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ALLEGATO B<br />
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI<br />
(art. 46 del DPR 28 <strong>di</strong>cembre 2000 n.445)<br />
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL’ATTO DI NOTORIETÀ[1]<br />
(art. 19, 38 e 47 del DPR 28 <strong>di</strong>cembre 2000 n.445)<br />
barrare accanto alla <strong>di</strong>chiarazione che interessa<br />
Il sottoscritto<br />
COGNOME_______________________________________________________________________________<br />
(<strong>per</strong> le donne in<strong>di</strong>care <strong>il</strong> cognome da nub<strong>il</strong>e)<br />
NOME____________________________________<br />
CODICE FISCALE____________________________________________<br />
NATO A__________________________________________________________PROV._________________<br />
IL_________________________SESSO__________________________<br />
ATTUALMENTE RESIDENTE A___________________________________________PROV.___________<br />
INDIRIZZO_______________________________________________________________________________<br />
C.A.P.__________________<br />
TELEFONO____________________________________________________<br />
Consapevole che le <strong>di</strong>chiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Co<strong>di</strong>ce penale e delle leggi<br />
speciali in materia<br />
DICHIARA:<br />
__________________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________________<br />
Luogo e data____________________________________Il <strong>di</strong>chiarante ____________________________<br />
[1]Le <strong>di</strong>chiarazioni sostitutive dell'atto <strong>di</strong> notorietà devono essere accompagnate da<br />
copia<br />
fotostatica non autenticata <strong>di</strong> un documento <strong>di</strong> identità del sottoscrittore.<br />
C.F. 97220210583 – P.I. 06895721006 Via Ugo La Malfa, 153 - 90146 PALERMO<br />
Segreteria Tel. 091 6809 576 Amministrazione Tel. 091 6809 572 / 291 Fax 091 6882258
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