tipizzazioni dei<br />
canali a livello dei follicoli piliferi potrà portare, nel futuro,<br />
a farmaci sempre più efficaci e selettivi.<br />
Hair Growth<br />
A1<br />
Figura 2.<br />
Ecto-ATPase<br />
Adenosine ATP<br />
Ca 2 +<br />
VEGF mRNA<br />
A2<br />
Dermal Papilla Cells<br />
SUR2B<br />
Minoxidil<br />
Minoxidil<br />
Sulfate<br />
Nel 2005, Randall et al. hanno dimostrato che il minoxidil<br />
15 e il diazossido agiscono aprendo i canali del potassio<br />
e, quindi, stimolano la crescita dei fusti dei capelli in vitro.<br />
Al contrario, la tolbutamide e la glibenclamide che chiudono<br />
i canali del potassio, bloccano la crescita dei bulbi.<br />
Questo studio dimostra chiaramente che il meccanismo d’azione<br />
del minoxidil agisce direttamente sui canali del potassio<br />
all’interno di qualche cellula specifica del follicolo, dal<br />
momento che i follicoli in vitro non hanno nessuna connessione<br />
con la circolazione sanguigna.<br />
Tuttavia, in altri lavori precedenti 16 , non sono mai stati evidenziati<br />
canali del potassio né nelle cellule della papilla<br />
dermica né nei cheratinociti follicolari della guaina epiteliale<br />
esterna, pur usando tecniche specifiche di investigazione<br />
del trasporto degli ioni potassio attraverso le membrane<br />
cellulari 17 .<br />
Questi dati estremamente contraddittori non sono <strong>per</strong>ò in<br />
accordo con i risultati di test in vivo su macachi (18-21) , in cui<br />
il minoxidil provoca crescita dei capelli nell’area frontale<br />
allo stesso modo di altre tre sostanze che agiscono aprendo<br />
i canali del potassio.<br />
L’incertezza dell’importanza del meccanismo di azione del<br />
minoxidil sui canali del potassio nella crescita dei capelli è<br />
stata trattata con molta attenzione nel lavoro di Messenger 22 .<br />
Il dubbio è stato definitivamente risolto dagli studi di<br />
Valerie Randall e Nilofer Farjo 23 et al. del 2008, che hanno<br />
evidenziato la presenza di due forme di K ATP<br />
nei follicoli<br />
piliferi umani, e che i follicoli umani contengono dei geni<br />
specifici <strong>per</strong> l’espressione sia dei recettori SUR2B e SUR1,<br />
che <strong>per</strong> l’espressione delle sub-unità Kir6.X che determinano<br />
la formazione dei pori del canale.<br />
24
Vol. 1, 1, 2010<br />
Figura 3.<br />
Il minoxidil solfato stimola i recettori dell’adenosina a livello della papilla dermica, con conseguente<br />
up-regulation del VEGF e del FGF-7 che determina la proliferazione dei cheratinosi del<br />
fusto (modificato da Rinaldi F et al., Forum of ISHRS, vol 17, 4, 2007).<br />
papilla dermica e la matrice può indicare<br />
che questa specifica combinazione dei<br />
due recettori dei canali svolga un’azione<br />
da messaggero di regolazione proprio<br />
delle due componenti del bulbo, e non<br />
della cute: infatti nella giunzione dermoepidermica<br />
non si riscontra l’espressione<br />
genica di questi due recettori.<br />
La ricerca futura potrebbe portare alla<br />
formulazione di un farmaco che contenga<br />
uno stimolatore del recettore<br />
SUR1 dei canali del potassio, da abbinare<br />
al minoxidil <strong>per</strong> via topica, così<br />
da avere una doppia via di azione sull’anagen<br />
e sulla crescita dei bulbi. Allo<br />
stesso modo, nuovi studi potrebbero<br />
individuare sostanze in grado di chiudere<br />
i canali del potassio (come la tolbutamide,<br />
<strong>per</strong> esempio) da usare <strong>per</strong><br />
via topica così da ottenere una efficace<br />
cura <strong>per</strong> l’i<strong>per</strong>tricosi.<br />
L’espressione del gene e delle proteine del SUR2B e del Kir6.1<br />
è localizzata nella papilla dermica, mentre quella del SUR1 e<br />
del Kir6.2 è evidenziabile nelle cellule della matrice del<br />
bulbo.<br />
In accordo, quindi, con i dati in vitro e in vivo, i canali del<br />
potassio sono espressi nelle cellule del follicolo, e su queste,<br />
direttamente, il minoxidil svolge un’azione di a<strong>per</strong>tura<br />
dei canali. Questa azione potrebbe essere uno dei meccanismi<br />
del minoxidil <strong>per</strong> prolungare la fase anagen dei bulbi<br />
piliferi. Lo stesso studio ha anche dimostrato che i follicoli<br />
in fase anagen precoce crescono tanto più velocemente di<br />
quelli in fase anagen tardiva, indicando così una maggior<br />
sensibilità al minoxidil dei follicoli nelle fasi iniziali di anagen.<br />
Questo aspetto ha un risvolto clinico: la stimolazione<br />
di crescita dei bulbi è tanto più efficace nelle forme di alopecia<br />
androgenetica o di defluvium telogenico dove la maggior<br />
parte dei follicoli possa essere ai primi stadi di anagen.<br />
La determinazione di due combinazioni di recettori specifici<br />
dei canali di potassio nella papilla dermica e nella matrice del<br />
follicolo può spiegare alcune fasi della regolazione del ciclo<br />
del bulbo ancora poco chiare. Per esempio l’espressione genica<br />
dei recettori SUR2B e Kir6.1 a livello della giunzione tra la<br />
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26
Vol. 1, 1, 2010<br />
ORIGINAL ARTICLE<br />
Marco Toscani<br />
Cristiano Monarca<br />
Maria Ida Rizzo<br />
Nicolò Scuderi<br />
Il trapianto di sopracciglio e ciglia<br />
Dipartimento Chirurgia Plastica<br />
e Ricostruttiva, Pol. Umberto I<br />
Università “La Sapienza”, Roma, Italy<br />
Marco Toscani<br />
Eye-brow and eye-lashes transplant<br />
The eye-brow is a unique human hair body section for many reasons as the extreme thinnes of the hair<br />
follicle, the complicated hair pattern distribution, the acute angle between the hair-stem and the skin.<br />
Both eye-brows and eye-lashes have a key role in the face expression expecially for anger, happiness,<br />
surprise and sadness.<br />
Total or partial eye-brows and eye-lashes loss may cause several degrees of desfigurement, giving the<br />
patient an exreme discomfort.<br />
At the Plastic and Reconstructive Surgery Deparment of University of Rome “La Sapienza”, between the<br />
2004-2008, 40 eye-brow trasplants were made: 28 were monolateral and 12 bilateral. The aim of this<br />
study is the evaluation of the efficacy of the eye-brow trasplant made by the hair follicles grafts draft from<br />
the scalp instead of local flaps or skin grafts.<br />
The microsurgical high density transplant seems to achieve a higher aesthetical outcome compared to traditional<br />
reconstructive procedures.<br />
Key words: Eye-brow, Eye-lashes, Local flaps, High density<br />
I ntroduzione<br />
Le sopracciglia e le ciglia svolgono un ruolo chiave<br />
nell’espressività del volto in particolare nelle manifestazioni<br />
di rabbia, felicità, sorpresa, tristezza. La <strong>per</strong>dita totale<br />
o parziale del sopracciglio o delle ciglia può causare vari<br />
gradi di deturpazione, facilmente riconoscibile da chi osserva,<br />
con grande disagio <strong>per</strong> il paziente. Di conseguenza, il<br />
sopracciglio e le ciglia dovrebbero essere considerati come<br />
elemento integrale e fondamentale di ogni ricostruzione del<br />
terzo su<strong>per</strong>iore del volto 1, 2 .<br />
Il sopracciglio, infatti, è un elemento anatomico unico tra le<br />
aree pilifere del corpo umano <strong>per</strong> molteplici motivi quali l’estrema<br />
sottigliezza dei bulbi piliferi che lo compongono, il<br />
complesso pattern di distribuzione dei peli, l’angolo acuto<br />
tra il fusto del pelo e la cute. Ogni pelo è corto, di piccolo<br />
diametro e cresce lentamente; inoltre l’orientamento dei peli<br />
del sopracciglio varia all’interno delle sue aree: infatti nella<br />
porzione mediale i peli crescono in direzione su<strong>per</strong>o-laterale,<br />
nella regione laterale invece crescono secondo una direzione<br />
inferio-laterale. Per tale motivo un trapianto di sopracciglio<br />
che non rispetti queste precise regole d’orientamento<br />
non potrà che essere esteticamente poco valido 3 . Le ciglia<br />
d’altra parte, hanno proprietà che le rendono uniche<br />
anch’esse come la direzione parallela, la lunghezza limitata e<br />
affusolata, che rendono la loro ricostruzione particolarmente<br />
difficoltosa. Tra le varie tecniche proposte il trapianto<br />
microchirurgico da sopracciglio ad alta densità appare essere<br />
una scelta vantaggiosa 4-8 . Le cause che possono richiedere<br />
una ricostruzione del sopracciglio e/o delle ciglia, parzia-<br />
29
Vol. 1, 1, 2010<br />
le o totale, possono essere molte: asportazione di neoplasie,<br />
traumi, dermatosi ad esito cicatriziale, endocrinopatie, alopecia<br />
areata, iatrogene, tricotillomania; inoltre alcune mode<br />
del passato motivavano come causa di bellezza l’asportazione<br />
totale o subtotale del sopracciglio.<br />
Le metodiche ricostruttive storicamente utilizzate <strong>per</strong> la<br />
ricostruzione del sopracciglio sono state lembi peduncolati<br />
assiali temporali di scalpo o innesti compositi di cuoio<br />
capelluto, nonché il tatuaggio.<br />
Le tecniche che utilizzano lembi ed innesti sono associate<br />
ad una sostanziale morbidità e ad un risultato estetico gravato<br />
da una densità eccessiva del sopracciglio e un aspetto<br />
spesso innaturale 9 . La ricostruzione mediante autotrapianto<br />
di unità follicolari di cuoio capelluto, invece, può garantire<br />
un ottimo risultato, con una morbidità relativamente<br />
minima e grande soddisfazione <strong>per</strong> il paziente. Può essere<br />
eseguito in anestesia locale e consente un <strong>per</strong>fetto orientamento<br />
dei peli con una densità modulabile e modellabile,<br />
riproducendo la corretta anatomia originaria e la <strong>per</strong>fetta<br />
simmetria con il sopracciglio controlaterale 10 .<br />
ateriali e metodi<br />
M<br />
Presso Il Dipartimento di Chirurgia Plastica<br />
Ricostruttiva ed Estetica dell’Università “La Sapienza” di<br />
Roma, nel <strong>per</strong>iodo compreso tra il 2004 e il 2008, sono<br />
stati effettuati 40 trapianti di sopracciglio, di cui 28 monolaterali<br />
e 12 bilaterali.<br />
Le cause sono state iatrogene, traumatiche, esiti da ustione,<br />
oncologiche. La tecnica di impianto è stata trapianto<br />
mono/bi-bulbare microchirurgico ad alta densità, con innesti<br />
disposti seguendo la distribuzione e l’orientamento del<br />
sopracciglio controlaterale. L’intervento chirurgico è stato<br />
eseguito in anestesia locale, con eventuale sedazione in<br />
alcuni pazienti particolarmente emotivi, come procedura<br />
ambulatoriale.<br />
I trapianti di ciglia sono stati 3 in tre pazienti <strong>per</strong> difetto<br />
monolaterale. Le cause sono state infettive in un caso ed<br />
esito di radioterapia negli altri due casi. Le aree di prelievo<br />
comprendevano la regione occipitale inferiore, a livello<br />
della base dello scalpo, seguendo la distribuzione e l’orientamento<br />
delle ciglia controlaterali. Le sessioni d’impianto<br />
sono state da n. 1 a n. 3 sessioni (in media 2 sessioni). Il<br />
follow-up nel post-o<strong>per</strong>atorio è stato eseguito a 3-6-12-24<br />
mesi.<br />
R isultati<br />
La ricostruzione del sopracciglio ha garantito un<br />
risultato estetico soddisfacente in <strong>tutti</strong> i pazienti con un’efficace<br />
simmetria, un’adeguata densità ed un corretto orientamento.<br />
La sopravvivenza degli innesti è stata del 96%<br />
circa. La crescita è iniziata alcune settimane dopo l’impianto.<br />
Un edema posto<strong>per</strong>atorio della regione frontale <strong>per</strong>iorbitaria<br />
sì è evidenziato in <strong>tutti</strong> i pazienti <strong>per</strong> circa 6-7 gg.<br />
spontaneamente risoltosi nel giro di 8-10 gg.<br />
La soddisfazione soggettiva è stata alta con 30 casi molto soddisfatti<br />
e 4 pazienti soddisfatti. I pazienti regolano la lunghezza<br />
delle loro sopracciglia e la loro forma in maniera individuale<br />
ed autonoma tagliandoli secondo il proprio gusto<br />
<strong>per</strong>sonale. La procedura chirurgica che richiede un tempo<br />
o<strong>per</strong>atorio relativamente lungo di 2-3 ore appare spesso<br />
tediosa ma è molto efficace.<br />
La ricostruzione delle ciglia nei 3 casi in esame ha evidenziato<br />
un risultato soddisfacente in un caso ed un risultato poco<br />
soddisfacente nel secondo caso <strong>per</strong> un parziale attecchimento<br />
degli innesti, ed un altro caso insoddisfacente <strong>per</strong> orientamento<br />
in trichiasi di alcuni innesti che ha richiesto la rimozione<br />
di alcune unità follicolari che avevano irritato la su<strong>per</strong>ficie<br />
corneale.<br />
D iscussione<br />
La <strong>per</strong>dita del sopracciglio è facilmente riconoscibile<br />
<strong>per</strong> l’alterazione dell’estetica e dell’espressione del volto<br />
che diventa assimilabile a quella di una maschera 1, 11 .<br />
La complessità di questa piccola area anatomica, la sottigliezza<br />
dei peli che la compongono le variazioni di direzione<br />
di questi ultimi all’interno di pochi cm di tessuto, l’angolazione<br />
variabile tra la cute e il fusto del pelo, la crescita<br />
lenta, il diametro piccolo del pelo rendono questa chirurgia<br />
ricostruttiva estremamente complessa.<br />
Molte tecniche chirurgiche sono state introdotte negli anni<br />
<strong>per</strong> ottenere il risultato estetico più soddisfacente.<br />
Le <strong>per</strong>dite di sostanza parcellari hanno goduto di ricostruzioni<br />
con lembi di avanzamento mono - bilaterali ottenendo<br />
un risultato esteticamente valido.<br />
Le <strong>per</strong>dite di sostanza totali o sub-totali invece richiedono<br />
apporto di nuovi peli 9 .<br />
La ricostruzione con lembi peduncolati prelevati nel capil-<br />
30
Vol. 1, 1, 2010<br />
lizio dall’area temporale e trasposti in genere mediante tunnellizzazione<br />
cutanea/sottocutanea è stata ampiamente utilizzata<br />
specie nei pazienti ustionati. Questa tecnica appare<br />
non scevra da rischi e morbidità soprattutto <strong>per</strong> difficoltà<br />
nel drenaggio venoso del lembo; inoltre l’orientamento dei<br />
peli è uniforme e il nuovo sopracciglio appare troppo spesso<br />
e folto 12 .<br />
Un’altra tecnica diffusa è l’innesto composito cutaneo di<br />
scalpo gravata da minor morbidità rispetto ai lembi peduncolati<br />
ma anch’essa gravata dalle stesse inadeguatezze estetiche,<br />
in termini di eccessiva densità ed uniformità nell’orientamento<br />
dei peli dei lembi prelevati dallo scalpo 9, 13 .<br />
Inoltre, trattandosi di un innesto a tutto spessore è gravato<br />
da una maggiore difficoltà di attecchimento.<br />
Il trapianto microchirurgico ad alta densità, invece, grazie ai<br />
progressi ottenuti nell’affinamento delle tecniche d’impianto<br />
e al progresso nei materiali che compongono lo strumentario<br />
chirurgico (Figura 1) ha <strong>per</strong>messo l’affermazione e l’ampia<br />
diffusione di questa tecnica che può considerarsi attualmente<br />
di prima scelta nella ricostruzione del sopracciglio. In<br />
effetti, il trapianto microchirurgico di sopracciglio ha guadagnato<br />
sempre maggiori consensi negli ultimi anni proprio<br />
<strong>per</strong>ché riesce a su<strong>per</strong>are i limiti delle tecniche precedenti.<br />
La morbidità rispetto ai lembi di scalpo è praticamente<br />
nulla e la possibilità di orientare i bulbi trapiantati nonché<br />
di dare al neosopracciglio una densità ed un aspetto estremamente<br />
naturale ha reso questa metodica un trattamento<br />
valido, efficace, affidabile e che garantisce il miglior risultato<br />
estetico attualmente possibile 14-16 .<br />
Le ciglia hanno proprietà uniche; sono distribuite parallelamente<br />
a quelle vicine, crescono fino ad una lunghezza limitata,<br />
sono affusolate. Queste proprietà le rendono esclusive<br />
Figura 1.<br />
Strumentario microchirurgico.<br />
rispetto alle altre parti del corpo e ne rendono la ricostruzione<br />
particolarmente complessa 4 . Tra le varie tecniche proposte,<br />
il trapianto microchirurgico ad alta densità dallo scalpo<br />
appare essere una scelta estremamente vantaggiosa. Infatti, i<br />
peli prelevati dalla regione occipitale inferiore dello scalpo<br />
appaiono abbastanza simili a quelli delle sopracciglia <strong>per</strong><br />
spessore e qualità. Tuttavia l’estrema delicatezza tissutale<br />
rende l’intervento tecnicamente complesso.<br />
Peraltro nei casi in cui l’area ricevente risulta particolarmente<br />
danneggiata (fibrosi cicatriziale, radiodermite) l’attecchimento<br />
può non essere totalmente valido, come è<br />
accaduto in un caso nel quale non si è ottenuta la totale<br />
sopravvivenza degli impianti.<br />
Inoltre nelle donne può ritenersi utile ed in alcuni casi valido<br />
l’utilizzo complementare del camouflage mediante<br />
tatuaggio parziale del sopracciglio che può completare o<br />
dare un aspetto più naturale alla ricostruzione chirurgica.<br />
La regione occipitale inferiore è stata da noi utilizzata come<br />
area donatrice <strong>per</strong> la ricostruzione delle ciglia e del sopracciglio.<br />
Altri autori suggeriscono l’utilizzo del sopracciglio<br />
come area donatrice nella ricostruzione delle ciglia in quanto<br />
i peli del sopracciglio appaiono molto più simili a quelli<br />
delle ciglia rispetto ai capelli, considerando inoltre la loro<br />
minore crescita <strong>per</strong> la minore durata della fase anagen 4 .<br />
C onclusioni<br />
Il trapianto di sopracciglia è una efficace alternativa<br />
ai lembi peduncolati ed agli innesti compositi. Appare<br />
una procedura pressoché scevra da rischi e gravata da minima<br />
morbidtà. Questa tecnica appare eseguibile come procedura<br />
ambulatoriale<br />
ed in anestesia locale.<br />
I risultati chirurgici<br />
appaiono, inoltre, es -<br />
se re esteticamente<br />
su <strong>per</strong>iori a quelli ot -<br />
tenibili con le tecniche<br />
tradizionali relativamente<br />
più complesse<br />
rispetto al trapianto<br />
microchirurgico<br />
di capillizio ad alta<br />
densità.<br />
31
Vol. 1, 1, 2010<br />
Il trapianto di sopracciglia dalla base<br />
dello scalpo è sicuramente la tecnica<br />
che può dare le migliori aspettative<br />
estetiche proprio <strong>per</strong> le specifiche ca -<br />
ratteristiche dei suoi peli, garantendo<br />
un ripristino morfologico eccellente e<br />
minimizzando il trauma subito dal pa -<br />
ziente. (Figure 2, 3).<br />
Per quanto riguarda la ricostruzione<br />
delle ciglia potrebbe essere più indicata<br />
come zona donatrice il sopracciglio<br />
soprattutto nei soggetti di sesso maschile<br />
dove è naturalmente più folto.<br />
B ibliografia<br />
1. McConnell CM, Neale HW. Eyebrow<br />
reconstruction in the burn patient. J Trauma 1977;<br />
17:362-6<br />
2. Vachiramon A, Aghabeigi B, Crean SJ. Eyebrow<br />
reconstruction using composite graft and microsurgical<br />
transplant Int J Oral Maxillofac Surg. 2004; 33:504-8<br />
3. Kasai K, Ogawa Y. Partial eyebrow reconstruction using<br />
subcutaneous pedicle flaps to preserve the natural hair<br />
direction. Ann Plast Surg 1990; 24:117-25<br />
4. Gandelman M, Epstein JS. Hair transplantation to the<br />
eyebrow, eyelashes, and other parts of body. Facial Plast Surg Clin North Am 2004;<br />
12:253-261<br />
5. Choi YC, Kim JC. Single hair transplantation using the Choi hair transplanter. J<br />
Dermatol Surg Oncol. 1992; 18:945-948<br />
6. Caputy GG, Flowera RS. The “pluck and sew” technique of individual hair follicle<br />
placement. Plast Reconstr Surg 1994; 93:615-620<br />
7. Hernandez-Zendejas G, Guerrerosantos J. Eyelash reconstruction and aesthetic<br />
augmentation with strip composite sideburn graft. Plast Reconstr Surg 1998; 101:1978-<br />
1980<br />
8. Hata Y, Matsuka K. Eyelash reconstruction by means of strip skin grafting with<br />
vibrissae. Br J Plast Surg. 1992; 45:163-164<br />
9. Barrera A.The use of micrografts and minigrafts in the aesthetic reconstruction of the<br />
face and scalp. Plast Reconstr Surg 2003; 112:883-90<br />
Figura 2.<br />
Trapianto di ciglia e sopracciglio mediante microinnesti di unità follicolari prelevati<br />
dalla regione occipitale inferiore, in paziente con esiti di necrosi da graffio di gatto.<br />
Figura 3.<br />
Trapianto di sopracciglio mediante microinnesti di unità follicolari prelevati dalla regione<br />
occipitale inferiore, in paziente con esiti di depilazione <strong>per</strong>manente.<br />
10. Goldman GD. Eyebrow transplantation. Dermatol Surg. 2001; 27:352-4<br />
11. Ellenbogen R. Transcoronal eyebrow lift with concomitant up<strong>per</strong> blepharoplasty.<br />
Plast Reconstr Surg 1983; 71:490-499<br />
12. Pensler JM, B, Parry SW. Dillon Reconstruction of the eyebrow in the pediatric burn<br />
patient. Plast Reconstr Surg. 1985; 76:434-40<br />
13. Ziccardi VB, Lalikos JF, Sotereanos GC, Patterson GT. Composite scalp strip graft<br />
for eyebrow reconstruction: case report. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51:93-6<br />
14. Bernstein RM, Rassman WR, Sza-niawski W, Hal<strong>per</strong>in AJ. Follicular<br />
transplantation. Int J Aesthetic Rest Surg 1995; 3:119-132<br />
15. Wang J, Fan J. Cicatricial eyebrow reconstruction with a dense-packing one- to twohair<br />
grafting technique. Plast Reconstr Surg 2004; 114:1420-6<br />
32
Vol. 1, 1, 2010<br />
CASE REPORT<br />
Antonio Torti 1<br />
Raffaele Gianotti 2<br />
1<br />
Dermatologo, Milano, Italy<br />
2<br />
Istituto di Scienze Dermatologiche<br />
IRCCS - Ospedale Maggiore<br />
Policlinico - Regina Elena<br />
Università degli Studi di Milano, Italy<br />
Un ciclista con la parrucca:<br />
un particolare caso clinico di follicolite decalvante<br />
Antonio Torti<br />
A clinical case of folliculitis decalvants<br />
Folliculitis decalvans is a bacterial pustular folliculitis, probably originating from an altered immune<br />
response to Staphylococcus aureus following an alteration of the mechanisms of cell-mediated immunity.<br />
Staphylococcal folliculitis usually resolves without any scars. However, in some cases the inflammatory<br />
process can result in a progressive destruction of the infected follicles.<br />
In the case examined, a patient developed a post traumatic cicatricial alopecia after a road accident.<br />
Following the application of a biadhesive prosthesis, the man developed an allergic contact dermatitis,<br />
which resulted in an immune alteration. As a consequence, the patient showed a lack of response to the<br />
staphylococcal infection, which led to a staphylococcal folliculitis. A surgical intervention, with the positioning<br />
of some extenders to surgically reduce the vast cicatricial area, was the only possible solution.<br />
Key words: Cicatricial alopecia, Allergic contact dermatitis, Staphylococcus aureus, Staphylococcal folliculitis<br />
Un uomo di 27 anni, A.L.S, giunge in ambulatorio <strong>per</strong> una<br />
forma estesa di alopecia cicatriziale del cuoio capelluto che<br />
interessa “a calotta” la zona del vertice.<br />
Tre anni prima il paziente, ciclista professionista, è stato<br />
vittima di un incidente stradale con capitombolo ed abrasione<br />
marcata della cute del cuoio capelluto (da strisciata<br />
sull’asfalto).<br />
Il paziente è stato medicato <strong>per</strong> l’escoriazione ma il coinvolgimento<br />
dei follicoli piliferi dell’area trattata ha determinato<br />
una forma di alopecia cicatriziale post traumatica.<br />
Nei mesi successivi il paziente si è rivolto ad un centro tricologico<br />
dove gli è stata consigliata l’applicazione di una<br />
protesi con bi-adesivo.<br />
Dopo qualche mese dall’applicazione della protesi si è svi-<br />
Figura 1. Figura 2. Figura 3.<br />
33
Vol. 1, 1, 2010<br />
luppata una DAC alla colla u ti -<br />
lizzata <strong>per</strong> fissare la protesi con<br />
innesco di una follicolite se con -<br />
da ria di tipo decalvante.<br />
Quest’ul tima patologia ha determinato<br />
una progressiva sofferenza<br />
dei follicoli nell’area di ade -<br />
sione della protesi (<strong>per</strong>iferica a<br />
quella originaria) con estensione<br />
della zona cicatriziale.<br />
Il paziente è stato sottoposto a<br />
terapia antibiotica e antinfiammatoria<br />
topica e sistemica con<br />
buona risposta ma recidiva alla sospensione della terapia.<br />
Per risolvere la situazione si è deciso di intervenire chirurgicamente<br />
con il posizionamento di estensori in modo da<br />
<strong>per</strong>mettere una riduzione chirurgica della vasta area cicatriziale<br />
altrimenti non aggredibile con intervento di mi -<br />
croauto trapianto.<br />
All’esame obiettivo l’area del vertice ha aspetto tipicamente<br />
cicatriziale con marcata infiammazione <strong>per</strong>ifollicolare nella<br />
zona <strong>per</strong>iferica della chiazza e con marcati segni di infiammazione<br />
da dermatite da contatto.<br />
Istologicamente sono presenti ascessi follicolari costituiti da<br />
un denso infiltrato <strong>per</strong>ifollicolare di polimorfonucleati neutrofili,<br />
linfociti e plasmacellule associato a granulomi da<br />
corpo estraneo e a fibrosi marcata nelle aree nettamente<br />
cicatriziali.<br />
La follicolite decalvante è una forma di follicolite pustolosa<br />
batterica probabilmente legata ad una risposta immunitaria<br />
anomala dell’ospite allo stafilococco aureo, probabilmente<br />
<strong>per</strong> alterazione nei meccanismi dell’immunità cellulo-me -<br />
diata. Normalmente infatti le follicoliti da stafilocco guariscono<br />
senza esiti cicatriziali mentre in questi casi il processo<br />
infiammatorio determina una distruzione progressiva dei<br />
follicoli affetti.<br />
Studi recenti dimostrano un ruolo dei linfociti T hel<strong>per</strong><br />
nelle fasi iniziali delle lesioni seguito da un’infiltrazione di<br />
neutrofili <strong>per</strong> attivazione di IL-8 e ICAM-1, mentre nelle<br />
Figura 4. Figura 5.<br />
fasi tardive della fibrosi si riconoscerebbe un ruolo fondamentale<br />
svolto da bFGF e TGF beta.<br />
È noto anche che l’espressione del l’IFN-gamma è particolarmente<br />
mar cata nelle situazioni di infiammazione cronica<br />
del follicolo (più di quanto non avvenga in altri organi)<br />
<strong>per</strong> quella sorta di privilegio immunologico di cui la<br />
zona della bulge gode.<br />
La particolarità di questo caso clinico risiede nel ruolo<br />
scatenante svolto dalla dermatite da contatto all’adesivo<br />
<strong>per</strong> la fissazione della protesi nel determinare un’ alterazione<br />
immunitaria presumibilmente all’origine poi della<br />
mancata risposta all’infezione da stafilococco.<br />
B ibliografia<br />
1. Sinclair RD, Banfield CC, Dawber RPR. Manuale delle malattie del<br />
sistema pilifero e del cuoio capelluto pag 104-107<br />
2. Otberg N, et al. Folliculitis decalvans. Dermatol Ther 2008; 21:238-44<br />
3. Chiarini C, et al. Immunopathogenesis of folliculitis decalvans:clues in early lesions. Am<br />
J Clin Pathol 2008; 526-34<br />
4. Gemmeke P, Wollina U. Folliculitis decalvans of the scalp: response to triple therapy<br />
with isotretinoin, clindamycin and prednisolone. Acta dermatovenerol Alp Panonica<br />
Adriat 2006; 184-6<br />
5. Parquet P, Pierard GE. Dapsone treatment of folliculitis decalvans. Ann Dermatol<br />
Venereol 2004; 195-7<br />
6. Brooke RC, Griffiths CE. Folliculitis decalvans. Clin Exp Dermatol 2001; 120-2<br />
34
Vol. 1, 1, 2010<br />
CASE REPORT<br />
Mauro Barbareschi<br />
Alessandra Ferla Lodigiani<br />
Department of Anesthesiology,<br />
Intensive Therapy and Dermatology<br />
Fondazione IRCCS Ca’ Granda -<br />
Ospedale Maggiore Policlinico,<br />
Milano, Italy<br />
La dermatite seborroica<br />
del cuoio capelluto:<br />
uno sguardo complessivo<br />
Mauro Barbareschi<br />
Scalp seborrheic dermatitis: an overview<br />
Seborrheic dermatitis is a chronic skin condition that causes flaky, yellowish scales to form on oily areas.<br />
It affects scalp and other areas where sebaceous glands are most prominent, such as face, thorax and<br />
back. The etiopathogenesis of seborrheic dermatitis is still unclear. However, it seems it can be associated<br />
to the proliferation and altered immune response to Malassezia yeasts and to an increased androgenic<br />
activity.<br />
Seborrheic dermatitis affects from 1 to 3 <strong>per</strong>cent of the immunocompetent population. In neonatal age<br />
(up to one year), 70 <strong>per</strong>cent of subjects develop seborrheic dermatitis. Both in neonatal and adult age<br />
scalp is usually involved. The current treatment includes topical steroids, immunosuppressants such as<br />
Tacrolimus and Pimecrolimus, systemic and topical antifungals such as ketoconazole and itraconazole.<br />
Key words: Seborrheic dermatitis, Hetoconazole, Itraconazole, Tacrolimus, Pimecrolimus<br />
a dermatite seborroica<br />
L<br />
La dermatite seborroica (DS) è un quadro dermatologico<br />
a carattere cronico-recidivante che colpisce le aree<br />
corporee caratterizzate da alta densità di ghiandole sebacee,<br />
e si caratterizza da lesioni di tipo eritemato-desquamativo.<br />
Il cuoio capelluto è senza dubbio l’area più colpita. Altre<br />
sedi coinvolte possono essere, in ordine di frequenza, il<br />
volto, la regione presternale, la conca auricolare, la zona<br />
interscapolare, le pieghe inguinali ed interglutea e raramente<br />
le palpebre e la congiuntiva 1 .<br />
E pidemiologia<br />
I dati riguardanti la reale prevalenza della DS<br />
sono limitati dalla mancanza di riconosciuti criteri diagnostici<br />
e classificativi. La forma infantile è comune, interessando<br />
circa il 70% dei neonati di età compresa tra i 3 mesi e il<br />
primo anno di vita 2 . Tra la popolazione generale immunocompetente<br />
la prevalenza varia l’1% e il 3%. Tale prevalenza<br />
cresce se si considerano solamente i giovani adulti, attestandosi<br />
tra il 3 e il 5% 3 .<br />
Si pensa tuttavia che la sua più semplice manifestazione, la<br />
“forfora”, coinvolga circa il 50% della popolazione totale 4 .<br />
Se consideriamo anche gli accessi saltuari, probabilmente<br />
durante il corso della vita la <strong>per</strong>centuale di casi di DS può<br />
raggiungere frequenze più elevate. In genere le manifestazioni<br />
sono più severe nel sesso maschile.<br />
Il disturbo presenta numerose co-morbidità: la prevalenza<br />
nei soggetti affetti da HIV, in particolare quelli con conta dei<br />
linfociti CD4+ inferiore ai 400/mm 2 , è nettamente su<strong>per</strong>iore<br />
rispetto a quella della popolazione generale ed è stimata,<br />
a seconda degli studi, tra il 34 e l’83% 5 , ragione <strong>per</strong> cui la<br />
DS può essere considerata un marker clinico dell’avvenuta<br />
infezione da HIV, con elevato valore predittivo positivo 6 .<br />
35
Vol. 1, 1, 2010<br />
Numerosi studi segnalano come la prevalenza della DS sia<br />
aumentata in concomitanza di malattie neurologiche come il<br />
morbo di Parkinson e nel parkinsonismo indotto da terapia<br />
con neurolettici 7 , la paralisi del nervo faciale, l’epilessia,<br />
siringomielia, poliomielite, danno unilaterale del ganglio di<br />
Gasser, tetraplegia 8, 9 , disturbi dell’umore 10 , alcolismo e<br />
pancreatite alcolica cronica 11 , epatite da virus C, ischemia<br />
miocardica, malassorbimento, obesità e varie neoplasie 12 .<br />
Può colpire soggetti appartenenti a tutte le razze e con<br />
distribuzione geografica estremamente ampia, interessando<br />
<strong>tutti</strong> i continenti; presenta inoltre una tipica esacerbazione<br />
stagionale manifestandosi con più frequenza e maggior gravità<br />
durante il <strong>per</strong>iodo invernale 3 .<br />
E ziopatogenesi<br />
Le cause della dermatite seborroica sono ancora<br />
parzialmente sconosciute. Nonostante la denominazione,<br />
non si associa di regola ad un’aumentata secrezione di sebo,<br />
e non si configura come una patologia a carico della ghiandola<br />
sebacea 13 . L’ipotesi di un ruolo degli ormoni androgeni<br />
si lega alla presenza della DS nelle prime settimane di vita,<br />
quando sono presenti nel plasma del neonato androgeni di<br />
origine materna che stimolano l’attività dei sebociti 14 . Questo<br />
spiegherebbe anche il <strong>per</strong>ché la DS abbia maggiore prevalenza<br />
nei soggetti di sesso maschile, soprattutto dopo la pubertà.<br />
Non si hanno dati circa un’ereditarietà della malattia 22 .<br />
Nel 1874 Malassez identificò, all’esame microscopico del<br />
materiale corneo prelevato dalla cute di pazienti affetti da<br />
DS, un lievito: tale fungo, prima identificato con il nome di<br />
pityrosporum è ora denominato Malassezia in onore del suo<br />
scopritore. Il suo coinvolgimento nella patogenesi della DS<br />
è noto fin dal 1902 15 .<br />
I lavori presenti nella letteratura più recente hanno dimostrato,<br />
con l’ausilio delle tecniche di estrazione del DNA e<br />
la PCR, che le specie prevalenti sulla cute dei soggetti affetti<br />
sono M. restricta, M. globosa e M. sympodialis 16, 17 .<br />
Anche la presenza di un altro parassita saprofitico, che abita<br />
l’ostio dei follicoli pilosebacei, il Demodex folliculorum,<br />
sembra essere correlata all’insorgenza della DS 18 . In particolare,<br />
sulla cute dei pazienti sono presenti densità di<br />
Demodex elevate e comunque su<strong>per</strong>iori rispetto ai controlli<br />
(> 5/cm 2 ). Verosimilmente un meccanismo riconducibile<br />
ad una reazione di i<strong>per</strong>sensibilità ritardata di tipo IV verso<br />
un antigene demodecico o di origine follicolare sarebbe<br />
coinvolto come nei casi di rosacea papulopustolosa 19 .<br />
Altre ipotesi che sono state avanzate circa le cause, riguardano<br />
l’età avanzata, l’immobilità nei pazienti allettati, la<br />
ridotta possibilità di detersione della cute, accumulo del<br />
sebo che rappresenta un pabulum di riproduzione <strong>per</strong> i<br />
microrganismi 20 e la mancanza di esposizione solare 21 .<br />
È anche di comune riscontro la correlazione tra le manifestazioni<br />
della DS e i fattori emotivi e psicogeni, inclusi gli<br />
stati depressivi. Sono note numerose relazioni tra quadri<br />
clinici di dermatite seborroica e contemporanea assunzione<br />
di farmaci. I casi più frequenti sono stati osservati durante<br />
l’uso dei sali d’oro, buspirenone, clorpromazina, cimetidina,<br />
etionamide, griseofulvina, alo<strong>per</strong>idolo, IFN-alfa, litio,<br />
metildopa, fenotiazine, psoraleni, stanazolo. Il meccanismo<br />
con cui tali sostanze inducono la comparsa di manifestazioni<br />
a tipo DS non è attualmente noto 8 .<br />
I stologia<br />
Il ricorso all’esame istologico nei casi di DS è solitamente<br />
legato alla necessità di differenziarla dalla psoriasi.<br />
Dopo colorazione con ematossilina-eosina nel preparato si<br />
osserva i<strong>per</strong>plasia epidermica con paracheratosi <strong>per</strong>ifollicolare,<br />
infiltrato infiammatorio di tipo linfocitario a livello del<br />
derma papillare con esocitosi e spongiosi degli infundiboli, di<br />
grado variabile, in cui si possono osservare gruppi di spore.<br />
L’immunoistochimica rivela la presenza di un processo<br />
infiammatorio acroinfundibolare <strong>per</strong> la presenza di depositi<br />
di IgG, linfociti CD4+ e CD45Ro+.<br />
Nei casi di psoriasi l’infiltrato neutrofilico è più abbondante.<br />
In diagnosi differenziale, l’istiocitosi a cellule di Langerhans,<br />
l’eritematode e il pemfigo seborroico possono mimare una<br />
DS 8 .<br />
resentazione clinica<br />
P<br />
DS INFANTILE<br />
Si tratta di una manifestazione molto frequente,<br />
che può arrivare a interessare, come detto, fino al 70% dei<br />
neonati 2 .<br />
Si manifesta nei primi mesi di vita, in particolare tra la III e la<br />
VIII settimana, <strong>per</strong> poi regredire spontaneamente entro il<br />
36
Vol. 1, 1, 2010<br />
terzo mese. Le forme che <strong>per</strong>sistono oltre il terzo mese possono<br />
rappresentare forme di dermatite atopica o di psoriasi 12 .<br />
La DS infantile non sembra essere dovuta esclusivamente<br />
all’aumentato stimolo dell’attività delle ghiandole sebacee<br />
da parte degli androgeni materni, in quanto questi sono<br />
presenti fin dai primi giorni di vita, mentre la malattia compare<br />
verso la III-IV settimana 22 .<br />
Tra i possibili fattori favorenti la comparsa, sono stati segnalati<br />
deficit di biotina e zinco nella dieta materna, un alterato<br />
metabolismo di questi da parte del neonato, o una carenza<br />
di acidi grassi essenziali 23 . Fattori locali come applicazione<br />
di prodotti topici occlusivi o indumenti, che provocano<br />
aumento della sudorazione e della ritenzione di sebo,<br />
posso favorirne l’insorgenza.<br />
Clinicamente si può presentare in quattro forme principali:<br />
1) Crosta lattea: forma scarsamente infiammatoria con squame<br />
giallastre e untuose su base poco eritematosa a livello<br />
del cuoio capelluto, in particolare in regione frontoparietale,<br />
talvolta con coinvolgimento di fronte, glabella e arco<br />
sopraccigliare. Ha esordio solitamente precoce, scompare<br />
entro il terzo, eccezionalmente quarto mese di vita.<br />
2) Crosta lattea con impegno delle pieghe: il cuoio capelluto<br />
Figura 1.<br />
può assumere l’aspetto del cosiddetto “casco seborroico”,<br />
e insieme sono coinvolte le grandi pieghe, in particolare<br />
quelle ascellari, del collo e inguinali. L’insor genza<br />
precoce, l’assenza di prurito e il coinvolgimento del<br />
cuoio capelluto consentono di distinguerla dalla dermatite<br />
atopica (Figura 1).<br />
3) Napkin psoriasis o dermatite da pannolino: da alcuni<br />
Autori viene considerata una variante infantile di psoriasi<br />
22, 24 . Ad esordio più tardivo, si presenta all’inizio<br />
come una dermatite irritativa da contatto nell’area gluteo-<strong>per</strong>ineale,<br />
di solito non responsiva ai trattamenti,<br />
<strong>per</strong> poi lasciare spazio a vivace eritema accompagnato da<br />
papule desquamative, talvolta confluenti in placche,<br />
anche su tronco, arti, volto e scalpo. La sintomatologia è<br />
scarsa o assente e la risoluzione avviene spontaneamente<br />
in 4-8 settimane. Circa il 5% dei bambini sviluppa,<br />
nei 10 anni successivi, un quadro di psoriasi franca 24 .<br />
4) Malattia di Leiner o eritroderma desquamativo: provocata da<br />
un deficit della frazione C3 del complemento, si presenta<br />
nei primi giorni di vita con eritrodermia rapidamente in<br />
espansione su volto, tronco e arti, con lesioni iniziali tipo<br />
crosta lattea al cuoio capelluto e al volto; talvolta sono<br />
presenti edema degli arti, sintomi sistemici quali diarrea<br />
<strong>per</strong>sistente ed infezioni sia cutanee sia a carico di altri<br />
organi interni. Si tratta di una forma rara e va messa in<br />
diagnosi differenziale con le altre sopracitate 22 .<br />
DS NELL’ADULTO<br />
Generalmente è caratterizzata da chiazze eritematose<br />
dai limiti netti, rico<strong>per</strong>te da squame di colorito giallastro,<br />
non aderenti alla cute. La sintomatologia pruriginosa è<br />
di solito limitata.<br />
A livello del cuoio capelluto si presenta con aumentata<br />
desquamazione, e a seconda della qualità delle squame si<br />
può distinguere una forma secca, con squame piccole e<br />
bianche che restano adese alla cute o possono depositarsi<br />
sui capelli e i vestiti, e una forma grassa, con squame giallastre,<br />
più grosse e di aspetto untuoso e più intensa infiammazione<br />
talvolta associata a follicoliti (Figure 2, 3 e 4).<br />
Si parla di corona seborroica quando le lesioni interessano<br />
l’attaccatura dei capelli, la fronte e le aree retroauricolari.<br />
A livello del tronco si possono distinguere quattro varietà:<br />
• Petaloide, con piccole chiazze tendenti alla confluenza, in<br />
cui la sudorazione rende poco visibile la desquamazione;<br />
37
Vol. 1, 1, 2010<br />
• Anulare, con chiazze che tendono alla risoluzione centrale;<br />
• Pitiriasiforme, ad esordio di solito acuto e di aspetto<br />
simile alla pitiriasi rosea (assenza della chiazza madre);<br />
• Follicolare, con presenza di papule e pustole. Si tratta di<br />
una variante a sé che prende il nome di pitirosporosi o follicolite<br />
da Pityrosporum.<br />
Specialmente nel sesso maschile, le zone rico<strong>per</strong>te da peli<br />
sono maggiormente interessate, e a volte la DS può essere<br />
accompagnata da elementi pustolosi <strong>per</strong>ifollicolari.<br />
Quando vi è coinvolgimento delle palpebre, può verificarsi<br />
blefarite e secondariamente congiuntivite; in certi casi una<br />
blefarite cronica può essere l’unica manifestazione di DS.<br />
Talvolta, soprattutto nei pazienti obesi e tra la III e IV decade<br />
di vita, la patologia interessa in modo specifico le maggiori<br />
pieghe corporee, a livello ascellare, inguinale, sottomammario,<br />
<strong>per</strong>ianale, genitale e a volte l’ombelico. Le lesioni<br />
si presentano come aloni eritematosi a margini netti, non<br />
desquamanti, con possibile presenza di spacchi ragadiformi;<br />
in questi casi è facile la sovrainfezione batterica che può<br />
complicarne il decorso.<br />
Un quadro particolare è la sebopsoriasi, situazione in cui<br />
lesioni tipiche della psoriasi e della DS sono coespresse nello<br />
stesso soggetto. Probabilmente in questi pazienti già con<br />
diatesi psoriasica, si pensa che la DS agisca come fenomeno<br />
di Köebner. In questa situazione non sono sempre osservabili<br />
le tipiche squame psoriasiche, secche, piccole e tenacemente<br />
adese alla cute. Si possono altresì riscontrare lesioni<br />
caratteristiche della psoriasi come i twisted capillary loops 8 .<br />
Come già esposto in precedenza, la DS può manifestarsi<br />
con forme molto più estese ed impegnative nei pazienti<br />
HIV positivi o immunodepressi. Le lesioni possono comparire<br />
in regioni non classiche. Al volto possono manifestarsi<br />
atipie che pongono problemi di diagnosi differenziale: negli<br />
HIV positivi le lesioni compaiono <strong>per</strong> lo più nella metà<br />
inferiore del volto, con papule e pustole che mimano la<br />
rosacea. Il prurito è presente e di maggiore intensità rispetto<br />
alla norma, con frequenti impetiginizzazioni 8 .<br />
Figura 2.<br />
Figura 3.<br />
Figura 4.<br />
D iagnosi<br />
Ad oggi la diagnosi della DS resta clinica, basata<br />
sulla raccolta anamnestica dei dati riguardanti il sito di<br />
38
Vol. 1, 1, 2010<br />
comparsa delle lesioni, le modalità di insorgenza e l’andamento<br />
nel tempo.<br />
Con l’esame microscopico diretto su materiale corneo prelevato<br />
e chiarificato con KOH si possono escludere infezioni<br />
da candida, tigna e dermatiti demodeciche 25 . Il re<strong>per</strong>to<br />
di abbondanti quantità di spore può orientare la terapia ed<br />
il suo monitoraggio nei casi più impegnativi.<br />
L’identificazione delle spore di Malassezia necessita di ulteriori<br />
tecniche microscopiche ed adeguate colorazioni.<br />
L’osservazione al microscopio elettronico a scansione consente<br />
di osservare la presenza delle spore della Malassezia che<br />
ostruiscono l’ostio follicolare, prima e durante la terapia 26 .<br />
iagnosi differenziale<br />
D<br />
Quando vi è dubbio diagnostico, la maggior parte<br />
delle volte questo si pone con la psoriasi. In questo caso il<br />
coinvolgimento del volto è poco comune, mentre sono<br />
interessate altre zone tipiche, in assenza delle quali le due<br />
patologie possono essere difficilmente distinguibili sia dal<br />
punto vista clinico che istologico. Il successo di una terapia<br />
con ketoconazolo orale o topico può fornire un criterio diagnostico<br />
ex adjuvantibus, in quanto le lesioni seborroiche<br />
rispondono, quelle psoriasiche no.<br />
Eventuale presenza di papule, pustole e teleangectasie può<br />
deporre <strong>per</strong> una diagnosi di rosacea, sebbene eritema e<br />
desquamazione possano coesistere. Nella rosacea tuttavia è<br />
assente il coinvolgimento del capillizio.<br />
Quando si sospetta la presenza di una dermatite da contatto<br />
(causata dagli occhiali in sede retroauricolare, da tinture,<br />
shampoo, lozioni) o di una fotodermatite, la presenza di<br />
vescicole ed edema nella fase acuta, insieme all’anamesi e<br />
all’eventuale esecuzione di patch test, indirizzano verso la<br />
diagnosi corretta. Anche in questi casi può esservi desquamazione,<br />
ma solo in fase risolutiva, e il prurito è molto più<br />
intenso rispetto a quello che si registra nella DS.<br />
Il pemfigo eritematoso può manifestarsi con lesioni al volto<br />
che possono essere confuse con la DS. Le stesse compaiono<br />
anche al torace e al dorso e non rispondono alle terapie <strong>per</strong><br />
la DS. L’istopatologia e l’immunofluorescenza consentono<br />
di distinguere le due forme 8 .<br />
Il rash malare “a farfalla” tipico del LES o le lesioni psoriasiformi<br />
fotoindotte della sua forma cutanea subacuta possono<br />
mimare la DS a livello del volto; la diagnosi sarà guidata<br />
dalla presenza di manifestazioni sistemiche e dagli<br />
esami di laboratorio.<br />
La forma infantile della DS deve essere posta in diagnosi<br />
differenziale con la dermatite atopica, soprattutto <strong>per</strong> la<br />
medesima età di insorgenza. Le due patologie possono<br />
sovrapporsi.<br />
La diagnosi è clinica e si basa sul riscontro anamnestico di<br />
sensibilità atopica a livello delle vie aeree, sull’intenso prurito<br />
che accompagna le lesioni e sulla presenza di queste<br />
anche a livello degli arti.<br />
Quando sono interessate le pieghe, la DS va differenziata<br />
dalla candidiasi.<br />
T erapia Lo scopo della terapia è il controllo delle forme<br />
acute e delle recidive.<br />
Il paziente va informato circa la natura cronica del disturbo<br />
e istruito sulla sua gestione.<br />
Il trattamento si basa sulla riduzione dell’eccesso di sebo<br />
nelle aree coinvolte, sulla riduzione della colonizzazione<br />
cutanea da parte della Malassezia e sul controllo della reazione<br />
infiammatoria.<br />
DS del volto e del tronco<br />
Nelle forme lievi e moderate è possibile impostare<br />
un regime che includa anche il momento della detersione,<br />
con l’uso di detergenti a base di zinco-piritione, <strong>per</strong> poi<br />
passare all’applicazione locale di topici sotto forma di gel,<br />
crema, schiuma cutanea o lozioni a base di antimicotici<br />
come ciclopiroxolamina, ketoconazolo, metronidazolo, fluconazolo<br />
e terbinafina.<br />
L’uso della ciclopiroxolamina risulta efficace <strong>per</strong> la DS di<br />
grado lieve-moderato 27 .<br />
L’uso di metronidazolo e ketoconazolo ha dimostrato risultati<br />
apprezzabili 28 .<br />
L’uso dei corticosteroidi topici può essere utile <strong>per</strong> ridurre<br />
velocemente le manifestazioni infiammatorie, ma andrebbe<br />
limitato il più possibile, poiché espone al rischio di tachifilassi,<br />
sviluppo di teleangectasie e rosacea, dermatite <strong>per</strong>iorale,<br />
atrofia cutanea. Inoltre possono aumentare la proliferazione<br />
delle forme microbiche sulla su<strong>per</strong>ficie cutanea. È<br />
consigliabile prescriverli <strong>per</strong> brevi <strong>per</strong>iodi preferendo quelli<br />
a bassa potenza.<br />
39
Vol. 1, 1, 2010<br />
Le lesioni tendono a scomparire nel giro di 2-4 settimane e<br />
hanno la tendenza a recidivare dopo la sospensione, <strong>per</strong> cui<br />
è importante impostare una terapia di mantenimento <strong>per</strong><br />
<strong>per</strong>iodi prolungati.<br />
La luce ultravioletta può essere impiegata nei casi di DS<br />
estesa e resistente alle comuni terapie, apportando benefici<br />
a patto di usare esposizioni controllate <strong>per</strong> evitare fenomeni<br />
irritativi 8 .<br />
Tacrolimus 0,1% e Pimecrolimus 1% sono molecole immunomodulanti<br />
<strong>per</strong> uso topico di nuova generazione.<br />
Agiscono inibendo l’attivazione dei linfociti T, bloccando la<br />
produzione di citochine proinfiammatorie ed inibendo la<br />
degranulazione dei mastociti. Non inibiscono la produzione<br />
di collagene <strong>per</strong> cui il loro uso non comporta rischio di<br />
atrofia cutanea.<br />
Nella DS possono essere utilizzati sia in regime continuo<br />
che pulsato. La tollerabilità è buona, ma al paziente va<br />
segnalata la possibilità di comparsa di un transitorio bruciore<br />
al momento dell’applicazione che non deve indurre<br />
alla sospensione del trattamento 29 .<br />
Quando la DS assume caratteri di particolare severità e resistenza<br />
alla terapia locale, va presa in considerazione la somministrazione<br />
di farmaci <strong>per</strong> via sistemica.<br />
Il razionale su cui si basa l’approccio sistemico è la scarsa<br />
compliance a terapie topiche di lunga durata, la prevenzione<br />
dell’uso cronico spontaneo di steroidi topici da parte del<br />
paziente, il tentativo di limitare l’estensione di una DS diffusa,<br />
la bonifica del follicolo pilifero, la prevenzione delle<br />
recidive.<br />
Il ketoconazolo alla dose di 200 mg/die <strong>per</strong> 1 mese è efficace,<br />
ma prima del suo impiego vanno considerati i potenziali<br />
effetti collaterali quali la tossicità epatica e l’interferenza<br />
a livello del citocromo P450 30 . Anche il ricorso all’assunzione<br />
di itraconazolo secondo schemi posologici pulsati<br />
(“one week”) è una valida opzione <strong>per</strong> la terapia di mantenimento.<br />
Questo farmaco è dotato di maggiore tollerabilità<br />
ed efficiacia rispetto al ketoconazolo<br />
31, 32.<br />
I casi di DS severa possono trarre beneficio dalla terapia con<br />
isotretinoina orale al dosaggio di 0.5 mg/kg/die <strong>per</strong> 4-5<br />
mesi. Questa molecola agisce riducendo l’attività sebacea.<br />
Anche in questo caso i possibili effetti collaterali possono<br />
limitarne l’uso 20 .<br />
Per quanto riguarda la forma infantile, data la tendenza alla<br />
risoluzione spontanea e l’età dei pazienti, la terapia è esclusivamente<br />
locale. Sulle aree intertriginose e l’area del pannolino<br />
sono consigliati antisettici a base di eosina, creme<br />
antinfiammatorie e paste all’ossido di zinco, mentre <strong>per</strong> la<br />
detersione detergenti oleosi. Per il cuoio capelluto è indicato<br />
l’uso di prodotti emollienti in olio o emulsione, e se la<br />
desquamazione è particolarmente intensa, di basse concentrazioni<br />
di acido salicilico in olio o di shampoo a base di<br />
antimicotici nelle forme più impegnative.<br />
D S del cuoio capelluto<br />
L’utilizzo di presidii topici rappresenta l’approccio<br />
elettivo e si avvale dell’uso di shampoo medicati e/o lozioni<br />
a base di sostanze fungicide o fungistatiche, cheratolitiche<br />
ed antinfiammatorie.<br />
Quelle maggiormente attive sul genere Malassezia sono la<br />
ciclopiroxolamina, il ketoconazolo e la piroctonolamina.<br />
La ciclopiroxolamina inibisce la crescita di dermatofiti e lieviti<br />
impedendo l’uptake e l’accumulo delle sostanze necessarie<br />
<strong>per</strong> la sintesi della parete fungina, inoltre possiede attività<br />
antinfiammatoria inibendo il rilascio di prostaglandine<br />
e leucotrieni 33 . L’efficacia aumenta se viene associata allo<br />
zinco-piritione 34 .<br />
Il ketoconazolo e l’itraconazolo 30 sono composti imidazolici<br />
che bloccano la sintesi dell’ergosterolo della membrana<br />
fungina e hanno dimostrato proprietà antiproliferative nei<br />
confronti della Malassezia, antinfiammatoria e antiseborroica.<br />
Sono efficaci nella fase acuta, nella prevenzione delle<br />
recidive e come terapia di mantenimento 35, 36 .<br />
La piroctonolamina è una molecola dotata di attività antimicrobica<br />
ed antiossidante, ha elevata tollerabilità tanto da<br />
poter essere considerata atossica e possiede maggior efficacia<br />
se associata allo zinco-piritione 37 .<br />
Anche shampoo contenenti selenio, benzoil<strong>per</strong>ossido,<br />
acido salicilico e catrame sono raccomandabili. Recente -<br />
mente ha trovato spazio l’impiego di mousse termosensibili<br />
a base di sostanze anti DS.<br />
Le modalità d’impiego generali da esporre al paziente circa<br />
l’uso degli shampoo con azione antifungina sono il lavaggio<br />
da effettuarsi 2-3 volte a settimana, con <strong>per</strong>manenza del<br />
prodotto su cuoio capelluto <strong>per</strong> almeno 3-5 minuti <strong>per</strong> <strong>per</strong>mettere<br />
al principio attivo di agire 9 .<br />
Le lesioni crostose possono essere rimosse dopo applicazione<br />
prolungata di principi quali l’acido salicilico e/o lo zolfo.<br />
Nelle forme più impegnative può essere d’aiuto l’associazione<br />
di un prodotto topico antinfiammatorio come un steroide<br />
a bassa potenza (betametasone valerato o dipropiona-<br />
40
Vol. 1, 1, 2010<br />
to, o fluocinolone), da applicare in forma di lozione o<br />
schiuma cutanea una volta al giorno 9, 38 .<br />
Prodotti <strong>per</strong> la tinta dei capelli, soluzioni alcoliche e prodotti<br />
di cosmesi possono aggravare lo stato infiammatorio<br />
ed andrebbero posposti alla terapia.<br />
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41
Vol. 1, 1, 2010<br />
TRICHOLOGICAL EVALUATION<br />
Gaetano Agostinacchio<br />
Dermatologo,<br />
Porto Recanati, Firenze, Italy<br />
Valutazione fotografica:<br />
utile strumento <strong>per</strong> il paziente<br />
che <strong>per</strong>de i capelli<br />
Gaetano Agostinacchio<br />
Photo evaluation: a useful instrument to investigate hair loss<br />
Investigating hair loss is extremely complex, as it requires a deep knowledge of hair anatomy, physiology<br />
and disorders. An excellent preparation, a good deal of time, a good attitude to dialogue, the use of<br />
diagnostic techniques and an appropriate medical and surgical background are essential. Consulting a<br />
professional dermatologists is therefore extremely important. A trichological examination needs to be<br />
accurate, as it is important both for the doctor and the patient. Trust is essential, and photo evaluation<br />
is definitely the most important starting point.<br />
Key words: Photo evaluation, Professional dermatologist, Trichological examination<br />
L’approccio ai problemi dei capelli non è semplice e richiede<br />
una grande conoscenza dell’anatomia, della fisiologia e<br />
della patologia, richiede studio, tempo e dialogo, l’uso di<br />
tecniche diagnostiche elaborate e preparazione medico-chirurgica.<br />
Ne deriva la centralità dello Specialista Derma -<br />
tologo, che deve garantire una visita tricologica elaborata,<br />
dettagliata e minuziosa; essa è, infatti, un momento importante<br />
sia <strong>per</strong> il medico che <strong>per</strong> il paziente, dove si instaura<br />
un rapporto di fiducia, condizione senza la quale il cammino<br />
non può procedere.<br />
Da una corretta visita tricologica si può arrivare ad una giusta<br />
diagnosi e una mirata terapia. Questo è il primo passo<br />
che deve fare il dermatologo, premessa importante <strong>per</strong><br />
tutto il resto, tappa spesso sottovalutata, sbrigata frettolosamente<br />
o talvolta saltata: <strong>per</strong>sonalizzare l’approccio in base<br />
alla tipologia del paziente, così da instaurare un rapporto di<br />
chiarezza, di semplicità di linguaggio e di fiducia.<br />
L'attività clinica e l'es<strong>per</strong>ienza quotidiana di ogni dermatologo<br />
sono testimonianza della particolarità di certe situazioni<br />
psicologiche che affliggono un gran numero di<br />
pazienti che si presentano dallo specialista <strong>per</strong> un problema<br />
di capelli.<br />
La <strong>per</strong>dita dei capelli, o la convinzione di <strong>per</strong>dere i capelli,<br />
rappresentano la motivazione razionale di forme di ansia e<br />
depressione più o meno gravi o di disturbi della <strong>per</strong>sonalità<br />
in un numero preoccupante di <strong>per</strong>sone.<br />
Questo dato consente di evidenziare, nel quotidiano rapporto<br />
medico-paziente, tre ordini di difficoltà:<br />
1. Assenza di rilievo clinico ed obiettivo della patologia tricologica<br />
riferita dal paziente;<br />
2. Presenza di patologie tricologiche specifiche (ad esempio<br />
alopecia androgenetica), accompagnate dal rifiuto<br />
del paziente di accettare tale diagnosi con conseguente<br />
frenetica ricerca di una diagnosi alternativa;<br />
3. Evidenza clinica di una patologia tricologica accompagnata<br />
da una scarsa disponibilità del paziente ad intraprendere<br />
la terapia.<br />
Giusto approccio con il paziente:<br />
Le armi diagnostiche <strong>per</strong> un giusto approccio sono:<br />
– Anamnesi accurata e precisa;<br />
– Esame clinico;<br />
– Raccolta fotografica;<br />
– Esami di laboratorio;<br />
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– Esame videodermatoscopico;<br />
– Esame in microscopia in luce polarizzata.<br />
Prima di procedere allo studio di un paziente è necessario<br />
affidarsi ad una precisa documentazione fotografica. Per la<br />
I pazienti tricologici sono psicologicamente molto provati<br />
e provanti.<br />
Per alcuni, i capelli diventano l’unica ragione di vita giungono<br />
in ambulatorio con la premessa di essere molto gravi<br />
e che il dermatologo rappresenta la sua ultima spiaggia<br />
Figura 1.<br />
tecnica fotografica non è necessario essere un fotografo professionista,<br />
bisogna essere a conoscenza di alcuni concetti<br />
basilari.<br />
Una documentazione fotografica tecnica deve prescindere<br />
da qualunque altro scopo che non sia quello di mostrare.<br />
Essa è quasi sempre irripetibile <strong>per</strong> il continuo divenire e<br />
<strong>per</strong> le trasformazioni umane. Il professionista deve sempre<br />
essere cosciente che le immagini riprese verranno fissate, su<br />
carta o su disco, come memoria storica dei fatti.<br />
La documentazione fotografica molto raramente ha le<br />
caratteristiche di un lavoro creativo <strong>per</strong> il Dermatologo in<br />
quanto la qualità di testimonianza dell'esistente quasi mai<br />
coincide con gli altri fini, <strong>per</strong>tanto è importante la metodica<br />
più della fantasia. Essa serve <strong>per</strong> fissare uno stato di<br />
fatto, <strong>per</strong> mostrare, <strong>per</strong> documentare l’evolvere di una<br />
situazione.<br />
Nel nostro studio viene creato un vero e proprio “book” del<br />
paziente che viene fotografato in precise posizioni standard.<br />
Lo scopo è quello di migliorare la qualità della <strong>per</strong>cezione<br />
soggettiva delle immagini, nonché di <strong>per</strong>mettere la<br />
quantificazione oggettiva di parametri come la sorveglianza<br />
del paziente nella sua evoluzione nel tempo, la valutazione<br />
dinamica della ricrescita dei capelli in corso di terapia<br />
a distanza di intervalli di tempo che spesso non <strong>per</strong>mettono<br />
al paziente di ricordare con precisione i cambiamenti<br />
avvenuti.<br />
Figura 2.<br />
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Figura 3.<br />
(quando in realtà dovrebbe essere la prima!). Rife riscono<br />
di aver provato di tutto, ma senza risultato, con la conclusione<br />
che il loro caso è veramente grave e difficile e sicuramente<br />
rimarranno calvi nel giro di poco tempo.<br />
Talvolta si presentano mu niti di una busta o un sacchetto<br />
contenente i capelli caduti spesso sono sfiduciati, dubbiosi<br />
e scettici nei confronti di tutto ciò si dica loro e il<br />
medico non può ricordare quale era la situazione di un<br />
paziente visto mesi o anni prima e lo stesso paziente non<br />
si rende facilmente conto di quello che sta accadendo ai<br />
suoi capelli.<br />
Concludendo una documentazione fotografica può rendere<br />
conto del miglioramento della situazione, dello stabilizzarsi<br />
o della ulteriore <strong>per</strong>dita di capelli e dirigere il<br />
medico nella cura più o meno pesante e impegnativa<br />
(Figure 1, 2 e 3).<br />
a scienza è imparziale!<br />
L<br />
Ludwig Wittgenstein (1889-1951), “Della certezza”, pp. 19-<br />
20-29, Einaudi 1978.<br />
In queste mirabili considerazioni, scritte nel secondo<br />
dopoguerra, Wittgenstein si interroga sul come gli uomini<br />
fabbricano le proprie certezze, osservando acutamente che<br />
la mitologia è l'insieme delle certezze consolidate: ogni<br />
società ha la propria mitologia, cioè quell'insieme di certezze<br />
che non mette in discussione, non <strong>per</strong>ché non sia tecnicamente<br />
possibile, ma <strong>per</strong>ché non è umanamente possibile, in quanto, se si mette in discussione tutto non si inizia mai un<br />
qualche <strong>per</strong>corso di conoscenza.<br />
Da queste considerazioni ne deriva che, mentre si dovrebbe partire dai dati di fatto <strong>per</strong> arrivare alle teorie, spesso si<br />
parte dalle teorie <strong>per</strong> negare i dati di fatto.<br />
La gente crede che gli scienziati siano sempre alla ricerca di nuove sco<strong>per</strong>te e nuove teorie. Ma è falso, <strong>per</strong>ché essi sono profondamente<br />
conservatori. Hanno troppi dogmi da rispettare. Verità inattaccabili. Fatti “dimostrati <strong>per</strong> sempre”. E prima di rinunciarvi<br />
“l'ortodossia scientifica” usa tutte le sue armi.<br />
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CULTURE<br />
Daniele Campo<br />
Istituto Ortodermico Italiano,<br />
Roma, Italy<br />
Daniele Campo<br />
Amsterdam 2009:<br />
Il Gala Dinner mancato<br />
A Pourville vicino a Dieppe, nell’ora del tramonto, il paesaggio è da togliere il fiato, il mare è uno specchio di color piombo racchiuso<br />
dalle imponenti falaise, le scogliere dell’alta normandia, le fotografie partono una dopo l’altra. Mi sono fermato a mangiare<br />
qualcosa in un posto che rappresenta l’ideale <strong>per</strong> quelli che amano gustare cose semplici in uno scenario suggestivo.<br />
L‘insegna lo indica con la parola francese “Huitriere”, che non fatico a<br />
tradurmi come l’Ostricaro. Si tratta di una costruzione bianca con vecchi<br />
tavoli di legno su una bella terrazza che poggia sul mare all’estremità<br />
Figura 1.<br />
orientale della cala di Pourville, proprio ai margini del piccolo centro<br />
abitato dove Claude Monet aveva trascorso un paio di settimane nella<br />
primavera del 1882.<br />
Monet la aveva sco<strong>per</strong>to <strong>per</strong> caso, avendo trovato la vicina città di<br />
Dieppe poco adatta al suo “lavoro” e <strong>per</strong>ché proprio a Pourville aveva<br />
trovato una sistemazione più economica e “gustosa”, una stanza da<br />
Pere Paul il re delle gallette. Da qui poteva dedicarsi alle magnifiche<br />
scogliere di calcare che <strong>per</strong>iodicamente lo richiamavano nelle varie<br />
località della alta Normandia: Fecamp, Etretat, Varengeville.<br />
All’Huitriere non esiste un menù vero e proprio, la scelta è limitata:<br />
ostriche di tre taglie diverse, gamberetti della Normandia bolliti e serviti<br />
con un cucchiaio di maionese maison, salmone affumicato preparato<br />
dal proprietario stesso con salmoni acquistati nel pros<strong>per</strong>o mercato<br />
di Dieppe (da visitare!). Il vino bianco che consiglia è sempre lo stes-<br />
Figura 2.<br />
so: Muscadet, la carta non ne offre altri. E comunque, non avrei desiderato<br />
altro al mondo e non rimpiango neanche il two hundred dollars<br />
Gala Dinner che concludeva, proprio quel sabato sera, il congresso<br />
dell’ISHRS ad Amsterdam, dove mi trovavo fino alla mattina. D’altra<br />
parte Mademoiselle Deon era stata categorica, avrei potuto visitare il<br />
castello solo domenica alle 10 e così avevo salutato in anticipo i colleghi<br />
al congresso e preso il TGV fino a Lille, e da lì avevo noleggiato un<br />
bel cabriolet, mi piaceva l’idea di <strong>per</strong>correrci quel viale di cipressi che<br />
dal cancello porta allo Château e che avevo già intravisto l’anno prima.<br />
Ero già stato nei dintorni di Dieppe l’anno precedente ed avevo conosciuto<br />
questa deliziosa Signora, proprio, il giorno dopo che aveva eredi-<br />
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tato la proprietà di Wargemont.<br />
Lei si trovava alla Mairie di<br />
Derchigny <strong>per</strong> denunciare la<br />
morte dello zio Alexandre<br />
Renaudot d’Arc, uno dei discendenti<br />
di quel Renaudot che ha<br />
dato il nome al famoso premio<br />
letterario francese. Io mi trovavo<br />
negli uffici del Comune <strong>per</strong><br />
chiedere informazioni sulla fa -<br />
miglia proprietaria del Ca stello<br />
di Wargemont, i discendenti di<br />
quel Paul Berard che aveva chiamato<br />
nientemeno che Auguste<br />
Renoir a dipingere alcuni pannelli<br />
decorativi della bellissima<br />
dimora che dominava la sua<br />
vasta proprietà, che si estendeva<br />
fino al mare ad est di Dieppe.<br />
Dopo la cena all’Huitriere, de -<br />
cido di andare a letto presto; le<br />
notti ad Amsterdam nelle<br />
discoteche avevano lasciato il<br />
segno e così mi ritiro presto<br />
all’Eolliene, un tipico albergo<br />
Figura 3.<br />
di campagna, più famoso <strong>per</strong><br />
la sua cucina al “feu des bois” che <strong>per</strong> la comodità delle sue camere, dove si sarebbe trovato <strong>per</strong>fettamente a suo agio anche<br />
un frate francescano.<br />
Alle dieci in punto, del giorno dopo, sto <strong>per</strong>correndo il viale di cipressi che mi porta nel piccolo piazzale davanti all’ingresso dello<br />
Château de Wargemont. Sul sedile del passeggero è poggiato un bel mazzo di rose bianche, sono arrivato. Il giardino è uno spettacolo:<br />
i fiori e le piante potate impeccabilmente, proprio come Renoir ce li ha riportati nelle sue tele, mantengono fino ad oggi la<br />
tradizione dell’illustre “domaine”.<br />
Madame Deon mi viene incontro e mi ringrazia dell’omaggio floreale, mi sento imbarazzato… i fiori che le porgo sono una goccia<br />
in quel mare d’incanto che ci circonda.<br />
Entriamo e mi porta dritto al piccolo saloncino attiguo alla cucina, l’ambiente dove si pranza <strong>tutti</strong> i giorni, e da una parte e<br />
dall’altra dell’orologio antico che domina la stanza, risaltano due pannelli in legno che raffigurano i prodotti della caccia d’estate<br />
in quello a destra, e della caccia d’inverno in quello di sinistra. Autore: Pierre Auguste Renoir.<br />
Sono protetti da due lastre di cristallo. Mentre mi prepara lei stessa un caffè mi confessa che sono le sole o<strong>per</strong>e originale ancora<br />
presenti: le altre, visti i costi di mantenimento della proprietà, sono state cedute mano mano. Mi affaccio in cucina e mi accorgo<br />
che tutto è rimasto immutato nel tempo, il lavello fatto con lastre di marmo e le pentole tutte in rame; si accorge della mia meraviglia<br />
e mi dice che ha cercato <strong>per</strong> quello che ha potuto di mantenere il luogo incontaminato dai cambiamenti. Le chiedo allora se<br />
il salotto dove Renoir ha dipinto una delle sue tele più celebri “Pomeriggio a Wargemont” è ancora così, mi sorride con soddisfazione<br />
e mi invita a finire il caffè <strong>per</strong> potermelo mostrare. È vero, è proprio così. Ogni cosa è ancora al suo posto, poi le faccio notare<br />
che la fodera del divano è diversa e le chiedo se posso fare una fotografia nella stessa angolazione: concesso! Avrei voluto lei<br />
come modella nella mia fotografia al posto della Tata dei tre fratellini Berard nell’o<strong>per</strong>a di Renoir, ma questo non è possibile. Per quel<br />
poco che l’avevo conosciuta, in quella velocissima mezz’ora, sapevo che mi avrebbe detto di no.<br />
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