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0-TESTO COMPLETO.pdf - Fondazione Santa Lucia

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Sezione I<br />

Modello 1<br />

1) Struttura della <strong>Fondazione</strong> presso cui si svolge la ricerca<br />

..............................................................................................................................................................<br />

..............................................................................................................................................................<br />

2) Nome e cognome del responsabile della sperimentazione e di coloro che saranno<br />

autorizzati al suo svolgimento (allegare curriculum vitae)<br />

Responsabile: .....................................................................................................................................<br />

Autorizzati: .........................................................................................................................................<br />

..............................................................................................................................................................<br />

..............................................................................................................................................................<br />

Il sottoscritto responsabile della ricerca garantisce:<br />

– la competenza e l’adeguatezza del personale;<br />

– l’idoneità dei locali e la conformità delle attrezzature disponibili alle norme vigenti.<br />

3) Presentazione dello studio (breve abstract)<br />

..............................................................................................................................................................<br />

..............................................................................................................................................................<br />

..............................................................................................................................................................<br />

..............................................................................................................................................................<br />

..............................................................................................................................................................<br />

..............................................................................................................................................................<br />

..............................................................................................................................................................<br />

4) Identificazione del farmaco (solo per le sperimentazioni farmacologiche)<br />

Principio attivo ..................................................................................................................................<br />

Forma farmaceutica ..........................................................................................................................<br />

Dosaggio .............................................................................................................................................<br />

Nome commerciale ...........................................................................................................................<br />

Ditta ....................................................................................................................................................<br />

Il farmaco è già registrato in Italia? ■ sì ■ no<br />

– Se “ sì ”, specificare eventuale autorizzazione ministeriale per la sperimentazione in Italia<br />

..............................................................................................................................................................<br />

Il farmaco è già registrato in altri paesi? ■ sì ■ no<br />

– Se “ sì ” quali? .................................................................................................................................<br />

5) Eventuali ulteriori informazioni che lo sperimentatore intende fornire<br />

..............................................................................................................................................................<br />

..............................................................................................................................................................<br />

..............................................................................................................................................................<br />

..............................................................................................................................................................<br />

..............................................................................................................................................................<br />

NULLA OSTA PER L’UTILIZZAZIONE DELLA STRUTTURA<br />

Il responsabile<br />

(timbro e firma)<br />

..............................<br />

Lo sperimentatore responsabile<br />

(timbro e firma)<br />

.....................................................<br />

50 2009

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