0-TESTO COMPLETO.pdf - Fondazione Santa Lucia

Struttura organizzativa
MODULO CONSENSO INFORMATO
Io sottoscritto …………………….…..................…….…………., dichiaro di aver preso
visione del protocollo concernente lo studio “…........…………...........……………………………..
........................................................................” che si svolgerà presso la Fondazione Santa Lucia.
In particolare dichiaro:
• di aver ricevuto, all’interno di tale foglio illustrativo, l’informativa prevista dall’articolo
13 del D.lgs. 196/2003 riguardo al trattamento dei dati personali;
• di avere avuto a disposizione tempo sufficiente per poter leggere attentamente e comprendere
quanto contenuto nel suddetto foglio illustrativo;
• di aver ricevuto dal Dott. ......................................................……………. che opera presso
………………….........................................................……… esaurienti spiegazioni in merito alla
richiesta di partecipazione allo studio;
• di essere stato informato del diritto di ritirarmi dalla ricerca in qualsiasi momento,
senza dover dare spiegazioni e senza compromettere l’assistenza medica futura;
• di aver ricevuto il nominativo del Dott. .............................……………. come medico
referente per qualsiasi ulteriore chiarimento o informazione relativa alla sperimentazione;
• di aver avuto modo di esporre le mie considerazioni e di domandare ulteriori precisazioni,
nonché di avere avuto il tempo necessario per prendere una decisione ponderata e non
sollecitata.
Pertanto, sono consapevole delle attività previste e delle modalità di una mia adesione.
Ciò premesso dichiaro: di acconsentire ■ di non acconsentire ■
a partecipare allo studio ed al conseguente trattamento dei miei dati personali sensibili.
Cognome e nome della persona
Firma della persona
......................................... .........................................
oppure
Cognome e nome del rappresentante
Firma del rappresentante
legalmente valido
legalmente valido
......................................... .........................................
Cognome e nome del medico
Firma del medico
che raccoglie il consenso
che raccoglie il consenso
......................................... .........................................
N.B. Il presente modulo è valido solo se accompagnato dal corrispondente foglio illustrativo.
LETTERA INFORMATIVA AL MEDICO DI FAMIGLIA
Al medico di famiglia del/la
Sig./Sig.ra ...............................................
Si comunica che il/la Sig./Sig.ra ..............................................................................................
partecipa al progetto di ricerca svolto presso la Fondazione Santa Lucia IRCCS di Roma dal
titolo “ .................................................................................................................................................”
consistente in .................................................................................................
Al/Alla Sig./Sig.ra ..................................................................... è stato illustrato il protocollo
di studio e le modalità della sua partecipazione.
Il/La Sig./Sig.ra ........................................................................ ha sottoscritto appo sito
modulo di consenso informato.
Distinti saluti
Il medico responsabile
(timbro e firma)
Roma, lì ………….. .........................................
2009 57